Tema 13 : Extracia atipica. Principiile extraciei complicate.

1. Indicaii pentru extracia atipic. Extracia acestor dini este puin mai deosebit dect extracia unui dinte obinuit i poart denumirea de extracie atipic.

Uneori unii dini nu cresc n rnd cu toi dinii (nu-i pot continua erupia) din cauza unui obstacol, cel mai frecvent obstacol fiind dinii vecini. Astfel aceti dini rmn pentru totdeauna ascuni n os sau sub gingie.

Astfel n timpul acestei intervenii se dezgolete osul de gingie, se nltur o poriune din os n aa msur nct s se vad dintele, apoi se nltur dintele i gingia se coase (sutureaz) la loc.

Indicatii: Radacinile situate profund intraalveolar nu pot fi extrase cu elevatoarele Resturi radiculare profunde, ramase de mult timp intraosos Radacini situate sub lucrari protetice conjuncte, la care se doreste conservarea respectivei lucrari protetice. Radacini cu anchiloza dento-alveolara Radacini deformate prin procese de hipercimentoza (radacini in limba de clopot) Radacini cu odontoame satelite Anchiloze dento-alveolare Radacini foarte divergente care nu permite extractia obisnuita, cu sau fara separatie interradiculara. Radacini convergente care cumprind un sept interradicular gros (dinte barat)

1. Tehnicile de confecionare a lambourilor mucoperiostale in vederea extraciei atipice. Tipuri de lambouri.

Lambouri mucoperiostale folosite in vederea extractiei atipice sunt: Lambouri triunghiulare Labouri trapezoide Lambou plic

Lamboul triunghiular ( sau in L) consta in realizarea unei incizii orizontale, la nivelul santului gingivo-dentar sau pe coama crestei in zonele edentate si a unei incizii vertical-oblica, in mucoasa vestibulara, plasata mezial pe zona de trepanare osoasa cu cel putin 6-7 mm. In fapt, acesta este o adaptare a lamboului in anvelopa, prin realizarea unei incizii vertical-oblice la limita anterioara a inciziei orizontale.

Lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontal, plasat la nivelul anului gingivodentar i 2 incizii de descrcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare.

Lamboul plic este este un lambou rezultat prin incizia la nivelul anului parodontal, fr a prezenta incizii de descrcare. Este folosit doar in cazurile in care este necesar o alveolotomie marginal minim pentru extracia unor rdcini dentare; in general nu asigur o vizualizare suficient a osului pentru alveolotomii mai laborioase. Pentru o vizibilitate suficient, lamboul "plic" va fi extins inc aproximativ doi dini spre mezial i doi spre distal de restul radicular care trebuie extras.

Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-vestibular al dintelui, pentru a evita secionarea papilei dentare i pentru a nu determina tulburri ale procesului de vindecare. Inciziile vertical oblice vor evita zonele cu proeminene osoase (eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei, ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de defectul osos creat. Dac linia de incizie va fi situat deasupra defectului, ea va cobor in defect, determinnd dehiscena plgii.

Lamboul va fi astfel schiat inct s nu se produc lezarea structurilor de vecintate. Acest aspect trebuie avut in vedere in special in cazul extraciei premolarilor inferiori, unde este necesar menajarea nervului mentonier.Lamboul trebuie s cuprind in grosimea lui att mucoasa i submucoasa ct i periostul. Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat de la "colurile" lamboului, folosind decolatorul orientat spre os. Dup realizarea decolrii, lamboul va fi meninut deprtat, fie cu ajutorul unui deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza.

Aparte:Dupa realizarea lamboului, se face trepanarea osului cu scopul ca radacinile sa fie descoperite si luxate, sacrificind cit mai putin tabla vestibulara.Sunt 3 procedee de trepanare si rezectie osoasa: Rezectia marginala partiala a tablei osoase vestibulare Rezectia totala a peretelui alveolar vestibular Rezectia partiala a peretelui alveolar vestibular la nivelul apexului

A. Rezectia marginala partiala a tablei osoase vestibulareEste indicat in cazul in care rdcinile sunt situate in imediata apropiere a marginii alveolare. Tabla osoas se rezec de la marginea alveolei, pn cnd se obine o expunere suficient a rdcinilor pentru luxarea i indeprtarea lor. n general,extracia se va face cu elevatorul. UTILAJ: Rezectia se face cu dalta si ciocanul, desprinzind aschii mici din peretele alveolar, pina cind radacina se evidentiaza si poate fi extrasa. Pt rezectia marginala osoasa se pot folosi si freze sferice de marimi potrivite, carora li se imprima o turatie extrem de lenta, fara presiune exagerata, pt a nu produce incalzirea osuluiRezectia cu freza se face tot din aproape in aproape, incepind de la marginea libera a alveolei, la nevoie ulterior introducerea in acest spatiu a virfului elevatorului. Pt a raci osul si a indeparta rumegusul rezultat din frezaj, se indica irigarea continua a plagii cu solutie de ser fiziologic de 25-30.La multiradiculari, in cazul divergentilor sau al convergentilor accentuate ale radaciniii, sacrificiul osos poate fi diminuat, asociindu-se separarea radacinilor pt a facilita luxatia.

B. Rezectia totala a peretelui alveolar vestibularEste indicat n urmtoarele situaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz); anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea rdcinii.Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ (freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann), progresiv, de la marginea alveolei spre apex. Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va fi extras cu ajutorul elevatoarelor.Trepanarea se poate face si cu dalta si ciocanul, rezecindu-se osul in aschii de la margine spre fundul alveolei. Aceasta tehnica este mai dificila si greu suportata de bolnavi, datorita loviturilor date cu ciocanul, care se transmit in tot craniul. La nivelul molarilor inf si al Molarului 1 sup unde tabla osoasa este mai groasa , trepanarea cu dalta si ciocanul este si mai neplacuta. De aceea, la mandibula s-a recomandat crearea cu ajutorul frezei sferice, a unor orificii la 2 mmm distanta unul de altul, de-a lungul peretelui alveolar vestibular, circumscriind astfel portiunea de os care urmeaza a fi rezectata. Apoi aceste orificii se unesc, desfiintind puntile osoase dintre ele cu ajutorul daltii. In acest mod se indeparteaza in bloc peretele vestibular al alveolei in care se gasesc radacinile ce urmeaza a fi extrase. La maxilar, in cazurile in care radacina este situata ft profund, se poate rezeca peretele alveolar cu ajutorul pensei ciupitoare de os.

C. Rezectia partiala a peretelui alveolar vestibular la nivelul apexuluiEste indicata in caz: Resturi radiculare mici, profunde ramase dupa extractii vechi sau al radacinilor situate sub punti dentare.Prin incizia curba de la nivelul limitei dintre mucoasa fixa si cea mobila se descopera tabla osoasa vestibulara in dreptul radacinii ce urmeaza a fi extrasa. Se repereaza locul de trepanatie, in functie de datele obtinute prin examenul radiografic. In cazul in care radacina prezinta un proces infectios cronic, tabla osoasa vestibulara de la nivelul apexului va fi congestionata sau va prezenta chiar o zona de eroziune in care se patrunde cu virful sondei. Trepanarea se face cu dalta si cioacanul sau cu freza, realizind o fereastra osoasa prin care se descopera virful radacinii, asa cum se procedeaza in cazul rezectiei apicale. Dupa ce radacinile au fost evidentiate, daca este necesar, se largeste bresa osoasa cu dalta sau cu freza sau se creaza spatii in jurul radacinilor in care se pot insinua elevatoarele.

1. Tehnici de extracie atipic a dinilor uniradiculari. Instrumntariul folosit.Dupa realizarea trepanarii urmeaza sa creeze cu dalta sau cu freza spatii in jurul radacinilor in care se pot insinua elevatoarele.

Luxatia se face cu elevatorul adecvat, introdus fie pe fetele laterale ale radacinilor, fie sub radacina, daca apexul este deformat, globulos si poate fi extras cu pensa. In timpul trepanarii osoase si al luxatiei radacinilor, se vor evita la maxilar deschiderea sinusului, iar la mandibula deschiderea canalului mandibular sau lezarea pachetului vasculo-nervos mentonier. Dupa extractia radacinii se controleaza alveola, inlturindu-se cu ajutorul chiuretei eventuale tesuturi patologice. Se face apoi regularizarea cu o chiureta ft ascutita.Plaga se spala apoi cu o solutie de ser fiziologic caldut sau cu o apa oxigenata, pt a indeparta eventualele eschile osoase; se controleaza singerarea plagii osoase si a plagii mucoase.

Instrumentarul folosit: Elevatorul Pensa Freze1. Tehnici de extracie atipic a dinilor multiradiculari. Instrumentariul folosit.Dupa realizarea trepanarii urmeaza sa creeze cu dalta sau cu freza spatii in jurul radacinilor in care se pot insinua elevatoarele.

Luxatia se face cu elevatorul adecvat, introdus fie pe fetele laterale ale radacinilor, fie sub radacina, daca apexul este deformat, globulos.In timpul trepanarii osoase si al luxatiei radacinilor, se vor evita la maxilar deschiderea sinusului, iar la mandibula deschiderea canalului mandibular sau lezarea pachetului vasculo-nervos mentonier.

Pt dintii pluriradiculari este necesar sa se rezece partial sau in totalitate septul interradicular, pt a nu ramine portiuni ascutite, proeminente, care se pot necroza sau pot intirzia procesul de cicatrizare.

Dupa extractia radacinii se controleaza alveola, inlturindu-se cu ajutorul chiuretei eventuale tesuturi patologice. Se face apoi regularizarea cu o chiureta ft ascutita.Plaga se spala apoi cu o solutie de ser fiziologic caldut sau cu o apa oxigenata, pt a indeparta eventualele eschile osoase; se controleaza singerarea plagii osoase si a plagii mucoase.

1. Extracia fragmentelor radiculare mici i a vrfurilor radiculare. Instrumentariul folosit.

Se pot folosi urmatoarele procedee: Radacini fara curburi accentuate, care pot fi vizualizate se tenteaza insinuarea elevatoarelor sau a lingurilor Black lungi intre radacina si peretele alveolar. Daca nu este posibila insinuarea, se pot crea mici santuri in peretele alveolar cu o freza dreapta sferica sau cu o dalta fina. Daca radacinile nu pot fi vizualizate din cauza septului interradicular gros (la pluriradiculari) se practica rezectia acestui sept.

Septurile alveolare groase vor fi rezectate cu pensa ciupitoare de os, cu dalta sau cu freza. Septurile interalveolare subtiri pot fi rezecate cu elevatorul. Dupa asigurarea vizibilitatii se continua extractia cu elevatorul cu lama fina sau cu linguri Black. In cazul dintilor pluriradiculari, daca o radacina a fost indepartata, se va interveni prin alveola dentara ramasa goala, cu rezectarea septului interdentar. Daca restul radicular este luxat si se poate vizualiza orificiul canalului radicular se poate folosi pt extractie un ac Hedstrom care se angajeaza in canal prin infiletare, dupa care va fi tractionat in ax. Resturile radiculare profunde pt care nu se poate asigura accesul pe cale alveolara, vor fi extrase prin alveolotomie

1. Indicaiile extraciei atipice cu ajutorul instrumentariului adaugator (piesei drepte, n unghi, turbinei i fiziodispenserului).Separatia radacinilor este o metoda ajutatoare in extractia dentara a dintilor pluriradiculari, cind nu se poate practica extractia radacinilor in bloc deoarece: Radacinile prezinta o convergenta sau o divergenta accentuata Apexurile sunt aproape unite, avind intre ele un sept osos gros, rezistent (dinte barat) Este indicata in special in fracturi coronare recent introduse in timpul manoperelor de extractie cu clestele. examenul radiologic relev prezena unor rdcini divergente - in aceste cazuri se poate decide inc de la inceput separaia interradicular, care va uura manevrele de extracie; examenul radiologic relev prezena unei rdcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular ("dinte barat"), care nu ar permite extracia n bloc a rdcinilor;

Metoda implica sectionarea podelei cameri pulpare intre radacinile respective, dupa care se practica extractia separata a fiecarei radacini.Examenul radiologic preoperator este indispensabil, pt a decela prezenta unei eventuale suduri interradiculare.Interventia presupune ca prin timp decolarea mucoperiostale pe coama crestei.

La molarii mandibulari se practica sectionarea transversala vestibulo-linguala.La molarii maxilari, sectiunea se realizeaza in forma de T sau Y, fiind formata dintr-o linie longitudinala care separa radacina palatinala de cele 2 radacini vestibulare si o linie de sectiune transversala, incompleta, pina la unirea cu prima linie de sectiune, care separa radacinile vestibulare intre ele .Sectionarea podelei camaeri pulapare se realizeaza cu instrumentar rotattiv-freza sferica si freza cilindrica.Frezele realizeaza un sant in care se poate introduce virful unui elevator sau o dalta subtire pt finalizarea separatiei. Elevatorul sau dalta vor actiona ca o pana prin imprimarea unei miscari de rotatie.Pt a evita producerea leziunilor la nivelul gingivo-mucoasei sau a osului se contraindica realizarea separatiei in totalitate cu: Discuri carborund Freze

Dupa ce s-a obtinut separatia radiculara se va extrage separat fiecare radacina cu elevatorul sau cu clestele de radacini.

1. Extracii multiple.

1. Principii de suturare: instrumentariul necesar, tipuri de suturi.

Intrumente pt sutura mucoasei

O data terminata interventia chirurgicala, lamboul mucoperiostal este repozitionat si mentinut prin sutura. Pt a realiza aceasta sutura vom folosit:1. Port-acul2. Firele de sutura3. Acul4. Pensa chirurgicala dreapta

1. Port-aculEste un instrument cu miner care se blocheaza iar partea activa este reprezentata de 2 falci scurte si late. De asemenea, pt sutura putem folosi pensele Pean scurte si late.Fata falcii port-acului este hasurata incrucisat pt a permite o priza mai buna a acului de sutura si a firului. Pensa hemostatica de tip Pean are santuri paralele pe fata falcii ceea ce va reduce controlul asupra acului si firului de sutura.

2. Acul Pt sutura intraorala se folosesc de obicei ace de 1.5 cm. Acul va fi prins cam la 2/3 intre vrif si capat, aceasta permitind o expunere sufiecienta a acului pt a-l trece prin tesuturi iar in acelasi timp port-acul tine acul in partea cea mai rezistenta pt a preveni indoirea acestuia. Acele de sutura au o mare varietate dimensionala, iar virful acului poate fi ascutit ca la un ac obisnuit de cusut sau poate avea o forma triunghiulara ceea ce ii permite sa fie un ac taietor.Acul taietor va prece prin periost mai usor decit un ac ascutit. Partea taietoare a acului se extinde cam pe 1/3 din lungime, restul acului fiind rotund.

3. Materiale de suturaIn prezent sunt disponibele mai multe tipuri de fire se sutura, clasificate dupa: Marime, Resorbabilitate, Caracterul monofilamentar sau polifilamentar.Marimea (grosimea) firului este percizata prntr-o serioe de zeroiri. Marimea cea mao folosita in OMF este de 3-0 (0.0.0) . Firele de sutura mai groase por fi 2-0 sau 0. Firele de sutura ft subtiri sunt indicate pt suturi la nivel tegumentar deoarece lasa cicatrice ptin vizibile. Firele de sutura 3-0 sunt suficient de groase, pt a nu sfisia sau rupe mucoperiostul si suficient de rezistente pt a putea stringe nodul cu port-acul.

Firele neresorbabile pot fi din: matase, nylon otel. Cele mai folosite in cavitatea orala sunt firele de matase. Firele de sutura resorbabile sunt realizare in principal din catgut (obtinut din suprafata seroasa a intestinului de oaie). Catgul simplu se resorbe reelativ repaid in cavitatea orala, rareori rezistind mai mult de 5 zile. Catgul care a fost tratat cu acid cromic si numit catgul cromat se resoarbe maai lent, rezistind in cavatatea orala 10-12 zile. Sunt disponibele de asemenea mai multe materiale sintetice resorbabile. Acestea sunt materiale care au un lant lung de polimeri impletiti in materialul de sutura.Acidul poligliocolic si acidul polilactic incorporate materialelor de sutura duc o resorbitie lente, in aproximativ 4 saptamini. Asftel de fire greu rezorbabile se folosesc ft rar in OMF.

Firele polifilamentoase realizate din materiale impletite sunt mai usor de manipulat si de strins si se desfac mai rar. Capatul taiat este de obicei moale si neiritant fata de partile moi vecine. Datorita filamentelor multiple ele tind sa se imbibe cu lichidele orala si prin aceasta pot transporta saliva si bacterii de-a lungul firului, interferind tesutul subiacent.Firele monofilamentoase nu prezinta acest neajuns insa sunt putin mai dificil de legat, au tendita de a se desface si sunt rigide, prin urmare pot produce iritatii tesuturilor moi de vecinatate.

Firele de sutura cele mai folosite in OMF sunt cele din matase neagra de marime 3-0. Marimea 3-0 are gradul corespunzator pt a nu taia tesuturile prin stringere, nutura polifilamentoasa, le face usor de legat si de tolerat de catre tesuturile moi de vecinatate iar culoarea neagra le face usor vizibile cind este necesara indepartarea lor.Firile de sutura sunt mentinute 5-7 zile astfel ca actiunea de imbibare si/sau transport de saliva bacterii este lipsita de importanta.

TEHNICA:Sutura lamboului se face cu fire separate, suturndu-se mai inti unghiurile lamboului, apoi papilele dentare, mucoasa din dreptul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de descrcare.

Principiile: Un lambou repoziionat i suturat fr a avea un suport osos subiacent duce la apariia dehiscenei. Sutura in tensiune a lamboului duce la ischemie local a marginilor plgii, urmat de necroz tisular i dehiscen. Realizarea unor noduri prea strnse sau prea apropiate favorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul lamboului prin puncie cu acul s fie minim i pentru a evita sfierea marginilor lamboului, este necesar folosirea unor ace de mucoas (rotunde pe seciune) i inserarea corect a acului in mucoas, perpendicular pe suprafaa lamboului. Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i completat de un nod suplimentar, invers, de siguran. Firele de sutur pentru plgile orale se suprim la 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii. Sutura se va realiza ntr-un plan, cu fire separate.

Tipuri de sutura: Intrerupta in lasou pt a mentine un lambou unic repozitionat coronar, pe o singura fara a dintelui sau lateral Continua, similara celei in salou pt mentinerea in pozitie coronara a unui lambou mai mare, situat in acelasi versant al dintelui. De plapumar cind firul de sutura nu urmeaza un traseu continuu poate cu marginile lambourilpor, iesind la suprafata inainte de aceastea. Poate fi orizontala sau verticala. Se utilizeaza in zonele aproximale, deasupra unor implanturi granulare.

1. Managementul postoperator al pacientului.

VINDECAREA PLAGII POSTOPERATORProcesul de vindecare a plagii postextractionale este complex, intrucit prin indepartarea dintelui, alveola ramasa goala va trebui sa sufere un proces de remaniere osoasa, iar gingia din vecinatate sa acopere defectul ramas. Tot acest proces de cicatrizare se petrece in conditiile unei solutii de continuitate osteomucoasa, mai mult sau mai putin intins, in care, de cele mai multe ori, au existat focare septice cronice sau acute, intr-un mediu in care agresiunile microbiene sunt prezente, iar o buna parte din functiile aparatului dento-maxilar continua sa fie solicitate.

Elementul primar prin care incepe procesul de vindecare a unei plagi postextractionale este chiagul endoalveolar. Chiagul, in primul moment, asigura protectia solutiei de continuitate gingivoosoasa, constituind in acelasi timp o bariera biologica impotriva agresiunilor microbiene din mediul bucal. Reteua de fibrina a cheagului este apoi progresib invadata de elemente celulare tinere (histocite, hemohistioblasti, rare megacariocite) a caror origine principala o constituie tes.conjunctiv de la nivelul spatiului periodontal si de la nivelul dermului gingival. Concomitent are loc si un provesc de curatire a plagii de resturi de tesuturi devitalizate prin actiunea atit a unor enzime celulare cit si a celulelor macrofage. Intraalveolar profund, apar vase de neofromatie prin proliferarea endoteliului capilarelor, aparitia vaselor de neoformatie intirzie mult in cazul in care extractia este urmata de chiuretajul peretelor interni ai alveolei. Fibroblastii a caror origene celulara este diferita, patrund in reteaua fibrina, se ramifica si incep sa depuna colagen. Pe masura ce se depune colagenul, o parte din fibroblasti se transforma in fibrocite, vascularizatia de neoformatie diminua, dar se organizeaza functional. Paralel cu regenerarea conjunctiva, la un moment dat intervine si activitatea ep.gingival, care contribuie la finalizarea clinica a vindecarii. Acoperirea plagii cu epiteliu este fenomenul care incheie aparent procesul de cicatrizare. Procesele de regenerare conjunctiva si epiteliala dureaza 14-20 zile de la extractie.

Vindecarea osoasa incepe mai tirziu, prin transformarea partiala a fibroblastilor in osteoblasti. In jurul osteoblastilor apare o substanta omogena densa, tesutului osteoid, care se deosebeste de tes.osos prin lipsa sarurilor minerale. Pe masura ce tes.osoid se mineralizeaza, nr de osteoblasti scade. Intr-o prima faza se formeaza un calus osos primitiv, care ulterior sufera un proces de remaniere si restructurare functionala. Vindecarea osoasa dureaza de la 6 saptamini dupa extractie, iar remanierea secundara dureaza pina la 5-6 luni.

TRATAMENTUL POSTOPERATORDupa indepartarea dintelui din alveola, sunt necesare o serie de masuri terapeutice care sa previna aparitia unor eventuale complicatii, sa asigure o vindecare rapida a plagii, conformind in acelasi timp o creasta alveolara cit mai buna pt protezarea ulterioara. Se cerceteaza daca radacinile sunt integre si nu perzinta semne de fractura, deasemenea daca nu exista o radacina supranumerara cara s-a fracturat. Se examineaza la nivelul radacinii, eventuala existenta a unor procese de rizaliza, necroza a cementului, hipercementoza, care se presupun un focar infectios endoalveolar ce urmeaza a fi indepartat. Prezenta pe radacini a unui fragment de tesut de granulatie sau a unor fragmente de membrana chistic, indica raminerea in alveola a unor resturi granulomatoase sau chistice, care necesita un chiuretaj. Adeseori granuloamele limitate, bine organizate, precum si chisturile mici neinfectate se enucleeaza o data cu radacina, al carui apex il imbraca sub forma de capuson. Se controleaza apoi marginile alveolei. Daca se constata eschile mici, osoase, desprinse de periost, acestea vor fi indepartate. In cazul in care prin palparea supragingivala se percep ciocuri mici osoase, proeminent, se va proceda la netezirea lor cu o chiureta. La pluriradiculari se examineaza septul interradicular. Daca septul proemina peste nivelul marginii alveolare, va fi rezecat pt a preveni necroza si infectarea lui ulterioara si nu intirzia procesul de cicatrizare.

1