Pentru vitalitatea fiziologic a organizmului uman i a decurgerea normal a biosintezei este nevoe de un anumit set de aminoacizi (cantitativ i calitativ), deoarece neajunsul macr a unui aminoacid conduce la disbalans care limiteaz sinteza de protein

mic n grupul d f de grupul b i conform datelor lui Newsholme E.A., 1994 vorbesc despre faptul c activitatea proceselor metabolice i endocrine este mult mai mare la pacientele crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan n tratament( P (t) = 0,95 ).Analiza rezultatelor obinute a constatat, c la pacientele incluse n studiu s-a schimbat considerabil raportul tirosin/fenilalanin. n studiul dat acest raport, constitue 0,99 0,15 pentru n grupul a, 1,030,12 pentru grupul b, 1,090,12 pentru grupul c, 1,03 0,18 pentru grupul d comparative cu norma caracteristic pentru pacientele sntoase din grupul k 1,040,15( P (t) = 0,95 ). Analiza comparativ a rezultatelor obinute denot c raportul tirosin/fenilalanin, este mai mic cu 5,6% la pacientele din grupul d dect n grupul c, i cu 4,2% mai mare n grupul d f de grupul b i conform datelor lui Newsholme E.A., 1994 vorbesc despre faptul c activitatea proceselor metabolice i endocrine este mult mai mare la pacientele crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan n tratament ( P (t) = 0,95 ).Concluzii1. Rezultatele obinute ne denot c nivelul seric de oxiprolina, lisin i prolina este majorat considerabil la pacientele cu process aderenial, n comparaie cu grupul sntos de paciente.

2. Regesanul poate fi folsit cu scop de profilaxie a procesului aderenial la pcientele supuse coreciei laparoscopice a sterilitii peritoneal tubare ( nivelul de oxiprolin, lisin i prolina - 7,9% comparativ cu cele care nu sa folosit regesanul 149,9%, P (t) = 0,95 ).

3. Activitatea proceselor metabolice i endocrine apreciate dup determinarea indexului Fier, Coeficienilot S, R i raportul tirosin/fenilalanin este mult mai mare la pacientele crora n timpul laparoscopiei li s-a aplicat Regesan, comparativ cu cele ce nu au folosit regesan n tratament ( P (t) = 0,95 ) i astfel se confirm unul din multiplele mecanisme de reabsorbie a Regesanului. Bibliografie1. Afanasiev L., Iacovleva N. Microsurgical treatment tuboperitoneal sterility. // Acta Obstetr.et.Gynecol. 1996. - V.76. - N 167. - P.39.

2. Aral O.S., Cates W. Prevention of post-surgical tubal adhesions. // J.A.M.A. - 1983. - V.25. - P.2327-2331.

3. Ellis H. Internal overheating: the problem of introperitoneal adhesions // World J. Surg. - 1980. - V.4. - N3. - P.303-306.

4. Eskeland G. Regeneration of parietal peritoneum in rats. 1. A light microscopical study // Acta patol. et Microbiol. Immunol. Scand. - 1966. - V.68. - N3. - P.355-378.

5. Hulic I. Stresul oxidativ i antioxidantele Medicina modern.1995, p.543-544.6. Chegini N. Peritoneal molecular environment, formation and clinical implication. Front Biosci., 2002 Apr., nr. 7, p. 91-115.

7. Dejic Doru // Antioxidani i terapie antioxidant //Cluj Napoca, 2001

8. . . // . . . . 2007.- . 389-399.Sarcina multipl

Gheorghe Paladi, Uliana Tabuica, Ludmila Tutu

Catedra Obstetric i ginecologie rezideniatSummary

Multiple gestation

Multiplegestation is an actual subject due to the frequent maternal andfetal complications and its continuing increasing incidence as a result ofa large application of assistant reproduction technologies.

This article brings in several review data and the results of a clinical study that was based on analyzing 641 women with multiple gestation that were hospitalized in NR.1 Municipal Hospital in the period of1994-2007.The incidence of multiplegestation was observed to make up 1.01%, the complications we pointed out were - premature rupture of the membranes (67,9%),gestation hypertension (12,4%),preeclampsia (2,9%), placenta previa(1%), abruptio placentae (3,2%),umbilical cord prolapse (2,26%),postpartum uterine atony (4,58%); the medical tactics included the justifiably enlargement of cezarian surgery indications - its rate increased from 20% (1994-1999) to 48% (2000-2007) fact that contributed to a decline of the perinatal mortality from 97 to 47,3.

RezumatSarcina multipl e un subiect de mare actualitate datorit complicaiilor frecvente materne i fetale i incidenei sale n continu cretere ca urmare a aplicrii tehnologiilor de reproducere asistat.

n articolul nostru v prezentm cteva date de literatur i rezultatele unui studiu clinic ce a avut la baz analiza a 641 de femei cu sarcini multiple internate n SCM Nr 1 pe parcursul anilor 1994-2007. Am constatat c rata gemelaritii a constituit 1,01%.Complicaiile sarcinii semnalate de noi au fost - ruperea prenatal a pungii amniotice(67,9%), hipertensiune indus de sarcin (12,4%) , preeclampsie (2,9%), DPNI (3,2%), placenta previa (1% ), prolabarea anselor cordonuui ombelical(2,26%), hemoragia hipoton (4,58%).Tactica medical a prevzut lrgirea indicaiilor pentru operaia cezarian rata crea a crescut de la 20%(1994-1999) la 48%(2000-2007) ceea ce a condus la scaderea mortalitii perinatale de la 97 la 47,3. Sarcina multipl, graie multitudinii de complicaii obstetricale i perinatale pe care le comport, este atribuit sarcinilor cu risc major. Cu att mai actual este acest subiect avnd n vedere creterea vertiginoas a incidenei sale n ultimele decenii ale sec.20 i nceputul sec.21,ceea ce s-ar datora tehnologiilor de reproducere asistat.

Institutul Francez Naional de statistic i Studii Economice semnaleaz valori record al incidenei sarcinii gemelare n 2000, n comparaie cu ultimele dou secole (vezi fig.1).

Fig.1 Incidena sarcinii multiple n Frana (1850 - 2000).Dac lum n consideraie faptul c ponderea cuplurilor sterile la noi n republic atinge valoarea de 17%,ne putem da bine seama c incidena sarcinilor multiple n perspectiv va crete mult, iar medicii specialiti obstetricieni ginecologi se vor confrunta din ce n ce mai frecvent cu sarcina multipl. Iat de ce ne-am propus s revizuim acest subiect att teoretic ct i practic efectund un studiu clinic prezentat n cele ce urmeaz.

Clasificarea sarcinilor gemelare

Dou treimi din sarcinile gemelare ( aproximativ 66 % ) sunt dizigotice ( dizigotice-diamniotice ) i o treime monozigotice : diamniotice - dicorionice ( 11%) , diamniotice monocorionice ( 22%) , i monoamniotice monocorionice( 1%).

Gemenii dizigoi apar n urma unei ovulaii multiple urmate de fecundarea a dou ovocite ( adesea din ovare diferite) de ctre doi spermatozoizi.Gemelaritatea dizigot nu rezult n urma aciunii unor factori teratogeni,ci e exspresia unor varieti fiziologice.Asemnarea dintre gemenii dizigoi e ca i ntre orice ali frai.

Sarcina gemelar monozigotic este rezultatul fecundrii unui singur ovul de ctre un singur spermatozoid cu ulterioara clivare a blastomerului format.Separarea are loc ntr-un studiu precoce ( 1 5 zile de facundare) de blastomer morul rezultnd configuraia dicorionic diamniotic.Dac clivarea a avut loc n stadiul de blastocist ( zilele 6 9) , cnd trofoblastul e deja individualizat, iar amniosul nu e nc format fiecare buton embrionar v-a induce propriu amnion rezultnd o sarcin monocorionic diamniotic.Clivarea n stadiul de disc embrionar ( dup a 10 zi ) , amnionul fiind individualizat ,numai embrionul se divide , duce la apariia sarcinii monocorionice monoamniotice. Separarea dup formarea axului embrionar primitiv ( 12 13 zi ) are ca consecin apariia gemenilor conjugai (vezi Fig.2).

Fig 2 Corionicitatea i amnionicitatea

A. Bicorional

B. Monocorional biamniotic

C. Monocorional monoamniotic

Gemenii monozigotici sunt genotipic i fenotipic identici .Totui , pe parcursul vieii , n urma influienei diverilor factori de mediu pot aprea diferene fenotipice , ba char i genotipice ntre gemeni monozigoi. Noiunea de heterocariotip semnific discordana rar citogenetic ntre gemenii monozigoi.

Etiologia

Sarcinile dizigote variaz n funcie de :

a) ras

E cea mai mare n rasa neagr( aproximztiv la 80 nateri ) i cea mai mic n rasa galben ( 1 : 150 nateri ). Rasa alb are o frecven de aproximativ 1 : 100 de nateri. E de remarcat faptul c rata gemelaritii dizigote crete la femeile de ras galben nscute n alte zone geografice dect Asia.

b) ereditate

Se consider, c o gen existent pe cromozomul 3, ar cauza o secreie mai mare de FSH, cu o cretere ulterioar a raportului FSH : LH , ceea ce duce maturizarea a mai multor foliculi ovarieni i sporirea posibilitii apariiei sarcinii multiple dizigote.

Prezena gemelaritii la prini sau la ascendenii acestora sporete posibilitatea survenirii unei sarcini multiple de 3 ori . Genotipul matern ar juca un rol mai important dect cel patern , n etiologia genetic a gemelaritii.

c) vrsta

Incidena sarcinii multiple crete cu vrsta datorit sporirii nivelului bazic de FSH , fiind maxim ntre 35 37 ani.

Sunt autori care consider ca vrsta femeii ar influiena i frecvena sarcinilor monozigote.

S-a stabilit c alterarea ovogenezii prin dezechilibru hormonal se ntlnete la vrste foarte tinere ( > 20 ani )

d) paritatea

Dup unii autori creterea numrului sarcinilor multiple dizigote e proporional cu paritatea.

e) starea de nutriie

Nivelul crescut de sarcini dizigote n rndul populaiei de culoare s-ar datora consumului n alimente de rdcinoase, esenial pe continentul african.

f) inducerea ovulaiei i fertilizarea n vitro

Inducerea ovulatiei cu citrat de clomifen creste incidenta sarcinilor multiple cu 6 8 %, iar dup utilizarea gonadotropinei se constat o cretere de 20 30 %.Fertilizarea n utero contribuie la creterea frecvenei sarcinilor multiple n special a celor de ordin nalt. n jur de 23% din sarcinile obinute prin fertilizarea n vitro sunt multiple .

Se cunoate c sarcinile monozigote au o frecven constant de 3,5% i nu sunt influenate de factorii de mai sus.

Metode de diagnozCheia succesului evoluiei i terapiei (n caz de necesitate ) a sarcinii multiple e diagnoza precoce.

Diagnoza clinic o omitem, ea fiind bine cunoscut de cititori. Cu toate acestea n 1980 o ptrime din sarcinile gemelare rmneau nediagnosticate pn la debutul travaliului.

Astzi cel mai precis examen paraclinic este ecografia, avnd o acuratee n stabilirea diagnozei din cele mai mici termene de 99,3% .

Utilizarea ecografiei permite obinerea de informaii deosebit de utile precum ar fi : Prezena anomalii cromozomiale i de dezvoltare ,, Fenomenului geamnului tranzitoriu(prezent n 31,5-57,8%) Amionicitate i corionicitate

Retardul de cretere intrauterin

Sindromul hemotransfuziei feto fetale

Prezentaia fetal

Moarte antenatal a unui ft sau a ambilor

De o importanta majora in sarcinile multiple e stabilirea amnionicitatii i corionicitatii. La etapa actual, far aceast informaie ar fi imposibil exercitarea a aa intervenii ca reducerea, fetuciderea selectiv, ar fi greu de adopdat decizii terapeutice n cazul morii intrauterine a unui ft; e bine cunoscut c frecvena complicaiile sarcinilor i naterilor multiple e n stns corelaie cu corionicitatea i amnionicitatea.

Pna la 10 saptamini de sarcina ,diferena dintre sarcina dicorionic i cea monocorionica se face prin observarea inelului corionic ce nconjoara sacul gestational. ntre saptamina 10-14 corionicitatea se determin prin stabilirea semnului lambda sau tween-peak pentru prima oara descris de Finberg n 1992 .

Acest semn se prezint doar n sarcinile dicorionice i se caracterizeaz prin forma triunghiular constituit ntre tesutul placentaar i foiele membranelor separatoare.El devine greu de individualizat dupa saptamina 16 de gestatie.

n sarcinile monocorionice diamniotice se vizualizeaz semnul T.In sarcinile triple ,la locul fuzionarii celor trei membrane se determina asa numitul semn epsilon

Fig.3 Semnul lamda Fig. 4 Semnul T

Care ar fi problemele ce trebuie s fie rezolvate sau revzute de ctre medicii obstetricieni, ce ar putea, implicit, s mbunteasc indicii perinatali n sarcinile multiple:

particularitile evoluiei sarcinii i naterii i conduita obstetrical n dependen de zigocitate (sutur pe col, tocoliz profilactic etc)

modalitatea optim de finalizare a sarcinii (n dependen de termenul sarcinii, prezentaia intrauterin a feilor, zigocitate etc)

tactica obstetrical n caz de deces antenatal a unui ft

tactica n caz de sindrom de hemotransfuzie feto-fetal

aprecierea gradului de suferin fetal i momentul i modalitatea de finisare a sarciniiScopul studiului nostru a fost aprecierea incidenei gemelitii la pacientele internate pentru natere n SCM-1 pe parcursul anilor 1994-2007, stabilirea complicaiilor evoluiei sarcinii i naterii, a indicilor perinatali n caz de gemelaritate,evidenierea complicaiilor fetale asociate sarcinilor multiple.

Materiale i metode n studiu au fost incluse 642 paciente cu sarcini multiple,dintre care 5 triplexuri ,internate n SCM-1 pe parcursul anilor 1999 -2007. n perioada estimat n clinic au avut loc n total 63745 nateri , deci incidena sarcinii multiple a constituit 1,01%

Au fost examinate i fiele nou-nascuiilor din sarcinile multiple internai n secia de reanimare.

Rezultate Vrsta pacientelor a fost sub 20 ani n 7,3%, nre 21-28 ani n 49,3%, ntre 29 i 34 ani n 30,1%, peste 34 ani-13,3%, primipare fiind 62,3%, iar multipare 37,7% femei, dintre care 1/3 cu a III-a i mai mult sarcin.

n literatur creterea numrului sarcinilor multiple dizigote e proporional cu paritatea i vrsta.

Datele noastre difer deoarece n anii studiai de noi situaia demografic din republic a suferit un declin semnificativ,iar numarul multiparelor s-a redus mult.

Evalund tipul corionicitii am constatat dificulti n nregistarea ei, fiind prezente date n 211 nateri (circa 1/3), dintre care n 18 (9,7%) ea a fost monocorial monoamniotic, n 34 cazuri (16,1%) - monocorional biamniotic, n restul 159 nateri (74,2%) - bicorional.

La repartizarea cazurilor conform termenului de gestaie la natere s-a constatat c n 32 de cazuri (5%) naterea a survenit la 21 28 sptmni, n 73 cazuri(12%) la 29 33 sptmni, n 182 cazuri(30%) la termenul de 34 36 sp i n 315 cazuri (53%) la termen.

Aadar, circa din nateri au survenit nainte de termen, ce corespunde datelor de literatur, conform cror prematuritatea este una din cele mai frecvente complicaii a gemelitii.

Evalund incidena complicaiilor evoluiei sarcinii am stabilit: hipertensiune indus de sarcin 12,4% cazuri, preeclampsie 2,9% femei, DPPNI 3,2%, placenta previa 1% caz, polihidramnioz 13,9%.

Aezarea i prezentaia ftului la natere este reprezentat n urmtorul tabel :

Repartizarea cazurilor conform aezrii i prezentaiei feilor

Prezentaia i aezarea intrauterin a ftuluiN (%)

1. Cefalic la ambii169 (42,5%)

2. Cefalic la 1,alta la al 2135 (33,92%)

3. Pelvian la 1,cranian la al 225 (6,28%)

4. Pelvian la ambii32 (8,03%)

5. Pelvian la 1 transvers la al 228 (7,02%)

6. Transvers la ambii9 (2,25%)

n 211 cazuri (48,3%) naterea s-a terminat prin operaie cezarian, dintre care 92 de cazuri n mod planic i 119 n mod urgent.

Indicaiile pentru operaia cezarian la femeile incluse n studiu au fost n ordinea frecvenei strile hipertensive ( 11,84%),prezentaii patologice ale ftului(9% ),fecundare extracorporial (9,48%), insuficiena primar i/sau secundar a forelor de travaliu (8,53%), decolarea prematur a placentei normal inserate( 5,68%), retard n dezvoltarea intrauterin a unui sau ambilor fei (5,21%), prolabarea cordonului ombilical(3,32%).

Analiznd termenele de sarcin la care s-a efectuat operaia cezarian am stabilit, c marea majoritate a operaiilor de plan (88,4%) au fost efectuate la termene peste 37 sptmni, iar cele de urgen n 15,1% s-au efectuat la termene cuprinse ntre 29 i 33 sptmni gestaionale, n 42% - ntre 34 i 36 sptmni i n 42,9% - dup 37 sptmni gestaionale.

Analiznd masa feilor la natere am constatat c doar 44,8% din feii nscui din sarcinile gemelare avea masa mai mare de 2500 g, pe cnd 48,1% s-au nscut cu masa mic (ntre 1500 i 2500g), iar 7,1% - cu masa extrem de mic (sub 1500g).

De menionat c, dei au fost nregistrat un nivel nalt al masei mici la natere, determinat, n primul rnd, de prematuritate, starea nou-nscuilor n majoritatea cazurilor (71,9%) a fost apreciat cu 7 i mai multe puncte dup scorul Apgar, n 26,8% fiind apreciat ca asfixie medie (4-6 puncte) i n 1,1% - ca asfixie grav (1-3 puncte).

n evoluia travaliului sarcinilor multiple cele mai frecvente complicaii au fost ruperea prenatal a pungii amniotice(67,9%),insuficiena forelor de contracie(10,5%),placenta aderents(4,9%), hemoragia hipoton (4,58%),prolabarea anselor cordonuui ombelical(2,26%).

Fiind cunoscut c intervalul dintre naterea feilor este o condiie important a strii ftului II, l-am evaluat n cazurile incluse n studiu.Astfel, n marea majoritate a cazurilor (85,9%) intervalul dintre naterea feilor a fost mai mic de 10 min, n 12,4% ftul II s-a nscut peste un interval cuprins ntre 10 i 20 minute i doar n 1,6% cazuri - peste mai mult de 20 minute.

Mortalitatea i morbiditatea perinatal fiind unul din cei mai sensibili indicatori ai calitii asistenei medicale perinatale, aceti indicatori au fost evaluai din mai multe aspecte.

Morbiditatea neonatal precoce s-a stabilit prin analiza cazurilor de internare a nou-nscuilor n secia de reanimare i terapie intensiv. Astfel, encefalopatia hipoxico-traumatic a fost constatat la 18,2% din nou nscui , leziuni hipoxico-ischemice ale SNC la 15,2% copii, edem cerebral la aproximativ 4,8%, sindromul detresei respiratorii n 26,7% din cazuri, pneumopatie la 47,2% din nou-nscui; bronhopneumonie la 10,7% nou-nscui, infecie intrauterin n 55,7% din cazuri. Dintre toi nou-nscuii din duplex 27,13% s-au nscut cu hipotrofie gr. I, 7,43 % cu hipotrofie de gr. II i 4,1% cu hipotrofie de gr. III.

Am comparat raportul dintre rata cezarienelor i mortalitatea perinatal pe dou perioade de timp 1994 1999 i 2000 2007,constatnd o dat cu creterea ratei cezarienei (de la 22,8% la 48,3%) o scdere foarte semnificativ, practic dubl (de la 97 la 47,3) a mortalitatea perinatal.

Deasemenea suntem deacord cu faptul c extragerea ftului doi prin manevre obstetricale e de prefefat avnd rezultate mai bune dect extragerea lui prin cezarian.Indicatorii perinatali

1. Mortinatalitatea n naterile multiple28,18

2. Mortalitatea neonatal precoce n nateri multiple20,3

3. Mortalitatea perinatal n naterile multiple47,35

4. Mortalitatea perinatal n raport cu modalitatea naterii

dup operaia cezarian

dup naterea natural33,17

60,2

5. Mortalitatea perinatal n raport cu termenul de gestaie

la termen

premature13,183,9

Concluzii

Frecvena nalt a complicaiilor evoluiei sarcinii i naterii la pacientele cu duplex, necesitatea sporit n diverse operaii i intervenii, la fel i indicii perinatologici nefavorabili la pacientele cu duplex impun necesitatea unei atitudini mai atente n conduita pacientelor din acest contingent i permit atribuirea gemelitii ctre factorii de risc major pentru morbiditatea i mortalitatea matern i perinatal.

Complicaiile frecvente ale evoluiei sarcinii, n special, a prematuritii, impune necesitatea eliberarea concediului prenatal la femeile cu duplex ncepnd cu 25 sptmni gestaionale, ce va permite, implicit, prevenirea naterii premature.

Indicii perinatali mai favorabili dup operaia cezarian permit concluzionarea, c este necesar lgirea indicaiilor pentru efectuarea operaiilor cezariene.

Extragerea ftului doi prin manevre obstetricale e de prefefat avnd rezultate mai bune dect extragerea lui prin cezarian

Bibliografie

1. Marie M .Clay University of New Zealand Quadruplets and Higher Multiple Births

2. Bell.D, Johanson D, McLean FH,et al ; Birth asphyxia , trauma and mortality in twins; Has cesarean section improved outcome.3. Munteanu Ioan. Tratat de Obstetric .Ediia Academiei Romne 2004.

4. Benirschke K: The biology of the twinning process: How placentation influences outcome

5. Cunningham, MacDonald, Gant, et al (eds). Williams Obstetrics, 20 Edition ,1997

6. Hofmeyr GJ,Hannah ME.Planned Caesarean section for term breech delivery

7. Crowther CA, Caesarean delivery for the second twin (Cochrane Review ) Oxford

8. Cruickshank DP. Malpresentations and Umbilical Cord Complications In : Danforth s Obstetrics and Gynecology, Sixth edition. PIERDERILE REPRODUCTIVE N REPUBLUCA MOLDOVA N CONTEXT CU SITUAIA DEMOGRAFIC ACTUAL

P. Roca, Eudochia Gaidu, V. Fruptu, Tatiana Revencu, Ana Mustea, Liliana Profire

Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae TestemianuSummary Reproductive losses in the Republic of Moldova within the actual demographic context

Reproductive losses and the socio-demographic situation have a great impact on the population reproduction; that is they influence each other and the population reproduction in to two directions: ameliorative and negative. This article presents a reproductive loss analysis in the Republic of Moldova over the last 15 years (1991 - 2006). There have been examined embryonic and foetus losses (including the ectopic pregnancy); perinate and maternal mortality within the actual demographic context of our republic.

RezumatPierderile reproductive i situaia socio-demografic se influeneaz reciproc ct n direcia de ameliorare, att i n plan negativ de reproducere a populaiei. n articolul dat este prezentat analiza pierderilor reproductive din republic pe parcursul ultimilor 15 ani (1991 - 2006). Au fost analizate pierderile embrionare i fetale (inclusiv sarcina ectopic); mortalitatea perinatal i matern n context cu situaia demografic actual din Republica Moldova.

Evoluia proceselor demografice n Republica Moldova din ultimile decenii este asemntoare cu schimbrile respective, care s-au constatat n Europa de Vest n jumtatea a doua a secolului XX. n prima jumtate a secolului XX, rata medie a natalitii pe Terr era destul de nalt (n limetele 35-40), care ulterior s-a redus lent i la nceputul secolului XXI a atins nivelul puin mai sus de 20, variind de la 37,2 n Africa pn la 20,7 n Asia i 10,4 n Europa.

Reducerea substanial a ratei natalitii este caracteristic pentru toate statele din Europa, dar ritmurile de reducere a ei sunt diferite de la stat la stat. Cea mai mic micorare a natalitii n perioada anilor 1995-2005 s-a nregistrat n Frana (15,3), Italia (18,8), pe cnd n rile europene postsovetice acest indice s-a micorat de la 2 i mai multe ori.

Starea demografic n Republica Moldova este demonstrat prin urmtorul tabel:

Tabelul 1

Micarea natural a populaiei n Republica Moldova n anii 1969-2006

(la 1000 populaie)

Denumirea indicatorilorAnii

196919791989199920012006

Natalitatea18,920,018,910,610,010,5

Mortalitatea general7,410,09,211,311,012,0

Sporul natural11,59,89,7-0,7-1,0-1,5

Analiza evoluiei natalitii ne permite s evideniem 2 perioade: I- pn n anul 1989, cnd rata nataliii era suficient 18-20 , cu un spor natural pozitiv de la 7,4 la 10,2;

i a II perioad dup anul 1999, cu o natalitate stabil joas (10,0-10,6) i deja cu un spor natural negativ n progresie, n 1999 (-0,7) i n 2006 (-1,5), preponderent din contul creterii mortalitii generale a populaiei (n 2006 12,0).Evoluia natalitii n ar este influienat de mai muli factori, precum: creterea ritmului de urbanizare n republic; motivaii negative ctre naterea copiilor, provocate de scderea veniturilor bugetare i a nivelului de trai, ct i de dorina de ai finisa studiile, realiza cariera dorit, etc.; migraia activ a populaiei, preponderent de vrst fertil; accesibilitatea liber la diverse metode de contracepie (utilizarea preponderent a dispozitivelor intrauterine cu o durat lung de aciune (8-10 ani)); morbiditatea ginecologic rspndit (pn la 800 cazuri de maladii la 1000 femei de vrst fertil), sterilitatea n cuplu (femenin i masculin), rspndirea tot mai pe larg a maladiilor sexual transmisibile.

Rata total a natalitii (numrul mediu de copii nscui de o femeie pe parcursul vieii sale fertile) s-a stabilit la un nivel critic a reproducerii populaiei atingnd cifra de 1,249 copii n anul 2001 i 1,229 copii n 2006, pe cnd pentru reproducerea simpl a populaiei (1:1) este necesar ca acest indicator s nu fie mai mic de 2,312 copii. Acest fapt influieneaz substanial genofondul republicii, despre ce i ne vorbete sporul natural negativ instalat n ar din 1999. Aceste fenomene (natalitatea i rata total a natalitii) se vor rsfrnge negativ n perspectiva ndeprtat.

n contextul socio-demografic, un interes deosebit prezint i problemele de familie i cstoriile. Nivelul redus al natalitii i descreterea lui continu, depinde de fregvena cstoriilor nregistrate i a celor caracterizate ca uniuni libere, de stabilitatea cstoriei i creterea divorurilor. Se constat o tendin clar de diminuare a numrului de cstorii, ndeosebi raportate la 1000 de femei de vrst reproductiv de la 23,5 cazuri n 1979 pn la 13,4 cazuri n anul 2006 (aproximativ de 2 ori).

Un fenomen nefavorabil care se reflect asupra natalitii i fertilitii sunt divorurile, numrul crora a crescut de la 23,2% la 100 cstorii n 1979 pn la 46,4 % n anul 2006.

Totodat, scderea natalitii, creterea numrului divorurilor, migraiei a provocat creterea numrului familiilor monoparentale, ct i a copiilor nscui n afara cstoriei (n 2006 23,3% cazuri din numrul total de copii nscui vii, adic aproximativ 9000 copii orfani anual sau fiecare al patrulea).

Nivelul natalitii este direct determinat de fertilitatea populaiei. Diminuarea pronunat a fertilitii femenine generale de la 180,6 sarcini la 1000 femei de vrst fertil n 1985 pn la 49,1 cazuri n 2006 (de 3,7 ori!), este un indicator alarmant pentru perspectiva demografic din ar.

Analiza fertilitii specifice (numrul de nou-nscui la 1000 femei de vrst fertil n dependen de grupul de vrst), la fel ne demonstreaz o diminuare continu i stabil n fiecare grup n parte, i o fertilitate major n grupele de vrst 20-24 ani i 25-29 ani, alctuind 86,7% i respectiv 71,6% n anul 2006.

n elaborarea politicii demografice n aspectul natalitii este necesar de inut cont de aceast particularitate a fertilitii i politica demografic necesar s fie axat prioritar spre aceste grupuri de vrst.

Situaia socio-demografic i pierderile reproductive reciproc se influeneaz ct n direcia de ameliorare, att i n plan negativ de reproducere a populaiei.

Analiznd aceste momente am considerat binevenit de a prezenta starea situaiei n Republica Moldova referitor la pierderile reproductive n context cu micarea natural i migratorie i ali indicatori demografici (fertilitate, nupialitate, divoruri, rata fertilitii etc), indicai anterior.

Pierderile reproductive reprezint un final fatal pentru mam i ft ce sunt provocate de influiena factorilor nocivi, sociali, biologici, fizici i medicali.Clasificarea pierderilor reprodictive n dependen de vrsta sarcinii i modalitatea de finisare a ei este prezentat n felul urmtor:

Pierderi reproductive

Pierderi embrionare

i fetale

Pierderi materne

-Avort n termen precoce (pn la 12 SA*)-Avort n termen tardiv (13-21 SA*)-Sarcina ectopic

Mortalitate perinatal

(mortinatalitate antenatal i intranatal,mortalitate neonatal precoce n primele 148 ore dup)

Decese indirecte(Maladii extragenitale)

Decese directe

(decese cauzate de

complicaii obstetricale

asociate sarcinii, intervenii incorecte)

*SA- sptmni de amenoree

Pierderile reproductive totale pe parcursul celor 15 ani, raportate la 100.000 femei de vrst fertil constituie 65.416 cazuri (ceea ce reprezint anual aproximativ 4.361 cazuri).

Cea mai mare cot parte n totalul pierderilor reproductive i revine avorturilor 94,60%, apoi sarcinilor extrauterine 2,94%, pierderile fetale (de la 22 SA) 2,4% , i pe ultimul loc decesele materne (dar cele mai tragice) 0,04%. Este semnificativ i faptul c din numrul total de avorturi n aceast perioad 80,4% revin avorturilor la cerere, 15,0% - spontane, n 2,9% - dup indicaii medicale, 1,6%, - neidentificate i 0,1% - clandestine. Cota marcant a avorturilor n pierderile reproductive justific planificarea raional a familiei, ce ar contribui substanial la sntatea reproductiv.

Sarcina ectopic este un indicator a strii nefavorabile a funciei reproductive a femeiei, ca urmare a celor avorturi efectuate n antecedente, maladii inflamatorii ale organelor genitale interne, a dereglrilor funciei menstruale, etc., ce necesit o eviden strict a acestor femei i asanarea lor tempestativ (preconcepional).

O alt grup de pierderi reproductive o constituie mortalitatea perinatal.

n ultemele decenii mortalitatea perinatl pe Terr i ndeosebi n rile dezvoltate a avut o tendin lent de micorare, datorit implimentrii serviciului de perinatologie, folosirea noilor tehnologii n obstetric i neonatologie (n Europa n anul 2000 mortalitatea perinatal - 13; America de Nord - 7; n rile scandinave i Japonia 2-6).

Pe fondalul scderii natalitii i fertilitii, sntii reproductive nc precar i situaiei socio-economic insuficient, n ar totui, mortalitatea perinatal, are o tendin de micorare lent, dar rmne de aproximativ 2 ori mai mare comparativ cu rile europene sus indicate, constituind n ultimii 5 ani 10,8 cazuri de decese la 1000 nou-nscui vii.

Ca i n anii precedeni rmne decalajul sporit ntre nivelurile mortalitii perinatale ntre prematuri i maturi, fiind, respectiv 110,2 i 5,7 sau de 19 ori mai mare i prezint o rezerv de ameliorare a acestui indicator.

n structura mortalitii neonatale precoce a nou-nscuilor cu masa corpului de 500-999g n ultimii 5 ani predomin sindromul de detres respiratorie 31,8 %; ulterior hipoxia i asfexia 26,9%; infeciile congenitale i a perioadei neonatale 26,6%; malformaii congenitale 8,0%; traumatismul obstetrical 5,4%; i alte cauze 1,3%.

Rezultatele relatate referitor la pierderile fetale i neonatale n grupul de ntrerupere a graviditii la termenul de 22-27 SA ne demonstreaz o situaie nefavorabil din ce motive se impune un studiu tiinifico-practic al acestei probleme n republic n scop de ameliorare a funciei reproductive. Rezervele principale n acest aspect, ar fi diminuarea fregvenei ntreruperii sarcinii n aceti termeni, ct i ameliorarea ngrijirii nou-nscuilor cu masa extrem de mic pentru supraveuirea lor, ce i se realizeaz n ultimii ani.

Structura mortalitii perinatale n dependen de timpul decesului se preznt n urmtorul tabel:

Tabelul 2

Structura mortalitii perinatale (de la 28 SA i mai mult) n RM n anii 1991-2006 n funcie de timpul decesului (numrul de decese la 1000 nou-nscui vii i mori)

Denumirea indicatorilor1991-19951996-20002002-2006

%%%

Mortalitatea perinatal15,3100,013,5100,010,8100,0

Mortalitatea neonatal precoce8,253,66,648,84,744,0

Mortinatalitatea7,246,47,051,26,256,0

Mortinatalitatea antenatal3,954,5*4,361,8*4,470,9*

Mortinatalitatea intranatal3,245,5*2,738,2*1,829,1*

*- % din numrul nscui mori ante- i intranatal

Datele prezentate ne permit constatarea diminurii stabile i exprimate a moratalitii nou-nscuilor vii n primele 148 ore, de la 8,2 cazuri n aa 1991-1995, pn la 4,7 n ultimii cinci (1,7 ori).

Totodat mortinatalitatea practic rmne stabil (7,2 i 6,2), ns remarcm faptul creterii intense a ponderii mortinatalitii antenatale de la 54,5% n 1991-1995 pn la 70,9% n ultimii 5 ani. Acest fenomen n mortintalitate necesit o atenie deosebit a sectorului primar de asisten medical (medicii de familie) n plan de ameliorare a supravegherii antenatale a gravidelor i luarea msurilor necesare de tratament.

Expertiza cazurilor de deces matern are drept scop depistarea cauzelor i modalitile de evitare a rezultatelor fatale. Decesele materne, am dori de a le interpreta ca fenomene rare, multe dintre femei cu maladii severe care se declaneaz n sarcin, natere i luzie supraveuiesc, ns altele spre regret, decedeaz. Mortalitatea matern, fiind puternic influienat de factorii economici, sociali, ecologici, de nivelul culturii generale al societii conform estimrilor OMS s-a constatat a fi: total n lume 400-430 decese la 100 000 nou-nscui vii; n regiunile slab dezvoltate economic 480-1000;n rile n curs de dezvoltare 25-32; n rile nalt dezvoltate 7-14.

n scopul evalurii tendinei mortalitii materne n RM s-a efectuat un studiu al problemei vizate, care include perioadele aa 1990-1994, aa 1995-1999 i aa 2003-2007.

Studierea deceselor materne, determinarea problemelor i soluionarea lor este o modalitate direct i eficient de ameliorare a calitii serviciilor medicale prestate tuturor gravidelor. Decesul matern este o catastrof att medical ct i social. Consecinele pierderilor reproductive influieneaz ntreg sistemul de sntate i demografic din republic.

Pentru estimarea mortalitii materne este necesar informaia ct mai ampl despre fiecare caz n parte: Unde a avut loc decesul; Detalii referitoare la deces (ex. Adresarea i spitalizarea tardiv, refuz de asisten medical); Asisten antenatal; Informaia cu privire la procesul de natere, perioada puierperal;Interveniile utilizate; Rezultatele necropsiei; Alte circumstane care au existat n momentul decesului (probleme legate de transport, telefonie, etc.).

Analiza cazurilor de deces matern conform documentaiei medicale (anchete de evaluare a cazurilor), rapoartelor statistice pe perioada anilor 1990-2007 e elucidat n urmtorul tabel:

Tabelul 3

Coefecientul mortalitii materne i structura lui cauzal n R. Moldova pe anii 1990-2007

(numrul de cazuri de deces matern absolut i n coraport la 100 000 nou-nscui vii)

Cauzele de deces maternAnii

1990-19941995-19992003-2007total

Abs.%ooooAbs.%ooooAbs.%ooooAbs.%oooo

I RISC OBSTETRICAL DIRECT

Hemoragiile obstetricale4011,4218,373,8688,6

Maladii puerperal septice5014,4249,594,88310,5

Eclampsie133,772,831,6232,9

Embolie amniotic123,493,531,6243,0

Total:1156122198

II RISC OBSTETRICAL INDIRECT

Trombembolia a.pulmonare61,762,431,6151,9

Maladii extragenitale379,1289,8105,4759,5

Complicaii anesteziologice11,711,710,630,4

Total:44351493

TOTAL:15945,49638,03619,429136,8

Dup cum este relatat n tabel, studiul cuprinde analiza a 291 cazuri din diferite raioane i instituii medicale din republic. Coeficientul mortalitii materne constituie n mediu 36,8 la 100 000 nou-nscui vii pe ntreaga perioad, diminund de la 45,4 (1990) pn la 19,4 (aa 2003-2007), fapt care indic amelioararea asistenei medicale gravidelor i parturientelor (n a. 2007 CMM este de 16,0 la 100 000 nou-nscui vii).

Nivelul mortalitii materne a evoluat de la 3,6 la 100 000 femei de vrst reproductiv (a. 1990) pn la 0,6 (a. 2007), fiind n descretere continu i cauzat de micorarea mortalitii materne, a numrului de femei de vrst reproductiv n urma migraiei i alte cauze elucidate anterior.

Compararea acestor dou structuri a stabilit c n R. Moldova n aa.2003-2007 primele trei locuri revin: Patologia extragenital (27,9); Maladiile puerperal septice (25,0); Hemoragiile obstetricale (19,4). Pe cnd structura mortalitii materne mondiale difer i primele trei locuri revin: Hemoragiilor obstetricale 25% ; Hipertensiunei induse de sarcin 20%; Complicaii septice 14%.

Ponderea cauzelor directe de deces matern n R. Moldova n aa 2003-2007 constituie 68,0%,iar a celor indirecte 32,0%, aceti indicatori n structura mortalitii materne mondiale constituie 73,0% i respectiv 27,0%. O astfel de repartizare a cauzelor directe i indirecte n Moldova ne indic rezerve substaniale n diminuarea mortalitii materne, deoarece conform concluziei experilor OMS primele 3 cauze majore de deces matern constatate n ar se interpreteaz ca evitabile i condiionat evitabile.

Pe parcursul anilor 2003-2007 s-a stabilit un CMM egal (1,6 la 100 000 nou-nscui vii), a cazurilor de deces provocate de embolia amniotic, eclampsie i trombembolia a.pulmonare i ocup n structura mortalitii materne cte 8,3%. Merit o atenie deosebit i cele 24 cazuri de deces matern provocate de embolie amniotic, ct i cele 15 cazuri de trombembolie pulmonar dintre care 5 cazuri au avut loc la domiciliu, dup externare din seciile de maternitate.

n descretere continu sunt cazurile de deces provocate de hemoragiile obstetricale, de la 11,4%oooo pn la 3,8%oooo, fapt ce se explic prin conduita mai raional a naterilor, micorarea numrului de sarcini extrauterine i rupturi uterine.

Gestozele tardive au prezentat i vor prezenta o problem actual n obstetrica contemporan prin tendina de cretere a fregvenei acestei patologii prin complicaiile ce prezint pericol pentru via, caracteristice ei (dezlipirea precoce a placentei normal inserate, sindrimul CID, ictus cerebral, etc.). Pe parcursul perioadei supuse studiului au avut loc 23 cazuri de deces matern cu o diminuare de la 13 cazuri n aa1990-1994, pn la 3 cazuri n aa 2003-2007. Diminuarea substanial a deceselor materne cauzate de gestoze tardive ne permit de a constata o depistare mai precoce a acestei patologii, utilizarea noilor tehnologii n tratament i n finisarea naterii (n forme severe prin operaie cezarian).

Paralel cu creterea morbiditii generale a populaiei (n a.2007 de 1,7 ori fa de a.1990) se majoreaz treptat i rata mortalitii materne cauzat de complicaiile i maladiile extragenitale,care n perioada 2003-2007 se plaseaz pe primul loc, cu un coeficient de 5,4 cazuri la 100 000 nou-nscui vii.

n structura mortalitii materne cauzate de patologia extragenital cota parte major revine maladiilor i complicaiilor cardio-vasculare 24,0%; urmate de afeciunile hepatice 17,4%; rupturi de anevrisme 8,7%; tuberculoz pulmonar 6,5% i altele cte 1-2 cazuri: pneumonie, insuficien renal, diabet zaharat, leucemie, pancreonecroz, hernie diafragmal, meningoencefalit (43,4%).

O importan deosebit n diminuarea mortalitii materne cauzat de boli extragenitale i revine consultului preconcepional cu depistarea i asanarea bolilor depistate, ct i monitorizrii stricte cu spitalizri repetate n seciile de profil pe parcursul sarcinii pentru pregtire prenatal. Ca un moment important n diminuarea acestui indicator este impunerea unei colaborri responsabile ntre medicii obstetricieni i medicii specialiti n dependen de corelaia "sarcin afeciune".

n structura deceselor materne rmne nalt fregvena maladiilor puerperale septice, ca o cauz direct de deces, cu o pondere de 28,5% din structura mortalitii materne i nectnd la diminuarea considerabil a CMM provocat de aceast patologie (14,4%oooo n aa 1990-1994 i 4,8%oooo n aa 2003-2007) ea rmne o problem primordial pentru perspectiv deoarece poate fi prevenit i tratat, fiind ca o rezerv n diminuarea mortalitii materne. Unul din factorii infecioi sunt maladiile sexual transmisibile incidena crra s-a mrit de 1,2 ori n a.2007 fa de a.2002 i de 3,1 ori fa de a.1990.

O cauz comun pentru toate complicaiile n caz de deces este migraia gravidelor dintr-o instituie medical n alta i insuficiena consecutivitii n supravegherea antenatal. Asistena medical antenatal prezint un capitol deosebit de important, deoarece aprecierea factorilor de risc n sarcin i ulterior n natere sunt asociate direct cu reducerea mortalitii materne, evideniind problemele posibile i modalitile de soluionare sau evitarea lor. Cauzelele de deces prin risc obstetrical direct pe toat perioada, predomin dublu fa de decesele prin risc obstetrical indirect. Aceast corelaie reese din structura cazual a mortalitii materne, nsi structura poate fi modificat, orientativ dup rile europene, prin mbuntirea calitii asistenii medicale, strii materiale ale familiei, rezolvarea problemelor socio-economice.

Concluzii1. Reducerea natalitii, alturi de alte fenomene, precum morbiditatea i mortalitatea matern i perinatal, creterea migraiei populaiei preponderent de vrst tnr au contribuit la pierderea rapid a genofondului de reproducere.

2. Referitor la pierderile reproductive embrionare i fetale (avorturi, sarcin extrauterin), nectnd la diminuarea lor n dinamic, ndeosebi a avorturilor la cerere (mai mult de 6 ori pe perioada studiat), poate fi argumentat prin implimentarea planificrii familiale i folosirea pe larg a contraceptivelor,ndeosebi de lung durat (dispozitive intrauterine), ct i posibil de plenitudinea incomplet a numrului de avorturi efectuate n diverse instituii medicale statale i private. O astfel de situaie, incontestabil se va reflecta la sntatea reproductiv a femeielor n perspectiv.

3. Sarcina ectopic prezint i pentru viitor o problem discutabil att n plan de prevenire, ct i n plan de diagnostic i curativ. Profilaxia i tratamentul tempestativ al maladiilor sexual-transmisibile, dereglrilor endocrine ct i asigurarea instituiilor medicale cu echipament medical i de laborator coraspunztor contemporan ar reduce considerabil incidena sarcinilor ectopice i consecinele ei.

4. Analiza cauzelor mortalitii att materne ct i perinatale n R. Moldova demonstreaz c o bun parte dintre acestea pot fi evitate i reduse la nivelele nregistrate n rile industriale dezvoltate.

5. Ameliorarea sntii reproductive a populaiei, ct i diminuarea pierderilor fetale i materne n sarcin, natere i luzie pot fi obinute prin perfecionarea continu a formelor organizatorice de asisten medical obstetrical deja iniiate (planificarea familial, regionalizarea asistenei obstetricale, asigurarea asistenei de urgen, etc.)

6. Desfurarea analizei cazurilor de deces matern i perinatal conform cerinelor Ministerului Sntii i utilizarea n perspectiv a auditului cazurilor de proximitate va facilita evidenierea factorilor predisponibili cu aplicarea msurilor profilactice de emitere a lor.

Referine bibliografice

1. Cernechi O., Paladi Ch. "Sarcina tubar", Chiinu, 1997

2. Leca V. "Infecia puierperal", Bucureti, 1997

3. Paladi Gh., Matei C., Gagauz O., Caunenco I., "Transformri demografice, viaa familial i sntatea populaiei", Chiinu, 2007

4. .., .., .., " ", , 19995. .., .., .., " ", -, 1964, 2, .7-11.6. .., " 1995.", , 1997, 6, .55-57.ASPECTE HISTOLOGICE I MORFOMETRICE ALE ARTERELOR UTERINE N CAZ DE FIBROMIOM UTERIN

Corina Cardaniuc*, A. Ciorni**,V. Friptu*, L. Guu**, M. Surguci*, M. Todira***Catedra Obstetric i Ginecologie a USMF Nicolae Testemianu

**Institutul Oncologic din Moldova

Summary Histological and morphometrical aspects of uterine arteries in uterine myoma

The present study was designed to assess the vascular morphology of isolated uterine arteries in case of uterine fibromyoma. Our histological and morphometric findings demonstrated the increase in thickness in all layers of uterine artery wall, and there was a correlation between the degree of thickening and tumor size. These morphometric changes are supposed to contribute to the changes in the mechanical properties of the arterial walls as a result of adaptation of uterine arteries to haemodynamic and functional changes that occur in local blood circulation in women with uterine fibromyoma. Key words: uterine fibromyoma, uterine artery.

Rezumat Lucrarea prezent a fost destinat studierii morfologiei vasculare a arterelor uterine izolate de la pacientele cu fibromiom uterin. Rezultatele histologice i morfometrice au demonstrat o cretere a grosimii tuturor straturilor arterelor uterine, cu o corelaie direct ntre gradul ngrorii i dimensiunile tumorii. Aceste schimbri morfometrice pot fi responsabile de schimbrile n proprietile mecanice ale pereilor arteriali n rezultatul adaptrii arterelor uterine la modificrile hemodinamice i funcionale care au loc n circulaia sanguin local la pacientele cu fibromiom uterin. Cuvinte cheie: miom uterin, artera uterin.

ntroducere Sistemul vascular suport remodelri pe parcursul vieii: la nceput vasele se formeaz i se reorganizeaz, apoi circulaia se acomodeaz la modificrile perfuziei tisulare. n circulaia adult remodelarea adapteaz arterele la modificrile cronice ale funciei hemodinamice [5,10].

Peretele vascular este alctuit din trei straturi: adventice, medie i intim. Media, limitat de lamina elastic i format din celule musculare netede, este responsabil de meninerea tonusului vascular. Celulele musculare netede asigur structura, elasticitatea i proprietile contractile ale vaselor sanguine periferice. Aceste celule i pstreaz capacitatea de a prolifera postnatal, proprietate care permite rspunsurile adaptative la leziune, stimulare mecanic sau hormonal. Intima, sediul de baz a endoteliocitelor, moduleaz perfuzia tisular prin sinteza local de factori cu aciune att vasorelaxant, ct i vasoconstrictoare [3]. Adventicea, la rndul sau, este un strat complex format din diferite tipuri de fibre, celule i terminaii nervoase, care prezint un suport structural important pentru medie [4].

n condiii patologice funcia i lumenul vascular se modific, fapt ce conduce la perturbri ale fluxului sanguin n teritoriul irigat de vasul respectiv. Procesele care se produc n vasele sanguine pot fi nelese numai cnd caracteristicele speciale ale structurii i funciei arteriale sunt cunoscute i cnd o metodologie corespunztoare este folosit [6]. n legtur cu acest fapt se recurge la aprecierea cantitativ a modificrilor structurale vasculare [4,12,13]. Studierea recrutrii i sincronizrii celulelor musculare netede este cheia pentru nelegerea mecanismelor fizice care duc la oscilarea spontan a diametrului arterial, numit vasomotricitate [9].

Scopul studiului Studiul prezent a fost orientat spre evaluarea grosimii straturilor din peretele arterelor uterine n caz de fibromiom uterin de diverse dimensiuni.

Material i metode Histologic i morfometric au fost studiate 49 de artere uterine. 38 au fost prelevate de la paciente supuse histerectomiei pentru miom uterin simptomatic i au fost divizate n subgrupuri, n funcie de dimensiunile fibromiomului: sub 12 s.a.; 1216 s.a.; 16-20 s.a. i peste 20 s.a. Vrsta medie a pacientelor a constituit circa 45,21,12 ani. Arterele uterine izolate de la 11 paciente operate pentru tumori ovariene, vrsta medie a crora a fost de 44,01,1 ani, au constituit seria de referin.

Seciunile au fost reprezentative din punct de vedere cantitativ i calitativ. Condiiile de preparare a preparatelor au fost standarte : tipul i regimul de fixare, deshidratare, metodele de colorare i contrastare, includerea n parafin. Uniformitatea acestor metode de preparare a permis evitarea obinerii unor date contradictorii sau interpretrii greite a parametrilor morfometrici obini.

Dup recoltare, vasele au fost fixate n soluie formaldehid 10%, tiate n segmente multiple, deshidratate n soluie de alcool n concentraii progresive i incluse n parafin.

Cu ajutorul unui microtom, au fost tiate seciuni cu grosimea de 5 m. Seciunile au fost efectuate n plan transversal, perpendicular pe axul vasului. Dup deparafinizare, seciunile au fost colorate cu hematoxilin-eozin, apoi au fost vizualizate i msurate intima, media i adventicea fiecrui segment vascular. Media a fost definit ca regiunea limitat de lamina elastic intern i cea extern; intima- ca regiunea limitat de endoteliu i lamina elastic intern; adventicea regiunea limitat de lamina elastic extern i esutul perivascular.

Grosimea tunicilor peretelui arterial au fost apreciat cu ajutorul micrometrului- ocular i a obiect- micrometrului, utiliznd microscopul Microstar AO (SUA), al crui cmp de vedere este de 2mm diametru n cazul ocularului 10X i a obiectivului 10X, i de 0,5 mm (500 mcm) n caz de ocular 10X i obiectiv 40X.

Pentru a minimaliza eroarea msurtorilor, fiecare parametru a fost calculat de 3 ori i a fost raportat valoarea medie. Orientarea perfect transversal a vaselor sanguine a fost imposibil, ceea ce a impus rotungirea datelor morfometrice pn la zeci de micrometri. Metode matematice i statistice de prelucrare a datelor au fost folosite pentru a obine rezultate reprezentative.

Pentru o vizualizare mai bun a unor componente vasculare i pentru a evidenia compoziia celular n intim, medie i adventice, seciunile vasculare au fost examinate pe lame ultrafine cu grosimea de 1 m. Fragmentele de arter uterin au fost fixate n soluie de aldehid glutaric 5%, n tampon fosfat 0,1 M, pH 7,4 i ulterior fixate n soluie de osmiu tetraoxid 1% n tampon fosfat 0,1M, pH 7,2. Piesele tisulare dup deshidratare au fost incluse n epon-araldit. Seciunile ultrafine au fost tiate cu ajutorul ultramicrotomului TESLA BS 490 A i colorate cu soluie de albastru de metilen 1%.

Rezultate Analiza rezultatelor morfometrice a indicat c grosimea straturilor vasculare a arterelor uterine izolate de la pacientele operate pentru fibromiom uterin a fost diferit comparativ cu vasele din seria de referin. La nivelul arterelor recoltate de la pacientele operate pentru miom cu dimensiuni sub 12 s.a. grosimea intimei a crescut cu 55,5%, iar a mediei cu 34,2% n raport cu fragmentele vasculare prelevate de la pacientele din lotul de referin. inem s menionm c grosimea adventicei n acest caz nu s-a modificat (fig.1).

Analiznd grosimea straturilor arterelor uterine n dependen de creteriea fibromiomului s-a constatat c toate tunicile vasculare au suportat modificri corespunztoare volumului tumorii. Grosimea intimei a rmas nemodificat n arterele prelevate de la bolnavele cu fibromiom pn cnd tumora a atins dimensiunile 20 s.a., dar a crescut cu 64,3% n fragmentele vasculare recoltate de la pacientele cu miom mai mare de 20 s.a. La ultimul lot s-a atestat o ngroare a intimei cu 155,6% fa de lotul referin (fig.1).

Stratul muscular a prezentat o ngroare uniform n dinamic, o dat cu creterea dimensiunilor fibromiomului. Diferenele de cretere au fost nesemnificative atunci cnd valorile mediei au fost comparate n ordinea consecutivitii subgrupurilor de paciente. Totodat, s-a constatat, ca la pacientele cu miom mai mare de 20 s.a. tunica medie s-a mrit cu 24% comparativ cu subgrupul tumorilor mai mici de 12 s.a. (fig.1).

Fig. 1. Grosimea straturilor arterelor uterine n caz de fibromiom uterin.

Grosimea adventicei a rmas nemodificat n cazul primelor dou subgrupuri de paciente, valorile fiind comparabile cu cele de la pacientele din lotul de referin. ncepnd cu subgrupul de bolnave cu miom de 16-20 s.a. s-a determinat o augmentare substanial a tunicii externe, care s-a ngrosat cu 22,2% fa de valorile obinute la lotul precedent de paciente (12-16 s.a.). Modificri semnificative s-au atestat i la ultimul lot de paciente (>20 s.a.), la care adventicea a crescut cu 19,86% comparativ cu lotul precedent (16-20 s.a.) i cu 46,4% fa de pacientele din primele dou subgrupuri.

Datele obinute n urma examinrii lamelor ultrafine sugereaz faptul c ngroarea pereilor arterei uterine n caz de fibromiom uterin este rezultatul creterii numrului de miocite netede n stratul muscular i adventiceal. n arterele recoltate din uterul miomatos, la nivelul stratului muscular vascular, au fost evideniate n medie 22,7 straturi de miocite netede dispuse n fascicole, vis-a-vis de vasele normale, unde s-au constatat n medie 17,09 straturi miocitare. Se poate presupune c ngroarea mediei s-ar datora hiperplaziei celulelor musculare netede n acest strat.

Studiul indic prezena modificrilor semnificative celulare i structurale n adventicea arterelor uterine n caz de fibromiom uterin. Astfel, rezultatele au evideniat o adventice hipercelular, bogat n fascicole de celule musculare netede (proliferare miocitar n adventice), capilare dilatate. Hipercelularitatea stratului adventiceal, proliferarea miocitar la acest nivel, sunt asociate cu dezvoltarea adventicei ngroate, fapt evideniat n deosebi n vasul recoltat de la pacientele la care dimensiunile fibromiomului depeau 16 s.a.

Membrana elastic intern n majoritatea cazurilor a fost greu decelabil. Totodat la acest nivel s-a vizualizat o band eozinofilic subendotelial, fapt absent n arterele recoltate din uterul pacientelor din seria de referin.

Discuii Rspunsul peretelui vascular la diverse leziuni sau condiii patologice reprezint baza fiziopatologic pentru dezvoltarea unui spectru larg de dereglri. Aceste procese pot duce la modificri n compoziia microscopic i a dimensiunilor peretelui vascular. Exist o insuficien a studiilor n literatur, referitor la caracteristicele structurale ale peretelui vascular n uter, utiliznd material uman i tehnici morfometrice specializate.

Analizele histometrice se bazeaz, n principal, pe modelarea structurii tisulare, cuantificarea modificrilor esuturilor i stabilirea limitelor dintre acestea. Analiza cantitativ a modificrilor structurale a elementelor tisulare i compoziiei acestora ofer date convingtoare referitor la caracterul modificrilor morfometrice i dereglrile funcionale n organe i esuturi [12,13].

n studiul prezent au fost examinate histopatologia i morfometria artrelor uterine n caz de fibromiom uterin simptomatic. Msurrile morfometrice au artat c grosimea intimei, mediei i adventicei la pacientele cu miom a fost mai mare comparativ cu femeile sntoase. Gradul ngrorii tunicilor vasculare a corelat cu dimensiunile tumorii, fiind semnificativ mai mare n cazul tumorilor care depeau 20 s.a. Se poate presupune c ngroarea mediei s-ar datora hiperplaziei celulelor musculare netede n acest strat. Mai mult, studiul indic implicarea adventicei, cu modificri semnificative celulare i structurale la acest nivel. Hipercelularitatea stratului adventiceal, proliferarea miocitar la acest nivel, sunt asociate cu dezvoltarea adventicei ngroate, fapt evideniat n deosebi n vasul recoltat de la pacientele la care dimensiunile fibromiomului depeau 16 s.a. Aceste modificri pot avea un important rol funcional n remodelarea peretelui vascular n condiii patologice.

Mecanismele alterrilor structurale vasculare sunt puin nelese. Se consider c remodelarea arterial ca rspuns la un flux sanguin alterat este critic pentru adaptarea vascular la modificrile fiziologice, patologice i induse terapeutic ale fluxului sanguin [1]. Datele existente susin ipoteza c grosimea peretelui vascular este determinat de presiunea circumferenial asupra acestuia, iar dimensiunea lumenului este determinat de tonusul vascular [11]. Substane vasoactive i hormoni circulani au fost implicate n acest proces, iar studii pe culturi de celule sugereaz c deformarea mecanic a celulelor endoteliale i musculare netede joac un rol important. ntinderea pulsatil a celulelor musculare netede n culturi de celule sau a celulelor endoteliale stimuleaz proliferarea acestora i producia factorilor de cretere [3]. Hiperplazia intimei se produce ca o consecin a stimulilor fiziologici sau patologici, constituind o ncercare a esutului de a menine condiii normale a fluxului, tensiunii parietale, sau a ambelor. Studii in vivo au demonstrat augmentarea fluxului sanguin n artera uterin la pacientele cu fibromiom uterin [2,7,8]. innd cont de cele menionate i analiznd datele prezente, putem presupune, c fluxul sanguin crescut spre uterul afectat de miom intensific diverse mecanisme implicate n migrarea celular i remodelarea vascular. Rezultatele studiului sugereaz necesitatea investigrii ulterioare mai profunde a modificrilor structurale i funcionale n patul vascular uterin pentru a nelege unele aspecte posibile ale patogenezei i pentru a clarifica corelaia morfo-funcional de reglare a fluxului sanguin regional n uterul miomatos.

Concluzii1. n artera uterin prelevat din uterul afectat de miom se constat augmentarea tuturor straturilor peretelui vascular, iar gradul ngrorii tunicilor coreleaz cu dimensiunile tumorii.

2. La nivelul adventicei i mediei se produce o proliferare miocitar, cu creterea numrului straturilor de fascicole musculare netede.

3. Aceste schimbri morfometrice pot fi responsabile de schimbrile n proprietile mecanice ale pereilor arteriali n rezultatul adaptrii arterelor uterine la modificrile hemodinamice i funcionale care au loc n circulaia sanguin local la pacientele cu fibromiom uterin.

Bibliografie

1. Brownlee R.D., Langille B.L. Arterial adaptation to altered blood flow. Can J Physiol Pharmacol. 1991 Jul; 69(7):978-83.

2. Caruso A., Caforio L., Testa A.C. et al. Conventional ultrasonography and color Doppler velocimetry of uterine leiomyomas. Rays 1998 Oct-Dec; 23(4): 649-54.

3. Cojocaru V., Sofroni D., Todira M., Cobe V. Aportul endoteliului vascular n homeostazie, Chiinu, 1999, 101 pag.

4. Gonzalez M.C., Arribas S.M., Molero F., Fernandez-Alfonso M.S. Effect of removal of adventitia on vascular smooth muscle contraction and relaxation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 280: H2876-2881,2001.

5. Cwynar M, Wojciechowska W, Kawecka-Jaszcz K, Grodzicki T.Mechanisms of large artery remodeling Przegl Lek. 2002; 59 Suppl 3:1-8.

6. Holle G. Some theoretical principles of aging research and its use in the aging of arteries. B. The aging of the arterial wall. Z Gesamte Inn Med. 1982 Aug 15; 37(16):513-8.7. Farmakides G., Stefanidis K., Pascholopoulos M. et al. Uterine artery Doppler velocimetry with leiomyomas. Rch Gynecol Obstet 1998; 262 (1-2):53-7.

8. Friptu V., Bairac V., Corina Cardaniuc, L. Guu, Ludmila Nacu, M. Todira. Particularitile hemodinamicii uterine regionale n fibromiomul uterin simptomatic. Buletin de perinatalogie N 4.2003, pag.36-39.

9. Lamboley M., Schuster A., Bny J.L., Meister J.J. Recruitment of smooth muscle cells and arterial vasomotion. Am J Physiol Heart Circ Physiol 285: H562-H569, 2003.

10. Levy B.I. Aging of the arterial system. Presse Med. 1992 Jul 22;21(26):1200-3.11. Prewitt RL, Rice DC, Dobrian AD. Adaptation of resistance arteries to increases in pressure. Microcirculation. 2002; 9(4):295-304.

12. , .. . . , 1980, 216 .

13. , .. . . , 1990, 382 .PARTICULARITILE CLINICE, CONDUITA SARCINII

I REZULTATELE PERINATALE N CAZ DE

INSUFICIENA FETO-PLACENTAR

Liudmila Stavinskaia*, Zinaida Srbu*, Inga Oprea*, A.Leaev**

*Catedra de Obstetric i Ginecologie (rezideniat), **IMSP SCM 1 Mun. Chiinu

Summary

Clinical peculiarities, the management of pregnancy and perinatalresults in fetoplacental insufficiency

The study results have appreciated that the most frequent extra genital pathology which is causing FPI (fetoplacental insufficiency) was chronic pielonephritis present in every third patient included in the study and that each of the 5-th patient study has a risk factor infection with CMV, HV, toxoplasmosis and ureoplasmosis.

The tactics for the monitoring of pregnancy in patients with FPI were as following: recommendation of Doppler measurement in dynamics over 3 weeks after finishing the treatment. The indications for the emergency of caesarian section serve the critical velocimetric signs in uterine and umbilical arteries and intrauterine delay syndromes of the III dgr. of the fetus development. Indications for the planned caesarian section are fetal retardation of the .II dgr with no effect from treatment during 5-7 days and the presence of circulation disorders in the mother-craft-placenta fetus.

Rezumat

Rezultatele studiului au apreciat c cea mai frecvent patologie extragenital care a condiionat IFP (insuficiena fetoplacentar) a fost pielonefrita cronic, prezent la fiecare a treia pacient inclus n studiu i c fiecare a 5 pacient din studiu are ca factor de risc infecia cu CMV, HV, toxoplasm i ureoplasm.

Tactica de conduit a sarcinii la pacientele cu IFP a fost urmtoarea: recomandarea doplerometriei n dinamic peste 3 sptamni dupa finisarea tratamentului.

Indicaii pentru operaie cezarian de urgen servesc indicii velocimetrici critici n artera uterin i ombilical, i sindrom de reinere a dezvoltrii intrauterine a ftului gr III. Indicaii pentru operaia cezarian de plan este retard fetal gr.II n lipsa efectului de la tratament pe parcurs a 5-7 zile i prezena dereglarilor circulatorii in vasele sistemului mam-placent-ft.

Actualitatea temei Insuficiena feto-placentar (IFP) pn n prezent rmne una din cele mai actuale probleme a obstetricii contemporane. Ponderea IFP potrivit datelor M. Pricop (2001) n patologia fetal este de 33-77%.

Conform datelor literaturii de specialitate, insuficiena fetoplacentar reprezint una din cauzele principale a dereglrii dezvoltrii fizice si psihice a nou-nscuilor i a copiilor n primul an de via [1,2,3,8,12].

Cercettorii strini ct i cei autohtoni, au apreciat c patologia placentei, inclusiv insuficiena feto-plalcentar constituie mai mult de 20% din structura cauzelor mortalitii neonatale (60.7% cazuri de mortalitate perinatal si 55% de decese n perioada neonatal precoce) i conduce la sporirea morbiditii somatice i infecioase [1,2,3,12,14,].

In baza cercetrilor efectuate de Ancel P.Y. (2001), Thiebaugeorges O., Droull P. (2004), Paladi Gh. A, et all (2005), s-au stabilit urmtorii factori de risc de dezvoltare a insuficienei fetoplacentare: factori de mediu nocivi (noxe profesionale), condiii social-economice nefavorabile, situaii de stres, efortul fizic greu, alcoolismul, fumatul, narcomania, vrstagravidei, patologia extragenital, anamneza obstetrical i ginecologic complicat.

Conform datelor literaturii de specialitate, insuficiena fetoplacentar nsoete practic toat patologia sarcinii. Astfel, frecvena acestei patologii pe fonul bolii avortive constituie 50-77%, n gestoze - 30,6%, n patologia extragenital-24-45 %.[3,4,5,10,11,18]

Dup datele lui .. i coautori (2001), n etiologia insuficienei fetoplacentare, un loc aparte l ocupa infeciile att de origine viral ct i bacterian (50-60%), care pot duce la dezvoltarea insuficienei fetoplacentare manifeste, moartea intrauterin a ftului sau invalidizarea nou -nscutului.

Gravitatea complicaiilor sus enumerate, n mare masur, este determinat de tropismul agenilor patogeni la anumite esuturi embrionare, la placent, la organele i esuturile ftului, de originea bacterian sau mai ales viral a agentului patogen, de virulena lui i timpul de aciune a agenilor patogeni, de forele de protecie ale mamei i ftului.

Aadar, n caz de aciune ndelungata i repetat a factorilor declanatori se produce o hiperactivare a activitii funcionale a placentei i a tuturor mecanismelor compensatorii existente, care n final conduce la epuizarea lor i dezorganizarea funciilor placentare de baza cu dezvoltarea modificrilor ireversibile la nivel placentar.

Conform datelor literaturii de specialitate, IFP reprezint un sindrom clinic condiionat de modificri morfologice i functionale produse n placent cu perturbarea funciei de transport, trofice, endocrine i metabolice care se afl la baza patologiei ftului i nou-nscutului care clinic se manifest prin retard fetal, hipotrofie i hipoxie fetal. Reeind din conceptul, c insuficiena fetoplacentar reprezint o dereglare a proceselor compensatorii, deosebim forma compensat, subcompensat si decompensat [8,9,10,12,13,16,17,18].

Potrivit opiniilor contemporane tratamentul insuficienei fetoplacentare este efectiv doar n stadiile iniiale de dezvoltare a acestui sindrom. n caz de prezen a modificrilor patologice la nivel de placent, care, de regul, sunt nsoite de retard de dezvoltare intrauterin a ftului, efectivitatea tratamentului e minim. Administrarea unui tratament intensiv contribuie doar la prelungirea sarcinii i nu la tratamentul retardului de dezvoltare intrauterin [8,10,11,12,14,17,18].

Deci, rezolvarea problemelor legate de insuficiena fetoplacentara sunt actuale n obstetrica practic i au un rol social important pentru naterea generaiilor viitoare sntoase.

Scopul studiului Evaluarea particularitilor clinice, conduitei sarcinii i naterii n caz de insuficien feto-placentar.

Materiale i metode n studiu au fost incluse 110 gravide cu insufucien fetoplacentar internate n secia de patologie a sarcinii nr.4 a IMSP SCM nr.1, pe parcursul anilor 2005-2007.

Criteriile de includerea n studiu a fost: -sarcina monofetal dup 22 spt. n evoluie, - EUSG cu dopplerometrie cu prezena semnelor de IFP. n funcie de termenul sarcinii la care s-a depistat IFP, cele 110 gravide au fost divizate n 2 loturi:

Lotul I - constituit din 48 paciente cu termenul de sarcin pn la 30 spt.

Lotul II 62 paciente cu termenul de sarcin dup 30 spt.

Pentru realizarea scopului studiului s-au folosit urmtoarele metode:

1. Clinic examenul general i obstetrical, 2. Investigaii de laborator: analiza imuno-enzimatic (AIE) i reacia polimerazic n lan (RPL) pentru depistarea infeciilor complexului TORCH, hemograma, urograma, investigarea bacterioscopic a coninutului vaginal

3. Instrumental EUSG cu dopplerometrie

4. Statistic - veridicitatea ipotezelor studiului a fost confirmat prin urmtorii indici matematici: ( - media aritmetic a valorilor absolute i devierea medie aritmetice i t - criteriului Stiudent; diferenele ntre seriile variaionale erau considerate concludente la o valoare p0,05) ani. Dintre ele numrul primiparelor a constituit 80 gravide (72,722,14%) : n lotul I-36 (751.4%) cazuri, n lotul II - 44 (70.97 1.5%) cazuri, iar a multiparelor - 30 paciente (27,281.8%): n lotul I-12 (25.01.4%) cazuri, n lotul II-18 (29.03 1,5%) cazuri, deci nu au fost constatate diferene statistice concludente.

Analiza datelor anamnezei extragenitale a stabilit c prezena focarelor de infecie cronic n organismul matern i a dereglrilor endocrine i autoimune reprezint factori favorizani pentru dezvoltarea IFP n ambele loturi de studiu cu prevalen considerabil n lotul II.

n ambele grupe de studiu a fost determinat un grad nalt de dezvoltare a anemiei ferodeficitare (47,9% i 38,0% respectiv), care denot rolul ei n dezvoltarea strii hipoxice i agravarea dereglrilor n sistemul fetoplacentar.

Analiza fondului premorbid al gravidelor incluse n studiu a evideniat urmtoarele patologii (tab. 2): Tabelul 1

Anamneza extragenital la pacientele examinate

Patologia extragenitalLotul I (n-48)Lotul II (n-62)n total

Pielonefrita cronic816.61 0.6%2143.75 1.2%29 (22.7 % 1,5)

Hipotiroidia 36.25 2,4%58.063.6%8 (14.31 1.5%)

Hepatite virale12,35 2.1%23.22 1.2%3 (5.22 3.1% )

Sindrom antifosfolipidic24.17 2.3%02 (4.1 1.6%)

Anemia feripriv2347.911.9%2438.701%47(42.727%)

Tabelul 2

Fondul premorbid al gravidelor cu IFP

Fondul premorbidLotul I (n-48)Lotul II (n-62)n total

Miom uterin34,83%1,2003 (6,23%1,2)

Sarcina ectopic12.08 1,7%11,62%1,312 (1,81%3,4)

Disfuncia ovarian24,16%1,4%11.62% 1.23 (2,72%1,7)

Boala avortiv510,42 2.3%914,51%1,814 (12,72%2,6)

Moartea antenatal a ftului24,161,6%1422,58%1,716 (14,54%2,5)

Nateri premature24,16%0,823,22%1,14 (3,63%1,5)

Sterilitate36,25%1,634,83%1,96 (5,45%11,6)

La analiza complicaiilor survenite n timpul sarcinii actuale se remarc frecvena nalt a iminenei de ntrerupere a sarcinii i naterii premature (30,9% i 28,1% respectiv). Printre alte complicaii, care au survenit n perioada de gestaie se poate enumera HTA indus de sarcin, determinat n 2,7% cazuri, edeme gravidare n 3,8 % cazuri, dermatoza gravidelor n 2,7 % cazuri , care de asemenea influieneaz dezvoltarea i progresarea insuficienei circulatorii n complexul fetoplacentar.

Analiza acuzelor gravidelor la internare a demonstrat accelerarea micrilor ftului la 24 (21,84 1.3%) gravide repartizate n ambele loturi uniform (20,83 1.6% i 22.58 1.7% respectiv). Aadar, diminuarea micrilor fetale s-a observat la 44 paciente (40,32 1.2%), n acelai timp, n lotul II (46,77 2.7% cazuri), rata gravidelor a fost mai mare de dou ori in comparaie cu lotul I (31,251.7 % cazuri) (p0,05

Comparnd rezultatele obinute n urma dopplerometriei n ambele loturi se observ c incidena IFP gr. II-III este de dou ori mai mare la pacientele din lotul II, care poate fi explicat prin influiena ndelungat a factorilor declanatori, fonul premorbid, asocierea infeciei intrauterine i retardului fetal precum i diagnosticarea tardiv a IFP.

De asemenea, n cadrul fetometriei ultrasonografice n 24,54% (la 27 paciente) cazuri s-a determinat retardul de dezvoltare intrauterin a ftului, ca complicaie grav a IFP, dintre care retard gr.I s-a apreciat n 11,8 % cazuri , gr. II 7,7 % cazuri , gr. III 5,04 % cazuri. Trebuie de remarcat c majoritatea cazurilor de retard fetal s-au stabilit n lotul II ( 15,451.6%), dintre care hipotrofie fetala de tip simetric a constituit 6,36 % cazuri i de tip asimetric 9,09 % cazuri.

Folosind metoda clinic, care const n aprecierea nlimii fundului uterin i circumferinei abdomenului la completarea gravidogramei, a fost determinat devierea considerabil a acestor indici n comparaie cu termenul sarcinii. Aadar, apreciind indicele lichidului amniotic (ILA) n cadrul EUSG s-a determinat asocierea IFP cu polihidramnioz n 11 (10 1.7%) cazuri repartizate uniform n ambele loturi (10.41 2.1% i 9.671.2 % respectiv) i oligoamnioz n 21 (19.091.2%) cazuri cu devieri nesemnificative n loturile respective (22,911.5% i 16.121.2%) , care la rndul lor reprezint semne de infecie intrauterin.

Cauzele cele mai frecvente care duc la insuficiena fetoplacentar sunt legate nemijlocit de dezvoltarea structural-funcional a placentei, inseria patologic a acesteia i a cordonului ombilical. Astfel, n cadrul placentometriei s-a apreciat edem al placentei n 11.5% cazuri, formaiuni chistice placentare n 14,5 % cazuri, calcificate n 3,6 % cazuri.

De asemenea un rol important joac i prezena infeciilor genitale att de origine bacterian ct i viral, care produc aceste modificri morfologice la nivelul complexului fetoplacentar. Majoritatea gravidelor din loturile studiate au fost investigate la infeciile complexului TORCH prin determinarea prezenei n snge a anticorpilor specifici din clasa IgG i IgM, depistarea ADN-ului viral prin intermediul RPL, n rezultatul crora s-a determinat prezena infeciilor n 42% cazuri (tabelul 4). Paralel, s-a efectuat investigarea bacterioscopic a coninutului vaginal la gravidele incluse n studiu. Gradul III de puritate a vaginului s-a determinat n 37 (77,08 1,2%) cazuri, iar gradul IV de puritate - n 8 (7,21 2,1%) cazuri, care deasemenea confirm existena infeciilor genitale.

La studierea structurii patologiei infecioase s-a stabilit c locul principal i revine infeciei herpetice i CMV, care constituie 33,3%, deasemenea chlamidiozei care constituie 17,8 %, pe cnd candidoza vaginal i a vaginoza bacterien (26,6 %), ureaplasma (2,72%) au fost mai rar depistate la pacientele cu insuficien fetoplacentar.

Recidivarea infeciei intrauterine a fost confirmat prin leucocitoz la 27 paciente (24.54 1.3%), repartizate uniform n ambele loturi 27 1.7% cazuri i 22.58 1.2% respectiv, dintre acestea devierea formulei leucocitare spre stnga s-a determinat n 13 cazuri (14.8 1.5 % i 39.85 0.92% respectiv). Datele obinute n cadrul studiului corespund cu datele literaturii [8,10,11,12,18] i denot, c persistena i recidivarea infeciei intrauterine contribuie la dezvoltarea IFP de 2-3 ori mai frecvent.Tabelul 4

Rezultatele investigrii la infeciile complexului TORCH

la pacientele incluse n studiu

InfeciaLotul ILotul IIn total

CMV

510.411.6%812.9 3.1%*13(11.81 1.4%)

Herpes virus tip II48.33 1.7%23.22 2.2%6 (5.45 1.9%)

Toxoplazma

12.08-1.2%010.411.6%1 (0.900.9%)

Chlamidia trachomatis510.411.6%1524,191.6% *20(17,81,4 %)

Ureaplazma urealiticus034.83 1.4%*3(2.721.3%)

Infecii asociate CMV/chlamidii/herpes 510.411.8%918,750.9%*14(12,721.5%)

*p>0,05

Numrul de cazuri de infecii depistate printre pacientele din lotuil II n comparaie cu cele din lotul I ne demonstreaz c adresarea ntrziat i diagnosticarea tardiv a infeciei intrauterine contribuie la dezvoltarea IFP n 33,64 % cazuri.

La toate gravidele la externare din staionar li s-a recomandat dopplerometria n dinamic peste 3 sptmni dup finisarea tratamentului. Repetat au fost internate 23 (20.901.8%) gravide: din I lot- 10 gravide (20.831.8%), din lotul II -13 gravide (20,963.2 %)cazuri.

Date despre modul de rezolvare a sarcinii la pacientele incluse n studiu este reprezentatz n tabelul 5.

Tabelul 5

Modul de rezolvare a sarcinii la pacientele cu IFP

Loturile Per vias naturalis

86 (78,181,6%)Operaia cezarian

24 (21,11,3%)

Pretermen

(28-36 spt)La termen

(dup 37 spt)Pretermen (28-36 spt)La termen (dup37 spt.)n mod urgentn mod planificat

Lotul I

(n-48)12

(25 1.4%)27

(60,0 1.5%)-3 (6,251.2%)2

(1,841,2%)16

(14,541,6%)

Lotul II

(n-62)15

(24,19 1.2%)32

(51,6 1.4%) 3

(4,831,4%)18

(29,51,4%)4

(6,451,4%)2

(3,221,3%)

n total 27 (24,541.7%)59 (53,631.6%)3

(2,721,4%)21

(19,091,1%)6

(5,451.1%)18

(16,36 2.6%)

Toate pacientele incluse n studiu au nscut copii vii, dintre care per vias naturalis au nscut 86 (78,181,6%) paciente. La 24 (21.81 1.3%) naterea s-a terminat prin operait cezarian, dintre care n 6(25 2.1%) cazuri - n mod urgent i n 18 (75 2.6%) cazuri operaia a fost planificat.

Termenul de sarcin la care s-a finisat naterea a fost divers de la lot la lot. Naterea prematur la termenul sarcinii -28-36 spt. s-a realizat la 30 (27,271,7%) paciente: dintre care din lotul I-n 12 (25,2 1.4%) cazuri, iar n lotul II n 18 (29,03 1,2%) cazuri (p=0,05). La termen naterea s-a finisat n 80 (72,72 1,6%) cazuri: dintre ele n lotul I - n 30 (27,271,7%) cazuri, n lotul II n 50 (45,45 1,5%) cazuri (p>0,05).

Rezultatele studiului au apreciat c din 86 paciente cu IFP de gr. I naterea s-a finisat la termenul de 37-40 spt cu nou nscui vii cu masa mai mare de 2800 fr hipotrofie fetal, dup scorul Apgar 7/7, 7/8, 8/8 baluri. Din 21 paciente cu IFP de gr. II s-au nscut fei vii hipotrofic cu masa 2000-2700 gr. n 6 (5.45 1.4%) cazuri: lotul I - n 2 (4.16 1.7%) cazuri, n lotul II- n 4 (6.45 2.7%) cazuri. Din 3 paciente cu IFP de gr. III din lotul I s-au nascut fei vii cu masa 1800-2100, dup scorul Apgar 6/7 baluri, prin operaie cezarian efectuat pretermen n mod urgent.

Discutii n prezent se pune n discuie problema: necesit sau nu tratament insuficiena feto-placentar? Conform rezultatelor studiului dat, ct i a datelor literaturii de specialitate, este confirmat necesitatea tratamentului IFP[1,2,4,8] .

Se evideniaz necesitatea aprecierii att a grupelor de risc pentru dezvoltarea insuficienei feto-placentare ct i msurarea n dinamic a CA i FU pentru stabilirea indicaiilor ctre examenul USG cu Doppler [1,2,4,8,10,12,17,18].

Tratamentul IFP trebue iniiat ct mai precoce posibil, respecnd urmtoarele principii de baz :- nlturarea cauzei de baz (infecii antibacteriale, antivirale)

-ameliorarea circulaiei utero-placentare si feto-placentare

-intensificarea schimbului gazos

-corecia dereglarilor reologice i de coagulare ale sngelui

-nlturarea hipovolemiei i hipoproteinemiei

-normalizarea tonusului vascular i a activitii contractile a uterului

-tratament antioxidant

-optimizarea proceselor metabolice [11,12].

Important este intrebarea cu privire la termenul i metodele optimale de rezolvare a sarcinii asociate cu insuficien feto-placentar cronic. E necesar de inut cont de termenul sarcinii, gradul de decompensare a funciei placentei, gradul de hipoxie fetal i sindromul de reinere a dezvoltarii intrauterine a ftului.

Indicaii pentru operaie cezarian de urgen servesc sindromul de reinere a dezvoltrii intrauterine a ftului gr.II - III i indicii velocimetrici critici in artera uterin i ombelical n lipsa efectului de la tratament pe parcurs a 5-7 zile [10,14,15].

Depistarea grupelor de risc pn la sarcina, pregtirea adecvat ctre graviditatea, tratamentul patogenetic n timpul sarcinii, conduita raional a naterii permit micorarea incidenilor complicaiilor sarcinii i gravitatea evoluiei IFP, morbiditatea i mortalitatea perinatal.

Concluzii1. IFP mai frecvent se ntlnete la primipare dect la multipare, iar n structura cauzelor ce o provoac, infecia ocup unul din primele locuri.

2. Aprecierea grupelor de risc pentru dezvoltarea insuficienei feto-placentare i necorespunderea CA i FU termenului de gestaie sunt indicaii ctre efectuarea examenului USG cu Doppler.

3. Tratamentul IFP trebuie iniiat ct mai precoce posibil, n funcie de termenul sarcinii, gradul de decompensare a placentei, gradul de hipoxie fetal i sindromul de reinere a dezvoltrii intrauterine a ftului.

4. Cu ct mai precoce se stabilete diagnosticul de IFP i se iniiaz tratamentul ei, cu att mai mai buni sunt indicii ce caracterizeaz starea a nou nscutului.

5. Indicaiile pentru operaie cezarian de urgen sunt indicii velocimetrici critici n artera uterin i ombelical, sindrom de reinere a dezvoltarii intrauterine a ftului gr. II- III n lipsa efectului de la tratament pe parcurs a 5-7 zile.Bibliografie

1. Ancel P.Y. Retard de croissance intra-utrin: Devenir long terme., Unit de Recherches Epidmiologiques en Sant Prinatale et Sant des Femmes, 2001;

2. Boulot P., Giacalone P.L. Le Retard de Croissance Intra Utrin: de quoi s'agit-il?, La revue du praticien 1999; 45:1751-1757;

3. Fignon A., Chaabane A.. Retard de croissance intra-utrin, JEMU 2001; 15,2:53-62;

4. Fourni A. Hypotrophie foetale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999; 27: 289-291;

5. Langer B., David E., Ancel P.Y., Treisser A. Critres d'extraction foetale lors de retard de croissance in utero, CNGOF (Ed) : Mises jour en Gyncologie et Obsttrique, Paris, Vigot, 2002: 35-66;

6. Paladi Gh., Iliadi C. Retardul de dezvoltare intrauterin (RDIU) al ftului i influena lui asupra indicilor perinatali, Buletin de perinatologie 1.2005, Chiinu; 61-66;

7. Thiebaugeorges O., Droull P. Retard de croissance intra-utrin: diagnostic antnatal - valeur de l'chographie. J Reprod. Hum. et Horm. 2004; n 8, 585 594

8. Gladun E, tenberg M, Stratulat P., Friptu V, Petrov V, Corolcova N. Complexul fetoplacentar (aspecte perinatale), Chisinau 2000, 51-62,123-128.

9. .., .., .., .., .. .. ( ), , " ",1999, 6 10. .., .., .., .. . 1996;4:4345. 11. .. : . ... - . . 1994. 12. .. . 1998; 3: 9196. 13. .., .. . 1999; 1: 1116. 14. .., .., .., .. . : 1991; 272.15. .., .. . 1995; 40: 2: 253116. .. (- ). , : , , 19-20 , 1998; 22117. .. . 1997; 5: 40418. .., .. . 1996; 2: 812.STAREA ORGANELOR INT (GLANDE MAMARE, OVARE I COL UTERIN) DUP HISTERECTOMIE LA PACIENTELE OPERATE PENTRU MIOM UTERIN

Olga Andreev, Inga Pasat, Corina Cardaniuc, M. Surguci, V. Mmlig, C. Burnusus

Catedra Obstetric i Ginecologie a USMF N. Testemianu

Summary The state of target organs (ovaries, cervix and breasts) in women after hysterectomy for uterine myomaThe aim of the study was to evaluate the state of target organs (ovaries, cervix and breasts) in women after hysterectomy for uterine myoma. Our results showed that women after hysterectomy for uterine myoma without ablation of cervix and ovaries are at high risk to develop further oncological pathology of reproductive organs.

Rezumat Scopul studiului prezent a fost evaluarea strii organelor int (ovare, col uterin i glande mamare) la pacientele dup histerectomie efectuat pentru miom uterin. Rezultatele studiului indic faptul, c femeile dup histeretomie fr ablaia colului i a ovarelor aparin grupului de risc pentru dezvoltarea ulterioar a patologiilor oncologice a organelor reproductive.Introducere Miomul uterin rmne una din cauzele principale ale operaiilor radicale n practica ginecologic contemporan i continu s fie n centrul ateniei cercettorilor [1,2,9]. Conform datelor lui .. i .. (2001), 8 din 10 femei cu miom uterin sunt supuse tratamentului chirurgical, frecvent radical [9]. .. relateaz c intervenia chirurgical este efectuat la 50-75% din totalitatea bolnavelor cu miom uterin, 85% dintre acestea fiind radicale [7]. Operaia radical nltur simptomele legate de miomul uterin, dar nu rezolv problemele reproductive i nu reprezint soluia preferat pentru femeile care vor s-i pstreze uterul. n plus, posthisterectomia crete riscul de boli cardio-vasculare, depresie sau modificri ale funciei sexuale [3].Rmne discutat necesitatea pstrrii sau ablaiei ovarelor la femeile de vrst reproductiv tardiv i premenopauzal, n legtur cu posibilitatea dezvoltrii n anexele rmase i n glandele mamare a modificrilor benigne i maligne. O serie de autori susin c anexele uterine rmase asigur pstrarea ndelungat a influenelor hormonale n organism i reprezint o aa-numit garanie pentru evoluia mai favorabil a perioadei de tranziie, evitnd apariia acceselor n perioada postoperatorie imediat sau la distan. [5,6,10] . Ali autori [4], din contra, consider c ovarele trebuie s fie pstrate total sau parial numai pn la vrsta de 50 ani.

n ciuda lucrrilor existente despre influena ovarectomiei asupra organelor i sistemelor, efectul ei asupra glandelor mamare este insuficient studiat. Procentul nalt al asocierii patologiei glandelor mamare cu diferite afeciuni ginecologice, n special cu miomul uterin, indic necesitatea studierii mai profunde a influenei ovarelor asupra glandelor mamare dup operaiile efectuate n legtur cu aceast tumor [4,6,7,8].

Scopul studiului Evaluarea strii organelor int (ovare, col i glande mamare) dup histerectomie, la pacientele operate pentru miom uterin.

Material i metode n studiu au fost incluse 100 femei cu vrsta cuprins ntre 43 i 54 ani, care cu 5-8 ani anterior au fost supuse interveniei chirurgicale pentru miom uterin in cadrul Institutului Oncologic din Moldova. Principalele indicaii pentru intervenia chirurgical au fost: creterea rapid a tumorii n 25 de cazuri (25%), dimensiunile mari ale tumorii (peste 16 s.a.) 22 cazuri (22%), hemoragia uterin patologic asociat miomului n 53 cazuri (53%).

A fost efectuat analiza retrospectiv a fielor de obstervaie, de unde au fost obinute date referitor la antecedentele personale patologice (afeciuni concomitente extragenitale i ginecologice), acuzele pacientelor i istoricul bolii: dinamica creterii tumorii, debutul i evoluia principalelor manifestri ale miomului uterin.

Analiza antecedentelor personale fiziologice a inclus vrsta la menarh, caracterul ciclului menstrual (durata, intervalul, abundena, dismenoreea), eventuale dereglri de ciclu (hipermenoree, hipomenoree, polimenoree, oligomenoree, etc.). Studiul funciei reproductive a cuprins numrul de sarcini, nateri, avorturi (spontane i artificiale). Prin examen USG s-au apreciat dimensiunile uterului i ale miomului, numrul i localizarea nodulilor, starea endometrului i a anexelor uterine. Pentru concretizarea strii glandelor mamare, preoperator, n toate cazurile incluse n studiu s-a efectuat examen palpator i ecografic al acestora.

Pacientele incluse n studiu au fost divizate n dou loturi:

Lotul I 33 femei care au fost supuse histerectomiei subtotale fr nlturarea ovarelor.

Lotul II 67 femei, la care o dat cu histerectomia s-a efectuat overectomie bilateral.

Tututror pacientelor li s-a efectuat un examen clinic i de laborator complex, inclusiv examen ecografic al organelor bazinului mic i al glandelor mamare, colposcopie simpl i lrgit, cervicoscopie. La indicaii (n caz de depistare a mastopatiei nodulare, chisturilor, fibroadenoamelor sau n cazuri dubioase) s-a efectuat mamografie i puncie-bipsie a glandelor mamare sub ghidaj ecografic, cu examen citologic ulterior al materialului obinut.

Rezultate Sintetiznd datele despre instalarea i particularitile funciei menstruale, s-a constatat c la pacientele incluse n studiu, vrsta medie la menarh a constituit 13,50,14 ani. Menarha instalat la vrsta de 10-12 ani s-a constatat in 12 cazuri (12%); intre 13-14 ani 69 cazuri (69%); 15-16 ani - 14 cazuri (14%). Menarha tardiv (peste 16 ani) s-a constatat n 5 cazuri (5%).

Majoritatea pacientelor incluse n studiu, pn la depistarea tumorii, au avut un ciclu menstrual normal ca interval i durat a sngerrii menstruale. 90% pn la depistarea miomului, au prezentat un ciclu normal, cu durata de 21-35 de zile i o sngerare menstrual normal, timp de 3-7 zile. O sngerare menstrual cu durata de peste 7 zile (polimenoree) s-a constatat la 4 paciente (4%). Un exces cantitativ al pierderii de snge menstrual (hipermenoree), la intervale normale, s-a stabilit la 4 paciente (4%). Cicluri neregulate de la bun nceput, din momentul instalrii funciei menstruale, au avut 2 paciente (2%).

Din analiza funciei generative s-a constatat c 2 paciente (2%) n-au avut nici o sarcin n antecedente, 15 paciente (15%) au avut 1-2 sarcini, iar 83 paciente (83%) au avut cel puin 3 sarcini n anamnez. 71 paciente (71%) au nscut o singur dat, iar 26 bolnave (26%) au avut cel puin 2 nateri n antecedente.3 femei (3%) nu au avut nateri n anamnez.

n acelai timp, s-a constatat prezena unui numr mare de avorturi n antecedentele pacientelor cu miom uterin. Astfel, 74 paciente (74%) au suportat in anamneza cel puin un avort artificial. Avorturi spontane au fost semnalate la 11 paciente (11%): 1-2 avorturi spontane - n 7 cazuri (7%); 3-4 avorturi spontane in 4 cazuri (4%).

Studierea antecedentelor personale patologice, a evideniat un procent procent relativ nalt de depistare a patologiei extragenitale. Patologie hepato-biliar a fost evideniat n 24% cazuri, inclusiv litiaza biliar - la 7 paciente (7%), colecistit cronic - la 13 paciente (13%). Asocierea patologiei gastro-intestinale a fost remarcat n 11% cazuri. Patologia cardio-vascular a fost depistat la 18 femei, ceea ce a constituit 18%. HTA asociat miomului uterin s-a constatat la 17 paciente (17%), obezitate - la 15 paciente (15%). Patologia glandei tiroide a fost evideniat n 4 cazuri (4%), diabetul zaharat - la 2 paciente (2%). Varice la nivelul membrelor inferioare au fost prezente n 18 cazuri (18%).

n ceea ce privete antecedentele ginecologice, 31 paciente (31%) au avut n anamnez afeciuni inflamatorii cronice ale anexelor uterine. La 15 paciente (15%) s-au constatat procese hiperplastice ale endometrului.

Dezvoltarea miomului uterin a dus la apariia dereglrilor de ciclu menstrual la 64 paciente (64%). Acesteau s-au manifestat sub form de menoragii n 20 cazuri (20%), metroragii n 40 cazuri (40%), menometroragii n 4 cazuri (4%). Simptomul algic, de intensitate variabil, a fost prezent la 58 paciente (58%). n majoritatea cazurilor (55%), localizarea durerii a fost n regiunea abdominal inferioar, uneori cu iradiere lombar (3%).

Conform datelor examenului ecografic, dimensiunile uterului au fost urmtoarele: sub 12 s.a. 37 cazuri (37%); intre 12 si 16 s.a. 41 cazuri (41%); peste 16 s.a.- 22 cazuri (22%). Noduli multipli au fost evidentiati la 42 paciente (42%); noduli solitari 58 paciente (58%). La examenul USG s-a stabilit localizarea interstitiala a nodulilor miomatosi in 68 cazuri (68%); noduli cu localizare subseroas 18 cazuri (18%); noduli cu localizare submucoas 12 cazuri (12%); intraligamentar 2 cazuri (2%).

Pacientele incluse n studiu au fost divizate n dou loturi:

Lotul I 33 femei care au fost supuse histerectomiei subtotale fr nlturarea ovarelor.

Lotul II 67 femei, la care o dat cu histerectomia s-a efectuat overectomie bilateral.

Vrsta medie a pacientelor din primul lot a fost de 451,3 , cu limite ntre 44 i 53 ani. n lotul al II-lea, vrsta medie a pacientelor a constituit 480,8 , cu limite ntre 43 i 54 ani.

n primul grup de paciente, ovarele au fost nemodificate i s-a efectuat histerectomie subtotal far anexe.

n al doilea lot, s-a efectuat histerectomie subtotal cu ovarectimie bilateral, n legtur cu prezena chisturilor ovariene seroase n 39 cazuri (58,2%), chisturi dermoide n 3 cazuri (4,5%), chisturi endometrioide n 2 cazuri (3%), fibrom ovarian 1 caz (1,5%), tecom ovarian 1 caz (1,5%), chistademon ovarian seros 2 cazuri (3%), atrofie sau scleroz ovarian 14 cazuri (21%), chist ovarian mucinos- 5 cazuri (7,5%).

Studiind starea glandelor mamare la pacientele din lotul I (peste 5-8 ani dup intervenia chirurgical), s-au constatat modificri patologice n 91% cazuri (30 femei). Mastopatie fibroas chistic difuz s-a constatat n 14 cazuri (43,3%), forme nodulare n 8 cazuri (26,7%), fibroadenom n 4 cazuri (13,3%), cancer mamar n 2 cazuri (6,7%).

Studiind starea glandelor mamare la pacientele din lotul II, supuse histerectomiei cu ablaia ovarelor (peste 5-8 ani dup intervenie), s-au constatat modificri patologice doar n 5 cazuri (7,5%). Datele despre starea glandelor mamare la pacientele operate n legtur cu miom uterin sunt prezentate n tabelul 1.