135876311-Cefaleea-Curs-Studenti.pdf

SINDROAME ALGICE CEFALICE

Dr S. T.

1

SINDROAME CEFALALAGICE Structurile craniene sensibile la durere

1. Pielea, Ńesutul subcutanat, muşchii, arterele extracraniene, periostul oaselor craniene. 2. Structurile oculare, ale urechii externe , medii, interne; cavităŃi nazale şi sinusuri paranazale; 3. Sinusurile venoase intracraniene şi venele tributare, inclusiv sinusul cavernos. 4. Dura mater bazală şi arterele intradurale şi din piamater , inclusiv în traiectul pial intraparenchimatos, mai ales ACI, ACM, ACA. 5. Artera meningee medie şi arterele temporale au o sensibilitate crescută faŃă de restul ramurilor ACE. 6. Nervii cranieni optic, oculomotor, trigemen, glosofaringean, vag şi primele 3 rădăcini cervicale.

CĂILE DE PROIECłIE CENTRALĂ A DURERII CRANIO-FACIALE

1. Receptorii din terminaŃiuni libere ale axonilor din fibrele A-δ şi C transmit stimuli de presiune, termici şi pot fi activaŃi şi de mediatori ai inflamaŃiei. La nivel cervical aceşti axoni au originea în ganglionii paravertebrali, iar deutoneuronii sunt în zona lamei I şi II Rexed pentru fibrele A-δ , şi II pentru fibrele nemielinizate tip C. Pentru structurile craniene originea acestor fibre este în nucleii trigeminali, mai ales nucleul tractului spinal şi pontin, Unele fibre ajung profund în straturile VII şi VIII. Neuromediatorii la acest nivel sunt glutamatul, aspartatul şi chiar ATP pentru fibrele A-δ, iar pentru fibrele C substanŃa P. SubstanŃele opioide supresează sinteza de substanŃă P la nivelul laminei II Rexed. ProiecŃia talamică în VPL se face după parcurgerea tractului spinotalamic lateral. 2. Fibrele lemniscului trigeminal ajunse în complexul nuclear postero-medial talamic proiectează cortical în ariile S1 (3,1,2 parietala ascendentă ) şi S2 periinsulară superioară. 3. Aria trigeminală facială este completată de dura din fosa cerebrală anterioară, medie şi tentoriu superior, orbite, sinusuri şi structurile maxilodentare. Structurile profunde nazale şi orbitare ar avea şi inervaŃie cu origine în ganglionul geniculat prin filete anastomotice facio-sfenopalatine. Fosa cerebrală posterioară şi tentoriul inferior au inervaŃie din nervii cranieni IX, X şi primele 3 rădăcini cervicale. Există o componentă vegetativă asociată durerii , datorată unei inervaŃii simpatice prin cei trei ganglioni cervicali şi parasimpatică din ganglionul sfenopalatin.


Dr S. T.

2

4. Modalitatea de producere a durerii: - deformarea, deplasarea, tracŃiunea structurilor sensibile (pedicul vasculonervos, dura) de către procese expansive, local sau la

distanŃă prin HIC. - dilataŃia arterelor intra- sau extracraniene cu sau fără stimulare durală ca în cefaleea medicamentoasă, migrene, HTA malignă,

cefaleea de tuse sau efort sexual. - infecŃia sau obstrucŃia sinusurilor paranazale, dar şi resorbŃia aerică sinusală. - durerea orbito-oculară prin distensia structurilor irido-corneene inervate trigeminal, contracŃia muşchilor intrinseci ,

oculomotori, dar şi frontali; tracŃiunea nervului optic. - durerea referită occipital, cu origine în ligamentele, muşchii, vertebrele cervicale - durerea prin iritaŃia meningeală are ca mecanism stimuli biochimici cum ar fi serotonina şi chininele, dilataŃia vaselor

transmeningeale, contractura musculaturii nuchale.

ANALIZA SEMIOLOGICĂ A CEFALALGIILOR

1. Intervalul de la debut, evoluŃia ulterioară a simptomelor. 2. Factori provocatori şi paleativi. 3. Simptome prodromale , aura 4. Durata episodului cefalalgic, tratat şi netratat. 5. Localizarea cefaleei , iradiere, calitate, intensitate, debut, dezvoltare 6. Simptome asociate cum ar fi vărsături, sensibilitate la stimuli senzitivi (foto şi fonofobie), modificări

vizuale, redoare de ceafă, lăcrimare, rinoree. 7. Expunere la medicamente sau toxice 8. Simptome postdromale 9. Răspuns la medicaŃie. 10. Explorări paraclinice anterioare.


Dr S. T.

3

CLASIFICAREA SINDROAMELOR CEFALALGICE 1. SINDROAME CEFALALGICE PRIMARE ( aprox 90% din cazuri )

A. Migrena B. Cefaleea de tensiune C. Cluster (migrena în ciorchine) D. Alte sindroame cefalalgice benigne.

2. SINDROAME CEFALALGICE SECUNDARE A. Traumatisme cranio-cervicale B. AfecŃiuni cerebrovasculare

1. Stroke ischemic 2. Hemoragii cerebrale 3. Hemoragii subarahnoidiene 4. DisecŃii arteriale cervicale 5. Arterita temporală Horton 6. Carotidinie

C. Tumori intracraniene 1. Parenchimatoase 2. Carcinomatoza meningeală

D. InfecŃii intracraniene sau extracraniene 1. Meningite 2. Encefalite 3. Abcese

E. Tulburări de sinteză, resorbŃie a LCR 1. Hidrocefalie 2. Pseudotumor cerebri 3. Sindroame de presiune scăzută a LCR

F. Abuz de medicamente sau alte droguri cât şi stări de sevraj la diverse medicamente, substanŃe.


Dr S. T.

4

G. AfecŃiuni sistemice 1. Cu hipoxie, hipercapnie 2. Dializă 3. Hipotiroidism 4. HTA, hTA 5. Uremie etc.

H. AfecŃiuni ale structurilor extracraniene 1. Oculare – glaucom, iridociclite, vicii de refracŃie necorectate. 2. AfecŃiuni articulaŃie temporo-mandibulară (sindrom Costen ). 3. AfecŃiuni dento-maxilare 4. Sinuzite 5. Spondiloza cervicală, hernii de disc 6. Otite, otomastoidite

I. Nevralgii craniene 1. Nevralgia trigeminală 2. Nevralgia Arnold. 3. Nevralgia glosofaringiană, de laringeu superior.

INDICAłII DE EXPLORĂRI IMAGISTICE SUPLIMENTARE ÎN SINDROAME CEFALALGICE - cele 9 semne de avertisment “nasty nine” –

- doar 0,18% din pacienŃii cu migrenă şi examen neurologic normal au patologie intracraniană semnificativă legată de simptomele cefalalgice. 1. Primul şi cel mai sever episod de cefalee din viaŃă. 2. Cefaleea cu debut brusc. 3.Cefaleea progresivă care îşi schimbă “patternul” 4. Cefaleea cu semne neurologice ce durează mai mult de o oră. 5. Semne neurologice anormale la examenul obiectiv.

6. Cefaleea cu sincopă sau crize convulsive. 7. Cefaleea nou apărută la copil sub 5 ani sau adult peste 50 ani. 8. Cefaleea nou apărută la pacienŃi cu cancer, imunosupresaŃi, gravide. 9. Cefaleea agravată de efort, sex, Valsalva, tuse.


Dr S. T.

5

SINDROAME CEFALALGICE PRIMARE 1. MIGRENA Se spune că prevalenŃa de-a lungul vieŃii a cefaleei este de până la 93% , cea severă până la 20% anual şi 40% pe viaŃă. Migrena ar avea o prevalenŃă anuală de 12,6% la adulŃi şi 5% la copii, (6% bărbaŃii, 15-18% femeile). Media de atacuri este de 1,5 pe lună , durata medie este de 24 ore. 10% din pacienŃi au cel puŃin un atac săptămânal. OMS – raport recent (2000) încadrează migrena între afecŃiunile cronice cele mai dizabilitante, cum ar fi tetraplegia, psihozele, demenŃele.

ETIOPATOGENIE

- incomplet elucidată, datele actuale grefate de lipsa unor conexiuni fiziopatologice între verigile patologice cunoscute. - componenta genetică este certă, dar exceptând unele forme clinice (migrena familială hemiplegică cr 19p13 ce codează o

genă CACNA1A legată de canalele p/q Ca2+ dependente ), în restul cazurilor ar fi vorba de o condiŃionare poligenică fără transmitere mendeliană (istoric frecvent de migrenă la alŃi membri ai familiei).

- disfuncŃia nucleilor diencefalici responsabili de modularea activităŃii neuronilor responsabili pentru receptarea stimulilor nociceptivi din nucleii complexului “trigemino-vascular” din trunchi, mai ales nucleul tractului spinal al trigemenului, complexul nuclear din cornul dorsal medular C1-C2, nucleul dorsal al raphe-ului, locus coeruleus şi nucleulraphe magnus.

- Hiperexcitabilitate neuronală corticală şi fenomen de feed-forward cortical = depresia corticală extensivă Leao cu oligemie secundară, responsabilă de apariŃia aurei şi activarea terminaŃiunilor fibrelor C cu eliberare la nivelul arteriolelor meningeale şi ACE de neuromediatori ai inflamaŃiei , un rol important fiind rezervat VIP, Glutamat cu activarea receptorilor NMDA cu creşterea nivelului de CGRP (calcitonin G-related peptid), NO şi GMPc.

- fenomene de sensibilizare a receptorilor nocipeptici periferici şi centrali trigeminali - depresia corticală extensivă ar fi responsabilă pentru fenomenele de aură, iar eferenŃele trigemino-vasculare meningeale pentru

cefalee şi unele fenomene vegetative asociate. - NU este clară cauza disfuncŃiei diencefalice, a hiperexcitabilităŃii corticale, a relaŃiei diencefal –cortex, a iniŃierii fenomenului

de depresie neuronală corticală extensivă, sau a absenŃei nevralgiei trigeminale în condiŃiile descărcărilor neuronale din complexul trigeminal.


Dr S. T.

6

ASPECTE GENERALE

- predominanŃa la sexul feminin, vârsta de debut uzuală după 20 ani, dar poate apărea din copilărie şi poate diminua sau dispărea după 45 ani cu aspecte familiale relativ frecvent

- asocierea cu ciclul menstrual, sau unii factori trigger (oboseala sau somn excesiv, unele alimente, stress) - debutul devreme în somn, dar ameliorare paradoxală la somn, ameŃeală, somnolenŃă - fenomenele premonitorii preced cu câteva până la 24 ore atacul. Pot fi excitatorii ( iritabilitate, bună dispoziŃie până la

euforie, hiperactivitate fizică, căscat, poftă de mâncare, foto şi fonofobie, creştere a activităŃii peristaltice intestinale sau vezicale), sau inhibitorii (lentoare fizică sau psihică, concentrare dificilă, găsire dificilă a cuvintelor, slăbiciune, fatigabilitate, anorexie, constipaŃie, balonare).

- aura reprezintă un complex de fenomene neurologice pozitive şi negative ce preced cu zeci de minute atacul migrenos; cele mai frecvente manifestări sunt vizuale şi ar consta din scotoame, spectru de fortificaŃie, scintilaŃii. Alte manifestări sunt hemipareza, amorŃeli, disestezii. În migrena complicată pot apărea pareze oculomotorii ( III, rar VI în migrena oftalmoplegică, sau elemente cerebeloase, parestezii bifaciale, tetrapareză, dizartrie, scădere a vederii până la cecitate,somnolenŃă, f rar comă în migrena bazilară. Manifestările aurei migrenoase au o durată sub 60 minute, asociind şi fenomene pozitive – scintilaŃii, faŃă de AIT sunt cu instalare lentă, fiind urmate cel mai frecvent de cefaleea tipică.

- cefaleea migrenoasă – deşi cel mai adesea este unilaterală poate fi şi bilaterală, temporala, dar si occipitala sau fronto-temporala si orbito-nazala, moderată până la severă, cel mai adesea pulsatilă, cu durată peste 4 ore. Pacientul apatic, uneori somnolent, preferă să stea liniştit într-o cameră întunecoasă, fără zgomot. Deşi debutul este frecvent matinal, trezind pacientul din somn, durerea poate apărea la orice oră a zilei. Fenomenele vizuale, frecvent remarcate sunt descrise ca flash-uri de lumină albă, rar multicoloră (fotopsii), sau linii luminoase în zigzag numite şi spectru de fortificaŃie sau teichopsii. AlŃi pacienŃi acuză vedere înceŃoşată . Caracteristică este deplasarea modificărilor vizuale descrise în câmpul vizual, cu posibilitatea de a lăsa scotoame (adesea laterale homonime) care dispar după minute. În cazul migrenei oftalmoplegice o pareză de oculomotor comun, mai rar abducens însoŃeşte sau urmează cefaleea migrenoasă, manifestarea fiind de la simplă diplopie la paralizie completă cu durată de zile sau săptămâni. Diagnostic diferential cu sindr Tolosa –Hunt, neuropatii diabetice oculomotorii, anevrisme de carotida, tromboza de sinus cavernos, glaucom, sindr de fanta sfenoidala, procese infiltrative de bază de craniu. În forma de migrenă zisă retiniană scăderea de acuitate vizuală până la amauroză monoculară care poate persista zile sau săptămâni, putând lăsa chiar sechele.

- postdromul migrenos este caracterizat de epuizare., oboseală marcată, letargie, dificultate în concentrare, slăbiciune musculară, anorexie, mai rar apetit crescut.


Dr S. T.

7

MIGRENA CU AURĂ – CRITERII DE DIAGNOSTIC (International Headache Society, 2004)

Peste 2 atacuri având cel puŃin 3 din criteriile următoare :

- unul sau mai multe simptome tipice ale aurei corticale sau de trunchi

- dezvoltare progresivă a unu sau mai multe simptome ale aurei în mai mult de 4 minute sau mai mult de 2

simptome ale aurei dezvoltate în succesiune.

- nici unul din simptomele aurei nu durează peste 60 minute, dar în asocieri de simptome durata aurei

creste proporŃional.

- cefaleea apare în decursul următoarelor 60 minute de la debutul aurei, fie înainte sau simultan cu ea.

MIGRENA FĂRĂ AURĂ – CRITERII DE DIAGNOSTIC (International Headache Society, 2004)

A. cel puŃin 5 atacuri de cefalee cu durată de 4 –72 ore,

B. având cel puŃin două din următoarele caractere:

- hemicranie pulsatilă - localizare unilaterală - agravare la mişcare

- intensitate moderată sau severă (interferă cu activităŃile zilnice)

C. ŞI cel puŃin unul din următoarele simptome:

- greŃuri sau vărsături

- fotofobie sau fonofobie

D. Alte diagnostice de cefalee secundară au fost excluse, sau migrena le-a precedat, cefaleea neavând

relatie temporală cu acestea.


Dr S. T.

8

STRATEGII TERAPEUTICE ÎN MIGRENA

1. Stabilirea certă a diagnosticului de migrenă, diagnosticul diferenŃial, evaluarea patologiei asociate şi a factorilor de precipitare a crizelor.

2. Evaluarea severităŃii crizelor migrenoase (scale de severitate a durerii), dar mai ales a consecinŃelor crizelor din punct de vedere a dizabilităŃii prin scale specifice tip MIDAS (Migraine Disability Status Scale) , HIT 6 (Headache Impact Test).

3. Alegerea unei scheme de terapie individualizată de tip terapie în trepte a atacului sau preferabil terapie bazată pe stratificarea severităŃii crizelor şi dizabilităŃii la care se adaugă în cazul atacurilor frecvente terapia profilactică şi măsuri nonmedicamentoase privind regimul de viaŃă şi tehnici intervenŃionale nonmedicamentoase (biofeedback, psihoterapie,etc).

4. Algoritm stratificat:

MEDICATIA PROFILACTICA IN MIGRENA

MIGRENA DIAGNOSTICATA

SCOR MIDAS

MIDAS I < 5

MIDAS II 6-10

MIDAS III / IV > 11

AINS , elim. factori provocatori Triptani doar in crize severe (rar)

Combinatii AINS / analgezice / Antiemetice ; Triptani

profilaxie

Triptani ; derivati ergot; opioizi Profilaxie

Consult re/evaluare


Dr S. T.

9

- EPISODICA – in cazul unor factori triggeri cunoscuti ca activitatea sexuala – pretratament inainte de expunere la factorul resp. - SUBACUTA – termen scurt – migrena menstruala cu tratament citeva zile inainte si dupa - CRONIC – susceptibilitate permanenta la atacuri semnificative ca severitate, necesita terapie permanenta

Atacuri migrenoase recidivante care induc un grad semnificativ de disabilitate, in pofida terapiei. Atacuri frecvente, peste 2 /saptamana, cu risc de supradozaj/abuz medicamentos. Probleme cu medicatia crizelor: ineficienta, contraindicatii, efecte adverse, abuz.

GRUPE MEDICATIE PREVENTIVA (PROFILACTICA) cu dozele zilnice, se prefera doze mici / minime eficace ANTICONVULSIVANTE ANTIDEPRESIVE Ca blocante Antagonisti serotonina ββββ blocante

- valproat 600-1200mg - amitriptilina 25-75mg - verapamil 160-320mg - propranolol 80-240mg - gabapentin 900-2400mg - ISRS Prozac 20mg - peritol 12-24mg - metoprolol 50-200mg - topiramat 25-200mg - IMAO - pizotifen 0,5-3mg - atenolol 25-100mg

SCOPUL PROFILAXIEI : reducerea frecventei, severitatii, duratei atacurilor, ameliorarea raspunsului la tratamentul atacului, ameliorarea functionala si reducerea disabilitatii. PRINCIPII : începeti cu doze mici si creşteŃi lent; rabdare!!!! eficacitate dupa 2-6 luni; explicati pacientilor ca nu este infailibil si imediat dar poate duce la efectele mentionate la scopul profilaxiei. În caz de eşec al profilaxiei verificati daca nu exista un abuz de medicatie analgezica, triptani, ergot, medicatie estrogenica asociata, nifedipina, nitrati. Atentie la afectiunile asociate, contraindicatii, interactiuni farmacodinamice, efecte adverese, toleranta individuala.


Dr S. T.

10

TRATAMENTUL ATACURILOR ACUTE MIGRENOASE Principii.

- evitarea factorilor provocatori (alimentele provocatoare, vin roşu, oboseala sau somn excesiv, etc) - normalizare cronobiologica - aplicare de tehnici de relaxare, biofeedback - tratament precoce, de la primele semne certe, in maniera de tratament in trepte al atacului, sau preferabil tratament stratificat in

functie de severitatea crizelor - evitarea abuzului de analgezice nesteroide , dar mai ales de opioide ce pot duce la dependenta sau cronicizare si esec terapeutic - atentie la contraindicatiile terapiei cu derivati de ergot, agonisti serotoninici - recunoasterea statusului migrenos (migrenei intractabile) - spitalizare in situatii severe sau status migrenos, migrena complicata.

1. MEDICATIA ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDA - Aspirina - 500mg x 2 ; 1000mg Acetaminofen ; 500-1000 mg Naproxen ; 400 – 800mg Ibuprofen

- combinatii de tipul acetaminofen sau aspirina /butalbital/ cafeina (Fioricet; Fiorinal) 1-2 cp până la max 6/zi; Isometheptene / acetaminophen / dichloralphenazone (Midrin) 1-2cp , max 5 pe zi

- Ketorol im. În cazul durerilor mai mari, la cei cu vărsături 2. ANTIEMETICE Domperidon, Metoclopramid, Proclorperazina , Clorpromazina la toate se prefera administrare iv din cauza varsaturilor!! MEDICATIA SPECIFICA ANTIMIGRENOASA A. Derivatii de ergot DHE 45 – dihidroergotamina cu administrare sc 1mg sau im 1mg sau iv 1-2mg sau spray nazal. Efecte adverse comune sunt greata, varsaturile, disforia, flush-ul, nelinistea, anxietatea, dar si vasoconstrictia periferica si coronariana, deci contraindicate la anginosi si arteriopatia obliteranta periferica. Ergotamina tartrat per oral, asociata sau nu cu cafeina a avut rezultate favorabile in crizele migrenoase de intensitate medie, dar mai putin semnificative statistic fata de formele anterioare. Dozele testate au fost între 1-5 mg, uzual 2mg ergotamina şi 200mg cafeina.


Dr S. T.

11

B. TRIPTANII (AGONIŞTII SEROTONINICI 5HT 1B/1D )

� Mecanism de actiune – vasoconstrictie craniana cu închiderea unor şunturi arteriolo-venoase – inhibiŃie neuronală periferică – inhibiŃia transmisiei prin neuronii de ordinul II la nivelul complexului trigemino-cervical

� Produşi - sumatriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan, almotriptan, eletriptan, frovatriptan, donitriptan. - deoarece absorbŃia în atacul migrenos este mult întârziată, s-au dezvoltat pe lângă produsele orale şi forme de administrare

nazală (sumatriptan, zolmitriptan), dar şi injectabilă sc sau supozitoare (sumatriptan). � Efecte adverse : amorŃeli, parestezii, senzaŃie de căldură cefalică, la nivelul gâtului, membrelor ; ameŃeală, flush, durere

vertebrală cervicală cu redoare, vasoconstricŃie coronariană cu durere tip anginos, f rar infarct miocardic. Lipsa de răspuns la triptan de la prima doză necesită medicaŃie analgezică nesteroidă şi antiemetice, sau la nevoie opioidă. CORTIZONICELE Dexametazona a fost utilizată în câteva trialuri cu administrare iv în doze în scădere 12mg – 8mg - 4 mg iv în decurs de 3 zile. Actual este folosită în atacuri refractare - status migrenos. STATUSUL MIGRENOS – persistenŃa unui atac migrenos mai mult de 72 ore. Prezentăm câteva variante terapeutice pentru astfel de situaŃii :

1. Atac sever cu intensitate mare a durerii, vărsături : - perfuzie de rehidratare, - Metoclopramid 10-20 mg iv - 6 mg Sumatriptan sc. sau daca nu este disponibil acesta 0,5mg x 2 DHE 45 iv (atenŃie la contraindicaŃii) - ketorolac 60mg im - daca vărsăturile persistă, pacientul este şi anxios, se poate ascocia Promethazine 25-50mg im - 4-10 mg dexametazona im - blocaj anestezic al nervului mare occipital - în caz de eşec şi durere marcată se poate ajunge la opioide im ( Meperidine 50-100mg sau butorphanol 2 mg)


Dr S. T.

12

2. Status migrenos cu intensitate moderată a durerii : - scurtă terapie de 3 zile cu cortizonice (medrol 64- 32- 16mg) - analgezic nesteroid sau cox 2 inhibitor asociat cu antiemetic - cură scurtă (3- 4 zile ) de triptani zilnic, sau ergot, ca alternativă la varianta de mai sus, numai dacă terapia primelor 3 zile

până la declararea dg de status migrenos nu a inclus această categorie de produse.

Nasal spray


Dr S. T.

13

2. CEFALEEA ZISA DE TENSIUNE (TENSION-TYPE HEADACHE -TTH )

Clasificare 1. TTH episodica, rară 2. TTH episodică, frecventă 3. TTH cronică 4. TTH probabilă (rară, frecventă, cronică)

Cea mai frecventă cauză de cefalee – prevalenŃa generală de-a lungul vieŃii 30-78%, cu impact socioeconomic major. Mult timp considerată exclusiv psihogenă pare a avea o fundamentare patogenică neurogenă, cel puŃin în cazurile severe.

CRITERII DE DIAGNOSTIC TENSION-TYPE HEADACHE , EPISODIC IHS , 2004

A. Cel puŃin 10 episoade de cefalee , mai rar de 1 episod (1 zi în medie) pe lună şi sub 12 zile pe an, ce îndeplinesc criteriile B-D.

B. Cefalee cu durata de 30 min până la 7 zile. C. Cefaleea are cel puŃin 2 caracteristici din următoarele:

- localizare bilaterală - caracter constrictiv, de apăsare - intensitate uşoară sau moderată - nu este agravată de activitatea fizică rutinieră cum ar fi urcatul scărilor, mersul, etc.

D. Ambele din următoarele caractere : - fără greŃuri sau vărsături, - nu mai mult de una din simptomele de fotofobie sau sonofobie.

E. Fără alte cauze mai probabile.


Dr S. T.

14

În ultima clasificare (2004) decelarea sensibilităŃii algice exagerate a musculaturii extracraniene este dată de palparea acesteia, nemaifiind menŃionată sau recomandată, activitatea EMG a musculaturii scalpului sau algumetria de suprafaŃă. TRATAMENT TTH. Profilaxia TTH nu are la bază trialuri randomizate ca în migrenă, motiv pentru care recomandările sunt destul de puŃin consistente.

- tehnicile de relaxare, meditaŃie, thermal biofeedback, acupunctură, acupresură, au dat rezultate mediocre şi incerte. - se recomandă adaptarea stilului de viaŃă, cu remodelarea reacŃiei la stress şi frustrări, eliminarea tendinŃelor depresive

acumulate prin psihoterapie, etc - sport aerob min 30 min/zi - eliminare cafea, alcool, nicotina - tratament energic al afectiunilor psihiatrice de tip anxios-depresiv asociate - profilxia medicamentosa a avut o rata de raspuns mult mai slaba fata de migrena, fiind totusi de incercat valproatul de sodiu

500-2000mg. Antidepresivele triciclice au avut eficacitate (modesta) doar in formele cronice de TTH , nu si in cele episodice, dintre acestea fiind recomandata mai ales amitriptilina 10-75mg/zi, eventul protriptilina 10-20mg, clomipramina 75-150mg/zi,

- inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei ca si AINS nu au dovedit eficienta in profilaxia TTH

CRITERII DE DIAGNOSTIC TENSION-TYPE HEADACHE , FORMA CRONICĂ IHS , 2004

A. Cel puŃin 15 zile pe lună, pentru cel putin 3 luni, peste 180 zile pe an si ce îndeplinesc criteriile B. - E. B. Cefalee cu durata de ore, poate fi continua. C. Cefaleea are cel puŃin 2 caracteristici din următoarele:

a. localizare bilaterală b. caracter constrictiv, de apăsare c. intensitate uşoară sau moderată d. nu este agravată de activitatea fizică rutinieră cum ar fi urcatul scărilor, mersul, etc.

D. Ambele din următoarele caractere : a. fără greŃuri sau vărsături, b. nu mai mult de una din simptomele de fotofobie sau sonofobie.

E. Fără alte cauze mai probabile.


Dr S. T.

15

CLUSTER HEADACHE (MIGRENA IN CIORCHINE) Criterii diagnostic IHS 2004

A. Cel putin 5 atacuri indeplinind criteriile B-D. B. Durere severa sau foarte severa, unilaterala, orbitala, periorbitala si eventual temporala cu durata de 15-180 de

minute, fara tratament. C. Cefaleea este acompaniata de cel putin unul din urmatoarele semne:

- injectare conjunctivala sau/si lacrimare homolaterala durerii. - congestie nazala sau/ si rinoree ipsilaterala - edem al pleoapei ipsilaterale - transpiratie ipsilaterala a fruntii sau fetei - mioza sau/si ptoza ipsilaterala - agitatie, nervozitate

D. Frecventa a atacurilor de la unu la 2 zile la 8 pe zi . E. Fara alte cauze mai probabile.

- injectiile locale cu toxina botulinica in formele cu contractura si sensibilitate musculara nuchala au avut superioritate fata de placebo.

Terapia medicamentoasa a perioadelor dureroase: - evitarea abuzului de analgezice ce pot croniciza durerea - pe termen scurt AINS: ibuprofen, naproxen, - relaxante musculare in formele cu contractura

3. CLUSTER HEADACHE (MIGRENA IN CIORCHINE) CLASIFICARE

1. Cluster headache - episodic - cronic


Dr S. T.

16

În patogenia cluster headache ar fi implicata o disfunctie hipotalamica a substanŃei cenuşii posteroinferioare (studii de morfometrie MRI bazată pe voxeli), care in rare cazuri (4-5%) ar fi transmisa autozomal dominant. Acesta ar fi mecanismul central care ar activa unele structuri vegetative cum ar fi ganglionul sfenopalatin, cu descărcări din nervul mare pietros superficial, ce duc la lăcrimare şi rinoree. Activarea ganglionilor carotici ar duce la distensie carotidiană cu compresia simpaticului pericarotic şi apariŃia unui sindrom Cl Bernard –Horner parŃial. Există şi ipoteze ale unei inflamaŃii retroorbitale transmise în sunusul cavernos, cu afectare carotică şi pericarotică, inclusiv simpatică, dar şi stimulare algică a filetelor trigeminale din diviziunile oftalmică şi maxilară. Injectarea subcutană frontală de capsaicină a produs congestie venoasă cavernoasă şi durere tip cluster attack la pacienŃii cu boală preexistentă, dar fără apariŃia activării la examinare PET a zonelor hipotalamice menŃionate, deci acestea din urmă nu ar fi activate ca răspuns la durere, ci induc prin mecanisme incerte atacurile, explicând şi caracterul sezonier şi cronobiologia aparte a bolii. Epdemiologie. PrevalenŃă 0,4%; incidenŃă 15,6/ 100000 persoane/an la bărbaŃi, 4/100000 persoane/an la femei. Raportul barbati-femei este 3:1. Majoritatea persoanelor cu cluster au ca factor trigger alcoolul, medicaŃie vasodilatatoare (nitroglicerina, etc), declansarea crizelor fiind frecventa in somn, majoritatea atacurilor fiind seara, nu rareori in jurul aceleiaşi ore. La 80% din pacienŃi debutul este între decada 2-4, vârful în decada 3 la bărbaŃi şi 3 şi 5-6 la femei), 80% au forma episodică şi 4-20% forma cronică, primar sau secundară. Diagnosticul diferenŃial cu migrena este de obicei destul de clar.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CLUSTER / MIGRENA Caracteristica Localizare Virsta Sex Frecventa

atacuri Momentul zilei

Numar Atacuri

Durata Prodrom Varsaturi greata

Vedere neclara

Lacrimare Rinoree

Istoric familial

CLUSTER

Unilateral Orbital Iradiere locala

>20

M↑

Multiple atacuri zilnice, timp de săptamâni

Seara, noaptea, la aceeaşi oră

1-6/zi

30-180 min

NU

F rar

Rar

F frecvent

<7%

MIGRENA Uni- bilateral

10-50 F↑ 2-5/lună Oricând 1-10 pe lună

4-72 ore

Frecvent Frecvent →85%

frecvent F rar →90%


Dr S. T.

17

De asemenea la diferenŃierea cu migrena ajuta şi decelarea comportamentului din timpul atacului, persoana migrenoasă preferând să stea liniştită într-o cameră întunecată, pe când cel cu cluster este cel mai adesea agitat, într-o mişcare continuă, se plimbă prin cameră nervos şi încordat. Perioada de atacuri poate dura de la câteva săptămâni (2-6), la câteva luni (de obicei până în 3 luni), urmată de periode fără atacuri. Dacă atacurile se succed pe periode de timp mai lungi de 1 an cu pauze mai scurte de o lună între ele se consideră că pacientul are forma clinică cronică de cluster headache. Forma cronică poate debuta cu acest aspect (de novo) sau poate fi continuarea unei forme episodice (secundar). Diagnostic diferenŃial:

- sinuzita fronto-maxilară - nevralgia trigeminală - disecŃia de carotidă internă - migrena oftalmoplegică - glaucomul - hemoragia subarahnoidiană - arterita Horton

TRATAMENTUL CLUSTER HEADACHE. PROFILAXIA. Deoarece atacurile sunt severe, rapide dar frecvente şi pe perioade semnificative, profilaxia are indicaŃie certă, atât în forma cronică cât şi în cea episodică. Medicamentele folosite în profilaxia cluster headache:

Agent Doza Verapamil 240-480mg/zi

Methysergide 4-8mg/zi, doar pe perioada activă a clusterului Corticosteroizi Dexametazona 4-8mg/zi cu reducere în 12-15 zile

Carbonat de litiu 600-900mg/zi Ergotamin tartrat 1-2 mg/zi, doar pe perioada activă a clusterului

Topiramate 50-300mg/zi Valproat 500mg –1000mg/zi


Dr S. T.

18

Dacă în formele acute se preferă monoterapia, în formele cronice se poate ajunge la triplă asociere de tip verapamil+litiu+methysergide, dar în situaŃia utilizării methysergide (antagonist al serotoninei)pacientul trebuie avertizat asupra imposibilităŃii utilizării triptanilor în terapia abortivă a atacului (agonişti serotoninergici), în aceste situaŃii fiind folosit oxigenul sau lidocaina. În formele acute , episodice, verapamilul în doze mari, singur sau asociat cu derivaŃi de ergot poate fi suficient. Cortizonul va fi folosit doar pe perioade scurte, 12-15 zile. Se va întrerupe fumatul şi alcoolul. TRATAMENTUL ATACURILOR. Deoarece atacurile sunt intense, dar scurte (sub 90min) medicaŃia abortivă trebuie să acŃioneze rapid. Cele mai eficace mijloace testate par a fi :

- oxigenul inhalat cu mască , sau sondă în nara de partea opusă durerii, 5-7 litri/ min, ar fi destul de eficace, producând vasoconstricŃie arterială intracraniană şi reducerea nivelului conc venoase jugulare a CGRP. Din păcate efectul este temporar, şi ar realiza decât întârzierea apariŃiei atacului. - terapia cu triptani presupune administrarea de forme injectabile sau eventual intranazale (spray), fiind folosit mai ales sumatriptan sc 6mg, max 12mg zilnic, efectul de remisie a atacului apărând în 10-15min, sau sparay nazal 20mg pe puf cu efect în 10-15min, eventual zolmitriptan spray. - administrarea de xilina 4% intranazal, pe nara de partea durerii , ar realiza la pacientul în decubit dorsal o anestezie a ganglionului sfenopalatin. - analgezicele opioide trebuie evitate!! în cluster headache. Efectele sunt slabe, dau dependenŃă.

Tratamentul chirurgical. Indicat pentru formele cronice intractabile de cluster la care profilaxia corectă a eşuat, forma clinică este cronică dar strict unilaterală, pacienŃii au un pattern psihologic şi comportamental stabil şi adecvat. Tehnicile constau în : -rizotomie trigeminală prin radiofrecvenŃă (metoda preferată, până la 75% rata succes), -chirurgie trigeminală prin gamma knife, -injectare retrogasseriană cu glicerol, -decompresie microvasculară a nervului trigemen, -ultima şi cea mai puŃin recomandată soluŃie fiind rezecŃia rădăcinilor senzitive trigeminale.


Dr S. T.

19

4.NEVRALGIA TRIGEMINALĂ.

AfecŃiune caracterizată de dureri fulgurante de scurtă durată , cu debut şi sfârşit brusc şi limitate strict la teritoriul unei sau mai multor ramuri trigeminale. Durerea apare spontan, dar f frecvent este declanşată de unii factori trigger cum ar fi apa rece pe faŃă, spălatul pe dinŃi, mestecatul, vorbitul, fumatul. Unele regiuni anatomice cum ar fi pliul nasolabial şi bărbia sunt cunoscute ca zone trigger ptr declanşarea durerilor. Durerea se poate remite pentru perioade variabile. Forma esenŃială are următoarele criterii de diagnostic:

Durerea din nevralgia trigeminală este totuşi cel mai adesea proiectată în teritoriul ramurilor maxilară şi mandibulară adesea resimŃită la nivelul obrazului sau bărbiei, mai puŃin de 10% din cazuri fiind oftalmică. Durerea este proiectată strict unilateral, dar în unele cazuri poate fi o nevralgie bilaterală , situaŃii de acest fel fiind întâlnite uneori în scleroza multiplă. Între paroxisme pacientul este liniştit, asimptomatic, dar în unele cazuri vechi poate acuza uneori o uşoară jenă dureroasă în teritoriul afectat.

După paroxismul dureros apare o perioadă refractară în care atingerea zonelor trigger sau factorii trigger nu mai declanşează durerea. În rare situaŃii atacurile dureroase sunt declanşate de stimuli somatosenzoriali în afara zonei trigeminale cum ar fi atigerea memgrelor, lumina puternică, zgomote, anumite gusturi.

Atacurile dureroase evocă adesea spasme ale musculaturii hemifeŃei afectate de unde şi denumirea de tic dureros al feŃei. Examinările RMN mai frecvente din ultimele decade au reuşit să demonstreze chiar în unele cazuri considerate idiopatice

prezenŃa unor contacte vasculare anormale între ramuri arteriale din fosa posterioară şi radăcinile trigeminale, sau demielinizări cel

NEVRALGIA TRIGEMINALĂ ESENłIALĂ –CRITERII DIAGNOSTIC IHS 2004 A. Paroxisme de atacuri dureroase în teritoriul trigeminal (global sau ramuri) cu durată de fracŃiuni de secundă

până la 2 minute, îndeplinind criteriile B şi C. B. Durerea are cel puŃin una din următoarele caracteristici:

- intensă, tăioasă, fulgurantă dar superficială - precipitată de factori trigger sau în zone trigger

C. Atacurile sunt stereotipe la acelaşi pacient. D. Nu există semne neurologice obiective. E. Nu există alte afecŃiuni care să explice mai bine durerea.


Dr S. T.

20

mai adesea în cadrul MS. Totuşi, cel mai adesea o cauză evidentă nu este decelată, fiind emise supoziŃii privind factori microlezionali la trecerea prin dură, sau contacte vasculare nedecelate, microinflamaŃii locale.

În formele secundare durerea are aceleaşi caracteristici cu cea esenŃială, dar poate fi mai puŃin severă, poate persista sub o formă atenuată între paroxismele dureroase, iar examenul obiectiv decelează grade variate de hipoestezie trigeminală, afectarea reflexului cornean, afectări eventuale ale componentei motorii trigeminale sau semne din partea unor structuri de vecinătate anatomică.

Cauzele nevralgiei trigeminale secundare sunt multiple (nu se consideră aici contactele arteriale vasculare), mai frecvente fiind scleroza multiplă, neurinoame de trigemen sau acustic, meningioame unghi pontocerebelos, tumori epidermoide, anevrisme bazilară, siringobulbie,etc, din acest motiv un examen RMN chiar dacă nevralgia trigeminală pare esenŃială, este obligatoriu.

TRATAMENT Medicamentos. Carbamazepina a rămas medicamentul de elecŃie, fiind eficace la peste 70-80% din cazuri. Dozele utilizate sunt destul de

mari (600-1200mg zilnic). La cazurile rezistente se pot încerca izolat sau în asociere pregabalina (Lyrica 150-300mg), Amitriptilină 25-75 mg zilnic, Fenitoin până la 300- 400mg zilnic, Baclofen (Lioresal) 30-70 mg zilnic. Ar mai putea fi utilizat (deşi în durerea neuropatică periferică este de primă intenŃie) Gabapentinul (Neurontin) de asemena în doze destul de mari ( se începe cu 100-300 mg sear şi se creşte cu 100-300mg la fiecare 1-7 zile în funcŃie de toleranŃă până la doze maxime de 1200mg X3 pe zi, dar la majoritatea cazurilor doze până la 2400 mg sunt suficiente). În rare cazuri produse de tip Tramadol sau opiacee pe termen scurt au avut unele beneficii, dar nu trebuie uitat riscul dependenŃei. S-a mai încercat administrare de butorphanol în spray nazal sau aplicaŃii topice de capsaicină sau xilină 5%.

Tratamentul chirurgical. Nu poate fi evitat în majoritatea cazurilor de nevralgie secundară de cauză tumorală, la restul fiind indicată microchirurgia

pentru decompresia selectivă a unui contact arterio-trigeminal aberant (procedura Jannetta). La restul cazurilor s-a mai practicat –termocoagulare stereotactică cu rizotomie trigeminală prin radiofrecvenŃă (metoda de preferat !!), -chirurgie trigeminală prin gamma knife, -injectare retrogasseriană cu glicerol. Rata de succese este variabilă.

135876311-Cefaleea-Curs-Studenti.pdf

Documents

Transcript of 135876311-Cefaleea-Curs-Studenti.pdf