14 - HTA stratificare risc si trat.DOC

7/21/2019 14 - HTA stratificare risc si trat.DOC

1/25

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL : STRATIFICAREA RISCULUII MIJLOACE TERAPEUTICE

Hipertensiunea arterial este unul din factorii majori de risccardiovascular i totodat afeciunea cardiovascular cea mai frecvent,

ntlnindu-se la 25% din totalitatea adulilor i la 60% din persoanele cuvrst peste 60 ani !in totalul "olnavilor #ipertensivi a$ai n &', 6(,)%au cunotin de faptul c sunt #ipertensivi, doar 5*,6% i tratea+ "oala,iar un control terapeutic corespun+tor este o"inut la numai 2,)%

14.1. DEFINIII, CLASIFICRI, EPIDEMIOLOGIE

n pre+ent, #ipertensiunea este de.nit printr-o tensiune arterialsistolic de /)0 mm H sau superioar i1sau o tensiune arterial diastolicde 0 mm H, sau superioar 3ta"elul /)/4

a"elul/)/

Clasi!a"#a $#%si&%ii a"$#"ial# la a'&l(ii !& )*"s$a +#s$# 1 a%i

Ca$#-"ia $#%si%al/ T#%si&%# sis$li!/ T#%si&%#

'ias$li!/ mm H mm H

ptim 7 /20 i 7 (08ormal 7 /*0 i 7 (5nalt normal /*0 - /* sau (5-(Hi+#"$#%si&%# 9:radul / 3uoar4 /)0 - /5 sau 0-

su"rup ;de rani< /)0 - /) sau 0-):radul 2 3medie4 /60 - / sau /00-/0:radul * 3sever4 /(0 sau //0

istolic i+olat /)0 i 7 0su"rup ;de rani< /)0-/) i 7 0

=a persoanele de vrst medie forma cea mai o"inuit de#ipertensiune arterial este sis$l0'ias$li!/ #ipertensiunea arterialsis$li!/ i2la$/ este frecvent ntlnit la vrstnici, iar #ipertensiuneaarterial 'ias$li!/ i2la$/este rar i uniform distri"uit la toate vrstele'tunci cnd valorile tensiunii arteriale sistolice i diastolice aparin unorcateorii de severitate diferite, clasi.carea tensiunii individului se face nfuncie de cateoria mai nalt !e e>emplu valoarea de /651/ mm H va .

considerat ca o #ipertensiune de radul 2, iar aceea de /51//2 mm H va. clasi.cat n radul * de #ipertensiune Hipertensiunea sistolic i+olat sede.nete ca o tensiune arterial sistolic mai mare sau eal cu /)0 mm

139


2/25

H, nsoit de o tensiune arterial diastolic su" 0 mm H Hipertensiuneaarterial diastolic i+olat este de.nit de o tensiune arterial diastolic maimare sau eal cu 0 mmH, coe>istnd cu o tensiune arterial sistolic su"/)0 mm H

Hi+#"$#%si&%#a a"$#"ial/ #s#%(ial/, +"i3a"/ sa& i'i+a$i!/este

o "oal cu etiopatoenie multifactorial i n mare msur necunoscutHi+#"$#%si&%il# a"$#"ial# s#!&%'a"# sunt "oli n care creterea tensiuniiarteriale este determinat de cau+e "ine de.nite, care uneori pot .

ndeprtate prin cur c#irurical sau prin tratamente medicale speci.ce,re+ultatul .ind, de reul, vindecarea #ipertensiunii n #ipertensiuneaarterial esenial se cuprind peste 5% din ca+urile de "oal? mai puin de5% din totalitatea #ipertensiunilor aparin rupului #ipertensiunii arterialesecundare

@au+ele #ipertensiunii arteriale secundare sunt pre+entate n ta"elul/)2

a"elul/)2

Clasi!a"#a #$il-i!/ a i+#"$#%si&%ii a"$#"ial# s#!&%'a"#

R#%al/:lomerulonefrita difu+ cronic, pielonefrita cronic,

lomerulosclero+a dia"etic, colaeno+e, rinic#i polic#istici, tumorisecretante de renin, steno+a arterei renale 3#ipertensiune renovascular4,transplantul renal

E%'!"i%/- disfuncia suprarenal9- "oala1sindromul @us#in?- #iperaldosteronismul primar?- feocromocitomul 3i tumorile croma.ne

e>trasuprarenale4?- sarcina?- disfuncia tiroidian 9

- tireoto>ico+a?- mi>edemul?

- acromealia

Ca"'i)as!&la"/- sclero+a aortei, insu.ciena aortic, coarctaia aortei?- "radiaritmia sinusal, "locul atrioventricular de rad nalt?- #ipervolemia, polilo"ulia?- .stula arteriovenoas, "oala AaetN#&"l-i!/- disautonomia?- #ipertensiunea intracranian?- tetrapleia?- into>icaia cu plum"

M#'i!a3#%$as/ sa& i%'&s/ '# s&5s$a%(# !i3i!#

140


3/25

-anticoncepionale orale, corticosteroi+i, mineralocorticoi+i,antiin$amatorii nesteroide, amfetamine, in#i"itori ai monoaminoo>ida+ei,drouri anore>iene, cocain, etanol, eritropoetin

Hipertensiunea mai poate . clasi.cat n !3+li!a$/ 6i%#!3+li!a$/, n funcie de pre+ena sau a"sena le+iunilor din oranele;intudatelor retiniene Br tratament,#ipertensiunea accelerat evoluea+ ctre forma malin 'tt formamalin, ct i aceea accelerat de #ipertensiune arterial au un de"utrelativ "rusc, o evoluie rapid, cu le+iuni de necro+ ."rinoid n pereiiarteriali, i un ta"lou clinic dominat de encefalopatia #ipertensiv, deedemul pulmonar acut i de insu.ciena renal precoce 8etratat,#ipertensiunea arterial malin este fatal n pre+ent medicaiaanti#ipertensiv vindec #ipertensiunea malin, dar salvarea funcieirenale depinde critic de precocitatea dianosticului i de e.cacitateaterapiei

Hi+#"$#%si&%#a 7'# ala$ al58 este situaia n care tensiuneaarterial msurat n ca"inetul medical are valori anormale, n contrast cumsurtorile efectuate de ctre nsui pacientul la domiciliu, sau cu valorilenormale constatate prin monitori+area am"ulatorie de 2) ore a tensiunii

arteriale =a 3%i$"i2a"#a a35&la$"i# a $#%si&%ii a"$#"ial#,normotensivii pre+int valori ale tensiunii su" /*51(5 mm H n timpul +ilei,i su" /2015 mm H n timpul nopii, cu o medie su" /*01(0 mm H peparcursul a 2) ore de o"servaie @u aceast metod, #ipertensiuneaarterial este de.nit de valori ale tensiunii eale sau mai mari cu /)010mm H n timpul +ilei, sau cu /251(0 mm H n timpul nopii, crora lecorespunde o medie a valorilor msurate n 2) ore mai mare sau eal cu/*51(5 mm H Aersoanele cu #ipertensiune de #alat al" i acelea cu valori

nalt normale ale tensiunii arteriale constituie un rup populaional dinrndul cruia, odat cu naintarea n vrst, se recrutea+ un numr maimare de pacieni cu #ipertensiune dect din populaia normotensiv

P"#)al#%(a i+#"$#%si&%ii a"$#"ial#crete cu vrsta, afectnd 60%din populaia peste 60 ani An la vrsta de 50 ani #ipertensiunea este maifrecvent la "r"ai, iar dup aceast vrst la femei Coala este maifrecvent ntlnit la rupurile populaionale cu educaie precar, saude+avantajate economic, ct i la rasa near? acestea de+volt i formemai severe de #ipertensiune Hipertensiunea arterial sistolic este apanajulvrstnicilor, prevalena sa crete de la 5% nainte de vrsta de 50 ani, la22% dup vrsta de (0 ani

S#)#"i$a$#a i+#"$#%si&%ii a"$#"ial# este condiionat de factoriiadiionali de risc cardiovascular, de le+iunile oranelor ;int< i depatoloia cardiovascular, cere"ral sau ocular coe>istent Fa!$"ii '#

"is! 3a9"icare aravea+ pronosticul #ipertensiunii arteriale sunt nivelulvalorilor tensionale, vrsta peste 55 ani a "r"ailor i peste 65 ani afemeilor, fumatul, #ipercolesterolemia 3D 250 m%4, dia"etul i pre+ena

141


4/25

antecedentelor familiale de "oli cardiovasculare 3la femeile cu vrsta su" 65ani i la "r"aii cu vrsta su" 55 ani4 Fa!$"ii '# "is! 3i%"i carearavea+ pronosticul #ipertensiunii arteriale sunt scderea H!=, asociatsau nu cu creterea =!=, reducerea toleranei la luco+, microal"uminuriadia"etic, o"e+itatea 3cu un indice de mas corporal mai mare de 2,(E1m2 la "r"ai i de 2,* E1m2 la femei4, sau apartenena la anumite

rupuri etnice, socioeconomice, sau eora.ceL#2i&%il# '# "-a%# 7(i%$/8 care concur la de.nirea severitii#ipertensiunii arteriale i la strati.carea pronostic a #ipertensivilor, sunt#ipertro.a ventricular stn, proteinuria 3cu sau fr valori ale creatinineiserice de /,2-2 m%4, pre+ena plcilor aterosclerotice pe arterele mari3carotide, iliace sau femurale4 i nustarea focal sau enerali+at aarterelor retinei C%'i(iil# !li%i!# as!ia$#, implicate npronosticul #ipertensiunii sunt cere"rovasculare 3trom"o+a, #emoraia,atacul isc#emic tran+itor4, cardiace 3infarctul miocardic, anina pectoral,interveniile percutane sau c#iruricale de revasculari+are miocardic,insu.ciena cardiac conestiv4, renale 3nefropatia dia"etic, insu.cienarenal cu creatinin seric peste 2 m%4, vasculare 3anevrismul disecant,arteriopatia periferic4 i suferina retinei 3#emoraiile, e>udatele sauedemul papilar4

!iferenele de risc cardiovascular a"solut ntre pacienii cu#ipertensiune arterial sunt determinate n special de factorii de risc i decondiiile clinice asociate sau de le+iunile de orane int coe>istente, idoar n mic msur de valoarea numeric a tensiunii arteriale trati.careapronosticului cardiovascular al #ipertensiunii arteriale n funcie de nivelultensiunii arteriale, de coe>istena factorilor de risc adiionali i de asociereaafectrii oranelor int, sau a altor "oli cardiovasculare de.nete patru

cateorii de risc, e>primate ca pro"a"ilitate a de+voltrii unor evenimentecardiovasculare majore n urmtorii /0 ani, dup cum urmea+ 9 riscul minim37/5 %4? riscul mediu 3/5-20 %4, riscul nalt 320-*0%4 i riscul foarte nalt 3D*0%4 3ta"elul /)*4

a"elul/)*

S$"a$i!a"#a "is!&l&i i+#"$#%si&%ii a"$#"ial#G"a'#l# i+#"$#%si&%ii

ASOCIEREA

FACTORILOR DE RISC,A UNOR OLICARDIO;ASCULARESAU RENALE, LE01?@sa&

TAD @>0@@

. MEDIE

TAS 1B>01@sa&

TAD 1>>01>@

SE;ER

TAS 1>sa&

TAD 11>

F Br factori de riscFF /-2 factori de riscFFF * factori de risc, saule+iuni ale oranelorint, sau dia"et +a#aratFG Coli cardiovascularesau renale asociate

F@@IJ&F@ KL!F&F@ 8'=

F@ B'L8'=

F@ KL!F&F@ KL!F&F@ 8'=

F@ B'L8'=

F@ 8'=F@ B'L 8'=F@ B'L 8'=

F@ B'L 8'=

142


5/25

14.. MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

ntruct dianosticul #ipertensiunii arteriale se "a+ea+ pe valorinumerice, o"inerea acestora tre"uie asiurat ntr-o manier standardi+at,

care s asiure acurateea i reproducti"ilitatea msurtorilor !e aceeamsurarea corect a tensiunii arteriale tre"uie considerat ca .ind un estmedical de mare rspundere i importan Arima msurtoare tre"uieefectuat la am"ele "rae, cci uneori valorile tensiunii arteriale difersu"stanial de la un "ra la altul, iar msurtorile ulterioare tre"uiescefectuate la "raul la care s-a constatat cea mai mare valoare Aacientultre"uie s stea n po+iie e+nd, iar msurarea tensiunii se va face dupminimum 5 minute de repaus i la cel puin *0 minute dup fumat, sau dupce su"iectul a inerat o "utur cu coninut cafeinic @el mai precisinstrument de msurare este s.momanometrul cu mercur, dac sefolosete un s.momanometru aneroid sau unul electronic, el va . periodicveri.cat, cali"rat i etalonat =a .ecare e>aminare se efectuea+ cel puindou sau trei msurtori, separate prin pau+e de minimum dou minuteAentru asiurarea preci+iei msurrii, maneta s.momanometrului utili+atla adult tre"uie s ai" dimensiunile de /5-*5 cm Kaneta se montea+ pe"raul eli"erat de #aine, la nlimea apro>imativ a inimii, iar "raul sepo+iionea+ n un#i de )5fa de vertical Kaneta se um$ rapid, la opresiune superioar cu *0 mm H aceleia care suprim pulsul radialtetoscopul se plasea+ deasupra arterei "ra#iale, n fosa antecu"ital,meninndu-se mem"rul superior respectiv n stare de deplin rela>aremuscular !ecomprimarea manetei se face cu vite+a de 2 mm H1secund

i se ascult primul +omot EorotMov, care corespunde tensiunii arterialesistolice !ispariia complet a +omotelor EorotMov corespunde cu valoareatensiunii arteriale diastolice @itirea valorilor tensiunii arteriale se face cu oapro>imare de cel mult 2 mm H

Lste de dorit ca msurtorile tensiunii arteriale s se efectue+e cuoca+ia mai multor vi+ite medicale i prefera"il la aceleai ore ale +ilei, dects se efectue+e msurtori numeroase cu oca+ia uneia sau a douconsultaii Aacienii tre"uie ncurajai s-i msoare sinuri, sau cu ajutorulunui mem"ru al familiei, tensiunea arterial la domiciliu, cci valorileo"inute n afara ca"inetului medical sunt mai sc+ute, ca urmare a evitriiefectului de #alat al" i se corelea+ mai e>act cu le+iunile oranelor int

n plus automsurarea tensiunii arteriale stimulea+ aderena la tratament a"olnavului

14.. E;ALUAREA OLNA;ULUI HIPERTENSI;

rice terapie anti#ipertensiv tre"uie precedat de o anamne+cuprin+toare, de un e>amen .+ic complet i de un set de e>plorriparaclinice curente, n msur s evidenie+e asocierea factorilor de riscadiionali, efectele #ipertensiunii arteriale asupra oranelor ;int


6/25

As+#!$# i3+"$a%$# 'i% a%a3%#2a +a!i#$&l&i i+#"$#%si)

D#5&$&l i+#"$#%si&%ii- ultima valoare normal cunoscut?- variaiile tensionale?

T"a$a3#%$# a%$ii+#"$#%si)# &"3a$#

D"-&"i !a&2a$a"# '# i+#"$#%si&%#- contraceptive orale?- simpatomimetice?- corticosteroi+i?

Is$"i!&l a3ili#i- #ipertensiune?- mori su"ite?- feocromocitom?- "oli renale?- dia"et +a#arat?- ut?

Si3+$3# al# a$i%-#"ii "-a%#l" (i%$/- accident vascular cere"ral?- atac isc#emic tran+itor cere"ral?- dureri toracice?- dispnee?- claudicaie intermitent?- tu"urri urinare, se>uale?

P"#2#%(a al$" a!$"i '# "is!- modi.ca"ili?- nemodi.ca"ili?

O5i!#i&"i ali3#%$a"#- consum 9 sare, alcool, rsimi saturate?

a"elul /)5

As+#!$# i3+"$a%$# 'i% #a3#%&l 2i! al +a!i#%$&l&i i+#"$#%si)

- msurarea corect a tensiunii arteriale?- tipul de o"e+itate, >antelasme?- t 9 palparea i ascultarea carotidelor, palparea tiroidei?- pulmon 9 raluri?

- cord 9 ritm, mrime, +omote supraaduate, su$uri?- a"domen 9 palparea i ascultarea lom"elor, a aortei a"dominale i aarterelor

femurale?- e>tremiti 9 pulsuri periferice, edeme?- evaluare neuroloic?

a"elul /)6

I%)#s$i-a(ii +a"a!li%i!# !&"#%$# la +a!i#%(ii i+#"$#%si)i

- electrocardiorama?

144


7/25

- ecocardiorama, ecora.e a"dominal?- e>amenul sumar de urin?- electroliii i creatinin seric?- licemia?- lipidorama?- fund de oc#i?

Konitori+area am"ulatorie a tensiunii arteriale este indicat pentrucon.rmarea sau e>cluderea efectului de #alat al", pentru identi.careapacienilor la care se suspicionea+ c msurarea clinic a tensiunii arterialesu"estime+ severitatea #ipertensiunii i pentru veri.carea calitiitratamentului anti#ipertensiv

14.4. ASPECTE TERAPEUTICE GENERALE

copul terapiei anti#ipertensive este de a reduce mortalitatea imor"iditatea cardiovascular rice cretere anormal i susinut atensiunii arteriale favori+ea+ de+voltarea arteriosclero+ei i ateromato+ei,cu consecine asupra creierului, inimii, rinic#ilor i arterelor periferice isculprincipal al #ipertensiunii arteriale maline este proresiunea rapid spreinsu.ciena renal cronic @omplicaiile #ipertensiunii arteriale pot .aterosclerotice sau non aterosclerotice 3ta"elul /)4

a"elul /)

C3+li!a(iil# i+#"$#%si&%ii a"$#"ial#

O"-a%&l (i%$/ C3+li!a(ii a$#"s!l#"$i!# C3+li!a(ii

%%a$#"s!l#"$i!#C"#i#" 'tacuri isc#emice tran+itorii Lncefalopatie#ipertensiv

Fnfarcte cere"rale Hemoraie cere"ralO!i clu+ii arteriale sau venoase etinopatie #ipertensiv

ale retineiC"' 'nin pectoral Hipertro.e ventricular

Fnfarct miocardic stnFnsu.cien cardiac

Ri%i!i teno+a arterei renale 8efroaniosclero+a

8ecro+a ."rinoidA"$#"# @laudicaia intermitent !isecia aortei:anrena 'nevrisme arteriale

ratamentul #ipertensiunii arteriale eseniale nu este di.cil @orectaplicate, terapia nonfarmacoloic i drourile anti#ipertensive potnormali+a tensiunea arterial n 5 % din ca+uri? numai 5 % din "olnavipre+int re+isten la tratament

ratamentul se ncepe cu mijloace nonfarmacoloice i cu modi.careastilului de via n rupurile de risc ' 3fr factori de risc, fr afectarea

oranelor int sau "oli cardiovasculare manifeste4 i C 3minimum / factorde risc adiional4, la toi "olnavii a$ai n stadiul F de #ipertensiune arterial3/)0-/5 mmH10 mm H4, sau cu tensiune avnd valori ;nalt< normale

145


8/25

3/*0-/* mmH1(5-( mm H4 n restul stadiilor i al rupurilor de risc,administrarea medicaiei anti#ipertensive ncepe simultan cu tratamentulnefarmacoloic 3ta"elul /)(4 'stfel se reali+ea+ o terapie adaptatnivelului de risc al pacientului

a"elul /)(

T#"a+ia a%$ii+#"$#%si)/ % "#la(i# !& "is!&l !a"'i)as!&la"

GRADULHIPERTENSIUNII ARTERIALE33 H-

GRUP DE RISC A/"/ FR, AOT,C;M

GRUP DE RISC 3i%i3&3 1 FR,/"/ AOT, C;M,D01@?0@

''KL8

8LB'K'@=:F@

''KL8

8LB'K'@=:F@

''KL8

KL!F@'KL8

GRADUL I14>01?@@>0@@

''KL88LB'K'@=:F@

''KL88LB'K'@=:F@

''KL8KL!F@'KL8

GRADUL II1B>01@1>>01>@

''KL8KL!F@'KL8

''KL8KL!F@'KL8

''KL8KL!F@'KL8

GRADUL III 1> 11>

''KL8KL!F@'KL8

''KL8KL!F@'KL8

''KL8KL!F@'KL8

FR - factori de risc, AOT - afectarea oranelor int, C;M - "olicardiovasculare manifeste, D


9/25

ratamentul #ipertensiunii severe produce "ene.cii similare la am"elese>e n formele uoare i moderate de #ipertensiune, "ene.ciul terapieimedicamentoase este mai ridicat la femei dect la "r"ai, iar rspunsul latratamentul nonfarmacoloic este asemntor la am"ele se>e!easemenea, se>ul feminin este mai e>pus unor efecte secundare alemedicaiei, rcirea e>tremitilor dup tratamentul cu "eta "locante,

#ipovolemia sau #ipoMaliemia postdiuretic i tusea dup administrarea dein#i"itori ai en+imei de conversie a aniotensinei

14.?. TERAPIA NONFARMACOLOGIC A HIPERTENSIUNIIARTERIALE

erapia nonfarmacoloic a #ipertensiunii arteriale eseniale include 9cura de sl"ire, restricia inestiei de sodiu, de rsimi saturate i delucide, suplimentarea dietei cu mane+iu, calciu i potasiu, limitareaconsumului de alcool, efortul .+ic de tip i+otonic, te#nici de rela>are imodi.carea stilului de via

C&"a '# sl/5i"#. cderea reutii corporale cu / M se nsoete deo reducere a tensiunii arteriale de /,61/,* mm H Lfectul apare dup opierdere n reutate de cel puin ) M, dar e>ist un nivel su" care co"orreareutii nu se mai nsoete de reducerea tensiunii arteriale cdereaponderal prin diet #ipocaloric crete capacitatea de efort .+ic i reducesensi"ilitatea tensiunii arteriale la sodiu

R#s$"i!(ia i%-#s$i#i '# s'i&, -"/si3i sa$&"a$# 6i -l&!i'#.S'i&lare un rol evident n ene+a i1sau ntreinerea #ipertensiunii arterialeeseniale n diverse studii populaionale, creterea tensiunii arteriale cuvrsta este direct corelat cu nivelul inestiei de sodiu? dimpotriv,

populaiile cu consum +ilnic de sodiu su" 50 mmoli nu de+volt#ipertensiune prin m"trnire? animalele enetic predispuse, ct i uniioameni, dup o alimentaie cu sodiu n e>ces de+volt #ipertensiune? la#ipertensivi coninutul n sodiu al #ematiilor i al pereilor vasculari estecrescut, iar restricia cantitii de sare la 60-0 mmoli1+i este urmat descderea cu valori de 5,)16,5 mm H, sau c#iar mai mari, a tensiuniiarteriale

!ieta +ilnic a #ipertensivului tre"uie s conin su" ) de sodiuKsurile practice de reali+are ale dietei sunt 9

- consumul de alimente proaspete n locul celor conservate?- eliminarea solniei de pe mas i a srii la tit?

- evitarea alimentelor sau medicamentelor care conin sodiu;clandestin


10/25

S!/'#"#a !%(i%&$&l&i 'i#$#i % -"/si3i sa$&"a$# 6i -l&!i'#poate avea un rol modest n reducerea tensiunii arteriale, dar un rol major ncura de sl"ire i n prevenirea aterosclero+ei

S&+li3#%$a"#a 'i#$#i !& +$asi&, 3a-%#2i& 6i !al!i&. @orecia#ipomane+iemiei i a #ipoMaliemiei este necesar la pacienii tratai cudiuretice, pentru nlocuirea pierderilor urinare, dar nu pare a avea efect

anti#ipertensiv @alciul, n do+e, de /-2 1+i, poate produce scdereatensiunii arteriale la o treime din #ipertensivi, dar i creterea tensiuniiarteriale la unii dintre "olnavi

Li3i$a"#a !%s&3&l&i '# al!lsu" 25 1+i are n mod siur efectefavora"ile @onsumul cronic e>cesiv de alcool este cea mai comun cau+ de#ipertensiune reversi"il, ct i de re+isten la tratamentul anti#ipertensiv

E"$&l i2$%i!3mers, alerare uoar, ciclism sau not4, practicat cureularitate, poate reduce tensiunea arterial cu 5-/0 mm H, pro"a"il prindiminuarea activitii nervoase simpatice Lfortul i+ometric 3ridicareareutilor4 este contraindicat, cci crete tensiunea arterial

M'i!a"#a s$il&l&i '# )ia(/,evitarea stressului, diverse tipuri derela>are, ca meditaia transcedental, Noa, "iofeed"acM-ul pot reducenivelul tensiunii arteriale

F&3a$&l nu in$uenea+ valorile tensiunii arteriale dect printr-unefect presor de scurt durat, de /5-*0 minute dup .ecare iaret 'cestefect presor poate . ns incriminat n producerea accidentelor vascularecere"rale i coronariene i ar e>plica re+istena la tratament a #ipertensiuniiunora dintre marii fumtori enunarea la fumat scade mult risculcardiovascular al #ipertensivilor i contri"uie su"stanial la m"untireastrii lor de sntate

14.B. DROGURILE ANTIHIPERTENSI;EDi&"#$i!#l#, 5l!a%$#l# 5#$a a'"#%#"-i!#, 5l!a%$#l#

"#!#+$"il" 1 +#"i#"i!i, '"-&"il# a%$ia'"#%#"-i!#, a%$a-%i6$ii!al!i&l&i, i%i5i$"ii #%2i3#i '# !%)#"si# a a%-i$#%si%#i, i%i5i$"ii"#!#+$"il" '# a%-i$#%si%/ II, 3#'i!a3#%$#l# )as'ila$a$a"#'i"#!$#.

14.B.1. DIURETICELE

!iureticele sunt cele mai frecvent prescrise medicamente

anti#ipertensive, datorit faptului c au e.cacitate, sunt ieftine i aucapacitatea de a reduce mor"iditatea i mortalitatea cardiovascular ntratamentul #ipertensiunii arteriale se folosesc patru clase de diuretice 9tia+idele, compuii derivai ai acestora, diureticele de ans i diureticeleeconomi+atoare de potasiu 'ciunea anti#ipertensiv a diureticelor sedatorea+ natriure+ei, reducerii de"itului cardiac i vasodilataiei periferice@reterea eliminrii urinare de sodiu produs de diuretice, este urmat dereducerea volemiei, a cantitii de lic#id e>tracelular i a de"itului cardiac,ct i de o cretere temporar a re+istenei vasculare periferice !up 6-(sptmni de tratament, de"itul cardiac i cantitatea de $uid e>tracelularrevine la valori normale, dar apare, persist i se accentuea+ scderea

re+istenei vasculare periferice, care micorea+ pe termen lun valoriletensiunii arteriale u" in$uena terapiei diuretice, tensiunea arterial poates scad cu apro>imativ /0 mm H, dar o diet cu mai mult de ( sodiu pe

148


11/25

+i va anula acest efect anti#ipertensiv n mod particular dou diuretice suntfolosite frecvent n tratamentul cronic al #ipertensiunii arteriale,#idroclorotia+ida i indapamida? un al treilea diuretic, furosemidul are caindicaii e>clusive urenele #ipertensive i #ipertensiunea cu insu.ciencardiac sau renal cronic

Fndicaiile utili+rii diureticelor n #ipertensiunea arterial sunt 9

iniierea tratamentului anti#ipertensiv 3#idroclorotia+ida4, #ipertensiuneadia"eticului 3indapamida4, #ipertensiunea vrstnicilor, insu.ciena cardiac,insu.ciena renal 3metola+on, furosemid, sau alte diuretice de ans4 i#iperaldosteronismul primar 3spironolactona4 Aosoloia diureticelor utili+ate

n tratamentul #ipertensiuni arteriale este pre+entat n ta"elul /)

a"elul /)

Psl-ia 'i&"#$i!#l" % i+#"$#%si&%#a a"$#"ial/

A-#%(i 6i '2# F"3a D2a N".D&"a$a

a"3a!#&$i!/ 2il%i!/ +"i2#a!(i&%ii

F TIA


12/25

T"ia3$#"#% t"l 50 m 50-/00 m / - 2 /2 ore

Hidroclorotia+ida este diureticul cel mai utili+at, do+a de /2,5 m1+i.ind de o"icei su.cient la "olnavii cu funcie renal normal n ca+urile cuinsu.cien renal cronic 3de.nit printr-o creatininemie D 2 m% i1sau unclearence de creatinin su" 25 ml1minut4, #idroclorotia+ida devine ine.cace

i tre"uie nlocuit cu metola+on, n do+a unic de 0,5-/ m1+i, care poate .crescut la /0 m1+i, divi+ate n dou pri+e, sau cu do+e multiple defurosemid Fndapamida pare a . un diuretic anti#ipertensiv ideal, ntruct peln aciunea diuretic propriu+is ea posed i un efect vasodilatatorarterial propriu Fndapamida are o aciune de lun durat 3/(-2) ore4, nuin$uenea+ n mod nefavora"il meta"olismul lucidic sau lipidic,promovea+ reresia #ipertro.ei ventriculare stni i poate . utili+at ninsu.ciena renal

Lfectele adverse ale diureticelor sunt #ipoMaliemia, #iponatremia,#ipomane+iemia, #ipercalcemia, #iperuricemia, #ipercolesterolemia,#ipertriliceridemia , scderea toleranei la luco+ i impotena erectil

!iureticele vor . folosite cu precauie n asociere cu diitala, lapacienii cu ut, i n insu.ciena renal cronic, situaie n careeconomi+atoarele de potasiu, n asociere sau nu cu in#i"itorii en+imei deconversie a aniotensinei pot precipita #iperMaliemii periculoase, sauaravarea insu.cienei renale

!iureticele pot . asociate cu "eta "locantele sau cu in#i"itori aien+imei de conversie !o+ele mari enerea+ de o"icei efecte secundaremai numeroase, fr a produce o scdere suplimentar a tensiunii arteriale,motiv pentru care, n com"inaie cu alte anti#ipertensive, do+ele mici de#idroclorotia+id 36,25 m - /2,5 m1+i4 sunt su.ciente

14.B.. LOCANTELE ETA ADRENERGICE

Ceta "locantele sunt drouri folosite n prima linie de tratament a#ipertensiunii, ca monoterapie, sau pot . administrate n asociere cudiureticele Lfectul lor anti#ipertensiv se datorea+ cu mare pro"a"ilitatemicorrii de"itului cardiac, reducerii eli"errii de renin i catecolamine iscderii re+istenei vasculare sistemice, ca urmare a resetrii"aroreceptorilor periferici &tili+area clinic a "eta "locantelor este afectatde patru proprieti 9 cardioselectivitatea, activitatea simpatomimeticintrinsec, activitatea alfa "locant adiional i solu"ilitatea n lipide

3ta"elul /)/04

150


13/25

a"elul /)/0

Psl-ia 3#'i!a(i#i 5l!a%$# 5#$a a'"#%#"-i!#

M#'i!a3#%$&l

Ca"'i0s#l#!$i)i$a$#

ASI Sl&5ili$a$# %li+i'#

F"3aFa"3a!#&$i!/

D2a3-

N".+"i2#

P"+"a%ll @omprimate

/0-)0 m

/0-)0 2-)

A$#%ll O -- @omprimate

50 m

50-/00 /

M#$+"ll O a"lete50-/00 m

50-/00 2-)

O+"#%ll a"lete)0-(0 m

)0-(0 2-*

S$all -- a"lete(0-/60 m

(0-/60 /-2

#$all O a"lete

/0-20 m

/0-20 /

is+"ll O a"lete5-/0 m

2,5-5 /-2

&%i$"ll a"lete/0 m

/0 *

Ca"$#ll O -- a"lete5-/0 m

2,5-/0 /

A!#5&$ll O O -- a"lete200 m

200-)00

2

Pi%'ll O a"lete

5-/0 m

/0 2-*

Na'll -- a"lete)0-(0 m

)0-(0 /-*

Ti3ll a"lete/0 m

/0 2

C#li+"ll O O -- a"lete200-)00 m

)00 /

Ca"'is#l#!$i)i$a$#aconst n "locarea preferenial a receptorilor/ cardiaci, dar nu i n a receptorilor 2 din "ron#ii i din arteriolelesistemice, evitndu-se astfel "ron#ospasmul i vasoconstricia arterial

A!$i)i$a$#a si3+a$3i3#$i!/ i%$"i%s#!/3'F4 produce un efect aonistpropriu de mic importan, dar "loc#ea+ efectul aonist mult mai mare alcatecolaminelor endoene Ceta "locantele adrenerice cu activitate

151


14/25

simpatomimetic intrinsec sunt utile la pacienii cu "radicardie major derepaus sau la aceia cu arteriopatie o"literant Lle au efecte adverse multmai reduse asupra meta"olismului lipidic dect "locantele "eta adrenericelipsite de activitate simpatomimetic intrinsec A!$i)i$a$#a '#5l!a"# a 1 "#!#+$"il" postsinaptici a fost demonstrat pentrucarvedilol i la"etalol, drouri care scad tensiunea arterial ca urmare a

vasodilataiei arteriale, fr a modi.ca semni.cativ de"itul cardiacSl&5ili$a$#a % li+i'#a "eta "locantelor condiionea+ ptrunderea lor nesutul #epatic i n sistemul nervos central Ceta "locantele lipo.le suntmai rapid meta"oli+ate de ctre .cat, "iodisponi"ilitatea lor .ind mai redusdup administrarea oral dect dup cea intravenoas Lfecte secundarenervoase centrale, de felul comarurilor, tul"urrilor de somn, a o"oselii i adiminurii ateniei apar mai frecvent dup administrarea de "eta "locantesolu"ile n lipide

A)a%$a9#l# $#"a+#&$i!#ale "eta "locantelor constau n aciunea lorantiaritmic, antiareant plac#etar, antianinoas, de cardioprotecie ide pro.la>ie a morii su"ite Ceta "locantele sunt utili+ate ca medicamentede prim aleere n toate ca+urile de #ipertensiune esenial necomplicati fr contraindicaii pentru aceast clas de drouri Fndicaii suplimentaresau speciale pentru terapia cu "locante "eta adrenerice au ca+urile de#ipertensiune asociat cu anin pectoral, sec#ele de infarct, disfuncieventricular stn, aritmii cardiace sau an>ietate major n #ipertensiuneaarterial sistolic, #iperMinetic a tinerilor, "locada "eta adreneric este oterapie speci.c Ceta "locantele pot . asociate cu vasodilatatoareleperiferice i cu di#idropiridinele, avnd aciuni #emodinamicecomplementare i aditive cu aceste clase de medicamente @ondiiipatoloice asociate la #ipertensiune, care "ene.cia+ de terapia cu "eta

"locante sunt mirena, #ipertiroidia, #ipertensiunea portal, tremorulintenional i laucomul Lfectele terapeutice ale "eta "locanteloradrenerice sunt mai modeste la vrstnici

C%$"ai%'i!a(iil#"eta "locantelor sunt insu.ciena cardiac sever,astmul "ronic, arteriopatiile o"literante avansate i "radiaritmiile severesau simptomatice, iar efectele lor secundare constau n o"oseal 3cau+atde reducerea de"itului cardiac4, "ron#ospasm, depresie, comaruri,vasoconstricie a e>tremitilor i rcirea acestora, dislipoproteinemie 3micicreteri ale triliceridelor i1sau scderi ale H!=-colesterolului4, impotenCeta "locantele pot arava ta"loul clinic al "radiaritmiilor i al insu.cieneicardiace, sau pot precipita cri+e #ipolicemice la dia"eticii tratai cu insulin

ori cu #ipolicemiante orale =a ntreruperea "rusc a terapiei cu "locante"etaa drenerice apare un sindrom de re"ound, care const n cretereatensiunii arteriale i ta#icardie, fenomene care, necorectate, la "olnaviicoronarieni pot provoca cri+e aninoase sau infarct miocardic acut

Psl-ia "eta "locantelor se titrea+ ;n sus


15/25

As!i#"i $#"a+#&$i!#avantajoase ale diverselor "eta "locante se potreali+a cu diureticele, di#idrodropiridinele i vasodilatatoarele directe =a#ipertensivii cu infarct miocardic, terapia "eta "locant previnereinfarcti+area i moartea su"it

14.B.. LOCANTELE RECEPTORILOR 1PERIFERICI

Clocarea selectiv a activrii de ctre noradrenalina din fantasinaptic a receptorilor /postsinaptici ai celulelor efectoare are ca efectvasodilataia arteriolar i venoas, urmat de scderea re+isteneivasculare sistemice n acelai timp, stimularea prin noradrenalin a 2receptorilor presinaptici, care rmn disponi"ili, ntrerupe eli"erareaadiional de noradrenalin n fanta sinaptic, motiv pentru carevasodilataia arteriolar nu este urmat de ta#icardie compensatorie!rourile cu aciune /"locant sunt pra+osinul, tera+osinul i do>a+osinulAe ln efectele lor anti#ipertensive, aceti aeni reduc nivelele serice alecolesterolului total, ale =!=-colesterolului i ale triliceridelor cu 2-5% icresc nivelul H!= - colesterolului, ceea ce conduce la o cretere cu 5-/0% araportului dintre colesterolul total i H!=-colesterol n plus, aceste drouridiminu re+istena la insulin i ameliorea+ simptomele urinare cau+ate de#ipertro.a "enin a prostatei =a persoanele normotensive, in$uenamedicaiei /"locante asupra tensiunii arteriale este minim Fndicaiile"locantelor de / receptori sunt terapia de prim linie a #ipertensiuniiarteriale, dac alte drouri au contraindicaii, sau sunt ine.ciente, ct itratamentul #ipertensivilor cu prostatism, #iperlipoproteinemie, insu.ciencardiac sau anin pectoral vasospastic P"a2si%&l, .ind mai"iodisponi"il dect do>a+osinul i tera+osinul are o aciune mai prompt,

e>punnd la riscul #ipotensiunii ortostatice dup prima do+ e pre+int ncomprimate de / m, 2 m i 5 m, do+a +ilnic .ind de 2 - 20 m, divi+atn dou pri+e Da2si%&l, n do+ de /-/6 m 1 +i i T#"a2si%&ln do+ade /-20 m1+i, avnd o aciune prelunit, se administrea+ n do+ unicdimineaa

E#!$#l# s#!&%'a"#ale acestei clase de medicamente sunt sincopeleprin #ipotensiune ortostatic la prima do+ 3dup administrarea de pra+osinla "olnavii n vrst, i n special la "olnavii tratai cu diuretice? se ncepetratamentul cu / m, msurndu-se frecvent n orele urmtoare tensiunea

n clino i ortostatism4, sl"iciunea, palpitaiile i vertijele, mai frecvente lapacienii n vrst

14.B.4. DROGURILE ANTIADRENERGICE

timularea nervilor adrenerici periferici determin descrcareanoradrenalinei din ve+icule de stocare n fanta sinaptic, urmat destimularea receptorilor postsinaptici /, care produc vasoconstricie, sau areceptorilor 2 presinaptici care in#i" eli"erarea noradrenalinei dinve+icule n fanta sinaptic Ae de alt parte, stimularea receptorilorimida+olinici i 2adrenerici din sistemul nervos central autonom are care+ultat diminuarea in$u>urilor nervoase simpatice ctre efectorii periferici

n funcie de locul de aciune, medicamentele antiadrenerice se clasi.c ndrouri cu aciune asupra neuronilor periferici 3reserpin, uanetidin4 i

153


16/25

drouri cu aciune asupra sistemului autonom central 3alfametil dopa,clonidin, uanfacin, uana"en+, rilmenidin i mo>onidin4

14.B.4.1. D"-&"i a%$ia'"#%#"-i!# a!$i)# as&+"a %#&"%il" +#"i#"i!i

R#s#"+i%a,mpiedic stocarea noradrenalinei n ve+iculele din ."rele

adrenerice postanlionare, producnd '#+l#(ia %"a'"#%ali%#imnnd li"er n plasm, noradrenalina este distrus de3%a3i%i'a2/. n mai mic msur acest efect de depleie are loc i nsistemul nervos central, re+ultatele .ind s#'a"#a, sau c#iar '#+"#sia.@ur"a do+ - rspuns este plat, astfel c la do+e de 0,05 m1+i se o"inaceleai re+ultate ca i cu 0,/25 m1+i sau cu 0,25 m1+i, dar cu efectesecundare mai puin importante e pre+int n drajee de 0,25 m Lfectelesecundare ale reserpinei sunt conestia na+al, #iperaciditatea astric imanifestrile depresive n pre+ent reserpina este, pe nedrept, tot mai puinutili+at n tratamentul #ipertensiunii arteriale , .ind un dro ;vec#i


17/25

2 pri+e @a efecte adverse particulare se notea+ fenomenele autoimune de#epatit cronic, sau anemie #emolitic fe"ril

Cl%i'i%a este un derivat de imida+olin cu aciune asupra am"ilortipuri de receptori cere"rali, 2 i imida+olinici !o+a de iniiere atratamentului este 0,05-0,/ m de dou ori pe +i, putnd a se crete

proresiv la 0,6 m de 2 ori pe +i n urenele #ipertensive se poateadministra din or n or, n do+e de 0,/-0,2 mntreruperea "rusc a tratamentului cu clonidin este urmat de

fenomene de re"ound care constau n ascensiunea "rusc, cu sau frsimptome, a valorilor tensionale Lfectul de re"ound este foarte pronunat lapacienii care au primit un tratament asociat, cu clonidin i "eta "locante,i continu administrarea "eta "locantului =a aceti "olnavi are loc ocretere "rusc a catecolaminelor plasmatice, care sesc disponi"ili pentrucuplare doar receptori / adrenerici postsinaptici cu aciunevasoconstrictoare, n timp ce receptorii / i 2 sunt "locai Lfectelesecundare speci.ce ale clonidinei sunt "radicardia sinusal sever itul"urrile de conducere atrioventriculare n do+e mici, clonidina poate .asociat cu orice alt clas de medicaie anti#ipertensiv

G&a%a!i%a diminu vasoconstricia arteriolar sistemic, scadere+istena arteriolar i ameliorea+ performana cardiac? ar . capa"il ide reversia #ipetro.ei ventriculare stni? ea reduce concentraiile denoradrenalin i renin din plasm 're o e.cacitate anti#ipertensivcompara"il cu aceea a clonidinei, dar produce sindrom de re"ound mai rardect clonidina e administrea+ /-* m1+i n do+ unic, sau, n asocierecu #idroclorotia+ida, n do+ de / m seara la culcare, pentru a minimali+a

somnolena produs de droG&a%a5#%2 acionea+ n aceeai manier ca i restul medicaiei

stimulante a receptorilor centrali 8u produce retenie #idrosalin saudeteriorarea funciei renale i poate diminua cu /0-20% concentraiacolesterolului total din ser Aoate, rareori, enera sindrom de re"ound Lsteindicat ca tratament de prim linie la pacienii vrstnici 3nu produce#ipotensiune ortostatic4, sau la #ipertensivii care nu tolerea+ "eta"locantele i diureticele, n do+a de ) m de 2 ori pe +i, care poate .crescut la 6 m pe +i

Ril3#%i'i%a este un derivat o>a+olinic cu a.nitate pentru receptorii F/de imida+olin i, n mai mic msur, pentru receptorii 2 centrali iperiferici Lfectele sale adverse sunt rare, minore i reversi"ile Lsterecomandat n do+a de /-2 m, dimineaa, n pri+ unic, la vrstnici i ladia"etici 8u se administrea+ n insu.ciena renal avansat, cu clearencede creatinin su" /5 ml1minut

M%i'i%aeste un derivat imida+olinic cu a.nitate selectiv pentrureceptorii F/ , de ** ori mai mare dect a.nitatea pentru receptorii 2adrenerici centrali La diminu activitatea reninei plasmatice iconcentraiile plasmatice ale adrenalinei i noradrenalinei, reduce re+istenavascular periferic, produce o uoar cretere a de"itului cardiac i previnede+voltarea ."ro+ei miocardice, avnd efecte cardioprotective eadministrea+ n do+a unic +ilnic de 0,2-0,6 m, sta"ilit prin titrare ;n

155


18/25

sus Lfectul inotropneativ nelija"il al nifedipinului poate . demonstrat numai prinadministrare intracoronarian :eneraia a doua de di#idropiridine, la fel cai preparatele de nifedipin retard produce un efect vasodilatator proresiv,puternic i e>tins la 2) ore, dar lipsit de reacii adverse ta#icardi+ante

n #ipertensiunea arterial antaonitii calciului pot . indicai caterapie de prim intenie 3ta"elul /)//4

a"elul /)//

Psl-ia a%$a-%i6$il" !al!i&l&i % i+#"$#%si&%#a a"$#"ial/PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPM#'i!a3#%$&l F"3a D2a 2il%i!/ D2a3ai3/2i

3- 3- +"i2# 3-PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

Ni#'i+i% /0 /0-*0> * /20Ni#'i+i% R 20 20 > *

60A3l'i+i% 5-/0 5-/0 > / 20Ni$"#%'i+i% 20 /0-20 > / 20Ni3'i+i% *0 *0-60 > 6 *60Ni!a"'i+i% 20-*0 20-*0 > * 0Nisl'i+i% 5-/0 5-20 > 2 )0Nil)a'i+i% (-/6 (-/6 > / /6Is"a'i+i% 2,5-5 2,5-5 > /-2 /0

F#l'i+i% 5-/0 5-/0 > / /0Dil$ia2#3 60-0 60-0 > *-) *60;#"a+a3il )0-(0 )0-/20 > * *60

156


19/25

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

Gerapamilul i diltia+emul sunt su"stituite "eta "locantelor atunci cndacestea sunt contraindicate sau ine.ciente !i#idropiridinele 3nifedipinretard, amlodipin, felodipin4 se administrea+ ca anti#ipertensive deprim ntenie la vrstnici, n ca+urile cu anina pectoral vasospastic i la

#ipertensivii cu arteriopatii periferice pre deose"ire de verapamil idiltia+em a cror asociere cu "locantele "eta adrenerice este inter+is,di#idropiridinele se pot asocia n mod avantajos cu "eta"locantele'socierea diureticelor crete efectul anti#ipertensiv al medicaiei anticalcice,iar com"inaia ntre o di#idropiridin i un in#i"itor al en+imei de conversie aaniotensinei produce efecte anti#ipertensive importante n rinic#i,anticalcicele suprim selectiv vasoconstricia arteriolei aferentelomerulare, ca urmare avnd loc o moderat cretere a $u>ului san#inrenal, a .ltrrii lomerulare, a natriure+ei i a diure+ei 'ceste efecte se

nsoesc de creterea presiunii san#ine intralomerulare, care poateprovoca sau accelera de+voltarea lomerulosclero+ei i pierderea de nefroni!e aceea asocierea la anticalcice a unui in#i"itor al en+imei de conversie,care prin vasodilatarea arteriolelor eferente reduce presiuneaintralomerular, reali+ea+ un mai "un efect nefroprotector

n #ipertensiunea postinfarct miocardic, cu funcie ventricularnormal, tratamentul cu verapamil reduce riscul de recuren a infarctului'nticalcicele promovea+ reresia #ipertro.ei ventriculare stni, iarverapamilul i diltia+emul sunt utile n tratamentul aritmiilorsupraventriculare prin mecanism de reintrare sau n arteriopatiile periferice8imodipina li+ea+ spasmul arterial cere"ral dup #emoraiisu"ara#noidiene, iar nitrendipina protejea+ pacienii vrstnici cu

#ipertensiune arterial sistolic de accidentele vasculare cere"rale ninsu.ciena cardiac administrarea de amlodipin nu este urmat dearavarea decompensrii

Lfectele secundare ale terapiei cu anticalcice sunt conestia feei,cefalea, edemele retromaleolare, "radiaritmiile, #ipotensiunea i insu.cienacardiac, reaa, #ipertro.a inival i constipaia Ldemele retromaleolareapar ndeose"i la femei, nu sunt e>presia unei #ipervolemii i nu rspund latratamentul diuretic, dar pot diminua dup asocierea unui in#i"itor alen+imei de conversie a aniotensinei n ultimul deceniu anticalcicele audevenit unele dintre cele mai prescrise drouri anti#ipertensive 'mlodipina,prin efectele sale de lun durat poate preveni creterea matinal a

tensiunii arteriale Fndicaii particulare ale utili+rii acestor aeni au#ipertensivii tratai cu ciclosporin, sau cu antiin$amatorii nesteroide

14.B.B. INHIITORII EN


20/25

leucin dintre ultimii doi aminoaci+i ai aniotensinei F i restul moleculei,re+ultatul .ind apariia aniotensinei FF, un octopeptid cu aciuni "ioloicecomple>e @oncomitent cu transformarea aniotensinei F n aniotensin FF,en+ima de conversie acionea+ i asupra Mininelor plasmatice, pe care leli+ea+, diminund astfel efectul vasodilatator al "radiMininei,prostalandinelor i ale o>idului de a+ot

E#!$#l# 2il-i!# al# a%-i$#%si%#i II, sunt 9- vasoconstricia arterial intens, de )0 ori mai puternic dect aceeaprodus de adrenalin?- resor"ia crescut de sodiu n tu"ul renal pro>imal?- eli"erarea de aldosteron, urmat de creterea a"sor"iei de sodiu i aeliminrii de potasiu n tu"ul distal al nefronului?- creterea descrcrii de impulsuri eferente simpatice?- #ipersecreia de adrenalin i noradrenalin a medulosuprarenalei?- creterea secreiei de #ormon antidiuretic, urmat de retenia apei i srii?- stimularea creterii celulare, avnd drept consecin #ipertro.acardiovascular? caracteristic a #ipertensiunii arteriale?- in#i"iia ."rinoli+ei san#ine?- disfuncia endotelial'ctivarea sistemului renin-aniotensin-aldosteron crete mortalitateacardiovascular, n timp ce "locarea sa diminu tensiunea arterial,ameliorea+ disfuncia cardiorenal, promovea+ reresia #ipertro.eicardiovasculare i diminu mor"iditatea i mortalitatea cardiovascularFn#i"area en+imei de conversie a aniotensinei reduce producia deaniotensin FF, i aciunea acesteia asupra receptorilor de aniotensin dinmem"ranele celulare

A'3i%is$"a"#a '# i%i5i$"i ai #%2i3#ide conversie este urmat

de 9- vasodilataia arteriolelor, cu scderea re+istenei vasculare sistemice i atensiunii arteriale?- atenuarea activitii simpatoadrenerice, i a"sena creterii frecveneicardiace, n condiiile vasodilataiei i ale reducerii tensiunii arteriale?- creterea eliminrii renale de sodiu i ap?- acumularea de "radiMinin i prostalandine vasodilatatoare?- suprimarea secreiei de aldosteron i endotelin?- reresia #ipertro.ei cardiovasculare, ntr-o msur mai mare dect cu altedrouri anti#ipertensive

Lfectele protectoare cere"rale, cardiovasculare i renale ale

in#i"itorilor en+imei de conversie a aniotensinei fac ca aceti aeni sdein un loc important n tratamentul #ipertensiunii arteriale 'stfel,scderea presiunii arteriale n circulaia arterial cere"ral produs deaceste drouri este urmat de resetarea mecanismelor de autorelare ale$u>ului san#in cere"ral, care protejea+ encefalul de o eventual#ipoperfu+ie, iar reresia #iperto.ei ventriculare stni se nsoete decreterea capacitii de dilatare a vaselor coronare !up infarctulmiocardic, administrarea de in#i"itori ai en+imei de conversie previneremodelarea, ameliorea+ disfuncia ventricular i reduce mortalitatea prininsu.cien cardiac n anina pectoral, diminuarea tonusuluivasoconstrictor simpatic i prevenirea toleranei la nitrai contri"uie la

rrirea acceselor dureroase, iar la "olnavii cu nefropatie #ipertensiv saudia"etic, vasodilataia arteriolelor eferente lomerulare scade presiuneaintralomerular i diminu microal"uminuria, ncetinind evoluia spre

158


21/25

insu.cien renal a nefropatiei #ipertensive i prelunind durata de via anefronilor 3ta"elul /)/24

a"elul /)/2

I%i5i$"i ai #%2i3#i '# !%)#"si# ai a%-i$#%si%#i lsi(i %

$"a$a3#%$&l i+#"$#%si&%ii a"$#"ial#P"#+a"a$ Cal#a '# #li3i%a"# D2a 2il%i!/

3- +"i2#PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

#%a2#+"il renal 5-)0> /Ca+$+"il renal 25-/50 > *Cila2a+"il renal 2,5-5 > /E%ala+"il renal 5-)0 > /Fsi%+"il renal O #epatic /0-)0 > /-2Lisi%+"il renal 5-)0 > /P#"i%'+"il renal /-/6> /&i%a+"il renal 5-(0 > /Ra3i+"il renal 2,5-20 > /-2T"a%'la+"il renal /-) > /

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

n #ipertensiune arterial esenial, aceste medicamente se folosescatt la iniierea tratamentului, ca monoterapie, ct i n formele re+istentede "oal 3com"inate cu ali aeni anti#ipertensivi4 =a #ipertensivii cuvrsta su" 55 ani, in#i"itorii en+imei de conversie controlea+ tensiuneaarterial n 55% din ca+uri, sau n proporie de (5% n asociere cudiureticele =a vrstnici, efectul anti#ipertensiv este mai redus, .indnecesare do+e mai mari sau asocieri cu ali aeni terapeutici Fn#i"itoriien+imei de conversie nu in$uenea+ licemia sau pro.lul lipidic san#in, iarcaptoprilul atenuea+ #iperinsulinemia i insulinore+istena &n efectneateptat al tratamentului, re+ultat din studii retrospective este reducereacu apro>imativ *0% a riscului de cancer la "olnavii tratai cu enalapril, iar

unele cercetri e>perimentale suerea+ c in#i"itorii en+imei de conversiedeprim creterea tumoralC%$"ai%'i!a(iil#in#i"itorilor en+imei de conversie sunt repre+entate

de 9- steno+a arterei renale, "ilateral sau pe rinic#i funcional unic, situaie ncare #ipotensiunea accentuat, prin reducerea "rutal a iriaiei renalepoate produce necro+a corticalei renale- steno+ele valvulare severe, cardiomiopatia #ipertro.c i cardiomiopatiilerestrictive?- steno+a carotidian sever, cu risc de aravare a isc#emiei cere"rale prin#ipotensiune?

- anina pectoral, dac su" tratament frecvena cri+elor dureroase crete?- sarcina?- anemia sever, neutropenia sau trom"ocitopenia?

159


22/25

- insu.ciena renal cronic, cu creatinin D 2,* m %, dac retenia a+otatse aravea+ su" tratament?- aleria cunoscut la diveri mem"ri ai clasei

E#!$#l# a')#"s#ale in#i"itorilor en+imei de conversie pot . derivatedin e>aerarea aciunii lor farmacoloice, ca efecte ;de clas


23/25

eli"erare de aldosteron din landa suprarenal i activaresimpatoadreneric 'ntaoniti receptorilor de aniotensin "loc#ea+selectiv receptorii '/, producnd ntr-o manier do+ dependent scdereare+istenei vasculare i a tensiunii arteriale, in#i"iia direct a activitiivasoconstrictive a aniotensinei FF, deprimarea activrii simpatice, aeli"errii de aldosteron i reducerea rea"sor"iei renale a sodiului Clocada

receptorilor '/ deprim i activitatea sistemului renin-aniotensin-aldosteron din creier, crescnd astfel sensi"ilitatea "aroreceptorilor Lastimulea+ secreia de prostacicline vasodilatatoare i diminu #ipertro.acardiovascular printr-o aciune antiproliferativ speci.c, dar nu enerea+acumulare de Minine, i din acest motiv tratamentul cu antaoniti aireceptorilor '/ nu produce tuse sau edem anioneurotic n re+umat,"locanii receptorilor '/au o aciune anti#ipertensiv e.cace, proporionalcu do+a, i complet lipsit de efecte secundare, dar efectele lor clinice dereresie a #ipertro.ei cardiovasculare, de protecie renal i de ameliorare adisfunciei ventriculare, ct i eventualele in$uene favora"ile asupramor"iditii i mortalitii cardiovasculare mai rmn a . validateAarticularitile farmacoloice i posoloia acestor drouri sunt pre+entate nta"elul /)/*

a"elul /)/*

Ca"a!$#"is$i!il# a"3a!l-i!# 6i +sl-ia '"-&"il" !a"# 5l!#a2/"#!#+$"ii a%-i$#%si%#i II

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPTi+&l '# i'is+%i5ili$a$# Ti3+ '# D&"a$a '# D2a3#'i!a3#%$ %9&3/$/(i"# a!(i&%#2il%i!/

"# "# 3-

Lsa"$a% /2-6 % /,*-2,5 2) 50-/00I"5#sa"$a% D (5 % //-/5 *6 /50-*00Ca%'#sa"$a% /-2( ,-/0,5 2) (-/6;alsa"$a% 2* % 5- 2) (0-/20T#l3isa"$a% )0 % /6-2* *5 20-/60E+"sa"$a% - - 2) 200Tassa"$a% - 0,-6,6 *0 /00-200

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPLfectele anti#ipertensive ale acestei clase noi de drouri sunt

asemntore ca mrime cu acelea ale "locatelor "eta adrenerice, ale#idroclorotia+idei i ale enalaprilului n pre+ent se utili+ea+ n tratamentul#ipertensiunii arteriale ase compui 9 losartanul, valsartanul, ir"esartanul,candesartanul, telmisartanul i eprosartanul Aentru moment, date .ind icosturile ridicate ale terapiei, antaonitii receptorilor '/sunt recomandai

ndeose"i "olnavilor care de+volt efecte adverse la tratamentul cuin#i"itori ai en+imei de conversie a aniotensinei, sau la alte clase demedicamente anti#ipertensive tudiile n curs de desfurare tre"uie s

rspund la ntre"area dac aceste medicamente pot . utili+ate cu avantajespeci.ce n tratamentul de prim intenie al unor cateorii particulare de

161


24/25

#ipertensivi, pacienii cu infarct miocardic, insu.cien renal i cardiac,sau cu nefropatie dia"etic

14.B.. MEDICAMENTELE ;ASODILATATOARE DIRECTE

Gasodilatatoarele directe determin scderea rei+istenei vasculareprintr-un efect propriu de rela>are a musculaturii din media arteriolelor,independent de "locarea receptorilor adrenerici, a canalelor de calciu, saua activitii sistemului renin-aniotensin-aldosteron 'ciunea lorvasodilatatoare este urmat de stimularea "aroreceptorilor i a activitiisimpatice, avnd drept consecine creterea frecvenei cardiace, a de"ituluisistolic i a de"itului cardiac a#icardia poate precipita cri+e de aninpectoral, iar vasodilataia produce adeseori retenie #idrosalin !e aceea,aceast clas de medicamente are o utilitate limitat n tratamentul#ipertensiunii arteriale, .ind recomandat de reul n tripl asociere cudiureticele i "locantele "eta adrenerice Gasodilatatoarele directe utili+atepe cale oral n tratamentul cronic al #ipertensiunii arteriale sunt #idrala+inai mino>idilul 'lte trei drouri vasodilatatoare directe, nitrolicerina,nitroprusiatul de sodiu i dia+o>idul sunt folosite, n administrareintravenoas, n tratamentul unora dintre urenele #ipertensive

Hi'"ala2i%aa fost introdus n tratamentul #ipertensiunii arteriale nanul /5* e a"soar"e rapid n intestin, atinnd ma>imul concentraieiplasmatice la o or? timpul su de njumtire plasmatic este de 2-* ore,dar persistena droului n peretele arterial i poate preluni aciunea pnla 2) ore @rete $u>ul san#in renal, iar la #ipertensivii cu insu.cienrenal are un timp de njumtire plasmatic mult prelunit, un avantaj

care o recomand n tratamentul #ipertensiunii cu insu.cien renal, dupcum creterea de"itului sistolic i a de"itului cardiac o fac util, n asocierecu nitraii retard, n tratamentul insu.cienei cardiace la #ipertensivii cucontraindicaii pentru in#i"itorii en+imei de conversie a aniotensineiHidrala+ina este inactivat prin acetilare n .cat de ctre 8-acetiltransfera+,en+im de a crei activitate depinde i sensi"ilitatea la tratament a#ipertensiunii Aersoanele cu acetilare #epatic lent a #idrala+inei suntpredispuse la apariia lupusului #idrala+inic reversi"il, ca urmare a e>puneriimai intense la dro !rajeurile de 25 m se administrea+ n do+a +ilnic de5-200 3)004 m, divi+at n 2-* pri+e =upusul eritematos sistemic, cuanticorpi antinucleari pre+eni, apare rareori, numai dup administrarea

ndelunat a unor do+e mai mari de 200 m1+i i se remite la ntrerupereatratamentului, sau la reducerea do+ei 'lte efecte secundare sunt cefalea,palpitaiile, conestia feei i edemele mem"relor inferioare Lle sunt deo"icei "ine controlate prin asocierea cu "locante "etaadrenerice i cudiuretice &n avantaj al #idrala+inei este acela de ameliorare a pro.luluilipidic, prin scderea =!=-colesterolului i creterea H!=-colesterolului

Mi%i'il&l are o aciune similar cu aceea a #idrala+inei, dar posedo activitate vasodilatatoare sistemic i renal mult mai intens, ct i odurat mai ndelunat de aciune? se resoar"e rapid din tu"ul diestiv dupadministrarea oral, ajunnd la un nivel plasmatic ma>im n 60 minute

impul su de njumtire plasmatic este de ) ore, dar aciunea

anti#ipertensiv se e>tinde la 2) ore e administrea+ numai n asociere cudrourile "locante "eta adrenerice i diuretice, avnd ca indicaii majoretratamentul #ipertensiunii arteriale re+istente, sau cu insu.cien renal e

162


25/25

pre+int n comprimate de cte 2151/0 m, do+a +ilnic .ind de 2,5-*0 3(0m4, administrat n una sau dou pri+e Aoate . asociat cu in#i"itoriien+imei de conversie Lfectul su advers principal este #irsutismul 3npreparate topice se folosete la tratamentul c#eliei4 care, prin prejudiciulestetic pe care l produce la femei, i limitea+ utili+area? * % din "olnaviitratai cu mino>idil de+volt revrsate pericardice

163

14 - HTA stratificare risc si trat.DOC

Documents

Transcript of 14 - HTA stratificare risc si trat.DOC