8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

1/94

TAHIARITMII I TULBURRIDE CONDUCERE

Monica Baluta

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

2/94

RITMUL SINUSAL

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

3/94

frecvena : 60 - 100 bti/min

RS esteNormocardic Labil

Unda P: negativ n aVR pozitiv n D II

Fiecare unda P urmata de cxQRS Intervale P-P egale

Interval PR normal 0.12-0.21

Ritmul Sinusal Normal

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

4/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

5/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

6/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

7/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

8/94

TahicardiaTahicardia sinusalsinusal

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

9/94

Tahicardia sinusalTahicardia sinusal

Frecvena > 100/min

aduli : 100 - 180/min

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

10/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

11/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

12/94

CondiCondiii clinice asociate cuii clinice asociate cu TSTS::

SSimpatomimeticeimpatomimetice// vagoliticevagolitice ((atropinatropin))

Anxietate, emoAnxietate, emoii, efort,ii, efort, i durerei durere

Febra, infecFebra, infecii,ii, ii ocul septicocul septic

InsuficienInsuficiena cardiaca cardiaccongestivcongestiv(ICC)(ICC)

EmboliEmboliaa pulmonarpulmonaraa HipertiroidiHipertiroidiaa

IntoxicaIntoxicaia etanolicia etanolici sevrajuli sevrajul

Tratamentul TS asociate cu un substrat patologic

se adreseaz bolii de baz(infecia, hipertiroidismul, ICC, sevrajul la alcool)

TratamentulTratamentul TSTS asociate cu un substrat patologicasociate cu un substrat patologic

se adreseazse adreseazbolii de bazbolii de baz(infec(infecia,ia, hhipertiroidismul, ICC, sevrajul la alcool)ipertiroidismul, ICC, sevrajul la alcool)

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

13/94

AritmiaAritmia sinusalsinusal

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

14/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

15/94

PauzelePauzele sinusalesinusale,, oprireaoprirea sinusalsinusal,,

iibbttileile dede scscparepare

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

16/94

Pauzele sinusale, oprirea

sinusala, si bataile de scapare

ImpulsulImpulsul sinusalsinusal nunu depolarizeazdepolarizeaz atriileatriile

pentrupentru unauna sausau maimai multemulte bbttiiOO bbtaietaie absentabsent ((ffrr undund PP sausau complexcomplex

QRS) laQRS) la diferitediferite intervaleintervale..PauzPauz sinusalsinusal la unla un pacientpacient cucu boalaboala noduluinodului sinusalsinusal (SSS)(SSS)

= 2.4 sec=2400 msecBradicardie sinusal

Pauza sinusala

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

17/94

AritmiileAritmiile supraventricularesupraventriculare

Extrasistolele atriale i extrasistolele

joncionale (atrioventriculare) Tahicardii supraventriculare paroxistice

Ritmuri joncionale atrioventriculare

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

18/94

ExtrasistoleleExtrasistolele atrialeatriale ii

joncjoncionaleionale ((nodalenodale))

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

19/94

Pacemaker-ul atrial are localizare ectopic dar

ventriculii sunt depolarizai normal

Extrasistolele atriale

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

20/94

CaracteristiciCaracteristici::

QRSEA de obicei, identic sau foarte apropiat decomplexul QRS al btii precedente

Complexul QRS precedat de unda P vizibil Forma P uor diferit

Unda P poate fi ascuns n unda T

Intervalul PR diferit de PR sinusal normal (PRex

poate fi mai lung sau mai scurt)

ExtrasistoleleExtrasistolele atrialeatriale

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

21/94

P ritm sinusal normal

I

P

ExtrasistoleleExtrasistolele atrialeatriale

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

22/94

QRS este mai larg dect normalul, cu aspect de:

BRD (Bloc de ramur dreapt)

BRS (Bloc de ramur stng ) -mai rar

ConducereConducere ventricularaventriculara aberantaberant

PI

QRS cu aspect BRD

E t i t l l t i l bl t

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

23/94

Unda P blocat: nu mai este urmat de complex

QRS (NAV este n perioad refractar)

ExtrasistoleleExtrasistolele atrialeatriale blocateblocate

P- QRS P- QRS P- QRSP I- fara qrs

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

24/94

TahicardiileTahicardiileparoxisticeparoxistice

supraventricularesupraventriculare

T hi diil i ti

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

25/94

Definiie

Succesiunea a trei sau mai multe extrasistoleSV constituie o tahicardie paroxistic

supraventricular (TPSV)Clasificare TPSV

- nesusinut ( 3 bti, pn la 30 sec)

- susinut ( 30 sec - poate dura minute,

ore sau mai mult)

TahicardiileTahicardiileparoxisticeparoxistice

supraventricularesupraventriculare

T hi diT hi di t i lt i l

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

26/94

Definiie: 3 sau mai multe extrasistole atrialeCaracteristici:

Pacemaker ectopic (nonsinusal)

Frecvena: 200 bpm (100-250 bti/min)

Poate fi si paroxistica

Clinic: Poate determina presincop sincop hipotensiune

TahicardiaTahicardia atrialatrial

Rspunde la: manevrele vagale antiaritmice

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

27/94

T hi di d l AV i t t (TAVNR)

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

28/94

TahicardiaTahicardia nodalnodalAVAVreintrantreintrant (TAVNR)(TAVNR)

Reintrare: descrie situaia n care impulsul cardiac

are traiectorie circular

Ritm supraventricular foarte rapid i regulat, cufrecvena ntre 140-250 bti/min

Apare pe cord sntos sau patologic Episoadele de TAVNR sunt iniiate de o extrasistol

atrial, de obicei ascunsn complexul QRS unda P poate s apar imediatnainte sau dup QRS

Unda P negativn D II

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

29/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

30/94

TAVNRTAVNR

sese poatepoate opriopri spontanspontan

sau

necesitanecesita tratamenttratament

TratamentulTratamentul iniialiniial::

crecre

tereaterea tonusuluitonusului vagalvagal

manevremanevre ValsalvaValsalva masajulmasajul sinusuluisinusului carotidiancarotidian

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

31/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

32/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

33/94

RitmuriRitmurijoncjoncionaleionale (AV)(AV)

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

34/94

Pacemaker-ul ectopic este localizat n atrii, n afara

nodului sinoatrial pacemakerul = Jonciunea AV

atriile sunt stimulate retrograd, de jos n sus ECG:

- unda P pozitivn aVR, negativn D II- complex QRSngust (ventriculii sunt depolarizai

normal)

RitmurileRitmurileAVAVjonctionalejonctionale

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

35/94

Ritmurile AV joncionaleau urmtoarele pattern-uri pe ECG:

P retrograd inainte de complexul QRS ( P pozitiv

n aVR , negativn D II)

P retrograd care urmeaz dup complexul QRS

P absent (ascunsn QRS), astfel nct linia ntre

complexele QRS este izoelectric

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

36/94

FlutterulFlutterulatrialatrialiifibrilafibrilaiaia atrialatrial

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

37/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

38/94

FlutterFlutter--ululatrialatrial

FlutterFlutter ulul atrialatrial

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

39/94

Frecvena depolarizrii

atriale este de 300/min

ventriculare este de 150, 100, sau 75 bti/min

Flutter-ul atrial cu un rspuns ventricular de 2:1

frecventa = 150 bti/min

Frecvena atrial n flutter-ul atrial poate fi < 250 bpm

(200-220) la pacieni care iau medicamente care

ncetinesc viteza de conducere atrial

FlutterFlutter--ululatrialatrial

FlutterFlutteratrialatrial

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

40/94

Flutteratrial

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

41/94

FlutterFlutter atrialatrial ECGECG

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

42/94

Undele de flutter( F) iau locul undelor P siau aspect dini de fierstru

Frecvena ventricular poate fi: constant

variabil

FlutterFlutteratrialatrial--ECGECG

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

43/94

FibrilaFibrilaiaia atrialatrial

FibrilaFibrilaiaia atrialatrial

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

44/94

Frecvena depolarizriloratriale, pn la

600/min = foarte mare

Unde foarte mici i neregulate, n loculundei p (nu exist linie izoelectric)

Undele neregulate sunt denumite unde f(de fibrilaie)

NAV e refractarla majoritatea

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

45/94

j

impulsurilordoar o parte dindepolarizrile atriale se transmit

Rspunsul ventricularpoate fi110-180/min (interv. R-R variabile)

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

46/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

47/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

48/94

FenomenFenomen AshmanAshman

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

49/94

n concluzie,FA are 2 caracteristici ECG:

Unde f(undele de fibrilaie):

sau

de multe ori in loculfse vede doaro linie

izoelectric neregulat n locul undelor P

Rspuns ventricular neregulat

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

50/94

Clasificarea FiA:

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

51/94

Paroxistic

Persistent

Permanenta (fosta cronica)

Consecine clinice:Debit cardiac sczutTrombi atrialii embolizare

Aspecte clinice: Asimptomatic

Simptomatic

PalpitaPalpitaiiii cucu ritmritmrapidrapid ii neregulatneregulat

FatigabilitateFatigabilitate

DispneeDispnee((FenomeneFenomene de IC)de IC)

AVCAVCEmboliiEmbolii perifericeperiferice

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

52/94

Aritmiile ventriculare

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

53/94

ExtrasistoleleExtrasistolele ventriculareventriculare

Extrasistolele ventriculare

(EV)

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

54/94

(EV)

Definiie:

Depolarizare prematur cu originea nventriculul drept sau stng

Mecanism de producere:

Focarul de automatism ectopic genereaz un impulscare se transmite prin ventriculi n mod aberant

apar complexe cu morfologie diferit fa de ritmul de

baz, cu aspect de BRD/BRS

CaracteristiciCaracteristiciECGECG

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

55/94

Precocitatea (EV apare

nainte de urmtoarea btaie

normal ateptat)

Aspect aberant (complex EV

> 0,12 s sau mai mult) fa deritmul de baz

Faza terminal en opoziiecu unda dominant a

complexului QRS a EV

0.16s

P absent

p p p

E V

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

56/94

Cuplet = 2 EVconsecutive

Tahicardie ventricular

= 3 sau mai multe EVconsecutive

Intervalul de cuplare

= intervalul dintre EV i complexul QRS precedent normal

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

57/94

= intervalul dintre EV i complexul QRS precedent normal

Cuplare fix cnd sunt prezente mai multe

EV cu intervale de cuplare ~ egale Cuplare variabila Parasistolie ventricular

=intervalul dintre 2 EV rmne ~ct la diverse

frecvene cardiaceInterval de cuplare

Interval de cuplare

Pauza postextrasistolic

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

58/94

p

De obicei, pauza post EV este mai lung dect pauza careurmeaz unei EA

Pauza compensatorie post EV:

intervalul (dintre complexul QRS care precede EV i

complexul QRS care urmeaz unei EV) = 2 X intervalulRR al ritmului de baz

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

59/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

60/94

RR RR PC= 2 RR

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

61/94

Clasificare dupa morfologie:2 EV li f

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

62/94

2. EV polimorfe:

aspecte diferite n aceeai derivaie

multifocale = diferite focare de automatism ectopic

apar de obicei pe cord patologic

Fenomenul R pe T:

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

63/94

Se refer

la EV care apar lng

vrful undei T acomplexului QRS precedent

Poate genera TV

Semnificaie clinic EV

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

64/94

! Apar

- pe cord normal

- pe cord patologic

Se asociaza cu simptomelecardiopatiei de fond

Aspecte clinice EV:- Asimptomatice

- Simptomatice

una din cele mai frecvente aritmii

Btaie puternic

O lovitur

O rostogolire

Un gol n piept

Pauza (s-a oprit

inima): Bolnavulpercepe pauza post EV

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

65/94

TahicardiaTahicardia ventricularventricular

Tahicardia ventricular

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

66/94

Definiie:

Trei sau mai multe EV

Clasificarea TV n funcie de:Durat:

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

67/94

u at

Nesusinute (> 3 EV consecutive i < 30s) Susinute (>30s sau mai mult, sau salve de EV

de durat mai scurt i asociate cu

sincop/ pre-sincop)

Morfologie:

MonomorfaPolimorfa

Cu sdr QT(U) lung: torsada vrfurilor Fr sdr QT(U) lung: TV polimorfa

Tahicardii paroxistice ventriculare

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

68/94

Tablou clinic:- Debut i sfrit brusc, durata episodului variabil

- Palpitaii dispnee, senzaia de slbiciune, ameeli,dureri precordiale, anxietate

- Toleran hemodinamic slab: hipoTA, oc,

sincop, IVSEPA- ex obiectiv:

- - tahicardie regulat i fix- - uoar variabilitate a intensitii Z1

- Dg pozitiv: ECG

Flutteruli fibrilaia

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

69/94

ventricular Tabloul clinic este de obicei al morii subite

simptomele depind de durata episodului1. - Cteva secunde: ameeli trectoare

2. - 10-30 sec: pierderea cunotinei, cdereabolnavului

3. - >30 sec: convulsii tonico-clonice, cianoz

intens, sdr Adams-Stokes4. - 2-3 min: deces

Sindromul Adams-Stokes

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

70/94

Este consecina unei brute anoxii cerebralesecundar unei activiti ventriculare anarhice

Clinic:

Sincop:

10-15: palid, globii oculari plafoneaz, rezoluie

muscular complet, fr puls perceptibil,auscultaie: tahicardie

>20: convulsii tonico-clonice, relaxare

sfincterian, eventual apneeEchivalene de sincop

Fals vertij, paloare, nclinarea capului prin

relaxare tonic

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

71/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

72/94

TulburariTulburaridede conducereconducere

ClasificareaClasificarea blocurilorblocurilorAVAV

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

73/94

BAV ECG

Grad I PR alungit uniform

Grad II

Mobitz tip I (Wenckebach)

Mobitz II

Unda P condus intermitent

PR alungit progresiv

P blocat fr PR

Grad IIIFr conducere AV a

impulsurilor atriale

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

74/94

BlocBlocatrioventricularatrioventriculargrad Igrad I

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

75/94

BAV grad IBAV grad I

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

76/94

IntervalulIntervalulPRPRprelungitprelungit

Intervalul PR > 0.2 seci constant de la

b

taie la b

taie

Condiii clinice asociate cu PR:

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

77/94

Variant normal, n timpul bradicardiei sinusale, nspecial n timpul somnului sau n repaus

Reumatismul articular acut Cardiopatia ischemica ( tranzitoriu n IMA inferior)

Medicamente: digoxin, Med.cu efect vagal pe jonciunea AV

Majoritatea factorilor care produc PR alungit pot

determina de asemenea BAV de grad II sau III

BAV I (PR alungit) nu produce simptome i

nu modific semnificativ funcia cardiac

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

78/94

BlocBlocatrioventricularatrioventriculargrad IIgrad II

BAV grad IIBAV grad II

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

79/94

gg

Clasificare:

1. Mobitz tip I (perioade Luciani-Wenckebach)

2. Mobitz tip II

3. Bloc de grad nalt sau avansat

BAV MOBITZ TIP I (WENCKEBACH)BAV MOBITZ TIP I (WENCKEBACH)

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

80/94

( )( )

ECG:

alungirea progresiv a intervalului PR de la

o btaie la alta pn cnd un impuls nu mai

este condus

Unda P blocat nu mai este urmat de

complex QRS (jonciunea AV a euat n conducereaimpulsului de la atrii la ventricule)

Bloc AV grad IIBloc AV grad IIMobitzMobitzTip ITip I

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

81/94

gg pp

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

82/94

P necondus

BAV grad II MOBITZ TIP IIBAV grad II MOBITZ TIP II

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

83/94

ECG:Blocarea intermitent a impulsului fr

prelungirea prealabil a conducerii

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

84/94

BAV grad II MOBITZ TIP II

Este semn de boal sever a esutului deconducere, care implic regiuni inferioare

nodului AV (i.e., sistemul His-Purkinje)

Adesea se transformn bloc complet (total)

Indicaie de pacemaker

BAV grad II avansat

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

85/94

Definiie:blocajul a 2 sau mai multor unde P consecutive

De exemplu, ritm sinusal i: bloc 3:1 = fiecare a treia und P este condus;

bloc 4:1 = fiecare a patra und P este condus

P P P P

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

86/94

BlocBlocatrioventricularatrioventriculargrad IIIgrad III((completcomplet))

BAV grad III (BAV grad III (CompletComplet))

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

87/94

Nici un impuls nu mai este transmis de la Atr. la Ventr. Atriile i ventriculii funcioneaz independent, fiecare n

ritm propriu

n general, atriile continu s fie stimulate de NSA

Ventriculii sunt stimulai de un pacemaker de scpare,

localizat sub jonciunea AV blocat

Frecvena ventr. de repaus din BAV complet poate fi:

< 30 bti/min sau

= 50-60 bti/min

Frecvena atrial este mai mare dect cea ventricular

ECG

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

88/94

Disociatia AV intre un ritm sinusal i unul Ventr.lent P prezente

P Fara legatura cu QRS care le urmeaza (neconduse) QRS prezente, cu frecven ventricular lent (de obicei fix)

Frecvena atrial

mai rapid

dect frecven

a ventricular

ntre undele P i complexele QRS nu exist nici o

relaie, intervalele PR sunt complet variabile pentruc atriile i ventriculii sunt deconectai electric

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

89/94

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

90/94

ClasificareClasificare BAVBAV completcomplet:: Persistent (Persistent (CronicCronic))

T iT i

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

91/94

TranzitorTranzitor cu complex QRScu complex QRSngustngust (( < 0,11 sec)< 0,11 sec)

cu complex QRScu complex QRS larglarg (( 0,12 sec)0,12 sec)

Morfologia QRS depinde de localizarea blocului la

nivelul jonciunii AV (superior/inferior de bifurcaia

fasciculului His) Ca o regul general:

BAV complet cu QRS largi este mai puin stabil

BAV complet cu QRS inguste este mai stabilpentrupentru cc pacemakerpacemaker--ulul ventricular deventricular de scscparepare esteeste

maimai lentlent ii maimai pupuinin viabilviabil

Aspecte clinice

BAV l A i i i i l

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

92/94

BAV complet Aritmie cu risc vital= dac frecvena ventricular devine prea rar,

debitul cardiac scade sincopa Sindromul Stokes-Adams

Sincop = Consecina unei

anoxii cerebrale brute,

secundar opririi circulatoriiprin asistol

ETIOLOGIA BAV

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

93/94

Modificri degenerative cronice (batrani)

Intoxicaia digitalic

Chirurgia cardiac

Endocardita infecioas

Complicaia IMA

Etiologie - cont

8/14/2019 13 - 2008_TR_TC_ro

94/94

ComplicaiaComplicaia IMAIMA

-IMA inferior Tranzitoriu* Ocluzia a. coronare drepte IM inf + ischemia

temporar a NAV BAV complet

* necesit pacemaker temporar doar dac pacientuleste instabil hemodinamic

- IMA anterior

ritm idioventricular de scparelent i instabil pacemaker temporar (apoi

permanent