142-q3rqSemiologie chirurgicala stoma2315131

7/24/2019 142-q3rqSemiologie chirurgicala stoma2315131

http://slidepdf.com/reader/full/142-q3rqsemiologie-chirurgicala-stoma2315131 1/198

CAPITOLUL 1

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A

GLANDELOR MAMARE

Răzvan IOSIFESCU

Patologia mamará este des întâlnită şi foarte variată. Ea constituieun motiv frecvent de consultaţie, oricare ar fi vârsta femeii.

Cancerul de sân reprezintă încă o gravă problemă de sănătate,fiind primul ca frecvenţă în cazul cancerelor la sexul feminin.

Din păcate, în ţara noastră formele avansate simt cele mai frec-vente, ceea ce explică prognosticul rău al bolii. Depistarea acestuia se

bazea ^ă pe mamografie, care nu este însă larg accesibilă. De aceea, exa-

menul clinic sistematic şi autoexaminarea vor permite creşterea inci-

denţei diagnosticului precoce şi un prognostic mai bun.

Obiectivele examenului clinic sunt:1. Identificarea femeilor cu risc crescut de cancer de sân;

2. Diagnosticarea anomaliilor mamare;

3. Diferenţierea între patologia benignă şi malignă;

4. Stabilirea unui diagnostic precoce de cancer de sân;

5. Alegerea examenelor complementare necesare.

Examenul clinic

A. Motive de consultaţie

Sunt posibile două situaţii: fie pacienta consultă medicul pentruun simptom mamar, fie este vorba de un examen clinic sistematic. Prin-cipalele motive de consultaţie sunt:

1. Perceperea unei tumori (nodul de sân);2. Durere sau jenă dureroasă locală;



4. Placard inflamator;

5. Descoperirea unei adenopatii axilare;6 . O anomalie radiologică.

B. Anamneză

a)Este primul timp al examenului clinic şi urmăreşte să precizezeevoluţia simptomului prezent şi eventualele semne de acompaniament.

o Tumora evoluţie, mod de depistare, viteza de creştere;

o Durerea ciclică/nonciclică;o Factorii de risc ai cancerului de sân trebuie să fie analizaţi cu

foarte mare atenţie.

b) Principalele elemente care trebuie căutate simt:

o Antecedentele medicale; o Antecedentele chirurgicale, insistând asupra antecedentelor

de chirurgie mamară (tipul lor, histopatologie);o Antecedentele familiale de cancer de sân, dar şi alte tipuri j

de cancer; o. Traumatisme mamare;o Tratamente hormonale;o Antecedente ginecologice şi obstetricale:

• vârsta primului ciclu (menarha);

• vârsta primei sarcini dusă la termen;

• numărul de sarcini;• alăptarea la sân (durata acesteia);

• caracterele ciclului menstrual;

• data ultimului ciclu; •contraceptivele tipul şi durata;

•dacă este la menopauză vârsta instalării acesteia.

c) în toate cazurile trebuie căutaţi factorii de risc pentru cancer:

o Vârsta > 40 de ani, cu un maxim de incidenţă între 6064 de

ani;

o Antecedentele familiale de cancer de sân:

• antecedentele la mamă, soră, mătuşă multiplică cu 3 riscul

pentru pacientă;

• riscul creşte atunci când: numărul de ascendenţi atinşi

este mai mare, când cancerele survin înainte de meno-

pauză, când cancerul este bilateral.

o Antecedentele personale de cancer de sân;

o Situaţiile de expunere endogenă la estrogeni:

• pubertate precoce (risc x 1,5);

• menopauză tardivă > 55 de ani (risc x 2);



Semiologia chirurgicală a glandelor mamare 17

• prima sarcină > 35 de ani (risc x 2,5);• obezitate postmenopauză.

o Unele mastopatii benigne comportă un risc major - hiper-plazia canaliculară atipică (risc x 4);

o Expunerea la radiaţii nucleare sau terapeutice;o Contextul socio-economic, factorii de mediu:

• incidenţa este mai mare de 4 ori în ţările occidentale înraport cu orientul;

• nivelul înalt socio-economic;• alimentaţia bogată în grăsimi saturate;

• igiena vieţii:

■ creşte riscul - consumul de alcool;■ rol protector - activitatea sportivă regulată, ovariec-

tomia precoce, sarcinile, alăptarea

Examenul clinic propriu-zis

Trebuie să se facă de preferinţă în prima parte a ciclului, deoarece în partea a 2-a a ciclului sânii sunt mai edemaţiaţi.

A . InspecţiaExamenul se face cu femeia dezbrăcată până la brâu, trebuie să fie

metodic, simetric, bilateral şi efectuat în bune condiţii de luminozitate.Se efectuează din faţă sau din profil, schimbând poziţia:• Iniţial pacienta aşezată, cu braţele pe lângă corp, apoi cu braţele

ridicate;• Cu braţele în şolduri;• Pacienta aplecată în faţă;• Pacienta în decubit dorsal.Se vor aprecia:a) Sânii:

o Volum;

d Formă;o Simetrie - sânul stâng este frecvent ceva mai dezvoltat;o Anomalii congenitale - amastia (absenţa glandei mamare),

atelia (absenţa congenitală a mamelonului), polimastia (maimulte mamele), politelia (mai multe mameloane pe osingură mamelă);

o Anomalii câştigate - atrofia, hipertrofiile.



b) Mamelonul:

o Situaţie;

o Simetrie;

o Relief;

o Anomalii - aplatizarea, ombilicarea, invaginarea-

o Fisuri - ragade mamelonare;

o Eczeme rebele - Boala Paget;

o Scurgere mamelonară - sânge, lapte, puroi. Scurgerea san-guinolentă semnifică o tumoră intracanaliculară;

o Ombilicarea sau retracţia mamelonară unilaterală semnifică

o tumoră în vecinătatea mamelonului.

c) Tegumentele regiunii mamare:

o Semne celsiene (în afecţiunile inflamatorii);

o Cicatrice (în antecedentele chirurgicale);

o Căutarea unei retracţii cutanate (în neoplazii);

o Piele cu aspect de coajă de portocală (în neoplazii);o Ulceraţie sau necroză (în neoplazii);

o Noduli de permeaţie (în neoplazii).

B. Palparea

Regulile care trebuie respectate la examinarea prin palpare a

glandei mamare:• Se efectuează cu degetele întinse, bine grupate, mâna întinsă, ■

comprimând glanda mamară pe grilajul costal;• Trebuie explorate glandele mamare (comparativ) şi ariile gan- I

glionare. Se începe cu sânul sănătos şi se continuă apoi cu sânul 1

bolnav;

• Se palpează sânul cadran cu cadran, prin mici mişcări circulare, m

fără a uita şanţul submamar, prelungirea axilară şi mamelonul; i

• Palparea se face cu pacienta în poziţie aşezată, apoi culcată, 1

braţele ridicate, apoi atârnând;

• Normal parenchimul glandular este regulat, identic la ambii 1sâni, de consistenţă variabilă în funcţie de proporţia de grăsime 1şi de parenchim glandular;

• Dacă descoperim o formaţiune patologică trebuie să-i precizăm Icaracterele:

: o Unică sau multiplă;

o Talia - în centimetri;

o Limitele sale - precise sau imprecise;



Semiologia chirurgicali a glandelor mamare 19

o Localizarea:■ cadran;■ profunzime;■ distanţă faţă de mamelon.

o Consistenţa: moale, elastică, dură;o Temperatura locală;

o Mobilitatea tumorii în raport cu planurile profunde:• Manevra Hllaux: pacienta cu mâinile pe şolduri îşi contractă

muşchii marii pectorali. Dacă în timpul acestei manevre tu-

mora îşi pierde mobilitatea înseamnă că aderă la teaca muş-

chiului mare pectoral;

• La inspecţia şi palparea pielii în timpul mobilizării tumorii şi

mamelonului pot apărea: o depresiune, un pliu cutanat sau

piele cu aspect de coajă de portocală.

C. Căutarea unei scurgeri mamelonareSe vor pensa uşor mameloanele şi se va exercita o presiune asupra

diferitelor cadrane pentru a evidenţia o eventuală scurgere. Dacă aceasta

apare vom nota:

• caracterul spontan sau provocat;

• culoarea: lactescent, sanguinolent, seros, verzui, maroniu;

• uni sau pluriorificial.

D. Examinarea ganglionilor

Se efectuează mai bine cu pacienta în poziţie şezând. Examinatoru

se va poziţiona în faţa ei pentru a explora axilele cu mâna opusă

degetele îndoite. Braţele pacientei ridicate şi mâna fixată pe umăru

examinatorului.

Trebuie examinate axilele şi regiunile supraclaviculare (în acest caz

medicul se postează în spatele pacientei).

întotdeauna trebuie consemnat numărul, consistenţa, sensibilitatea

şi mobilitatea ganglionilor.

Din datele obţinute la palpare, cele care ridică suspiciunea de

cancer de sân simt:

1. Nodul cu diametrul > 1 cm;

2. Nodul cu limite imprecise;



20 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

4. Nodul aderent la planul superficial;

5. Nodul aderent la planul profund;

6. Nodul acompaniat de ganglioni axilari sau supraclaviculari(duri, ficşi).

Autoexaminarea sânilor

Autoexaminarea sânilor favorizează diagnosticul precoce, este

utilă mai ales în cazul tumorilor cu dezvoltare rapidă, creşte eficacitatea

programelor de depistare precoce, reduce mortalitatea globală prin cancer

de sân cu aproximativ 10-20% şi reduce cu 7-15% frecvenţa invaziei

ganglionare.

Tehnica autoexaminăriiRitmul ideal: o dată pe cidu, la 2-3 zile după sfârşitul menstruaţiei,

sau o zi fixă din lună, în cazul femeilor la menopauză;

Obiectivul este de a nota orice modificare apărută;

Inspecţia se face în faţa unei oglinzi: cu braţele ridicate, apoi

braţele atârnând şi la sfârşit mâinile pe şolduri;

Palparea se poate face în ortostatism sau în decubitus dorsal;Se va practica şi pensarea mamelonului în căutarea unei scurgeri.

Examene complementare

1. Mamografia este examenul fundamental, care permite un dia-

gnostic mai rapid cu aproximativ 2 ani al tumorilor, comparativ cu

examenul clinic.Imagini patologice care ridică suspiciunea de malignitate:• contur imprecis, neregulat;

• imagine stelară;

• numeroase microcalcificări, punctuale, neregulate;• halou péritumoral.

2. Ecografía mamará este un examen performant şi complementar 1mamografiei. I



Semiologia chirurgicală a glandelor mamare 21

Indicaţii:

• în cazul descoperirii unei imagini infraclinice la mamografie;• leziune palpabilă;

• prelevări echoghidate (microbiopsii);

• reperaj preoperator înaintea exerezei unei leziuni infraclinice.

3. Proceduri diagnostice:

• puncţia biopsie: se practică puncţia transcutanată a tumorii cu

ajutorul unor ace speciale;

• biopsia incizională: se practică o incizie şi apoi se recoltează

uri fragment din tumoră;

• biopsia excizională: se face incizia şi se disecă complet tumora,

care apoi se excizează cu un strat de ţesut sănătos în jur.

Tumora sau fragmentele bioptice se trimit la examenul histo

patologic, acesta fiind singurul care poate stabili diagnosticul de certi-

tudine.

AFECŢIUNILE INFLAMATORII ALE

GLANDEI MAMARE

Procesele inflamatorii care afectează glanda mamará pot fi speci-fice, nespecifice, acute sau cronice.

Infecţii specifice:

1. TBC mamará este o afecţiune rară, care apare în perioada deactivitate genitală, sarcină, alăptare. Apare sub forma unor noduli mici,bine delimitaţi, uneori ulceraţi. Diagnosticul este confirmat prin biopsie.

2. Sifilisul mamar se întâlneşte rar sub forma şancrului mamar,forme secundare şi mastita sifilitică terţiară.

3. Micoze mamare superficiale şi profunde Infecţia fungică a sânului este rară, mai frecvent întâlnită este

blastomicoza şi sporotricoza. Parenchimul sânului este inoculat, prinsuptul copilului, cu fungi din cavitatea bucală.

Clinic apar abcese recidivante de sân localizate la nivelul areolei şi




Infecţii nespecifice:

1. Mastita este o infecţie a ţesutului mamar care se manifestă prindureri, tumefierea şi înroşirea sânului. Afecţiunea determină stări deoboseală şi epuizare fizică.

Apare cel mai frecvent la femeile care alăptează şi foarte rarsurvine în afara lactaţiei.

Forme de mastită:• Mastita acută evoluează cel mai adesea fără complicaţii şi apare

mai ales la începutul lactaţiei;

• Mastita cronică este cauzată de infecţii bacteriene recurente;

• Mastita carcinomatoasă este o formă gravă de cancer de sân.

2. Galactocelul reprezintă o colecţie inflamatorie la nivelul sânu-

lui, determinată de obstrucţia unui canal galactofor.Clinic se prezintă ca o formaţiune bine delimitată, mobilă pe toat

planurile, cu o suprafaţă netedă şi consistenţă fluctuantă.La presiune galactocelul se poate goli, cu apariţia unei secreţi

lactescente, însă manevra nu poate goli niciodată complet colecţia, care

se va reface.Fără tratament evoluţia poate fi către un focar septic prin infec

tarea materialului de stază sau colecţia se poate calcifica ridicând susp

ciunea unei formaţiuni maligne.

3. Abcesele simt colecţii purulente localizate ale glandei mamar

care apar prin obstrucţia duetelor lactifere. Pot fi localizate subcutana

subareolar, retromamar sau central.

Pacienta prezintă tumefacţie locală a sânului însoţită de durer

eritem şi hipertermie. Poate apărea şi o adenopatie inflamatorie.

Abcesul cronic apare ca urmare a unei mastite nerezolvate. Clin

se caracterizează prin durere şi împăstare locală. La palpare se decelea

o zonă dureroasă, nodulară, care la exprimare are o secreţie mamelonapurulentă.

TUMORI MAMARE BENIGNE

Cele mai frecvente tumori de sân palpabile sunt reprezentate de*1. Fibroadenom (tumoră benignă);

2. Chist mamar;

3. Lipom;



Sem iologia chirurgicală a glandelor mamare 23

4. Papilom intracanalicular;

5. Tumora phyllodes.

1. Fibroadenom ul

vârsta de apariţie 1525 de ani, până la 55 de ani;

de obicei este o tumoră unică, dar pot fi şi multiple;

forma este rotundă sau lobulară;

consistenţa poate fi moale, dar de obicei este fermă;

este o tum oră bine delimitată, fără semne de refracţie.

2. Ch istul mamar

vârsta de apariţie 3050 de ani, regresează după menopauză;

tumoră unică sau multiplă;

formă rotundă;

consistenţă de la moale la tare, frecvent elastică; bine delimitată, semne de refracţie absente.

4. Lipom ul este o tumoră constituită din ţesut gras.

5. Papilom ul intracanalicular

este o tumoră situată în imul din canalele galactofore;

se poate manifesta printro secreţie incoloră, sanguinolentă sau

negricioasă;

la palpare se poate decela o mică formaţiune tumorală sub ma-melon;

are potenţial de malignizare, motiv pentru care este necesarăablaţia sa.

6. Tumora phyllodes

este o tumoră voluminoasă, cu suprafaţă neregulată şi nedureroasă;

creşte rapid în dimensiuni;

are risc de degenerescenţă malignă şi un mare potenţial de re-cidivă, motiv pentru care trebuie excizată larg.

CANCERUL DE SÂN

Vârsta de apariţie între 30-90 de ani, mai frecvent la peste 50 de ani.



- celmaifrecvent este o tumoră unică, dar poate coexista cualtiinoduli;

- forma este neregulată sau stelată;

- consistenţă fermă sau dură;- tumora nu este bine delimitată;

- poate fi fixă la piele sau la ţesuturile profunde;- semnele de retracţie pot fi prezente.

Principalele tipuri de cancer de sân sunt:

1. Carcinomul ductal reprezintă cel mai comun tip de cancer.

Carcinomul ductal in situ - celulele canceroase simt prezente doa

mucoasă, care acoperă duetele galactofoie şi nu s-au extins la a

ţesuturi ale sânului.Carcinomul ductal invaziv - celulele canceroase au străbătut duc

şi s-au răspândit în alte părţi ale ţesutului mamar. Pot apărea metastala distanţă.

2. Carcinomul lobularCarcinomul lobular in situ - celulele modificate apar doar in lo

sau lobulii sânului.Carcinomul lobular invaziv - celulele canceroase s-au răspândit

lobuli la ţesuturile învecinate. Pot apărea metastaze la distanţă.

O femeie care are cancer de sân este posibil să nu manifeste niciu

simptom. Totuşi următoarele manifestări pot atrage atenţia asup

acestui tip de cancer:1. Prezenţa unui nodul dureros la sân;

2. Modificarea mamelonului sau scurgeri la nivelul acestuia;

3. Roşeaţă, scuame, cruste sau îngroşarea pielii de pe sân;

4. Creşterea în volum a sânului;

5. Prezenţa adenopatiilor axilare.

_________________________ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

BIBLIOGRAFIE

1- *** - dates' Guide to Physical Examination and History-Taking, LWW North American edition, 2012

2. Tuna A, Avdal EU, Yucel SC Dal NA, Did« A, Ozkan A, Sezgin H, G «*AB, Ttargay AS, Degirmenci M - Effectiveness of online education teaching breast self- examination, Asian Pac / Cancer 2014; 15(7)c322!M

3. Uure Foessel - Semiologie mammographique élémentaire des lesions mamma*



Semiologia chirurgicală a glandelor mamare

http: / / radiostras .asso-web .com / uploaded /semiologie-mammographiqudes-lasions-benignes-l-foessel.pdf

4. Morrow M - The evaluation of common breast problems. Am Fam Physi2000; 61:2371

5. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. - Effect of screening and adjutherapy on mortality from breast cancer, N Engl J Med, 2005; 353:1784

6. Harvey JA, Nicholson BT, Lorusso AP, et al. - Short-term follow-upalpable breast lesions with benign imaging features: evaluation oflesions in 320 women. AJR Am J Roentgenol, 2009; 193:1723

7. Berg WA, Gutierrez L, Ness Aiver MS, et al. - Diagnostic accuracmammography, clinical examination, US and MR imaging in preoperassessment of breast cancer, Radiology, 2004; 233:830



CAPITOLUL 2


MEMBRELOR

Mircea LIŢESCU

Stabilirea diagnosticului unei afecţiuni presupune identificarea ş

utiHzarea.întrun algoritm logic a unui set de informaţii de către medicu

care examinează un pacient. Datele acestea sunt obţinute din mai multe

surse şi sim t sistematizate în 3 categorii:a. Date subiective sunt elementele care simt sesizate de către

pacient şi care cel mai frecvent aduc pacientul la consultul

medical simptom e. Sunt evidenţiate în cursul anamnezei;

b. Date obiective sunt descoperite de către medic în cursul

etapelor (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie) examenului

clinic semne;

c. Date paraclinice şi de laborator sunt obţinute prin examinări

imagistice suplimentare (radiologice, ecografice, endoscopice

etc.) şi prin analizarea unor produse biologice (sânge, urină,secreţie plagă etc.) prelevate de la pacient.

DEFINIŢII

Traumatismul este totalitatea leziunilor produse de agenţi vulne-

rând fizici, chimici sau mecanici a căror intensitate depăşeşte rezistenţa

ţesuturilor interesate direct sau situate la distanţă de locul de acţiune al

agentului vulnerant.Contuziile sunt leziuni traumatice care se caracterizează prin

menţinerea integrităţii barierei cutanate sau mucoase. Din acest motiv,

contuziile sunt numite şi traumatisme „închise".

Plăgile sunt leziuni traumatice „deschise" în care integritatea

barierei cutanate sau mucoase este întreruptă de acţiunea agentului

vulnerant.

Entorsa reprezintă leziunea traumatică a unei articulaţii provo-cată de executarea bruscă a unei mişcări dincolo de limitele fiziologice



28 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURQ c a i &

ale articulaţiei respective, care nu este urmată de o deplasare 'nentă a capetelor articulare aflate în contact. perina-«

Luxaţia reprezintă consecinţa unui traumatism care provoacă o lmişcare care depăşeşte limitele fiziologice ale articulaţiei respective si se 1soldează cu deplasarea persistentă a extremităţilor articulare ale seg- 1mentelor osoase cu modificarea raporturilor normale intraarticulare. 1

Este însoţită de ruptura capsulei articulare şi/sau a ligamentelor.Fracturile reprezintă leziuni traumatice ale sistemului osos soldate I

cu întreruperea continuităţii osoase consecutiv acţiunii unui agent vulne- Irant a cărui intensitate depăşeşte rezistenţa osului asupra căruia acţio- nează. Din punctul de vedere al intensităţii acţiunii agentului vulnerant, 1simt două situaţii posibile: structura osoasă normală este lezată de un traumatism cu intensitate mare, sau structura osoasă are rezistenţa di- minuată de o afecţiune preexistentă iar fractura se produce consecutiv unui traumatism minim sau în cursul activităţii normale - fractura "spontană . 1

Arsurile reprezintă agresiuni produse de agenţi vulneranţi vanaţi (căldură, curent electric, substanţe chimice) care determină leziuni localede gravităţi diferite în funcţie de temperatură şi timpul de acţiune şi cu

răsunet general variabil.Degerăturile reprezintă totalitatea leziunilor locale produse sub

acţiunea temperaturilor scăzute.Hemoragia reprezintă extravazarea sângelui în afara sistemulu

vascular. Sângele fuzat în ţesuturi consecutiv unui traumatism produce

în funcţie de cantitate, echimoze (cantitate mică) sau hematoame (canti

tate mare).

SEMIOLOGIE GENERALĂ

Din punctul de vedere al mecanismelor de producere, pe primu

loc se află traumatismele prin accidente rutiere, urmate la mare distan

de accidentele de muncă, accidentele casnice şi agresiunile (aid fiinincluse şi autoagresiunile şi tentativele de suitid).

Date de anamneză

Simptomele care simt întâlnite în majoritatea leziunilor traumat

ale membrelor sunt durerea şi impotenţa funcţională, ambele avâ



Semiologia chirurg icali a membrelor 29

grade variate de intensitate, în funcţie de severitatea agresiunii agentului

traumatic. Acestea trebuie investigate anamnestic cât mai complet.

Durerea are numeroşi parametri care pot fi evidenţiaţi anamnestic:localizare, iradiere, intensitate, elemente însoţitoare, poziţii antalgice etc.

Impotenţa funcţională apare în general în traumatismele severe.

Poziţia antalgică reprezintă modificarea statusului normal pentrudiminuarea durerii provocate de anumite poziţii sau mişcări ale mem-

brului /membrelor interesate de traumatism.

Examenul clinic

Semnele descoperite în cursul examenului clinic au o variabilitate

extremă dependentă de multitudinea etiologică şi de intensitate aacţiunii agenţilor vulnerând. Pentru o prezentare sistematizată a acestor

semne este necesară gruparea lor în funcţie de tipul leziunilor produse

în cursul traumatismelor.Contuziile simt consecinţa unor traumatisme de intensitate mică/

medie şi prin urmare, nu permit evidenţierea unei palete bogate de

semne în cursul examenului clinic. Pot fi identificate totuşi la nivelul

locului de impact al agentului vulnerant:

• mărci traumatice echimotice, uneori având forma exactă aagentului traumatic;• tumefacţii consecutive prezenţei unor hematoame/seroame cu

localizare mai profundă,Plăgile se clasifică în funcţie de agentul traumatic în m^i multe

categorii. Cu excepţia plăgilor chirurgicale care, datorită mediului

aseptic în care sunt realizate, au un mod particular de evoluţie şi de

abordare terapeutică, restul plăgilor au ca principal Criteriu de clasificare

profunzimea, respectiv numărul şi tipul structurilor anatomice inte-

resate. în cursul examenului clinic pot fi evidenţiate:• leziuni cutanate cu suprafeţe şi aspecte extrem de variate de la

plăgi liniare (produse de arme albe) la diverse întinderi de plăgi

contuze, anfractuoase consecutive cel mai frecvent traumatis-

melor rutiere sau accidentelor de muncă;

• semne de sângerare externă de diferite gravităţi putând merge

până la semnele anemiei acute posthemoragice (paloare tegu

mentară intensă, extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune arte-



30 bLtMtIM 11 Ut StMIULUCalE CHIRURGIC^

• explorarea plăgii cu instrumentar adecvat permite precizarea

profunzimii acesteia şi stabilirea tratamentului recomandat*• gradul de contaminare al plăgii.

Diversitatea extremă a agenţilor vulneranţi trebuie corelată cu

datele obţinute în cursul examenului local, examenelor paraclinice şi de

laborator, precum şi din anamneză pentru a stabili tratamentul optim

pentru fiecare tip de leziune în funcţie de gradul de contaminare

bacteriană şi de distrugerile de ţesuturi consecutive traumatismului.

Entorsa este leziunea posttraumatică frecvent întâlnită la nivelul

următoarelor articulaţii: gleznă, police, genunchi. Din punctul de vedere

al leziunilor asociate, entorsele sunt clasificate în două categorii -

benigne, apar în contextul unei laxităţi ligamentare şi entorse grave care

produc rupturi ligamentare şi se însoţesc de mişcări anormale la nivelul

articulaţiei interesate.Pentru entorsa de gleznă, articulaţia cel mai frecvent interesată de

acest tip de leziune, mecanismul de producere constă într-o mişcare

bruscă de rotaţie internă asociată cu flexia plantei şi care depăşeşte

limitele fiziologice articulare.Examenul clinic la pacientul cu entorsă va evidenţia semne de

intensitate variabilă în funcţie de intensitatea traumatismului şi de

intervalul de timp scurs între momentul accidentului şi cel al exami- j

nării. Sunt aproape întotdeauna prezente: echimoze şi tumefacţii la

nivelul articulaţiei interesate, mobilitatea articulară este păstrată, darlimitată antalgic. Existenţa mişcărilor anormale poate fi evidenţiată în

cursul examenului clinic, amploarea acestor mişcări fiind condiţionată 1

de severitatea distrugerilor aparatului ligamentar (întinderi sau rupturi j

de ligamente).Dintre investigaţiile paraclicice, important pentru diagnostic este

examenul radiologie, efectuat în cel puţin două incidenţe, prin care se j

exclude prezenţa fracturilor.

Luxaţia apare cel mai frecvent la nivelul articulaţiilor cu mobi-1litate ridicată, cel mai des fiind întâlnită luxaţia articulaţiei scapulo* ]

humerale. Căderea pe mână este cauza principală a luxaţiei scapulo-j

humerale. Luxaţia mandibulară, acromio-claviculară, luxaţia de cot si jluxaţia de genunchi sunt mai rar întâlnite.

Subiectiv, durerea vie, sincopală şi impotenţa funcţională fc inivelul articulaţiei afectate domină tabloul motivelor de prezentare 1*1

medic. Examenul clinic în faza acută (la scurt timp după producere*!



Semiologia chirurgicală a membrelor

• echimoze locale de întindere variabilă (pot lipsi precoce dupămomentul accidentului, apar la intervale de timp variabile în

funcţie de profunzimea structurilor vasculare lezate);• deformarea articulaţiei afectate (umărul „epolet" în luxaţia

scapulohumerală, semnul „clapei de pian" în luxaţia acromioclaviculară etc.);

• poziţia antalgică membrul superior cu articulaţia lezată estesusţinut de la nivelul cotului de celălalt membru superior;

• prezenţa unor complicaţii locale produse datorită deplasării

permanente şi ample a capetelor articulare aflate normal în

contact (compresiuni, elongări, dilaceran vasculare şi/sau ale

nervilor care trec prin vecinătatea articulaţiei afectate).

Palparea decelează prezenţa edemului local, modificarea raportu-

rilor normale între reperele osoase articulare, durere provocată de mo-

bilizarea sau de palparea articulaţiei. în luxaţia anterioară a mandibulei,

la palpare, se evidenţiază existenţa unei depresiuni pretragiane în locul

normal al condilului.Examenul radiologie în mai multe incidenţe este obligatoriu pentru

excluderea fracturilor care pot însoţi orice luxaţie. După reducerea luxa

ţiei şi depăşirea episodului acut, evaluarea afectării ligamentare post-

traumatice este obligatorie. Alături de examenul clinic cu evidenţierea

mobilităţii articulare anormale care poate merge până la instabilitate

articulară, examinarea RMN (rezonanţa magnetică nucleară) este nece-

sară pentru diagnosticarea leziunilor ligamentare.Fractura este cea mai gravă leziune osteoarticulară posttrauma

tică. în funcţie de mecanismul de producere şi de localizarea traumatis-

mului, fracturile pot interesa aproape orice segment al sistemului osos.

Varietatea extremă a tipurilor de traumatisme precum şi numărul

mare de tipuri osoase din structura scheletului face foarte dificilă

clasificarea fracturilor. Acestea pot fi clasificate în funcţie de numeroase

criterii (starea osului anterior de momentul fracturii, mecanismul de

producere, tipul osului interesat, deplasarea capetelor osoase, leziunea

tegumentului supraiacent, traiectul fracturii şi complexitatea acesteia):

• majoritatea fracturilor apar consecutiv unor traumatisme vio-

lente care afectează un os cu structură şi rezistenţă normală, dar

există şi situaţii când un traumatism minor (o mişcare normală)

produce fracturi ale oaselor cu rezistenţa afectată de procese

patologice preexistente (osteoporoză, tumori osoase);

• fracturile se produc fie prin mecanism direct (focarul de fractură

coincide cu locul de impact), fie prin mecanism indirect în care



fractura apare la distanţă variabilă de locul acţiunii agentului !traumatic. Mecanismele indirecte sunt tracţiunea (produce frac-1tun parcelare prin smulgerea inserţiilor tendinoase sau liga-1mentare), torsiunea şi presiunea (presiunile transmise în axul 1

oaselor lungi pot determina fracturi prin telescopare a epifizei în îdiafiza osoasă);

• în funcţie de localizarea lor, fracturile simt clasificate în fracturi 1ale oaselor lungi (la nivelul membrelor) şi fracturi ale oaselor i

late (bazin, craniu);• fracturile oaselor lungi pot fi epifizare, diafizo-epifizare sau j

diafizare (posibil traiect intraarticular);• interesarea structurii osoase poate fi incompletă (fractura „în 1

lemn verde" care afectează numai parţial corticala şi medulara 1

osului traumatizat) sau completă. Fracturile complete pot avea itraiect scurt, transversal sau diverse tipuri de traiectorii oblice 1

lungi, drepte sau spiroide;• deplasarea capetelor osoase se produce sub acţiunea maselor I

musculare care se inseră pe fragmentele de oase fracturate. IContractura muşchilor poate conduce la angularea, încălecarea 1

sau depărtarea capetelor osoase;• fractura poate avea un traiect simplu, sau în focar apar multiple I

traiecte de fractură şi mai multe fragmente de os fracturat 1

(fractura cominutivă);• tegumentul de deasupra focarului de fractură poate fi intact 1

(fractura închisă), sau lezat cu continuitatea compromisă (frac-1

tura deschisă) fie direct prin acţiunea agentului vulnerant, fie 1

indirect sub acţiunea capetelor osului fracturat.

Ca şi în celelalte tipuri de leziuni ale aparatului locomotor, du-1

rerea şi impotenţa funcţională sunt principalele simptome care deter-1

mină prezentarea la examenul medical.

Examenul clinic pune în evidenţă semne de probabilitate şi semne 1de certitudine pentru diagnosticul unei fracturi.

Semnele de probabilitate sunt:• echimoza tegumentelor de deasupra fracturii, ca urmare a le-

ziunii concomitente a unor vase de sânge din vecinătatea fo-

carului. Poate apărea tardiv dacă focarul de fractură este pro-1fund, sub mase musculare voluminoase;

• tulburările trofice tegumentare (flictene hemoragice, necroze

cutanate) nu apar imediat după producerea fracturii. Acestei

reprezintă consecinţe ale ischemiei induse de traumatism dai

________________________ ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRUR q c a i &



Semiologia chirurgicală a membrelor 33

pot fi provocate şi iatrogen de un aparat ghipsat aplicat preastrâns;

• tumefacţia însoţită de deformarea regiunii, urmată de apariţiaunei echimoze. Deformarea regiunii apare din cauza proemi-nenţei capetelor osoase fracturate decalate, angulate sau încăle-cate sub tegumente. Tumefierea regiunii este în general însoţită

şi de creşterea temperaturii locale;• durere în punct fix spontană, exacerbată de palparea sau în-

cercarea de mobilizare pasivă a zonei respective, asociată cu:

o impotenţă funcţională completă;o poziţie vicioasă rezultată prin deplasarea fragmentelor şi

scurtarea membrului lezat. Pentru membrele inferioare,

aspectul tipic este de rotaţie externă şi adducţie, iar membrul

afectat este mai scurt decât cel sănătos. Scurtarea membrului

fracturat apare în urma deplasării (încălecare, telescopare)capetelor osoase fracturate provocate de contractura muscu-

lară reflexă.Pentru precizarea diagnosticului exclusiv pe baza semnelor clinice

la semnele descrise anterior este necesară asocierea cel puţin a unu

semn de certitudine.Semnele de certitudine simt următoarele:• mobilitate anormală în focarul de fractură. Este evidenţiată la

palpare sau la tentativa de mobilizare pasivă sau spontană;

• întreruperea transmiterii mişcării distal de focarul de fractură;• întreruperea continuităţii reliefului osos. Se poate evalua

palpând marginea reperelor osoase, mai ales la cele situaterelativ superficial sub tegument (claviculă, tibie etc.);

• prezenţa crepitaţiilor osoase (asemănătoare zgomotului produs

la presarea zăpezii) care apar la palparea zonei fracturii şi caresunt produse de frecarea capetelor fracturate;

• evidenţierea prin piele (în cazul fracturilor deschise) a unuia sau

a celor două capete osoase fracturate. în practică, nu este indicată căutarea activă a semnelor de certitu

dine, aceste manevre fiind extrem de dureroase şi chiar periculoase dato

rită riscului de producere sau agravare a leziunilor locale musculare, vas

culare sau nervoase prin mobilizarea capetelor osoase care simt ascuţite.

în prezenţa semnelor de probabilitate, este necesară efectuarea

unei radiografii în minim două incidenţe a regiunii interesate, care va

infirma sau va confirma fractura. Modificările care permit evidenţiereaclară a fracturii şi a detaliilor acesteia sunt identificabile cu uşurinţă pe



ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHlRn p r ^ , ^

filmul radiologie mai ales m cazul fracturilor j, , w.. T i ampíete din cauza

deplasăm capetelor osoase.

Arsurile reprezintă unele dintre cele mai frecvente leziuni produse în cursul accidentelor de muncă sau traumatismelor casnice. Oricare estemecanismul de producere, evoluţia arsurilor este influenţată de profunzimea şi întinderea leziunilor. Majoritatea arsurilor sunt consecinţadirectă a căldurii. Există mai multe posibilităţi de transfer al căldurii

către corpul uman:

• radiaţie solară;• flacără;

• lichide fierbinţi;

• vapori şi gaze fierbinţi;• corpuri solide cu temperaturi înalte.Restul leziunilor apar consecutiv contactului între tegument ş

curentul electric sau urmare a contactului cu diverse substanţe chimic

sau sub acţiunea radiaţiilor produse de aparatura de diagnostic şi t rtament, sau de materialele radioactive. j H

Indiferent de mecanismul de producere al leziunilor (căldur

curent electric, substanţe chimice, radioactive), principalul simptom est

reprezentat de durere.Examenul clinic local permite obiectivarea unor aspecte particula

în funcţie de mecanismul de producere al arsurilor. Dat fiind faptul

cele mai numeroase leziuni sunt produse sub acţiunea căldurii, pr

zentarea acestora va fi detaliată în continuare. Indiferent care este veh

cuiul care permite agresiunea termică asupra tegumentului, leziuncare se vor produce vor fi direct proporţionale cu temperatura agentul

vulnerant (temperaturile înalte produc leziuni profunde - gradient

termic) şi timpul de contact cu tegumentul. Arsurile produse de căldu

se clasifică, în funcţie de profunzime, în patru grade:

- gradul I (eritemul solar) este forma cea mai puţin profundă

se caracterizează prin prezenţa eritemului cutanat şi a dure

de intensitate moderată;

- gradul II se caracterizează prin apariţia flictenei cu conţin

sero-citrin. Interesează exclusiv epidermul producând un cliv

al acestuia la nivelul membranei bazale, de pe stratul subiace

(derm). în acest spaţiu apar flictene prin permeaţie transd

mică. Leziunile se vindecă prin „restitutio ad integrum" carsurile de gradul I;

- gradul III are ca leziune caracteristică flictena cu conţinut se

hemoragie. Leziunea interesează epidermul şi parţial derm



Semiolog»» chirurgicală » membrelor 35

astfel încât flictenele care apar au conţinut serohemoragiedatorită interesăm vaselor de sânge din derm. Vindecarea serealizează prin utilizarea resurselor epiteliale rămase în plagăcu apariţia dcatricelor vicioase;

— gradul IV este caracterizat de prezenţa escaiei. Escara repre-zintă o necroză de coagulare produsă sub acţiunea temperaturii

. ridicate. Interesează toate straturile tegumentului, distrugândtoate resursele epiteliale din zonă. Vindecarea spontană se vaproduce cu dificultate chiar dacă suprafaţa arsă are dimensiunireduse. Distrugerea terminaţiilor nervoase senzitive din plagaarsă face ca sensibilitatea dureroasă să fie diminuată în arsurile

profunde (gradul DI şi IV).Examenul clinic trebuie să precizeze, în afara profunzimii arsurii,

şi întinderea suprafeţei arse. Cea mai facilă modalitate de apreciere a întinderii arsurii este reprezentată de „regula cifrei 9". Conform acesteia,

capul şi gâtul reprezintă 9%, membrele superioare câte 9% fiecare,membrele inferioare câte 18% fiecare, trunchiul anterior 9%, trunchiulposterior 9% şi perineul 1%. O apreciere mai exactă a modului în carevor evolua arsurile se poate face stabilind indicele prognostic (produsul între gradul arsurii şi suprafaţa arsă). Calcularea indicelui prognostic

permite estimarea cu relativă precizie şi stabilirea rapidă după accident aşanselor unei evoluţii favorabile a unui pacient cu arsuri.

în funcţie de întinderea suprafeţei arse, arsura poate fi considerată

ca o afecţiune locală (arsuri care interesează sub 20% din suprafaţacorporală), sau ca o leziune locală care induce o afecţiune generală

(boala arsului) dacă arsura depăşeşte 20% din suprafaţa corporală.Arsurile chimice reprezintă o categorie separată a arsurilor care

recunoaşte un mecanism diferit de producere a leziunilor. Unele sub-stanţe chimice (oxidante, baze tari, acizi) în contact cu tegumentul pro-

duc reacţii chimice exoterme care provoacă arsuri alături de distrucţiile

tisulare produse prin reacţiile chimice cu proteinele tisulare. Arsurile

chimice îmbracă diferite aspecte în funcţie de substanţele responsabile:

• escară uscată produsă prin deshidratare intensă sub acţiuneaacizilor tari (clorhidric, sulfuric, azotic etc.). Resorbţie generalăredusă;

• escară moale, evolutivă în profunzime, care permite resorbţia

sistemică a substanţei chimice responsabile de producerea arsuri

(acizi slabi, baze, esteri).

Leziunile prin curent electric au şi ele unele aspecte particulare

generate de modalitatea diferită de producere a leziunilor. Se asociază



3 6 ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHlRU Rcir Al ^

arcul voltaic responsabil de leziunile de arsură produse de tem p er at u

în alte, cu trecere a curentulu i ele ctric prin ţe suturi (electrocutarea) . D

această asociere se produc leziuni de o severitate deosebită:

• alterări ireversibile ale pro teine lor tisular e pe circuitul parcurs

corpul uman între poarta de intrare şi cea de ieşire a curentul

electric;• nec roze de coagu lare vascu lare cu ische m ie acută consecutivă;

• tulb urăr i de ritm şi de con du cere m erg ân d p ână la fibrila

ventriculară şi stop cardiac.O parte dintre leziunile m enţionate sunt e vid ente încă de la m

m en tu l exam enu lui clinic iniţial, altele dev enin d e vid en te pe parcurs

evo luţiei postelectrocutare:• lez iun ile de tip arsură (escară) electrică d e la po ar ta de intrare

cea de ieşire a cu rentului electric. în caz urile sev ere , .leziun

pot ajunge până la carbonizarea unui membru sau segment membru;

• preze nţa eritemului şi edemului pe rilezio na l la po arta de

trare/ ieşire a cu rentului;• absen ţa pulsulu i datorită trombozelor pro du se la niv elu l axul

vascular parcurs de curentul electric;• tulb ură rile de ritm cardiac sunt desco perite prin p alp are a puls

lui, auscu ltaţie şi confirmate pe traseele electro card iogra fice.

Ar surile produ se prin iradiere au ca eleme nt s pe cific afectar

în tregulu i org anism ch iar dacă leziunile cu tanate sunt lo calizate. Expne rea la ra diaţii poate apărea fie ca un accident acut cu do ze fo arte ma

de radiaţii (manipularea substanţelor radioactive, incidente în centra

nu clearo-electrice, explozii nucleare), sau prin exp un ere cron ică

radiaţii ionizante în doze relativ mici care devin nocive prin sumareefectelor (boala de iradiere).

Sem nele locale (radiodermita acută) sunt reprezentate de eritem

arsuri cutanate care în numeroase cazuri apar după o pe rioad ă d

latenţă dep endentă de doza de radiaţii absorbită. în caz ul expun er

cronice la doze mici, apar semne locale de radiodermită cronică: atroficutanată, ulceraţii, zone de fibroză, alopecie etc. Un element deoseb

este reprezentat de prezenţa semnelor generale la exam enu l clin igreaţă, vărsături, cefalee, apatie, somnolenţă. Ca şi semnele locakapariţia semnelor generale este dependentă de durata expunerii lradiaţii şi de doza totală absorbită.



Semiologia chirurgicală a membrelor 37

La 23 săptămâni de la episodul acut hemoleucograma evidenţiazanemie, leucopenie şi trombocitopenie datorită efectelor iradierii asuprmăduvei hematopoietice.

Mutaţiile induse de radiaţii la nivel celular sunt responsabile dapariţia tumorilor maligne la persoanele expuse accidental sau profesional la radiaţii ionizante. Leucemiile simt malignităţile cel mai frecve

consemnate după iradiere.Degerăturile sunt unele dintre cele mai frecvente afecţiuni în tim

de război. Primul şi mai ales Al Doilea Război Mondial au generat unumăr extrem de mare de cazuri la toate armatele implicate în conflict

Numai întro singură iarnă, pe frontul de est, armata germană

înregistrat circa 100.000 de cazuri de degeraturi, din care circa 15.000 impus amputaţii de membre. în timp de pace degerăturile reprezintă

procent relativ redus de leziuni, dar simt frecvente la persoanele ca

lucrează iama în aer liber, sau care practică sporturi de iarnă.Zonele cel mai frecvent afectate de degeraturi simt: nasul, obra

urechile, degetele mâinilor sau picioarelor. Apariţia degeraturilor e

condiţionată de expunerea la frig ca factor determinant, mai ales în co

diţiile schimbărilor bruşte de temperatură. Leziunile sunt direct prop

ţionale cu scăderea temperaturii, gradul de umezeală din mediu şi

prezenţa curenţilor de aer. Există o serie de factori favorizanţi a căprezenţă poate fi identificată anamnestic. Aceştia simt reprezentaţi

echipamentul necorespunzător, depresie, oboseală, nutriţia deficita

consumul cronic de alcool, afecţiunile vasculare preexistente etc.Pacienţii cu degeraturi afirmă senzaţie de răceală, înţepăt

furnicături, arsuri sau chiar dureri în zona afectată.

Examenul clinic general urmăreşte determinarea impactului ex

nerii la frig asupra organismului în ansamblu şi diagnosticarea pato

giei preexistente care poate influenţa evoluţia şi vindecarea degeraturilo

înaintea dezgheţării, zonele degerate prezintă paloare tegum

tară extremă şi zone cu pete albăstrui. Diagnosticarea gradului dege

turii se realizează retrospectiv, în funcţie de aspectul observat dudezgheţarea zonei afectate şi de evoluţia sub tratament în perioa

imediată după accident. Leziunile locale provocate de expunerea la te

peraturi scăzute sunt clasificate în patru grade, în funcţie de severitate

- gradul I: eritem cutanat, edem local, deficit de sensibilitate;

- gradul II: eritem, edem, flictene;

- gradul III: flictene cu lichid sanguinolent;

- gradul IV: leziuni profunde care interesează tegumentul în to

litate şi structurile subiacente (muşchii tendoanele şi oasele)



38 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRUR q c a i a

Hemoragiile consecutive traumatismelor sunt clasificate în funcţiJlde mai multe criterii:

• externe, interne sau, mai rar, exteriorizate secundar (sâ n g erăcare se produc la nivelul organelor cavitare şi se exteriorizeazăulterior);

• tipul vasului lezat, hemoragiile pot fi arteriale, venoase sau ca pilare. Fiecare dintre acestea se manifestă întrun mod diferit;

• intervalul de timp dintre traumatism şi debutul sângerării.

Uneori hemoragia apare tardiv posttraumatic;

• debitul sângerării hemoragii mici, medii sau masive;

• aspectul sângelui exteriorizat:— arterial sânge de culoare roşuviu cu debit mare în general

şi cu caracter pulsatil sincron cu bătăile inimii;— venos sânge de culoare roşuînchis, curge lent, continuu;

— capilar sângerare difuză şi cu intensitate redusă pe toatăsuprafaţa plăgii.

Simptomatologia în hemoragii este dependentă de durata şi amploa

rea sângerării, în cazurile grave fiind foarte evidentă. Sunt prezenteastenia fizică intensă, setea, dispneea, tendinţa la lipotimie în ortostatism.

Examenul clinic arată tegumente cu paloare extremă a tegumentelor, mucoaselor şi sclerelor, extremităţi reci, dispnee, tahicardie, hipotensiune, cu risc de sincopă la ridicarea din clinostatism. în cazul acesto

pacienţi, cel mai dificil este diagnosticul diferenţial cu şocul traumatic acărui tablou clinic poate fi similar.

Elemente suplimentare pentru diagnostic sunt obţinute cu ajutoru

examenelor de laborator. Principala analiză modificată este hemoleuco

grama care arată gradul anemiei. Pentru a obţine valori reale ale hemo

globinei, trebuie iniţial realizată reumplerea patului vascular urmată d

normalizarea tensiunii arteriale. Reechilibrarea volemică provoacă ap

riţia unei hemodiluţii de intensitate direct proporţională cu cantitatea dsânge pierdut.

BIBLIOGRAFIE

2.

Iordache N, Turcu FI, Liţescu M - Elemente de chirurgie eenpral* MTehnică, Bucureşti, 2009; 367376 8 'F. Brunicardi, Dana Andersen, Timothy Billiar, David Dunn, John H f Jeffrez Matthews, Raphael E Pollock - in Schwartz's PrincinW c Un 9th ed„ McGrawHill, 2009. P CS of Su rge



CAPITOLUL 3

SEMIOLOGIA INFECŢIILOR

CHIRURGICALE

Niculae IORDACHE

Infecţia este un proces dinamic produs de invazia organismului demicroorganisme patogene şi de reacţia ţesuturilor la acestea şi la toxinel

lor.

Cuvântul vine din latină; inficere a strica, a otrăvi.Rolul chirurgiei în tratamentul infecţiilor purulente localizate

fost subliniat de dictonul „ubi pus ibi vacuo" puroiul trebuie să fi

evacuat chirurgical, iar apariţia puroiului este un eveniment interpreta

ca o evoluţie favorabilă „pus bonum et laudabilem".Louis Pasteur arată că bolile infecţioase sunt produse de micro

organisme, iar Joseph Lister este iniţiatorul chirurgiei antiseptice prifolosirea fenolului ca prim antiseptic şi ulterior prin dezvoltarea prin

cipiilor chirurgiei aseptice.

Infecţia depinde de interacţiunea între virulenţa germenilor şi rezistenţa organismului gazdă. Virulenţa este caracterizată de numărul minim

de germeni necesari la nivelul ţesutului pentru a produce infecţia.

Organismul uman este colonizat după naştere atât la nivelul te

gumentului, cât şi al mucoaselor cu numeroşi germeni care nu au efec

patogen şi care pot fi benefici, aşa cum este flora intestinală, car

acţionează ca o barieră împotriva unor germeni patogeni tip Salmonel

sau Shigella cauzatori de infecţii enterale.

în condiţiile în care rezistenţa organismului scade, unii germennepatogeni (saprofiţi) pot deveni patogeni declanşând infecţii oportu

niste. Aşa se întâmplă, de exemplu, cu Staphylococcus epidermidis sa

Candida albicans. Rezistenţa este nespecifică, dată de integritatea barie

relor naturale precum cea mucoepitelială şi alveolocapilară, sau sp

cifică, dată de prezenţa anticorpilor dezvoltaţi de organism în urm

contactului cu anumite structuri bacteriene provenite fie dintro îm

bolnăvire prealabilă, fie prin vaccinare.



40 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIR» n c à Æ !

Infecţia recunoaşte factori locali şi generalicare condiţioneaz

apariţia bolii.

Factori locali

Contaminarea cu germeni patogeni, care poate fi prevenită p

tehnici de asepsie aplicate la nivelul tegumentelor şi foliculilor pilodar care nu vor duce la o completă sterilizare.

Prezenţa corpilor străini, ca factor de apariţie şi propagare a infecţiei, apare de obicei în urma unor traumatisme.

Localizarea rănilor - regiunile mai bine vascularizate, cum a

faţa, sunt mai puţin predispuse la infecţii decât cele mai slab vasc

larizate, cum simt cele de la picioare.

Factori generali - sunt cei legaţi de rezistenţa organismului:

• deficitul proteic afectează formarea imunoglobulinelor,

portul anticorpilor, complementului şi opsoninelor;

• splenectomia în antecedente;

• avitaminozele, malnutriţia, înfometarea;• boli cronice precum diabetul, leucemia, sindromul Cushin

Apariţia antibioticelor pentru distrugerea microorganismelor n

dus la dispariţia acestora, ci mai degrabă la schimbarea spectrului b

terian cu apariţia unor germeni rezistenţi la antibioticele uzuale, ca o c

secinţă a utilizării necorespunzătoare a antibioticelor. Astfel au apă

infecţiile nozocomiale (de spital) prin transmiterea germenilor patog

la un pacient neinfectat de la o sursă din cadrul spitalului sau pautoinfecţie, de la însuşi pacientul purtător de germeni virulenţi. Mu

infecţii nozocomiale simt iatrogene prin utilizare prelungită de catet

vasculare, urinare, traheostome şi echipamente de ventilaţie artificial

Infecţia chirurgicală are caracteristic faptul că principalul tr

ment este intervenţia chirurgicală de evacuare a colecţiei purulente

faptul că survine ca o complicaţie după o intervenţie chirurgicală. Ce

al doilea aspect reprezintă o infecţie nozocomială.

Răspunsul inflamator reprezintă reacţia locală a ţesutului

agresiune sau infecţie. Inflamaţia cuprinde alterări ale patului can

subiacent, apariţia unor substanţe umorale şi fagocite, îndepărt ţesutului necrotic şi în final refacerea ţesutului.

tratamentele cu steroizi, imunosupresoare, chimioterapia

iradierea. Acestea pot duce la apariţia infecţiilor oportunist

RĂSPUNSUL ORGANISMULUI LA INFECŢII»



S«mlologla sistemului artarlal parlfarlc 41

RĂSPUNSUL v a s c u l a r

Inflamaţia debutează cu eliberarea unor mediatori vasoactivi careproduc contracţia sfincterelor venoase, ceea ce duce la creşterea presiuniiintracapilare, stază urmată de hipoxie şi acidoză şi exsudarea fluiduluiintravascular în spaţiul extravascular. Consecutiv apare o deschidere a

şunturilor arteriovenoase, care împiedică irigarea ţesuturilor cu imposi-

bilitatea de utilizare a oxigenului arterial, care se va regăsi neutilizat în

sângele venos şi de aici hipoxia tisulară cu schimbarea metabolismului

aerob şi anaerob şi acumularea de toxine şi acid lactic. Fluxul limfatic

este şi el crescut. Staza capilară permite leucocitelor să adere la endo

teliul capilar ca apoi să străbată peretele capilar deschizând pori care

permit anticorpilor, complementului şi opsoninelor să difuzeze în

spaţiul extravascular al ţesutului.

RĂSPUNSUL CELULAR

Leucocitele fagocitează bacteriile, corpii străini şi detritusurile ce-

lulare şi totodată se produc anticorpi. Fagocitarea microorganismelor

este condiţionată de prezenţa complementului, a opsoninelor care pre-

gătesc materialul fagocitat. în acest proces apare o degranulare a granu

locitelor cu moartea acestora şi eliberarea unor substanţe ca fagocitina şi

substanţele pirogene responsabile de febră.

Macrofagele fagocitează corpii străini, ţesuturile necrozate, celulele

moarte şi duce la apariţia proceselor de supuraţie cu formare de puroi.

Inflamaţia cronică are caracteristică prezenţa simultană a inflama

ţiei şi a vindecării, ceea ce presupune acţiunea concomitentă a polimorfo

nuclearelor, macrofagelor, limfocitelor şi fibroblaştilor. Consecutiv apar

endarterite obliterante cu obstruarea arteriolelor prin proliferarea intimei.

Clasificarea infecţiilor chirurgicale

a) După evoluţie:

• acute

• cronice fie de la început, fie consecutive unui debut acut şi

care se caracterizează prin:

■ simptomatologie ştearsă

■ evoluţie îndelungată



b) După extinderea leziunilor:• locale (delimitate)

• difuze• generalizate (cuprind tot organismul)

c) După profunzimea leziunilor

• superficiale• profunde

d) După germenii cauzali:

• infecţii cu germeni aerobi• infecţii cu germeni anaerobi

e) Infecţii specifice (ex. tuberculoza).

O clasificare mai veche împarte infecţiile chirurgicale astfel:

I. După rezultatul final:

■ Infecţii autolimitante pacientul se vindecă fără tratament;m

■ Infecţii grave —pacientul se vindecă doar cu tratament;■ Infecţii fulminante cu caracter fatal sau care lasă sechele

permanente.II. După debut:

■ Infecţii preoperatorii:1. cu cunoaşterea momentului şi porţii de intrare (ex. acci

dente);2. fără cunoaşterea momentului şi porţii de intrare.

■ Infecţii operatorii:1. care pot fi prevenite (operaţia este direct sau indirectcauza infecţiei);

2., care nu pot fi prevenite:a) în cazul unor germeni deja prezenţi în ţesuturi;

b) germeni din focare infecţioase profunde deschise la

momentul operaţiei (ex: abcese pulmonare, perito-neale);

c) germeni comensuali prezenţi pe suprafaţa tegumen

telor şi mucoaselor (deschiderea intraoperatorie atractului intestinal, respirator, genitourinar);

d) germeni prezenţi în particulele de praf din curenţii deaer.

■ Infecţii postoperatorii reprezintă complicaţii ale operaţiei ştratamentului postoperator:

1. Infecţii chirurgicale ale plăgii operatorii (supuraţiileparietale postoperatorii);



Semiologia sistemului arterial pwtfaric 43

2. Infecţii ale tractului respirator la un pacient operat;3. Infecţii ale tractului urinar la un pacient operat.

SEMNELE CLINICE ALE INFECŢIEI

în secolul I e.n. Celsus a descris cele patru semne cardinale aleinfecţiei: calor, rubor, tumor, dolor, iar Galen, un secol mai târziu, aadăugat functio laesa.

Căldura (calor) reflectă creşterea metabolismului local.Roşeaţa (rubor) rezultă din vasodilataţia arteriolocapilară.Tumefacţia (tumor) este dată de exsudatul inflamator, consecinţă a

creşterii permeabilităţii microvasculare, cu trecerea în spaţiile extrace

lulare ale ţesutului de lichid bogat în proteine.

Durerea (dolor) este dată de creşterea presiunii in ţesuturidatorită hiperpermeabilităţii, dar şi consecutiv acţiunii acidozei ştoxinelor microbiene asupra terminaţiilor nervoase. Durerea la palpareeste maximă în aria de inflamaţie. Durerea este cel mai frecvent semn îninflamaţii. Dacă procesul inflamator este situat mai profund, singuru

semn rămâne durerea.Functio laesa exprimă lipsa funcţionalităţii segmentului respectiv

şi este o consecinţă a durerii, dar şi a edemului inflamator.Evoluţia dată de raportul între virulenţa germenilor şi rezistenţ

terenului poate depăşi caracterul local cu interesarea sistemului limfatişi apariţia adenopatiei inflamatorii generale.

Palparea grupelor ganglionare regionale adiacente procesului infecţios trebuie efectuată metodic şi poate duce la identificarea unoganglioni măriţi de volum, dureroşi, uneori fluctuanţi.

Aspectul exsudatului şi al puroiului poate da relaţii asupragentului patogen.

Mirosul de flori de tei este specific pentru Piocianic.

Aspectul apos este caracteristic streptococului, cel cremos puru

lent pentru stafilococ, iar culoarea verdealbastră pentru Pseudomonaaeruginosa.

Apariţia proteinelor pirogene endogene acţionează central asuprnucleilor hipotalamici responsabili de creşterea temperaturii. Anorexiduce la scăderea metabolismului şi a temperaturii. Când temperatursângelui este mai mică decât pragul nucleilor hipotalamici, apare creştere a activităţii musculare cu apariţia de frisoane si contracting, cee



FI FMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURtilcAPf

ce duce la creşterea temperaturii. Creşterea temperaturii se asociazăcreşterea frecvenţei cardiace (tahicardie) şi a pulsului.

Investigaţiile de laborator care pot orienta diagnosticul simt:

Hetnoleucogratna

Leucocitoza este un test nespecific care apare în infecţiile bactenene. Gravitatea infecţiei este apreciată de creşterea leucocitozei. pj^

zenţa supuraţiei şi a endotoxinelor eliberate de flora gramnegativă duc

la niveluri înalte ale leucocitozei. Infecţiile grave şi problemele de tere

la pacienţii vârstnici, imunodeprimaţi, canceroşi, cu boli consumptiv(tuberculoză) nu permit dezvoltarea leucocitozei, astfel în cât numărul d

leucocite poate să fie normal sau scăzut. Devierea la stânga a formuleleucocitare cu preponderenţa granulocitelor imature peste 85% poate un semn de infecţie, chiar în condiţiile unui număr normal de leucociteScăderea hemoglobinei cu anemie consecutivă este caracteristică infeţiilor care asociază hemoliză, cum ar fi infecţia streptococică sau infecţiile cronice.

Coloraţia Gram

Permite identificarea germenilor grampozitivi sau negativi, poatorienta rapid, simplu şi ieftin tratamentul fără a aştepta rezultatuculturilor.

Examenul bacteriologic cu antibiogramă

Reprezintă examenul de bază în stabilirea tratamentului chimiterapie, el trebuie efectuat înaintea începerii tratamentului, iar dateclinice pot cere culturi speciale pentru germenii anaerobi. De cele mmulte ori gravitatea infecţiei nu permite aşteptarea creşterii culturiloTratamentul trebuie început imediat pe baza datelor clinice, iar rezutatul examenului bacteriologic permite modificarea tratamentului.

Hemocultura

Hemocultura recoltată în momentele de ascensiune maximă febrişi în frison poate fi singura metodă certă de stabilire a etiologiei infeţioase. Germenii ajung în circulaţia sanguină prin drenajul limfatic de

locul infecţiei.Bi opsia ' { . * * Biopsia din tesutul inflamat este folositor m infecţiile granul

matoase (tuberculoză, sifilis, micoze), sau de la nivelul adenopatiei in

flamatorii.



Semiologia sistemului a r f Hal periferic 45

TIPURI DE INFECŢII

Celulita (flegmonul) este o infecţie difuză a ţesutului subcutanat,deasupra fasciei profunde. Agentul cauzal cel mai frecvent este strepto-cocul betahemolitic. Acesta produce hialuronidaze şi streptokinaze care

pot iniţia difuzia infecţiei în profunzime.Semnele clinice sunt:

■ tumefacţia difuză, imprecis delimitată;

■ roşeaţă;

■ durere difuză. în evoluţia infecţiei apare necroza centrală cu supuraţie şi uneori

crepitaţii şi bule la nivelul tegumentului, ceea ce impune intervenţia

chirurgicală de incizie şi drenaj.

Limfangita este o infecţie localizată la nivelul vaselor limfatice.Semnele clinice sunt:

■ roşeaţă;■ căldură locală;■ durere la nivelul traiectelor limfatice tegumentare;

■ adenopatie inflamatorie regională.Limfangita poate apărea în evoluţia celulitei. Este produsă d

streptococul betahemolitic.

Erizipelul (erytros —roşu, pell piele) este o celulită asociată climfangită determinată de Streptococul hemolitic grupa A, cu poartă d

intrare la nivelul tegumentului. Prezintă semne locale şi generale c

debut brusc.Semne locale:

■ roşeaţă tegumentară care dispare la vitropresiune;

■ tumefacţie cu margini precis delimitate;

■ durere.

La nivelul feţei îmbracă aspectul de fluture (vespertilio).Semne generale:■ febră;

■ frisoane;

■ stare de prostraţie.

Evoluţia este de 810 zile, putânduse complica cu adenită regi

nală, flegmon sau gangrenă, care să impună intervenţie chirurgicalBoala este contagioasă prin inoculare directă.



Abcesul

Este o colecţie localizată de puroi, mărginită Ho x „ , , . , _ . „ , . 6 ta ae „cămaşa" abce

sului - o membrana piogena formata din fibnnă infiltrată de polimorfe.

nucleare.

Puroiul este format din ţesut necrotic şi celule moarte, leucodiff

polimorfonucleare şi exsudat inflamator. Enzimele autolitice eliberate de

polimorfonucleare duc la lichefierea puroiului.

Abcesul este determinat de orice germen, singur sau în asociere,!

dar cel mai frecvent de streptococ sau stafilococ (80%).

O formă particulară este abcesul bisac, în „buton de cămaşă", în

care localizarea este sub fascia profundă şi are o extensie subcutanată.

Furunculul este un abces format la baza foliculului pilos, sau a

unei glande sebacee şi este dat de stafilococul auriu. Caracteristice sunt

necroza structurii pilosebacee, respectiv burbionul care apare datorită

toxinei stafilococice.

Iniţial apare o tumefacţie eritematoasă pruriginoasă centrată de un

fir de păr. Apoi apare o flictenă cu edem de vecinătate, care ulterior se

deschide eliminând o serozitate, în profunzime apărând ca un dop

verzui - burbionul, care se elimină spontan în câteva zile.

Furunculul antracoid este un furuncul în fagure de miere, de fapt I

un grup de furuncule şi se localizează în special la nivelul cefei, mai ales 1la bărbaţii diabetici.

Hidrosadenita

Este o infecţie stafilococică a glandelor sudoripare la nivelul axilei 1

şi regiunii ano-genitale. Este mai frecventă la femei şi asociază frecvent 1

adenopatie satelită.

Gangrena

Este o necroză tisulară cu putrefacţie asociată.

Gangrena este uscată când putrefacţia e primară, iar dominant este I

aspectul coagulativ al necrozei.

Gangrena este umedă când dominant este aspectul putrid caiell

arată o distrucţie tisulară progresivă. Infarctizarea vasculară întrerupe 1

aportul sanguin.

Apare predominant la extremităţile membrelor inferioare, dar si la 1

unele viscere (ex. apendice, colecist etc.).

Bacteriemia



Semiologia sistemului arturl«! periferic 47

stomatologice, ORL, răni traumatice, sondaje urinare, până la distru-gerea germenilor de către sistemul reticuloendotelial.

Sepsisul sau septicemia

Reprezintă răspunsul inflamator sistemic asociat bacteriemiei.Mortalitatea prin sindrom septic este de cca 40%. Semnele clinice desepsis constau în:

Manifestări ale răspunsului inflamator sistemic al gazdei:■ hipertermie;■ tahicardie;■ creşterea frecvenţei respiratorii;■ modificări hemodinamice;■ scăderea presiunii sistolice sub 90 mmHg;

■ creşterea indexului cardiac;■ scăderea rezistenţei vasculare sistemice;

■ indicatori ai disfuncjiei de organ;

■ acidoză metabolică;

■ hipoxie;■ insuficienţă renală acută;

■ creşterea bilirubinei;

coagulopatie;■ tulburări de conştienţă.

La acestea se adaugă semne ale infecţiei bacteriene:

hemocultură pozitivă;

cultură pozitivă sau coloraţie Gram pozitivă la nivelul focaruluiinfecţios.

Sepsisul este caracterizat de prezenţa unor manifestări clinice sis-

temice la un pacient la care există o probabilitate mare de infecţie. Dacă

sepsisul asociază disfuncţii de organe, avem de a face cu sindromul septic.

Dacă se asociază şi hipotensiunea vorbim de şoc septic.

Şocul septic este o infecţie difuză, caracterizată de prezenţa şi în-

mulţirea germenilor patogeni în sânge, care pot proveni fie prin inocu-

lare din afară, fie dintrun focar septic prezent în organism. Poate apăreaca inoculare din afară de germeni patogeni, sau, mai frecvent, dintrun

focar septic prezent în organism.

Căile de trecere în sânge a microorganismelor simt:

■ calea directă prin intrare întrun vas deschis;

■ prin eliberarea de emboli septici, după tromboze venoase la

locul inflamaţiei;

■ prin descărcare în sânge de limfă infectată din teritoriile de

limfangită



48 ELEMENTE DE SEMIQI ~—

Toxemia

Se caracterizează prin prezenţa toxinelor în u- „ ,germenilor. m sânge chiar m absenţa j

Septicopioemia se caracterizează printr-o septicemie cu germenipiogeni, la care se adaugă abcese metastatice situate la distantă d»focarul primar.

în septicemii rezistenţa organismului nu mai poate limita infecţia

la nivelul focarului septic primar.

Simptomatologia este marcată de:

- alterarea gravă a stării generale;- febră.

Febra este precedată de frison, este ascendentă şi continuă. Este o

expresie a migrării sanguine a germenilor din focarul septic primar.

Febra se poate menţine ca o curbă continuă în infecţiile cu pneu-8

mococ sau poate fi remitentă în infecţiile cu piocianic, sau cu ascensiune 1

vesperală şi scădere matinală în procese supurative insuficient drenate la 1

pacienţi cu reactivitate prezentă a organismului.La pacienţii cu rezistenţă scăzută febra poate lipsi. Pulsul este I

mărit. Tensiunea arterială, iniţial nemodificată, poate scădea, prăb jşirea 1

hemodinamică marcând trecerea de la sepsis la şocul septic. Cefalee, |

greaţă, diaree, anorexie, chiar tulburări de conştienţă.

în evoluţia şocului septic pot apărea insuficienţe multiple de

organ, cu semne de insuficienţă renală, hepatică, respiratorie, tulburări j

de coagulare etc.

Analizele de laborator caracteristice sunt:

■ leucocitoza marcată cu granulocitoză şi devierea la stânga a

formulei leucocitare;

■ hemocultura recoltată în plin frison poate identifica agentul

patogen.

1 1 Este dat de sPorii lui Clostridium tetani care germinează în răni

Infecţii specifice

Tetanosul



Semiologia sistcfnutul arterial pcrifark

Germ inarea sporilor du ce la secreţia de n eurotoxinâ, care merg

trunchiurile anterioare ale nervilor spinali. La nivelul mâduvei spi

aceasta blochează activitatea inhibitorie a sistemului reticular, cee

produce o creştere a tonusului muscular şi apariţia spasmului chi

stimuli minimali. Incu baţia este, în m edie, între 5 şi 10 zile, putând v

între 3 şi 30 de zile.Semnul de debut, patogno m onic, este trismusul.

Trismusul este scrâşnitul dat de contractura muşchilor mastic

şi pterigoidieni, resimţită ca o crampă şi având drept cauză afect

motorie a nervului trigemen. Se asociază cu rigiditatea muscula

gâtului, spatelui şi abdom enului.

Rareori primul semn este disfagia dată de contractura musc

turii limbii şi faringelui.

La aproximativ 24 de ore de la debut se instalează perioadstare, caracterizată de:

- Risus sardonicus - facies de râs dureros dat de contrac

muşchilor pieloşi (dat şi de o plantă otrăvitoare din Sardinia, de und

provine ace astă denumire de risus sardonicus);

- Opistotonus - poziţie antalgică dată de contractura m uşch

extensori ai cefei şi spatelui, în care pacientul se sprijină doar în occ

şi călcâie. Co ntractura este indoloră.

Se asociază febra: 38-40°C.

Tuberculoza extrarespiratorie

Tuberculoza extrarespiratorie cuprinde localizările tuberculoze

afară de cele care nu afectează plămânul, pleura, sistemul ganglion

intratoracic şi laringele. Este o infecţie cronică, specifică dată de baci

Koch, chirurgicală, în măsura în care beneficiază de intervenţie chiru

gicală. Este o determinare secundară pe cale limfatică şi sanguină cosecutiv unei prime infecţii respiratorii. Datorită condiţiilor mai pu

prielnice de creştere bacilară forma extrarespiratorie are un debut in

dios cu evoluţie lentă.

Formele întâlnite în chirurgie simt:

a) Abcesul rece

Este format dintrun perete în componenţa căruia se găsesc fol

culii tuberculoşi leziuni active şi un conţinut format din puroi flui



50 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHl R u p ^ ,^

Simptomatologia este dată de:

- tumefacţie care evoluează spre ramolisment şi fluctuentă fuzare pe ileopsoas;

■ dureri lombare la ortostatismul prelungit;■ subfebrilitate;■ scădere ponderală.

b) Tuberculoza ganglionarăLocalizarea nodulilor tuberculoşi se face cel mai frecvent la nivelul

ganglionilor latero-cervicali;Simptomatologia:■ adenopatie cu evoluţie spre ramolisment şi fistulizare cu îngroj

sarea gâtului (scrofuloză);■ subfebrilitate.

c) Tuberculoza peritoneală

Triada clasică este:■ ascită;■ febră;■ IDR pozitiv.Stabilirea etiologiei se mai face prin puncţia-biopsie peritoneiM

(examen histopatologic), examenul citologic al lichidului peritoneal^laparoscopia sau laparotomia cu examen histologic şi eventual bacflriologic al fragmentelor peritoneale prelevate sunt căile uzuale m

precizare a etiologiei.

d) Tuberculoza intestinalăPoate fi leziune tuberculoasă primară la nivelul mucoasei ilealeJ

sau secundară (mai rar).Simptomatologia:■ dureri abdominale;

■ subfebrilitate;

■ sindrom subocluziv prin adenopatia mezenterică ileală cu evo

lutie către fistulizare, ascită şi formare de aderente.

Infecţiile necrozante ale ţesuturilor moi

O categorie aparte de infecţii o reprezintă infecţiile necrozante aţesuturilor moi, dintre care vom aborda aid, din punct de ved«semiologic, ţasceita necrozaţi tă şi gangrena gazoasă.



Semiologia sistemului arterial periferic S I

Fasceita necrozantă

Fasceita necrozantă este o infecţie gravă, extensivă, a fasciei super-ficiale cu propagarea infecţiei la structurile subiacente. Ea se asociază cuo toxicitate sistemică gravă.

Această entitate a fost definită drept gangrenă de spital în timpulrăzboiului civil din SUA. O variantă de infecţie necrozantă a perineului

a fost descrisă de Foumier în 1884, iar Wilson a folosit termenul de

fasceită necrozantă.

Apariţia bolii este ocazionată de traumatisme minore la pacienţi cu

rezistenţa scăzută, sau după proceduri chirurgicale. La diabeticii arterio

paţi tulburările vasculare periferice constituie factori de risc.

Semnul de bază este identificarea necrozei fasciale pe arii întinse.

Tegumentele simt palide, edemaţiate, fără o delimitare netă, cu prezenţa

de bule şi crepitaţii. Exsudatul este serosanguinolent. Coloraţia Grampermite orientarea etiologiei microbiene. Germenii predominanţi sunt

streptococul betahemolitic, stafilococul coagulazopozitiv, dar întro

zecime din cazuri pot fi germeni gramnegativ singuri sau asociaţi.

Gangrena gazoasă

Gangrena gazoasă este infecţia dată de germeni anaerobi care se

dezvoltă în special în rănile cu orificiu de intrare mic dar adânc şi care

permit dezvoltarea de gaz.

Apariţia în mediul spitalicesc (infecţie nozocomială) este reclamată

de pacient prin senzaţia de strângere a pansamentului, sub care se află o

plagă cu m iros fetid, din care se scurge o serozitate.

Evoluţia este rapidă, cu agravarea semnelor locale şi generale

intervenţia chirurgicală având caracter de urgenţă.

Termenul de gangrenă gazoasă a fost iniţial utilizat pentru infecţi

cu clostridium, deşi majoritatea infecţiilor gazoase sunt produse dgermeni nonclostridium.

Elementul cheie pentru scăderea complicaţiilor şi a mortalităţ

constă în diagnosticul precoce asociat cu o intervenţie chirurgical

rapidă şi extinsă.

Factori predispozanţi de teren în cazul infecţiilor necrozante al

ţesuturilor moi:



52 ELEMENTE DESEMIOLOGIECHIR. ,r g1ca1

boli cronice ca diabetul zaharat, boli vasculare perifericalcoolism, AIDS, malnutriţie, boli maligne;

■ utilizarea medicaţiei parenterale, terapie cu dtostatice ce ducegranulodtopenie, corticoterapie.

Alţi factori ţin de virulenţa germenilor şi de poarta de intrare.

Infecţia poate complica o intervenţie minoră, în urgenţă sau

traumă, situaţie în care focarul iniţial este profund, implicând ulteriotegumentul supraiacent. Cealaltă posibilitate este o infecţie superficia

neresponsivă la tratament, care să evolueze extensiv în profunzime.

Semne locale de infecţie profundă:

■ cianoză şi aspect bronzat al pielii;■ induraţia;

■ crepitaţiile (în infecţiile gazoase);■ durere severă asociată cu parestezii sau anestezie.

Manifestări generale de sepsis:■ tulburări de conştienţă;■ tahicardie;■ tahipnee;■ leucocitoză;■ hiperglicemie;■ oligurie;■ febră, frison;

■ acidoză metabolică.Investigaţiile ultrasonografice sau CT pot identifica infecţiile profunde, prezenţă de gaz sau edem. Cea mai bună metodă diagnostică

rămâne explorarea chirurgicală.

BIBLIOGRAFIE

1. Cohn I jr, Bomside G - Infection in: Principles of Surgery; Dchwarty SShines T, Spencer F, Storer E, 4th ed., 1984; 165-199

2. Deitch E A, David L —Gram-Negative bacterial Sepsis and Sepsis SyndromalThe Surgical Clinics of North America, 621-6373. Balk R, Bone R The septic syndrome: Definition and clinical implications

Crit Care Clin 5:1,19894. Manca C, Didilescu C, Tănăsescu M, ArghirOana Compendiu de

tuberculoză, Edit. Curtea Veche, Bucureşti, 2011, pp. 300-337



CAPITOLUL 4

SEMIOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL

PERIFERIC

Radu VIZETE

Afectarea vaselor periferice se face predominant în cadrul ater

sclerozei. Aproximativ 90% din arteriopatii au această etiologie şi

imensa majoritate localizarea este la nivelul membrelor inferioare. în cadrul arteriopatiilor neaterosclerotice (aproximativ 10%) eti

logia este dominată de trombangeita obliterantă.

Suferinţa ischemică determinată de obstacole arteriale organice

poate instala acut, realizând sindromul de ischemie acută periferică, sa

lent şi progresiv, caracterizând sindromul de ischemie periferică cronică

SEMIOLOGIA SINDROMULUI DE ISCHEMIE ARTERIALĂ ACUTĂ

Ischemia acută periferică reprezintă suprimarea bruscă a circulaţi

printruna sau mai multe artere, cu apariţia rapidă a tulburărilo

ischemice la nivelul ţesuturilor a căror irigaţie sanguină este dependent

de artera obstruată. Este o urgenţă medicochirurgicală, care impune u

diagnostic şi un tratament precoce pentru salvarea extremităţii ş

înlăturarea pericolului vital.

Anamneză trebuie să identifice factorul etiologic al accidentuluvascular. în marea majoritate a cazurilor, ocluzia arterială acută estprovocată de embolii şi tromboze arteriale acute. Alte cauze evidenţiat

de anamneză pot fi: traumatismele arteriale, degeraturile sau trombozelvenoase masive.

Intensitatea manifestărilor subiective dar şi datele examenuluobiectiv simt influenţate de câţiva factori de care depind modificările



hemodinam ice şi metabolice, care se manifestă atât pe pian local cât slgeneral. Aceştia sunt: localizarea şi în tinderea obstrucţiei, starea^ drena

laţiei colaterale şi a axului vascular distal de obstacol, condiţia generală Jbolnavului. Astfel, când obstrucţia este puţin întinsă, colateralele pre-

existente pot să compenseze circulaţia în partea dista lă, pe când leziunile

obstructive întinse exclud această capacitate compensatorie. Localizarea j

obstrucţiei la bifurcaţiile mari sau, la niveluri critice (aortofemurală,j

femurală comună, poplitee), conferă o notă de gravitate ischem iei acute. 1

Patul vascular colateral slab dezvoltat sau inexistent nu permite oj

circulaţie de supleere suficientă şi favorizează necroza distală .Afectarea aterosclerotică difuză a patului vascula r al extremităţii j

respective face ca obstrucţia să devină dramatică. ,Simptomul care domină manifestările clinice este durerea bruscJ

instalată şi cu intensitate mare. O anamneză atentă poate identifica ni1

velul obstrucţiei arteriale, pentru că la debut durerea apare acolo undeise localizează obstrucţia, pentru ca apoi să iradieze d istal, în lu n ^ Hvasului afectat. Tabloul clinic este completat de senzaţia de picior rece, 1

parestezii care evoluează către lipsa completă a sensibilităţii şi impotenţa

funcţională în diferite grade.Starea generală este modificată cu atât mai mult cu cât calibita

vasului afectat este mai mare, mergând până la starea de şoc în ocluziaaortei.

Examenul obiectiv aduce informaţii esenţiale pentru stabilirea

diagnosticului.I nspec ia

La inspecţie se constată faciesul suferind al pacientului marcat dedurerea deosebit de intensă. La nivelul extremităţii afectate se observăpaloarea intensă a tegumentelor cu aspect „ca de ceară". Dacă exami-

narea se face la câteva ore de la producerea accidentului apare coloraţiacianotică, la început sub formă de pete izolate realizând aspectul

marm orat al tegumentelor, apoi generalizat. La tentativa de m obilizare apacientului se poate constata deficitul motor.

Palparea

Palparea este etapa cea mai importantă a examenului clinic de-oarece constată semnul esenţial pentru stabilirea diagnosticului: absen tapulsului arterial periferic. Distal, tegumentele sunt reci şi cu sensibi-litatea afectată în grade diferite până la dispariţie. Locul de unde se

constată lipsa pulsaţiilor arteriale precum şi modificările tegumentareestimează destul de fidel nivelul obstrucţiei arteriale. Examinarea pulsu-

54 _______________ ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRUr ţ ^ , ^



lui trebuie să se facă sistematic, palpând arterele periferice (tibiala ante-

rioară şi tibiala posterioară, poplitee şi femurala comună) în locurile deelecţie.

A uscu ltaţia

Auscultada arterelor aduce date suplimentare despre suferinţa

vasculară, identificând suflurile la nivelul zonelor de stenoză. Inten-sitatea acestora este cu atât mai mare cu cât stenoza este mai strânsă.

Ischemia arterială acută, fiind o urgenţă medicochirurgicală, nu

poate beneficia de foarte multe investigaţii paraclinice. Arteriografia

efec-

tuată în urgenţă, dacă există condiţii chiar pe masa de operaţie, confirmă

şi completează informaţiile obţinute la examenul clinic cu privire la

starea suferinţei arteriale şi, în plus, certifică rezultatul manevrelor de

dezobstrucţie arterială.

________________________________Semiologia sis temulu i arterial periferic 5 5

SEMIOLOGIA SINDROMULUI DE

ISCHEMIE PERIFERICĂ CRONICĂ

Examenul clinic are o contribuţie determinantă în stabilirea dia-

gnosticului de ischemie cronică periferică.

Anamneză

Sindromul are cauze multiple şi anamneza identifică cu uşurinţă

elementele sugestive pentru cele mai frecvente afecţiuni întâlnite în

practica curentă. Astfel, arteriopatia aterosclerotică, care este cea mai

frecventă cauză a sindromului de ischemie cronică, debutează clinic

după 4550 ani, bărbaţii fiind de 510 ori mai frecvent afectaţi decât

femeile. Prezenţa diabetului zaharat în antecedentele pacientului su-gerează o arteriopatie diabetică.

O anamneză atentă poate orienta dia-

gnosticul către trombangeita obliterantă (boala Burger), care este cea mai

frecventă arteriopatie neaterosclerotică care determină un sindrom de

ischemie cronică. Caracterele clinice specifice pentru această arteriopatie

sunt următoarele:

apare în special la bărbaţi tineri (în general sub 36 ani), mari

fumători (99% din bolnavi sunt fumători; iar din cei care renunţă la

tutun, 85% evoluează favorabil);



clinic se manifestă printrun sindro m d e ischemie cronică (dau

dicaţie intermitentă) interesând mai ales m em brele inferioare, distal dadpoa te apărea şi la cele superioare sau la nive l visceral;

evoluţia are un caracter ond ulant, cu p erioa de de exacerbare s*

de remisiune, spre deosebire de evoluţia continuă din arteriopatia atero

sclerotică; se asociază cu tromboflebite superficiale migratorii pe teren

nevaríeos.

* 5 ____________________fcLtMfcN I b UE SEMIOLOGIE CH|RUr g |CalA

Examenul clinic

A. Elemente subiectivePrezenţa tulburărilor funcţionale este caracteristică stadiilor inci-

pien te ale bolii: senzaţia de răcire a extremităţii, intoleran ţa la nM

uşo ară paliditate, parestezii etc. J

Durerea este semnul clinic cel mai valoros pentru diagnostic. S Jpoate prezenta sub formă de: J

— Claudicaţia intermitentă este durerea ce apare numai la efore

(mers, urcat scările), resimţită de bolnav ca o crampă dureroasă

la nivelul moletului, care îl obligă să se oprească. După o pauză

de câteva minute durerile dispar, mersul poate fi reluat, pentru

ca, după parcurgerea aceleiaşi distanţe, durerile să reapară. înl

funcţie de stadiul evolutiv al arteriopatiei, distanţa este mai

mare sau mai mică. Ea poate stabili testul de clau dicaţie: bolnavul

este rugat să meargă (pe teren plat sau pe covor rulant) şi seurmăreşte distanţa la care apare crampa. în stadiul I al bolii

distanţa este între 500 şi 1000 m, iar în stadiul IV, sub 100 m.

— Durerea de repaus traduce un grad mai mare de ischemie, du-

rează ore şi este mult accentuată în timpul nopţii. Durerea se

intensifică prin ridicarea extremităţii deasupra planului trun-

chiului şi se atenuează în poziţie declivă. Din cauza durerilor,

bolnavul nu poate dormi şi preferă să stea noap tea pe margineapatului cu picioarele atârnând.

B. Examenul obiectiv1. Inspecţia evidenţiază: atitudinea, modificările de culoare ale te-

gumentelor şi tulburările trofice ischemice.

■ Atitudinea. în stadiile avansate ale suferinţei isch em ice bol-

navul adoptă poziţii antalgice caracteristice: piciorul atârnatla marginea patului sau membrul inferior afectat, flectat lapiept.



Semiologia sistemului arterial periferic 37

■ M odificările de cu loare ale tegumentelor consecutive ischemiei su nt

o paloa rea, însoţită d e scăderea temperaturii cutanate;

o paloarea, cu păstrarea sau creşterea temperaturii cuta-

nate, se întâlneşte la ateroscleroşi („piciorul cald al

vârstnicului");

o coloraţia roşie, apare în cazul asocierii unor fenomeneinflamatorii (limfangite, flebite);

o cianoza, anu nţă de cele mai multe ori apariţia gangrenei.

■ Tulburările trofice *

o modificările tegum entare în zona afectată sunt multiple:

Pielea poate fi uscată, lucioasă, atrofiată sau se

acoperă de scuame;

Pilozitatea se reduce sau dispare, unghiile sunt

mate, friabile, cu striaţii transversale;o mu sculatura membrului pelvin afectat se atrofiază;

o leziunile necroticé (ulceraţiile şi gangrena) arată tot-

deauna un stadiu foarte avansat al ischemiei de origine

arterială. Ulcerul ischemic din afecţiunile cronice este

localizat în teritoriul distal al degetelor şi la călcâi şi se

dezvoltă lent, progresiv, în decurs de săptămâni sau

luni. Faţă de ulcerul din staza venoasă, ulcerul ischemic

are baza palidă, ţesutul de granulaţie este absent, pielea

din jur este rece şi fără semne de congestie în absenţa

suprainfectării. Leziunile de gangrenă se pot prezenta

sub două forme:

gangrena uscată, care apare ca zone de necroză par-

celară, indoloră, mumificată, de culoare brună,

neagră, interesând unul sau mai multe degete,

având tendinţa la delimitare şi amputare spontană;

gangrena umedă (de suprainfectare) este dureroasă,

prezintă semnele inflamaţiei iar marginea escarelorsecretă un lichid fetid. Uneori se pot constata

leziuni de gangrenă în prezenţa unui puls bun la

pedioasă şi cu piciorul cald, ca expresie a unei

microangiopatii diabetice.

2. Palparen pulsului arterial se face în locuri elective, comparativ

la ambele membre, la nivelul următoarelor artere: pedioasă, ti-

bíala posterioară, poplitee şi femurala comună. Palparea arte-

rială permite aprecierea prezenţei sau absenţei pulsului, modifi-



obstrucţiile arteriale pulsul este diminuat oU

obstacol. Jn unele situaţii (obliterări înalte) se poate evidenţi

distal de obstacol prezenţa pulsului (puls compensator), expli

cabil prin dezvoltarea bună a circulaţiei colaterale. Pulsul poate]

lipsi la subiecţii normali, la artera pedioasă, la aproximativ 14% j

unilateral şi 8% bilateral; la artera tibială posterioară unilateral

la 2% şi bilateral la 1%.

3. Auscultaţia arterelor periferice poate înregistra un suflu, senuJ

deosebit de important pentru stabilirea locului unei stenozj

arteriale, al unui anevrism sau al unei fistule arteriovenoaseB

Locurile în care se auscultă arterele sunt practic aceleaşi cu celei

în care se palpează pulsul. O menţiune specială trebuie făcută j

pentru auscultaţia abdomenului în Vi inferioară, unde prezenţa j

unui suflu indică obstrucţia aortei distale, arterelor iliace sau!

arterei femurale comune. Prezenţa unui suflu arterial a r^ H

întotdeauna un obstacol ce depăşeşte 50% din lumenul vasului. I

Suflurile arteriale se auscultă în sistolă, dar dacă stenoza estel

foarte strânsă suflul poate depăşi sistola şi se aude şi în diastolă*

Probele clinice pentru aprecierea orientativă a locului

obstrucţiei sunt parte integrantă a examenului obiectiv '<

■ Proba Cosăcescu constă în gratarea unei dungi de dermografismj

de-a lungul membrului inferior; limita dintre linia de eritem şi|

linia palidăt denotă sediul obstacolului;

■ Proba Ion Jianu. Se badijonează membrul afectat cu tinctură de 1

iod. După 24 ore, zona sănătoasă resoarbe tinctură de iod, pe j

când cea bolnavă nu o resoarbe.

■ Proba Moskowicz. Se aplică un garou hemostatic la baza mem-J

brului inferior ridicat la verticală şi se menţine câteva minute. Se I

trece bolnavul în clinostatism şi se desface brusc garoul. Coloana!

de sânge va coborî până la zona afectată, recolorând segmentul] mai puţin zona bolnavă.

Pe baza caracterelor clinice sunt descrise patru stadii în evoluţia |sindromului de ischemie cronică periferică:

• Stadiul £ preobliterativ sau infraclinic, se însoţeşte de o simptol

matologie necaracteristică: senzaţie de picior rece, parestezSi

senzaţie de oboseală. La palpare pulsaţiile sunt prezente Dia

5 8 ______________________ ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRnp ^ ,



S«mlologla »Ist« mului i r f ril l ptrlftrlc §9

• Stadiul II este caracterizat prin claudicaţia intermitentă iarobiectiv prin amplitudinea redusă a pulsului arterial.

• Stadiul III. Clinic, acest stadiu se caracterizează prin durereaischemică de repaus, dar care diminuează în poziţia declivă aextremităţilor.

• Stadiul IV. în acest stadiu durerea este permanentă, fără ame-liorare în poziţie declivă şi apar tulburări trofice severe (ulce-

raţii, gangrenă).

Pulsaţiile arteriale locale simt abolite în ultimele două stadii.

Particularităţi clinice în funcţie de etiologia sau

topografia obstrucţiei

în funcţie de cauza sindromului de ischemie periferică cronică sau

de localizarea topografică a obstrucţiei arteriale, există o serie de particu-

larităţi semiologice faţă de tabloul clinic descris anterior specific pentru

arteriopatia aterosclerotică.Astfel, în arteriopatia diabetică

caracterizată prin afectarea atât a

vaselor mari şi mijlocii macroangiopatia diabetică , cât şi a vaselor

mici (arteriole şi capilare) microangiopatia diabetică , debutul clinic se

face rareori prin claudicaţie intermitentă, fiind în mod obişnuit prin

durere de repaus şi leziuni de gangrenă umedă, situate cu predilecţie lanivelul unui relief osos (maleole, călcâi). Pulsaţiile la artera pedioasă potfi prezente şi concomitent cu leziunile de gangrenă. în stadiile avansate

de evoluţie, afectarea vasa nervorum duce la apariţia neuropatiei dia-

betice, care se manifestă prin dureri persistente cu exacerbare nocturnă

şi prin apariţia unor ulceraţii nedureroase (mal perforant plantar) loca-

lizate în special pe epifizele proximale ale metatarsienelor sau calcaneu.

Localizarea obstrucţiei la nivelul aortei distal de emergenţa arterelor

renale,

determină sindromul Leriche, caracterizat clinic prin dureri in-tense în muşchii bazinului, cu iradiere spre coapsă, impotenţă, claudi-

caţie intermitentă şi uneori dureri abdominale apărute în timpul mersu-

lui (sindrom de furt mezenteric).

Datele obţinute la examenul clinic sunt foarte importante şi de

multe ori sunt suficiente pentru stabilirea unui diagnostic corect. Pentru

stabilirea oportunităţii intervenţiei chirurgicale precum şi a tipului exact

de procedură chirurgicală sunt necesare însă o serie de explorări para



60 ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Dintre metodele noninvazive cele mai folosite în practică suntexamenul Doppler şi examenul Duplex, de preferat examenul Duplexcolor, care reprezintă metode directe de evaluare a leziunilor arterialeStenozele arteriale determină modificări ale vitezei de curgere a sângelui, ale conturului undei pulsatile şi tulbură curgerea laminară a sânge

lui. Aceste modificări pot fi identificate prin metoda Doppler şi se poatevalua severitatea lor.

Arteriografia rămâne metoda invazivă indispensabilă pentru eva

luarea pacienţilor cu arteriopatie obliterantă, furnizând informaţii utilemai ales în perspectiva unei intervenţii chirurgicale: localizarea precisă aleziunilor, numărul şi întinderea leziunilor, existenţa circulaţiei colate

rale sau starea patului vascular distal de stenoză.Ecografia endovasculară şi angioscopia simt metode invazive

modeme a căror utilitate în practica curentă rămâne să fie evaluată.Tomografia computerizată cu reconstrucţie vasculară tridimen

sională reprezintă însă un progres important în investigaţia patologidarteriale, acurateţea datelor oferite de această investigaţie putând înlocuiarteriografia.

BIBLIOGRAFIE

1.

2.

3.

Cândea V - Chirurgie vasculară - Bolile arterelor, Edit. Tehnică, Bucureşti2001, pp. 19-27; 145-153Iordache N, Turcu FI, Liţescu M i Elemente de chirurgie generală, EdiTehnică, Bucureşti, 2009, pp. 367-376Bucur Gh - Boli vasculare periferice, Edit. Ştiinţifică si EnciclopedicăBucureşti, 1984, pp. 296-302; 320-326 î P



CAPITOLUL 5

SEMIOLOGIA SISTEMULUI VENOS

PERIFERIC

Radu VIZET

Boala varicoasă este o afecţiune caracterizată prin dilatarea

alungirea tortuoasă a venelor membrului inferior.

în practica curentă este esenţială deosebirea varicelor hidrostati

(primitive) de varicele secundare. Acestea din urmă apar ca urmare

compresiunii exercitate de tumori pelvine asupra sistemului ven

iliacocav sau datorită obstacolului constituit de procesul de tromboză

sistemului venos profund al membrului inferior. în timp ce varice

hidrostatice beneficiază de tratamentul chirurgical, în cazul varicel

secundare intervenţia chirurgicală de suprimare a venelor superficia

dilatate este contraindicată. în majoritatea cazurilor, examenul clinic es

suficient pentru a face diagnosticul diferenţial dintre cele două tipuri

varice.Câteva date de anatomie a sistemului venos al membrului inferi

sunt utile pentru a înţelege atât manifestările clinice ale afecţiunilor ca

apar la acest nivel, cât şi probele clinice care se efectuează pentrdiagnosticul bolii varicoase.

întoarcerea venoasă la nivelul membrului inferior este asigurată ddouă sisteme venoase sistemul venos profund şi sistemul venos supe

ficial şi se realizează în mod normal dinspre suprafaţă spre profunzim

şi dinspre distal către proximal prin prezenţa şi funcţionarea normală sistemului de valve unidirecţionale dispus dea lungul traiectelor ve

noase. Cele două sisteme venoase comunică prin venele perforante

Dacă valvele care protejează sistemul superficial devin incompetent

apare refluxul venos din sistemul profund în cel superficial şi ca urmarese produce dilatarea progresivă a venelor (fig. 1).



6 2PI EMENTEpe s e m i o l o g i e c h ir u r g ic a l a

Anormal

Profunc

i

1 j>1

Normal

§j

Normal

Superficial

Anormal

Fig. l

Sistemul venos profund este format la nivelul gambei din veneletibiale anterioare şi posterioare şi venele peroniere; acestea se continuăcu vena poplitee la nivelul genunchiului şi cu vena femurală la nivelul jcoapsei. Drenajul venos al coapsei este completat de vena femurală 1profundă care se uneşte cu vena femurală formând astfel vena femurală

comună. Aceasta se continuă cu vena iliacă externă care se uneşte cuvena iliacă internă şi formează vena iliacă comună. Vena iliacă comună de o parte se uneşte cu iliaca comună controlaterală pentru a forma venacavă care ajunge în atriul drept. Aşa se explică riscul emboliei pulmo* nare care există în trombozele formate în sistemul venos profund almembrului inferior, fragmente desprinse din aceşti trombi ajungând lainimă şi de aici prin artera pulmonară în plămâni.

Sistemul venos profund se află între masele musculare ale mem-brului inferior care prin contracţia lor asigură cea mai mare parte din

întoarcerea venoasă (80%), în timp ce sistemul venos superficial, fiinddispus subcutanat, are o contribuţie mai redusă la drenajul sângeluivenos al membrului inferior.

Sistemul venos superficial, situat supraaponevrotic, este formatdin două trunchiuri colectoare: vena safenă mare şi vena safenă mică

(fig.2).



Sem iologia sistem ulu i venös p eri f er ic

Vena safenă mare (fig. 3) se formează premal eol ar int ern si urmează

un traiect ascendent pe faţa medială a gambei şi apoi a coapsei p en t ru a

|se vărsa în vena femurală. Venele t ributare de la ni vel ul j onc iun i i

safeno-femurale au importan ă pract ică deosebită. A cestea sunt : r u-

şinoasa externă superficială, epigástri ca superf icial ă şi ci rcumfl exa i l iacă

superficială care realizează anastomoze cu vena i l iacă int ernă şi vena

cavă inferioară. în plus, vena epigastri că superficială este un reper

important pentru proceduril e minii nvazive de tratament al var icelor.

Există de asemenea vene t ributare care se pot transforma varíeos: la

nivelul coapsei, vena accesorie anterolaterală şi vena accesorie postero

medială (vena Giacomini —anastomoză cu vena safenă mică), iar la nivelul gambei, vena accesorie posterioară (vena Leonardo —vena

arcului posterior).




Vena drcumflexă lliacă superficială

Vena anterolaterală

Vena femurală poplitee

Vena tibială posterioară

Vena epigastrică superficială

Vena ruşinoasă externă

Vena posteromedială

Vena safena mare

Vena perforantă canal femural

Vene perforante proximale paratíbiale

Vena arcului posterior

(Leonardo)

Fig. 3

Vena safenă mică se formează înapoia maleolei externe şi urcă pefaţa posterolaterală a gambei până la nivelul genunchiului unde sevarsă în vena poplitee.

Examinarea bolnavului cu varice trebuie să cuprindă, pe lângăexamenul local, o anamneză şi un examen clinic general.

Anamneză

Motivele pentru care pacientul se prezintă la medic:• prezenţa venelor varicoase, glezna şi/sau gamba umflată mo-

dificări tegumentare, ulcer juxtamaleolar



65Semiologia sistemului venös periferic

• simptome: disconfort localizat, furnicături, înţepături, mâncărime, senzaţie de arsură, de greutate, durere. Toate aceste feno-mene subiective apar progresiv, fiind mai evidente la sfârşitulunei perioade de ortostatism prelungit şi dispărând în clinostatism.

Anamneză trebuie să deceleze şi factorii de risc pentru apariţia va

ricelor la pacientul examinat, pentru a încerca eliminarea sau diminuareaefectului acestor factori favorizanţi, precum şi eventuala prezenţă în

antecedente a unor episoade de tromboflebită superficială sau profundă.

Factori favorizan ţi: profesii care presupun ortostatism prelungit,

munci grele în ortostatism, vârsta, sexul feminin, graviditatea, obezi-

tatea, sedentarismul, ereditatea.

EXAMENUL OBIECTIV ÎN BOLILE VENELOR

Pacientul cu varice hidrostatice trebuie examinat obligatoriu atât

în decubit dorsal, cât şi în poziţie verticală, după o perioadă de câteva

minute de ortostatism care să permită umplerea şi evidenţierea cât mai

corectă a varicelor.

Inspecţia

La inspecţie se pot observa :

■ Prezenţa dilataţiilor varicoase sistematizate în teritoriul uneiadintre cele două vene safene sau nesistematizate, cu calibru şi

alungire tortuoasă diferite în funcţie de vechimea bolii; dila

taţiile varicoase dispar în clinostatism şi reapar în ortostatism;

varicele pot fi localizate la nivelul unuia dintre membrele in-

ferioare sau bilateral.

■ Edemul localizat la nivelul piciorului, gleznei sau gambei.

Edemul se manifestă sub trei forme:

o Flebedemul, cu caracter reversibil, cu sediu decliv şi apa-

riţie vesperală în urm a ortostatismu lui prelungit;

o Edemul mixt, care presupune o mai mare persistenţă şi co-

respunde coafec tării circulaţiei limfatice;

o Limfedemul edem femural, gigant, dur, scleros.

■Leziuni trofice ale tegumentelor locale:

o Dermatita pigm entară apare prin depunerea de hemo

siderină în tegum entele gam bei;




o Celulita scleroasă prezenţa cronică a hemosiderinei

factor iritant duce la formarea de fibrină în tegument^

ţesutul adipos subcutanat; tegumentele devin îngroşate

lucioase, în evoluţiile îndelungate ajungânduse la retractil

circulară a ţesuturilor în 1/3 inferioară a gambei care duce

la aspectul de „sticlă de şampanie răsturnată". Cele douămodificări descrise sunt stadii de evoluţie ale leziunii

denumite în prezent lipodermatoscleroză.

o Ulcerul de gambă este leziunea trofică cea mai gravă şi

poate apărea spontan sau după traumatisme minore. Se

prezintă ca o ulceraţie rotundă, localizată supramaleolar

intern sau pe faţa anterolaterală a gambei, cu fundul aton,acoperită de muguri de granulaţie şi fără tendinţa la

vindecare spontană. Dacă se suprainfectează, leziunea este

secretantă, dureroasă şi tegumentele din jur prezintăsemnele inflamaţiei.

Palparea

Cunoscând dispoziţia anatomică, palparea trebuie făcută siste-matic pentru evaluarea celor două mari trunchiuri venoase principale lanivelul croselor şi pe tot traiectul lor, a colateralelor precum şi a venelorperforante.

La pâlpâie, dilataţiile varicoase se prezintă sub forma unor cordoaneelastice, depiesibile şi nedureroase, acoperite de tegumente normale saumodificate şi care dispar la declivitate şi reapar în ortostatism.

Examinarea venelor perforante se face la nivelul zonelor de elecţie,unde degetul explorator poate decela în cazul unei perforanţe insufi-ciente, soluţia de continuitate a aponevrozei sub forma unui orificiulărgit, ne t delimitat de marginile aponevrotice.

P alpa rea trebuie să includă şi examinarea regiunilor inghinale si aabdomenului inferior unde se pot decela formaţiuni tumorale caredeterm ină varicele secundare prin compresiune.

în cazul varicelor din fistulele arteriovenoase, se poate constata

prezenţa trilului la p âlp â ie şi a suflurilor la auscultaţie.Examenul complet al pacientului cu varice trebuie să includă şi

palparea pulsului pentru evaluarea circulaţiei arteriale la nivelul mem-brelor inferioare precum şi identificarea unor afecţiuni frecvent asociatecu varicele hidrostatice cum sunt: hernia, varicocelul, hemoroizii.



Semiolog ta sistem ului venos p#Hf«dc 6

Probe clinice în bolile venelor

Examenul clinic are o importanţă deosebită în stabilirea diagnos

cului la pacientul cu afecţiuni vasculare. în cadrul acestuia, probe

clinice destinate explorării sistemelor venoase ale membrului inferi

simt esenţiale atât pentru stab ilirea unui d iagnostic corect şi com plet, c

şi pentru obţinerea de date utile indicaţiei chirurgicale.

Explorarea sistemului venos superficial

Proba Sicard. Bolnavul se află în decubit dorsal la orizontală şi es

rugat să tuşească. Apare o adevărată „undă peristaltică" pe traiect

venei safene interne, care se prop agă d e la crosă către genunchi.

Proba Schwartz. La bolnavul cu varice situat în ortostatism, palm

stângă a examinatorului plasată pe faţa medială a coap sei, poapercepe o undă pulsatilă pe traiectul venei safene interne, indusă

percuţia acesteia cu degetele mâinii drepte la nivelul crosei.Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov. Bolnavul este în decubit dors

cu membrul inferior la verticală, poziţie în care varicele se golesc

sânge. Se aplică un garou care să comprime crosa safenei interne

bolnavul este rugat să treacă în ortostatism. Varicele rămân goale ca

poziţia precedentă, ceea ce denotă absenţa refluxului din profunzim

spre suprafaţă. Suprimarea bruscă a compresiunii în ortostatism es

imediat urmată de umplerea retrogradă a varicelor.

Explorarea sistemului venos profund

Proba Perthes. Se aplică bolnavului aflat în decubit dorsal, c

membrul inferior la verticală, o com presiune elastică de la haluce ş i pân

sub triunghiul lui Scarpa, strânsă de aşa manieră încât să nu jenez

circulaţia venoasă profundă. Pacientul este rugat să meargă în rit

obişnuit 1015 minute. Dacă m ersul devine dureros, înseam nă că varice

simt secundare, posttrombotice, existând o obliterare a sistemului venoprofund. Dacă bolnavul tolerează mersul, proba reflectă fie un sistem

venos profund indemn (varice primare), fie repermeabilizat.

Proba celor trei garouri permite explorarea concomitentă atât sistemului venos superficial, cât şi a celui profund. Bolnavul se află î

decubit dorsal, cu membrul inferior ridicat la verticală. Se aplică ga




rourile acolo unde bănuim (anatomic şi clinic) existenţa comunicantei

de reflux, de regulă la crosa safenei m ari, în treim ea inferioară a coa °*

şi în treimea superioară a gambei. Bolnavul se ridică apoi în ortostatis

şi observăm m odificările venelor varicoase:

- dacă sistemul venos superficial răm âne go lit timp de 30 de se-

cunde, înseamnă că sediul colateralelor de reflux este acolo unde am

aplicat garourile;

- dacă între garouri reapar dilataţii varicoase în mai puţin de 30

secunde, aceasta presupune existenţa între garouri a altor comunicante

de reflux, care prin repetarea manevrei descrise mai sus, vor trebui

localizate impunând astfel montarea unui al 4-lea sau al 5-lea garou.

Acest prim timp al probei apreciază numărul şi sediul comu

nicantelor de reflux. în timpul al doilea, se apreciază permeabilitatea şi

continenţa sistemului venos profund, astfel încât să poată prelua, în caz

de suprimare terapeutică a sistemului venos superficial, întreaga canti

tate de sânge a m embrului pelvin.

Aceasta se realizează astfel: bolnavului, în clinostatism şi cu

membrul pelvin ridicat la verticală, îi simt aplicate garouri la nivelul

tuturor comunicantelor de reflux depistate anterior. La trecerea in

ortostatism, este pus să efectueze câteva minute de mers.

Dacă bolnavul nu resimte nicio modificare la nivelul membrului

pelvin (jenă dureroasă, greutate la mers), înseamnă că sistemul venos

profund este indemn. Această din urmă manevră este de fapt proba

Perthes, la care garourile înlocuiesc faşa elastică.

Subliniem că proba celor trei garouri trebuie efectuată în decurs de

cel mult 30 secunde; peste acest interval revine sângele din reţeaua

venoasă stagnantă din hipoderm prin colateralele venei safene.

Pentru a fi cu adevărat valoros, examenul clinic al pacientului cu

varice impune meticulozitate şi răbdare pentru identificarea tuturor

zonelor de reflux. Pentru stabilirea indicaţiei pentru intervenţia chirur

gicală simt necesare o serie de investigaţii paraclinice şi de laborator.

INVESTIGAŢIILE PARACLINICE ÎN BOLILE VENELOR

• Determinarea presiunii venoase la nivelul membrului inferior:

o prin măsurare directă (se introduce un ac sau o canulă într-o

venă a piciorului şi se conectează la un transductor de pre

siune). Cu cât fluxul venos este mai sever afectat, cu atât

mai m ult creşte presiunea venoasă;



Semiologia s lsfmu lul vn o s p ftfa rk 69

o prin metode indirecte (pentru a evita puncţia unei vene).Această metodă se numeşte pletismografie şi se bazează pemodificarea volumului membrului inferior care este para-lelă cu modificarea presiunii venoase.

• Explorarea ultrasonografică (ecografia Doppler) este metoda

diagnostică de primă intenţie în patologia venoasă (se poatefolosi în ambulator, este neinvazivă, rapidă şi ieftină). Fluxul

sanguin retrograd printro venă semnifică incompetenţa valve-

lor venoase sau absenţa acestora. Examenul Doppler eviden-

ţiază pereţii venoşi şi valvele, mişcările şi închiderea acestora. în

boala varicoasă metoda confirmă prezenţa sau absenţa refluxu-

lui în zone anatomice precise (cel mai important la nivelul

joncţiunilor safenofemurală şi safenopoplitee, fapt care poate

stabili indicaţia intervenţiei chirurgicale). Tehnica permite de

asemenea aprecierea pereţilor venoşi şi evidenţierea unui

eventual tromb (prin lipsa fluxului de sânge şi imobilitatea

pereţilor venoşi).• Flebografia are indicaţii pentru a confirma prezenţa şi extensia

obstrucţiei venoase, pentru evaluarea extinderii refluxului ş

gradul alterării valvulare. Este indicată mai ales dacă se are în

vedere o intervenţie chirurgicală reparatorie.

• CT şi RMN cu substanţă de contrast simt utile pentru eviden

ţierea de anomalii congenitale sau distrofice, evaluarea compre

siunilor venoase sau a trombilor intravenoşi. Sunt folosite ma

ales pentru evaluarea venelor cave şi a venelor iliace.

SEMIOLOGIA COMPLICAŢIILOR BOLII VARICOAS

Ruptura varicelor se produce după un traumatism local, la nivelu

pachetelor varicoase mari. Poate fi subtegumentară, când se produce u

hematom sau externă, manifestată printro hemoragie, uneori gravdatorită hiperpresiunii venoase care întreţine o sângerare continu

necesitând hemostază de urgenţă.

Tromboflebita varicoasă constă în apariţia unui tromb la nivelul un

pachet varicos, fenomenul trombotk fiind însoţit de o reacţie infl

matorie importantă atât a peretelui venos, cât şi a spaţiului perivascula

Pacientul cunoscut cu varice hidrostatice se prezintă pentru dure

apărute pe traiectul trunchiului safen, de obicei la nivelul unui pach



70 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ

varicos. La inspecţie se constată o zonă de eritem cutanat şi ed

vecinătate, iar la palpare segmentul venos trombozat se prezintă '

cordon dur, nedepiesibil, îngroşat, foarte sensibil la atingere.

SEMIOLOGIA TROMBOFLEBITEI SUPERFICIALE

în tromboflebita superficială, procesele de tromboză şi reacţie

inflamatorie consecutivă a peretelui vascular şi ţesuturilor din jur se

produc la nivelul unui segment de venă superficială îndemn, fără

dilataţii varicoase preexistente.

Anamneză identifică o serie de circumstanţe în care poate apărea

troboflebita superficială: imobilizare la pat, focare infecţioase, efort

excesiv (flebita sportivilor), traumatisme, tratament injectabil, operaţii,

naştere, boli neoplazice, pancreatită, alergie, muşcături de insecte,

corticoterapie, discrazii sanguine, obezitate, anticoncepţionale etc.

Există şi aşa-numitele tromboflebite primitive care survin pe vene

aparent sănătoase şi fără o cauză evidentă, sunt segmentare, recidivante

şi migratorii. Ele apar în cadrul unor afecţiuni necunoscute, constituind

pentru acestea un adevărat simptom revelator: tumori maligne, boli

vasculare (boala Buerger), boli infecţioase (ricketsioze), boli metabolice

(guta), boli de colagen, boli hematologice.

La examenul clinic, segmentul venos afectat apare ca un cordon

dur, nedepresibil, dureros spontan şi la palpare, cu tegumentul de aco

perire eritematos şi edem strict de vecinătate. Se poate însoţi de febră ce capătă uneori aspect ondulant.

SEMIOLOGIA TROMBOFLEBITEI PROFUNDE

Tromboflebita profundă este caracterizată de asocierea trombozei cu o reacţie inflamatorie parietală, survenită la nivelul sistemului venos

profund al membrului inferior, cu localizare diferită, de la picior până la

vena cavă inferioară.

Şi în această afecţiune anamneza trebuie să identifice circumstan ţele în care intervin, izolat sau asociat (triada Virchow), factorii pato- genid (leziuni ale endoteliului venos, hipercoagularea, staza venoasă)

care determină apariţia trombozelor venoase profunde.



Semiologia sistemulu i venös periferic 71

Aceste circumstanţe favorizante au fost grupate în trei categorii:

• medicale valvulopatii, HTA, cordul pulmonar cronic, insufi-

cienţa cardiacă, hemopatii maligne, poliglobulii, diabetici, neo-

plasme, boli infecţioase, stări de deshidratare severă, hipopro

teinemii, imobilizări îndelungate, terenul varicos, tratamente

prelungite cu vitamina K, penicilină, ACTH şi cortizon, digitală,diuretice, anticoncepţionale;

• chirurgicale şi traumatice intervenţii ortopedice, operaţii în

sfera pelvină, intervenţii septice abdominale, splenectomia,

politraumatismele;

• obstétricale sarcina, travaliul şi avorturile septice.

Evoluţia clinică a bolii tromboembolice se face în trei etape dis-

tincte. Observaţia clinică atentă şi sistematică poate surprinde o serie de

semne generale şi locale care permit diagnosticul precoce, mai ales în

cazul bolnavilor care prezintă circumstanţe favorizante.

1. Perioada de debut

Semnele generale constau în:

• subfebrilităţi, uneori discrete (37,2 37,5°C) dar persistente;

• tahicardii;

• stări de anxietate inexplicabilă.

Semne locale:

• subiectivo durere spontană (senzaţie de tensiune sau greutate în

molet);

• obiectiv

o semnul lui Homans: dureri în molet la dorsoflexia pi-

ciorului pe gambă;

o durere la apăsarea m oletului, a plantei şi marginii interne a

acesteia;

o edemul şi consistenţa mai fermă constatate la palpareacomparativă a celor două gambe;

o semnul lui Pratt: dilatarea reţelei venoase superficiale;

o creşterea locală a temperaturii cutanate.

în circa o treime din cazuri, producerea unei microembolii sau a

^ei embolii pulmonare majore poate fi semn de debut al unei bomboflebite.



72ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

2. Perioada de stare se caracterizează prin persistenţa semnelor

generale (febră, tahicardii) şi constituirea triadei simptom atice devenită

clasică: edem, durere şi impotenţă funcţională.

Edemul este semnul clinic dominant. Este un edem de stază, dur,

dureros, care nu păstrează godeul. Localizat iniţial la nivel maleolar, el se extinde spre rădăcina coapsei, traducând evoluţia procesului trom-

botic obstructiv de la venele profunde ale gambei la nivelul axului venos

profund principal (vena poplitee, femurală şi iliacă externă),

în formele extinse, se descriu două tipuri de edem flebitic:

■ edemul alb, masiv, al întregului membru inferior, cu tegu

mentele netede, lucioase, ca de ceară, datorită spasmului

capilarelor plexului dermic (phlegmasia alba dolens);

■ edemul albastru (phlegmasia coerulea dolens), care se asociază

cu durere intensă şi impotenţa funcţională severă a membrului

pelvin, putând evolua rapid spre tulburări trofice şi gangrenă.

Apare fie în cazurile în care procesului de tromboză i se

asociază o obstrucţie arterială organică (arteriopatie preexis

tentă) sau funcţională (spasm arterial reflex), fie în cazurile în

care tromboză venoasă este masivă şi totală, circulaţia de

întoarcere fiind practic blocată.

3. Perioada complicaţiilorTrombozele venoase profunde se pot complica în faza acută cu

embolia pulmonară şi gangrena venoasă, iar în faza de sechele cu

sindromul posttrombotic.A. Embolia pulmonară este complicaţia cea mai gravă, datorită

infarctului pulmonar consecutiv care poate evolua spre exitus. Migrarea trombului din periferie în circulaţia pulmonară poate

fi determinată de variaţii bruşte ale presiunii venoase (manevra Valsalva, mobilizarea după repaus prelungit). Debutul

este brusc, cu junghi toracic, însoţit de dispnee, cianoză, anxietate, hemoptizie (semn tardiv).

B. Gangrena venoasă complică de obicei evoluţia unei phlegmasia

coerulea dolens. Evoluţia poate fi uneori extrem de gravă, necesitând amputaţia de urgenţă a membrului respectiv.

C. Sindromul posttrombotic se caracterizează prin:■ edem (flebedem şi limfedem);■ tulburări trofice (celulita scleroasă, dermatita pigmentară,

ulcerul gambier)



Sem iologia sistemului venös periferic 73

■ insuficienţa venoasă cronică (decompensare şi a circulaţiei venoase superficiale ca urmare a insuficienţei venoase pro-funde).

BIBLIOGRAFIE

1. Iordache N, Turcu FI, Liţescu M - Elemente de chirurgie generală, EditTehnică, Bucureşti, 2009, pp. 361-367

2. Bucur Gh - Boli vasculare periferice, Edit. Ştiinţifică şi EnciclopedicăBucureşti, 1984, pp. 14-29; 103-116;120-143



CAPITOLUL 6

SEMIOLOGIA a p a r a t u l u i r es p i r a t o r

Dan MITOIU

ANAMNEZA ÎN AFECŢIUNILE

APARATULUI RESPIRATOR

1. DATELE PERSONALE:• Vârsta:

■ în copilărie şi pubertate: sunt mai frecvente bronşitele acute, bronhopneumoniile, tuşea convulsivă, mucoviscidoza;

■ la adult: orice afecţiune pulmonară - mai frecvent pneumonii, bronşitele cronice, TBC, cancerul bronhopulmonar, pneumoconiozele (boli profesionale);

■ la vârstnici: mai frecvente simt bronşitele cronice, bronşiec- taziile, emfizemul pulmonar, cancerul bronhopulmonar.

•Sexul:■ la bărbaţi: mai frecvente simt suferinţele pulmonare paren-

chimatoase şi bronşice;■ la femei: mai frecvente sunt suferinţele pulmonare vasculare(hipertensiunea pulmonară primară sau secundară unorembolii pulmonare).

•Profesia - poate favoriza unele suferinţe respiratorii:■ cei care lucrează în mediu cu praf, gaze iritative fac bronşite

cronice, astm bronşic;■ cei care lucrează în mine şi siderurgie fac pneumoconioze

(silicoză, azbestoză);■ cei care lucrează în zootehnie sunt expuşi la zoonoze

(psitacoză).

2. MOTIVELE INTERNĂRII:■ simptome funcţionale: tuse, expectoraţie, durere toracică,

dispnee;■ simptome generale: febră, frisoane, stare generală influenţată.



76 ELEMENTE DE SEMIOLUcic ..

3. ISTORICUL BOLII:A. Vechimea debutului:

- acut (ore, zile): pneumonii, embolii pulmonare;- subacut (săptămâni, luni): pleurezii, TBC pulmonar;- cronic (ani): astmul bronşic, bronşita cronică.

B. Modalitatea de debut:

- brusc: pneumotorax, embolie pulmonară;- insidios: TBC pulmonar, cancerul bronhopulmonar.

C. Cu ce simptome a debutat boala:- datorate cutiei toracice: durere accentuată la mişcare, tuse,

respiraţie;- datorate pleurei: durere cu caracter de arsură, tuse seacă,

iritativă;- datorate plămânului: dispnee, tuse cu expectoraţie, hemopti

zie, durere;- datorate bronhiilor: durere retrostemală, tuse cu expectoraţie;- modul de evoluţie a bolii: progresivă, regresivă, staţionară,

intermitentă;- dacă s-a prezentat la medic: este important de ştiut ce dia

gnostic s-a pus, ce tratament a urmat, care a fost evoluţia sub acest tratament.

4. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:

- boli cu agregare familială: tuberculoza pulmonară;- boli cu predispoziţie ereditară: astmul bronşic, cancerul bronho

pulmonar, diabetul zaharat (favorizează infecţiile pulmonare).

5. ANTECEDENTE PERSONALE: fiziologice:

■ sarcinile multiple, alăptarea în condiţii de alimentaţie ne-

corespunzătoare favorizează tuberculoza pulmonară;■ consumul de anticoncepţionale orale favorizează HTP (hipertensiunea pulmonară primitivă).

patologice:■ boli infectocontagioase precum rujeola, tuşea convulsivă

cresc riscul de tuberculoză, bronşită cronică, bronşiectazii;■ virozele respiratorii severe: favorizează apariţia pneumo

niilor bacteriene sau lasă sechele, cum ar fi: bronşite croniceastm bronşic etc.



Semiologia aparatului respirator 77

■ boli ale altor aparate şi sisteme care adesea afectează plămânul: o plămânul de stază din stenoza mitrală sau IVS (insufi

cienţa ventriculară stângă) favorizează infecţiile bronhice şi pulmonare;

o retenţia hidrosalină din ICC (insuficienţa cardiacă con- gestivă) favorizează hidrotorax (transsudat pleural);

o tromboflebitele favorizează infarctele pulmonare; o deformarea cutiei toracice determină alterarea ventilaţiei pulmonare, BPCO (bronşită cronică obstructivă);

o bolile de colagen (sclerodermia) determină fibroză pulmonară;

o neoplasmele cu diverse localizări pot determina apariţia metastazelor pulmonare.

Pe de altă parte, suferinţele pulmonare determină la rândul lor îmbolnăviri ale altor organe:

• BPCO poate determina decompensarea cordului cu IVD (cord pulmonar cronic);

• supuraţiile cronice pulmonare pot determina amiloidoză (cu afectarea ficatului, rinichiului şi cordului);

• Tuberculoza, în afara afectării pulmonare, poate da diseminări renale, osteoarticulare etc.

6. COND IŢII DE VIAŢ Ă ŞI DE MUNCĂ:■ factori nocivi la locul de muncă: frig, umezeală, praf,

pulberi, gaze iritative;■ boli profesionale respiratorii: în industria morăritului, mi-

nieră, siderurgică;■ poluarea atmosferică în mediul urban;■ fumatul: favorizează bronşitele cronice, cancerul bronho-

pulmonar;■ alimentaţia carenţată, abuzul de alcool: favorizează tubercu

loza pulmonară;■ condiţii psiho-sociale: în ce condiţii locuieşte, familie orga

nizată sau nu.

SIMPTOME GENERALE ÎN BOU RESPIRATORII

Pneumonia bacteriană: debut brusc, în plină stare de sănătate - c

bison solemn, febră în platou 38 - 39°, cefalee, tahicardie, astenie, herpes labia



7 8 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHfRURGtCAl A

Pneumonia virală: debut insidios cu frisonete, subfebră, cataif oculo-nazaJ, cefalee, mialgii, artralgii.

Tuberculoza pulmonară: debut insidios cu febră prelungită, astenie, adinamie, inapetenţă, transpiraţii nocturne, scădere ponderală./ •

Cancerul bronhopulmonan debut insidios, semne de impregnare neoplazicâ (paloare, astenie, subfebrilităţi, inapetenţă, scădere ponderală, tromboflebite paraneoplazice).

Embolia pulmonară: debut brusc, cu junghi toracic intens, semne de IVD (insuficienţă ventriculară dreaptă) acută: hepatomegalie dureroasă, brusc instalai, hipotensiune arterială, uneori atac sincopai; ulterior apar febra de rezorbţie şi icterul (prin hemoliză în focarul de infarct)*

SIMPTOME FUNCŢIONALE RESPIRATORII

A. Durerea toracicăB. Dispneea de cauză respiratorieC. TuşeaD. ExpectoraţiaE. Hemoptizia

A. DUREREA TORACICĂ

1. Durerea toracică parietală: este legată de structurile musculofibroase, de nervii intercostali, de coaste şi coloana vertebrală:

- Durerea musculară: se accentuează la palpare şi efort (de exemplu la nivelul muşchiului pectoral);

- Durerea din nevralgia intercostală: este localizată de-a lungul unui nerv intercostal, este superficială, accentuată de tuse, strănut şi de palpare;

- Sindromul lîetze: durere la nivelul articulaţiilor condrocostale 2-4, durere toracică anterioară, accentuată de palpare;

- Durerea din fisuri şi fracturi costale: apare posttraumatic, accentuată de respiraţie, tuse, palpare;

- Durerea din boli ale coloanei vertebrale: spondiloza cervicală prin iritarea fibrelor nervoase din plexul cervico-brahial duce la dureri brahiale şi toracice.



Semiologia aparatului respirator 7 *

2. Durerea pleurală: apare prin iritarea pleurei

- acută - pneum otorax, pleurite, pleurezii, pneumonii sau in

farcte pulmonare;

- cronică - în tuberculoza pulmonară şi cancerul bronho-

pulmonar.Caractere: durere cu caracter de arsură sau de junghi prelungit, pe

o zlonă limitată, însoţită de tuse seacă. Durerea se accentuează la mişcare,

respiraţie, tuse, strănut.

De aceea bolnavul adoptă o poziţie antalgică (culcat pe partea

bolnavă), respiră superficial, tuşeşte cu grijă.

v 3. Durerea din traheo-bronşite acute: localizată retrostemal, are

caracter de arsură, este accentuată de tuse.

4. Durerea de cauză cardiovasculară:

- Durerea coronariană: retro- şi parastemală, cu iradiere spre

gât, mandibulă, membrul superior stâng;

- Durerea din pericardită: durere retrostemală continuă, accen

tuată de respiraţia profundă (prin prinderea pleurei);

- Durerea din disecţia de aortă toracică: retrostemală cu iradiere

dorsală;

- Durerea din hipertensiunea pulmonară prin dilatarea arterei

pulmonare (în embolia pulmonară).

5. Durerea esofagiană: prin spasm esofagian sau reflux gastro-

esofagian, are caracter asemănător durerii coronariene.

6. Durerea de cauză abdominală cu proiecţie toracică:

- colica biliară, abcesul subfrenic, abcesul hepatic, ulcerul duo

denal, infarctul splenic.

7. Durerea toracică psihogenă: în nevroze cardiace cu sindrom de

hiperventilaţie, este o durere în punct fix, submamelonar.

B. DISPNEEA DE CAUZĂ RESPIRATORIE

Definiţie = conştientizarea anormală a respiraţiei, însoţită de sen

zaţie de disconfort.

Cauzele dispneei respiratorii sunt: disfuncţia ventilatorie de tip




Caracterele dispneei sunt:•După nr. resp/min -nr. normal de respiraţii = 10-18/mirt

o > 18/min = tahipnee; o < 10/min = bradipnee.

•După condiţiile în care apare: dispnee de efort (mare, mic,

mediu) sau de repaus.o dispneea progresivă (efort sau repaus): în BPCO, fibroze

pulmonare;o dispneea paroxistică: în astmul bronşic, embolia pulmonară,

pneumotorax.•După faza respiraţiei în care apare dispneea:

■ Expiratorie - apare când există im obstacol pe căile resfira- torii inferioare (bronhii mici şi bronhiole).Cauze: astmul bronşic, bronşita cronică obstructivă.

Caractere: bradipnee cu expir prelungit şi şuierător (wheezing). Bolnavul adoptă o poziţie antidispneică în

ortopnee (stă în şezut), care favorizează acţiunea muşchilor expiratori accesori.

■ Inspiratorie - apare când obstacolul se află la nivelul căilor respiratorii superioare (laringe, trahee, bronhii mari) - prin

mecanism intrinsec sau prin compresiune.Mecanism intrinsec: corpi străini inhalaţi, edem glotic

alergic, cancer laringian.

Compresiune: prin formaţiuni mediastinale (guşă, tumori

etc.).Caractere: bradipnee inspiratorie, cu inspir şuierat (comaj) şi deprimarea inspiratorie a spaţiilor intercostale (tiraj) - datorită vidului relativ intratoracic.Bolnav în ortopnee, cu facies anxios, crispat.

■ Mixtă - în boli bronhopulmonare grave şi insuficienţă cardiacă.

DISRITMIILE RESPIRATORII: forme particulare de dispnee, caracterizate prin modificări ale frecvenţei şi ritmului respiraţiei.

Respiraţia de tip Kussmaul: respiraţii ample (hiperpnee).Atât inspirul, cât şi expirul au o perioadă de remanenţă „în

platou".Bolnavul nu este conştient de dispnee, stă culcat la orizontală.



Sem iolog ia ap aratului respirator 81

Cauze: acidoza metabolică, cu stimularea centrului respirator -

aci doza diabetică/ uremia, intoxicaţia cu salicilaţi.

Respiraţia în hiperventilaţie: prin stimulare corticală a centrului

respirator - în con diţii de frică, em oţii.

\ Apare hiperpnee cu tahipnee: respiraţii frecvente şi ample.

Duce la alcaloză metabolică cu apariţia de parestezii şi crize de tetianie man ifestată prin d ure re tora cică p rin acum ulare d e acid lactic în

muşchii respiratori.

Respiraţia Cheyne-Stokes: prin deprimarea centrului respirator, la

persoane cu ateroscleroză cerebrală, insuficienţă cardiacă, intoxicaţii cu

barpiturice.

Este o respiraţie periodică cu cicluri de hiperpnee crescendo-

descrescendo intercalate d e intervale de apnee d e câtev a secunde. în p e

rioada de apnee: se acu m ule ază C O z, care stimulează cen trul respirator,

în perioada de hiperpnee, bo lnavul se poate trezi, de aceea se plânge de

insomnie. Există, de asemenea, risc de deces în somn prin apnee.

Respiraţia Biot: respiraţii de amplitudine normală, separate de

intervale lungi şi neregulate de apnee. Apare în stări agonice, leziuni

bulbare şi medulare.

C. TUŞEA

Definiţie = este un act reflex ce constă dintr-o expiraţie bruscă şi de scu rtă du rată, cu g lota închisă. Are rol de protecţie,

cu scopul expulsiei secreţiilor traheo-bronşice şi a particu lelor insp irate, chiar şi a corpilor străini.

Semnificaţie: tuşea este întotdeauna p atologică.

Cauzele tusei:

1. Tuşea de cauz ă nonresp iratorie: seacă, iritativă;

■ centrală: tuşea volun tară sau involuntară (tic nervos);

■ cardiacă: insuficienţă ventriculară stângă.

2. Tuşea de cau ză respirato rie■ stimuli iritativi în căile aeriene:

o mecanici (praf); o chimici (gaz e); o termici (aer rece sau fierbinte); o infecţioşi (germ eni virali, bacterieni sau fungi);




■ stimuli pleurali:o iritativi (pleurite, puncţii pleurale);o formaţiuni médiastinale: tumori, limfoame, anevrisn/ m

aortic.

Caracterele tusei:

1. Tuşea voalatăafonă : tuse mai ştearsă, cu răguşeală în astenii gene-rale sau afecţiuni laringiene (laringite, TBC laringian, cancer laringian)i 1

2. Tuşea uscată : seacă, iritativă, fără expectoraţie poate fi de cauzăextrapulmonară sau pulmonară (prin iritarea căilor respiratorii saupleurei).

3. Tuşea productivă : este urmată de eliminare de spută prin eli-minarea secreţiilor alveolobronşice (bronşita acută şi cronică, supuraţiipulmonare).

4. Tuşea bitonală : are 2 tonuri, datorită tonusului diferit al celor 2

corzi vocale (pareza/relaxarea uneia din corzi fie prin cauză locală, fieprin pareză de nerv laringeu recurent în sindroamele médiastinale).5. Tuşea lătrătoare: amplă, sonoră. Poate avea drept cauză afecţiuni

laringiene, corpi străini, polipi, tumori, sau să fie provocată de com-presiuni peribronşice cum se întâmplă în sindroamele médiastinale.

6. Tuşea căutătoare sau chintoasă: în reprize, secuse expiratorii urmatede secuse inspiratorii de un anumit ton (apare în tuşea convulsivă).

7. Tuşea matinală : apare dimineaţa, când bolnavul îşi face „toaletabronşiilor".

Cauze: bronşita cronică a fumătorului, bronşiectazia, abcesul

pulmonar.Bolnavul doarme de partea afectată pentru ca secreţiile iritante să

stagneze şi să nu1 deranjeze noaptea prin tuse. Dimineaţa aceste secreţii

sunt eliminate.8. Tuşea cardiacă : semn de IVS (insuficienţă ventriculară stângă).Este seacă, iritativă: apare la efort sau în decubit dorsal, uneori

anunţă un EPA (edem pulmonar acut); în EPA este o tuse umedă, cuexpectoraţie seroasă, rozată.

D. EXPECTORAŢIA

Definiţie = reprezintă materia evacuată din căile respiratorii printuse sau expir forţat.

Este formată din secreţii din căile respiratorii (mucus).



Semiología aparatului respirator 83

în condiţii patologice poate conţine:

* sânge; •

■ puroi, ca în bronşita su purată, evacuarea bronşică a un or colecţii

pulmonare sau extrapulmonare, drenate transpleural;

» fragmente de ţesut pulmon ar în gangrena pulmonară.

Examenul macroscopic al sputei:a. Cantitatea: norm al < 50 m l/24 ore. Cantitatea depinde de:

■ extinderea inflamaţiei („aria secretorie");

■ prezenţa unei colecţii care se deschide în bronşii (abces

pulmonar);

■ capacitatea bolnavului de a elimina expectoraba (femeile şi

copiii înghit expectoraţia; în comă sau postoperator există

riscul de asfixie prin sec reţii).

1. Cantitate m odera t crescută (50-100 ml/24 ore) în: astmul

bronşic, bronşita acută sau cronică, pneumonii, tuberculoza

pulmonară incipientă.2. Cantitate crescu tă (100-300 ml/24 ore) în: bronşiectazie şi

caverne TBC.

3. Cantitate masivă (> 300 ml/24 ore = vomică) în: drenarea

unor colecţii (abces pulmonar, chist hidatic, empiem pleural

drenat în bronşii).

Vomica se instalează brusc şi poate fi unică sau fracţionată.

Expectoraţia din vomică:

• formată din mucus, sânge şi puroi în cazul evacuării unor

abcese;

• formată din lichid clar ca „apa de stâncă" în cazul eva cuă rii

unui chist hidatic.

b. Aspectul sputei dep inde d e consistenţa, transparenţa şi aeraţia sa

1. Sputa spum oasă, ca albuşu l de ou, apare în EPA.

2. Sputa seroasă, formată din lichid clar „ca apa de stâncă", este

specifică pentru d renarea un ui chist hidatic.

3. Sputa mucoasă, formată din mucus alb, aderent, poate avea

drept cauze bronşitele acute şi cronice, astmul bronşic. în

sputa din astmul bronşic mucusul se prezintă sub formă de„perle", dop uri sau de spirale Curschmann.

4. Sputa muco -purulentă, m ucus amestecat cu m ase de puro

galben-verde, apare în bronşitele acute supurate, bronşiectazii.

5. Sputa purulentă, formată numai din puroi galben-verde sau

galben-cafeniu, apare în abcese pulmonare şi în colecţ




purulente de vecinătate drenate transbronşic (piotorace, abcessubfrenic, hepatic, splenic, renal etc.).

în gangrena pulmonară sputa purulentă este noroioasă, fetidă.6. Sputa seromucopurulentă apare în bronşiectazii şi în su

puraţii cronice (caverne bacilare şi hidatice infectate).Sputa sedimentează în 4 straturi:

■ sus: stratul spumos, aerat;■ al doilea: stratul mucos mucus care atârnă sub forma

unor stalactite;■ al treilea: stratul seros, cel mai abundent;■ al patrulea: stratul grunjos, purulent.

7. Sputa numulară: discuri de puroi + mucus + serozităţi.8. Sputa pseudomembranoasă, sub formă de mulaje ale bronşi

ilor, se întâlneşte în bronşita pseudomembranoasă.9. Sputa sanguinolentă (hemoptoică) conţine sânge.

■ Spută spumoasă rozată: în EPA.■ Firişoare de sânge în mucus: bronşite, bronşiectazii, ru-pere de varice bronşice.

■ Sputa cu cheaguri de sânge negricios: infarct pulmonar.■ Sputa „ruginie": sânge omogenizat în mucus pneu-

monie pneumococică.■ Sputa gelatinoasă în „peltea de coacăze": în cancerul

pulmonar.■ Sânge pur (hemoptizie): bronşiectazii, TBC cavitar, ste-

noza mitrală, cancerul bronhopulmonar.

c. Culoarea sputei:■ albă mucoasă;■ galbenverde mucopurulentă;■ galbencafenie abcese pulmonare;■ roşietică sputa hemoptoică;■ cărămizie în pneumonie sau în sideroza pulmonară (minele

de Fe);■ neagră (conţine pulbere de cărbune) în antracoze (la mineri,

fumalişti).

d. Mirosul sputei fad:■ miros de paie mucegăite în bronşiectazii;■ fetid în abcese pulmonare;■ pestilenţial în gangrena pulmonară şi în cancerul pulmonar

ramolit.




E. HEMOPTIZIA

Definiţie = eliminarea prin tuse de sânge roşu-aerat, provenit din

căile respiratorii.

Diagnostic diferenţial: cu epistaxisul posterior (sângerare din ca-itătile nazale) şi cu hematemeza (sângerare din tubul digestiv, evacuată

rin efort de vomă). Elementele care permit diagnosticul diferenţial sunt.

1. Hemoptizia:

■ la bolnavi cu antecedente pulmonare;

■ precedată de senzaţie de cald şi gâdilătură retrostemală;

■ sângele este eliminat prin efort de tuse, este roşu-închis,

amestecat cu mucus;

■ cu pH alcalin.

2. Hematemeza:

■ la bolnavi cu antecedente digestive (boală ulceroasă, ciroză

hepatică);

■ precedată de greaţă;

■ sângele este eliminat prin efort de vomă, este negru, în „zaţ

de cafea", amestecat cu resturi de alimente şi are pH acid;

■ Endoscopia digestivă superioară poate indica sursa sânge-

rării gastroduodenale în majoritatea cazurilor.

3. Epistaxisul posterior: senzaţie de căldură şi gust sărat în gură,

urmată de evacuarea imediată, fără efort, de sânge roşu-aprins.

Diagnosticul este mai greu când sângele a fost înghiţit şi apoi

evacuat digerat, prin efort de vomă. La inspecţia peretelui

posterior al faringelui: se evidenţiază sângele care se scurge din

cavitatea nazală.

Cauzele hemoptiziei:1. Inflamatorii:

■ bronşita acută şi cronică, bronşiectazia;■ TBC pulmonar;

■ unele pneumonii (pneumococică, gripală, cu Klebsiella);

■ abcesul pulmonar.

2. Cancerul bronhopulmonar.

3. Infarctul pulmonar.

4. Cauze cardiovasculare:

■ Hipertensiunea pulmonară venocapilară în:

o stenoza mitrală: prin rupere de varice bronşice;



ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

■ Hipertensiunea pulmonară arterială:o primară (la femei, de obicei);o secundară unor embolii pulmonare sau unor cardio,

patii congenitale (defect septal a trial, defect septal ventri.cular).

• Anomalii vasculare:

o telangiectazia RenduOsler (pe mucoasa căilor respira-torii);

o anevrism de aortă rupt în căile aeriene (hemoptizie fulminantă).

5. Tulburare de crază sanguină:■ diateze hemoragice;■ tratament anticoagulant.

6. Cauze rare:■ sindromul Goodpasture (anticorpi antimembrană alveolo

capilară);■ granulomatoza Wegener.

Cauzele cele mai frecvente de hemoptizie în România: li bronsiectazia;2. TBC pulmonar;3. stenoza mitrală;4. cancerul bronhopulmonar.

Caracterele hemoptiziei:

■ după cantitate:o mică (< 50 ml),o medie (50 100)o crescută (100 300 ml) sauo masivă (>300 ml);

■ după aspectul sângelui:o roşudeschis sauo negricios.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

1 . Inspecţia2. Palparea3. Percuţia4. Auscultatia



Sem iologia aparatului respirator 87

1 . Inspecţia

Pot fi notate modificări ale stării generale, în funcţie de gravitateaafectării toracopleuropulmonare şi de tarele asociate: stare generalăalterată, paloare, transp iraţii reci, dispnee , polipnee, cianoză.

Cele mai frecvente mod ificări ale toracelui simt:1. Toracele emfizematos („în butoi") diametrul anteroposterior

egalează diametrul transversal. Apare în BPO C, emfizem pulmonar.

2. Toracele cifotic apare în TBC vertebral, spondilite anchilopoetice.

3. Toracele rahitic asemănător celui astenic dar cu proeminenţasternului, în carenă, prezenţa de mătănii condrostemale ce apare dupărahitism în copilărie.

4. Toracele astenic alungit, cu diametre micşorate, mai ales celanteroposterior, umeri coborâţi, fose supraclaviculare adâncite, scapuleridicate, este frecvent în bolile consumptive de tipul TBC, neoplasmpulmonar.

5. Toracele conoid sau piramidal sau în clopot, apare dilatat labază prin prezenţa de ascită, hepatosplenomegalie, sarcină etc.

6. Deformări unilaterale:■ retracţia unui hemitorace în neoplasm, TBC pulmonar;■ bombarea unui hemitorace în pleurezii masive, neoplasm

periferic;

7. Mişcări paradoxale ale peretelui toracic (în inspir apare depri-marea planului toracic, la expir apare bombarea acestuia), mişcare auto-nomă a segmentului toracic în dinamica respiratorie. Voletul costal apare în urma traumatismelor care se soldează cu fracturi costale; afectarea acel puţin două coaste, care au două traiecte de fractură fiecare.

Inspecţia poate pune în evidenţă mărci traumatice: excoriaţii, echi-moze, plăgi, hematoame, colecţii serosanguinolente (revărsat traumaticMorelLavallă, > 0,51);

în pneumotoraxul sufocant (există un mecanism de supapă, cepermite intrarea aerului în cavitatea pleurală, dar nu şi ieşirea lui de-terminând cu fiecare respiraţie creşterea presiunii intrapleurale, cu colabarea plămânului şi deplasarea mediastinului). Se observă ampliaţiicostale diminuate pe partea afectată iar pe partea controlaterală mişcărirespiratorii de amplitudine crescută, compensatorii.




2. Palparea

Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând in*formaţii care elucidează mai uşor diagnosticul.

Ea vizează: palparea peretelui toracic, palparea vârfurilor şi ba-

zelor plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral, jVibraţiile vocale pot fi:■ normale;■ diminuate în emfizem pulmonar;■ abolite în pneumonii, pleurezii, abces pulmonar.

Palparea poate decela traiecte de fractură, crepitaţii osoase, mişcărianormale, atunci când examinăm un pacient ce a suferit un traumatism

toracic.

3. Percuţia

Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnosticde supoziţie, ea foloseşte tehnica lovirii peretelui toracic digitodigital,pentru obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate aleperetelui toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. La acestesunete se vor aprecia: intensitatea (care depinde de puterea loviturii

percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul.Modificările sonorităţii pulmonare constau în:a. Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea

sonorităţii) apare în: pneumonii, pleurezii, chist hidatic, abces pulmonar.b. Hipersonoritatea, timpanismul creşterea sonorităţii pulmo-

nare, apare în condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele pulmonare

şi bronhii. Apare în: emfizem pulmonar, pneumotorax, caverne TBC.

4. Auscultaţia

Tehnica auscultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe

torace cu toată membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau fe

ortostatism (dacă starea pacientului permite), dacă nu, acesta poate fi

examinat şi în decubit lateral sau dorsal. Auscultaţia începe de la vârfufl

spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice, simetric, bilateral. 3



Sem iologia ap aratului respirator 89

Normal, în urma auscultaţiei plămânilor se evidenţiază douăfenomene stetacustice diferite după zona de auscultaţie şi anume: suflultobar fiziologic şi murmurul vezicular.

Modificările murmurului vezicular constau în modificări aleintensităţii, tonalităţii şi ale ritmicităţii.

Modificarea intensităţii murmurului vezicular:

•diminuarea murmurului vezicular apare în: emfizem pulmonar,astm bronşic în criză, neoplasme pulmonare, obezitate;• abolirea murmurului vezicular apare în: pneumonii, pleurezii,

abces pulmonar. Pot fi identificate raluri bronşice, umede sau uscate, înfuncţie de diametrul bronhiilor afectate. Ralurile umede pot fi: crepitante(prin afectarea bronhiilor mici şi interesare alveolară) şi subcrepitante(prin afectarea bronhiilor cu diametru mai mare), iar cele uscate pot fisibilante şi ronflante.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Neinvazive:1. Examenul de spută poate releva o spută seroasă (EPA),

hemoptoică (TBC sau bronşiectazii, neoplasm bronşic), saumucopurulentă (abcese pulmonare, chisturi hidatice infectate),sau poate fi identificat un agent etiologic specific prin micro-scopie.

La pacienţii care nu pot expectora, sputa poate fi colectatădirect din trahee prin puncţie transtraheală sau cricotiroidiană.De asemenea, în cazul suspiciunii unor neoplazii, examenulcitologic din spută poate confirma existenţa cancerului bronhopulmonar;

2. Examinarea radio logică prin radioscopie, radiografie, Computer-

tomografie;Radiografiile toraco-pleuropulmonare în incidenţa anteroposterioară şi de profil rămân cele mai utilizate, ele ajutând la sta-

bilirea diagnosticului, mai ales când se corelează cu simpto-matologia clinică.Tomografia computerizată este larg utilizată în stabilirea dia-gnosticului dar şi a extensiei bolilor neoplazice cu localizarebronhopulmonară.Tomografia cu emisie de pozitroni (petscan) este utilizată pentrudiagnosticul cancerelor pulmonare şi a metastazelor.




3. RMN-ul are rol în evaluarea extensiei bolilor neoplazice lastructurile învecinate: corpi vertebrali, esofag, aortă, peretetoracic.

4. Scintigrafia pulmonară - este folosită mai rar. Utilă în scanate*cantitativă a raportului ventilaţie perfuzie, mai ales când seanticipează o rezecţie pulmonară.

5. Explorările funcţionale (spirometrie, gazometrie) determinivolumele respiratorii, rezerva pulmonară funcţională.

Invazive:1. Bronhoscopia cea mai importantă modalitate de investigaie

invazivă a bolilor pulmonare. Echipamentele cu fibre opticeflexibile permit examinarea arborelui traheobronşic sub anes-tezie locală şi uşoară sedare. Permite recoltarea secreţiilor, pe-najul citologic şi biopsia directă.

Folosirea combinată a bronhoscopului şi vizualizarea fluorosco fpică permite vizualizarea şi biopsierea chiar a nodulilor sau a zonelorde la periferia pulmonară.

2. Angiografia pulmonară şi bronşică Angiografia pulmonară utilizată în diagnosticul embolieipulmonare şi a malformaţiilor vasculare congenitale.Arteriografia bronşică utilă în identificarea surselor de sânge*rare bronşică şi poate reprezenta şi o metodă de tratament prinembolizarea vasului care sângerează.

3. M ediastinoscopia - folosită pentru biopsierea ganglionilor şi a

tumorilor, cu această localizare, identificate la tomografie.4. Biopsia pulmonară poate fi făcută prin chirurgie deschisă, pe

cale laparoscopică sau percutanată transtoradcă sub ghidajfluoroscopic sau tomografie.

5. Biopsia ganglionului scalenic necesară pentru a identificametastaze în ganglionii supraclavicular!.

6. Toracoscopia utilă pentru inspectarea spaţiului pleural, a su-prafeţei pulmonare şi pentru prelevare de biopsii şi îndepăr-tarea nodulilor pulmonari periferici în vederea diagnosticării.

BIBLIOGRAFIE

1. Brunicardi F, Andersen Dana, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthew« 1'Pollock E R Schwartz's Principles of Surgery, 9th ed., McGraw-Hill,2009

2. Fischer E J, Jones B D, Pomposelli B F, Upchurch R G jr, KlimbefgSuzanne, Steven D Fischer's Mastery of Surgery, 6 th ed., Lippi#0*Williams & Wilkins, 2011 ’~"r*3a™




3 Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Robert M sr, Pack A - Fishman'sPulmonary Diseases and Disorders, 4th ed., McGraw-Hill, 2008

4. Angelescu N (sub red.) - Tratat de patologie chirurgicală, vol. I, Edit.Medicală, Bucureşti, 2007

5. Popescu Irinel (sub red.) - Tratat de chirurgie, Voi. 4 - Chirurgie toracică,

Edit. Academiei Române, Bucureşti, 20086.

Prişcu Al - Chirurgie, vol. I, Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1995



CAPITOLUL 7

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR

CHIRURGICALE ALE

PERETELUI ABDOMINAL

Radu IORGULESCU

HEMATOMUL TECII MUŞCHILOR DREPŢI

ABDOMINALI (SUBAPONEVROTIC)

Se produce prin ruptura vaselor epigastrice (frecvent) sau a fi-brelor musculare (rar) cauzată de contuzii abdominale, uneori minore.

Cauzele favorizante sunt: tratamentul cronic cu anticoagulante saucoagulopatiile, bolile de colagen, bolile consumptive, ateroscleroza sistemică. Ruptura spontană pe perioada gravidităţii sau la contracţia mus-culară intensă este foarte rar întâlnită.

Examenul clinic:

■ Anamneză: evenimentul traumatic; condiţiile favorizante■ Subiectiv:o durere locală intensă, brusc instalată, progresiv crescândă,

accentuată de contracţia musculară voluntară;o inapetenţă, greaţă, subfebră.

■ Obiectiv:o Echimoza („marcă traumatică") şi bombarea peretelui

abdominal;o Formaţiune tumorală parietală, imprecis delimitată, fixată de

contracţia musculară, dureroasă, putând mima iritaţia peri-toneală (situaţie în care trebuie suspectată extensia preperitoneală), mată la percuţie;

o Semnul Fothergill: la contracţia musculară voluntară (ridi-carea din poziţie culcată în semişezut) bombarea devine maibine delimitată şi mai consistentă, spre deosebire de forma-ţiunile intraabdominale care dispar la contracţia muşchilordrepţi;



9 4 ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ

o Rareori: semne de ileus paralitic reflex, semne de instabilitatehemodinamică (în caz de extensie properitoneală, perivezicală).

■ Date de laborator: nespecifice leucocitoză moderată, scădeiiale valorilor hemoglobinei şi hematocritului.

■ Date imagistice: semnele unei formaţiuni lichidiene în grosimea

muşchiului drept abdominal la ecografie, CT sau RMN

HEMATOMUL SUPRAAPONEVROTIC

MOREL-LAVALLÉE

Este determinat de decolarea hipodermofascială cauzată de ocontuzie tangenţială la nivelul peretelui anterolateral abdominal, careare drept consecinţă forfecarea vaselor care traversează regiuneatraumatizată. Consecutiv traumatismului, în spaţiul creat se produce oacumulare limfatică sau hematică cu potenţial evolutiv. Acumularea esteautolimitată de creşterea presiunii din colecţia subcutanată până lanivelul la care produce obstrucţia vaselor lezate de traumatism. Suprainfectarea acumulării limfosanguine poate duce la constituirea unuiabces.

Examenul clinic:

• Anamneză: evenimentul traumatic• Subiectiv:o Durere locală

• Obiectiv:o Echimoză („marcă traumatică") şi bombare la nivelul pe-

retelui abdominal anterior;o Formaţiune tumorală superficială, subtegumentară, dure-

roasă, fluctuantă, cu tegumente supraiacente mobile petumoră, mată la percuţie;

o Tegumentele supraiacente simt reci, cianotice, cu posibili-tatea evoluţiei ischemiei spre necroză cutanată;o în caz de suprainfectare apar semnele clinice de abces si,

uneori, crepitaţii subcutanate (infecţie anaerobă).Ecografia parietală poate clarifica diagnosticul prin evidenţierea

colecţiei sanguine şi a situării acesteia imediat subcutanat. Acumularealichidiană suprafasdală poate fi evidenţiată şi prin examen CT, RMN.



Sem iologia af ecţiunilo r chirurgical« ale ptrtttlu i abdominal 95

Leziunea, cunoscută sub acelaşi eponim, poate fi întâlnită şi în alteregiuni ale corpului (de ex.: coapsă).

TUMORI ALE PERETELUI ABDOMINAL

Pot avea originea în oricare din componentele tisulare ale pereteluiabdominal, de la piele şi până la mezoteliul peritoneal.

în majoritatea cazurilor sunt benigne (lipoame, neurofibroame,fibroame, chisturi dermoide, papiloame, hemangioame etc.), nu inva-dează şi nu metastazează, lucru sugerat şi de caracterele lor clinice:elastice, bine delimitate, mobile.

Tumora desm oidă (fibrom atoza agresivă)Este o neoplazie rară, cu origine musculoaponevrotică. Locali-

zarea cea mai frecventă este la nivelul musculaturii anterolaterale abdo-minale. Poate apărea şi extraabdominal: membre (coapsă, umăr), toracesau intraabdominal (mezenter, perete intestinal).

Nu are potenţial metastazant, dar este agresivă (invazivă) local şiare o predispoziţie înaltă la recidivă. Apare sporadic sau în cadrul unorsindroame genetice cum ar fi polipoza adenomatoasă familială sausindromul Gardner.

Manifestările clinice sim t nespecifice. Durerea spontană este absentăsau de intensitate mică. Prin autopalpare pacientul descoperă, de obicei

întâmplător, formaţiunea tumorală, care la examenul clinic este nedureroasă, fermă, relativ bine delimitată, mobilă şi fixată de contracţia mus-culară. Cu cât este mai profundă, cu atât este mai târziu descoperită,când are deja dimensiuni considerabile, iar în cazul localizărilor intraabdominale se poate manifesta prin semne de ocluzie sau ischemieintestinală.

Explorările imagistice (ecografia şi, mai ales, examinările CT,RMN) relevă o masă tumorală relativ omogenă, izodensă cu muşchiul,dar care poate fi şi hipo sau hiperintensă la ex. RMN în funcţie devârsta ei. Importantă este însă stabilirea limitelor tumorii (extensia sa),

care să permită o planificare a rezecţiei, care trebuie să fie largă, având învedere potenţialul său recidivant.

Certitudinea diagnostică este oferită de examenul histopatologic alţesutului recoltat prin biopsie incizională sau puncţie cu ac gros.



9 6 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ

Tumorile maligne ale peretelui abdominal sunt foarte rare. Pot fiprimitive sarcoame (cu subtipurile: fibrosarcom, liposarcom, rabdomiosarcom, histiocitom malign ş.a.), sau secundare metastatice.

Sarcoamele peretelui abdominal se prezintă ca tumori nedure.roase sau puţin dureroase, dure, imprecis delimitate şi fixe prin infil-

trare, invazie locoregională, descoperite cel mai adesea întâmplător.Semne de compresiune locală apar când tumora ajunge la dimensiuni lmari.

în istoricul pacientului pot fi prezente: radioterapia, polipozaadenomatoasă familială, retinoblastomul, neurofibromatoza, sindromulLiFraumeni (mai multe localizări neoplazice sarcom părţi moi, glandămamară, suprarenală, leucemie de la o vârsta mică şi de mai multe ori

în viaţa aceluiaşi individ).Pentru stabilirea extensiei tumorale (stadializare) simt utile explo-

rări imagistice: ecografie parietală, examen CT, RMN. Examenul ana

tomopatologic al ţesutului recoltat prin puncţie sau biopsie incizionalăstabileşte diagnosticul definitiv.Metastazele în peretele abdominal pot apărea prin diseminare

hematogenă (de la cancere pulmonare, colonice, melanoame maligneş.a.) sau prin însămânţare directă (de la tumori maligne intraabdominale, spontan sau după manevre chirurgicale ca puncţiabiopsie orirezecţie). însămânţarea tumorală la locul de introducere a trocarelor închirurgia laparoscopică (menţionată în literatură cu o frecvenţă de 0,9%după rezecţiile colice adresate adenocarcinoamelor) are o incidenţă egalăcu cea a recidivelor tumorale de pe plaga din chirurgia deschisă a tumorilor maligne intraabdominale. Cicatricea ombilicală poate fi sediul unortumori metastatice de la cancerele abdominopelvine (nodului „SisteMary Joseph"). Metastazele nu au caractere clinice particulare care să ldeosebească de tumorile primitive, iar pe primplan sunt manifestăriltumorii de origine.

OMFALITA

Boală a nounăscutului şi sugarului mic, infecţia cicatricei omblicale şi a ţesuturilor din jur este rar întâlnită la adolescent si aduApariţia sa este favorizată de conformaţia anatomică adâncă şi îngustăcicatricei şi, mai ales, de igiena deficitară.

Infecţia este polimicrobiană (mai frecvent întâlniţi sunt: Staphylcoccus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Klebsie



Semiologia afecţiunilor chirurgicale ale peretelui abdominal 97

pneumoniae şi Proteus mirabilis). Uneori este provocată de piercingulombilicului efectuat fără respectarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie.

Manifestările clinice sunt cele locale de inflamaţie infecţie (rubor,tumor, calor, dolor), însoţite de secreţie purulentă, uneori intens fetidă.Evoluţia este de multe ori trenantă. Apariţia semnelor generale deinfecţie (febră, frisoane, inapetenţă, alterarea stării generale) trebuie să

alarmeze, pentru că poate fi expresia unei complicaţii grave (fasceitănecrozantă, tromboză septică de venă portă, abces hepatic metastatic),chiar dacă acestea simt extrem de rare.

DEFECTELE PARIETALE:

HERNII, EVENTRAŢII, EVISCERAŢII

HERNIILE

Reprezintă protruzia viscerelor din cavitatea abdominală până subtegumente, la nivelul unor zone anatomice „slabe", cunoscute, preexis-tente ale peretelui abdominal.

Astfel de zone slabe, care definesc şi varietăţile topografice dehernie, sunt: regiunea inghinofemurală, linia albă şi cicatricea ombili-

cală, linia arcuată a lui Douglas, regiunea lombară, regiunea perineală,

hiatusul esofagian al diafragmului ş.a., în general acolo unde pereteleabdominal este străbătut de anumite formaţiuni anatomice. Existenţa

acestor zone slabe este o condiţie necesară, dar nu şi suficientă pentru

apariţia herniilor, factorul determinant fiind efortul fizic, pe fondul unor

condiţii favorizante care determină slăbirea peretelui.

Lărgirea punctelor anatomice slabe duce la formarea inelului

herniar, nivel la care peritoneul parietal este împins treptat pentru a

forma sacul herniar. Conţinutul herniei, al sacului herniar, este cel mai

adesea reprezentat de viscerele intraabdominale mobile (complet intra

peritoneale) mare epiploon, in testin subţire şi, mai rar, de viscereparţial intraperitoneale, care pot „aluneca", situaţie în care o parte a

sacului este formată de viscerul respectiv cec, vezică urinară. Se spune

că, teoretic, orice viscer intraabdominal poate hernia, cu excepţia pan-creasului şi a cadrului duodenal.



9 8 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Examenul clinicReguli:

1. Pacientul cu suspiciune de hernie trebuie examinat atât înclinostatism, cât şi în ortostatism.

2. Se examinează toate zonele „hem iare".

3. Se examinează organele genitale externe, se efectuează tuşeele

pelvine.4. Trebuie căutate eventualele cauze ale „hernieisimptom", cândafecţiunea este doar o manifestare secundară a unei alte patologii maigrave (tumori intraabdominale, ciroză hepatică cu decompensare asd

tică, cord pulmonar cronic etc.).5. La orice pacient cu semne clinice de ocluzie intestinală trebuie

examinate zonele „hemiare".

• Anamneză:o Factorul determinant efortul fizic intens, brusc sau cronic

(profesia, situaţii cu regim presional al cavităţii abdominalecronic crescut: tuşitori, constipaţi, disurici);

o Factorii favorizanţi multiparitatea, obezitatea , vârstaavansată, bolile debilitante ş.a.; pentru identificarea uneiposibile implicări etiologice a factorului genetic, pacientultrebuie chestionat asupra prezenţei, la el sau la consanguini,a manifestărilor insuficienţei cantitative şi calitative a ţe-sutului conjunctiv, cum ar fi: genu valgum sau varum,piciorul plat, varicele hidrostatice, boala hem oroidală ş.a.

• Subiectiv:

o Durere scurtă, intensă, sub formă de arsură, atunci cândpoate fi identificat episodul efortului fizic cauzator;o Durere sub forma senzaţiei de jenă, tensiune cronică,

tracţiune, când hernia este instalată şi pacientul observă„umflătura" subtegumentară la nivelul unei zone „slabe".

• Obiectiv:o Inspecţie:

Formaţiune pseudotumorală v izibilă în ortostatism lanivelul unei zone hemiare;

Formaţiunea se reduce spontan, tota l sau parţial, la

trecerea în clinostatism; Volumul foarte mare al conţinutului hem iar caracte-rizează herniile „cu pierderea dreptului la domiciliu"* încare se apreciază că reducerea postoperatorie a conţinu-

tului, întro cavitate abdominală neadaptată la volumul

conţinutului visceral, ar antrena tulburări circulatorii (& întoarcere venoasă) şi respiratorii (restrictive) important

Tegumentele au aspect normal.



Semiologia afecţiunilor chirurgicala a le peretelui abdom inal 9 9

o Palpare: Formaţiunea este rotundovalară, regulată sau boselată,

are consistenţă moale sau elastică (în funcţie de conţinut:epiploon şi, respectiv, anse) şi este reductibilă prinmanevra de palpare („taxis");

După reducere, poate fi apreciat defectul parietal (inelul

sau canalul de hernie): dimensiuni, starea marginilormusculoaponevrotice;

După reducere, străbătând cu degetul drumul invers,opus celui parcurs de hernie şi solicitând pacientului săefectueze o manevră de „presă abdominală" (Valsalva,tuse, ridicare în semişezut), se poate decela impulsiuneala tuse (degetul explorator este împins de conţinutulhemiar);

După reducerea parţială, spontană sau prin taxis, laefortul de „presă abdominală" se poate vizualiza mări-rea volumului herniei, adică expansiunea sa;

La manevrele de reducere se pot percepe zgomote in-testinale.

o Percuţie: matitate sau sonoritate după cum conţinutulherniei este epiploon sau tub digestiv.

Semnele patognomonice pentru diagnosticul clinic de hernie sunt: Reductibilitatea, Impulsiunea la tuse,

Expansiunea la tuse.

Complicaţiile herniilor:• Creşterea de volum ce poate ajunge până la „pierderea

dreptului la domiciliu" .• Ireductibilitatea prin volumul excesiv sau prin formarea de

aderenţe între conţinutul hemiar şi sacul de hernie.• încarcerarea hernia devine brusc ireductibilă, dureroasă, în

tensiune, eventual asociată cu semne inflamatorii locale.• Strangularea:

o încarcerare la care se adaugă semnele de suferinţă vascularăa organului strangulat;o Dacă este vorba de intestin subţire sau colon, apar semne

clinice şi imagistice de ocluzie intestinală (dureri colicative,vărsături, oprirea tranzitului pentru gaze şi materii fecale,meteorism, hipersonoritate, imagini radiologice hidroaerice);




o Semnele clinicoradiologice de ocluzie pot lipsi dacă strgularea intestinală nu implică toată circumferinţa intesnală, ci doar o porţiune a versantului antimezent(„ciupirea laterală" Richter);

o Au predispoziţie pentru strangulare variantele topograffemurală şi ombilicală şi herniile mici, cu inel strâmt şi rigi

în majoritatea covârşitoare a cazurilor diagnosticul pozitiv hernie se poate stabili pe criterii clinice. Rareori sunt necesare invtigaţii imagistice (ecografie, examen CT, RMN) care să vizualizeze tuarea, de obicei interstiţială (în grosimea peretelui abdominal), a sacuunei hernii de dimensiuni mici, situaţie în care cu greu se poate justifo indicaţie de tratament chirurgical. Hemiografia (radiografia abdonală de profil asociată injectării în cavitatea peritoneală de aer sau substanţă radioopacă hidrosolubilă) ţine de domeniul istoriei şi a f

abandonată din cauza invazivităţii sale.

Un grup aparte de hernii îl reprezintă cele diafragmatice, trmatice sau netraumatice, a căror expresie clinică este de obicei modeAtunci când este totuşi conturat, tabloul clinic prezintă o asocieremanifestări abdominale (epigastralgii/ senzaţie de greaţă, plenitudepigastrică, vărsături, chiar semne de subocluzie intestinală) şi cardpulmonare (dispnee, palpitaţii, dureri pseudoanginoase, cianoAcestea din urmă simt determinate de compresia exercitată asupra cerelor intratoracice de către organele abdominale hemiate. Cara

ristică este variaţia acestor manifestări în funcţie de poziţia pacientulde mese (apar sau se accentuează în decubit dorsal şi postprandial). Sde multe ori descoperiri radiologice întâmplătoare. Pentru stabildiagnosticului pozitiv simt hotărâtoare explorările imagistice (examradiologie cu substanţă de contrast, CT, RMN), care demonstremigrarea intratoracică a viscerelor din cavitatea abdominală.

Herniile gastrice transhiatale, produse prin hiatusul esofagiandiafragmului anormal lărgit, simt abordate la capitolul dedicat semlogiei afecţiunilor chirurgicale ale tubului digestiv superior.

EVENTRAŢIILE

Reprezintă protruzia viscerelor din cavitatea abdominală până tegumente la nivelul unor zone „slabe" apărute posttraumatic (d




traumatisme abdominale închise contuzii sau deschise plăgi) sau

mai frecvent, postoperator (după intervenţii chirurgicale).

Examenul clinic

Anamneză trebuie să fie activă şi să încerce să obţină date

revelatoare despre posibila implicare a factorilor etiopatogenici multiplincriminaţi în apariţia eventraţiilor:

1. Factori care ţin de intervenţia primară sau intervenţiile anterioare

tipul de incizie;

patologia pentru care sa intervenit şi potenţialul septic a

acesteia;

apariţia, în perioada postoperatorie precoce, a unor compli

caţii însoţite de regim presional crescut în cavitatea abdomi-

nală (ileus postoperator, vărsături, sughiţ, retenţie de urinăcomplicaţii respiratorii însoţite de tuse persistentă) şi, în

special, a supuraţiei de plagă, considerată de cei mai mulţi

autori drept principalul factor responsabil de apariţia even-

traţiilor. întotdeauna este de interes pentru chirurgul curant să intre în

posesia documentelor de externare aferente intervenţiilor anterioare.

2. Factori care ţin de profilul clinicobiologic al pacientului: vârstaavansată, anemie, obezitate, malnutriţie, diabet zaharat, constipaţie

cronică, urinare dificilă, bolile consumptive, eforturile fizice mari.Datele examenului obiectiv abdominal sunt superpozabile herni-

ilor, semnele patognomonice fiind aceleaşi.Diferenţele care se justifică a fi menţionate sunt:

Existenţa cicatricei postoperatorii, la nivelul căreia este prezentăformaţiunea pseudotumorală; uneori aceasta este mai evidentă

lateral de cicatrice, la distanţă variabilă, în cazul fuzării pringrăsimea subcutanată a sacului de eventraţie;

Cicatricea trebuie examinată pe toată lungimea ei (lucru valabilşi pentru explorarea intraoperatorie, endoperitoneală), situaţia

existenţei mai multor defecte parietale cu mai mulţi sad deeventraţie fiind frecvent întâlnită în practică.

EVISCERAŢIILE




Consecinţă a unor traumatisme abdominale deschise (plăgi pene* 1trânte), evisceraţia posttraumatică este abordată la capitolul respectiv.

Evisceratiile postoperatorii pot fi:■ Incomplete viscerele ajung sub tegumente prin dehiscenta

suturii parietale profunde cu menţinerea integră a suturiicutanate.

■ Complete cedează şi sutura cutanată.Din punct de vedere al timpului scurs de la operaţie, evisceratiilepostoperatorii pot fi:

o Precoce în primele 35 zile, de regulă cauzate de suturaparietală deficitară, fără existenţa unui proces septic parietal sauintraperitoneal; viscerele exteriorizate sunt libere.

o Tardive în zilele 810; cauzate de prezenţa unui proces septicparietal sau intraperitoneal; viscerele exteriorizate simt agluti-nate şi fixate la marginile plăgii.

Din punct de vedere clinic, datele din istoricul bolii pun în evi-

denţă factorii etiopatogenici ce pot fi incriminaţi, din care cel mai im-portant este cel septic cu localizare parietală (supuraţia plăgii), intraperitoneală (abcese reziduale, dehiscenţe anastomotice ş.a.) sau ambele.

Evisceraţia postoperatorie poate apărea brusc, ca primă şi unicămanifestare, fără semne prodromale, dar este de multe ori precedată deapariţia printre firele de sutură tegumentară a unei secreţii caracteristiceserohematice, tulbure, în cantitate mare.

Uneori pacientul descrie o senzaţie de „ruptură" la nivelul plăgiiapărută în urma unui efort de vărsătură, tuse, sughiţ, ridicare în orto

statism.Când sutura cutanată rezistă, se poate palpa subtegumentar oformaţiune moale, elastică ce se măreşte la efortul de „presă abdominală".

Semnelor locale li se pot adăuga, uneori, manifestări generaledeterminate de alterările fiziopatologice imputabile evisceraţiei: stare deşoc, tulburări respiratorii şi cardiocirculatorii.

ABREVIERI: CT computer tomograf, RMN rezonanţă magneticănucleară

BIBLIOGRAFIE

1. Buşu I Eventraţiile şi evisceratiile, în: Proca E (sub red.), Tratat dpatologie chirurgicală, Edit. Medicală, Bucureşti, 1986

2. Caloghera C Herniile, în: Chirurgia peretelui abdominal, Edit. Academie




3 . Doherty GM - Postoperative Complications, in: Current Diagnosis and Treatment: Surgery, Doherty GM (red.)/ 13th ed., New York: McGraw-Hill; 2010. http: / / www.accessmedicine.com/content.aspx7aIDs5211288

4 . Kulaylat MN, Dayton MT - Surgical Complications, in: Townsend, Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed., Townsend CM jr (red.) et al, 2012

5

. Lazăr C - Herniile, în: Proca E (sub red.), Tratat de patologie chirurgicală,

Edit. Medicală, Bucureşti, 19866 . Palazzi DL, Brandt ML - Care of the umbilicus and management of

umbilical disorders,www.uptodate.com , 2 0 1 2

7. Tumage RH, Badgwell B - Abdominal Wall, Umbilicus, Peritoneum, Mesenteries, Omentum and Retroperitoneum, in: Townsend, Sabiston Textbook of Surgery, Townsend CM jr (red.), et al, 19th ed., 2012

http://www.accessmedicine.com/content.aspx7aIDs5211288

http://www.uptodate.com/

http://www.uptodate.com/

http://www.accessmedicine.com/content.aspx7aIDs5211288



CAPITOLUL 8

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A

TUBULUI DIGESTIV SUPERIOR

Minea U ESCU

Tubul digestiv are ca prim element constitutiv cavitatea bucală şi se continuă cu faringele, esofagul, stomacul, duodenul, intestinul subţire şi intestinul gros (colon şi rect). Deşi anatomic independente, glandele anexe (glandele salivare, ficatul şi căile biliare, splina şi pancreasul) fac

parte din punct de vedere funcţional din acelaşi complex. Afecţiunile cavităţii bucale şi ale faringelui - primele componente ale tubului digestiv - fac obiectul studiului altor specialităţi medicale, restul segmentelor acestuia şi patologia lor fiind studiate în clinicile de chirurgie generală şi gastroenterologie.

Semiologia tubului digestiv superior reprezintă ansamblul de simptome şi semne ce caracterizează suferinţele digestive localizate la nivelul esofagului, stomacului, duodenului şi intestinului subţire. în acest capitol simt prezentate elemente de semiologie ale principalelor

afecţiuni localizate la nivelul tubului digestiv superior care beneficiază de tratament chirurgical.

Sem iologie generală

Simptomul dominant în majoritatea afecţiunilor tubului digestiv este durerea; se adaugă modificările ingestiei alimentare şi ale apetitului. Acestea trebuie investigate anamnestic cât mai complet.

Durerea are numeroşi parametri care pot fi evidenţiaţi numai printr-o anamneză atentă: localizare, iradiere, intensitate, elemente însoţitoare, poziţii antalgice etc.

Modificările ingestiei alimentare regurgitaţiile, greaţa şi vărsă-turile sunt comune în afecţiunile tubului digestiv, deşi rareori sunt atâtde severe încât să constituie motive de prezentare la medic.




Modificările apetitului în sensul creşterii apar rar, mai frecvenţiifiind scăderea acestuia mergând până la absenţa sa completă. Uneori se

întâlneşte sub forma unei afectări selective pentru anumite principiialimentare (inapetenţa selectivă pentru came în cancerul gastric).

Anamneză va urmări obţinerea unor informaţii cât mai completeprivind vârsta, sexul, profesia, antecedentele fiziologice şi patologice

(personale şi heredocolaterale) alături de date privind istoricul su-ferinţei actuale (momentul şi modalitatea acut sau cronic de debut,manifestări asociate, tratamente efectuate etc.)

Examenul clinic

Semnele descoperite în cursul examenului clinic au variabilitatefoarte mare, dependentă de multitudinea etiologiilor şi de localizarea

afecţiunilor respective. Prezentarea sistematizată a acestor semne im-plică gruparea lor în funcţie de tipul manifestărilor:

• Generale pot apărea întro gamă extrem de variată de afecţiuni,unele dintre acestea nu sunt specifice pentru bolile digestive:o Febră şi frisoane în cursul proceselor infecţioase cu loca-

lizare intraabdominală (peritonita, colecistita acută). Aspec-tul curbei febrile poate oferi indicii asupra afecţiunii cauzale;

o Starea de nutriţie, scăderea ponderală asociază frecventinapetenţa şi este de obicei prezentă în tabloul clinic al neo

plaziilor digestive sau extradigestive;o Paloare tegumentară expresia anemiei;o Icter sclerotegumentar semnifică creşterea nivelului bili

rubinei plasmatice în afecţiunile ficatului sau ale căilor bi-liare;

o Postura pacientului existenţa unei poziţii antalgice deose-beşte durerea din criza ulceroasă sau din peritonită de du-rerea din colica nefretică în care pacientul este agitat şi nugăseşte o poziţie care săi atenueze suferinţa.

• Locale abdominale simt puse în evidenţă prin examinarea abdo-menului (inspecţie, palpare, percuţie, auscultaţie). în scop di-dactic, la nivelul peretelui abdominal simt descrise mai multeregiuni care sunt delimitate astfel: două linii orizontale care trecla nivelul coastei X şi respectiv la nivelul spinelor iliace anteiosuperioare şi două linii verticale medioclaviculare. Se obţinnouă regiuni la nivelul cărora se proiectează viscerele situate încavitatea abdominală:



Sem iologia ch irurgicală a tubului digestiv superior 107

o Hipocondrul drept - lobul drept al ficatului, coledstul,

unghiul hepatic al colonului, polul superior al rinichiului drept, suprarenala dreaptă;

o Epigastru - colonul transvers (parţial), lobul stâng hepatic,

stomacul (cea mai mare parte), pancreasul, aorta şi trunchiul

celiac, vena cavă inferioară;

o Hipocondrul stâng - stomacul (parţial fomixul şi corpul

gastric), unghiul splenic al colonului, splina, rinichiul stâng,

suprarenala stângă;

o Flancul drept - colonul ascendent, anse de intestin subţire,

rinichiul drept;

o Mezogastru - omentul mare, duodenul II şi III, jejunul şi

ileonul parţial;o Flancul stâng - colonul descendent;o Fosa iliacă dreaptă - cecul, apendicele, ultima ansă ileală,

anexa dreaptă la femeie;o Hipogastru - vezica urinară, rectul intraperitoneal şi jonc ţiunea recto-sigmoidiană, anse de intestin subţire, uter (la

femeie);o Fosa iliacă stângă - sigmoidul, anexa stângă la femeie.

Cunoaşterea proiecţiei viscerelor intraabdominale la nivelul pe

retelui antero-lateral al abdomenului permite identificarea cauzelor posibile ale suferinţei dureroase abdominale în funcţie de localizarea durerii si orientarea examenelor paraclinice şi de laborator necesare

pentru stabilirea diagnosticului.

A. SEMIOLOGIA PATOLOGIEI ESOFAGIENE -

SINDROMUL ESOFAGIAN

în ordinea frecvenţei ca motive de prezentare la medic, simptomele care se întâlnesc în afecţiunile esofagului simt: durerea esofagiană, disfagia, regurgitaţia, hematemeza, sialoreea, disfonia şi sughiţul.

Identificarea în cursul anamnezei a unui episod de ingestie de

substanţe caustice în antecedente atrage atenţia asupra apariţiei posibile a unor complicaţii tardive la nivelul esofagului (stenoză postcaustică, malignizare a unei leziuni cicatriceale postcaustice).

Durerea esofagiană este întâlnită sub trei forme:- Odinofagia (deglutiţie dureroasă) —apare ca o consecinţă fie a

afecţiunilor care stenozează lumenul esofagian intrinsec (stenoze eso-




fagiene tumorale sau postcaustice) sau prin compresie extrinsecă

(tumori mediastinale sau pulmonare), fie a tulburărilor de motilitateesofagiană (esofagite de diverse etiologii, achalazie);

Pirozisul (arsura retrostemală) este rezultatul refluxului con-ţinutului gastric acid în esofag (hernia hiatală) provoacat de alterareamecanismelor antireflux de la nivelul joncţiunii esogastrice. Are frec-

vent caracter postural (semnul „şiretului"); Durerea cu localizare retrostemală cel mai frecvent are iradiere

posterioară sau epigastrică; uneori are caracter constrictiv şi iradiereascendentă spre umeri şi mandibulă putând mima o criză anginoasă.Apare în esofagite, tulburări de peristaltică esofagiană, corpi străini esofagieni (uneori pot provoca perforaţii sau rupturi ale peretelui esofagian),Durerea retrostemală foarte intensă, sincopală apărută după un efort devărsătură poate semnifica o ruptură esofagiană (sindom Boerhaave).

Descrisă clasic sub forma unui „nod în gât", disfagia reprezintăsenzaţia de oprire a progresiei bolului alimentar la nivelul esofagului, cedetermină o acţiune conştientă, voluntară pentru depăşirea obstacolului.Subiectiv, localizarea este fixă, dar poate să nu coincidă cu localizarealeziunii cauzatoare (stenoză postcaustică, tumorală sau achalazie). îngeneral severitatea disfagiei este proporţională cu importanţa stenozeilumenului esofagian, fiind descrise gradual disfagii pentru solide şidisfagii complete (pentru solide şi lichide). Există însă şi o formă „para-doxală" a disfagiei (exclusiv la lichide) generată de tulburări de motili-tate esofagiană şi de sincronizare între peristaltica esofagului si mecanis-mul antireflux de la nivelul sfincterului esofagian inferior. în afara si-

tuaţiilor în care există cauze organice care sunt responsabile de disfagie,sunt recunoscute şi situaţii în care pacienţii cu tulburări psihogene acuzăprezenţa unui „nod în gât"; acesta însă nu are legătură cu deglutiţia.

Regurgitaţia este caracterizată de întoarcerea bolului alimentar încavitatea bucală în absenţa efortului de vărsătură; se produce prinexacerbarea undelor antiperistaltice la nivelul esofagului. Caracteristicăeste absenţa conţinutului gastric acid şi apare în afecţiuni cu etiologiidiferite (stenoza, achalazia, diverticulii esofagieni).

Hematemeza reprezintă exteriorizarea sângelui roşu sau negricios

(parţial digerat) printrun efort de vărsătură. Cauzele esofagiene celemai frecvente ale hemoragiei digestive superioare abundente suntruptura de varice esofagiene şi sindromul MalloryWeiss (leziuneamucoasei esofagului inferior ca urmare unui efort de vărsătură).

Sialoreea, disfonia şi sughiţul sunt simptome satelite care apar înevoluţia afecţiunilor esofagiene (diverticuli esofagieni, stenoza esofagiană neoplazică etc.). Mai frecvent simt evidenţiate în cursul anamnezei, rareori reprezentând motive de prezentare la medic.



Stmiologto ch ln ifţk iH » tubuHii dlgtifi v wptrtof 109

Unele date obţinute în cursul anamnezei (antecedente personale

fiziologice, patologice sau heredocolaterale) contribuie la stabilirea

diagnosticului:

• sindrom M alloryWeiss etilism cronic;

• cancer esofagian frecvenţă mai mare la bărbaţi peste 50 ani,

alcoolici, fumători, consumatori cronici de lichide fierbinţi;poate apărea şi pe fondul unor stricturi esofagiene postcaustice,

al unor diverticuli esofagieni, sau a refluxului gastroesofagian.

Prezenţa neoplaziilor esofagiene în antecedentele heredo

colaterale este de asemenea considerată factor de risc;

■ reflux gastroesofagian:

o factori care scad tonusul sfincterului esofagian inferior

fumatul, etilismul cronic, medicaţia antispastică;

o factori care cresc presiunea intragastrică obezitatea, me-

sele abundente, decubitul dorsal imediat postalimentar.

Esofagul este un organ profund, care este doar parţial accesibil la

examenul clinic numai în segmentul proximal cervical, iar afecţiunile

esofagiene nu se însoţesc de semne patognomonice evidenţiabile în

cursul examenului obiectiv; există însă unele semne indirecte a căror

asociere şi interpretare în funcţie de anamneză şi contextul clinic trebuie

să sugereze examinatorului o posibilă suferinţă esofagiană.

Semne generale: declinul stării de nutriţie (consecutiv disfagiei),

modificări cutanate (colagenoză sclerodermie), emfizem subcutanatcervical (perforaţii esofagiene cu apariţia consecutivă a pneumomedia

stinului), adenopatii cervicale (neoplasmul esofagian).

Examenul obiectiv al abdomenului este în general sărac în semne

sugestive pentru diagnostic, uneori pot fi însă evidenţiate:

■ mărirea şi deformarea abdomenului (lichid de ascită în ciroza

hepatică cu varice esofagiene)

■ circulaţie colaterală periombilicală tip „cap de meduză" (ciroza

hepatică cu varice esofagiene)

■ formaţiune tumorală epigastrică (tumoră de joncţiune esogastrică cu invazia esofagului inferior).

în aceste condiţii, pentru stabilirea diagnosticului sunt recoman-date următoarele explorări paraclinice:

I. Examenul radiologie cu substanţă de contrast al esofagului(sulfat de bariu) efectuat în dinamică poate evidenţia:o refluxul gastroesofagian al substanţei de contrast în poziţie

Trendelenburg (decubit dorsal cu capul mai jos decât planulpelvisului);




o stenoze esofagiene cu dilatare a lumenului esofagului supra- stenotic;

o diverticuli esofagieni (plus de umplere cu substanţă decontrast situat în afara conturului esofagian normal);

o contracţii spastice esofagiene;o varice esofagiene.

II. Examenul endoscopic permite vizualizarea mucoasei esofagieneşi prelevarea de fragmente bioptice din leziunile identificate Incursul examinării.

HI. Manometria esofagiană arată competenţa sfincterului esofagianinferior de a împiedica refluxul gastroesofagian, pune în evi-denţă tulburările de peristaltică ale esofagului prin măsurareapresiunii la nivelul esofagului inferior.

IV. pHmetria identifică refluxul gastroesofagian prin monitori-zarea scăderii pHului din esofag consecutiv pătrunderii con-

ţinutului gastric add în esofag.V. Radiografia toradcă în diferite incidenţe (faţă, profil, oblic)

poate arăta imagini patologice pulmonare care pot constituielemente de compresiune extrinsecă asupra esofagului.

VI. Tomografia computerizată presupune utilizarea unui fasciculde raze X cu ajutorul căruia se obţin informaţii despre regiuneaexaminată sub forma unor secţiuni transversale. Imaginea areo rezoluţie foarte bună şi un contrast excelent comparativ curadiografia clasică. Este utilă în special în diagnosticul tumo-rilor maligne deoarece poate evidenţia cu precizie extensia lo-cală, prezenţa adenopatiilor satelite sau a diseminărilor secun-dare. Exactitatea informaţiilor oferite poate evita uneori o inter-venţie chirurgicală care nu este indicată. Dezavantajele metodeise referă în spedal la expunerea pacientului la doze mai mari deradiaţie ionizantă decât în cazul radiografiei standard şi la echi-pamentele costisitoare. Calitatea informaţiilor obţinute în cazulanumitor detalii ale structurilor osteoarticulare şi ale coloaneivertebrale este inferioară celei a rezonanţei magnetice nucleare.

B. SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR GASTRODUODENALE

- SINDROMUL DISPEPTIC

în ordinea frecvenţei motivelor de prezentare la medic, simpto

mele care se întâlnesc în afecţiunile gastroduodenale sunt: durerea



Semiologia ch irurgicală a tub ului digestiv superior 111

abdominală cu localizare epigastrică, în hipocondrul drept sau peri-

ombilical, vărsătura, hem atemeza, inapetenţa şi deficitul ponderal.

Durerea abdominală din afecţiunile gastroduodenale are caractere

particulare care simt utile în conturarea diagnosticului şi care fie simt

evidenţiate spontan de către pacient, fie trebuie identificate activ în

cursul anamnezei:

\ localizare în epigastru, hipocondrul drept sau periombilical;

debut acut sau insidios;

• intensitate variabilă de la o simplă jenă până la dureri intense în

perforaţia ulceroasă;

• iradiere - posterioară în ulcerele penetrante, în umărul drept

pentru colica biliară;

• periodicitate sezonieră (primăvara şi toamna) în boala ulce

roasă;

• periodicitate în cursul zilei în raport cu ingestia de alimente

fiind diferită în funcţie de localizarea ulcerului:o gastric - durere precoce, la 1-2 ore după ingestia alimentară,

uneori provocată de alimentaţie;

o duodenal - durere cu apariţie tardivă la 3-4 ore postpran-

dial, iar ingestia alimentară calmează durerea; durerea apare

şi în cursul nopţii (datorită hipersecreţiei acide nocturne).De menţionat că aceste semne se pot schimba în evoluţie şi mai

ales atunci când apar complicaţii. De exemplu, atunci când se produce perforaţia sau penetraţia, caracterul durerii este colicativ şi nu mai

cedează la nicio medicaţie, fiind necesar examenul complet, clinic şi

paraclinic.Vărsăturile şi greaţa apar frecvent asociate. Deşi nu simt specifice

patologiei digestive superioare, asocierea lor cu simptomatologia dure

roasă cu localizare tipică, sugerează o afecţiune gastroduodenală ca

factor cauzal.Hematemeza poate conţine sânge roşu (ruptura de varice esofa-

giene), sau sânge digerat cu aspect de „zaţ de cafea" - apare în cursul evoluţiei ulcerului gastroduodenal, polipozei gastrice, neoplasmelor gastrice etc. Melena (scaun cu sânge digerat) recunoaşte drept cauze

aceleaşi afecţiuni ca şi hematemeza. Hemoragiile digestive foarte abundente chiar dacă au sursă în tubul digestiv superior se pot exterioriza prin scaun sub formă de sânge nedigerat - hematochezie.

Inapetenţa apare fie sub forma unei restricţii voluntare la alimen- taţie dacă aceasta provoacă dureri sau vărsături în obstrucţiile digestive (stenoza pilorică), fie sub forma inapetenţei selective pentru came şi grăsimi în neoplasmul gastric.




Deficitul ponderal se întâlneşte în grade variate de la formeuşoare (maxim 20% din greutatea ideală), până la forme severe (peste35% din greutatea ideală) şi apare în majoritatea afecţiunilor gastro-duodenale. Ulcerul duodenal poate fi asociat, în stadiul evoiutivcaracterizat de senzaţia de „foame dureroasă", cu creştere ponderală

datorită ingestiei alimentare excesive.Eructaţiile, aerofagia şi saţietatea precoce apar relativ frecvent la

pacienţii cu gastrite cronice sau cu ulcer duodenal, dar sunt rareori atâtde intense încât să reprezinte motive pentru prezentarea la medic, fiind

în general depistate în cursul anamnezei ca simptome asociate durerii.

Anamneză va trebui în primul rând să identifice cât mai completmotivele prezentării la medic, simptomele asociate şi istoricul suferinţeiactuale de la debutul acesteia. Caracterele durerii abdominale se mo-

difică frecvent în patologia gastroduodenală fiind recunoscute perioa-dele de activitate sezonieră ale suferinţei ulceroase, ca şi permanenti-zarea sau acutizarea acesteia în ulcerele complicate. Este utilă pentrudiagnostic identificarea antecedentelor familiale de ulcer gastroduo-denal, polipi sau neoplazii gastrice. Prezenţa unor factori favorizanţi înantecedentele personale este frecvent corelată cu apariţia suferirţelorgastroduodenale. Antecedentele care au semnificaţie în afecţiunile tu-bului digestiv superior şi care se întâlnesc frecvent în anamneză sunt:

• suferinţe gastroduodenale preexistente (duodenită, gastrită);

• afecţiuni cronice hepatice (ciroza hepatică), pulmonare (insufi-cienţa respiratorie cronică), cardiace (insuficienţa cardiacă congestivă), renale (insuficienţa renală cronică), endocrine (tumorisecretante de gastrină) etc.;

• consum prelungit al unor tipuri de medicaţie: antiinflamatoarenesteroidiene, steroizi etc.;

• abuzul de substanţe care stimulează secreţia gastrică acidă:alcool, alimente acide, tutun (risc de ulcer);

• consum de alimente conservate prin afumare (risc de cancer

gastric);• absenţa unui regim de alimentaţie regulat;• expunere îndelungată la factori de stres.

Nu trebuie uitat că există o serie de afecţiuni extradigestive ce sepot exprima prin simptome digestive sau cu localizare la nivelul abdo-menului şi care pot sugera la o examinare sumară o suferinţă digestivă.Şi în aceste cazuri o anamneză insistentă este utilă pentru excludereaunor diagnostice diferenţiale frecvent întâlnite. Printre situaţiile de acest gen sunt:



Semiologia chirurgicală a tubului digestiv superior 113

• durerea epigastrică em bo lia pu lm on ară , pneumonia lobarăinferioară, pleurezia pot mima afecţiuni ale colecistului, pan

\ creasului, duodenului sau splinei;

\ • durerea epigastrică însoţită de greaţă şi vărsături infarctul\ miocardic acut cu localizare inferioară poate mima colecistita\ acută, pancreatita acută, ulcerul perforat;

• durerea epigastrică sau centroabdominală angorul abdominaldeclanşat de efort fizic sau de ingestia alimentară abundentă(ateroscleroza mezenterică); uneori sunt asociate cu meteorismabdominal şi tulburări de tranzit intestinal;

• simptomatologia de tip dispeptic poate apărea în insuficienţacardiacă globală;

• greaţa, vărsăturile, durerile abdominale insuficienţa renalăacută sau cronică;

• vărsăturile neprecedate de greaţă semn de hipertensiune

intracraniană.

Examenul obiectivSemne generale: declinul stării de nutriţie (consecutiv restricţiei

voluntare la alimentaţie sau inapetenţei selective), adenopatii cervicale(neoplasmul gastric), paloarea tegumentelor şi mucoaselor asociată cutahicardie şi hipotensiune (hemoragie digestivă).

Examenul obiectiv al abdomenului este în general sărac în semnesugestive pentru diagnostic, uneori pot fi însă evidenţiate:

Inspecţia poate evidenţia distensie abdominală simetrică (meteo-rism, ascită), sau asimetrică (cauză tumorală), localizată în epigastru,mai ales în tumori gastrice sau stenoza pilorică. Creşterea de volum aabdomenului, cu circulaţie colaterală evidentă şi eventual cu hernieombilicală asociată sunt semne ale cirozei hepatice; ruptura variceloresofagiene consecutive cirozei reprezintă una dintre cele mai frecventecauze de hemoragie digestivă superioară. Peristaltica accentuată devinevizibilă prin peretele abdominal subţire în special la pacientul denutrit.

Participarea abdomenului la mişcările respiratorii poate fi dimi-nuată datorită distensiei abdominale cauzate de sindromul ascitic sau

limitată antalgie în cazul sindromului peritonitic, situaţie în care apare şidurerea provocată la tuse.

Prezenţa unor cicatrice la nivelul peretelui abdominal semnificăprezenţa unor intervenţii chirurgicale în antecedentele pacientului.Stabilirea tipului de intervenţie practicată poate orienta stabilirea dia-gnosticului actual. Uneori acesta poate fi reprezentat de o complicaţie aintervenţiei precedente (eventraţie, ocluzie intestinală, abces intraperi-toneal etc.).




Palparea superficială şi mai ales profundă pune în evidentăaccentuarea durerii în anumite contexte clinice:

• evidenţierea durerii la palparea unor puncte specifice viscerelorsubiacente: epigastric stomac, hipocondrul drept colecist,

paraombilical drept duoden, pilor, pancreas;• apărarea musculară sau chiar contractura abdominală localizatăsau generalizată („abdomenul de lemn") sunt semne ale Mtaţieiperitoneale întâlnite în perforaţiile ulceroase;

• provocarea durerii la decompresiunea bruscă a peretelui abdo-minal după o manevră de palpare profundă (manevra Blumberg) semn de iritaţie peritoneală;

• decelarea unei zone de împăstare imprecis delimitată intensdureroasă la palpare, asociată eventual cu apărare muscularăregională se întâlneşte mai frecvent la nivelul hipocondrului

drept (plastron pericolecistic), în fosa iliacă dreaptă (plastronapendicular). Apariţia plastronului este provocată de reacţia deapărare locală care blochează procesul infecţios la nivelul colecistului sau apendicelui prin aglutinarea viscerelor înconju-rătoare şi a marelui epiploon;

• prezenţa unor formaţiuni pseudotumorale subcutanate care potfi reductibile spontan sau prin manevre ale examinatorului saupacientului (hernii, eventraţii). Apariţia acestora la nivelul unorzone slabe preexistente anatomic (linia albă, ombilicul, regiuneainghinală) este caracteristică herniilor, în vreme ce prezenţa lorla nivelul unor incizii ale peretelui abdominal se numeşteeventraţie şi semnifică apariţia unor defecte parietale provocatechirurgical sau traumatic. Herniile sau eventraţiile se trateazăchirurgical fiind urgenţe chirurgicale în cazul în care acesteformaţiuni care pot conţine grăsime properitoneală, epiploonsau anse intestinale devin ireductibile.

Percuţia abdomenului evidenţiază în mod normal regiuni cusonoritate (hipocondrul stâng regiunea centroabdominală, fosa iliacă

stângă zone care au preponderent anse intestinale cu conţinut gazos) şiregiuni cu matitate (hipocondrul drept). Hipersonoritatea este descrisă

în caz de meteorism abdominal (distensie gazoasă a intestinului).Prezenţa matităţii deplasabile pe flancuri la mobilizarea pacientului estedescisă în sindromul ascitic.

Efectuarea manevrei la nivelul epigastrului poate evidenţia pre-zenţa clapotajului provocat de conţinutul gastric lichidian; are semni-ficaţie diagnostică atunci când apare tardiv după ingestia alimentară şi



Sem iologia chirurgicală i tubu lui digestiv superior 115

se asociază cu alte semne de stenoză pilorică (antecedente de ulcer

duodenal, vărsături alimentare în cantitate mare cu alimente ingerate cu2448 de ore anterior).

Dispariţia matităţii hepatice se întâlneşte în perforaţiile organelor

cavitare (stomac, duoden, colon) şi este provocată de acumularea con-

ţinutului aeric din tubul digestiv sub cupolele diafragmatice. Este mai

uşor de evidenţiat pe partea dreap tă datorită faptului că în m od normal

zona este mată la percuţie datorită ficatului care ocupă spaţiul subfrenicdrept.

Apariţia durerii la percutarea abdomenului (semnul clopoţelului

Mandel) este caracteristică sindromului de iritaţie peritoneală.

Auscultaţia abdomenului permite evaluarea prezenţei normale azgomotelor hidroaerice determinate de peristaltica intestinală şi de

progresia aerului prin diferitele segmente ale intestinului.Zgomotele limitate numai la o anumită regiune pot atrage atenţiaasupra unei zone de stenoză digestivă incompletă (sindrom aderenţial,tumoră stenozantă); sugestivă pentru o stenoză incompletă este prezenţadurerilor colicative localizate în punct fix şi asociate cu zgomote hidro-aerice ambele sunt generate de progresia conţinutului intestinal prinzona stenozată. t

Dispariţia zgomotelor intestinale se întâlneşte în caz de ileusdinamic sau peritonită generalizată.

Mai puţin frecvent se pot decela auscultatoriu sufluri de origine

vasculară în tumori hepatice bine vascularizate (localizate în hipocondrul drept) sau anevrisme ale aortei abdominale sau ramuriloracesteia. Localizarea suflurilor este dependentă de vasul afectat: epigastru aorta, trunchi celiac, periombilical stenoză de arteră mezenterică sau renală.

Afecţiunile tubului digestiv se pot prezenta cu o simptomatologieextrem de variată. Din punctul de vedere al patologiei chirurgicale atubului digestiv superior se pot individualiza câteva entităţi care suntmai frecvent întâlnite în activitatea clinică uzuală:

I. Stenoza cel mai frecvent interesează regiunea antropilorică, da

se poate produce şi la nivel mediogastric sau duodenal.

Anamneză identifică prezenţa simptomelor tipice: vărsături abun-dente cu alimente ingerate cu mult timp înainte, uneori cu miros fetid şisaţietate precoce sau inapetenţă.




Examenul clinic evidenţiază diminuarea paniculului adipos, deficitponderal, iar la nivelul abdomenului prezenţa clapotajului la mai multeore postprandial.

Cauzele stenozei simt, în ordinea frecvenţei: ulcerul gastric sauduodenal, neoplasmul gastric, compresiunile extrinseci şi corpii străini

în lumenul digestiv (cel mai des sunt întâlniţi bezoarii intragastrici)./

II. Perforaţia digestivă reprezintă o urgenţă chirurgicală majorăcare trebuie recunoscută de orice medic. Perforaţia peretelui digestivapare ca o complicaţie a distrucţiei peretelui gastric sau duodenal încursul evoluţiei ulcerului, neoplasmului gastric sau ca urmare a ingestieiunui corp străin. Perforaţia tubului digestiv este urmată de deversareaconţinutului chimic iritant sau agresiv septic din lumenul intestinal încavitatea peritoneală cu apariţia consecutivă a peritonitei.

Debutul este cel mai frecvent brutal şi se caracterizează prin dureri

intense cu iradiere posterioară şi care nu se remit la administrarea medicaţiei uzuale antialgice sau antispastice realizând tabloul clinic alabdomenului acut chirurgical. Patognomonică este modificarea sediuluidurerii din epigastru în fosa iliacă dreaptă datorită migrării conţinutuluigastric acid prin jgheabul parietocolic drept din epigastru către regiunileabdominale declive fosa iliacă dreaptă şi fundul de sac Douglas.

Examenul clinic general evidenţiază imobilitatea pacientului (mişcă-rile exacerbează durerea) şi participarea redusă a abdomenului lamişcările respiratorii.

Palparea abdomenului arată contractura peretelui abdominal lo-

calizată în epigastru sau generalizată în funcţie de intervalul de timpscurs de la debutul simptomatologiei. Durerea la decompresiunea bruscăa abdomenului (semn Blumberg) sau la percuţie (semnul clopoţelului)sunt întotdeauna prezente.

Diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice evidenţiată la percuţiaabdomenului este de asemenea întâlnită.

Paraclinic, diagnosticul este confirmat prin descoperirea pneumoperitoneului la radiografia abdominală simplă.

III. Neoplasmele pot fi întâlnite oriunde la nivelul esofagului şistomacului, însă mai frecvent sunt descrise localizările pe mica curburăşi antrul gastric.

Examenul clinic pune în evidenţă semnele generale ale impregnăriineoplazice: astenie fizică marcată, paloare, inapetenţă, deficit ponderalimportant, sindrom subfebril. în localizările de la nivelul joncţiunii esogastrice tabloul clinic este dominat de disfagie, iar la cele de corp gastric,




frecvent apare sindromul dispeptic cu senzaţie de distensie gastrică,digestie dificilă şi inapeţenţa selectivă pentru came şi grăsimi.

Paraclinic, sugestive pentru diagnostic sunt: testul hemoragiiloroculte pozitiv, valori scăzute ale hemoglobinei, imagini evocatoare latranzitul baritat esogastroduodenal şi la endoscopia digestivă supe-rioară. Diagnosticul este însă confirmat numai prin examenul histopatologic al fragmentului prelevat prin biopsie endoscopică sau al pieseide exereză chirurgicală.

Investigaţii p arad inic e în bolile stomacului şi

duodenului

I. Examenul radiologie

o Radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneu în perfo-raţia gastrică sau duodenală;

o Examenul baritat util în aprecierea tumorilor stomacului(imagini lacunare sau tumori protruzive), a leziunilorulceroase (nişa ulceroasă, stenoza pilorică) precum şi pentruevidenţierea compresiunilor extrinseci.

II. Endoscopia este limitată la explorarea primelor segmente aletubului digestiv (esofag, stomac, duoden). Este posibilă vizualizareadirectă a leziunilor mucoasei digestive cu efectuarea biopsiei în vederea

examenului histopatologic. De asemenea, permite efectuarea unor ma-nevre diagnostice şi terapeutice prin endoscop (rezecţie de polipi, liga-tura de varice esofagiene, colangiografie retrogradă, papilosfincterotomie cu extragere de calculi). Ecoendoscopia permite examenul eco-grafic al leziunilor din grosimea peretelui digestiv.

III. Ecografía abdominală are utilitate redusă pentru studiul vis-cerelor cavitare, permiţând doar evidenţierea unor tumori voluminoasela nivelul peretelui gastric. Este însă foarte utilă pentru explorarea

organelor parenchimatoase şi ca investigaţie de screening datorită acce-sibilităţii şi costului scăzut.IV. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară

sunt mult mai sensibile decât ecografia în evidenţierea formaţiunilortumorale intraabdominale, a diseminărilor metastatice şi a adenopatiilorregionale.

V. Investigarea infecţiei cu Helicobacter Pilon decelarea titruluianticorpilor antiHP din serul pacienţilor.




C SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR INTESTINULUI SUBŢIRE - SINDROMUL DISPEPTIC

în ordinea frecvenţei motivelor de prezentare la medic, simpto-

mele care se întâlnesc în afecţiunile intestinului subţire sunt: durerea

intestinală - are caracter de colică, este cea m ai frecv entă durere abdo

minală şi este localizată centroabdominal sau periombilical, vărsătura,

inapetenţa şi deficitul ponderal. Colica intestinală este provocată de

spasme ale musculaturii peretelui intestinal; este asociată cu distensie

abdominală şi tulburări ale tranzitului pentru gaze.

Durerea abdominală din afecţiunile intestinului subţire are unele

caractere care fie simt evidenţiate spontan de către pacient, fie trebuie

identificate activ în cursul anamnezei:

- localizare centroabdominală, sau periom bilical;

- debut acut, brutal sau insidios;

- intensitate variabilă de la o simplă jenă p ân ă la du reri intense,

sincopale în perforaţia intestinală sau infarctul entero-me-

zenteric;

- iradiere - posterioară sau d escendentă.

De menţionat că durerea îşi poate schimba caracterele în cursul

evoluţiei afecţiunii şi mai ales atunci când ap ar com plicaţii.

Unele dintre situaţiile frecvent întâlnite în practică au o simpto*

matologie dureroasă cu anumite caractere care pot sugera diagnosticul

corect încă din această etapă:

Apendicita acută - iniţial durere de tip colica tiv asoc iată cu greaţă

şi vărsături. Ulterior durerea poate fi localizată ep iga stric pe ntru ca mai

târziu să revină la nivelul fosei iliace drepte. Apoi apar semnele de

iritaţie peritoneală, iar durerea abdominală devine g en era lizată.

Perforaţia intestinală - se prezintă cu du rere intensă, iniţial loca

lizată, pentru ca ulterior în evoluţia peritonitei consecutive durerea să

devină generalizată şi însoţită de semnele de iritaţie p erito ne ală.

Infarctul entero-mezenteric - durere cu ca rac ter sincop ai localizată

centroabdominal, însoţită de greaţă şi vărsătu ri, şi cu evo luţie spre stare

de şoc. Netratat în timp util, pacientul cu infarct intestinal evoluează

rapid către alterarea stării generale şi deces în câteva ore în cazul

leziunilor extinse. Decesul se produce în general din cauza şocului septic

provocat de flora intestinală hiperseptică eliberată prin alterarea inte

grităţii peretelui intestinal.




Vărsăturile şi greaţa apar frecvent asociate cu durerea. Deşi nusunt specifice, asocierea lor cu simptomatologia dureroasă cu localizaretipică poate sugera factorul cauzal.

Hematemeza şi melena simt rareori prezente în tabloul clinic alafecţiunilor obişnuite ale intestinului subţire. Sunt însă frecvente la

pacienţii cu afecţiuni angiodisplazice localizate la nivelul intestinului şipot apărea în infarctul intestinal. Hemoragiile digestive foarte abun-dente chiar dacă au sursă în tubul digestiv superior se pot exteriorizaprin hematochezie.

Inapetenţa este prezentă mai frecvent sub forma unei restricţiivoluntare la alimentaţie dacă aceasta provoacă dureri sau vărsături înobstrucţiile digestive, fie sub forma inapetenţei din sindromul de impreg-nare neoplazică. Reprezintă principala cauza a deficitului ponderal.

Tulburările tranzitului intestinal sunt exprimate frecvent prinmodificări în emisia scaunelor. Se manifestă prin: diaree (scaune lichidesau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate), constipaţie (eliminarerară a materiilor fecale de consistenţă crescută, în cantitate şi volum mic)Ocluzia intestinală este definită ca o întrerupere a tranzitului intestinal.Poate fi produsă de obstacole situate în lumenul digestiv sau în afaraacestuia sau de dezechilibre funcţionale tulburări hidroelectrolitice(ocluzia cu lumen liber).

Anamneză trebuie să identifice motivele prezentării la medic, simptomele asociate şi istoricul suferinţei actuale de la debutul acesteia. Esteutilă pentru diagnostic identificarea antecedentelor familiale de colită

ulcerohemoragică (boala Crohn) sau a bolilor cu transmitere ereditară steatoreea idiopatică (enteropatia glutenică), deficitele de enzime diges-tive (lactază etc.).

Există o serie de factori favorizanţi depistaţi anamnestic în ante-cedentele personale care sunt frecvent corelaţi cu prezenţa patologieidigestive:

• consumul cronic al anumitor substanţe (laxative enteropatiimedicamentoase, alcool denutriţia alcoolicilor, intoxicaţia cuplumb colica satumină);

• boli infecţioase sau parazitare toxiinfecţii alimentare, giardioza, febra tifoidă etc. Igiena alimentară deficitară este respon-sabilă de apariţia toxiinfecţiilor, enterocolitelor sau infecţiilorparazitare;

• afecţiuni ale altor aparate şi sisteme care pot afecta şi tubuldigestiv risc înalt de infarct enteromezenteric la pacienţi cuateroscleroză, fibrilaţie atrială etc.;




• patologia digestivă care poate interesa secundar intestinullitiaza biliară (ileusul biliar), pancreatita cronică, ciroza hepaticăetc.;

• intervenţiile chirurgicale pe tubul digestiv sau glandele anexeale acestuia: rezecţiile gastrice parţiale sau totale, rezecţiilepancreatice, colecistectomia, rezecţiile intestinale sau de colon;

intervenţiile chirurgicale abdominale curative sau numai explo-ratorii pot constitui cauze de ocluzie intestinală datorită perivisceritei induse de actul operator.

Cunoaşterea modului de debut al afecţiunii poate ajuta la stabi-lirea diagnosticului acut (perforaţia intestinală, infarctul mezenteric,apendicita acută, ocluzia intestinală) sau lent, progresiv (enterite cronice/rectocolita ulcerohemoragică, tuberculoza intestinală etc.).

Examenul obiectiv

Semne generale:■ febră (enterocolite, péritonite);■ declinul stării de nutriţie (consecutiv restricţiei voluntare sau

inapetenţei);■ paloarea tegumentelor şi mucoaselor (hemoragie digestivă

acută sau cronică, ocultă);■ alterarea severă a stării generale (infarctul enteromezenteric).

Un tablou aparte este reprezentat de sindromul „dumping" care se întâlneşte la pacienţii rezecaţi gastric cu anastomoză gastrojejunală şieste determinat de trecerea rapidă a conţinutului alimentar osmoticdiferit în contact cu mucoasa jejunală şi care se caracterizează prinasocierea: transpiraţii reci, palpitaţii, ameţeală, astenie, hipotensiune,diaree.

Examenul obiectiv al abdomenului permite obiectivarea dureriiprovocată la palpare. în rest, este în general sărac în semne sugestivepentru diagnostic. Această situaţie se poate întâlni şi în cazul infarctuluiintestinal, imediat după debut. Pot fi prezente însă semnele de iritaţieperitoneală în cazurile afecţiunilor care simt însoţite în evoluţia lor deperitonită sau de distensie abdominală şi meteorism pentru ocluziileintestinale. La auscultaţie, zgomotele intestinale pot fi exacerbate înstadiile iniţiale ale ocluziilor obstructive, sau pot lipsi aşa cum se în



Sem io log ia ch i ru rg ica l i a tub u lu i d ig est iv

tâmplă în p e r i t o n i t e sa u în s t a d i i l e t a r d i v e a l e i n f a r c

ocluziei i n t es t i n a l e. în o c l u z i i l e i n t e s t i n a l e cu l o ca l i z

primele a n se je ju n a l e ) d i s t en s i a i

I n v es t i g a ţi i p a r a c l i n i c e în p a t o l o g i a i n t e s t i n u l u i s

Sunt trecute în r e vi s t ă p r i n c i p a l e l e ex p l o r ă r i p a r a c l i n

ririle imagistice c e l e m a i i m p o r t a n t e p en t r u st a bi l i r ea

I. Examenul r a d i o l o g i e

o R a d i og r a f ía a b d o m i n a l ă s i m p l ă : p n eu m o p e r i t o n

d e o r g a n ca v i t a r ,n i v e l u r i h i d r o a e r i c e în o c l

t i n a l ă ;

oE x a m en u l c u su b st a n ţă d e co n t r a s t p e n t r u eva l u a rt i n u l u i s u b ţi r e u r m ă r e t e p r o g r e si t m ea su b st a n ţei d

t r a st , c a l i b r u l i n t e st i n u l u i , a s p ec t u l d e se n u l u i m u c oa se

II. Ecografía abdominalăareutilitateredusăpentrustudiulvrelor c a v i t a r e permiţânddoarevidenţiereaunortumori voluminoasn i v e lu l p e r e t e l u i intestinal. Esteînsătoarteutilăpentruexplorarean e lo r p a r e n c h i m a t o a s e şi cainvestigaţiedescreeningdatorităaccesb i l i t ă ţ i i ş i costului scăzut.

I I I . Tomografia computerizată şi rezonan a magnetică nucleară s u n t m u l t m a i sensibile decât ecografíaînt u m o r a le intraabdominale,a diseminărilor metastatice şi a r e g i o n a l e .

I V . Examenulmateriilor fecale oferă date asupra calităţii digestiei

ş i a b s o r b ţ ie i principiilor alimentare.

BIBLIOGRAFIE

1. Lupii NGh (subred.) —Tratat de medicin intern

Edit. Medicală,Bucureşti, 1956 2. Şuteu Iuliu —Chirurgie General , Voi. I, fasciculele 1 pi 2, fitografía ZWF

Bucureşti, 1983 3. Ari tort M, Costică I,PopescuPom.pili u.Alexandru I, Geergescu E>E fsut>

red.) —Semiologiemedical . Voi. I şi II, Litografia IMDF Bucureşti, 1986



CAPITOLUL 9


CHIRURGICALE ALE RECTULUI,

COLONULUI Şl APENDICELUI

Rubin MUNTEANU

Afecţiunile chirurgicale ale rectului şi colonului sunt în primul rând de natură tumorală, în timp ce apendicele este afectat preponderent de procese inflamatorii. Localizarea anatomică a acestor segmente ale

tubului digestiv (cadrul colic şi rectul se găsesc practic în toate regiunile

abdominale) şi mai ales rapoartele de vecinătate cu toate organele

intraperitoneale determină o simptomatologie polimorfă, lipsită de

elemente patognomonice. Acest aspect îngreunează diagnosticul clinic dar de multe ori şi pe cel paraclinic (datele de laborator sunt lipsite de

specificitate); iar cel imagistic este influenţat de raporturile intime exis-tente între organele intraperitoneale). în aceste condiţii, orientarea dia-

gnosticului din etapa clinică (anamneza şi examenul obiectiv) rămâneextrem de importantă, chiar în prezenţa mijloacelor sofisticate de dia-gnostic paraclinic.

Anamneza trebuie să fie minuţioasă şi atentă în special cu de-taliile. Acestea pot conduce de multe ori la diagnostic mai repede şi maiprecis decât simptomele evidente. Medicul este dator să ţină permanentseama de faptul că întrebările sale pot leza pudoarea pacienţilor şinterogatoriul trebuie condus în aşa fel încât aceste aspecte să nuinfluenţeze acurateţea datelor obţinute. Câştigarea încrederii pacientulu

şi adaptarea limbajului la nivelul său de înţelegere reprezintă o obligaţieprofesională.

în practica cotidiană medicul se întâlneşte cu o varietate foartemare de tablouri clinice, ceea ce face practic imposibilă crearea unoscheme sau şabloane în care să fie încadraţi pacienţii. Totuşi anamneza şexamenul clinic sunt întotdeauna conduse ţinând cont de judecatmedicală a examinatorului, care elaborează un fir conducător, adapta




permanent în funcţie de informaţiile obţinute. Cu alte cuvinte, toate întrebările au un scop şi toate răspunsurile trebuie transformate fr*informaţii care săşi găsească loc în ecuaţia diagnostică.

O primă diferenţiere trebuie făcută între afecţiunile acute şi celecronice. în timp ce primele necesită de cele mai multe ori o intervenţie

chirurgicală întrun timp scurt (chiar în lipsa unui diagnostic exact),celelalte permit obţinerea de date suplimentare prin investigaţii com-plexe.

Prima categorie este constituită de entitatea denumită sugestivabdomen acut chirurgical şi care cuprinde totalitatea afecţiunilor abdo-minale (inclusiv cele ale colonului, rectului sau apendicelui) care impuno intervenţie chirurgicală în urgenţă. Presiunea timpului poate fi foartemare în aceste condiţii, dar acest aspect nu trebuie să afecteze acurateţeadatelor obţinute la examenul clinic. De cele mai multe ori se poate pune

în evidenţă minim un semn care stabileşte caracterul de urgenţă alafecţiunii. Chirurgul va căuta acele argumente care să justifice indicaţiaoperatorie, şi nu pe cele care, în mod fals, pot susţine o amânare aactului terapeutic pentru confirmarea diagnosticului. Acest mod deabordare al unui caz este dictat de evoluţia rapidă (în câteva ore) acomplicaţiilor în aceste situaţii. Un exemplu sugestiv este peritonitastercorală prin perforaţie tumorală la un pacient vârstnic.

în celelalte cazuri, timpul permite elaborarea unui diagnosticomplet, atât al afecţiunii principale (stadializare, examen histopatologietc.), cât şi al altor afecţiuni de care suferă pacientul respectiv, precum ş

efectuarea unor gesturi terapeutice complementare (de pregătire preoperatorie sau de compensare a unor insuficienţe aparţinând altor organsau sisteme).

Principalele semne întâlnite în afecţiunile chirurgicale ale rectulucolonului şi apendicelui sunt: durerea, rectoragiile, tulburările de tranzintestinal, vărsăturile, distensia abdominală şi palparea unei mastumorale.

Durerea

Este aproape un truism că prezenţa unei dureri trădează o afe

ţiune, dar absenţa acestui semn important nu exclude nici pe deparprezenţa unei patologii. în contextul actualului capitol se poate schmatiza că afecţiunile inflamatorii ale segmentelor digestive prezentadebutează de regulă cu durere, în timp ce afecţiunile neoplazice evluează mult timp fără să genereze acest simptom.

Inervaţia de tip vegetativ a organelor intraperitoneale determiun caracter difuz al durerii, fără posibilitatea unei localizări preci



Semiologia afecţiunilor chirurg icale ale rectului, colonului şi apend icelui 1 2 5

Totuşi, o „gândire anatomică" bazată pe scheletotopia viscerelor (de

tipul „ce organe corespund zonei dureroase?") este primul algoritm

diagnostic care trebuie analizat. Simt şi câteva excepţii notabile: durerea

în fosa iliacă prin distensia cecului în neoplasmul stenozant de colon

sigmoid, durerea epigastrică de debut în apendicita acută sau în

infarctul miocardic postero-inferior.

Intensitatea ei cunoaşte o mare variabilitate individuală, de la o

senzaţie mai degrabă de „jenă" până la dureri lancinante (cum se

întâmplă în peritonite). Durerea reprezintă un semnal de alarmă pentru

aproape orice individ şi, ca atare, este şi cauza cea mai frecventă a

prezentării la medic. Cu toate acestea, pacienţii au tendinţa să aştepte şi

să apeleze la automedicaţie atunci când resimt o durere abdominală.

Modalitatea de debut (brusc sau insidios) şi evoluţia acesteia (continuă

sau nu, ameliorată de medicaţie etc.) trebuie atent cercetate, având o

mare valoare diagnostică. De exemplu, o durere în fosa iliacă dreaptă

care se repetă de câteva luni, mai ales în cazul unei femei, este puţin

probabil să fie cauzată de o apendicită acută.

Caracterul durerii este de asemenea important. Durerile colicative

sunt determinate de regulă de obstrucţia parţială a lumenului digestiv şi

trădează efortul depus de segmentele supraiacente obstacolului pentru

a-1 învinge. Mişcările peristaltice intestinale pot fi extrem de violente şi

durerea obligă pacientul la adoptarea unei poziţii antalgice, prin flec-

tarea concomitentă a trunchiului şi membrelor inferioare. Episoadele

dureroase sunt urmate de perioade de acalmie practic completă. Aso

cierea cu zgomote intestinale puternice este regula. La nivelul rectului

aceste dureri foarte intense poartă denumirea de tenesme. în pofida

termenului larg răspândit de colică apendiculară, patologia acestui

organ se manifestă prin dureri necolicative.

O durere continuă, cu o localizare relativ precisă într-un cadran

abdominal, exacerbată de creşterea presiunii intraperitoneale (tuse,

strănut) ca şi de diverse m anevre (sem n Blumberg pozitiv - vezi m ai jos)

este susceptibilă să fie cauzată de iritaţia sau inflam aţia foiţei peritoneale

parietale. Tratatele clasice descriu o serie de puncte dureroase care ar

corespunde unor afecţiuni precise (de ex. pentru apendicită au fost

descrise punctele M acBum ey, M orris, Lanz şi triunghiul dureros

Iacobovici), dar aplicabilitatea lor practică în epoca investigaţiilor dia

gnostice larg accesibile este foarte redusă. Importanţa datelor clinice nu

este însă cu nimic mai mică astăzi, chiar dacă avem la dispoziţie un

aparat paraclimc sofisticat, deoarece, în formele incipiente ale afecţiu-




nilor inflamatorii, durerea (difuză, de intensitate redusă, percepută ca o

senzaţie sâcâitoare mai degrabă) poate să fie singurul semn.

Durerile generalizate în întreg abdomenul apar în complicaţiile

tardive ale afecţiunilor recto-colo-apendiculare: peritonita generalizată şi

ocluziile intestinale a căror simptomatologie va fi tratată în cadrul altui

capitol (Cap. 11. Semiologia abdomenului acut chirurgical).

Rectoragia este cel mai simplu definită ca fiind hemoragie rectală.

în sens mai larg înseamnă exteriorizarea transanală de sânge nedigerat

(adică de culoare roşie-deschisă). Face excepţie sângerarea din segmen

tele digestive superioare care se elimină nemodificată în condiţiile unui

tranzit digestiv accelerat şi care poartă denumirea de hematochezie.

Rectoragiile pot fi mai mult sau mai puţin abundente, dar sunt aproape

întotdeauna autolimitante. Legătura cu scaunul face mai probabilă etio

logia lor hemoroidală sau în cadrul unei fisuri anale, în timp ce exterio

rizarea independentă de momentul defecaţiei ridică intens suspiciunea unei patologii colice: polipi coloniei, cancer colic sau afecţiuni infla

matorii de tipul rectocolitei ulcero-hemoragice. Greşeala cea mai peri

culoasă este să fie atribuită hemoroizilor şi astfel să fie ignorat un cancer

rectocolic, cu atât mai mult cu cât pacientul prezintă o boală hemo

roidală de mulţi ani. Caracterul aleator, cu distanţe mari în timp între

episoadele de rectoragie, dificultăţile obiective în observarea hemoragiei

(pacienţi vârstnici, condiţii sanitare modeste etc.) şi nu în ultimul rând

reticenţa pacienţilor în a se prezenta la medic întârzie uneori atât de

mult diagnosticul încât măsurile terapeutice sunt doar paleative. Carac

terele clinice ale hemoragiei nu sunt aproape niciodată suficient de

puternice încât să poată fi exclusă o cauză „mai înaltă" chiar dacă simt

puşi în evidenţă hemoroizii. Scăderea vârstei la care cancerul rectocolic

este întâlnit, succesiunea fiziopatologică polip - cancer şi frecvenţa mare

a incidenţei hemoroizilor trebuie să conducă la ideea logică că diagnos

ticul unei rectoragii se stabileşte doar prin rectocolonoscopia întregului

cadru colic, care fie obiectivează, fie exclude o leziune situată deasupra

posibilităţii tuşeului rectal sau anuscopiei directe.Hemoragia prin scaun poate fi şi nedetectabilă clinic, astfel încât

pacienţii se prezintă cu anemie, uneori severă, dar fără să fi observat

exteriorizarea sângelui. Detectarea unei astfel de hemoragii oculte se

realizează prin teste specifice (de ex. testul Adler) dar şi în acest caz

rectocolonosopia este obligatorie.

Tulburările de tranzit intestinal sunt caracteristice cancerului de

colon. Tipic evoluează în două stadii succesive: constipaţie progresiv

refractară la tratamentul laxativ urmată de debacluri diareice. Această



Semiologia afecţiunilor chirurgicale ale rectului, colonului şi apendicelui 127

alternanţă constipaţie - diaree reprezintă un simptom obligatoriu decercetat într-o suspiciune de afecţiune colică, dar el poate fi relativ uşorignorat de pacient şi în consecinţă negat în cadrul anamnezei. Anumitelocalizări (valvula ileocecală, joncţiune rectosigmoidiană) determinăpreponderent diaree (în cea de a doua situaţie menţionată este mai

degrabă o falsă diaree pentru că lumenul colic nu mai permite decâtmateriei lichide să treacă).

Vărsăturile simt semne întâlnite atât în afecţiunile inflamatorii(apendicita acută poate prezenta un atare semn) sau în afecţiuniletumorale în stadiile de ocluzie (aici caracterul lor este fecaloid).

Distensia abdominală persistentă, dureroasă, însoţită de zgomoteintestinale trădează prezenţa unui obstacol, de natură inflamatorie(diverticulita sigmoidiană) sau tumorală (cancer colic). în cazul unuipacient operat în antecedente intră în discuţie şi existenţa unui proces

aderenţial strâns, generator de dificultăţi în peristaltica intestinală.Palparea unei mase tumorale reprezintă întotdeauna un semn de

boală aflată într-un stadiu avansat. Plastronul apendicular, diverticulitacolică sau tumorile colice pot fi depistate de pacient sau de medic prinpalpam, mai ales dacă peretele abdominal este subţire.

Semnele clinice în apendicita acută

Durerea este principalul semn care stabileşte dacă nu diagnosticul,

cel puţin indicaţia de explorare chirurgicală. Laparoscopia este un mijlocsuveran de diagnostic îri ceea ce poartă sugestiv numele de sindromdureros de fosă iliacă dreaptă. Debutul durerii poate sau nu să fieprecedat de câteva zile de disconfort digestiv cu localizare epigastrică,pentru ca, odată localizată în fosa iliacă, să fie continuă şi de intensitateprogresivă. Provocarea durerii prin diferite manevre de pâlpâie şi

decompresiune bruscă a abdomenului au darul de a stimula receptoriiperitoneali. Vărsăturile, febra 38-39°C şi tulburările de tranzit (maifrecvent constipaţie şi mai rar diaree) au valoare în contextul menţionat.Analizele de laborator urmăresc punerea în evidenţă a leucoritozei, iarexaminările imagistice (ecografia abdominală, CT sau RMN) pot arătaun apendice turgescent sau prezenţa de lichid periapendicular. Rolul loreste mai mic ca diagnostic pozitiv (cu excepţia situaţiilor particulareasupra cărora vom reveni), cât mai ales pentru excluderea altor afecţiuniposibile.




Iradierea durerii spre membrul inferior drept poate fi uneori

observată, dar nu are valoarea patognomonică care i se atribuie de

obicei. De altfel, la aproximativ o treime din cazuri semnele întâlnite în

apendicita acută nu sunt cele descrise drept „clasice".

Forme particulare de apendicită

Poziţia apendicelui este variabilă şi chiar dacă se află foarte rar în

fosa iliacă stângă, totuşi se găseşte frecvent în poziţie retrocecala (30%

din cazuri), pelvină (10%), latero-intem, pre- sau retroiliac (20%) sau

subhepatic.

Apendicita retrocecala se manifestă asemănător unei colici ureterale,

cu toate că, de regulă, ceva mai puţin violent. Procesul infecţios poate

evolua torpid, difuzia sa către cavitatea peritoneală fiind împiedicată de

prezenţa cecului. Febra şi alterarea stării generale pot fi primele semne,

în timp ce durerea este estompată tot din aceleaşi motive menţionate

anterior.

Apendicita pelvină (fie cauzată de o ptoză cecală, fie de un apendice

mai lung decât de obicei) generează simptome din partea organelor de

contact cu procesul inflamator (vezica urinară, rectul, anexele uterine).

în consecinţă, pot apărea tenesme vezicale sau rectale, disurie sau

polakiurie. Blocarea procesului inflamator şi constituirea unui plastron

inflamator la acest nivel poate genera probleme serioase de diagnostic

diferenţial, mai ales la persoane vârstnice la care cancerul de rect pare

mai probabil decât apendicita acută. La pacientele tinere suspiciunea

diagnostică este în favoarea unui proces septic anexial. în aceste situaţii

informaţii preţioase se obţin prin efectuarea tuşeului vaginal şi rectal,

dar de multe ori nici acestea şi nici investigaţiile imagistice nu pot tranşa

diagnosticul, astfel încât se recurge la laparoscopia diagnostică care este

însoţită de gestul terapeutic necesar.

Apendicita mezoceliacă (apendice situat latero-intem) îmbracă o

simptomatologie caracteristică intestinului subţire (dureri periombi- licale, semne de subocluzie sau chiar de ocluzie).

Apendicita subhepatică mimează semnele unei colecistite acute. în

această situaţie ecografia are mai degrabă rolul de a exclude suferinţa

veziculei biliare decât de a stabili diagnosticul precis. De obicei tot

judecata medicală conduce la suspiciunea de apendicită acută, urmând

ca laparoscopia (sau laparotomia dacă prima nu este posibilă) să rezolve

problema.



Stmlologla * facţiunilor chir urnitul* a ii rociului, ţ * #pw* 4 § *M , # jj pp

Se m n ele clinice In cancerul celi#

Diferi în funcţie de segmentul colic int«rnMt dMt $$$%§ vită Iilor morfologice (poziţia anatomiei şl f iirimefrMl tetidl

încât este mai logic să fie descrise separat,

Cancerul de colon dreptParticularitatea principală n acestor tumori & #*4 *a

până la dimensiuni relativ mari fără să determin* tulburi ¿6? ^ t o

tului intestinal. Acest fapt este determinat de diametrul mmf K lume*nului colic In această porţiune, peretele subţire, uiyn dMefttffeti p «w$n

ultimul rând consistenţa fluidă a conţinutului său. Fii <•//eppe

care interesează valvula ileocecală şi care evoluează cu d m ee fm â iuti.Prezenţa unei formaţiuni tumorale mari endoluminai, de fgggtil *llcw

vegetantă, va determina pierderifrecvente de sânge,

încantitate

* * * *

(ded greu observabile), astfel încât semnele generale vor paradi feud e

locale. Pacienţii dezvoltă anemie feriprivă, fiind în consecinţă afectaţi de

astenie fizică, inapetenţă, scădere ponderală, dispnee. Au fadcwi i o m , suferind, po t fi dispneici la eforturi mici, dar nu asociază s ta n ţf meeA

de rău cu vreun semn de suferinţă digestivă. Examenul oboactrr (atent,

complet şi eventual repetat) descoperă prezenţa unei mase tarara te în

fosa iliacă dreaptă sau flancul drept (sau cel puţin o jenă dureroasa la

acel nivel). Reacţia inflamatorie peritumorală poate fi intensă., augmen-

tând astfel dimensiunile tumorii propriuzise şi determinând o relativă fixitate a ei.

Cancerul de colon stâng

Lumenul acestui segment colic este mai mic comparatîx cu al eeeo-

ascendentului, conţinutul este semisolid iar tumorile dexvoHate aki sunt

mai frecvent de tip sch iros , cu dezvoltare circumfercntvdă sv stare,

stenozante. Sim ptom atolo gia va fi consecinţa acestor lucruri Tulburările

de tranzit se instalează precoce, constipaţia rebelă U MtaMStli alter

nează cu episoade de diaree. Prezenţa obstacolului colic gewmază du

reri difuze abdominale, mişcări intense de peristaltică Că# sunt resimţite

negativ de pacient (nu rareori acestea sunt descrise ca ţ\u\xirgâud cadrul

colic şi oprindu-se în acelaşi punct de pe traiectul colonului itesce^ntent).

Scaunele creionate reprezintă un alt semn caracteristic ţvuteo aceste

tumori iar rectoragiile (atunci când sunt prezente) sunt remarcate de

pacient. Semnele generale «par în stadiile tardive &£ toâta, uneori

tumora poate fi palpată la indivizii «ti peivte abdominal SUbHte. In acest

stadiu se poate produce şi Invazia organelor îm b inate te domul




vezicii urinare poate fi interesat de o tumoră de buclă sigmoidiană, caz

în care fecaluria este semnul cel mai important pentru diagnostic.

Cancerul de colon transvers

Este o formă mai rar întâlnită decât precedentele şi nu are carac

teristici diferite, putând evolua şi preponderent cu fenomene de anemie

(similar cancerului de colon drept) sau cu simptomatologie de subocluzie/ocluzie intestinală. Durerile resimţite de pacient în epigastru (ca şi

balonările, senzaţia de plenitudine gastrică, greţurile, anorexia) orien

tează greşit judecata medicală către afecţiuni banale de etaj abdominal

superior (gastrita, dischinezia biliară etc.), ceea ce poate întârzia consi

derabil diagnosticul. în forme avansate se poate produce invazia stoma

cului cu realizarea unei comunicaţii gastrocolice manifestată prin halenă

şi vărsături fecaloide (semne evidente, însă tardive ale unei afecţiuni

grave).

Cancerul de rect

Rectoragiile (mai frecvent mici şi repetate decât importante ca vo

lum) reprezintă primele semne ale afecţiunii. Uneori se produc şi scaune

mucoase care atrag atenţia pacienţilor că trebuie să se prezinte la medic.

Cu toate că primele semne simt observate de mulţi pacienţi, se constată

o întârziere de câteva luni şi chiar mai mult până la stabilirea diagnos

ticului. Unii pacienţi atribuie sângerările pe seama unor presupuşi

hemoroizi, în timp ce alţii consideră ca benign caracterul aleator al

acestor manifestări. Uneori se asociază tenesme şi senzaţia de defecaţie incompletă. Apariţia durerilor reprezintă de obicei un stadiu avansat de

boală, posibil inoperabil. Invazia în organele învecinate se manifestă

prin modificări micţionale în cazul afectării prostatei sau prin eliminarea

de conţinut fecaloid prin vagin atunci când s-a produs o fistulă recto-

vaginală. Sunt forme mai rar întâlnite azi în practică, fără a fi însă

excepţionale. Din fericire, o serie de alte cazuri sunt depistate în stadiile

precoce, asimptomatice, cu ocazia unui tuşeu rectal făcut pentru o altă

afecţiune (prostată, fisură anală etc.) sau prin rectocolonoscopie.

Tuşeul rectal rămâne una dintre cele mai preţioase metode de

diagnostic în cancerul rectal, atât prin punerea în evidenţă a formaţiunii

tumorale propriu-zise (ulcero-vegetantă, infiltrativă, stenozantă), dar şi

prin aprecierea gradului de invazie în structurile învecinate. Nu în

ultimul rând se determină distanţa la care se află marginea sa inferioară

faţă de linia muco-cutanată, parametru foarte important în vederea

efectuării unei intervenţii cu prezervare a sfincterului anal.



Semiologia afecţiunilor th ln ir q lti li i i i ttftţyUti» «.«taftului |l «ptodictiui | S t

Semnele clinice In boale hemoroideli

Hemoroizii (gr, liitirtui.liitlittiiltw # linge +

reprezintă o stare varicoasă a venelor din Hubmucoasa ano-rectală.

Din punct de vedere eiiopatogenlc hemoroizii sunt esenţiali sa

primari (cauzaţi de alterarea peivţllor venoşl) şl secundari (consecinţcreşterii presiunii venoase in pol vis din cauza unor tumori rectale sa

genitale ori în cad rul altor boli (insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică). î

funcţie de localizare, distingem hemoroizi externi (prin afectare

plexului rectal inferior) şi interni (plexul rectal superior).

Hemoragia este semnul capital al acestei afecţiuni. Sângele es

roşu, viu, proaspăt, însoţeşte actul defecaţiei (cel puţin în stadiile d

boală iniţială) şi poate fi multă vreme singura manifestare a boli

Tabloul clinic se poate completa cu o senzaţie de jenă locală, rar dure

de intensitate mică (în absenţa complicaţiilor), exteriorizare de mucoas

în cursul defecaţiei (prolaps mucos intermitent) sau scurgeri sero-muc

purulente.

Istoricul acestor fenomene poate fi mai scurt sau mai lung,

funcţie de momentul prezentării pacientului la medic. Obiectivar

acestora se face prin examinarea atentă a pacientului în poziţie gen

pectorală (evidenţiază hemoroizii externi), tuşeu rectal (mai puţin util

stadiile incipiente ale hemoroizilor interni, care sunt uşor depresibil

anuscopie (metoda de elecţie) sau rectocolonoscopie. Prima datorie

doctorului este să stabilească caracterul esenţial sau secundar

acestora. în acest sens, anamneza va urm ări două direcţii:- Depistarea factorilor etiopatogenid ai hemoroizilor esenţia

(regim de viaţă sedentar, consum de alimente condimentat

asoderea cu varice ale membrelor inferioare etc.);

- Semne ale afecţiunilor grave care asociază hemoroizi secunda

(ciroză, neoplazii). Suspiciunea acestora obligă la extinderea i

vestigaţiilor până la clarificarea diagnosticului, înaintea oricăr

demers terapeutic chirurgical.

Complicaţiile bolii hemoroidale sunt anemia cronică feriprivă

tromboflebita. în primul caz se remarcă paloarea tegumentară, caracteru

cronic suferind al padenţilor, absenţa elementelor algice, dar prezenţ

unui lung istoric de rectoragii, cunoscute dar minimalizate de paden

Punerea în evidenţă a bolii hemoroidale nu comportă dificultăţi, în tim

ce excluderea altor cauze de anemie poate antrena eforturi susţinut(investigaţii exhaustive, consulturi interdisciplinare).




Tromboflebita hemoroidală se însoţeşte de dureri de intensitatediferită, de la o senzaţie de tensiune dureroasă până la dureri intense,violente chiar (în cazul unor hemoroizi interni prolabaţi şi ireductibili), în această ultimă situaţie starea generală poate fi modificată, apar mo-dificări urinare şi uneori ascensiune termică.

BIBLIOGRAFIE

1. Goia I - Propedeutică medicală, Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1970

2. Smuci P (sub red.) - Dicţionar medical, voi. n, Edit. Medicală, Bucureşti, 1969

3. Dragomirescu C, Juvara I - Cancerul de colon, în: Proca E (sub red.), Tratat

de patologie chirurgicală, voi. VI, Edit. Medicală, Bucureşti, 19864. Copotoiu C - Tumorile benigne şi maligne ale colonului, în: Angelescu N

(sub red.), Tratat de patologie chirurgicală, Edit. Medicală, Bucureşti, 2001

5. Ake Sandberg, Paraian I - Apendicita acută, Edit. Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 2002

6. Simici P - Patologia chirurgicală a apendicelui cecal în: Proca E (sub red.), Tratat de patologie chirurgicală, voi. VI, Edit. Medicală, Bucureşti, 1986

7. Stăncescu M - Patologia chirurgicală a rectului, în: Proca E (sub red.), Tratat de patologie chirurgicală, voi. VI, Edit. Medicală, Bucureşti, 1986

8. Simici P (sub red.) - Dicţionar medical, voi. I, Edit. Medicală, Bucureşti, 1969

9. Dragomirescu C, Iorgulescu R - Patologia chirurgicală a rectului, colonului şi anusului, în: Dragomirescu C, Iorgulescu R (sub red.), Chirurgie generalăpentru studenţii stomatologi, Edit. Tehnică, Bucureşti, 2003



CAPITOLUL! O


CHIRURGICALE HEPATO-BILIO-

PANCREATICE

Alina IORGULESCU

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE ALE

FICATULUI

Examenul clinic al ficatului

Ficatul este un organ parenchimatos abdominal, glandă anexă a

tubului digestiv, situat în hipocondrul drept. La adultul tânăr, normo-

ponderal, sănătos, marginea inferioară a ficatului este de obicei nedece

labilă prin inspecţie sau palpare. în hepatomegalie aceasta poate fi evidenţiată. Rareori inspecţia permite vizualizarea marginii inferioare a

unui ficat mărit de volum, care coboară în inspir profund sub marginea

anterioară a rebordului costal drept. Palparea permite identificarea sa

folosind una din următoarele manevre:

• Manevra Gillbert - metodă bimanuală de palpare a ficatului care

începe din fosa iliacă dreaptă şi avansează progresiv către

hipocondrul drept până la marginea inferioară a ficatului.

• Tehnica balotării - Chauffard. Mâna stângă plasată în unghiul

costomuscular, iar mâna dreaptă în fosa iliacă şi către flancul

drept. în inspir profund ficatul coboară iar mâna stângă ü

anteriorizează făcându-1 palpabil cu mâna dreaptă.• Procedeul Mathieu - procedeul acroşării. Mâinile examinatorului

plasate în hipocondrul drept cu degetele în jos vor palpa ficatul

în timp ce pacientul inspiră profund.

• Procedeul Glenard - palpare monomanuală indicată la pacienţii

slabi. Mâna dreaptă va „prinde" lateral abdomenul cu patru

degete posterior, iar policele plasat anterior va palpa ficatul.




Plasarea pacientului în decubit lateral stâng va oferi o relaxare

foarte bună a musculaturii peretelui abdominal, facilitând astfel explo

rarea lobului drept hepatic.

Palparea permite identificarea marginii inferioare a ficatului şi

uneori a suprafeţei acestuia cu aprecierea formei, consistenţei şi re

gularităţii sale. Pentru a aprecia clinic dimensiunile ficatului este necesară identificarea marginii sale superioare. Percuţia permite aprecierea

localizării acesteia. Realizată pe linia medio-claviculară dreaptă, de la

marginea inferioară a claviculei (spaţiul II intercostal) unde se obţine

sonoritate dată de câmpul pulmonar, percuţia progresează inferior până

când sonoritatea este înlocuită de matitate. Această trecere marchează

limita superioară a ficatului. Dispariţia matiţăţii hepatice poate fi dată de

interpoziţia colonului între ficat şi diafragm (sindromul Chelaiditi) sau

de prezenţa pneumoperitoneului.

Semnele auscultatorii sunt sărace în patologia hepatică. Auscultada hemitoracelui drept posterior simultană cu percuţia arcului anterior

al coastei V permite evidenţierea freamătului hidatic hepatic în cazul

localizării chistului hidatic hepatic în lobul drept. Evidenţierea unui

suflu la auscultada hipocondrului drept poate semnifica prezenţa unei

tumori hepatice bine vascularizate sau a unui anevrism arteriovenos.

Carcinomul hepatic primitiv apărut pe un ficat normal sau cirotic

este de obicei o tumoră hepatică voluminoasă însoţită de determinări

secundare în parenchimul hepatic adiacent.

Simptomatologia apare în stadii avansate ale evoluţiei şi este

reprezentată de durerea localizată în hipocondrul drept (sub formă de

tensiune dureroasă sau durere vie) iradiată sau nu în umăr. Se pot asocia

distensia abdominală, semnele de impregnare neoplazică (alterarea stării

generale, inapetenţă, fatigabilitate, scădere ponderală), greaţa şi vărsă

turile.

Tabloul clinic cuprinde hepatomegalia asimetrică decelabilă prin

palpare şi/sau percuţie în funcţie de localizarea tumorii. Asocierea unui

murmur sistolic decelabil prin auscultaţie cu un nodul solitar hepatic

este înalt sugestivă pentru carcinomul hepatic primitiv. Icterul face parte

frecvent din manifestări, fiind determinat de disfuncţia hepatocelulară.

Localizarea tumorii în hilul hepatic poate determina compresie pe

canalele hepatice cu colestază şi icter obstructiv clinic (coloraţia galbenă

a tegumentelor şi mucoaselor, urini hipercrome, scaune acolice) şi

biochimic (creşterea bilirubinemiei serice pe seama fracţiunii conjugate, creşterea enzimelor de colestază).



Semiologia afecţiunilor chirurgicale hepato-bilio-pancreatke 13 5

Diagnosticul va fi confirmat prin investigaţii imagistice (examen

ecografic şi computer tomografie) şi dozarea antigenelor tumorale (a-

fetoproteina). Examenul ecografic evidenţiază o formaţiune nodulară cu

ecogenitate variabilă, iar examinarea computer tomografică decelează

frecvent o masă hipodensă cu hipercaptare precoce a substanţei de

contrast şi cu spălare în faza portală.

Determinările secundare hepatice apar adesea pe fondul unei

simptomatologii de organ şi induc un tablou clinic caracteristic im

pregnării neoplazice. Provoacă hepatomegalie globală, ficat cu suprafaţa

neregulată şi consistenţă crescută.

Examenul clinic poate evidenţia prezenţa ascitei. La inspecţie se

constată mărirea de volum a abdomenului, simetrică, globală. Percuţia

decelează matitate deplasabilă pe flancuri şi semnul valului prezent

(transmiterea unei unde generate de percuţia unui hemiabdomen în

regiunea controlaterală, în condiţiile imobilizării peretelui abdominal pe

linia medială).

Diagnosticul va fi elucidat prin investigaţii imagistice de tipul

ecografie şi examen computer tomografie. Ecografía are o sensibilitate de

57-92% pentru leziunile secundare cu dimensiuni de peste 20 mm,

decelând în general formaţiuni hiperecogene cu halou periferic hipoeco-

gen. Examenul computer tomografie are o sensibilitate de 80-85% în evi

denţierea metastazelor, majoritatea acestora fiind hipodense, hipocap-

tante.

Abcesul hepatic piogenic este cel mai adesea cauzat de o afecţiune

obstructivă sau infecţioasă a tractului biliar intra- sau extrahepatic. O

cauză frecventă în trecut era însămânţarea hematogenă pe calea siste

mului port având drept sursă apendicita acută. Simt situaţii în care

abcesul este idiopatic asociindu-se cu maladii imunodeprimante (diabet

zaharat, boli neoplazice).

Simptomatologia este marcată de alterarea stării generale, febră şi

frisoane. în cadrul sindromului febril apar semne generale precum

tahicardia şi creşterea frecvenţei respiratorii. Icterul apare consecutiv

alterării funcţiei hepatice în cadrul sepsisului sau este determinat de

obstacolul biliar care a determinat formarea abcesului. Apare senzaţia de

tensiune dureroasă localizată în hipocondrul drept însoţită uneori de

sindrom dispeptic, greaţă, inapetenţă. Evoluţia îndelungată până la

stabilirea diagnosticului poate determina instalarea stării septice şi a

anemiei secundare.



1 3 6 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Examenul clinic decelează hepatomegalie asimetrică, dureroasă.Pot apărea manifestări pleuropulmonare date de localizarea procesului

septic în vecinătate. Revărsatul pleural drept şi atelectazia pulmonaiâbazală dreaptă determină matitate la percuţie în baza hemitoraceluj

drept.

Examenul ecografic, computer tomografie şi probele bioumorale

vo r preciza diagno sticul. Ecografía evide nţiază im agini anecogene, omo-gene sau heterogene, bine delimitate de un perete hipoecogen. Exame-nul computer tomografie decelează abcesul sub forma unei zone hipo

dense central, neiodofile, înconjurată de un perete discret hipodens

spontan, care se încarcă moderat cu substanţa de contrast. Diagnosticul

de certitudine al caracterului septic al leziunii îl reprezintă prezenţabulelor de gaz în perimetrul zonei hipodense. Hemoleucograma arata

leucocitoz ă cu neutrofilie.

Abcesul hepatic amoebian este o complicaţie a dizenteriei amoebiene. Este supranumit şi „abcesul tropical al ficatului" deşi esterăsp ân dit în întreaga lume. Afectează de obicei adulţii tineri.

Sim ptom atolog ia este dominată de durerea din hipo cond rul drept,de intensita te m oderată, exacerbată de consu mul de a lcool şi de mişcare.Se asoc iază febră nocturnă şi frisoane.

Obiectiv determină hepatomegalie asimetrică, dureroasă, adeseacu ascensionarea marginii superioare a ficatului. Localizarea cea maifrecventă fiind pe domul hepatic, poate determina o zonă de împăstareşi edem în spaţiul VII intercostal drept.

Examenele imagistice şi testele parazitare elucidează diagnosticul.Totuşi acesta este adesea stabilit cu prilejul unor complicaţii reprezentatede ruptura abcesului în structurile vecine:

• Cav itatea peritoneală determinând periton ită acută cu contractură m usculară generalizată;

• Cav itatea pleurală cu empiem consecutiv;

• Arborele traheobronşic sputa purulentă ciocolatie;

• A nsele intestinale scaune purulente.

Chistul hidatic hepatic apare consecutiv inoculării parazituluiEchinococcus granulosus în ficat pe cale portală, fiind o zoonoză .

Simptomatologia cuprinde iniţial elemente ale unui sindromdispeptic greaţă, inapetenţă şi ulterior jenă dureroasă în hipocondruldrept sau epigastru în funcţie de localizarea leziunii.

Determină hepatomegalie asimetrică, multă vreme indoloră şiasimptomatică. Dacă este accesibil palpării, chistul hidatic apare ca o



Semiologia afecţiunilor chirurgicale hepato-bllio-pancreatlce 137

formaţiune tumorală bine delimitată care face corp comun cu ficatul, cucontur regulat, suprafaţă netedă, consistenţă elastică. în localizări înlobul drept hepatic, se poate evidenţia freamătul hidatic (senzaţie sonorăpercepută la auscultaţia hemitoracelui drept posteroinferior când serealizează percuţia arcului anterior al coastei V).

In cursul evoluţiei se poate produce contaminarea biliară a con-

ţinutului chistic ce are drept consecinţă inactivarea parazitului şiizolarea sa prin organizarea fibroscalcară a perichistului. Constituireafistulei biliare poate fi urmată de migrarea parazitului în arborele biliarcu reacţie anafilactică sau obstrucţie biliară consecutivă (durere, febră,frison, icter).

Diagnosticul este confirmat de explorările imagistice (ecografie,examen computer tomografie) şi de testele parazitologice. Ecografiaevidenţiază mase transsonice de dimensiuni variate, cu pereţi subţirihiperreflectogeni, atunci când chistul este univezicular şi necomplicat.Prezenţa veziculelor fiice, a membranei proligere detaşate şi a calcifi

cărilor parietale simt elemente diagnostice de certitudine. Tomografiacomputerizată decelează chistul hidatic hepatic univezicular ca pe oimagine lichidiană pură, cu perete propriu, precizând dimensiunile,topografia, raporturile cu structurile biliare şi vasculare hepatice şi cuviscerele adiacente. Hemoleucograma indică eozinofilie, iar teste deimunoelectroforeză evidenţiază antigenul hidatic.


CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Examenul clinic al veziculei biliare

Vezicula biliară este localizată pe faţa viscerală a lobului drepthepatic. Fundul veziculei biliare se proiectează la nivelul marginii infe-rioare a ficatului.

Vezicula biliară nu se palpează în mod normal. Ea devine dece-

labilă prin palpare la marginea inferioară a ficatului atunci când estedestinsă. Inflamaţia peretelui vezicular produce durere la palparea înhipocondrul drept, accentuată de inspirul profund (manevra Murphy).

Colecistita cronică litiazică este o afecţiune frecventă la femeile devârstă medie (3050 de ani), supraponderale, multipare şi care au dez-echilibre hormonale.




Simptomatologia este dominată de durere care apare caracteristicdupă mese bogate în lipide şi este localizată în hipocondrul drept, areintensitate variabilă, uneori iradiază posterior la vârful scapulei sau înumărul drept. Simptome asociate nespecifice pot fi: greaţa, vărsăturileflatulenţa şi cefaleea.

Colica biliară este determinată de impactarea unui fragment litiazic în duetul cistic (colica veziculară) sau în ampula Vater (colicacoledociană). Simptomatologia este zgomotoasă, dominată de durereavie, cu debut brusc şi localizare epigastrică, iniţial cu caracter colicativ,dar care poate deveni ulterior permanent, iradiind în hipocondrul drept,posterior şi/sau superior către vârful scapulei şi umărul drept.

în colecistita cronică litiazică examenul clinic abdominal nu evi-denţiază decât durere provocată în punctul cistic (situat la intersecţiarebordului costal cu linia ombilicoaxilară). în colica biliară, durerea esteexacerbată de palpare care poate constata suplimentar apărare muscu-lară în epigastru şi hipocondrul drept. Pacienta este agitată, anxioasă şitahicardică, dar afebrilă. Simptomatologia cedează spontan sau dupăadministrare de antispastice, odată cu mobilizarea calculului obstructiv.Colica coledociană asociază sindrom icteric: urini hipererome, subictersclerotegumentar, hiperbilirubinemie serică.

Examenul ecografic este cel care stabileşte diagnosticul confirmândlitiaza veziculară. Aceasta apare ecografic sub forma imaginilor hiperecogene cu con de umbră, în perimetrul veziculei biliare.

Colecistita acută este inflamaţia veziculei biliare care apare deobicei ca o complicaţie mecanică a litiazei veziculare. Totuşi 1012% dincolecistitele acute simt alitiazice. Cauza acestora nu este cunoscută deşipar să se datoreze distensiei şi stazei biliare care apar în contextul altor

afecţiuni.Simptomatologia debutează cu durere violentă cu localizare epi-

gastrică sau în hipocondrul drept, persistentă, care nu cedează la medicaţia antialgică şi antiinflamatorie. Iradierea posterioară şi în umărul

drept a durerii este caracteristică, determinată de iritaţia peritoneuluiparietal adiacent procesului inflamator. Durerea limitează mişcărilerespiratorii şi obligă pacientul la adoptarea unei poziţii antalgice(coapsele flectate pe abdomen). Se asociază vărsături bdioase, febră (3839°C) şi frison, iar starea generală se alterează progresiv în formelesevere cu gangrenă a peretelui vezicular.

Examenul clinic decelează semne de iritaţie peritoneală localizată.Semnele variază de la manevra Murphy pozitivă (durere la palparea înhipocondrul drept declanşată de inspirul profund) şi vezicula palpabilă



Semiologia afecţiunilor chirurgical# h tpito-b tH o-p ang iitk« 139

(formaţiune tumorală rotundă, dureroasă, mobilă cu respiraţia), până laapărare sau chiar contractură musculară localizată în hipocondrul drept.

Apariţia complicaţiilor m odifică tabloul clinic:

• plastronul pericolecistic duce la evidenţierea unei tumori infla-matorii în hipocondrul drept care face corp comun cu ficatul;

• perforaţia veziculară determ ină apariţia semnelor clinice de peritonită generalizată contractură musculară generalizată, întreru-perea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale, alterarearapidă a stării generale.

Diagnosticul se stabileşte prin investigaţii imagistice (examenecografic) şi bioumorale (leucocitoză ± hiperbilirubinemie ± hiperamilazemie). Ecografia identifică vezicula biliară cu pereţi îngroşaţi, uneori cudublu contur şi conţinut impur, alături de imaginea litiazei vezicularesub forma calculilor hiperecogeni cu con de umbră.

Litiaza coledociană poate fi asimptomatică sau se manifestă subforma uneia din complicaţiile sale migratorii sau infecţioase.

Există trei forme etiopatogenice ale litiazei coledociene:

• Litiaza migrată (din vezicula biliară);

• Litiaza autohtonă (precipitarea sărurilor şi pigmenţilor biliari înCBP pe fondul stazei biliare prelungite de diferite etiologii);

• Litiaza restantă (postcolecistectomie pentru litiază veziculară).Tabloul clinic este reprezentat clasic de triada CharcotVillard:

• Durere colică coledociană;

• Febră ± frison, care succedă colica;• Icter apare la sfârşitul crizei dureroase cu caracteristicile icte-

rului obstructiv (icter sclerotegumentar, urini hipercrome,scaune acolice)

Evoluţia poate fi ondulantă cu episoade simptomatice determinatede impactarea calculului.

Examenul clinic obiectivează icterul sclerotegumentar a căruiintensitate depinde de gradul şi durata obstrucţiei coledociene. Febraatinge de regulă valori de 3840°C. Palparea abdominală deceleazăhepatomegalie dureroasă corelată cu intensitatea icterului iar manevra

Murphy este pozitivă. De regulă, vezicula biliară nu se palpează.Colecistul devine palpabil în forma clinică pseudotumorală a litiazeicoledociene.

Examenele imagistice (ecografie, examen computer tomografie,colangioRM) şi probele bioumorale (hiperbilirubinemie, creşterea enzimelor de colestază ± leucocitoză, aceasta din urmă apare în icterul




distructiv cu angiocolită) stabilesc diagnosticul. Ecografia are o sensi-bilitate de 15-70% în decelarea litiazei coledodene, vizualizând calculiisub forma imaginilor hiperecogene cu con de umbră în perimetrul i

canalului hepatocoledoc. Uneori sunt semne indirecte, şi anume dilataţiacăilor biliare în amonte de obstacolul litiazic. Tomografia computerizată

are o sensibilitate net superioară în diagnosticarea litiazei coledodene,de 80-90%, dar nu vizualizează calculii colesterinid. ColangioRMdepăşeşte şi acest inconvenient şi are cea mai mare sensibilitate îndecelarea caloriilor coledocieni.

Migrarea unui calcul coledodan şi impactarea sa la nivelulampulei Vater determină suplimentar şi obstrucţia canalului Wirsung cudeclanşarea pancreatitei acute biliare.

Cancerul veziculei biliare este o neoplazie dezvoltată adesea pe

fondul litiazei veziculare şi apare de regulă pe o veziculă scleroatrofică.Simptomatologia este reprezentată de obicei de durere localizată înhipocondrul drept, de intensitate mică medie, mimând tabloul clime alcolecistitei acute sau cronice.

Uneori evoluţia este silenţioasă până în faze avansate cândafecţiunea devine manifestă sub forma sindromului icteric determinatde invazia tumorală a canalului hepatic comun sau a sindromului deimpregnare neoplazică.

Examenul obiectiv poate evidenţia la inspecţie deformarea asime-trică a abdomenului cu proeminenţa formaţiunii tumorale în hipocon-

drul drept, iar la palpare o masă tumorală dură, indoloră sau dureroasă(dacă se asociază edem inflamator), cu suprafaţa neregulată, care facecorp comun cu ficatul. în stadii avansate palparea ficatului evidenţiazădeterminările secundare hepatice.

Investigaţiile imagistice (ecografie, computertomografie, imagis-tică prin rezonanţă magnetică) elucidează diagnosticul şi permit stadializarea în vederea stabilirii conduitei terapeutice.

Colangiocarcinomul este o afecţiune malignă rară, cu prognosticrezervat, dictat de stadiul evolutiv, dar şi de localizare.

Există trei forme anatomoclinice ale colangiocarcinoamelor:• intrahepatice (6%);• perihilare (67%);

• distale (27%).Tabloul clinic este corelat cu distribuţia anatomică.Tumorile intrahepatice evoluează silenţios până în faze avansate.

Uneori devin manifeste sub forma unui sindrom dispeptic nespecific(inapetenţă, greaţă, vărsături sporadice), alteori sub forma sindromului



de impregnare neoplazică (scădere ponderală, fatigabilitate, anorexie,

paloare). Nid examenul clinic nu este elocvent în fazele iniţiale, când

icterul este absent, iar dimensiunile reduse ale tumorii intraparenchi-

matoase o fac inaccesibilă palpării sau percuţiei. în faze avansate se

constată hepatomegalie asimetrică, tumorală (dură, indoloră, cu supra

faţaneregulată), dezvoltată

pe seamatumorii primare şi a metastazelor

din parenchimul adiacent.

Tumorile perihilare şi distale debutează clinic mai precoce prin

sindromul icteric. Acesta are caracteristicile icterului neoplazic cu d ebut insidios, lent progresiv:

• indolor (instalarea lentă perm ite distensia progresivă a arborelui

biliar din amonte, fără creşterea presiunii intracanalare);

• apiretic (obstru cţia este incom pletă până în stadii avansate);

• pruriginös (datorită depunerii sărurilor şi pigmenţilor biliari înţesutul subcutanat).

Rareori se asociază angiocolita care adaugă tabloului clinic du-rerea, febra şi frisonul.

Starea generală este afectată de la debut. Apar fatigabilitatea, ina- petenţa şi scăderea ponderală.

Examenul clinic evidenţiază:

• icterul sclerotegumentar de intensitate variabilă (subicter, icterverdin, icter melas), leziunile de grataj (evoluţia adesea înde-

lungată a icterului pruriginös);• urmi hipercrome (ca „berea neagră", determinate de eliminarea

pigmenţilor biliari prin urină)

• materii fecale acolice (decolorate proporţional cu icterul, abun-dente, fluide, păstoase, cu o culoare albăcenuşie, „ca chitul",apar în icterul mecanic în condiţiile absenţei pigmenţilor şisărurilor biliare din intestin, cu conţinut bog at în grăs imi steatoree şi reacţie acidă)

Palparea evidenţiază hepatomegalie indoloră cu ficat cu suprafaţaregulată sau cu noduli metastatici. Vezicula biliară este destinsă şi se

palpează sub forma unei formaţiuni tumorale rotunde, netede, indolore,care face corp comun cu ficatul (semnul CurvoisierTerrier) atunci cândobstrucţia este situată distal faţă de joncţiunea dsticohepatică.

Diagnosticul se stabileşte prin investigaţii imagistice (ecografie,computertomografie, colangioRM) şi endoscopice (colangiopancreatografie endoscopică retrogradă). Investigaţiile imagistice au rolul de adetermina prezenţa dilataţiei căilor biliare supraiacente, nivelul obsta

Semiologia afecţiunilor chirurgicale hepatobHiopancreatice ________ 141




colului şi prezenţa diseminărilor hepatice şi ganglionare. Dintre acesteacea mai fidelă este colangioRM. Colangiopancreatografia endoscopicâretrogradă (ERCP) apreciază existenţa stenozei, limita sa inferioară,gradul acesteia şi, atunci când nu este completă, caracteristicile sale, li-mita sa superioară şi anatomia arborelui biliar în amonte de obstacol.

ERCP permite şi adoptarea unei măsuri terapeutice (drenaj).

Tumorile ampulei Vater sunt în marea lor majoritate maligne, iardiagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza examenului histopatologic al fragmentelor biopsiate endoscopic.

Simptomatologia este dominată de sindromul icteric (icter sclerotegumentar, urini hipercrome, materii fecale acolice) cu debut insidios,lent progresiv, însă cu evoluţie ondulantă. Remisiunile sunt determinatede dezobstrucţii papilare parţiale secundare necrozei tumorale, cusângerare consecutivă. în general, amploarea hemoragiilor este redusă,

nefiind manifeste clinic, determinând doar hemoragii oculte şi anemiesecundară. Uneori sângerări abundente determină episoade în caretabloului clinic i se adaugă elemente de hemoragie digestivă superioară(paloare tegumentară, tahicardie, lipotimii, melenă). Durerile sunt in-constante şi pot preceda episoadele icterice, iar fenomenele de angiocolită se asociază rar.

Examenul clinic este similar cu cel al pacientului cu colangiocarcinom distal. în plus apar elementele determinate de hemoragiile tu-morale: paloare sclerotegumentară ± scaune melenice.

Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului endoscopic carepermite prelevarea de material bioptic pentru precizarea tipului histopatologic al tumorii.

Duodenografia cu substanţă de contrast evidenţiază o lacună sau oimagine de „3 inversat" pe marginea internă a duodenului II.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR PANCREATICE

Exam enul clinic al pancreasu lui

Organ retroperitoneal cu proiecţie în epigastru şi hipocondrulstâng, pancreasul este complet inaccesibil examenului clinic.

Pancreatita acută este o afecţiune inflamatorie nonbaeteriană apancreasului caracterizată prin activarea intraparenchimatoasă a enzi



Semiologia afecţiunilor chirurgicale hepato-bilio-pancreaticg 143

melor pancreatice. Din punct de vedere etiopatogenic se disting treiforme importante:

• pancreatita acută biliară;

• pancreatita acută etanolică;

• pancreatita acută dismetabolică.Tabloul clinic debutează brusc şi zgomotos cu durere intensă

epigastrică cu iradiere „în bară" spre hipocondrul stâng, drept şiposterior. Pacientul este agitat şi adoptă poziţia antalgică „în cocoş depuşcă", fără însă a obţine ameliorarea simptomelor. Vărsăturile succedădurerea, nu simt contaminate bilios în pancreatita acută biliară şi suntbilioase în celelalte forme etiologice. în formele grave se instalează rapidsemne de şoc cu hipotensiune arterială, tahicardie, tahipnee, cianozăcentrală (perioronazală) şi periferică (a extremităţilor).

Examenul obiectiv este variabil în funcţie de severitatea afecţiunii. în formele blânde/medii semnele generale simt absente iar exame-

nul clinic al abdomenului evidenţiază distensie moderată epigastrică, cu împăstare la acest nivel, uneori asociind şi semne discrete de iritaţieperitoneală localizată (manevra Bloomberg pozitivă durere la decompresiunea bruscă a peretelui abdominal). Zgomotele intestinale suntdiminuate sau chiar absente secundar ileusului paralitic indus de iritaţiaperitoneului parietal posterior din vecinătatea procesului inflamatorpancreatic şi peripancreatic. Uneori se poate palpa în epigastru sauhipocondrul stâng o formaţiune tumorală imprecis delimitată, depresibilă, dureroasă, reprezentând pancreasul inflamat. în pancreatitelebiliare se asociază sindromul icteric cu caracteristicile icterului mecanic

litiazic. în formele severe de pancreatită acută tabloul clinic abdominal

este dominat de iritaţia peritoneală generalizată (contractură musculară)determinată de ascita pancreatică şi de evidenţierea fuzeelor retroperitoneale sub forma unor mase tumorale imprecis delimitate constituitedin necrozele pancreatice şi peripancreatice extinse. Uneori aceste fuzeehematice determină echimoze la nivelul peretelui abdominal cunoscutesub denumirea de semnul Cullen (echimoză periombilicală) sau GreyTumer (echimoze pe flancuri). Mărirea de volum a abdomenului se

realizează pe seama distensiei intestinale marcate secundare ileusuluiparalitic, a sindromului ascitic şi a edemului parietal. Pacientul prezintăsemne de deshidratare severă produsă prin sechestrarea lichidelor înspaţiul III (extravascular şi extracelular) cu oligoanurie, hipotensiune şitahicardie. Evoluţia este gravă, rapid progresivă în absenţa măsurilor deterapie intensivă.

O modalitate evolutivă este reprezentată de constituirea pseudochisturilor pancreatice. La examenul clinic apar ca formaţiuni tumorale




imprecis delimitate, de consistenţă ferm elastică, nedureroase. Evoluţia

către abces duce la apariţia semnelor de septicitate (febră, frison).

Diagnosticul şi severitatea bolii se stabilesc pe baza tabloului |clinic, a investigaţiilor imagistice (examen ecografic - dificil din cauza Idistensiei aerice intestinale, examen computer tomografie care eviden- fţiază edemul pancreatic, prezenţa ariilor de necroză intra- şi peripan- /creatice) şi a probelor bioumorale (amilazemie, lipazemie, diversesisteme de scor prognostic).

Pancreatita cronică este o afecţiune inflamatorie nonbacteriană cu

evoluţie lent progresivă, ce apare pe fondul etilismului cronic.

Simptomatologia este reprezentată de durere cu caractere similare

colicii biliare sau continuă, de intensitate medie, cu localizare epigas-

trică, iradiere posterioară şi durată de câteva zile, fiind adesea autolimi-

tată. Uneori se asociază icterul (15% din cazuri), care are caracteristicile

unui icter neoplazic, determinat de compresiunea extrinsecă a coledo

cului intrapancreatic de către nodulii cefalopancreatici de pancreatită

cronică.

Palparea hipocondrului stâng cu pacientul în decubit lateral drept

şi coapsa stângă flectată pe abdomen poate evidenţia împăsiace la

nivelul corpului şi cozii pancreasului (semnul Mallet-Guy).

Manifestările generale precum scăderea ponderală, astenia fizică

se datorează denutriţiei secundare insuficienţei pancreasului exocrin.

Uneori apare şi steatoreea. Distrucţia pancreatică determină insuficienţa

pancreasului endocrin cu diabet zaharat consecutiv.Diagnosticul se stabileşte pe baza examenelor imagistice (eco-

grafie, computer-tomografie), dar singura capabilă să diferenţieze no

dulii pseudotumorali din pancreatita cronică de nodulii pancreatici

neoplazici este biopsia cu examen histopatologic.

Carcinomul pancreatic determină, în funcţie de localizarea sa, un

tablou clinic caracteristic.

Se diferenţiază două forme anatomoclinice:

• Carcinomul cefalopancreatic;

• Carcinomul corpului sau cozii pancreasului.

în carcinomul cefalopancreatic debutul este insidios, cu apariţia

icterului cu caracter neoplazic şi a unui tablou clinic similar colangio-

carcinomului distal. Uneori formaţiunea tumorală voluminoasă duce la

deformarea regiunii epigastrice şi palparea unei mase tumorale pro

funde, imprecis delimitate, indolore, în această regiune. în stadii avan

sate apare durerea epigastrică cu iradiere posterioară determinată de

invazia tumorală a plexului celiac



Semiologia afecţiunilor chirurgicale hepato-bilio-pancreatice 145

în carcinomul corpului sau cozii pancreasului diagnosticul este

dificil de stabilit din cauza absenţei sindromului icteric. Ocazional

diabetul recent instalat este primul semn. Alteori devine manifest în

stadii avansate prin semnele de impregnare neoplazică (inapetenţă,

scădere ponderală, astenie fizică, anemie). Tumora devine accesibilă

palpării la dimensiuni crescute, sub forma unei mase tumorale imprecis

delimitate localizate în hipocondrul stâng. Sindromul dureros apare

tardiv şi se datorează invaziei plexurilor nervoase péritumorale. Durerea

este epigastrică, cu iradiere posterioară, adesea intolerabilă.

Tromboflebitele migratorii paraneoplazice ale membrelor pelvine

apar uneori ca prim semn al bolii, indiferent de localizarea procesului

neoplazic pa ncre atic (sem nul Trousseau).

Diagnosticul se stabileşte pe baza investigaţiilor imagistice (eco-

grafie, exam en com pu ter tomo grafie) com pletate cu probe bioumorale şi

dozarea markerilor tumorali (CA 19-9). Ecografia evidenţiază tumora sub forma unei imagini hipoecogene şi poate preciza dimensiunile,

topografia şi relaţiile cu structurile vecine. De asemenea identifică dise

minările hepatice şi ganglionare. Examenul computer tomografie oferă

relaţii mai fidele cu privire la tumoră şi la relaţiile acesteia cu pachetele

vasculare şi viscerele învecinate.

BIBLIOGRAFIE

m Peter J Morris, William C Wood - Oxford textbook of surgery, 2nd ed.,Oxford University Press, 2000

2. Angelescu N - Tratat de patologie chirurgicală, Edit. Medicală, Bucureşti,

20013. Charles J Yeo, et al. - Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 6th ed.

Saunders Elsevier, 20074. Mihăilescu V Vintilă - Breviar de semiologie medicală, Edit. Scrisu

Românesc, Craiova, 1980

5. Buşu I - Semiologie chirurgicală, Edit. Scrisul Românesc, Craiova, 19816. Isselbacher KJ, et al. (eds.) - Harrison's principles of internal medicine, 13th

ed., New York: McGraw Hill Inc., 1995



SEMIOLOGIA ABDOM ENULUI ACU

CHIRURGICAL

Florin

Definiţie. Abdomenul acut este un t erm en gener i c care cup r

mai multe afecţiuni abdominale, ale căror numitor comun est e dur

intensă instalată brusc, durere cu arie d e pro i ec i e la ni v el u l peret

abdominal.

Ob i ec t u l cu r su l u i p r ezen t îl constitu ie sem i ol ogia acel or af ec iale organelor ab do m ina le, ca re constituie un per i co l im ed ia t pent ru v i

pacientului şi ca re im p u n intervenţie chi rur gi cal ă d e urgen ă . Aces

afecţiuni se înc ad re az ă în noţiu nea de abdomen acut ch i rurg ica l .

E n u m e ră m c â t e v a c a u z e de abdomen acut chi rurgical :

• Perforaţia organelor cav itare , de exem plu: ul ceru l per fo ra t can

cerul gastric perforat, pe rforarea unui diverticul colic, perfora iuterină instrumenta lă, p lă g ile a b d o m in a le per forante .

• Infecţii sau abcese in traperitoneale, de exem plu: colecisti t a acută

apendicita acută, piosalpinxul, diverticulita acută, abcesul hepatic , abcesul splenic.

• Obstrucţii ale tubului digestiv, de exemplu: în cancerul co l ic sau rectal, în hernia strangulată, în volvulusul s igm oidian.

•Hemoragii interne, de exemplu: u lcerul hem orag ie, sarcina extrauterină ruptă, chistul ovarian hemoragie rupt, ruptura trau-matică de ficat sau splină, ruptura unui anevrism d e aortă abdo-minală.

• Afecţiuni vasculare, de exem plu: infarctul en terom ezen teric .

• Inflamaţia nonbacteriană a pancreasului denu m ită şi pan creatită acută.

Sunt şi afecţiuni care determină instalarea bruscă a unor dureri

abdominale, dar care beneficiază de tratament medical . Ele trebuie diferenţiate de cauzele care impun interven ie chirurgicală de urgen ă,




motiv pentru care se încadrează în noţiunea de fals abdomen acut fchirurgical.

Enumerăm câteva cauze medicale de abdomen acut: colica renală, fzona zoster, hematoamele intramusculare spontane la bolnavii cu I hemofilie, cetoacidoza diabetică, porfiria acută, inocularea unor toxine I

animale (ex. veninul unor păianjeni, veninul unor meduze).Pereţii cavităţii peritoneale simt căptuşiţi de o seroasă denumităperitoneu parietal. Această seroasă este bogat inervată de nervii spinali,astfel încât orice iritaţie la nivelul peritoneului parietal produce o durerebine localizată, care eventual va iradia pe traiectul nervului respectiv. De

reţinut că durerea somatică este foarte bine delimitată.Durerea viscerală este însă imprecis delimitată şi se proiectează pe

o arie mare la nivelul pereţilor trunchiului. Astfel se face că mai multeorgane au aceeaşi arie de proiecţie parietală a durerii, ceea ce îngreu-

nează diagnosticul clinic. Mai mult, afecţiuni ale organelor intratoracice(pneumonia bazală, infarctul miocardic acut inferior) sau fracturi alecoastelor sau vertebrelor toracice pot da dureri iradiate la nivelul pe-retelui abdominal.

Deoarece durerea viscerală se transmite prin fibrele sistemului

nervos simpatic, ea este însoţită adesea de stare de greaţă şi transpiraţii,

paloare, tegumente reci (fenomene vegetative).Fibrele simpatice se distribuie odată cu vasele de sânge, astfel încât

organele vascularizate de trunchiul celiac (stomac, duoden, ficat, splină,pancreas) vor prezenta o durere epigastrică, cele vascularizate de arteramezenterică superioară (intestinul subţire, apendicele, colonul drept şi

colonul transvers) vor da durere periombilicală, iar cele vascularizate de

artera mezenterică inferioară (colonul stâng, sigmoid, rect) au durerea

localizată în hipogastru.

întrucât patologia care determină un abdomen acut chirurgical

evoluează, inflamaţia organului afectat se extinde progresiv şi la

peritoneul parietal, ceea ce face ca durerea viscerală să se combine cu cea

somatică, iar tabloul clinic se modifică progresiv în timp. Această

variaţie trebuie surprinsă şi detaliată de anamneză şi examenul clinic.

Chiar şi în epoca tehnologiilor inteligente şi a investigaţiilor

imagistice sofisticate, anamneza sistematică precum şi examenul clinic

riguros rămân baza diagnosticului. Ele permit precizarea rapidă a

diagnosticului de abdomen acut chirurgical şi îndrumarea imediată a

bolnavului către un serviciu chirurgical de urgenţă.



Sem iologia abdom enului acut chirurgical 1 4 9

In măsura în care timpul o permite şi explorările imagistice sunt

accesibile, investigaţiile paraclin ice vor certifica diagnosticul clinic şi

vor aduce detalii suplimentare despre pato logia prezentă.

Atunci când la exam inarea şi investigaţiile iniţiale diagnosticul de

abdomen acut chirurgical nu poate fi precizat, dar persistă suspiciunea

că o intervenţie chirurgicală ar putea fi necesară, pacientul trebuiemonitorizat pentru 24 ore.

Importanţa anam neze i şi a exam enulu i clinic e cu atât mai mare cu

cât accesul la explorările imagistice este mai limitat.

Anamneză trebuie să detalieze sistematic următoarele puncte:

m Durerea: momentul debutului, localizarea iniţială, iradierea, aria

afectată în prezent, intensitatea, caracterul, ce anume o

intensifică, ce anume o dim inuează.

2. Simptomele care o acompaniază (digestive, urologice, genitale etc.).

3. Antecedentele chirurgicale, importante nu numai pentru

diagnostic dar şi pentru a estima dificultăţile unui eventual

abord laparoscopic al cavităţii peritoneale.4. Antecedentele medicale, m edicaţia adm inistrată, importante nu

numai pentru diagnostic, dar şi pentru a estima riscul

anestezico-chirurgical.

5. Alergiile sau reacţiile adverse la medicamente.

6. Antecedentele heredo-colaterale.

7. Condiţiile de viaţă şi de muncă.

Deşi simt foarte multe cauze de abdomen acut chirurgical, dat

fiind aria mare de proiecţie a durerii viscerale, nu se disting decât trei

sindroame:

• sindromul peritonitic;• sindromul de ocluzie intestina lă;

• sindromul de hemoragie intern ă.

SINDROM UL PERITON ITIC

Anamneză

Caracteristic acestui sindrom este durerea somatică intensă

datorată iritării receptorilor durero şi din peritoneul parietal.

Durerea somatică poate debuta brusc, într-o arie bine localizată,

urmată de o generalizare rapidă la întreg peretele abdominal, cum se




întâmplă în perforaţia organelor cavitare (ex. ulcer gastric sau duodenal îperforat) sau în ruptura unui abces intraperitoneal cu răspândirea I puroiului în cavitatea peritoneală (ex. piosalpinx eclatat). Pacientul compară această durere cu „o lovitură de cuţit în burtă".

Mai frecvent, la debutul unui proces inflamator-infecţios intraperitoneal, durerea este de tip visceral şi, deci, imprecis localizată:

• epigastric în colecistita acută,• periombilical în apendicita acută,• hipogastric în sigmoidita diverticulară,

şi numai ulterior, după ce inflamaţia s-a extins şi la peritoneul parietal, în dreptul organului afectat, durerea este de tip somatic, bine localizată.

De exemplu localizare iniţială în:• hipocondrul drept sugerează o colecistită acută sau ulcer per

forat,• fosa iliacă dreaptă sugerează o apendicită acută,

• hipogastru sugerează o inflamaţie genitală,• fosa iliacă stângă sugerează o diverticulită acută.Pacientul compară această durere cu o arsură intensă. Generali

zarea ulterioară a durerii reprezintă un semn de gravitate.Durerea poate iradia în lungul nervului intercostal T12 drept, cum

se întâmplă în colecistita acută, sau poate iradia în umăr când este inflamat şi peritoneul diafragmatic.

în mod tipic durerea din iritaţia peritoneală este accentuată de orice mişcare a peretelui abdominal. De aceea pacienţii se mobilizează

cu dificultate, preferând să rămână nemişcaţi.Pentru a ne putea orienta asupra cauzei, anamneza trebuie să deta

lieze şi eventuala suferinţă care eventual a premers cu mai multe zile instalarea abdomenului acut chirurgical (ex. colică biliară, boală ulce

roasă, afecţiune genitală).

Examenul clinic

Examenul clinic al abdomenului va căuta să pună în evidenţisemnele de iritaţie peritoneală.

La inspecţie, când peritonita este generalizată, se constată cămuşchii drepţi abdominali simt contractaţi şi nu participă la mişcărilerespiratorii.

Dacă cerem pacientului să tuşească, el va acuza o exacerbare adurerii şi va duce mâna în aria de maximă intensitate.



Semiologia abdomenului acut chirurgical 151

La palparea su perfic ială uneori simpla atingere a tegumentelor poateaccentua durerea, ceea ce se cheamă hiperestezie cutanată.

La percuţia nemediată a peretelui abdominal, pacientul va acuzadurere în zona de iritaţie peritoneală (semnul „clopoţelului" Mandel).Dacă există pneumoperitoneu (ex. în ulcerul perforat) la percuţiadirectă, mediată, digitodigitală, se va constata dispariţia matităţii

hepatice. în caz de ascită suprainfectată sau în caz de ruptură de vezică

urinară, la percuţie se vor găsi semnele revărsatului lichidian, anume

matitatea declivă, deplasabilă pe flancurile abdomenului. Răsucind

bolnavul cu flancul (unde am decelat matitatea) în sus vom constata că

acum la percuţie zona este sonoră.

Palparea profundă va decela apărare musculară în zona de iri-

taţie peritoneală (pacientul îşi contractă muşchii abdominali pentru

a împiedica mobilizarea peritoneului, cea care îi exacerbează dure-

rea).Semnul lui Blumberg, de punere în evidenţă a iritaţiei peritoneale,

este foarte fidel, dar şi foarte neplăcut pentru pacient. Cu răbdare şi

folosindune de momentele de expir ale bolnavului, se depăşeşte

apărarea musculară, ajungând cu palparea în profunzime. Se aşteaptă

câteva momente pentru ca pacientul să se obişnuiască cu senzaţia

dureroasă, după care se ridică mâna brusc. în acest moment pacientul

acuză o exacerbare a durerii. Dacă semnul Mandel descris mai sus este

pozitiv, nu sar justifica căutarea şi a semnului Blumberg, manevră mult

mai dureroasă.Când peritonita sa generalizat, contractura musculară este

„de lemn", abdomenul nu poate fi palpat. în peritonitele vechi (peste

24 ore) această contractură de lemn dispare, datorită epuizării muscu-

laturii abdominale. De asemenea, contractura lipseşte sau e atenuată

în coleperitoneu şi în hemoperitoneu dacă acestea nu sau suprain

fectat.

în cazurile incerte, tuşeul pelvin (rectal sau vaginal) va putea

demonstra iritaţia peritoneului la nivelul fundului de sac Douglas

(„ţipătul Douglasului").

Uneori la palparea profundă se decelează o împăstare în cavitatea

peritoneală, atunci când organismul încearcă să izoleze focarul infecţios

(ex. plastronul apendicular, plastronul colecistic).

Auscultaţia abdomenului poate constata absenţa zgomotelor intes-

tinale, aşa cum se întâmplă în peritonitele vechi.




Investigaţii paraclinice

• Testele uzuale de sânge în vederea intervenţiei chirurgicale; nr.

de leucocite şi proteina C reactivă cresc în inflamaţii.

• Radiografía abdominală simplă este obligatorie. Ea poate pune

în evidenţă eventualul pneumoperitoneu. Acesta certifică indi-

caţia operatorie în regim de urgenţă.

• Ecografía abdominală poate evidenţia prezenţa lichidului liber

în cavitatea peritoneală, poate pune în evidenţă semne de

colecistită acută, vizualizează modificările patologice gem tale,

uneori reuşeşte să pună în evidenţă semne de apendicită acută.

Ecografía poate pune în evidenţă o hidronefroză în cadrul unei

colici renale, excluzând astfel diagnosticul de abdomen acut

chirurgical.• în cazurile incerte, examenul computer tomograf poate pune în

evidenţă colecţii lichidiene intraperitoneale (ex. apendicita

acută, diverticulita acută).

SINDROMUL DE OCLUZIE INTESTINALĂ

AnamnezăCaracteristic acestui sindrom este asocierea durerii abdominale cu

lipsa tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze. Dacă pacientul nu a avut emisie de gaze pe anus în ultimele 24 ore, foarte probabil este

o ocluzie intestinală şi trebuie îndrumat de urgenţă către un serviciu

chirurgical pentru evaluare.Durerea viscerală este imprecis delimitată şi este provocată de

distensia sau de suferinţa ischemică de la nivelul tubului digestiv.în ocluziile intestinale cu suferinţă ischemică importantă (ex.

hernia strangulată, volvulusul sigmoidian, strangularea pe bridă a in-testinului subţire, invaginaţia intestinală) debutul durerii este brusc, în

plină stare de sănătate aparentă. Durerea este imprecis delimitată, in-tensă, pacientul o resimte continuu cu perioade de exacerbare. Durerea

este însoţită de fenomene vegetative de la început (transpiraţii, vărsă-turi).



Sem iologia abdom enului acut chirurgical 1 53

In ocluziile intestinale prin obstrucţie tumorală sau stenoză cicatriceală, durerea debutează progresiv, are caracter colicativ şi nu se

acompaniază de vărsături decât după o perioadă variabilă de evoluţie.

Dacă vărsăturile sunt fecaloide diagnosticul de ocluzie intestinală este

cert, iar indicaţia operatorie este formală.

Episodul acut actual este precedat de o suferinţă subocluzivă demai lungă durată, denumită sindrom Konig, caracterizat prin crize du-

reroase colicative, dureri care „umblă prin burtă", care ating un maxi-

mum de intensitate de obicei întro localizare fixă, se însoţesc de meteo

rism şi cedează după emisia de gaze şi materii fecale. Adesea pacientu

descrie o alternanţă de constipaţie şi scaune diareice.

Examenul clinic

La inspecţie se constată că abdomenul este intens meteorizat

adesea asimetric. Uneori se reliefează cadrul colic, alteori, dacă peretel

abdominal este subţire, se poate vedea peristaltica de luptă la nivelu

anselor subţiri destinse. Meteorismul poate lipsi din tabloul clinic dac

ocluzia este înaltă (pe intestinul subţire).

Inspecţia zonelor hemiare (ombilicală, inghinofemurală) est

obligatorie pentru a exclude o eventuală strangulare la acest nivel.La percuţie abdomenul este hipersonor (timpanism), cu aceea

distribuţie cu meteorismul.

La palpare abdomenul este în tensiune, ca o minge. Nu se consta

iniţial semne de iritaţie peritoneală. Din cauza distensiei aerice impo

tante, rareori se poate palpa o formaţiune tumorală.

Se impune şi palparea zonelor hemiare, în special cea femural

pentru a depista o hernie strangulată, care poate fi de m id dimensiuni

astfel să scape inspecţiei iniţiale.Tuşeul pelvin (rectal, vaginal) este obligatoriu. El poate decela u

cancer rectal inferior, sau impactarea ampulei rectale cu fecaloam

(cauză de ocluzie) sau o altă tumoră pelvină (cancer de prostată, canc

de col uterin, tumori ovariene sau uterine).

La auscultaţie se constată prezenţa borborismelor în ocluzia m

canică sau absenţa zgomotelor intestinale în ocluziile prin paraliz(peritonite vechi).




Investigaţii paraclinice

• Testele uzuale de sânge în vederea intervenţiei chirurgical

Biochimia poate scoate în evidenţă un grad de insuficienţă renală şi udezechilibru hidroelectrolitic şi addobazic consecutiv vărsăturilor.

• Radiografia abdominală simplă este obligatorie. Ea va arăta n

velurile hidroaerice, cele care certifică diagnosticul de ocluzie intest

nală.

• Ecografia abdominală va evidenţia distensia lichidiană a anselo

de intestin subţire, va aprecia prezenţa peristalticii la acest nivel, va arăta

eventual prezenţa de lichid liber în cavitatea peritoneală, va vizualiz

modificările patologice genitale.• Examenul computer tomograf oferă detalii în cazul tumorilo

abdominale.

SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERNĂ

în sindromul de hemoragie internă tabloul clinic nu este dominat

de durere, ci de semnele generale ale şocului hemoragie:

tensiunea arterială scăzută sau hipotensiune ortostatică;

pulsul depresibil;

tahicardia;

tegumentele palide, reci, transpirate;

respiraţia frecventă şi superficială;

anxietatea, agitaţia, ameţelile, vertijul, lipotimia, uneori greţurişi vărsături;

senzaţia de sete.Recunoaşterea acestor semne este suficientă pentru a îndruma

bolnavul de urgenţă la spital. Vom amănunţi mai jos examenul clinic labolnavul cu hemoragie internă.

Anamneză



Sem iologia abdom enului acut chirurgical 155

printrunul din orificiile naturale (de exemplu hematemeză, melenă,rectoragii, menometroragii).

A doua întrebare este dacă bolnavul a suferit un traumatismrecent (un traumatism la baza toracelui stâng ar putea cauza o ruptură

de splină, fracturile costale pot da hemotorax, plăgile înjunghiate pot ficomplicate cu hemoragie).

O suferinţă dureroasă abdominală recentă ar putea atrage atenţiaasupra unei patologii digestive care să fie cauza hemoragiei (boală

ulceroasă, sindrom subocluziv, diverticulită acută).

Antecedentele patologice pot fi şi ele semnificative: boala ulce-

roasă, ciroza hepatică, hepatita virală, episoadele de diverticulită acută,

tulburările echilibrului fluidocoagulant (hemofilia, trombocitopenia

idiopatică), consumul cronic de antiinflamatorii nesteroidiene, medicada

anticoagulantă.Antecedentele personale fiziologice la o femeie tânără (întârzie-

rea menstruaţiei) ar putea atrage atenţia asupra unei posibile sarcini

extrauterine sau ale unui avort în curs.Condiţiile de viaţă şi de muncă pot prezenta factori de risc

pentru ciroza hepatică sau pentru boala ulceroasă.

Examenul clinic

La inspecţie se vor căuta semne de hemoragie internă exteriorizatăpe orificiile naturale (gură, rect, vagin), iar în caz de traumatism se vor

căuta plăgile sau mărcile traumatice la nivelul peretelui abdominal sau

toracic.La percuţie se vor căuta semnele revărsatului lichidian intraperito

neal (anume matitatea deplasabilă pe flancurile abdomenului), care simt

prezente în caz de hemoragie masivă.

La palpare, în cazul unui anevrism de aortă rupt, se va găsi o

formaţiune tumorală pulsatilă cu localizare centroabdominală.

Tot la palpare se pot decela semne de iritaţie peritoneală (apăraremusculară, semnul Blumberg) dacă sângele din peritoneu sa suprainfectat.

Tuşeul pelvin (rectal sau vaginal) ar putea pune în evidenţă bombarea fundului de sac Douglas (acumulare de cheaguri de sânge) sau

tuşeul vaginal ar putea atrage atenţia asupra unei mase anexiale (chistovarian complicat cu hemoragie intraperitoneală).




A usculi a ia abdominală poate releva prezenţa unui suflu, care se propagă şi la nivelul arterelor femurale, în cazul anevrismului de aortă.

Investigaţii pa rad inice

• Testele uzuale de sânge efectuate în vederea intervenţiei chirurgicale vor scoate în evidenţă anemia, dar şi eventualele tulburări ale echilibrului fluidocoagulant. Nu trebuie uitată prelevarea de sânge pentru determinarea grupei sanguine.

• în caz de traumatism, radiografia toracică poate arăta fractura coastelor de la baza toracelui (risc de ruptură de splină sau ficat), dar şi alte leziuni pleuro-pulmonare care completează bilanţul lezional.

• Radiografia abdominală simplă este mai puţin utilă în această circumstanţă.

• Ecografía abdominală va putea evidenţia prezenţa de lichid liber în cavitatea peritoneală în cazul unei hemoragii cu exteriorizare intraperitoneală, sau va vizualiza modificările patologice genitale (hematosalpinx, chist ovarian, sarcină extraute- rină), şi este foarte utilă în ruptura de splină sau de ficat.

• Endoscopia digestivă superioară este foarte utilă în caz de

hematemeză sau melenă.

• Anuscopia sau colonoscopia sunt utile în caz de rectoragii.• Examenul computer tomograf va oferi detalii diagnostice utile

în traumatismele abdominale.• Laparoscopia diagnostică este o investigaţie foarte utilă la bol

navul stabil hemodinamic. La ea se recurge dacă celelalte investigaţii imagistice s-au dovedit insuficiente pentru stabilirea

unei conduite terapeutice.• Laparotomía exploratorie este uneori singura soluţie diagnos

tică la bolnavul instabil hemodinamic. Pe lângă diagnostic, intervenţia chirurgicală permite în majoritatea cazurilor şi efectuarea gesturilor terapeutice necesare pentru rezolvarea cauzei hemoragiei.

în încheierea cursului aş dori să atrag atenţia asupra a două entităţi clinice care se încadrează în abdomenul acut chirurgical: pancreatita

acută şi infarctul entero-mezenteric. Acestea simt caracterizate de

debutul brusc, cu dureri abdominale intense şi cu alterarea gravă a stării generale, dar prin contrast, la examenul clinic obiectiv nu sunt nid



Sem iologia abdo m enului acut chirurgical 157

semne de peritonită, nici semne de ocluzie intestinală şi nici semne de

hemoragie internă. Pe măsură ce afecţiunea evoluează, semne din cele

trei sindroame descrise mai sus se vo r com bina într-o proporţie variabilă

(pentru detalii vezi şi capitolul dedicat semiologiei pancreasului,

respectiv a semiologiei in testin ulu i su bţire).

BIBLIOGRAFIE

1. Angel eseu N - Tratat de patologie chirurgicală, Bucureşti, Edit. Medicală,Bucureşti, 2001

2. Iordache N, Tureu FI, Liţescu M - Elemente de chirurgie generală, Edit.Tehnică, Bucureşti, 2008

3. Peter J Morris, William C Wood - Oxford textbook of surgery, 2nd ed.,

Oxford University Press, 2000

4. Silen W - Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 22nd ed., Oxford University Press, 2010



CAPITOLUL 12


APARATULUI URO-GENITAL

Andrei STOICA

Anamneză

Anamneză joacă un rol foarte important în patologia renourinară,

deoarece rinichiul este un organ retroperitoneal şi de aceea greu de

examinat la examenul clinic.Vârsta şi sexul insuficienţa renală la bărbaţii în vârstă are o

cauză obstructivă, fiind determinată de un adenom sau adenocarcinom

de prostată. La bărbaţii tineri patologia renourinară este re prezentată de

glomerulonefrite şi infecţii de tract urinar inferior determinate şi

întreţinute de uretrite sau prostatite cronice. La femei se în tâlnesc mai

frecvent pielonefritele şi cistite le.

Profesia şi modu l de viaţă transpiraţia excesivă şi aportul

insuficient de lichide pot duce la apariţia litiazei. în consecinţă, cei care

lucrează în medii cu temperaturi înalte sunt mai expuşi la aceastăpatologie.

Antecedente hered ocolaterale transmiterea autozomal domi-

nantă în rinichiul polichistic, precum şi moştenirea genetică şi a obi-

ceiurilor igienodietetice ce duc la apariţia litiazei urinare.

Antecedente personale patologice:

• Infecţiile urinare insuficient tratate pot duce, în timp, la in-

suficienţă renală.

• Hipertensiunea arterială du ce, în timp, la afectarea parenchi

mului renal, ducând la nefroangioscleroză şi apariţia insufi-

cienţei renale cronice.

• Antecedente digestive toate afecţiunile care se complică cu

deshidratare (vărsături stenoza p ilorică, diaree enterocolite).

• Bolile de colagen — lupusul sistemic, poliartrita reumatoidă,purpura HenochSchonlein.



160 ELEMENTE PE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ

• Boli de nutriţie şi m etabolism ateroscleroză, diabet.

• Boli endocrine h iperparatiroidism.

• Afecţiu ni h em atologice mielom mu ltiplu, leucemii, li

foame.

Examenul obiectiv al aparatului renourinar

Inspecţie

Faciesul renal infiltrat, palid, cu piele pătată, cu edeme palpe

bra le (mai accentuate dimineaţa la trezire).

Atitudine cei cu colică renală caută o poziţie antalgică, dar nu ogăsesc (colica agitată).

Bombarea uni sau bilaterală la nivelul lombelor (tumoră renală,

hidronefroză, rinichi polichistic).

Tegumente roşii, calde, împăstate în regiunea lombară (flegmon

perinefretic).

Bombarea unei formaţiuni tumorale în hipogastru, pe linia me-

diană (glob vezical).

La nivelul organelor genitale externe se poate evidenţia: fimoză,parafimoză, inflamaţia meatului uretral, abces glanda Bartholin, varico

cel, tumoră testiculară.

Palpare

Rinichii normali nu se palpează, dar când sunt crescuţi în volum

sau ptozaţi se pot palpa.

Metode de palpare a rinichiului:

• metoda Guyon cu bolnavul în decubit dorsal. Se situează o

mână în hipocondru şi flanc, iar cealaltă mână în lombă. în timpce bolnavul inspiră profund, mâna din lombă încearcă să

apropie rinichiul de mâna plasată anterior.

• metoda Israel cu bolnavul in decubit lateral, cu gambele flectate.

Se situează o mână în hipocondru şi flanc, iar cealaltă mână în

lombă. în timp ce bolnavul inspiră profund, mâna din lombă

încearcă să apropie rinichiul de mâna plasată anterior.

• metoda Glenard monomanuală (folosită la copii şi subponde-

rali). Se situează policele în anterior şi celelalte 4 degete în



Semiologi* chirurgi* «l i * *ft*rifut*if <##*t# »

Puncte dureroase renale;

• punctu l eostoverfebral iulie h m ih i I J ^ ' fufuá&tiüéi s

act'st nivel se prolieieazJ r in ichiul , imt i i i tu r i ft mm m * m *

per inară a u retorului,

• punctul ureteral miperlor - Internei pa

ombilic cu muşchii drepţi abdominal»

treimea superioară a urciorului),

• punctul ureteral mijlociu - Intersecţia M f t cu

marginea muşchilor drepţi abdom ina l i

• punctul ureteral inferior - se palpează prin tupi* rtjrtjgl la

femeie.

Percuţie

Manevra Giordano - percuţia cu marginea cutotali a mâinii in

lombă determină durere la nivelul lojei renale. Manevra efte pozitivă In:

hidronefroză, litiază renoureterală, tumori renale.

Percuţia în regiunea hipogastrică poate decela o matrtate convexă,

imobilă care poate fi: glob vezical, tum oră uterină, s arc ini .

Auscultaţie

Nu e o manevră des folosită pentru examinarea urogenîtaiă. Se pot

ausculta sufluri la nivelul arterelor renale plasând stetoscopul m regiu-

nea lombară, regiunea inferioară a rebordului costal sau paraouM iori bilateral.

Semne şi simptome urogenitale:

A. Durerea;

B. Tulburările de micţiune;

C. Tulburările aspectului urinei;

D. Modificările diurezei;

E. Tumori.

A. Durerea de origine urogenital

- atrage atenţia asupra suferinţei aparatului urinar.

- poate prezenta localizări care slmultill afecţiuni gastroentero-logice sau ginecologice.

- mecanism de producere: creşterea presiunii şl dihteHsfo, u^flama- ţia, ischemia acută.




1. Durerea lom bară sau nefralgia

Nefralgia este o durere în unghiul costovertebral şi în flanc, dea

lungul coastei a Xlla, cu iradiere frecventă în aria subcostală spre

ombilic. Ea apare datorită hiperpresiunii din căile urinaie şi distensiei

capsulei renale, aşa cum se întâmplă în obstrucţia pieloureterală. în

bolile renale cronice nefralgia poate lipsi deoarece distensia se producelent.

2. Durerea ureterală sau colica renalăColica renală este o durere lombară violentă, cu debut brusc, ce

iradiază în flanc, hipogastru, organe genitale, exacerbată de palpare sau

percuţie şi determină o stare de agitaţie a bolnavului. Ea se datoreazădistensiei bruşte a bazinetului printrun obstacol calculos. Colica renală

poate fi însoţită de: tahipnee, bradicardie, pareză intestinală, vărsături.

în funcţie de sediul obstacolului colica renală poate fi însoţită de:

• polakiurie şi tenesme vezicale în cazul localizării juxtavezicale;• iradierea durerii în testicul în cazul localizării pe ureterullombar;

• iradiere în fosa iliacă în cazul localizării pe ureteru l lomboiliac.

3. D urerea p elviperinealăApare în afecţiuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, vezi-

culelor seminale, prostatei, uretrei. Este însoţită de iradiere în penis saugland.

4. Du rerea scrotală

Este o durere vie, cu iradiere în abdomenul inferior. Apare în: tor-siunea d e testicul, orhiepididimită.

B. Tulburări de micţiune

1. Po lakiuria (micţiun i frecvente) are mai multe mecanisme:a. Reducerea capacităţii vezicale vezica are capacitate mai mică

datorită: hipertoniei musculaturii vezicale (cistită), unei tu-

mori pelvine cu invadare vezicală, unei tumori infiltrativevezicale;b. Reziduu vezical obstacolele subvezicale în faza de decom-

pensam a detrusorului;c. Prin po liurie - cantitatea mare de urină produsă (diabet);



Sem iolog Ui ch irurg icali a «pw rtulul uro -gtiital 163

d. Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului cauzată de

adenomul de prostată, un calcul vezical, un calcul indavat în

uretra prostatică, un calcul ureteral juxtavezical.

Polakiuria nocturnă are de obicei origine renală, cea care apare în a

doua parte a nopţii are origine prostatică. Polakiuria diurnă apare în

cistite sau în litiaza vezicală. Polakiuria diurnă şi nocturnă apare în

cazurile cu reziduu vezical.

în funcţie de semnele şi simptomele care însoţesc polakiuria putem

depista sediul afecţiunii. Dacă este însoţită de piurie şi durere la mic-

ţiune ne gândim la o cistită acută, dacă pacientul acuză dureri lombo-

iliace ne orientăm către o litiază renoureterală, dacă urina este limpede

ne aflăm în faţa unui pacient diabetic, iar dacă prezintă febră, piurie şi

dureri lombare este vorba despre o pielonefrită acută.

2. Micţiunile rare pot apărea fie prin absenţa diurezei, fie prin

creşterea capacităţii vezicale.

3. Micţiuni dureroase

în funcţie de sediul şi iradierea durerii putem avea:

• cauze vezicale - durere hipogastrică iradiată pe uretră sau în

gland;

• reflux vezicoureterâl - durere lombară în timpul micţiunii;

• leziuni vezicale sau perivezicale - iradiere spre perineu şi

regiunea fesieră;• calcul vezical - durere hipogastrică.

în funcţie de momentul la care apare durerea, aceasta poate fi:

• înainte de micţiune şi semnifică scăderea capacităţii vezicale;

• la începutul micţiunii - adenom de prostată, uretrită;

• la sfârşitul micţiunii - cistită acută;

• persistentă şi după micţiune - pericistita sau miozita detruso

rului.

4. Disuria (micţiunea dificilă) - semn urinar frecvent întâlnit, are

următoarele cau ze:

A. disectazia colului vezical - inflamaţii, tumori, hipertrofia şi

hipertonia sfincterului;

B. neconcordanţa dintre contracţia detrusorului şi deschiderea

colului vezical;

C. hipotonia detrusorului - incapacitatea de a goli vezica în

absenţa unui obstacol;




5. Retenţia completă de urină

1. Retenţia acută de urină - obstacol subvezical - apare brusc, fără

tulburări de micţiune în antecedente. Clinic se caracterizează prin

apariţia globului vezical. Cedează după tratament medical. Poate fi

nevoie de sondaj vezical.

2. Retenţia cronică completă de urină - apare după o lungă perioadă de retenţie incompletă de urină.

Cauze urinare:

1) uretrale: stricturi, tumori, calculi, corpi străini, hipertrofie de

veru montanum;

2) cervico-prostatice: adenomul de prostată, cancerul de prostată,

prostatita acută, abcesul prostatic, cheaguri, calcu li;

3) traumatismele: renale (cheaguri de sânge ce obstruează colul

vezical sau uretra), ruptura uretrei, traumatisme medulare

(paralizie).

Cauze genitale:

1) fibrom utérin la nivelul colului şi istmului;

2) pelviperitonita.

6. Incontinenţa urinară - pierderea controlului co nştie nt şi vo

luntar al contenţiei vezicale.

1. Cauze urinare

a. Insuficienţa sistemului sfincterian;

b. Cau ze vezicale;

c. Cauze uretrale.

2. Cauze exogene extraurinare

a. Cauzele neurologice;

b. Incontinenţa de origine psihică; '

c. Incontinenţa prin disfuncţie endocrină.

C. Modificările aspectului urinei

1. Piuria

- urina tulbure - piurie = leucociturie ± bacteriurie

- piuria = infecţie urinară

Examenul sumar de urină

- Addis-Hamburger

- normal < 1000 leu co cite/ ml/min

- piurie > 1000 leu cod te/m l/m in



165

- Stansfeld-Webb

- normal B < 5 leucod te/m m c

F < 10 leucocite/mm c

- leucodturie m icroscopică > 10 leucodte/mm c

- piurie > 100 leucod te/m m c

Examenul bacteriologic evidenţiază germenul şi sensibilitatea la

antibiotice.

Piuria amicrobiană (urocultură negativă) apare în tuberculoză (de

pistarea bacilului Koch în urina acidă şi tulbure - coloraţii speciale

Ziehl-Neelsen, însămânţări pe medii spedale, inoculări la animale) sau

în infecţiile fungice.

2. H em atu ria - urina amestecată cu sânge în timpul mictiunii. Este

un semn de alarmă şi trebuie diferenţiată de: uretroragie, sângerarea din

tractul genital la femeie, hemospermie, urina roşie dată de: medicamente (piramidon, rifampicină, laxative), săruri biliare, porfirine, uraţi, hémo

globinurie, alcaptonurie.

Hem aturia - microscopică 5-10 hem atii/câm p

- macroscopică > 1 ml sânge la 11 urină

NO RM AL - Stansfeld-Webb - 0-1 hem atii/mm c

- Addis-Hamburger < 1000 hematii/min

Etiologie

- Hematuria asociată cu nefromegalie unilaterală apare în tumori

renale, hidro nefroză, ch isturi renale.

- Hematuria asociată cu nefromegalie bilaterală apare în rinichiul

polichistic, uretero-hidronefroza bilaterală, tumori renale bilaterale,

hidronefroză congenitală bilaterală.

- Hematuria asociată cu colica renală apare în litiaza renoureterală.

- Hematuria asociată cu semne vezicule apare în adenomul de pros

tată, adenocarcinomul de prostată, litiaza vezicală, tumora vezicală, di-

verticuli.

- Hematuria asociată cu febră şi piurie apare în pionefrită

- Hematuria asociată cu nefralgii, nefromegalie, contractară lombară ,

tahicardie, hTA apare în infarct renal

3. Pneumaturia reprezintă eliminarea simultană de urină şi gaze

Cauze:

• fistula intestino-vezicală: cancer sigmoidian, diverticuli sigmoi-

dieni, can cer rectal - com un icare d irectă sau p rintr-un abces fistulizat.

_____________________ Sem iologi» ch irurgicali a aparatului uro-<i«nital




Dacă diametrul fistulei este mare, pneumaturia este însoţită de fecalurie

(fecale în urină);•pericistita cu anaerobi fistulizată în vezică;•plaga rectală postprostatectomie.4. Chiluria reprezintă urina amestecată cu limfă. Urina este

bure, lactescentă după mese (test diagnostic se pune eter în urină, dacăurina devine limpede avem confirmarea chiluriei). Fistula se produce

între un vas limfatic şi căile urinare.

D. Modificările diurezei

1. Poliuria = diureza > de 2000 ml/zi.

2. Oliguria = diureza < 800 ml/zi.3. Anuria = diureza < 100 ml/zi. Reprezintă o Urgenţă de dia-gnostic şi tratament

Cauzele anuriei: prerenale (tensiunea arterială, echilibrul hidroelectrolitic); renale; postrenale (permeabilitatea căilor urinare superioare); anuria obstructivă.

E. Tumora lombară

nefromegalia (tumoră renală, rinichiul polichistic, hidronefroza,pionefroza);

rinichiul ptozat; rinichiul ectopic; chisturi hidatice renale; tumori de glandă suprarenală;

sarcom retroperitoneal; neurofibroame; tumori hepatice, digestive.

Traumatismele renale

Simt cele mai frecvente traumatisme ale aparatului urogenital.Traumatismele renale pot fi:• închise (contuzii) traumatisme fără soluţii de continuitate la



167

accidente rutiere, sportive, cădere de ia înălţime, prin agresiunesau iatrogene (produse în timpul litotriţiei extracorporale). Ri-nichiul drept este mai expus traumatismelor datorită poziţieisale mai joase. Rinichii patologici sunt mai expuşi traumatis-melor datorită dimensiunilor, poziţiei şi structurii alterate.

• deschise (plăgi) - leziunea renală comunică cu exteriorul. Pot fi

provocate de arme albe, arme de foc, accidente de muncă sauiatrogen (nefrolitotomie percutană).

Semne generale - sunt comune pentru plăgile închise şi deschise şisunt determinate de şocul hemoragie şi de şocul traumatic.

Semne locale:1. contuzii:

• durerea lombară - violentă, continuă, însoţită de contracturămusculară localizată în lombă şi iradiată spre organele

genitale externe;• hematuria;• tumora lombară - determinată de hematomul retroperito-

neal. Mărimea şi rapiditatea expansiunii hematomului certi-

fică gravitatea traumatismului.

2. plăgi:• orificiul de intrare;

• hemoragia;

• hematuria;

• durere abdominală (contractură - în cazul perforaţiei de

organe cavitare).

Traumatismele ureterale

Pot fi produse prin:

• traumatisme externe - mai rare datorită situării profunde în

retroperitoneu;

• iatrogene - mai frecvente în timpul intervenţiilor urologice,

ginecologice.Traumatismele care produc obstrucţia ureterului determină apari

ţia durerii lombare (colica nefretică), pe când cele ce produc efracţia ure

terului cu scurgerea urinei în afara lumenului se caracterizează prin

apariţia urinomului care la rândul său se caracterizează prin durere ş

împastare a zonei afectate. Când urinomul se infectează apare şi febra

iar dacă urina pătrunde în cavitatea peritoneală (uroperitoneu) apareileusul paralitic.

___________________S»iwiologli chirurgicală > aparatului uro-g u lu l




Traumatisme vezicale

Ruptura vezicii urinare se poate produce intra sau subperitoneal,

în afara semnelor generale ale şocului traumatic (tahicardie, hipoten

siune, paloare tegumentară) avem şi o simptomatologie caracteristică în

funcţie de locul unde se produce ruptura vezicală.

în cazul rupturii intraperitoneale a vezicii urinare avem urmă-

toarea simptomatologie:

• inspecţie: hematoame, echimoze sau escoriaţii în regiunea hipo

gastrică;

• palpare: durere hipogastrică;

• percuţie: matitate declivă deplasabilă, absenţa globului vezical;

• dacă introducem ser fiziologic pe sonda urinară acesta se acu-

mulează în cavitatea peritoneală şi nu în vezica urinară.

în cazul rupturilor subperitoneale avem următoarea simptoma-tologie:

• inspecţie: modificări la nivelul bazinului osos;

• palpare: durere hipogastrică;

• percuţie: matitate suprapubiană nedeplasabilă, care nu dispare

după sondajul vezical;

• dacă introducem ser fiziologic pe sonda urinară, acesta nu poate

fi eliminat în totalitate, mare parte pierzânduse în spaţiul pelvi

subperitoneal.

Traumatismele uretrei

Sunt foarte rare la femeie unde uretra este foarte scurtă, mai frec-

vente la bărbat unde pot fi la nivelul uretrei anterioare sau posterioare.

Traumatismele uretrei posterioare apar în fracturile de bazin şi se

împart în 2 categorii în funcţie de păstrarea sau nu a continuităţii uretrei.

Simptomatologia este asemănătoare în cele 2 cazuri, singura diferenţă

fiind apariţia globului vezical în traumatismele uretrei posterioare cu

pierderea continuităţii (situaţie în care micţiunea este imposibilă, la fel caşi cateterismul vezical, fiind nevoie de cistostomie).

Traumatismele uretrei anterioare sunt uşor decelabile la inspecţieprin prezenţa hematomului penian sau perineal.

Litiaza renală

Principalele simptome ale litiazei renale sunt durerea şi hematuria.

Durerea apare prin obstrucţia, urmată de distensia bruscă a bazinetului.

Hematuria se datorează leziunilor produse de calculi la nivelul urote



Semiologia chirurgicală a aparatului uro-ganital 169

liului. Foarte importantă este secvenţialitatea: întâi avem durerea, apoiapare hematuria.

Tabloul clinic poate fi completat de: infecţia urinară, nefromegalieşi insuficienţă renală. Pot apărea şi manifestări digestive reflexe: greaţă,vărsături, meteorism abdominal.

Litiaza ureterală

Calculii ureterali pot fi autohtoni (care se formează la nivelul ure

terului în zone de strictură sau dilataţie congenitală) sau pot fi migraţi

de la nivelul sistemului p ielocaliceal.

în funcţie de localizare pot fi: lombari, iliaci sau pelvini.

Simptomatologia este asemănătoare cu cea din litiaza renală, princi-

palele semne fiind: durerea şi hematuria.

Litiaza v ezicală

Litiaza vezicală poate fi primară (calculi formaţi la nivelul vezicii

urinare în jurul unor corpi străini, d etritusuri celulare sau conglomeratebacteriene) sau secundară (prin migrare din căile urinare superioare).

Simptomatologia: durere hipogastrică accentuată de mişcare, hema

turie declanşată de mişcare şi remisă în repaus, tulburări de micţiune

(jetul urinar întrerupt brusc prin inclavarea calculului în colul vezical în

ortostatism şi reluarea jetului urinar în clinostatism prin dezindavarea

calculului).

Tumorile renale

Cea mai frecventă tumoră la adult este adenocarcinomul (tumoraGrawitz), iar la cop il este ne froblastom ul (tumo ra Wilms).

în cazul tu morilor Gra w itz sim pto matologia se caracterizează prin

triada: hematurie, durere lombară, nefromegalie. Hematuria apare prin

sângerare de la nivelul tumorii în sistemul pielocaliceal. Durerea apare

prin distensia capsulei renale sau prin angajarea unui cheag de sânge cu

obstrucţia ureterului. în cadrul sindromului paraneoplazic pot apărea

următoarele semne generale: scădere ponderală, febră, hipertensiune arte-

rială, metastaze osoase, ob strucţia venei cave inferioare prin trombi tumorali.

Tumorile Wilms simt descoperite tardiv ca o masă tumorală abdo-

minală ce deformează flancul, de consistenţă fermă, imobilă.

Tumorile vezicale

Hem aturia apare în 85 90% din ca zuri. Este anterioară durerii şi nu

are legătură cu mişcarea.




Piuria apare în tumorile cu supuraţie asociată.Polakiuria apare mai frecvent în formele infiltrative care diminu-

ează capacitatea vezicii urinare.Disuria se datorează infiltrării tumorale a colului vezical sau chea-

gurilor de sânge care se angajează în col.Durerea pelvină senzaţii dureroase pelviene, hipogastrice sau

perineale spontane sau declanşate de micţiune.Durerea lombară când sunt invadate orificiile ureterale.Tumoră palpabilă în hipogastru la palparea simplă a abdomenului

sau la palparea bimanuală (palpare abdominală asociată cu tuşeu rectal).

Tumorile ureteraleSunt cele mai rare tumori uroteliale.Simptomatologia se caracterizează prin hématurie şi dureri lom-

bare sau în flanc.

Adenomul de prostatăAdenomul de prostată sau hiperplazia benignă a prostatei repre-

zintă o creştere în volum a prostatei prin hiperplazia epiteliului glan-dular şi a stromei prostatei.

Hiperplazia microscopică este prezentă la 8% din bărbaţi la vârstade 30 de ani, 50% din bărbaţi la vârsta de 50 de ani şi 80% la bărbaţi lavârsta de 80 de ani.

Hiperplazia macroscopică apare după vârsta de 50 de ani şi devinechirurgicală la 40% din pacienţi.

Simptomatologie:

• tulburări de micţiune: polakiurie mai ales nocturnă, disurie,micţiune imperioasă, durere micţională;

• infecţie urinară;

• hématurie;

• litiază urinară.

La tuşeul rectal prostata adenomatoasă este mărită de volum,

ovoidă, limite nete, şanţ median şters, consistenţă elastică, nedureroasă,

vezicule seminale nepalpabile.

Cancerul de prostată

Este una din cele mai frecvente neoplazii la bărbat.

Până în fazele tardive este oligosimptomatic. în aceste faze apar

simptome de obstrucţie subvezicală: disurie, retende incompletă de urină,



Semiologia ch irurgicală t •paratului uro-guftai 171

hematurie, falsă incontinenţă prin preaplin. în aceste faze avansate de

boală pot apărea şi m etastaze osoase.

La tuşeul rectal se decelează zone neregulate/ dure sau noduli

palpabili.

Diagnosticul de certitudine se pune prin puncţiebiopsie urmatăde examen histologic.

Boala Peyronie

Afecţiune benignă caracterizată prin infiltraţia scleroasă a ţesutului

conjunctiv care separă corpii cavemoşi de albuginee.

La inspecţia penisului în stare flască nu sunt modificări, palparea

pune în evidenţă existenţa unor noduli, plăci şi induraţii. Aceste in-

filtraţii simt responsabile în timpul erecţiei de apariţia durerilor şi de-

formării penisului.

Hidrocelul

Hidrocelul se defineşte ca acumularea de lichid între foiţele va

ginale testiculare.La inspecţie apare ca o formaţiune tumorală ovoidă. La pâlpâie

este bine delimitată, nedureroasă şi se constată „absenţa" testiculului

din bursa scrotală respectivă. Transiluminarea arată umbra testiculului

la polul posteroinferior al tumorii.

Varicocelul

Varicocelul reprezintă dilataţia ortostatică a venelor din plexul

pampiniform.

Cauza dilataţiei o reprezintă refluxul venos renospermatic. Apare

predominant pe partea stângă, deoarece vena spermatică stângă se varsă

în vena renală stângă.

La inspecţie se constată o tumefacţie varicoasă a cordonului cu

sediul în partea superioară a scrotului.

La palpare această tumefacţie este indoloră, neregulată, mobilă, areimpulsiune la tuse. în decubit venele dilatate se golesc şi tumefacţia dispare.

Testiculul de partea afectată are dimensiuni mai mici şi este mai moale.

Tumorile testiculare

Sunt rare. Frecvenţa maximă este între 20 şi 30 de ani. Simt mai

frecvente pe testiculul ectopic. Sunt tumori foarte limfofile.




La debutul bolii nu există manifestări clinice; acestea apar în fazeletardive de diseminare limfatică şi se caracterizează prin triada: testicul

mare, greu, nedureros.

Fibromul uterinFibromul uterin este o tumoare benignă constituită din ţesut con-

junctiv, fibre musculare netede şi vase de sânge care se dezvoltă în pe-retele uterin.

în funcţie de localizarea la nivelul peretelui uterin pot fi: subse

roase, intramurale şi submucoase.Simptomatologia: principalul simptom este reprezentat de hemo-

ragie (menoragie sângerare abundentă la menstruaţie, metroragie

sângerare în afara menstruaţiei). Alte simptome simt: leucoreea, durerea,

polakiuria, mărirea de volum a abdomenului.La inspecţie se pot observa tegumente palide, datorită anemiei

produse de hemoragiile dese şi abundente, şi uterul mărit de volum

când acesta depăşeşte simfiza pubiană (mai ales la femeile slabe apare cao sarcină).

La palpare abdominală se palpează uterul mărit de volum când

depăşeşte simfiza pubiană. La palparea bimanuală se pot decela dimen-

siunea, forma, numărul, localizarea fibroamelor. în mod normal fibroa

mele sunt nedureroase, ele devin dureroase dacă se necrobiozează, se

torsionează sau se infectează.

Endometrioza

Endometrioza se caracterizează prin apariţia de focare ectopice de

endometru care evoluează sub influenţa secreţiei endocrine ovariene.

Simptomatologia este caracterizată de menoragie şi durere. Durerile

sunt în general între menstruaţii şi pot fi sub formă de presiune pelvină,

vezicală, rectală sau sub formă de durere profundă iradiată lombar şi

sacrat. Dispareunia (durere la contactul sexual) apare în general dacă

focarele de endometrioză sunt situate între vagin şi rect.

Chistul ovarian

Când are dimensiuni reduse, este în general asimptomatic. Se

depistează la tactul vaginal bimanual. Devine simptomatic în următoarelesituaţii:

când se torsionează simptom principal durerea, uneori chiarsincopală;



Sem iologia ch irurg icali a aparatului uro-ganital 173

când se rupe şi determ ină hemoperitoneu durere şi posibil

semne de anemie hemoragică acută;

când creşte foarte m ult în dimensiuni şi comprimă organele din

jur dureri colicative, meteorism abdominal, tulburări de tranzit.

Sarcina extrauterină

Se defineşte ca localizarea ectopică a oului care se dezvoltă în afara

cavităţii uterine.

Se poate localiza la nivelul trompei (cel mai frecvent), ovarului,

peritoneului. în localizările de la nivelul ovarului şi peritoneului sarcina

se dezvoltă până la o anumită dimensiune de la care embrionul nu mai

poate fi nutrit de vasele de sânge de la acest nivel. Sarcinile tubare cresc

în general până la o dimensiune limită, moment în care se produce efrac-

ţia peretelui şi hemoragie cu apariţia hemoperitoneului.

Simptomatologia se caracterizează prin amenoree şi absenţa modi-

ficărilor uterului în concordanţă cu vârsta sarcinii.

în sarcina extrauterină ruptă simptomatologia este dată de hemo-

peritoneu paloare, tahicardie, hipotensiune, durere abdominală, dis

tensie abdominală, dureri la nivelul umerilor (prin iritaţia diafragmului).

Cancerul de col uterin

în scădere ca incidenţă în ţările dezvoltate. în România are încă o

incidenţă foarte mare.Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de: debutul precoce al vieţii

sexuale, numărul mare de naşteri, partenerii multipli, nivelul socioeco-

nomic şi implicarea HPV (Human Papiloma Virus).

Depistarea precoce se face prin examen BabeşPapanicolau.

Simptomatologie: sângerare vaginală şi leucoree. Sângerarea vagi

nală apare postcoital, după defecaţie sau toaleta intimă.

La examenul cu valve: mici ulceraţii cu microvegetaţii în stadiile

incipiente, în stadiile avansate leziuni exofitice, infiltrative, vegetante şi

ulcerate ce sângerează uşor la atingere.

La tuşeul vaginal: col ferm, vagin infiltrat, cartonat.

Cancerul de corp uterin

Cancerul de corp uterin este în majoritatea cazurilor un cancer de

endometru. Factorii favorizanţi simt: obezitatea, diabetul zaharat şi

hipertensiunea arterială.

Primul şi principalul simptom este hemoragia. De obicei este vorba




este necesară efectuarea chiuretajului biopsie în toate cazurile de he-

moragie în climax pentru a depista la timp un eventual cancer de endo

metru.

Cancerul de ovar

Factorii de risc în apariţia cancerului de ovar sunt: nuliparitatea,antecedentele familiale, cancerul de sân în antecedente, talcul.

Factorii de protecţie simt: sarcinile numeroase, alăptarea, utilizarea

de estroprogestative.

Simptomatologia:

• durere cu sediu pelvin;

•metroragii;

•polachiurie, disurie;

•mărire de volum a abdomenului datorită tumorii sau ascitei.

BIBLIOGRAFIE

1. Popescu EI - Urologie Clinică, Edit. Olimp, 19972. Crişan N, Nanu D - Ginecologie, Societatea Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti, 19953. Angelescu N - Tratat de patologie chirurgicală, Edit. Medicală, Bucureşti, 20034. Georgescu D - Semiologie medicală, Edit. Naţional, Bucureşti, 19995. Bates Barbara - A guide to Physical Examination and History taking, J.B.

Lippincot, 5th ed, 1991



Capitolul 13

SEMIOLOGIA PACIENTULUI ONCOLOGIC

OctavGINGHINĂ

Introducere

în timp ce îmbătrânirea populaţiei este unul din principalele efecteale îmbunătăţirii condiţiilor de viaţă şi a practicii medicale, preţul plătiteste creşterea ponderii afecţiunilor oncologice în general şi la vârstnici înspecial. Astăzi, un procent tot mai important din activitatea fiecărui

serviciu chirurgical complex este dedicat chirurgiei oncologice.Terapia modernă a cancerului este în esenţă multidisdplinară,

astfel >"ă astăzi este aproape imposibil să practici medicina clinică şi sănu tratezi pacienţi neoplazici. De asemenea, posibilitatea de apariţie aunei tumori maligne la nivelul oricărui organ al corpului uman faceimproprie încercarea de a uniformiza prezentarea acestei afecţiuni.Scopul acestui capitol este de a oferi un ghid în cazul primei consultaţiisau a primului contact cu pacientul neoplazic, fără a-şi propune să

parcurgă drumul complex al investigării şi tratamentului specificfiecărui neoplasm, sau mai exact a fiecărui pacient, în parte. Totuşipentru o mai bună înţelegere a acestei afecţiuni, la sfârşitul capitoluluiam adăugat câteva noţiuni mai detaliate despre cele mai frecventecancere digestive.

Epidemiologie

Cancerul este astăzi, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii(OMS sau, în limba engleză WHO - World Health Organisation), a 7-acauză de deces la nivel mondial. Dacă în 2008 au fost 7,6 milioane dedecese cauzate de cancer (13%), se aşteaptă ca în 2030 numărul săcrească la 13,1 milioane.




Ca incidenţă, locul I la bărbaţi este ocupat de cancerul de prostată,

iar la femei de cel de sân. Cu toate acestea, cancerul pulmonar reprezintă, la nivel mondial, prima cauză de deces de cauză neoplazică, fiind

urmat de neoplasmul de stomac pe locul doi şi pe locul trei de cancerul

de sân/prostată. Locurile patru şi cinci sunt ocupate de cancerul colorectal şi hepatic. De asemenea, cancerul de pancreas şi esofag se găsesc

tot în primele 10 cauze de deces prin cancer, astfel încât astăzi o mare parte din activitatea chirurgului digestiv (aşa cum este şi autorul acestui

capitol) este oncologică.

Noţiuni de oncogeneză

Dezvoltarea unei tumori începe cu o singură celulă în care apar o serie de modificări multifactoriale şi a căror cauză nu este - în clipa în

care această carte pleacă spre editare - complet elucidată. Rezultatul,

reprezentat de creşterea tumorală, nu se bazează doar pe proliferarea

celulară, ci şi pe evitarea apoptozei. Apoptoza, moartea programată a

celulei, este evitată prin inhibarea căilor de semnalizare moleculară a acesteia.

în apariţia şi dezvoltarea tumorilor maligne se consideră că aproape întotdeauna este implicat un factor intern genetic împreună cu factori externi care pot fi:

• Carcinogeni fizici - de exemplu, radiaţii ionizante sau ultravio

lete;• Carcinogeni chimici - de exemplu, componente ale fumului de

ţigară;• Carcinogeni biologici - anumite specii de virusuri sau paraziţi.

O altă caracteristică a cancerului este capacitatea acestuia de a

invada structurile adiacente. Modificând adeziunea şi motilitatea celu

lară, precum şi capacitatea de proteoliză a matricei extracelulare, tu

morile pot progresa depăşind barierele uzuale tisulare.

Angiogeneza reprezintă dezvoltarea de noi vase de sânge din

patul vascular preexistent. Neovascularizarea tumorii este esenţială

pentru dezvoltarea neoplazică şi pentru metastazare. Angiogeneza este

mediată de ruperea balanţei dintre factorii pro- şi anti-angiogenetid.

Scopul ei este de a asigura vascularizaţia noilor celule tumorale, precum

şi de a oferi posibilitatea metastazării spre alte ţesuturi sau organe. Angio

geneza în tumora primară, definită ca densitate a microvascularizaţiei,



Semiologia pacientului oncologic 177

este unul dintre factorii independenţi de prognostic pentru metastazareala distanţă şi respectiv supravieţuire.

Metastazarea este extinderea la distanţă a tumorii primare şiformarea unor tumori secundare la distanţă de aceasta. Una din condiţiieste ca tumora primară să aibă acces la circulaţia sistemică sau limfatică.Ulterior celulele neoplazice ajung întrun nou ţesut şi acolo trebuie să

supravieţuiască, să prolifereze şi să îşi dezvolte vascularizaţia proprie.Metastazarea este un proces conceptual ineficient, doar un procent infimdin celulele neoplazice ajunse în sânge reuşesc să metastazeze şi unprocent şi mai mic reuşesc să se înmulţească devenind metastaze macroscopice. Metastazele pot uneori să apară la ani de zile după tratamentul

tumorii primare (cea mai lungă perioadă raportată în literatură este de50 de ani după un cancer de sân). Aceste metastaze se mai numesc

metastaze dormante. în funcţie de momentul diagnosticării lor clinice, metastazele se

diferenţiază în:• Metastaze sincrone diagnosticate la momentul identificării

tumorii primare;• Metastaze metacrone apar la mai mult de 6 luni de la dia-

gnosticarea tumorii primare.

Capacitatea unei tumori de a metastaza este condiţionată şi de

compatibilitatea dintre tipul de celule neoplazice şi structura organului

ţintă.

Stadializare şi diagnostic

Stadializarea unui cancer reprezintă o descriere sistematică ana-

tomică a extensiei unei tumori la un anumit pacient. Sistemele de sta-

dializare încorporează factori prognostici şi factori cu semnificaţie clinică

dimensiunile tumorii, localizarea, gradul de diferenţiere, diseminarea

ganglionară sau sistemică. Diagnosticarea unei tumori primare trebuie

însoţită întotdeauna de un set de investigaţii imagistice pentru a com-

pleta stadializarea acesteia. De exemplu, în cazul unei tumori de sânstadializarea cuprinde obligatoriu un examen CT de torace şi o ecografie

sau un examen CT abdom inal pentru determinarea unor eventuale

metastaze pulmonare, hepatice sau osoase.

Stadializarea cea mai frecvent folosită a neoplasmelor este cea în

funcţie de extensia directă tumorală corelată cu situaţia ganglionilor şi a

metastazelor, supranumită şi TNM (T tumor, N nodal métastasés şi




M distant métastasés). Pentru o mai bună înţelegere exemplificăm în

cele ce urmează stadializarea cancerului de pancreas (tabelul 1).

* TABELUL!

Tumora

Tumora in situTis

Tumoră primară

Tumora de mici dimensiuni cu invazielocală limitată

TI

Tumora invadează progresiv straturileperetelui digestiv

T2

Tumora cu invazia tuturor straturilorperetelui digestiv

T3

Tumora invadează structurile învecinate T4

Extensia ganglionară

Ganglioni regionaliFără adenopatii NO

Adenopatii prezente NI

Extensia la distanţă

Metastaze la distanţăFără metastaze MO

Metastaze prezente Ml

Stadializare clinică

Stadiu

Tis, NO,MO Stadiul I

T12,N1,M0 Stadiul II

T14,N1,M0 Stadiul m

Orice T, orice N, Ml Stadiul IV

De asemenea în funcţie de boala reziduală postoperatorie deose-

bim operaţii radicale (RO fără boală reziduală restantă postoperator) şi

operaţii în care rămâne ţesut neoplazic pe loc (R1 microscopic sau R2

macroscopic). Organizarea cancerelor pe stadii ajută la orientarea cli-

nicianului asupra conduitei terapeutice de ales, oferind informaţii

unitare pentru literatura ştiinţifică.

Diagnosticul definitiv al unei leziuni maligne este strict anatomo

patologic prin analiza directă a ţesutului tumoral. Acolo unde tumorile

sunt la îndemâna clinicianului (piele, mucoase accesibile etc.) o puncţie

biopsie poate obţine ţesutul necesar. în zone mai puţin accesibile este

uneori necesară o biopsie chirurgicală. Oricum niciun tratament onco-

logic cu viză de radicalitate nu poate începe fără confirmarea hisfopato

logică a malignităţii tumorii. în cazul tumorilor de dimensiuni foarte

mid, la care biopsia ar însemna automat şi exdzia tumorii, locul trebuie



Semiología pacientului otunlnfU

atent marcat (cicatrice, clipuri chiriirglcnlg, tatuan» * h «iIIn miu 4m Cftp*a mucoasei etc.) în vederea unui txdzli chirurgi* al* mai ** *** *, 9funcţie de diagnosticul histologie.

Consideraţii generale legate de semiologia oncologici

Semiologia oncologică este din păcate aproape abaertfi Ifi S*/#bt

iniţiale ale unui neoplasm. Astfel, tumorile in situ (strict localizate, m nu

depăşesc nici măcar prima barieră naturală a organismului rm m brâ m

bazală) sunt complet asimptomatice în marea lor majoritate, Dfai pJkrte,

majoritatea cancerelor devin simptomatice tardiv, când şansele de vin

decare sunt mult mai scăzute. Nu arareori ne întâlnim In practica me-

dicală cu aşanumite incidentaloame tumori benigne sau malignecomplet asimptomatice, descoperite întâmplător (incidental) cu ocazia

unor investigaţii imagistice de rutină efectuate pentru cu totul alfee

motive.Deşi, dea lungul cărţii, semiologia bolilor neoplazice a fost p re-

zentată la capitolele tratând alte regiuni anatomice, considerăm ufiH o

scurtă prezentare a semiologiei unora dintre cele mai des întalnate

cancere, urmând să încheiem cu câteva consideraţii legate de a b o r d a m

terapeutică generală în oncologie.

CANCERUL PULMONAR

Cancerul pulmonar rămâne astăzi, în ciuda politicilor dure anri

fumat, prima cauză de deces oncologică în Statele Unite ale America şi

în Europa. Ca tipuri histologice frecvent întâlnite deosebim;

• Cancer pulmonar cu celule mici (SCI C ~ small cell lung oasfWfct);• Cancer pulmonar fără celule mici (NSCLC non small eett lung

cancer) dintre care cele mai frecvente tipuri sunt;

o Adenocarcinomul;

0 Carcinomul cu celule acuamoase;

o Carcinomul bronhoalveolar.




In stadiile iniţiale el este com plet as im pto m atic şi simptomatologia

apare în stadiile în care posibilităţile terapeutice devin mai puţin efi

ciente. Astfel, deosebim simptome pulm onare şi non pulm onare.

Simptome pulmonare:

• Tuşea determinată de iritaţia sau comp resia bron şică;

• Dispn eea determin ată de obstrucţia căilor aeriene şi wheezing-

ul când obstrucţia depăşeşte 50% din diam etrul acestora;

• He m op tizia datorită erodării tum orii sau va selor din peretele

bronşic;

• Pn eum on ia datorită acumu lării secreţiilor distal de obstacol.

Simptome nonpulmonare:

• Du reri pleurale determinate de invazia pleurei parietale;

• D ureri parietale toracice determinate de invazia mu şchi lor sau a coastelor;

• Voce bitonală (răguşeală) determinată de invazia nervului la-

ringeu recurent.

U neo ri invazia masivă a structurilor mediastinale de termină sin

dromul de venă cavă superioară care se manifestă prin edem generalizat

al gâtului, capului şi membrelor superioare. Invazia pericardului poate

determina pericardită însoţită de insuficienţă cardiacă. Invazia verte

bre lor d eterm ină dureri atroce care nu răspun d la antialgicele uzuale.

Examinarea clinică a toracelui este de asemenea sărăcăcioasă, percuţia sau auscultaţia (matitate şi absenţa murmurului vezicular)

identificând numai tumori de mari dimensiuni depăşite de cele mai

multe ori din punct de vedere terapeutic.

Analizele de sânge simt, de asemenea, nemodificate în stadiile

iniţiale, cel mai des modificările fiind secundare simptomatologiei mai

sus amintite (leucocitoză în cazul pneumoniei, anemie prin hemoptizie

etc.). Dintre investigaţiile imagistice, radiografia pulmonară de faţă şi

profil poate descoperi tumori de peste 2 cm, în timp ce computerul

tomograf identifică leziuni infracentimetrice. Rronhoscopia reprezintăevaluarea directă a căilor respiratorii şi permite identificarea tumorilor

cu expresie la bronhiile principale. Marele avantaj al bronhoscopiei este

posibilitatea de a preleva fragmente bioptice şi astfel de a certificasuspiciunea de cancer.

Diagnosticul diferenţial se face în special cu:

• Gusturile pulmonare (esenţiale sau hidatice) - imagistica estede cele mai multe ori concludentă;



1t1

• Abcesul pulmonar —sindromul inflamator şi radiografia pulmonară/CT fac diferenţa faţă de tumori, dificultatea mare fiind încazul tumorilor abcedate uneori imposibil de diferenţiat preoperator;

• Tumori pulmonare benigne absenţa extensiei şi a impregnăriineoplazice ghidează spre diagnosticul de benigni tate, dar cer

titudinea se obţine numai prin examinarea histopatoiogică.

____ S t wtologto pidw tu M oncologic

CANCERUL DE SÂN

Cancerul de sân reprezintă 33% din totalul tumorilor de sân lafemeie şi este responsabil de aproximativ 20% din decesele de cauzăoncologică la femei. Ca tipuri principale histologice deosebim:

• Carcinomul ductal;• Carcinomul lobular;• Boala Paget a sânului;• Tumori rare (scuamoase, apocrine etc.).Mai mult decât în alte cancere, factorul genetic joacă un rol foarte

important. Astfel purtătoarele de gene BRCA1 sau 2 au un risc de a

dezvolta cancer de sân de aproximativ 80%.De cele mai multe ori pacienta se prezintă la medic după ce a

observat un nodul apărut la unul din sâni. Dacă acest nodul apare după

instalarea menopauzei, el este în peste 90% din cazuri malign. De ase-menea, pacienta poate observa exteriorizarea de sânge prin mamelon

sau retracţii tegumentare.Examenul clinic este esenţial în investigarea cancerului de sân.

Inspecţia sânului se face atât cu pacienta ţinând braţele pe lângă corp,

cât şi cu braţele în extensie. Simetria, dimensiunile şi forma sânilor

trebuie observate cu atenţie, precum şi prezenţa eventuală a edemelor

(pielea în coaja de portocală), retracţiei tegumentare sau eritemului. Al

doilea timp esenţial al examinării este palparea sânilor. Ea începe întot-

deauna cu sânul aparent sănătos. Chirurgul palpează sistematic sânul,parcurgând cele patru cadrane şi areola, evitând gesturile bruşte, pozi

ţionânduse de fiecare dată pe partea sânului examinat. De asemenea, el

inspectează axila pentru eventuali ganglioni, fiind cunoscută extensia

predominant limfatică a neoplasmelor mamare. Pentru această manevră

el susţine braţul pacientei astfel încât să obţină o relaxare completă amuşchilor ce mărginesc axila pentru a putea face examinarea tuturor




grupurilor ganglionare accesibile. Nu trebuie uitată regiunea supraclaviculară şi parastemală.

Paraclinic, mamografia rămâne una din cele mai vechi şi maifiabile investigaţii pentru cancerul de sân, un radiolog experimentat

putând stabili diagnosticul cu o exactitate de aproximativ 90% (10% fals

pozitive şi 7% fals negative). Ecografia, a doua investigaţie ca frecvenţă,completează uneori mamografia, putând evalua leziunile chistice şi

aducând mai multe informaţii despre axilă. De asemenea, are avantajulde a fi anodină, nefiind iradiantă. Rezonanţa magnetică nucleară îşi

găseşte tot mai des locul, având posibilitatea de a vedea tumori de micidimensiuni şi mai ales eventuale recidive tumorale. Totuşi, în cazul în

care examenul clinic şi mamografia/ecografia nu relevă nicio leziune,probabilitatea ca RMNul să o facă este foarte mică.

Datorită dificultăţii de a diferenţia leziunile benigne de cele ma-ligne ale sânului la cazurile incipiente, pasul următor în managementul

acestor paciente este puncţiabiopsie a leziunii. Această manevră esteposibilă datorită superficialităţii leziunilor. în cazul leziunilor palpabileea se poate face direct, sub control manual, iar formaţiunile nepalpabilese puncţionează sub control ecografic.

CANCERUL COLORECTAL

Cancerul colorectal este cea mai frecventă formă de cancer atractului gastrointestinal.

Factorii de risc simt:• Vârsta incidenţa creşte semnificativ peste 50 de ani;

• Genetici în 20% din cazuri la pacienţi pot fi demonstrate ante-cedente heredocolaterale de cancer colorectal;

• Dieta absenţa fibrelor vegetale şi abundenţa grăsimilor sa-turate (dieta occidentală) cresc riscul de apariţie al canceruluicolorectal;

• Obezitatea şi sedentarismul;

• Boala Crohn şi rectocolita ulcerohemoragică.Tabloul clinic este sărăcăcios în stadiile incipiente şi devine re-levant cel mai des când neoplasmul este deja avansat. Datorită calibrului

mai mare al cecului, colonului ascendent şi transversului (colonul dreptchirurgical), tumorile de la acest nivel devin mai rar obstructive şipacientul se’ prezintă mai rar cu fenomene subocluzive decât în cazul



leziunilor pe descendent, sigmoid şi rect. De multe ori pacientul cu un

cancer al colonului drept se prezintă cu anemie, datorată pierderilor

oculte de sânge prin scaun. Anemia este de obicei bine tolerată de pacient şi este descoperită com plet întâmplător.

Durerile abdominale, meteorismul, scaunele creionate sau tenes-

mele rec ta le sunt cel mai des semnele unei boli avansate.

Inspecţia relevă, pe lângă eventualele semne de impregnare neo-

plazică, o eventuală distensie abdominală. Palparea poate pune în

evidenţă eventuale tumori de dimensiuni crescute, în special în cazul

cecului. Evaluarea mobilităţii acestora este necesară în stabilirea stra

tegiei terapeutice. O tumoră fixă are şanse mai mici să fie rezecabilă.

Auscultaţia poate evidenţia „silentium abdominal" în cazul vinei even

tuale ocluzii prin cancer de colon.

Examenul clinic al pacientului cu neoplasm colorectal nu poate fi

complet fără efectuarea tuşeului rectal. Absenţa materiilor fecale în

ampula rectală semnifică obstrucţia totală a lumenului colic. Această

manevră are rol diagnostic, dar şi orientativ pentru conduita terapeutică

pe care chirurgul trebuie să o adopte, în cazul unui cancer de rect, de

exemplu.Colonoscopia rămâne standardul de aur al diagnosticului canceru

lui de colon, având posibilitatea de a identifica cu exactitate localizarea

leziunii, precum şi de a certifica diagnosticul. Ecografia abdominală,

radiografia toracică, tomografia computerizată abdominală completează

evaluarea şi stadializarea tumorii de colon. în cazul rectului subperito-

neal (mijlociu şi inferior), datorită relaţiilor cu ţesuturile moi, examenul

RMN al pelvisului rămâne investigaţia de bază.

Diagnosticul diferenţial se face cel mai des cu tumorile benigne

colorectale. Biopsierea tumorii, cel mai frecvent realizată colonoscopic,

tranşează diagnosticul. De asemenea, în cazul tumorilor stenozante se

impune diferenţierea de stenozele din boala Crohn, rectocolita ulcerohe-

moragică şi diverticulita colonică.

Semiologi» pactonUiM oncologic I 18 3

SINDROMUL DE IMPREGNARE NEOPLAZICĂ

Leziunile canceroase, în evoluţia lor naturală de creştere anarhică

şi de metastazare, consumă resursele organismului, determinând nişte

simptome ce apar la majoritatea pacienţilor cu neoplasme în stadii avan

sate. Acestea sunt: scăderea ponderală involuntară, astenia, inapetenţa,



18 4 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

fatigabilitatea marcată fizică şi psihică. Cum unele din aceste semne pot

apărea şi în stadiile incipiente ale afecţiunii, ele trebuie să fie semnale de

alarmă pentru o anamneză insistentă şi pentru a începe investigaţii extensive pentru infirmarea/confirmarea unei neoplazii. De exemplu, la

pacienţii vârstnici, la care se instalează fatigabilitatea în absenţa semnelor de insuficienţă cardiacă, primul gând al clinicianului trebuie să fie

spre patologia oncologică.

Screening şi semnale de alarmă

Deşi în majoritatea manualelor explicarea screening-ului şi a

metodologiei lui îşi găseşte locul înaintea prezentării simptomatologiei

clinice a neoplasmelor, autorii acestui manual l-au lăsat intenţionat la

urmă. Aţi înţeles, prin parcurgerea paginilor de mai sus, că un cancer în

stadii iniţiale este uneori aproape imposibil de diagnosticat doar printrun examen clinic. Din păcate, stadiile iniţiale sunt de cele mai multe ori

şi singurele în care putem avea o soluţie terapeutică curativă. Tocmai pentru a sparge acest cerc vicios, a apărut noţiunea de screening. Astfel un set simplu de investigaţii efectuat pe grupe de populaţie cu risc înalt

poate identifica eventuale tumori maligne asimptomatice. Factorii care

influenţează eficienţa unui program de screening sunt:

• Prevalenţa unui tip de cancer în populaţia studiată;

•Riscurile asociate cu investigaţiile efectuate pentru screening;

•Diagnosticul precoce trebuie să aibă un efect dovedit benefic.De aceea prevalenţa crescută a unui anumit tip de cancer deter

mină efectuarea screening-ului mai agresiv la populaţia selectată. De

exemplu, programul japonez de screening al cancerului gastric se dato

rează prevalentei crescute a acestei afecţiuni în ţa ra su s-am intită. La fel,

screening-ul pentru cancerul de prostată se efectuează la bărbaţii peste

70 d e ani, afecţiunea fiind rar întâlnită la tineri. Riscu rile sim t conside

rabil mai m ari în cazul m anevrelor invazive, cum ar fi colon osco pia în

cazul cancerului de colon.

Societăţile de oncologie europene şi am ericane a u recom andă ri

clare de screening pen tru diversele tipu ri de can cere . Deşi sim t uşo r de

observat m ici diferenţe în aceste ghiduri, nu se p oate cara cteriza una din

strategiile de screening ca fiind mai eficientă decât o alta. Pur şi simplu

mesajul comun este acela de a aplica una din strategii asupra populaţiei

alese. De exemplu, în cazul cancerului de col u terin, S ocietatea A m ericană

de Cancer recomandă efectuarea testului Babeş-Papanicolau începând



Sem iologi* parientultri onco4og k 185

cu vârsta de 21 de ani, ulterior repetată la 3 ani, frecvenţa scăzând Incazul In care toate rezultatele sunt normale.

Aceste recomandări sunt fără îndoială generale şi nu se referă lapacienţii cu risc crescut pentru un anumit neoplasm, cum ar fi pacientelecu gene BRCA 1 sau 2 şi care trebuie urmărite, pentru neoplasmul desân, mult mai îndeaproape.

Screeningtil rămâne astăzi cea mai importantă armă pe care oavem în detectarea cancerelor curabile In stadii iniţiale. Popularizareametodelor de autoevaluare personală în privinţa expunerii la factorii derisc în cadrul populaţiei generale sunt de multe ori de o eficienţă

îndoielnică, iar succesul programelor de screening este demonstrat înţările în care el a fost impus de sistemul sanitar.

Urgenţele chirurgicale In oncologia abdominală

Cancerul este o boală cronică, ale cărui complicaţii pot determinaevenimente acute, de cele mai multe ori extrem de grave, punând la riscviaţa pacienţilor. Aceste urgenţe chirurgicale simt întotdeauna o încer-care dificilă pentru chirurg. Chiar şi în situaţiile de urgenţă, operaţia cuviză de radicalitate este singura care asigură o supravieţuire pe termenlung. Ea este însă de cele mai multe ori imposibil de efectuat la unpacient cu o stare precară, venit în urgenţă la spital şi de cele mai multeori investigat insuficient. Chiar şi atunci când se încearcă o intervenţieradicală, speranţa de viaţă este mai redusă, operaţia efectuânduse fără oevaluare completă sistemică şi fără tratament neoadjuvant.

Complicaţiile acute principale ce pot apărea în cazul cancerelorabdominale sunt:

• Perforaţia;

• Obstrucţia/ocluzia;

• Hemoragia.Perforaţia este cea mai redutabilă dintre complicaţii, atât prin gra-

vitatea în sine a afecţiunii, cât şi prin răsunetul oncologic. Practic, oricecancer perforat trece în stadiul IV, oricare ar fi fost stadiul iniţial ana-

tomic. Perforaţia intraperitoneală este specifică cancerelor ce afecteazăorganele cavitare intraperitoneale (stomac, colon) şi are drept rezultat operitonită generalizată sau localizată. Cum cancerul de stomac este celcare perforează cel mai frecvent şi endoscopia este contraindicată înperitonite, diagnosticul preoperator este de multe ori imposibil de sta-bilit. Chiar şi intraoperator, ulcerele gastrice vechi, benigne simt greu dediferenţiat de leziunile neoplazice, iar examenul anatomopatologic




extemporaneu are un procent mare de rezultate fals negative. în afara

perforaţiei definită mai sus, există tumori care invadează, penetrează şi

apoi stabilesc o comunicare anormală cu lumenul altui organ cavitar,

mai frecvent interesate fiind ansele intestinale şi vezica urinară. Fistu-

lizarea în vezica urinară duce la evacuarea conţinutului intestinal prin

urină - fecalurie. Invazia urmată de perforare - fistulizare în organele

cavitare adiacente este de obicei mai uşor de diagn osticat, dar şansa unei

operaţii radicale este şi în acest caz mică. Uneori tumorile digestive pot

fistuliza la peretele abdominal.

Ocluzia apare atunci când o tumoră obstruează complet lumenul

unui organ cavitar. Ea poate fi intrinsecă sau extrinsecă. De exemplu, în

cazul colonului sigmoid şi rectului, segmente cu un diametru mai redus

decât restul colonului, o tumoră cu dezvoltare intrinsecă va obstrua

relativ repede lumenul colonie. în cazul unei tumori retroperitoneale,

aceasta poate afecta ureterul obstrucţionându-1 fie extrinsec, fie prin

invazie directă. în ambele situaţii, intervenţia chirurgicală de urgenţă

este metoda de ales. Radicalitatea este de asemenea greu de atins în

aceste condiţii, totuşi în multe cazuri prognosticul este m ai bun decât în

cazu l perforaţiilor.

Datorită vascularizaţiei haotice tumorale, dispunerea vasculariza-

ţiei de neoform aţie chiar la suprafaţa tum orilor creşte riscul hemoragi

ilo r chiar la traumatisme minore (trecerea alimentelor sau a conţinutului

intestinal în cazul tumorilor intestinale). Aceste sângerări pot fi oculte

sau manifeste clinic - melenă, rectoragie, hem aturie sau m etroragie.

Astfel, în cazul hemoragiilor oculte pacientul pierde constant cantităţi

mici de sânge (în materiile fecale, în urină) fără a avea niciun răsunet

clinic iniţial. Ulterior pacientul prezintă anemie secundară foarte bine

compensată iniţial, tocmai datorită pierderilor lente şi mici. Diagnosti

cată la timp, o astfel de tum oră poate fi descoperită într-un stadiu iniţial,

în cazul sângerărilor masive, metodele conservatoare de hem ostază simt

cel m ai des ineficiente şi trebuie recurs la intervenţia de urgen ţă, grevată

de riscuri considerabile.

Concluzie

Motivul pentru care studiem medicina este de a stăpâni arta de a-i

vindeca pe semenii noştri. Ne întrebăm uneori, în faţa sărăciei simpto

matologiei din perioada de debut a cancerului, cum putem să îi ajutăm

pe aceşti pacienţi cu ceva mai mult decât paleaţia simptomatică din

fazele avansate ale bolii, când diagnosticul devine evident.



Sem iologia pacientu lui oncologic 187

Cu siguranţă, între stabilirea diagnosticului şi vindecare distanţanu este niciunde mai mare decât în oncologie. Şi, din păcate, uneori nuputem obţine vindecarea. Dar, doar pentru că bătălia este mai grea, nu

este un motiv să o abandonăm mai repede.

Astăzi, colective multidisdplinare de cercetători oncologi, inter

nişti şi chirurgi, radiologi şi anatomopatologi lucrează împreun

pentru realizarea unui diagnostic cât mai precoce, astfel încât să putemobţine vindecarea la to t mai mulţi pacienţi neoplazici.

BIBUOGRAF1E

1. Brunicardi FC, Andersen DK, et al. - Schwartz's Principles of Surgery, 9ted., McGraw Hill, 2011

2. Moudatsou MM, Kritsotakis G, Alegakis AK, Koutis A, Philalithis AE Social capital and adherence to cervical and breast cancer screeninguidelines: a cross sectional study in rural Crete, Health Soc Care Community2014, Jan 23

3. Leonard D, Penninckx F, Fieuws S, Jouret-Mourin A, Sempoux C, Jehae

C, Van Eycken E - PROCARE, a multidisciplinary Belgian Project on Canceof the Rectum Factors predicting the quality of total mesorectal excision forectal cancer, Ann Surg, 2010 Dec; 252(6): 982-8

4. Gwin K, Wilcox R, Montag A - Insights into selected genetic diseases affectinthe female reproductive tract and their implication for pathologic evaluationof gynecologic specimens, Arch Pathol Lab Med. 2009 Jul; 133(7): 1041-52

5. Hippokratis Kiaris - Understanding Carcinogenesis - An introduction tthe Molecular Basis of Cancer, Wiley-VCH, 2006

6. Kogut MJ, Bastawrous S, Padia S, Bhargava P - Hepatobiliary oncologiemergencies: imaging appearances and therapeutic options, Cun Prob

Diagn Radiol, 2013, May-Jun;42(3):113-267. van Kampen JG, Marijnissen-van Zanten MA, Simmer F, van der Graa

WT, Ligtenberg MJ, Nagtegaal ID - Epigenetic targeting in pancreaticancer, Cancer Treat Rev, 2014 Jan 3, pii: S0305-7372(13)00265

8 . Denlinger CS, Carlson RW, et al. - Survivorship: introduction anddefinition, / Natl Compr Cane Netw, 2014, Jan 1; 12(1): 34-45

9. Quirke P, West NP, Nagtegaal ID - EURECCA consensus conferencehighlights about colorectal cancer clinical management: the pathologists

expert review, Virchows Arch, 201410. Jakobsen E, Green A, et al. - Nationwide quality improvement in lung

cancer care: the role of the Danish lung cancer group and registry, J Thorac

Oncol, 2013, Oct; 8(10): 1238-4711. Jamajin D, et al. - Blumgart's Surgery of the Liver, Biliary Tract and

Pancreas, 5 th ed., Elsevier, 2012



t es t e d e

AUTOEVALUARE



ÎN TREBĂRI


GLANDELOR MAMARE

1. Indicaţi care dintre următoarele entităţi nu este factor de risc

pentru cancer de sân:

A. Pubertate precoce

B. Menopauză tardivă > 55 de ani

C. Obezitate postmenopauză

D. Vârsta < 40 de ani

E. Antecedente familiale de cancer de sân

2. Are rol protector faţă de apariţia cancerului de sân:

A. Alimentaţia bogată în grăsimi saturate

B. Nivelul înalt socio-economic

C. Alăptarea

D. Consumul de alcool

E. Expunerea la radiaţii terapeutice

3. Care dintre afecţiunile glandei mamare enumerate mai jos este

un factor de risc major în apariţia cancerului de sân:

A. Mastita acută

B. Hiperplazia canaliculară atipică

C. Galactocelul

D. Fibroadenomul mamar

E. Chistul mamar

4. Alegeţi afirmaţia incorectă cu privire la examenul clinic al sâni

lor:

A. Se face de preferinţă în a 2-a parte a ciclului

B. Examenul trebuie să se facă simetric şi bilateral

C. Se vor examina şi axilele

D. Inspecţia se face cu pacienta şezând

. Inspecţia se face cu pacienta aplecată




5. Care dintre următoarele anomalii congenitale reprezintă absenţacongenitală a mamelonului:A. PolimastiaB. Amastia

C. Atelia

D. PoliteliaE. Atrofia mamelonului

6. Care dintre următoarele semne găsite la inspecţia sânului nu su-gerează un cancer de sân?A. Piele cu aspect de coajă de portocalăB. Ulceraţie sau necrozăC. Noduli de permeaţieD. Retracţie cutanatăE. Tumoră bine delimitată

7. Care dintre afirmaţiile cu privire la palparea sânilor este greşită:A. Se face cu degetele întinse comprimând glanda mamară pe

grilajul costalB. Se va palpa sânul cadran cu cadran prin mişcări circulareC. Nu va fi uitată prelungirea axilară a glandeiD. Se va începe întotdeauna cu sânul bolnav

E. Nu va fi uitat şanţul submamar8. Manevra prin care se poate aprecia mobilitatea tumorii mamaie

cu planurile profunde este:A. BlumbergB. lillauxC. MurphyD. CrossenE. Toate răspunsurile sunt greşite

9. Care dintre datele obţinute la examenul clinic al sânului ridicăsuspiciunea de cancer de sân?A. Nodul bine delimitat, fermB. Nodul mobil cu planurile superficialeC. Nodul de consistenţă moale, fără ganglioni axilariD. Nodul aderent la planul profundE. Toate răspunsurile sunt corecte



Teste de autoevaluare - întrebări 193

10. Care dintre următoarele afirmaţii cu privire la autoexaminarea

sânilor este falsă?A. Reduce mortalitatea globală prin cancer de sân

B. întârzie diagnosticul precoce

C. Reduce frecvenţa invaziei ganglionare

D. Are ca obiectiv notarea oricărei modificări apăruteE. Inspecţia se poate face în faţa unei oglinzi

11. Alegeţi afirmaţia incorectă cu privire la fibroadenomul mamar:

A. Este o tumoră unică dar poate fi şi multiplă

B. Este o tumoră malignă

C. Este o tumoră bine delimitată

D. Semnele de retracţie simt absente

E. Poate fi o tumoră de consistenţă moale

12. Alegeţi afirmaţia corectă cu privire la chistul mamar:A. Este o tumoră mai frecvent malignă

B. Semnele de retracţie pot fi prezente

C. întotdeauna este o tumoră unică

D. Este o tumoră fixă

E. De obicei regresează după menopauză

SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A MEMBRELOR

1. Cel mai frecvent, entorsa apare la nivelul articulaţiei:

A. Şoldului

B. Gleznei

C. Umărului

D. Mandibulei

E. Halucelui

2. Care dintre următoarele semne clinice lipseşte din examenulclinic al unui pacient cu entorsă:A. Scurtarea membrului afectat

B. EchimozaC. Tumefacţia regiuniiD. Mobilitatea articulară normalăE. v Limitarea antalgică a mobilităţii articulare




3. Privitor la luxaţie, este adevărată afirmaţia:A. Apare cel mai frecvent la nivelul glezneiB. Articulaţiile cu mobilitate redusă simt deseori afectateC. Căderea pe mână este cauza principală a luxaţiei scapulo

humeraleD. Cea mai frecventă formă de luxaţie a umărului apare în arti-

culaţia acromioclavicularăE. Impotenţa funcţională este rareori p rezentă

4. Privitor la luxaţie, este adevărată afirmaţia:A. Examenul clinic se realizează după reducerea luxaţieiB. Examenul radiologie trebuie efectuat numai după reducerea

luxaţieiC. Examinarea RMN arată severitatea afectării ligamentare

D. Semnul „clapei de pian" este specific luxaţiei scapulohumeraleE. După episodul acut, capetele articulare revin spontan înpoziţie normală

5. Care dintre următoarele este semn de certitudine pentru dia-gnosticul de fractură:A. Impotenţa funcţională completăB. Tulburările trofice tegumentareC. Tumefacţia însoţită de deformarea regiuniiD. Durerea în pun ct fix

E. Prezenţa crepitaţiilor osoase6. Care dintre următoarele afirmaţii despre arsuri este adevărată:

A. Sensibilitatea dureroasă este exacerbată în arsurile de gradul DIB. Indicele prognostic este produsul dintre gradul arsurii şi

suprafaţa arsăC. Arsurile provocate de acizi slabi au aspect de escară uscatăD. Pulsul lipseşte datorită trombozei produse de temperatura

agentului vulnerantE. Escara umedă este specifică arsurilor produse prin iradiere

7. Care dintre următoarele tipuri de leziuni este întâlnită în arsurileproduse de curentul electric:A. Atrofie cutanatăB. SomnolenţăC. Escară umedăD. Tulburare de ritm cardiacE. Alopecie




8. Care dintre urm ătoarele afirmaţii privind degerăturile este ade-

vărată:

A. Consum ul cronic de alcool diminuează efectul frigului prin

vasodilataţie locală

B. Degerăturile se clasifică, ca şi arsurile, în funcţie de indicele

prognostic

C. Gradul degerăturii se stabileşte în cursul examenului clinic

iniţial al zonei afectate

D. După dezgheţare, zonele afectate prezintă paloare extremă şi

pete albăstrui

E. Leziunile sunt favorizate de starea de depresie

9. Care dintre următoarele semne clinice întâlnite în hemoragii

arată severitatea sângerării:

A. Sincopa la aşezarea în clinostatismB. Culoarea sângelui exteriorizat

C. Bradicardia

D. Paloarea extremă a tegumentelor şi mucoaselor

E. Hipertensiunea arterială

10. Care dintre următoarele afirmaţii este corectă:

A. Echimoza apare prin extravazarea unei cantităţi mari de

sânge în ţesuturi

B. Fracturile pot să apară şi după traumatisme minoreC. Curentul electric nu produce leziuni la poarta de ieşire

D. Fracturile incomplete interesează numai medulara osului

afectat

E. După producerea entorsei, capetele articulare nu revin în

poziţia norm ală

SEMIOLOGIA INFECŢIILOR GENERALIZATE Şl LOCALIZATE

1. Cine este iniţiatorul chirurgiei antiseptice?

A. Pasteur t

B. Lister

C. HouellebecqD. Flamming




2. Următoarele sunt cauze de scădere a rezistenţei organismului,o excepţie. Care este aceasta? Indicaţi-o!A. Deficitul proteicB. Splenectomia în antecedenteC. Malnutriţia

D. Sindromul CushingE. Contaminarea cu germeni

3. Care din următoarele nu face parte din semnele de infecdescrise de Celsus?A. CalorB. RuborC. TumorD. DolorE. Functio laesa

4. Mirosul de flori de tei este caracteristic pentru infecţia cu:A. PiocianicB. StafilococC. StreptococD. GonococE. Chlamidia

5. Care din următoarele afirmaţii privitoare la erizipel este falsă?A. Este o celulită,B. Este o limfangită,C. Este determinat de streptococul hemolitic de gr. B,D. Poarta de intrare este la nivelul tegumentului,E. La nivelul feţei îmbracă aspectul de fluture (vespertilio).

6. Manifestări generale de sepsis sunt următoarele, cu o excepţi

Indicaţi-o!A. TahicardieB. TahipneeC. Leucocitoză

D. HipoglicemieE. Oligurie

7. Semnul patognomonic în tétanos la debut este:A. TrismusulB. CefaleaC. FebraD. Redoarea cefeiE. Opistotonusul



Tested# autoeval uare - întrebări

8. Bacteriemia reprezintă prezenţa bacteriilor în:A. UrinăB. Sânge

C. Secreţiile bronşiceD. Lichidul cefalorahidianE. Materiile fecale

9. Hidrosadenita este o infecţie a glandelor:A. Sudoripare din regiunea axilarăB. Sudoripare din regiunea cefalicăC. BartholinD. SuprarenaleE. Sebacee

10. Care din următoarele nu intră în compoziţia puroiului?A. Ţesut necroticB. HematiiC. Celule moarteD. Leucocite polimorfonucleareE. Exsudat inflamator

SEMIOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL

i Care dintre următoarele afirmaţii privitoare la afecţiunile arte-

riale periferice este falsă:A. Afectarea vaselor periferice se face predominant în cadrul

aterosclerozeiB. în cadrul arteriopatiilor neaterosclerotice (aproximativ 10%)

etiologia este dominată de trombangeita obliterantăC. Ischemia acută periferică nu este o urgenţă medicochirur

gicalăD. în marea majoritate a cazurilor, ocluzia arterială acută esteprovocată de embolii şi tromboze arteriale acute

E. în sindromul de ischemie acută periferică suferinţa se insta-lează lent şi progresiv

2. Următoarele afirmaţii cu privire la sindromul de ischemie arte-rială acută sunt adevărate, cu o excepţie. Care este aceasta?A. Localizarea obstrucţiei la bifurcaţiile vaselor mari conferă o

notă de gravitate ischemiei acute



19 8 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ

B. Simptomul care domină manifestările clinice este senzaţia de

picior rece

C. O anamneză atentă poate identifica nivelul obstru cţiei arteriale

D. Patul vascular colateral slab dezvoltat favorizează necroza distal

E. Când obstrucţia este puţin întinsă, colatera lele preexistente

pot să compenseze circulaţia în partea distală

3. Care dintre urm ătoarele semne obiective nu se regăseşte în sin

dromul de ischemie arterială acută:

A. Paloarea tegumentelor

B. Lipsa pulsului distal

C. Tegumentele reci

D. Dilatarea venelor superficiale

E. Sensibilitatea afectată

4. Trombangeita obliterantă este caracterizată de u rm ătoarele, cu o

excepţie. Indicaţi-o!

A. Apare în special la bărbaţi tineri

B. Bolnavii sunt mari fumători

C. Clinic se manifestă printr-un sindrom d e ischem ie acu tă

D. Se asociază cu tromboflebite superficiale m igrato rii pe teren

nevaricos

E. Evoluţia are un caracter ondulant

5. Care dintre următoarele afirmaţii cu privire la sind rom ul de ischemie arterială cronică este falsă:

A. Prezenţa tulburărilor funcţionale este caracteristică stadiilor

incipiente ale bolii

B. Durerea este semnul clinic cel mai valoros pentru diagnostic

C. Claudicaţia intermitentă este durerea ce apa re num ai în repaus

D. Leziunile necrotice arată totdeauna un stadiu foarte avansat

al ischemiei

E. în unele situaţii (obliterări înalte), se poate evidenţia distal de

obstacol prezenţa pulsului.

6. Care dintre următoarele afirmaţii privitoare la sindromul de

ischemie acută periferică este adevărată:

A. Afectează miocardul

B. Se instalează lent, progresiv

C. Este o urgenţă medico-chirurgicală

D. Etiologia este dominată de trombangeita obliterantă

E. Simt afectate predominant venele de calibru mare




7. Următoarele afirmaţii referitoare la sindromul de ischemie acutăperiferică sunt adevărate, cu o excepţie. Care este aceasta?A. Durerea brusc instalată şi cu intensitate mare domină tabloul

clinicB. Durerea lipseşte la debut

C. O anamneză atentă poate identifica sediul obstacolului arte-rial

D. Starea generală este modificată, mergând până la starea de şocE. Impotenţa funcţională a extremităţii face parte din tabloul

clinic

8. Tabloul clinic din sindromul de ischemie acută periferică nucuprinde:

A. Claudicaţia intermitentă

B. Durerea brusc instalată şi cu intensitate mareC. Starea generală afectatăD. Impotenţa funcţională a membrului afectatE. Absenţa pulsului arterial periferic

9. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la sindromul deischemie cronică periferică este adevărată:A. Este o urgenţă medicochirurgicalăB. Arteriopatia aterosclerotică este cea mai frecventă cauză a

sindromului

C. Embolia arterială este cea mai frecventă cauză a sindromuluiD. Durerea precordială cu iradiere în umărul stâng este caracte-

risticăE. Nu afectează venele de calibru mic

10. în sindromul Leriche obstrucţia este localizată la nivelul:

A. Crosei aorteiB. Vaselor mici (arteriole şi capilare)C. Arterei tibiale anterioare

D. Arterei tibiale posterioareE. Aortei distal




SEMIOLOGIA SISTEMULUI VENOS PERIFERIC

1. Care dintre următoarele afirmaţii cu privire la sistemul venos al

membrului inferior este falsă:

A. Sistemul venos profund asigură cea mai mare parte din în-toarcerea venoasă (80%);

B. Sistemul venos superficial are o contribuţie redusă la

drenajul sângelui venos;C. Riscul emboliei pulmonare există în trombozele formate în

sistemul venos profundD. întoarcerea venoasă se realizează în mod normal dinspre

suprafaţă spre profunzime şi dinspre proximal către distalE. Cele două sisteme venoase (superficial şi profund) comunică

prin venele perforante

2. Următoarele afirmaţii privind boala varicoasă sunt adevărate, cu

o excepţie. Indicaţio!

A. Varicele hidrostatice apar ca urmare a compresiunii exercitate

de tumori pelvine asupra sistemului venos iliacocav

B. în cazul varicelor secundare intervenţia chirurgicală de

suprimare a venelor superficiale dilatate este contraindicată

C Varicele secundare apar datorită obstacolului constituit deprocesul de tromboză în sistemului venos profund almembrului inferior

D. Varicele hidrostatice beneficiază de tratamentul chirurgical

E. Sistemul de valve unidirecţionale dispus dea lungul traiec-

telor venoase condiţionează întoarcerea venoasă la nivelul

membrului inferior

3. Care dintre următoarele afirmaţii legate de boala varicoasă este

falsă:A. Profesiile care presupun ortostatism prelungit reprezintă un

factor favorizant

B. Pacientul cu varice hidrostatice trebuie examinat obligatoriu

doar în decubit dorsal

C. Fenomenele subiective din boala varicoasă apar progresiv,

fiind mai evidente la sfârşitul unei perioade de ortostatism

prelungit şi dispărând în clinostatism



Teste d« autoevaluare - IntrebAri 201

D. Motivele care aduc pacientul la medic sunt furnicături,senzaţie de arsură, de greutate, durere, ulcer juxtamaleolar

E. Anamneză trebuie să deceleze factorii de risc pentru apariţia

varicelor

4. La inspecţia pacientului cu varice hidrostatice se pot constata

următoarele semne, cu o excepţie. Care este aceasta?

A. Dilataţiile varicoase, sub forma unor cordoane elastice,

depresibile şi nedureroase

B. Dilataţiile varicoase dispar în clinostatism şi reapar în

ortostatism

C. Limfedemul

D. Dermatita pigmentară

E. Ulcerul de gambă

5. Care dintre următoarele probe clinice explorează concomitent

sistemul venos superficial şi profund în boala varicoasă:A. Proba Perthes

B. Proba Sicard

C. Proba Schwartz

D. Proba celor trei garouri

E. Proba Brodie-Trendeleriburg-Troianov

6. Varicele secundare apar:

A. După varicele primitive

B. Ca urmare a compresiunii exercitate de tumori pelvine asuprasistemului venos iliaco-cav

C. După tromboflebita varicoasă

D. în sistemul venos profund al membrului inferior

E. în sistemul venos superficial al membrului superior

7. Următoarele afirmaţii cu privire la examenul clinic al pacientului

cu varice hidrostatice sunt adevărate mai puţin una. Care este

aceasta?

A. Palparea trebuie făcută sistematic pentru evaluarea celor

două mari trunchiuri venoase principale

B. La palpare, dilataţiile varicoase se prezintă sub forma unor

cordoane elastice, depresibile şi nedureroase

C. Palparea trebuie să includă şi examinarea regiunilor inghi-

nale şi a abdomenului inferior

Mfek jK k




D. Palparea pulsului pentru evaluarea circulaţiei arteriale la

nivelul membrelor inferioare nu este n eces ară

E. Trebuie să identifice afecţiunile frecvent aso ciate cu varicele

hidrostatice cum sunt: hernia, varicoce lul, hem oroizii

8. Care dintre urm ătoarele probe clinice din boala varicoasă explo

rează sistemul venos profund:

A. Proba Perthes

B. Proba Sicard

C. Proba Schw artz

D. Proba celor trei garouri

E. Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov

9. Care dintre urm ătoarele afirmaţii referitoare la trom boflebita

superficială este falsă:

A. Constă în apariţia unui tromb la nivelul unu i p ach et varicosB. Anamneză identifică circumstanţele în care poate apărea:

imobilizare la pat, tratam ent injectabil, operaţii, naştere e tc.

C. Pot reprezenta un simptom revelator pentru afecţiun i neo-

plazice, m etabolice, infecţioase

D. Se poate însoţi de febră ce capătă uneori aspe ct ond ulan t

E. Segmentul venos afectat apare ca un co rdo n d ur, nedep re-

sibil, dureros spontan şi la palpare

10. Care dintre următoarele semne nu se întâlneşte în tromboflebita profundă?

A. Durere la apăsarea m oletului

B. Dilatarea reţelei venoase superficiale

C. Creşterea locală a tem peraturii cutan ate

D. Absenţa edemului

E. Impotenţa funcţională

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

1. Hipersonoritatea percutorie se poate întâlni în următoarele

circumstanţe, cu o excepţie. Care este aceasta?A. Emfizemul pulmonarB. Caverna TBCC. Pneumotoraxul



T»st« de automliMHi - întrebări2

D. Pleurezia

E. Abcesul pulm onar evacuat

2. Sputa seroasă formată d in lichid clar „ca apa de stâncă" e

specifică pentru:

A. Edemul pulmonar acut (EPA)B. Chistul hidatic pulmonar

C. Cancerul bronhopulmonar

D. Pneumotoraxul spontan

E. Pneum onia cu Klebsiella

3. Printre factorii nocivi întâlniţi la locul de muncă, ce favorizea

apariţia unor suferinţe pulmonare, nu se numără:

A. UmezealaB. Frigul

C. Praful - pulberile

D. Gazele iritante

E. Expunerea la radiaţii solare

4. Tuşea voalată - afonă, se întâlneşte în următoarele situaţii, ma

puţin una. Indicaţi-o!

A. Laringită

B. Cancer laringian

C. Astenie marcată

D. TBC laringian

E. Pneumonie interstiţială

5. Printre cauzele hem optiziei, nu se numără:

A. TBC pulmonar

B. Hernia hiatală

C. Infarctul pulmonarD. Cancerul bronhopulm onar

E. Stenoza mitrală

6. Printre sim p tom ele şi semnele din pneumonia bacteriană, nu se

numără:

A. Febra în platou 38-39°C

B. Herpesul labial

C. Debutul brusc




7. Care din următoarele afirmaţii nu caracterizează respiraţiaCheyne-Stokes?A. Simt tipice ciclurile de hiperpnee crescendo-descrescendo

intercalate de intervale de apnee

B. Apare la pacienţii astmatici

C. Bolnavul acuză insomnieD. Există risc de deces în somn

E. Poate însoţi intoxicaţia cu barbiturice

8. Tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) este utilă în diagnosticarea:

A. Cancerului bronhopulmonar

B. Astmului bronşic

C. Pneumotoraxului

D. Pleureziilor lichidiene

E. Pneumoniilor interstiţiale

9. Toracele astenic se caracterizează prin următoarele, mai puţinuna. Indicaţi-o!A. Are formă alungită

B. Umerii simt coborâţi

C. Fose supraclaviculare bombate

D. Scapule ridicate

E. Diametrului antero-posterior este micşorat

10. Embolia pulmonară nu se caracterizează prin:

A. Debut brusc

B. Junghi toracic intens

C. Hipotensiune arterială

D. Semne de insuficienţă ventriculară stângă acută

E. Atac sincopai


PERETELUI ABDOMINAL

1. Care din următoarele afirmaţii referitoare la hematomul tecii muşchilor drepţi abdominali (subaponevrotic) este falsă:A. Sunt prezente echimoza şi bombarea peretelui abdominalB. Bombarea devine mai bine delimitată şi mai consistentă ia

contracţia muscularăC. Se poate produce prin ruptura vaselor epigastrice



Teste de autoevaluare - întreb iri 205

D. Ruptura spontană pe perioada gravidităţii este frecvent întâl-

nităE. Coagulopatiile sunt o cauză favorizantă

2. Care din următoarele afirmaţii referitoare la hematomul supra

aponevrotic MorelLavallée este adevărată:A. Nu se suprainfectează niciodatăB. Este consecinţa unei plăgi produse prin armă „albă"C. Este determinat de o decolare hipodermfascialăD. Tegumentele supraiacente simt calde de la debutE. Tegumentele supraiacente sunt fixate la tumoră

3. Care din următoarele afirmaţii referitoare la tumora desmoidă aperetelui abdominal este falsă:

A. Este agresivă (invazivă) localB. Certitudinea diagnostică este oferită de examenul histopatologic

C. Manifestările clinice sunt nespecificeD. Este o neoplazie rarăE. Recidivează rar după rezecţie

4. Care din următoarele reprezintă o regulă a examenului clinic lapacientul cu hernie inghinală:A. Se examinează doar regiunea inghinofemuralăB. Pacientul se examinează în orto şi clinostatismC. Efectuarea tuşeului rectal este facultativăD. Zonele hemiare se examinează la orice pacient cu omfalităE. Trebuie activ căutate semnele de iritaţie peritoneală

5. Care din următoarele nu este o complicaţie a herniilor pereteluiantérolatéral abdominal:A. OrhiepididimitaB. încarcerarea

C. StrangulareaD. „Pierderea dreptului la domiciliu"E. Ireductibilitatea

6. Care din următoarele afirmaţii referitoare la eventraţii este falsă:A. La exam enul clinic prezintă expansiune la tuse

B. Defectul parietal este întotdeauna unicC. Obezitatea este un factor favorizant pentru apariţia lor.




D. Cicatricea postoperatorie trebuie examinată pe toată lun-gimea

E. Sacul de eventraţie poate fuza lateral de cicatricea postope-

ratorie

7. Care din următoarele condiţii nu este cauză favorizantă pentruapariţia hematomului tecii muşchilor drepţi abdominali:

A. Tratamentul cronic cu anticoagulanteB. Bolile consumptiveC. Bolile de colagenD. ObezitateaE. Coagulopatiile

8. Care din următoarele afirmaţii cu privire la tumora desmoidă a

peretelui abdominal este adevărată:A. Nu este evidenţiabilă ecograficB. Diagnosticul de certitudine se stabileşte la examenul CTC. Recidivează frecventD. Are potenţial metastazantE. Manifestările clinice simt patognomonice

9. Care din următoarele afirmaţii referitoare la herniile pereteluianterolateral abdominal este falsă:

A. Efortul fizic este factorul determinant pentru apariţia lorB. Pacientul trebuie examinat in şezut şi semişezutC. Orice pacient cu hernie trebuie bănuit de ocluzie intestinalăD. Defectul parietal se apreciază cu pacientul în ortostatismE. Pentru diagnosticul pozitiv, examenul CT este indispensabil

10. Care din următoarele aserţiuni vizând eventraţiile este adevă-

rată:A. Pacientul se examinează numai în clinostatismB. Factorul etiopatogenic determinant este lungimea cicatriceiC. Spre deosebire de hernii, nu se stranguleazăD. Pentru aprecierea defectului parietal nu este necesară

reducerea conţinutuluiE. Apar, cel mai adesea, după intervenţii chirurgicale



Teste de autoevaluare - întrebări207


TUBULUI DIGESTIV SUPERIOR

1. Simptom ul dom inant în majoritatea afecţiunilor tubului digestiveste:

A. Durerea

B. Inapetenţa

C Deficitul ponderal

D. Melena

E. Hematemeza

2. Care dintre următoarele viscere se proiectează la nivelul hipogas

trului:A. Vezica biliară

B. Splina

C. Stomacul

D. Colonul descendent

E. Rectul intraperitoneal

3. Care dintre următoarele asocieri de simptome este specifică pato-

logiei esofagiene:

A. Pirozis, sialoree, disfagieB. Durere cu iradiere retrostemală, febră, frison

C. Inapetenţă selectivă, tulburări de tranzit, vărsături

D. Sughiţ, vărsături fecaloide, melenă

E. Meteorism abdominal, frisoane, absenţa tranzitului intestinal

4. Care dintre următoarele caractere particulare ale durerii su-

gerează o suferinţă gastroduodenală:

A. Periodicitatea în raport cu activitatea

B. Iradierea descendentăC. Periodicitatea sezonieră

D. Intensitatea în general redusă

E. Iradierea către umărul drept

5. Sunt forme de exprimare ale hem oragiilor digestive:

A. Hematemeza şi hemoptiziaB. Melena şi hematuriaC. Hematochezia şi melena




6. Privitor la patologia gastroduodenală este adevărată afirmaţia:A. Ulcerul penetrant este o urgenţă chirurgicală majorăB. Clapotajul este frecvent întâlnit în stenoza piloricăC. Contractura peretelui abdominal este semn de hemoragie

digestivă

D. Melena şi hematemeza nu pot apărea la acelaşi pacient si-multan

E. Durerea fundului de sac Douglas este specifică stenozei pilorice

7. Localizarea cea mai frecventă a cancerului gastric este:A. EsogastricăB. Pe marea curburăC. MediogastricăD. AntralăE. Fomixul gastric

8. Ulcerul perforat se caracterizează la examenul clinic prin:A. Prezenţa melenei la tuşeul rectalB. Imobilitatea pacientuluiC. Agitaţia extremăD. Absenţa poziţiei antalgiceE. Hematemeza în antecedentele recente

9. Este caracteristică pentru tabloul clinic al stenozei pilorice ulce-roase:A. Absenţa tranzitului intestinalB. Prezenţa scaunelor meleniceC. Prezenţa clapotajuluiD. Contractura abdominală generalizatăE. Lipsa tulburărilor hidroelectrolitice

10* Durerea abdominală acută cu localizare centroabdominală sicaracter sincopai este sugestivă pentru:A. Apendicita acutăB. Ulcerul perforatC. Infarctul intestinalD. Ocluzia intestinalăE. Stenoza pilorică



Teste de autoevaluare - întrebări 20 9


COLONULUI, RECTULUI Şl ANUSULUI

% Care din următoarele afirmaţii privitoare la rectoragie este co-rectă?

A. Reprezintă scurgerea de conţinut apos prin scaunB. Reprezintă o hemoragie rectalăC. înseamnă exteriorizarea transanală de sânge digeratD. Reprezintă scaun cu sângeE. Toate afirmaţiile de mai sus simt corecte

2. Testul Adler este utilizat pentru?A. Detectarea sângelui prezent în materiile fecaleB. Detectarea sângelui prezent în orice produs biologicC. Detectarea bilei prezentă ocult în scaun

D. Punerea în evidenţă a chisturilor în materiile fecaleE. Determinarea biocompatibilităţii

3. Apendicita acută retrocecală se manifestă asemănător cu:A. Colecistita acutăB. Ulcerul perforatC. Colica ureteralăD. Cancerul de cecE. Toate afecţiunile menţionate anterior

4. Particularitatea principală a tumorilor de colon drept este aceea că:A. Pot creşte până la dimensiuni relativ mari fără să determine

tulburări ale tranzitului intestinal

B. Determină rapid tulburări ale tranzitului intestinalC. Se manifestă prin rectoragii

D. Sunt ocluzive

E. Se manifestă prin alternanţa constipaţie diaree

5. Tumorile de colon drept care interesează valva ileo-cecală evo

luează cu:A. Constipaţie

B. Simptomatologie ştearsă sau asimptomatic

C. Diaree profuzăD. Ascită

E- Hidronefroză dreapta prin compresie ureterală




6. Scaunele creionate sunt un semn caracteristic pentru:

A. Tumorile colice

B. Tumorile de colon drept

C. Tumorile de colon transvers

D. Tumorile de colon stâng

E. Tumorile de rect

7. Caracteristica rectoragiilor din cancerul de rect este:

A. Sunt importante ca volum

B. Apar la intervale mari de timp

C. însoţesc obligatoriu scaunul

D. Sunt întotdeauna cu sânge proaspăt

E. Sunt mai frecvent mici şi repetate

8. Apariţia durerilor în cancerul de rect semnifică:A. Un stadiu avansat de boală, posibil inoperabil

B. Debutul afecţiunii

C. Un semn patognomonic

D. Asocierea cu invazia prostatei

E. Necesitatea intervenţiei chirurgicale imediate

9. Hemoroizii reprezintă:

A. O dilatare a venelor din submucoasa ano-rectală

B. Varice ale venelor şi arterelor din submucoasa ano-rectală

C. O alterare a mucoasei şi submucoasei ano-rectale

D. Prezenţa de sânge roşu, viu, proaspăt la scaun

E. Varice ale venelor plexului rectal

10. Următoarea afirmaţie privitoare la tromboflebita hemoroidală

este adevărată:

A. Se însoţeşte de dureri de intensitate diferită, de la o senzaţie de

tensiune dureroasă până la dureri intense, violenteB. Nu reprezintă o situaţie de urgenţă

C. Nu se însoţeşte niciodată de modificări urinare

D. Durerea nu este niciodată intensă

E. Apare numai în contextual unei ciroze hepatice concom itente



T—<•dt »iitnm n t m n - WnbW 211

SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE

HEPATO-BILIO-PANCREATICE

1. Care este procedeul de palpare monomanualâ a ficatului, indicat la pacienţii slabi (mâna dreaptă va „prinde" lateral abdomenul cu

patru degete posterior, iar policele plasat anterior va palpa ficatul)?A. Manevra Gillbert6. Tehnica balotării —ChauffardC. Procedeul Mathieu - procedeul acroşării

D. Procedeul GlenardE. Niciun răspuns nu este adevărat

2. Care din următoarele afirmaţii cu privire la abcesul hepatic piogenic este adevărată?A. Este cel mai adesea cauzat de o afecţiune obstructivă sau in-

fecţioasă a tractului biliar intra- sau extrahepaticB. O cauză frecventă este reprezentată de însămânţarea hemato- genă pe calea sistemului port, având drept sursă apendicita acută

C. Examenul clinic decelează hepatomegalie globală, dureroasă

D. Este supranumit şi „abcesul tropical al ficatului"

E. Icterul este secundar obstrucţiei biliare generate de abces

3. Care din următoarele afirmaţii cu privire la chistul hidatic he

patic este falsă?A. Apare consecutiv inoculării parazitului Echinococcus granulosus

în ficat pe cale portală

B. Simptomatologia iniţială este în general reprezentată de

reacţia anafilactică

C. Constituirea fistulei biliare poate fi urmată de migrarea

parazitului în arborele biliar

D. în cursul evoluţiei se poate produce contaminarea biliară a

conţinutului chistic

E. Diagnosticul este confirmat de explorările imagistice (ecografie,

examen computer tomografie) şi de testele parazitologice

Triada Charcot Villard cuprinde următoarele semne clinice, cuexcepţia:

A. Durere

W Febră ± frison

' lcter^lerotegumentar



ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

D. Urini hipercromeE. Colica coledociană

5. Sindromul icteric din cadrul tabloului clinic al colangiocarcinomului hilar are următoarele caracteristici, cu o excepţie. Care este

aceasta?A. Are debut insidios, lent progresivB. Este indolorC. EsteapireticD. Este pruriginösE. Se asociază angiocolita

6. Care din următoarele elemente face parte din tabloul clinic clasical carcinomului hepatic primitiv:A. Hepatomegalie simetricăB. Murmur diastolic în hipocondrul dreptC. IcterD. FebrăE. Frison

7. Din tabloul clinic clasic al litiazei coledociene nu face parte:A. DurereaB. FebraC. Pruritul

D. FrisonulE. Icterul

8. Mărirea de volum a abdomenului din formele severe de pan-creatită acută nu este cauzată de:A. Fuzeele retroperitonealeB. Distensia intestinală secundară ileusului paraliticC. Edemul parietalD. Lichidul de ascită

E. Hepatomegalie9. Care din următoarele afirmaţii despre abcesul hepatic piogenic

este falsă:A. Determină vărsături secundare parezei gastriceB. Este cel mai adesea cauzat de o afecţiune obstructivă a ta c -

tului biliar intra sau extrahepaticC. Este cel mai adesea cauzat de o afecţiune infecţioasă a tac -

tului biliar intra sau extrahepatic



TmM d« nutoevoluor® » IntrabM 213

D. Se poate produce prin însămânţarea hematogenă pe caleasistemului port

E. Duce la apariţia senzaţiei de tensiune dureroasă localizată Inhipocondrul drept

10. Simptomatologia din ampulomul Vaterian cuprinde următoarele

elemente, cu o excepţie:A. Sindrom icteric cu debut insidios, lent progresivB. Sindrom icteric cu evoluţie ondulantăC. Hemoragii digestive de mică amploareD. Dureri inconstante care pot preceda episoadele ictericeE. Fenomene de angiocolită asociate de regulă

SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

1. Care din următoarele afecţiuni nu este un abdomen acut chi-rurgical:A. Apendicita acutăB. Colecistita acutăC. Infarctul enteromezentericD. Hernia strangulatăE. Chistul hidatic hepatic

2. Care din următoarele afecţiuni nu este cauză de abdomen acutchirurgical:

A. Diverticulita perforatăB. Chistul ovarianC. Ulcerul duodenal hemoragieD. Pancreatita acutăE. Volvulusul sigmoidian

3. Poate fi o cauză de abdomen acut chirurgical:A. PiosalpinxulB. Colica renalăC. Porfiria acutăD. ZonazosterE. Cetoacidoza diabetică

4. Nu este semn de peritonită acută:A. Contractura musculară generalizatăB. Hiperestezia cutanatăC. Semnul Blumberg pozitiv




D. La percuţie semnul clopoţelului (Mandel) este pozitivE. Semnul Giordano pozitiv

5. Nu este semn de peritonită acută:A. Apărarea musculară

B. Semnul Murphy este pozitivC. La tuse durerea se accentuează întro anumită zonăD. Semnul Blumberg este pozitivE. Muşchii abdominali nu participă la mişcările respiratorii

6. Matitatea deplasabilă pe flancuri poate fi decelată în următoarelesituaţii de abdomen acut, indicaţi care este excepţia:A. Diverticulita colică perforatăB. Ascita suprainfectatăC. Vezica urinară ruptăD. Sarcina extrauterină ruptăE. Ruptura traumatică de splină

7. Dispariţia matităţii hepatice nu apare în:A. Interpoziţia colonului între ficat şi diafragmB. Ulcerul duodenal perforatC. Ruptura traumatică de ficatD. Cancerul gastric perforatE. Diverticulita acută perforată

8. Care din următoarele aspecte patologice pe radiografia abdo-minală pune indicaţia operatorie de urgenţă:A. Prezenţa unui calcul coraliform la nivelul rinichiuluiB. Imaginea radiologică de hemoperitoneuC. Calculul radioopac în aria de proiecţie a colecistuluiD. PneumoperitoneulE. Imagine de calcificări în peretele unui chist hidatic hepatic

9. Crizele dureroase colicative, dureri care „umblă prin burtă"/ care

ating un maximum de intensitate de obicei întro localizare fixă,se însoţesc de meteorism şi cedează după emisia de gaze şi ma-terii fecale caracterizează sindromul:A. BoerhaaveB. MurphyC. CourvoisierTerrierD. GiordanoE. König



Teste d t auto«v»lu»m - 1ntr»b4ri215

10. în investigarea cauzelor sindromului de hemoragie internă, maipuţin utilă este:A. Evaluarea testelor de coagulareB. Radiografía toracicăC. Radiografía abdominalăD. Ecografía

E. Endoscopia digestivă superioară

SEMIOLOGIA APARATULUI UROGENITAL

1. Hematuria reprezintă prezenţă în urină de:A. PuroiB. SângeC. LimfăD. GazeE. Corpi străini

2. Care din afirmaţiile legate de punctul ureteral mijlociu este adevărată?A. Se găseşte intersecţia orizontalei care trece prin ombilic cu

muşchii drepţi abdominaliB. Se găseşte intersecţia rebordului costal cu muşchii drepţi

abdominaliC. Se găseşte intersecţia liniei bispinoase cu marginea muşchi-

lor drepţi abdominaliD. Se palpează prin tuşeu vaginal la femeieE. Se situează paravertebral ,,J||

3. Care este prima manifestare clinică în litiaza renală?

A. Durerea

B. Hematuria

C. Piuria

D. Pneumaturia

E. Chiluria

4. Tumora Grawitz se caracterizează prin următoarele, cu o excepţie

Care este aceasta? Indicaţio!A. Este un adenocarcinom

B. Apare la copii

C. Hematurie

D. Durere lombară




5. Hidrocelul este:A. O acumulare de lichid la nivelul rinichiului

B. O acumulare de lichid perivezicală

C. O afecţiune malignă

D. Dilataţia vaselor de sânge de la nivelul funiculului

E. O acumulare de lichid între foiţele vaginale testiculare

6. Varicocelul este:

A. Mărirea de volum a testiculului

B. O acumulare de lichid între foiţele vaginale testiculare

C. O afecţiune malignă

D. Dilataţia ortostatică a venelor din plexul pampiniformE. Mai frecvent pe partea dreaptă

7. Cea mai frecventă localizare a sarcinii extrauterine este la nivelul:

A. OvaruluiB. TrompeiC. Uterului

D. PeritoneuluiE. Rectului

8. Următoarele afirmaţii despre adenomul de prostată sunt adevă-rate, cu o excepţie. Care este aceasta?A. Este o hiperplazie benignăB. Apare la vârstnici

C. Polakiuria nocturnă este unul din simptomeD. La tuşeul rectal se păstrează şanţul medianE. Hematuria este imul din simptome

9. Fibromul uterin are următoarele manifestări clinice, cu o excepţie. Indicaţio!A. Menometroragii

B. PolakiurieC. Mărirea de volum a abdomenului

D. Durere

E. Hematurie

10. Următorii sunt factori de risc în apariţia cancerului de endometru, cu o excepţie. Care este aceasta?

A. ObezitateaB. Hipertensiunea arterialăC. Diabetul zaharatD. Excesul ponderalE. Multiparitatea



T«st« d* autoavaluara - IntrabArl 217

SEMIOLOGIA PACIENTULUI ONCOLOGIC

1. Carcinogenîi externi pot fi:A. Genetici

B. FiziciC. ClimaticiD. EreditariE. Determinanţi

2. Metastazele metacrone sunt leziuni secundare neoplazice apărutela:

A. 3 luniB. 6 luni

C. 9 luni

D. 12 luniE. 2 ani

de la diagnosticul tumorii primare

3. în cadrul clasificării TNM, Ro reprezintă:A. Boală reziduală absentă

B. Boală reziduală prezentă macroscopicC. Rezervă tumorală pe locD. Recidivă tumorală extinsă

E. Renunţare la tratamentul oncologic *4. Diagnosticul cert al unui cancer se stabileşte:

A. ClinicB. Pe baza markerilor tumorali

C. Imagistic -CT/RMN

D. Intraoperator

E. Anatomo-patologic

5. în cadrul screening-ului din cancerul de col uterin este cuprins:

A. Marker-ul CA 125B. CT abdominal

C. RMNpelvin

D. Testul PapanicolauE. Histeroscopia

6. Perforaţia intraperitoneală este posibilă în cazul cancerului de:A. Ficat

B. Pancreas




C. Stomac

D. Splină

E. Rinichi

7. Diagnostiul clinic al hemoragiei digestive nu poate fi stabilit prin:

A. Hematemeză

B. Melenă

C. Rectoragii abundenteD. Testul Hemocult pentru materii fecale

E. Hematochezie

8. Care din următoarele nu face parte din manifestările clinice alesindromului de impregnare neoplazică:A. AstenieB. InapetenţăC. Fatigabilitate fizicăD. Scădere ponderală voluntarăE. Fatigabilitate psihică

9. Printre urgenţele oncologice în cancerul colorectal nu se regă-

seşte:A. PerforaţiaB. OcluziaC. HemoragiaD. Abcesul tumoralE. Diverticulita

10. în categoria carcinogenilor fizici intră:

A. Fumatul

B. Radiaţiile ionizanteC. Mutaţiile geneticeD. Anumite virusuri

E. Obezitatea



Răspunsuri

Semiologia glandei

mamare

" S i Răspunsuri corecte r ^D

. z ..cu:3 B ,

4

j ¿J§

l ....1 : D

8 .. flţjK|..% ' Ú •

I fi _ B

t i

Semiologia traumatismelor

membrelor

Nn Răspunsuri corecte

B _ Í A....3 c •*

f e - L j bZ J l

______ i .......TT~"

b

>— - . j l ^ S Ú m&

t e l

1— — 1

Semiologia infecţiilor generalizate şi localizateN n Răspunsuri corect* J f

V

• ¿ E... 3

E

4a

-rál5 B

;4| D

7. A

8 B

■ 9 * A

io B .

Semiologia sistemului

arterial

Nn Răspunsuri corecte

1: J S n

B

3: D

4 c

5 c

# c ftiqi

7 B

8 A r

9j B

10] E



Teste dt autoevaluare - Răspunsuri corecte 221

Semiologia afecţiunilor

hepato-bilio-pancreatice

Nr. Răspunsuri corecte1 D2 A3 B4 D5 E6 v C% WËÊ8 ■m

Semiologia aparatului

uro-genital

Nr. Răspunsuri corecte

1 B

2 C

3 A

4 B

5 E

6 D

7 B

8 D

142-q3rqSemiologie chirurgicala stoma2315131

Documents

Transcript of 142-q3rqSemiologie chirurgicala stoma2315131