14719 AR Protocol Final 2 Redactat

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Artrita reumatoid la adult

Protocol clinic naional

PCN - 75

Chiinu 2014

2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din19.12.2013, proces verbal nr.5

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 173 din 10.03.2014

Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita reumatoid la adult

Elaborat de colectivul de autori: Liliana Groppa d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr.5 Disciplina

Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu, Preedintele Societii Medicilor Interniti a RM

Svetlana Agachi d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Laura Vremi d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Elena Deseatnicova d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Eugeniu Russu d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Larisa Rotaru d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Daniela Cepoi-Bulgac

asistent universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu

Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu

Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................................................................................. 4 PREFA.................................................................................................................................................................................................. 4 PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................................................. 5

A.1. Diagnosticul .................................................................................................................................................................................. 5 A.2. Codul bolii .................................................................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii ..................................................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului .................................................................................................................................................................. 6 A.5. Data elaborrii protocolului ......................................................................................................................................................... 6 A.6. Data urmtoarei revizuiri ............................................................................................................................................................. 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 7 A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................................................... 8 A. 9. Informaia epidemiologic ........................................................................................................................................................... 8

B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................................................... ..9 B. l. Nivel de asisten medical primar ......................................................................................................................................... ..9 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog).................................................................................. 11 B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de terapie, reumatologie, niveluri municipal i republican) ............................................................................................................................................. .... 13

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................................................ 15 C. 1.1. Algoritmul de conduit al AR ............................................................................................................................................... 15 C.1.2. Algoritmul de tratament al AR precoce.16 C.1.3. Algoritmul de tratament al AR..17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ........................................................................ 18 C.2.1. Clasificarea AR ....................................................................................................................................................................... 18 C.2.2. Factorii de risc ........................................................................................................................................................................ 19 C. 2.3. Conduita pacientului cu AR .................................................................................................................................................. 19

C.2.3.1. Anamneza ....................................................................................................................................................................... 19 C.2.3.2. Examenul fizic ............................................................................................................................................................... 19 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ..........................................................................................................................................23 C.2.3.4. Criteriile de diagnostic .................................................................................................................................................. 24 C.2.3.5. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................................. 25 C.2.3.6. Criteriile de spitalizare ..... ........................................................................................................................................25 C.2.3.7. Tratamentul .................................................................................................................................................................... 26 C.2.3.8. Evoluia AR .................................................................................................................................................................... 28 C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR ................................................................................................................................. 29

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ............................................................................................................................................... 32

E. 1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................................................ 32 D.2. Instituiile consultativ-diagnostice ............................................................................................................................................ 32 D.3. Seciile de reumatologie/terapie ale spitalelor municipale sau raionale ................................................................................ 33 D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane ................................................................................................................. 33

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................................ 35 ANEXE .................................................................................................................................................................................................... 37

ANEXA 1. Indicele articular 28 ...................................................................................................................................................... 37 ANEXA 2. Indicele Ritchie .............................................................................................................................................................. 38 ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28 .................................................................................................................................................... 39 ANEXA 4. Scala vizual analoag .................................................................................................................................................. 39 ANEXA 5: Criteriile de ameliorare ................................................................................................................................................. 40 ANEXA 6. Criteriile de remisiune ................................................................................................................................................... 40 ANEXA 7. Indexul funcional Lee ................................................................................................................................................... 41 ANEXA 8. Health Assessment Questionary (HAQ) ....................................................................................................................... 42 ANEXA 9. Ghidul pacientului cu AR..........................................................................................................................................43

BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................................47

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR Colegiul American de Reumatologie (American College of Rheumatology) Anti-CCP anticorpi antipeptid ciclic citrulinat AINS antiinflamatoare nesteroidiene ALT alaninaminotransferaz AR artrit reumatoid AST aspartataminotransferaz CF Clasa funcional DAS scor al activitii bolii (Disease Activity Score) DMARD medicamente modificatoare de boal (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) DXA absorbiometrie dual cu raze X (Dual X-Ray Absorptiometry) ECG electrocardiografie EULAR Liga European de Combatere a Reumatismului (European League Against

Rheumatism) FR factor reumatoid FR i SC Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic GCS glucocorticosteroizi HAQ chestionarul calitii vieii (Health Assessment Questionary) HCC hidroxiclorochina HDL-Co lipoproteine cu densitate nalt (High- density lipoprotein) HLG hemoleucogram IFP interfalangiene proximale i.m. intramuscular MCF metacarpofalangiene MTX Metotrexat LEF Leflunomid LES lupus eritematos sistemic LDL-Co lipoproteine cu densitate joas (Low-density lipoprotein) NAD numr de articulaii dureroase NAT numr de articulaii tumefiate PMN polimorfonucleare RC radiocarpiene SMARD medicamente modificatoare de simptome (Symptoms-Modifying Antirheumatic Drugs) SVA scal vizual analog SSZ sulfasalazin USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie VSH vitez de sedimentare a hematiilor PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu", constituit din specialitii Clinicii Medicale nr.5 (disciplina Reumatologie i Nefrologie.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind AR i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

5

PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Artrita reumatoid Exemple de formulare a diagnosticului: Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie rapid-progresiv cu afectri extra-articulare: a

vaselor (arterit digital), noduli reumatoizi, pulmonilor (pneumofibroz bazal), afectri oculare (irit) gradul de activitate III, stadiul radiologic IV, CF III.

Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie persistent, cu afectri extraarticulare: a cordului (pericardit exudativ), noduli reumatoizi multipli, gradul de activitate III, stadiul radiologic III, IFA, III.

Artrita reumatoid, poliartrit, seronegativ, evoluie lent-progresiv, gradul de activitate II, stadiul radiologic II, CF II.

A.2. Codul bolii M05 Artrita reumatoid seropozitiv M05.1 Sindromul Felty M05.1+ Boala pulmonar reumatoid M05.2 Vascularita reumatoid M05.3 + Artrita reumatoid cu atingerea altor organe sau aparate M05.8 Alte artrite reumatoide seropozitive M05.9 Artrite reumatoide seropozitive, fr precizare M06 Alte artrite reumatoide M06.0 Artrita reumatoid seronegativ M06.1 Boala Still la adult M06.2 Bursita reumatoid M06.3 Nodul reumatoid M06.4 Poliartropatie inflamatorie M06.8 Alte artropatii reumatoide precizate M06.9 Artrita reumatoid fr precizare

A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicului de familie). Centrele de sntate (medici de familie). Centrele medicilor de familie (medici de familie). Instituiile/centrele consultative raionale (reumatologi). Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, reumatologi). Seciile de terapie ale spitalelor raionale. Seciile de reumatologie i terapie ale spitalelor municipale. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.

Not: Acest protocol, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului 1. Majorarea numrului de pacieni primar depistai, cu diagnosticul cert de AR. 2. Stabilirea unui diagnostic cert sau probabil de AR n termene de pn la 6 luni din debutul bolii. 3. Majorarea numrului de pacieni, crora li s-a determinat prezena manifestrilor extraarticulare i a

complicaiilor sistemice ale AR. 4. Sporirea numrului de pacieni cu AR care vor fi evaluai clinic i paraclinic conform recomandrilor

din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult.

6

5. Sporirea numrului de pacieni cu diagnosticul de AR, care vor administra terapie DMARD non biologic i/sau biologic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult.

6. Sporirea numrului de pacieni cu AR, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult.

7. Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lent-progresiv sau cu remisiune clinic. 8. Micorarea numrului de pacieni cu handicap motor avansat i meninerea ct mai ndelungat a

acestora n cmpul muncii. A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data urmtoarei revizuirii: martie 2016 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia Liliana Groppa d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr.5 Disciplina

Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu, Preedintele Societii Medicilor Interniti a RM

Svetlana Agachi d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Laura Vremi d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Elena Deseatnicova d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Eugeniu Russu d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Larisa Rotaru d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Daniela Cepoi-Bulgac asistent universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei Persoana responsabil -semntura Asociaia Medicilor Interniti

Asociaia Medicilor de Familie

Comisia tiinifico-metodic de Profil Boli Interne"

Agenia Medicamentului

7

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document:

Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor articulare care, ulterior, sunt urmate de producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieii pacienilor. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia AR se complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de severitatea lor, pot influena semnificativ sperana de via a pacienilor [12].

SMARD (symptom modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur simptomatic, reduc durerea i inflamaia i nu influeneaz progresia bolii. Acest grup include preparate antiinflamatoare nesteroidiene i glucocorticosteroizii (tabelul 1) [3,4,5].

DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice i care sunt sintetizate dup metode clasice (tabelul 1) [3,13].

DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice, sintetizate prin metoda ingineriei genetice i care includ anticorpi monoclonali, antagoniti de receptori i receptori solubili (tabelul 1) [3,13]. A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor OMS, prevalena AR n populaia general reprezint 0,6-1,3%, iar incidena anual fiind de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o pondere de 10% n structura patologiilor reumatice. AR este o patologie care manifest o predilecie sporit pentru sexul feminin, raportul femei : brbai este de 2,2-2,5 : 1, iar pentru vrsta medie (de la 35 pn la 55 de ani) ajunge la 5 : 1 [12]. Debutul bolii se poate produce la orice vrst, fiind mai frecvent la vrste tinere, de obicei, n decadele III-VI [9,12].

Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult de 50% dintre pacieni sunt nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar pn la 10% dintre pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de boal. n ultimii ani a fost nregistrat un progres substanial n elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce i a celui difereniat, a criteriilor de prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic i pstreaz actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii practicieni [12].

Costurile socio-economice pe care le determin artrita reumatoid sunt foarte ridicate, fapt demonstrat pe studii de economie sanitar. Astfel, cheltuielile generate de complicaiile bolii, spitalizrile repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boal depesc substanial costurile determinate de tratamentul intensiv i adecvat n scopul stoprii progresiei bolii [9,12, 13].

8

B. PARTEA GENERAL

B.l. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Diagnosticul 1.1. Recunoaterea semnelor precoce i/sau manifeste de AR

Recunoaterea semnelor precoce de debut ale AR, stabilirea corect a diagnosticului, n special la debut, este extrem de important pentru iniierea tratamentului de fond n termen i prevenirea deformrilor articulare majore [5].

Obligatoriu: Anamnez (caseta 4). Examenul fizic cu evaluarea sindromului articular, statusului

funcional (caseta 5, 6, 7; anexa 1, 2, 7, 8). Investigaiile paraclinice i imagistice pentru determinarea, activitii

bolii, supravegherea evoluiei bolii i a evoluiei radiologice articulare, precum i evidenierea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8: hemoleucograma, biochimia sngelui, FR, radiografia articular i examinrile disponibile pentru evidenierea atingerilor sistemice).

Investigaiile indicaiilor pentru consultaia specialistului reumatolog (n caz de: ineficient a tratamentului efectuat, evoluiei atipic a bolii sau de prezen a atingerilor sistemice).

Diagnosticul cert de AR n perioada deja manifest va obliga iniierea tratamentului de fond, singurul capabil s stopeze progresia bolii, dezvoltarea manifestrilor sistemice i s previn instalarea handicapului funcional [6, 13].

1.2. Decizia asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu

Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu AR (caseta 12).

2. Tratamentul Scopul tratamentului prevede atingerea remisiunii clinice, prevenirea deformrilor i a destruciilor articulare, meninerea funciei articulare adecvate i evitarea complicailor i a manifestrilor sistemice [3, 12, 13].

Obligatoriu (tabelul 1): AINS - adresare primar i diagnostic confirmat.

Recomandabil (diagnostic confirmat): Glucocorticosteroizi - administrarea sistemic intern a dozelor mici de

GCS pentru un termen adecvat (n scopul de bridge terapie, scderea gradului sporit de activitate) n situaia unui diagnostic cert de AR.

9

Tratamentul nemedicamentos: reabilitare. 3. Supravegherea Aprecierea eficacitii tratamentului administrat n

evoluia clinic i paraclinic a bolii. Aprecierea funciei articulare i progresiei sindromului articular. Depistarea precoce al atingerilor viscerale. Evaluarea siguranei tratamentului i prevenirea reaciilor adverse.

Obligatoriu (caseta 15): Controlul eficacitii tratamentului de fond (DMARD) (anexele 5, 6). Controlul posibilelor reacii adverse n tratamentul de fond (DMARD)

i n tratamentul simptomatic (SMARD) (tabelele 2, 3 , 4). Consultaia reumatologului n caz de evoluie atipic a bolii, prezen a

complicaiilor sau eec al terapiei DMARD.

4. Recuperarea Prevenirea handicapului funcional articular. Obligatoriu (tabelul 1): Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor

medicilor specialiti. Tratamentul sanatorial.

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog)

Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de AR

Diagnosticul cert i, n special, n stadiile precoce ale AR, urmat de administrarea unui tratament agresiv cu preparate DMARD va minimaliza dezvoltarea destruciilor articulare i va preveni instalarea handicapului articular i complicaiilor sistemice redutabile [13].

Obligatoriu: Anamnez (caseta 4). Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 5, 6, 7;

anexele 1, 2, 7, 8). Investigaiile paraclinice i imagistice pentru: determinarea activitii

bolii, supravegherea evoluiei bolii i a evoluiei radiologice articulare, precum i depistarea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8).

Indicaiile pentru consultaia specialitilor: cardiolog, hematolog, nefrolog, oftalmolog, gastroenterolog, traumatolog.

1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu

Determinarea criteriilor de spitalizare (caseta 12).

2. Tratamentul medicamentos i de reabilitare n condiii de ambulatoriu

Tratamentul cu preparate SMARD va determina scderea activitii procesului inflamator n termene rapide i va ameliora funcia articular, fr intervenii asupra evoluiei i a prognosticului.

Obligatoriu (tabelul 1): AFNS - adresare primar i diagnostic confirmat. Glucocorticosteroizi - administrarea sistemic n doze mici sau

administrarea intraarticular este necesar n caz de activitate sporit a

10

Tratamentul cu preparate DMARD ncurajat n termene precoce de boal, va determina ncetinirea progresiei sindromului articular, va menine funcionarea adecvat articular pentru un termen lung, va preveni dezvoltarea atingerilor articulare, va ameliora calitatea vieii pacienilor cu AR [3, 9, 12, 13].

procesului inflamator reumatoid, n calitate de bridge terapie pn la instalarea eficienei terapiei de fond sau n caz de manifestri sistemice.

Preparate de fond (DMARD). Tratamentul nemedicamentos: reabilitare.

3. Supravegherea Aprecierea eficacitii tratamentului administrat n evoluia clinic i paraclinic a bolii In caz de ineficacitate clinic de la monoterapie DMARD aplicarea terapiei combinate cu preparate DMARD sau luarea deciziei pentru administrarea tratamentului biologic. Aprecierea funciei articulare i a progresiei sindromului articular. Depistarea precoce a atingerilor viscerale. Evaluarea siguranei tratamentului i prevenirea reaciilor adverse.

Controlul eficacitii tratamentului de fond (DMARD) (anexele 5, 6). Controlul posibilelor reacii adverse n tratamentul de fond (DMARD)

i n tratamentul simptomatic (SMARD) (tabelele 2, 3 , 4). Consultaia la o unitate de reumatologie specializate, niveluri municipal

sau republican, n caz de evoluie atipic a bolii, prezen a complicaiilor severe redutabile, eec a terapiei cu DMARD i necesitate a tratamentului biologic.

4. Recuperarea Prevenirea handicapului funcional articular. Obligatoriu (tabelul 1): Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor

medicilor specialiti. Tratament sanatorial.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de reumatologie, terapie, niveluri municipal i republican) Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III

1. Spitalizarea Stabilirea diagnosticului cert, n special la debut n caz de artrit nedifereniat sau de evoluie clinic atipic. Pacieni cu evoluie rapid-progresiv fr rspuns adecvat la tratamentul administrat. Gradele de activitate, nalt i foarte nalt, cu stare general alterat, sinovite necontrolate

Spitalizarea n seciile reumatologie, terapie a spitalelor municipale i republicane.

Criteriile de spitalizare (caseta 12).

11

medicamentos i statusul funcional alterat. Tratamentul complicaiilor sistemice severe. Evaluarea strategiilor noi de tratament. Necesitatea unor intervenii chirurgicale.

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de AR i evaluarea eventualelor manifestri extraarticulare

Diagnosticul cert i, n special, precoce al AR urmat de administrarea unui tratament agresiv cu preparate DMARD i/sau biologice va induce remisiune clinic, va minimaliza dezvoltarea destruciilor articulare i a complicaiilor sistemice i, astfel, va reduce numrul de persoane cu handicap funcional.

Obligatoriu: Anamnez (caseta 4). Examenul fizic cu evaluarea statusului funcional (casetele 5, 6, 7;

anexa 1, 2, 7, 8). Investigaiile paraclinice i imagistice pentru: determinarea activitii

bolii; supravegherea evoluiei bolii i a evoluiei radiologice articulare, precum i pentru evidenierea eventualelor atingeri sistemice (caseta 8).

Indicaiile pentru consultaia specialitilor: cardiolog, hematolog, nefrolog, oftalmolog, gastroenterolog, traumatolog.

3. Tratamentul 3.1. Tratamentele medicamentos i nemedicamentos n condiii de staionar

Tratamentul cu preparate SMARD va determina scderea activitii procesului inflamator n termene rapide i va ameliora funcia articular, fr intervenii asupra evoluiei i prognosticului. Tratamentul agresiv cu GCS n puls-terapie are drept scop tratamentul complicaiilor sistemice severe. Tratamentul cu preparate DMARD i/ sau cu ageni biologici ncurajat n termene precoce de boal va determina ncetinirea progresiei sindromului articular, va menine funcionarea adecvat articular pentru un termen lung, va preveni dezvoltarea atingerilor articulare, va ameliora calitatea vieii pacienilor cu AR.

Obligatoriu (tabelul 1): AINS. Glucocorticosteroizi - administrarea sistemic, administrarea intraarticular sau puls-terapie. Preparate DMARD nonbiologice. Tratamentul DMARD biologici. Tratamentul nemedicamentos: reabilitare.

4. Externarea 4.1. Externarea, nivel primar de continuare a tratamentului i de supraveghere

Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat (caseta 9, 10). Rezultatele investigaiilor i a consultaiilor efectuate. Recomandrile pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie.

12

C.1. ALGORITMII DE CONDUITA

C.l.l. Algoritmul de conduit al AR

Diagnosticul cert de AR n baza criteriilor

Evaluarea pacientului

Determinarea activitii bolii Determinarea gradului afectrii articulare Determinarea manifestrilor extraarticulare Evaluarea statusului funcional

TRATAMENTUL Instituirea msurilor generale colarizarea pacientului AINS DMARD nonbiologice i/sau biologice Glucocorticosteroizi, local sau sistemic (decizia se ia n baza datelor evalurii clinico-paraclinice) Recuperare

Evaluarea repetat a pacientului

Proces activ AINS se mrete doza (pn la cea terapeutic admis) sau se alege un alt preparat DMARD se crete doza preparatului, sau se trece la terapie combinat, sau se alege un alt DMARD Glucocorticosteroizii se pot asocia local sau sistemic Terapia biologic, se asociaz la DMARD non-biologic n caz de ineficien a preparatelor de fond colarizare, recuperare

Remisiune

Monitorizarea periodic (eficien/siguran)

13

C.l.2. Algoritmul de tratament al AR precoce [6, 13] Joas nalt Moderat Absente Prezente Absente Prezente Not: * Prognostic nefavorabil al bolii este considerat atunci cnd sunt prezente 1 sau mai multe dintre urmtoarele condiii: insuficiena funcional (apreciat conform HAQ), manifestri extra-articulare (de exemplu, noduli reumatoizi, vasculit reumatoid, sindromul Felty), prezena factorului reumatoid sau a anti-CCP, eroziuni osoase pe radiografii. C.l.3. Algoritmul de tratament al AR [9, 13]

Activitatea bolii

Semne ale prognosticului nefavorabil*

Semne ale prognosticului nefavorabil*

Monoterapia DMARD

Terapia combinat DMARD (dubl sau tripl)

Monoterapia DMARD sau HCC+MTX

Terapia cu anti TNF +/- MTX sau Terapia combinat DMARD

14

Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea AR

Caseta 1. Criteriile de clasificare a AR 1. Dup caracterul evoluiei bolii

Evoluie intermitent: puseuri inflamatoare articulare ntrerupte de perioade de remisiune (complet sau parial).

Evoluie persistent: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic continue, care conduce n timp la destrucii articulare i la deficit funcional.

Evoluie rapid-progresiv: evoluia bolii extrem de sever i continu, fr perioade de remisiune, care prezint un rspuns nesatisfctor la tratament [9, 12].

2. n funcie de detectarea FR n serul pacienilor Seropozitiv Seronegativ

3. Clasificarea funcional Clasa I: activitate fizic normal Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare Clasa III: capacitate de autongrijire deficitar Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire

4. Stadializarea radiologic a afectrii structurale a articulaiilor [14]

Stadiul I (precoce):

Niciun semn radiologic de destrucie Aspectul de osteoporoz poate fi prezent

Stadiul II (moderat): Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase Absen a deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent) Atrofie muscular de vecintate Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul III (sever): Destrucii cartilaginoase sau osoase Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas Atrofie muscular extins Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul IV (terminal): Anchiloz fibroas sau osoas Criteriile stadiului III

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 2. Factorii de risc

Susceptibilitatea genetic - prezena AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I i II Sexul feminin Fumatul Infeciile intercurente, focarele de infecii cronice (posibil) Stresul psihic cronic Stresul fizic intens ndelungat Perturbrile hormonale (nateri, avorturi, menopauza)

16

C.2.3. Conduita pacientului cu AR

Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu AR Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR Investigarea obligatorie, clinic i paraclinic, pentru determinarea activitii bolii, evoluiei sindromului

articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor sistemice ale AR Alctuirea unei scheme individuale de tratament i de management de conduit a pacientului Monitorizarea evoluiei clinice, a eficacitii tratamentului, a siguranei tratamentului i aprecierea criteriilor de remisiune

C.2.3.1. Anamneza Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice Debutul bolii (acut, subacut, insidios) Vrsta de debut Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz, nateri, avorturi) Anamneza eredocolateral Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal) Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetric i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze) Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60 minute)

C.2.3.2. Examenul fizic Caseta 5. Examenul fizic al pacientului cu AR [9, 12] 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ

NAD - indicele articular 28 (Anexa 1) NAT - indicele articular 28 (Anexa 1) Indicele Ritchie (Anexa 2) Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA (Anexa 4) Redoarea matinal (durata) DAS28 (Anexa 3)

2. Aprecierea statusului mecanic articular

Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular

3. Aprecierea statusului funcional Indicele funcional Lee (Anexa 7) Testele funcionale (fora de prehensiune)

4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond) 6. Evaluarea eficacitii tratamentului

Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5) Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6 )

7. Aprecierea calitii vieii Indicele HAQ (Anexa 8)

17

Caseta 6. Topografia afectrii articulare [9, 12] Articulaiile palmare:

Cel mai frecvent sunt afectate articulaiile: MCF, IFP (91%), RC (78%) Tumefacia articulaiilor IFP duc la apariia degetelor fuziforme" Se dezvolt devierea ulnar a minii Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd" i n butonier" Destruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri severe i la resorbii osoase

Coloana cervical: Este singura regiune interesat a coloanei vertebrale (apar cervicalgii cu iradiere occipital, n omoplai, membre superioare, redoare, limitarea mobilitii)

Articulaia temporomandibular: Este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la nchiderea gurii, crepitaii) Articulaiile plantare:

Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienii Cel mai frecvent implicate sunt articulaiile metatarsofalangiene Se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a articulaiilor IFP (deget n ciocan") Repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor

Genunchi: Sunt frecvent afectai n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei) Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexie

Articulaia coxofemural: n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia protruzia capului femural Se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural, n special, n formele seronegative

Nota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele particulariti. Cunoaterea acestor particulariti are o importan major n stabilirea diagnosticului de AR.

Caseta 7. Afectrile extraarticulare [12] Nodulii reumatoizi:

Apar la 20-35% dintre pacienii cu AR Cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane Sunt situai subcutanat, mobili sau adereni Consistena i dimensiunile sunt variabile Aproape ntotdeauna asociaz FR n ser

Vasculita: Histologic se prezint drept o panarterit Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene Ulceraii cutanate Purpur palpabil Neuropatie periferic (prin afectarea vasa neurorum)

Afectarea pulmonar: Pleurezie exsudativ moderat cu FR prezent n lichidul pleural Fibroz interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal Noduli pulmonari unici sau multipli Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii ale cilor respiratorii, superioare i inferioare

Afectarea cardiac: Pericardit, mai frecvent exsudativ - 50% Miocardit, poate fi granulomatoas sau interstiial

18

Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere Endocardit - consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic

Afectarea renal: Poate fi determinat de vasculita renal Noduli reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Ciclosporin) Amiloidoz secundar - o complicaie redutabil

Afectarea neurologic: Vasculita de vasa neurorum - polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie,

amiotrofie Procese compresive - sindromul de canal carpian

Afectarea ocular: Episclerit Sclerit Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler) Keratoconjunctivita sicca Irit sau iridociclit (mai rar)

Afectarea digestiv: Cel mai frecvent - rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin Vasculita mezenteric (rar)

Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre): AR Splenomegalie Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)

Hematologice Anemie Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului imunosupresor Trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal Eozinofilie

Not: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece anume acestea influeneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 8. Investigaii paraclinice [2, 9, 12] Hemoleucograma Sumarul urinei Testarea biochimic a sngelui:

Proteina C-reactiv Fibrinogenul Gamaglobulinele, crioglobulinele ALT, AST, bilirubina i fraciile ei Ureea, creatinina Proteina total Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG

Calciul seric, Ferul seric Modificrile imunologice:

FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose Ac-CCP - cu cea mai mare specificitate n AR (aproximativ 95%) Anticorpi antinucleari prezeni n 10-15%

19

Examenul lichidului sinovial: Exsudat serocitrin sau uor opalescent Celularitate bogat cu predominarea PMN Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG) FR este ntotdeauna prezent Concentraia complementului este sczut

Biopsia sinovial: Necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare n precizarea diagnosticului

Examenul radiologic articular: Osteoporoza juxtaarticular, epifizar i, ulterior, difuz ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular Eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa os-cartilaj Deformrile articulare Anchilozele

Ecografia articular: Acumularea de lichid sinovial Prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici Sinovit i tenosinovit Prezena chistelor i a eroziunilor sinoviale n termene precoce anterioare examenului radiologic

Rezonana magnetic nuclear articular: Vizualizarea direct a cartilajului articular Depistarea precoce a sinovitei i a panusului Eroziunile marginale i chisturile subcondrale Evidenierea exsudatului sinovial Evideniaz modificrile ce apar la nivelul coloanei cervicale

Examinare clinic complex (pentru evidenierea atingerilor extraarticulare, comorbiditilor sau complicaiilor sistemice)

ECG Ecocardiografia Ultrasonografia organelor interne Fibroesofagogastroduodenoscopia Radiografia pulmonar Spirometria Tomografia computerizat pulmonar Densitometria DXA/ecografic Examenul fundului de ochi

C.2.3.4. Criteriile de diagnostic Caseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuit) [8] 1. Redoare matinal - articular sau periarticular cu durata de minim 1 or 2. Artrit a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul esuturilor moi, detectat prin observaie de medic 3. Artrit a articulaiilor minii:

Artrit care ar include articulaiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene 4. Artrit simetric: Includerea simultan a ariilor articulare similare, bilateral

5. Noduli reumatoizi: Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensoare sau n aproprierea

articulaiilor 6. Factorul reumatoid n serul sangvin 7. Modificri radiologice: Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate

Not: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.

20

Caseta 10. Criteriile de diagnostic ACR/EULAR 2010 [1]

1. Artrita (numrul i tipul articulaiilor afectate) 1 articulaie mijlocie sau mare 0 puncte 2-10 articulaii mijlocii/mari 1 punct 1-3 articulaii mici 2 puncte 4-10 articulaii mici 3 puncte >10 articulaii mici 5 puncte

2. Serologia (factorul reumatoid - FR sau anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat - antiCCP) Ambele negative 0 puncte Cel puin una pozitiv la titru mic 2 puncte Cel puin una pozitiv la titru mare 3 puncte

3. Durata artritei < 6 sptmni 0 puncte 6 sptmni 1 punct

4. Reaciile de faz acut (VSH i Proteina C reactiv) Ambele normale 0 puncte Oricare din acestea pozitive 1 punct Peste limita normal, dar mai mic dect de 3 ori valoarea normal Mai mare dect de 3 ori valoarea limit normal

Not: Pacientul primete punctajul maxim pe care l realizeaz n fiecare domeniu. Diagnosticul de AR se consider veritabil la acumularea a minim 6 puncte.

C.2.3.5. Diagnostic diferenial

Caseta 11. Diagnosticul diferenial Lupus eritematos de sistem Febra reumatismal acut Spondiloartropatiile seronegative Artroza Guta Artrita psoriazic Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice, oncologice etc. complexe pentru elucidarea diagnosticului)

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare Debut acut, cu sindrom articular sever i cu alterarea strii generale, n scop de precizare a diagnosticului i de

apreciere a schemei de tratament. Gradul de activitate nalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever care nu rspunde la

proceduri terapeutice administrate ambulatoriu. Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii schemei

terapeutice. Prezena complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exsudativ masiv, amiloidoz, sindromul Felty) n

vederea diagnosticului i tratamentului adecvat. n caz de necesitate a unor metode specifice de tratament: puls-terapie. n caz de necesitate a aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex.,

biopsie sinovial, artroscopie).

21

C.2.3.7. Tratamentul Not: Odat fiind diagnosticat pacientul cu AR tratamentul recomandat trebuie s fie agresiv i instituit n termene precoce i cu determinri ct mai agresive, pentru a reui prevenirea sau, cel puin, stoparea evoluiei destructiv articulare. Caseta 13. Obiectivele tratamentului

Controlul activitii bolii Reducerea durerii i a simptomelor inflamaiei sinoviale Meninerea capacitii funcionale Ameliorarea calitii vieii ncetinirea progresiei n leziunile articulare

Tabelul 1. Metodele de tratament recomandate[ 3, 4, 5, 9, 13]

Medicaia aplicat Obiectivele 1. Msuri generale ncurajarea unui mod sntos de via Abandonarea fumatului Abandonarea consumului sporit de alcool Reeducarea funcional Meninerea unui tonus muscular Kinetoterapia Ergoterapia Masajul Balneoterapia (n afara perioadei de acutizare) Purtarea ortezelor (statice i dinamice) Folosirea metodelor sigure de contracepie (n

perioada administrrii tratamentului de fond) Evitarea suprainfeciilor (posed susceptibilitate

sporit din cauza tratamentului imunosupresor)

Permite recuperarea pacienilor cu handicap motor instalat Ajut la prevenirea deformrilor articulare Limiteaz instalarea deformrilor Menine mobilitatea articular Asigur echilibrul psihologic al pacientului Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul

funcional

2. SMARD 2.1. AINS Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Tenoxicam Nimesulid Meloxicam Aceclofenac Celecoxib

Reduc durerea i inflamaia Nu modific progresia eroziunilor articulare Nu influeneaz apariia manifestrilor extra-articulare Au efectul pur simptomatic i se manifest numai pe durata tratamentului

2.2. Corticoterapia Prednison, Prednisolon Metilprednisolon Dexametazon Betametazon

Local - este foarte eficient n ameliorarea simptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut judicios

Sistemic - are un efect simptomatic cu instalare rapid Poate fi administrat pentru termen scurt, n doze mari, n

caz de toxicitate medicamentoas n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri

sistemice, se prefer administrarea n puls-terapie Este indicat n pusee evolutive severe ale bolii sau n

formele cu manifestri clinice severe, febr, astenie fizic

22

important Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul

sarcinii Administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea

terapiei remisive, pn la instalarea efectului acesteia (bridge-therapy)

3. Medicaia DMARD non-biologic Metotrexat Leflunomid Sulfasalazina Antimalaricele de sintez (Hidroxiclorochina) Azatioprina Ciclosporina-A Ciclofosfamida

Au potenial de a influena pentru termen lung evoluia bolii

Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare Administrate n termene adecvate pot preveni apariia

leziunilor articulare mpiedic pierderea funciilor articulare Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni Sunt potenial toxice, de aceea necesit monitorizare

riguroas 4. Medicaia DMARD biologic Infliximab Etanercept** Adalimumab** Golimumab** Certolizumab pegol** Rituximab Tocilizumab Abatacept** Tofacitinib**

Posed aciune intit asupra unui anumit component al sistemului imun

Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice Prezint alternativa de linia a doua n cazul lipsei efectului

la tratamentul cu DMARD non-biologic Cel mai redutabil efect advers - complicaii infecioase

primare sau exacerbarea celor latente

5. Tratamentul chirurgical Sinovectomie Artroplastie Subluxaia atlantoaxial Rupturi tendinoase Sindrom de canal carpian Ruptura chistului Baker

Este rezervat situaiilor refractare la tratamentul medicamentos, stadiilor tardive de boal sau unor complicaii mecanice ale aparatului osteo-muscular

Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM Tabelul 1a . Tratamentul AR n sarcin [11]

Medicaia Categoriile de risc pentru medicaie

Comentarii

AINS - Acid acetilsalicilic, Ibuprofen,

Diclofenac, Piroxicam - Celecoxib

- B n trimestru 1 i 2 de sarcin

i D in trimestru 3 - C n trimestru 1 i 2 de sarcin

i D in trimestru 3

Corticosteroizi - Prednison - Metilprednisolon, Dexametazon,

Betametazon

- B - C

Terapia de fond nonbiologic - Sulfasalazina - Hidroxiclorochina

- B - C

Administrarea MTX la femei de stopat cu 4-6 luni pn la concepie, la brbai cu 3 luni.

23

- Azatioprina - Metotrexat - Leflunomida - Ciclosporina - Ciclofosfamida - Micofenolat

- D - X - X - C - D - D

Dup stoparea administrrii metabolitul activ al LEF rmne n ser pn la 2 ani

Terapia biologic - Infliximab, Etanercept,

Golimumab, Adalimumab - Rituximab, Abatacept

- B

- C

Lipsa de informaii consistente pe subiecii umani

Not: categoriile de risc pentru medicaie (conform FDA): A - fr risc, B fr dovezi de risc pe subiecii umani, C riscul nu poate fi exclus, D dovezi pozitive de risc, X contraindicat n sarcin. C.2.3.8. Evoluia AR

Caseta 14. Variante evolutive [9, 12] Evoluie intermitent (lent-progresiv) Evoluie persistent Evoluie rapid-progresiv (malign) Evoluie autolimitant (excepional)

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR Caseta 15. Supravegherea clinic continu a pacienilor cu AR 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ

NAD NAT Indicele articular 28 Indicele Ritchie Aprecierea global a durerii dup SVA Redoarea matinal (durata) Indicii de faz acut (VSH, Proteina C-reactiv, fibrinogen) DAS28 FR Anti-CCP

2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular

3. Evaluarea progresiei bolii Radiologie articular Ecografie articular Aprecierea statusului funcional articular - indicele Lee

4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Evaluarea eficacitii tratamentului

Indicii ACR 20%, 50%, 70% Criterii de remisiune ACR/EULAR (Anexa 6 )

6. Evaluarea siguranei tratamentului (tabele 2,3,4) 7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa 8)

24

Tabelul 2. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic Medicamente Contraindicaii Reacii adverse Monitorizarea siguranei

Testele necesare Frecvena monitorizare

Metotrexat 7,5 - 20 mg n sptmn, per os sau intramuscular

Afectare hepatic, insuficien renal avansat, insuficien medular, sarcina, alptarea

Pneumopatie interstiial, hepatit, ciroz hepatic, intoleran digestiv, infecii recurente, cito-penii

HLG, probele hepatice: ALT/AST i alt., probele renale: creatinin, ureea i alt.

l/lun n debutul tratamentului, apoi 1 -la 3 luni

Leflunomid doza de ncrcare 100 mg/zi - 3 zile, apoi 10-20 mg/zi, per os

Imunodeficiene severe, insuficien hepatic, renal sau medular avansate, sarcin, alptare

Intoleran digestiv, hepatit toxic, HTA, alopecie

HLG, probele hepatice: ALT/AST i alt., albumina seric, proteinograma, probele renale: creatinina, ureea i alt.

La debut - 1 la 15-30 zile, timp de 6 luni, apoi 1 - la 1-2 luni

Sulfasalazin 2-3 g/zi, per os

Intoleran la Sulfasalazin, deficit de G6PD

Dereglri dispeptice, hepatite, sindrom Lyell, citopenie sangvin

HLG, , probele hepatice: AST, ALT i alt.

l/lun

Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi, per os

Retinopatie Retinopatie, depozite corneene, deficit de acomodare, reacii dispeptice, prurit, vertije

Examen oftalmologie complet

l/an

Ciclosporin 2,5-5 mg/kg/zi

Sarcin, alptare, alergie HTA, nefropatie, hiperuricemie, hepatite, hipertrihoz, parestezii, crampe musculare

HLG, probele hepatice: ALT/AST i alt., probele renale: creatinin, ureea i alt.

l/lun

Azatioprin 50-150 mg/zi

Sarcin Neutropenie HLG l/lun

Ciclofosfamida 1,5-2,5 mg/kg/zi per os sau 10-15 mg/kg/zi ntr-o priz n puls-terapie intravenoas, repetat la necesitate la 4-6 spt.

Sarcin, alptare, afectare hepatic, insuficien renal avansat, insuficien medular

Mielosupresie, cistit hemoragic, intolerana digestiv, infecii oportuniste, infertilitate, creterea riscului de neoplazii genito-urinare, alopecie

HLG, HLG, probele hepatice: ALT/AST .a., probele renale: creatinin, ureea i alt.

1 la 15-30 zile

25

Tabelul 3. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD biologic Medicamente Contraindicaii Efecte adverse Monitorizare paraclinic

Testele necesare Frecvena monitorizrii

Anti-TNF a (Infliximab, Etanercept** Adalimumab**, Golimumab**, Certolizumab pegol**)

Infecii recurente, tuberculoz, maladiile demielinizante, neoplasme, insuficiena cardiac, sarcina, alptarea, imunizarea cu vaccinuri vii

Complicaii infecioase, tuberculoz, inducere a maladiilor autoimune, neoplasmelor

- Anticorpi antinucleari - Radiologia pulmonar - Testare cutanat tuberculinic

- In caz de semne clinice i paraclinice, LES - 1 la 3 luni - 1 la 6 luni

Anti-IL 6 (Tocilizumab)

Sarcin, alptare, insuficien hepatic sever, hipersensibi-lizare la medicament

Risc de infecii severe, exarcerbarea infeciilor latente, perforaie intestinal, demielinizarea, procese neoplasice, hipertensiune, reacii postinjecionale

ALT, AST, coagulograma,

ionograma

Control neurologic

Monitorizarea TA

l/lun - iniial, apoi 1 -la 3-6 luni l/an regulat

Anti-CD20 (Rituximab)

Sarcin, alptarea Reacii postinfuzionale (la prima in-fuzie): frisoane, hipotensiune, cefalee, febr, citopenie sangvin

HLG Regulat, la 2-4 spt.

Modulator ai costimulrii celulei T Abatacept**

Sarcin, alptarea, hipersensibilizare la medicament, infecii severe (inclusiv tuberculoz activ), insuficien cardiac avansat, administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii

Cefalee, grea, reacii alergice, risc de infecii severe, reactivarea virusului hepatic B, tuberculozei latente

HLG

Regulat, l/lun - primele 6 luni, apoi 1 - la 3 luni

Inhibitor al kinazelor Janus (Jak 3) Tofacitinib**

Sarcin, alptarea, insuficiena hepatic, administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii, infecii active

Cefalee, diareee, infecii severe, mai frecvent ale tractului respirator, perforrii digestive, limfoame

HLG, ALT, AST ,

lipidograma

Regulat, la 2-4 spt.

Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM

26

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL D.1. Instituiile de asisten medical primar

Personal: Medic de familie certificat Asistent medical Laborant cu studii medii/medic laborant. Aparataj, utilaj: Tonometru Stetofonendoscop Electrocardiograf Oftalmoscop Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubina i fraciile ei, FR, protein C-reactiv, fibrinogen. Medicamente: AINS (tabelul 1) GCS (tabelul 1) MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin.

D.2. Instituiile consultativ- diagnostice

Personal: Reumatolog certificat Medic-funcionalist certificat Medic de laborator Laborant cu studii medii Medic imagist/radiolog Kinetoterapeut Fizioterapeut Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Ecocardiograf Oftalmoscop Cabinet de diagnostic funcional Cabinet radiologic Laborator radioizotopic Ultrasonograf articular Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creati-nin i uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, cercetarea lichidului sinovial Laborator imunologic Laborator microbiologic Osteodensitometrie DXA Medicamente: AINS (tabelul 1) GCS (tabelul 1) MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin.

27

D.3. Seciile de reumatologie/ terapie ale spitalelor raionale

Personal: Reumatolog certificat Medic-funcionalist certificat Medic de laborator Laborant cu studii medii Medic imagist/radiolog Kinetoterapeut Fizioterapeut Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Ecocardiograf Oftalmoscop Cabinet de diagnostic funcional Cabinet radiologic Laborator radioizotopic Ultrasonograf articular Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creati-nin i uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-reactiv, fibrinogen, acizi sialici, cercetarea lichidului sinovial Laborator imunologic Laborator microbiologic Osteodensitometrie DXA. Medicamente: AINS (tabelul 1) GCS (tabelul 1) MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin, Ciclofosfamida.

D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale/ republicane

Personal: Reumatolog certificat Medic-funcionalist certificat Medic de laborator Laborant cu studii medii Medic imagist/radiolog Kinetoterapeut Fizioterapeut Acces la consultaiile medicilor calificai: hematolog, nefrolog, oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Ecocardiograf Oftalmoscop Cabinet de diagnostic funcional Cabinet radiologic Tomograf computerizat Rezonana magnetic nuclear Laborator radioizotopic Ultrasonograf articular

28

Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-reactiv, coagulograma, ionograma, cercetarea lichidului sinovial

Laborator imunologic Laborator microbiologic Osteodensitometrie DXA Secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice Medicamente: AINS (tabelul 1) GCS (tabelul 1) MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin Infliximab, Rituximab, Tocilizumab (alte preparate biologice, care urmeaz a fi nregistrate).

29

F.INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1. Majorarea numrului de

pacieni primar depistai, cu diagnosticul cert de AR

Ponderea pacienilor cu diagnos-ticul cert de AR, crora li s-a sta-bilit primar diagnosticul

Numrul de pacieni cu diagnosticul primar cert de AR, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de AR, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

2. Stabilirea unui diagnostic cert sau probabil de AR n termene de pn la 6 luni din debutul bolii

Ponderea pacienilor cu diagnos-ticul AR, crora li s-a stabilit dia-gnosticul de AR n primele 6 luni din debutul bolii

Numrul de pacieni cu diagnosticul de AR, crora li s-a stabilit diagnosticul de AR n primele 6 luni din debutul bolii pe parcursul ultimului an x 100


3. Majorarea numrului de pacieni, crora li s-a deter-minat prezena manifestrilor extraarticulare i a complicaiilor sistemice ale AR

Ponderea pacienilor cu diagnos-ticul AR, crora li s-a diagnosticat prezena manifestrilor extraarticulare i a complicaiilor sistemice

Numrul de pacieni cu diagnosticul de AR, crora li s-a diagnosticat prezena manifestrilor extraarticulare i a complicaiile sistemice, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu diagnos-ticul de AR, care se afl sub suprave-gherea medicului de familie, pe par-cursul ultimului an

4. Sporirea numrului de pa-cieni cu AR care vor fi evaluai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult

Ponderea pacienilor cu diagnos-ticul AR, cre au fost evaluai clinic i paraclinic conform re-comandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult

Numrul de pacieni cu diagnosticul AR, care au fost evaluai clinic i paraclinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult, pe parcursul ultimului an x 100


5. Sporirea numrului de paci-eni cu diagnosticul de AR, care vor administra terapie DMARD nonbiologic i/ sau biologic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reu-

Ponderea pacienilor cu dia-gnosticul de AR, care au admi-nistra terapia DMARD nonbio-logic i/sau biologic, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult

Numrul de pacieni cu diagnosticul de AR, care au administrat terapia DMARD nonbiologic i/sau biologic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult, pe parcursul ultimului an x 100


30

matoid la adult

Nr. Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 6. Sporirea numrului de

pacieni cu AR, supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult

Ponderea pacienilor cu diagnosticul de AR, care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult

Numrul de pacieni cu diagnosticul AR, care au fost supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult, pe parcursul ultimului an x 100


7. Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lent-progresiv sau cu remisiune clinic

Ponderea pacienilor cu diagnosticul de AR, care au acumulat criteriile de remisiune clinic, evaluate conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid

Numrul de pacieni cu diagnosticul de AR, care au acumulat criteriile de remisiune clinic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult, pe parcursul ultimului an x 100


8. Micorarea numrului de pacieni cu handicap motor avansat i meninerea ct mai ndelungat a acestora n cmpul muncii

Ponderea pacienilor cu diagnos-ticul de AR care au abandonat serviciul pe motiv de boal

Numrul de pacieni cu diagnosticul de AR, care au abandonat serviciul din motiv de boal, pe parcursul ultimului an x 100


Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult", Chiinu 2013

ANEXE ANEXA 1. Indicele articular 28

Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate.

Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate (dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.


ANEXA 2. Indicele Ritchie

Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apreciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio- claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensita- tea maxim); 0 puncte - lipsa durerii la palpare; 1 punct - durere slab; 2 puncte - durere moderat la palpare; i 3 puncte - durere sever la palpare.


ANEXA3. Indicele DAS/DAS-28

DAS este un indice combinat care se utilizeaz pentru evaluarea activitii bolii i pentru calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i dureroase,calculate conform indecelui articular Ritchie/ indicelui articular 28,VSH (mm/or), activitatea global a bolii determinat dup scala vizual analoag (100 mm).

Folosind aceste date, indicele DAS28 se determin dup urmtoarea formul:

ANEXA 4. Scala vizual analoag

Aprecierea durerii are loc pe o scal de 1a 0 la 100, unde:

0-lipsa durerii 100-durere maxim

Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate > 2,4 / < 3,2 Activitate sczut

> 2,4 - < 3,7 / > 3,2 - < 5,1 Activitate moderat >3,7 />5 , 1 Activitate nalt

DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) 4- 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH

Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl


ANEXA 5: Criteriile de ameliorare

n prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea ameliorrii procesului reumatoid: ACR i EULAR.

Criteriile ACR Criteriile EULAR Numrul de articulaii dureroase - ameliorare 20%, 50% sau 70% Numrul de articulaii tumefiate - ameliorare 20%, 50% sau 70% VSH - ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau70% Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau70% Durata redorii matinale - ameliorare 20%,50% sau 70% Aprecierea durerii (SVA) - ameliorare 20%,50% sau 70% Gradul insuficienii funcionale - ameliorare 20%, 50% sau 70%

DAS/DAS28

Bun - ameliorare >

1,2 fa de nivelul bazal Moderat - ameliorare > 0,6 - < 1,2 fa

de nivelul bazal Nesatisfctor - ameliorare < 0,6 fa

de nivelul bazal

ANEXA 6: Criteriile de remisiune

Criteriile de remisiune ACR/EULAR Articulaii dureroase 1 Indicele DAS < 1,6 Articulaii tumefiate 1 Indicele DAS28 < 2,6 Proteina C reactiv 1mg/dl Aprecierea global a bolii de ctre pacient (SVA 0-10) 1.

Remisiunea este constatat la prezena tuturor criterii enumerate.


ANEXA 7: Indexul funcional Lee

Da, fr

dificultate (0) Da, cu dificultate (1)

Nu (2)

Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta? Putei s v pieptnai prul? Putei s v ncheiai la nasturi? Putei s deschidei ua? Putei s ridicai un vas plin cu ap? Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din ea? Putei ntoarce cheia n broasca uii? Putei tia carnea cu cuitul? Putei programa ceasul? Putei merge? Putei merge fr: a) ajutor b) crje c) baston Putei urca scrile? Putei cobor scrile? Putei s v ridicai de pe scaun? Putei sta n degete? Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect? Scorul total

Not: Scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fiecare rspuns


ANEXA 8. Chestionarul calitii vieii (HAQ)

Fr dificulti

(0)

Cu unele dificulti

(1)

Cu mari dificulti

(2)

Nu pot efectua

(3)

Scorul total

ngrijirea corpului - Putei dvs.: 1. S v mbrcai singur, inclusiv ireturile i nasturii?

S 2. S v splai capul?

Ridicarea - Putei dvs.: 1. S v ridicai cu spatele drept? 2. S v ridicai i s v culcai n pat?

Mncarea - Putei dvs.: 1. S tiai singur carnea? 2. S aducei cana sau pharul plin la gur? 3. S desfacei o cutie de lapte?

Mersul - Putei dvs.: 1. S v plimbai pe teren drept? 2. S ridicai 5 trepte?

Igien personal - Putei dvs.: 1. S v splai i s v tergei corpul? 2. S facei baie?

33 3. S folosii WC-ul?

Extensia - Putei dvs.: 1. S v ridicai i s luai un obiect de 2 kg, ce s afl deasupra capului? 2. S v aplecai ca s luai ceva de pe podea?

Abilitatea minii - Putei dvs.: 1. S deschidei ua automobilului? 2. S scoatei capacul sticlelor deschise anterior? 3. S efectuai micri rotative cu mna?

Activitatea motorie - Putei dvs.:

1. S facei cumprturi? 2. S intrai i s ieii din main, autobuz?

Scorul total

Not: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maxim care se adun i se calculeaz ulterior media, astfel 0 - calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este sever alterat.


ANEXA 9. Ghidul pacientului cu AR Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul persoanelor cu artrit reumatoid n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile adresate att persoanelor cu artrita reumatoid, ct i membrilor familiei acestora sau celor ce doresc s afle mai multe despre aceast boal. Ghidul V va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i suport. Artrita reumatoid (AR) Artrita reumatoid este o boala cronica, inflamatorie ce afecteaz n mod agresiv articulaiile i, uneori, organele interne. Simptomele includ durerea articulaiilor, nepenirea, mai ales dimineaa, umflarea, deformri i limitare a micrilor. Sunt implicate cel mai des articulaiile mici ale minilor i picioarelor, coatele, umerii, genunchii i gleznele. De asemenea, pot fi prezente: oboseala, , pierderea n greutate i febra. Este de 2-3 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Apare cel mai des ntre 35 i 45 de ani, nsa se poate declana la orice vrsta. Stresul, fizic sau nervos, este adesea asociat cu instalarea bolii, la fel i expunerea organismului la riscuri de situaie, munca n exces sau infeciile acute. Unii pacieni au numai o perioad scurt de boala, care dureaz numai cteva luni, urmat de luni sau chiar ani de remisiune. Probabilitatea remisiunii este mai mare la nceputul bolii. Fiecare criza pare sa fie mai puternic dect cele precedente. Dar de cele mai multe ori boala progreseaz mai rapid sau mai lent i duce la apariia deformrilor articulare cu limitarea micrilor. Cauzele bolii

Nu sunt cunoscute. Dar unii factori sunt recunoscui cu potenial de a declana boala i anume: - factorii genetici i imuni - factori infecioi, n special viruii - factori hormonali - traumele, stresul.

Stabilirea diagnosticului Se bazeaz pe:

- anamneza bolii (ceea ce povestete pacientul nsui) - examinarea fizic de ctre medic reumatolog (articulaiile, organele) - analize (general a sngelui (depistarea vitezei de sedimentare a hematiilor crescut i altele), de

urin, biochimic (proteina C reactiv crescut, alte modificri depind de organele implicate i imunologic (cutarea factorului reumatoid i altor anticorpi))

- radiografia articular i alte cercetri instrumentale (electrocardiografiei, ultrasonografia organelor interne, ecografia inimii i altele).

Dup obinerea rezultatelor testelor i ale analizelor, medicul trebuie se discute datele obinute i s v comunice modalitile de tratament.

Dificultatea diagnosticului e cauzat de lipsa unui singur test specific care s confirme boala. De aceea, poate s dureze n timp stabilirea diagnosticului definitiv.

Evoluia bolii

AR evolueaz diferit de la o persoan la alta. n faza de nceput nu e posibil de a presupune evoluia bolii. Uneori evolueaz foarte ncet, cu perioade de acutizri (intensificarea durerilor, articulaii umflate, nepeneal), dar sunt i cazuri cu evoluia agresiv, rapid a bolii. Cu un tratament adecvat evoluia este ncetinit considerabil, dar pentru acesta va trebui s luai medicamentele permanent.

Sarcina

- Boala poate scdea fertilitatea la pacientele cu AR - n 70-80% dintre paciente nsrcinate se dezvolt remisiunea AR (independent de durata bolii, stadiul

radiologic, prezena factorului reumatoid)


- Lipsa remisiunii AR n timpul sarcinii poate fi n cazuri cu manifestrii sistemice grave ale bolii - La finele sarcinii la 90% dintre paciente se nregistreaz acutizarea AR (n primele 3 luni dup

natere) sau n aceast perioad boala poate debuta - Complicaiile sarcinii pot aprea n cazurile cu activitate nalt a AR i necesitatea indicrii unei

terapiei agresive care i este cauza nemijlocit a evoluiei nefaste ale sarcinii i naterii - Sunt frecvente naterile premature - Copiii nscui sunt, de obicei, sntoi, cu mas corporal normal, rareori (la activitatea nalt a AR)

cu masa mic - Datele despre permisiunea lactaiei sunt contradictorii: unii consider c lactaia crete riscul de

activare a AR din cauza produciei crescute a prolactinei, alii au prere contrar opus lactaia posed rol protector ce privete dezvoltarea AR.

! Luai decizia despre o eventual sarcin mpreun cu medicul curant.

Tratamentul Msuri cu caracter general:

Evitarea expunerii la frig Protecie mpotriva stresului emoional ncetarea fumatului Gimnastic curativ zilnic Msuri igieno-dietetice (alimentare frecvent cu porii mici, mncare variat, reducerea de grsimi saturate,

folosirea regulat a petelui, legumelor, fructelor, produselor lactate).

Tratamentul medicamentos Diagnosticul de AR odat stabilit, necesit modificarea stilului de via i iniierea tratamentului medicamentos. Tratamentul include medicamente ce combat inflamaia i durerea (care se pot folosi n tablete, injecii pe termen scurt sau prin aplicarea local (creme, unguente, comprese)), medicamente care acioneaz asupra evoluiei bolii (se mai numesc de baza), inclusiv noile medicamente biologice. Medicamentele prescrise se folosesc, de obicei, timp ndelungat. Medicul trebuie s V iniieze n efectele adverse, pe care le putei observa chiar dvs., sau sunt observate la cercetarea analizelor de snge i de urin colectate regulat la un interval stabilit de medic.

Medicamente utilizate Grupele

preparatelor Medicamentele utilizate Efecte adverse

Tratament imunosupresiv, de baza

Metotrexatul Sulfosalazina Leflunomida Ciclofosfamida Azatioprina Ciclosporina Hidroxiclorochina

Modificri a sngelui periferic, infecii, efect toxic asupra ficatului (evitarea obligatorie a consumului de alcool), dereglri digestive, reacii alergice

Tratament antiinflamator

Diclofenac Aceclofenac Nimesulid Meloxicam Etodolac Wobenzym Prednisolon,Metilprednisolon Local (masaj uor sau comprese): Diclofenac sau Dexametazon Ibuprofen Heparin

Dereglri dispeptice, dureri n abdomen, cefalee, edeme, reacii alergice i al.


Dimetilsulfoxid Tratamentul biologic

Infliximab Etanercept Adalimumab Rituximab Tocilizumab i al.

Reacii alergice, infecii, inclusiv activarea tuberculozei

Tratament de recuperare 1. Exerciiul fizic este cel mai important element din programul de terapie fizic n artrita reumatoid. El ajut la meninerea nivelelor optime de funcionare, previne i corecteaz diformrile, controleaz durerea i ntrete muchii slbii. E necesar un echilibru dintre odihn i exerciiu, fiindc activitatea n exces poate duce la inflamarea articulaiilor afectate. Urmtoarele exerciii simple trebuie efectuate zilnic. Facei la nceput fiecare exerciiu de 5 ori, apoi cretei: Facei degetele pumn, apoi deschidei-le. Rotiti articulaiile minii n cerc complet. ndoii i ndreptai braele. Ridicai mna la umr, apoi ndreptai braul pe lng corp. Ridicai mna la umr, apoi ntindei braul n fa, ndoii i ntindei picioarele. Stnd ntins pe spate ridicai, pe rnd, cte un picior. Stnd ntins cu faa n jos, ridicai, pe rnd, cte un picior. n aceeai poziie, ridicai capul i umerii. Ridicai i cobori picioarele, aezndu-le la marginea patului. 2. Odihna la pat este important n artrita reumatoid, mai ales n perioadele de acutizare a bolii. 2-3 ore de odihn, n cursul zilei, sunt indicate n cazul unei artrite uoare. Patul trebuie sa fie tare si pacientul trebuie s aib o poziie corect. Sa nu fie puse perne sub genunchi, deoarece aceasta poziie duce la contracturi ale genunchilor prin flexiune. Pentru ca pacientul sa nu aiba contracture de flexiune ale oldurilor, e necesar s stea cu faa n jos cte 30 de minute de 2-3 ori pe zi. E mai bine sa nu se foloseasc perna, dar, dac nu e posibil, folosii o pernu mic i plat. Minile trebuie s fie poziionate cu palmele n sus. 3. Lucrai pstrand tot timpui o poziie corect. 4. O baie cald sau un du cald dimineaa reduc nepenirea articular. 5. Cnd o articulaie este inflamat acut, mpachetrile cu ghea vor reduce umflarea i durerea. Gheata pisat, pus ntr-o pung de plastic deasupra articulaiei afectate, aduce adesea o uurare. 6. Masajul poate uura durerea i spasmele musculare. Folosii unguiente antiinflamatoare cu adugarea de cteva picturi a Sol. Dimetilsulfoxidului i un anticoagulant (heparin), aplicndu-le pe piele preventiv degrasat (dup baie). 7. S-a dovedit c alternarea bilor fierbini cu bile reci sunt bine venite n cazul artritei reumatoide. Creterea semnificativ a fluxului sanguin n articulaiile afectate s-a realizat prin aplicaii fierbini timp de 6 minute, urmate de aplicaii reci timp de 4 minute. 8.Ttratamentul balnear i fizioterapeutic se aplic doar n periodele de remisiune a bolii sau activitate minim a ei i const din bi minerale, exerciii pe uscat sau n ap, tratament de relaxare, magnitoterapie etc. Sfaturi generale

- Cunoate ct mai mult despre boal - nva s trieti cu boala - Exprim-i emoiile - Pstrai controlul asupra vieii Dumneavoastr - Vorbii despre boala Dumneavoastr


- Avei ncredere n medicul curant. Informaie despre boala Dumneavoastr putei obine i pe site-urile urmtoare:

http://www.arthritis.ca http://www.arthritiscare.org.uk http://www.ilar-online.org/ http://www.arthritis-foundation.com http://www.arthritis.org http://www.arc.org.uk http://www.rheumatology.org.uk/BHPR http://www.rheumatology.org.uk http://www.eular.org http://www.rheuma.bham.ac.uk http://www.dlf.org.uk http://www.healthinfocus.co.uk http://www.hebs.scot.nhs.uk http://www.hfht.org http://www.mrc.ac.uk http://www.nelh.nhs.uk http://www.omni.ac.uk http://www.nhsdirect.nhs.uk http://www.healthcentre.org.uk/hc/clinic/websites/default.htm http://www.patient.co.uk


BIBLIOGRAFIE 1. Aletaha D., Neogi T., Silman AJ. et al. 2010 Rheumatoid Arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69 (9): 15801588. 2. Alexandra N. Colebatch, Christofer John Edwards, Mikkel Ostergaard et al. EULAR recommendations for the Use of Imaging of the Joints in the Clinical Management of Rheumatoid Arthritis. Ann Rheum Dis., 2013; 72(6):804-814.

3. 2012 Update of the 2008 American College of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care and research, 2012; 64(5): 625-639.

4. Dernis E., Ruyssen-Witrand A., Mouterde G. et al. Use of glucocorticoids in rheumatoid arthritis-practical modalities of glucocorticoid therapy: recommendations for clinical practice based on data from the literature and expert opinion. Joint Bone Spine, 2010; 77: 451-457. 5. Duru N., M. C. van der Goes, Jacobs J. et al. EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis published 19 July 2013, 10.1136/annrheumdis-2013-203249. 6. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2007, 66: 34-45. 7. Felson D., Smolen J., Wells G. et al. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Provisional Definition of Remission in Rheumatoid Arthritis for Clinical Trials. Arthritis and Rheumatism, 2011; 63(3): 573-586. 8. Frank C., Steven M. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism, 1987; 31(3): 315-324. 9. Ghidul de tratament al poliartritei reumatoide. Revista Romn de reumatologie, 2011; XX (1): 36-53. 10. Hammond A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical rewiew. Musculoskeletal Care, 2004; 2(3): 135-151. 11. Ostensen M., Forger F. Management of RA medications in pregnant patients. Nat Rev Rheumatol, 2009; 5: 382-380. 12. Liao K., Karlson E.: Rheumatoid Arthritis in Rheumatology, edited by Marc C. Hochberg, 5th edition, Mosby-Elsevier, 2011: 823-971. 13. Smolen J., Landewe R., Breedveld F. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with syntethic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. ARD Online First, published on October 25, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2013-204573. 14. Steinbrocker O., Tragger C. H., Batterman R. C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J.A.M.A. 1949; 140: 659.

14719 AR Protocol Final 2 Redactat

Documents

Transcript of 14719 AR Protocol Final 2 Redactat