POLITRAUMATISMELEPOLITRAUMATISMELE

Spitalul Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni”Spitalul Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni”

Catedra de Ortopedie-TraumatologieCatedra de Ortopedie-Traumatologie

Şef catedră: Prof. Dr. Florian PurghelŞef catedră: Prof. Dr. Florian Purghel

POLITRAUMATISMELE

Definiţie: Sunt accidentele ce afecteazǎ mai multe sisteme sau organe, care sunt de o violenţǎ deosebitǎ şi care pun în pericol viaţa bolnavului.

Politraumatizatul poate avea concomitent o leziune cranianǎ, toracicǎ, abdominalǎ, vertebralǎ şi de extremitǎţi sau combinarea a cel puţin douǎ dintre variantele prezentate.

In politraumatisme tratamentul este - de maximǎ urgenţǎ - fǎcut de echipe pluridisciplinare de

medici: chirurg generalist, ortoped, neurochirurg, chirurg toracic etc.

Primul element de luat în considerare este resuscitarea FUNCŢIILOR VITALE ale pacientului.Examinarea urmeazǎ întotdeauna un plan de examinare tipic:

1. Evaluarea cǎilor aeriene şi a funcţiei pulmonare (± permeabile), nr. respiraţii/min., amplitudinea cutiei toracice 2. Evaluarea volumului sanguin şi a funcţiei cardiace (TA, AV)3. Evaluarea funcţiei neurologice (conştienţǎ)4. Evaluarea traumatismelor osteoarticulare

Conduita terapeuticǎ la bolnavul ortopedic cu politraumatisme se poate eşalona în trei stadii, dupǎ ce funcţiile vitale şi organice au fost stabilizate:

I. Diagnostic – este foarte important pentru a depista toate leziunile musculoscheletaleII. Determinarea prioritǎţilor în tratamentul traumatismelorIII. Tratamentul definitiv

I. DIAGNOSTICUL:

1. La bolnavul inconştient examinǎm orice diformitate, contuzie sau excoriaţie a extremitǎţilor

2. Examinǎm orice instabilitate articularǎ

3. Toate ariile traumatizate vor fi examinate Rx !!!Trimiterea la Rx se face DOAR când funcţiile vitale sunt stabile şi întotdeauna pacientul va fi însoţit de o asistentǎ sau un medic, în tot timpul examinǎrilor.

4. Examinarea clinicǎ completǎ se repetǎ la 24 h şi 48 h dupǎ accident şi tratamentul iniţial

Traumatismele musculoscheletale cel mai frecvent omise sunt:- luxaţia umǎrului- dislocǎrile carpului- luxaţia şoldului sau fracturile extremitǎţii proximale de femur

II. DETERMINAREA PRIORITĂŢILOR TERAPEUTICE:

A. Prima urgenţǎ din punct de vedere ortopedic este traumatismul vascular periferic asociat traumatismelor extremitǎţilor.

Reducerea fracturii sau dislocǎrii (în luxaţii) ar putea releva leziunea arterialǎ.În cazurile de dubiu de leziuni majore arteriale ale extremitǎţilor, arteriografia

este obligatorie.

B. Luxaţiile trebuie reduse de urgenţǎ, în camera de gardǎ sau în blocul operator, sub anestezie generalǎ.

C. Fractura deschisǎ reprezintǎ o prioritate deosebitǎ, de aceea tratamentul începe de la locul accidentului şi se continuǎ intensiv la spital, chiar din momentul internǎrii.

D. Stabilizarea inelului pelvin are o mare importanţǎ. Ea se face în spital cu fixator extern, pentru diminuarea sângerǎrilor masive, iar angiografia pentru embolizarea vaselor în cazul sângerǎrilor persistente este de multe ori salvatoare.

E. Fracturile vertebrale trebuiesc depistate, imobilizate şi apoi tratate conform fiecǎrei leziuni.

TRATAMENTUL FRACTURILOR EXTREMITĂŢILOR ÎN POLITRAUMATISME(prespitalicesc)

1. Elementul iniţial – EVALUAREA FUNCŢIILOR VITALE (cǎi aeriene, respiraţie, circulaţie)

2. Examenul obiectiv – din cap pânǎ în vârful halucelui

3. În traumatismele extremitǎţilor – examinarea sistemelor neurovasculare periferice !

- ischemie ?- paralizie ?

4. Tratamentul corect prespitalicesc al fracturilor este şansa unei recuperǎri rapide

CEL MAI IMPORTANT ASPECT AL TRATAMENTULUI PRESPITALICESC ÎN TRAUMATISMELE MUSCULOSCHELETALE ESTE IMOBILIZAREA CU ATELE SAU

APARATE ORTOPEDICE

Imobilizarea corectǎ pe atele:scade imediat durereascade sângerarea în focarul fracturiidiminuǎ traumatizarea în continuare a ţesuturilor moi

În fracturile cu deplasare:reducerea (repunerea) capetelor fracturate prin tracţiune longitudinalǎ în axul membrului, apoiimobilizarea pe atele

NU se efectueazǎ reducerea fracturii în:- fracturile – luxaţii severe ale genunchiului- fracturile deschise !

Dupǎ reducerea fracturilor:- supraveghere neurovascularǎ perifericǎ a membrului traumatizat (puls, reumplere capilarǎ, sensibilitate şi motilitate)

Prevenirea tumefacţiilor membrelor traumatizate:- poziţie proclivǎ pentru membrul superior şi inferior

În fracturile deschise :

1. uneori hemoragia pune în pericol viaţa bolnavului

2. riscul infecţiei este direct proporţional cu severitatea distrugerii de pǎrţi moi. De aceea:

3. tratamentul (atât local cât şi general) începe la locul accidentului:- profilaxia antitetanicǎ- antibioprofilaxia- se aplicǎ pansament steril şi comprese- atelele vor cuprinde întotdeauna articulaţia supraiacentǎ şi subiacentǎ focarului de

fracturǎ

TRATAMENTUL FRACTURILOR EXTREMITĂŢILOR ÎN POLITRAUMATISME(în spital)

-Consultǎ pacientul pentru depistarea traumatismelor osteomusculare ale extremitǎţilor şi pelvisului

-Recomandǎ Rx pentru membre, pelvis

-Verificǎ imobilizǎrile prespitaliceşti (îndepǎrtându-le şi înlocuindu-le)

-Verificǎ eventualele plǎgi suturate şi unde este cazul reintervine (vezi colaborarea cu chirurgul plastician)

-Tratamentul în urgenţǎ al fracturilor deschise !

- Poate opera fractura când:- bolnavul este echilibrat hemodinamic şi respirator- traumatismul are un GCS ≥ 8 (colaborare cu neurochirurgul)

- Osteosinteza cât mai precoce posibil previne o serie de complicaţii grave (embolia grǎsoasǎ, boala tromboembolicǎ) şi permite o recuperare funcţionalǎ rapidǎ

TRATAMENTUL PRECOCE ÎN FRACTURILE DE PELVIS ŞI ACETABULUM

Fracturile de pelvis şi acetabulum :- sunt complexe şi deosebit de grave- mortalitatea ajunge la 8,6 % - 19 %- pun în pericol viaţa prin hemoragie (pânǎ la 3,5 – 4 l)- complicaţiile tardive (inegalitatea de membre pelvine şi coxartroza) pot infirmiza pacientul

De aceea :- diagnosticul trebuie sǎ fie corect- tratamentul în timp util, în CENTRE DE TRAUMATOLOGIE SPECIALIZATE ÎN FRACTURI DE PELVIS ŞI ACETABULUM- TRATAMENTUL ACESTORA SĂ SE FACĂ DUPĂ UN ALGORITM

TRATAMENTUL PRECOCE ÎN FRACTURILE PELVISULUI(în spital)

Ghid practic simplu :

1. Resuscitarea viguroasǎ şi radiografie de pelvis în AP

2. FIXATORUL EXTERN ÎNAINTEA LAPAROTOMIEI (este tamponada pentru sângerǎrile masive din fracturile instabile tip B şi C Tile)

3. În fracturile deschise, cu implicarea colonului şi/sau a rectului – atenţie la materiile fecale !

4. Tactica terapeuticǎ pentru vezica urinarǎ şi uretrǎ

5. Dacǎ se vizualizeazǎ fracturi pe Rx – AP se vor efectua şi incidenţele cranialǎ şi caudalǎ, CT ± reconstrucţie de pelvis

6. Consult precoce cu Centrele specializate în tratamentul fracturilor de pelvis şi acetabulum în vederea eventualului transfer spre acestea, în maximum 7 zile de la producerea accidentului

7. Leziunile asociate viscerale sau fracturile extremitǎţilor se vor trata ÎNAINTEA transferului spre Centrul specializat în tratamentul fracturilor pelvisului

TRATAMENTUL PRECOCE ÎN FRACTURILE DE ACETABULUM(în spital)

Ghid practic simplu :

1. Resuscitarea standard, tratamentul traumatismelor asociate

2. Rx pelvis în AP

3. Reducerea luxaţiei de şold în regim de urgenţǎ – la prezentare

4. Aplicarea tracţiunii continue transosoase (pe femur sau pe tibie, NU pe trohanterul mare – incidente ! )

5. Rx de acetabulum în alte incidenţe : Judet, oblicǎ alarǎ, obturatorie şi CT

6. Profilaxia osifiǎrilor heterotopice cu Indometacin

7. Consult precoce cu Centrele specializate pentru tratamentul fracturilor de pelvis şi acetabulum, în vederea transferului

ALGORITMUL :

-simplificǎ

-generalizeazǎ

-dǎ certitudine şi specificitate acţiunii fǎcute

- evitǎ pierderea de timp în luarea deciziilor

FAZELE ALGORITMULUI :

FAZA I : Evaluarea iniţialǎ (primele 3 – 5 min. de la sosirea în camera de gardǎ)

FAZA II : Resuscitarea (primele 15 min.)

FAZA III : Examinǎri complementare (primele 30 min.)

FAZA I – EVALUAREA INIŢIALĂ(primele 3 – 5 minute de la sosirea în camera de gardǎ)

1. Respiraţia - insuficientǎ → intubaţie + ventilaţie- suficientǎ

↓

2. Pacient - inconştient → consult neurochirurg- conştient

↓

3. Pacientul este în ŞOC → transfuzie ( O I negativ )

4. Pacientul nu este în şoc:- prezintǎ plǎgi sângerânde → bandaj compresiv

FAZA II – RESUSCITAREA(primele 15 minute de la sosirea în camera de gardǎ)

1. Perfuzii, transfuzii – pe cel puţin 2 cǎi venoase mari

2. Arterele femurale sunt palpabile → grup sanguin şi teste hematologice

3. Arterele femurale NU sunt palpabile → traumatism vascular sau şoc sever

4. Hemodinamic INSTABIL → Rx pulmonar → sursǎ de sângerare

5. PELVIS INSTABIL (la examenul clinic obiectiv) → Rx pelvis faţǎ → instabilitate posterioarǎ → APLICAREA FIXATORULUI EXTERN ÎN URGENŢĂ (C. CLAMP)

6. HEMODINAMIC INSTABIL → LAPAROTOMIE ÎN URGENŢĂ

FAZA III – EXAMINĂRI COMPLEMENTARE(primele 30 minute de la sosirea în camera de gardǎ)

PROBLEME: - sângerare continuǎ ?

- existǎ leziuni nedescoperite ? - este posibilǎ stabilizarea definitivǎ a fracturilor ?

1. DEPISTAREA LEZIUNILOR ASCUNSE PELVINE:- intestinale → tuşeu rectal- urogenitale (uretrǎ, vagin)

2. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ → lichide în cavitǎţi → laparotomie de urgenţǎ3. ECOGRAFIA ABDOMINALĂ → fǎrǎ lichide în cavitǎţi → cateter urinar4. CATETER URINAR dacǎ NU este sângerare pe meatul urinar5. HEMATURIA MASIVĂ DUPĂ PLASAREA CATETERULUI → consult urologic (pielografie i.v. pentru excluderea traumatismelor urologice)6. HEMATURIE PE MEATUL URINAR → cisturetrografie7. ALTE FRACTURI → examinare completǎ Rx8. HEMODINAMIC → sângerarea continuǎ → laparotomie sau angiografie cu embolizare9. SÂNGERAREA NU CONTINUĂ:bloc operator → tratamentul altor fracturiterapie intensivǎ → continuarea investigaţiilor şi reechilibrǎrii