Gastrostoma Deschiderea chirurgicala a stomacului la peretele abdominal, pentru a permite introducerea alimentelor in stomacprintr-o sonda

evitand astfel esofagul.

Gastrostoma definitie: Etimologie: gastros [gr.] = stomac[4]

stoma [gr.] = orificiu[4]

Intervenţie chirurgicală care constă în deschiderea şi fixarea operatorie a

stomacului la piele, în scopul de a se permite alimentarea printr-o sondă, în cazul în

care calea esofagiană este întreruptă[1][3]. Presupune punerea în contact a stomacului

cu exteriorul, în scopul de a favoriza menţinerea sub control a circuitului digestiv

superior, cu rol în nutriţie / screening şi terapeutic[2]. Uneori, este folosită temporar după

intervenţii chirurgicale pe esofag, pentru protejarea acestuia până la vindecare[1].

Gastrostomia este rezolvarea chirurgicală a unor deziderate clare (contenţie,

rezervor şi permeabilitate), toate fiind exprimate prin bilanţul nutritiv pozitiv[2].

Gastrostomia presupune practicarea unei interventii chirurgicale, dar se poate

efectua şi endoscopic (gastrostomie endoscopică percutanată sau PEG percutaneous

endoscopic gastrostomy)[1].

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE SONDA

NAZOGASTRICA SI GASTROSTOMA :

Pe langa faptul ca ofera o alternativa in alimentatia pacientului,

montarea sondei nazogastrice cat si gastrostomia permit si adminstrarea

medicamentelor pe aceasta cale.

Inaintea adminstrarii medicamentelor pe aceasta cale, trebuie verificata cu

atentie pozitia si permeabilitatea sondei.

Adminstrarea medicamentlor uleioase este contraindicata pe acesta cale

deoarece ele se lipesc de peretii sondei si mixeaza cu alte lichide adminstrate,

obstruand-o astfel.

Materiale necesare:

medicatia prescrisa

aleza

seringa speciala cu piston de 50-60 ml

comprese

recipient pentru mixarea medicamentelor daca este necesar

apa

leucoplast

pensa pentru clampat

tub de pentru gastrostoma si palnie daca este necesar

Pregatirea materialelor:

lichidele care se administreaza trebuie sa fie la temperatura camerei.

Administrarea de lichide reci pe sonda nazogastrica poate da crampe

abdominale

desi nu este o procedura sterila, se va verifica ca toate materialele

folosite sa fie curate

Administrare:

se verifica medicatia

se spala mainile

daca medicatia prescrisa este sub forma de tablete aceasta trebuie

sfaramata pentru a pute fi dizolvata intr-un lichid. De preferat sa se

ceara medicatie sub forma de lichide de la farmacie pentrru a fi

administrata pe aceasta cale

se explica procedura pacientului si i se asigura intimitate

se confirma identitatea pacientului

se protejeaza pacientul cu un prosop pus pe piept

se ridica patul astfel incat pacientul sa stea cu capul usor ridicat

se clampeaza sonda si se ataseaza seringa

se declampeaza sonda si se aspira pentru a verifica pozitia sondei

daca apare lichid gastric , sonda este bine pozitionata( se pot pune

cateva picaturi pe o banda de masurare a pH-ului pentru a fi siguri ca

este lichid gastric- pH-ul trebuie sa fie mai mic de 5)

daca nu apare lichid gastric, sonda cel mai probabil este in esofag si

trebuie repozitionata

daca se intalneste rezistenta la aspirare se va opri procedura. Rezistenta

la aspirare poate fi cauzata de o sonda nefunctionala (obstruata , de

exemplu) sau de o proasta pozitionare a sondei. De asemenea, trebuie

stiu ca sondele de calibru mic se pot colaba la aspirare

dupa verificarea pozitiei sondei si repozitionarea ei daca este necesar, se

clampeaza si se lasa capatul liber pe comprese

se amesteca medicamentul cu apa sau alt lihid de adminstrare. Daca

este tableta se va verifica ca este suficient de sfaramat astfel incat sa

poata trece fara sa obstrueze sonda, daca este capsula se va scoate

invelisul si se va dizolva continutul

se amesteca bine pentru omogenizare medicamentul cu lichidul in care

se dizolva

se reataseaza seringa, de data aceasta fara piston si se declampeaza

sonda

medicamentul preparat se pune in seringa cate putin si se controleaza

rata de curgere prin ridicarea sondei lent

daca medicatia curge fara probleme se va adauga putin cate putin pana

la terminarea intregii doze

daca medicatia curge greu se va mai dilua , vascozitatea putind fi unul

din motive, sau se va opri procedura pentru a reverifica pozitia

sondei.Nu se va forta introducerea medicatiei

se va supraveghea pacientul in timpul adminstrarii. Daca se observa

semne de disconfort se va opri procedura imediat

dupa admistrarea intregii doze, se va spala sonda cu 30-50 ml apa

pentru a preveni obstruarea acesteia cu resturile de medicament. La

copii se va spala doar cu 15-20 ml apa

dupa spalarea sondei se clampeaza rapid sonda si se detaseaza seringa

montandu-se un capacel in capatul sondei si fixand-o intr-o pozitie cat

mai comoda pentru pacient

se indeparteaza aleza

pacientul este pozitionat pe partea dreapta cu capul usor ridicat pentru

inca 30 de minute de la adminstrare. Aceasta pozitie permite buna

patrundere a medicatiei in stomac si previne refluxul gastro-esofagian

administrarea medicatie pe gastrostoma necesita pregatirea pacientului

si a materialelor necesare ca la administrarea pe sonda nazogastrica

se verifica pielea din jurul stomei pentru a observa eventualele iritatii.

Daca acestea exista, va fi anuntat medicul

se indeparteaza compresle de pe capatul tubului, se ataseaza seringa si

se declampeaza tubul

se introduc aproximativ 10 ml apa pentru a verifica permeabilitatea

stomei

daca apa curge greu sau deloc se va se va anunta medicul

se adminstreaza medicatia avand grija sa nu se goleasca seringa de tot

pentru a evita patrunderea aerului

dupa adminstrare se va spala cu 50 ml apa

se clampeaza din nou, se acopera cu comprese si se fixeaza bine cu

leucoplast

se pozitioneaza pacientul pe partea dreapta cu capul usor ridicat pentru

inca 30 de minute de la adminstrare. Aceasta pozitie permite buna

patrundere a medicatiei in stomac si previne refluxul gastro-esofagian

Consideratii speciale:

pentru a preveni administrarea unei cantitati prea mari de lichide odata

(mai mult de 400 ml la adulti), se va evita sa se adminstreze medicatia la

ora mesei

daca totusi trebie adminstrata si medicatia si hrana in acelasi timp, se

va administra intai medicatia

daca pacientul primeste continuu hrana, aceasta se va opri si se va

verifica reziduul stomacal. Daca acesta este mai mare decat 50% din

cantitatea de hrana adminstrata cu o ora inainte, se va opri orice

administrare de hrana sau medicamente si va fi anuntat medicul. Acesta

poate fi un semn de ocluzie intestinala sau ileus paraliticus

daca sonda nazogastrica este atasata la o punga colectoare sau sistem

de aspirare acesta trebuie oprit si sonda clampata cel puti 30 de minute

dupa administrare

daca pacientul necesita tratament administrat pe aceasta cale timp

indelungat, va fi invatat sa-si adminstreze singur acasa in mod corect

NGRIJIREA POSTOPERATORIE COMPLEXA A STOMELOR DE HRANIRE

Dragos Serban, Costel Savlovschi, Cristian Branescu, Mihaela Bongeag,

Corneliu Tudor, Dan Rahnea, Ana-Maria Dascalu, Mircea Oprescu, Sorin Oprescu

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Lucrarea prezentata este rodul activitatii de echipa pe parcursul unei perioade de 20 de

ani (1985-2005), in clinica de Chirurgie Digestiva Superioara a Spitalului Universitar de

Urgenta Bucuresti.

Numeroasele aspecte intalnite, incidentele cat si accidentele au facut sa sintetizam

instruirea noastra, a personalului mediu, dar si a pacientului.

Parcurgerea tehnicilor de gastrostomie ne-a permis sa surprindem mai mult de 20 de

procedee chirurgicale. Impunerea tehnicilor endoscopice si/sau endolaparoscopice au

confirmat necesitatea prezentarii experientei noastre.

Am folosit in 99% din cazuri tehnica cu guleras peritoneal tip Gavriliu, la pacienti cu

dificultati severe de alimentatie, constand in disfagie completa, cu o patologie eso-

faringo-traheo-bronsica. Din aceasta, cea esofagiana a fost de 78,4% si a cuprins

afectiuni benigne (43,2%) si maligne (56,8%). Afectiunile asociate au fost unice sau

multiple, si anume:pulmonare (82,9%), cardiace (48,3%), metabolice (78,6%), renale

(34,3%), altele (24,3%). Specificul acestor bolnavi l-a reprezentat deficitul cu intreaga lui

plurivalenta: de la o scadere in greutate cu cca 10%, pana la casexie severa.

Tehnica instalarii gastrostomelor a corespuns principiilor de contentie si de pozitionare

la un nivel la care rolul de rezervor al stomacului sa fie mentinut. In majoritatea cazurilor

am folosit tuburi Pezzer nr. 40, 42, 39.

De fiecare data cand aceste principii au fost respectate, secventionalizarea ingrijirii

bolnavilor a putut fi cuprinsa intr-un algoritm:

1. Postoperatorul imediat (0-24 ore)

2. Postoperatorul la 24-48 ore

3. Aprecierea tolerantei gastrice la volum minim perfuzabil pe tubul Pezzer

4. Introducerea alimentatiei tip A

5. Introducerea alimentatiei normale pe tubul PeZzer

6. Externarea bolnavului

7. Reevaluare la 14 zile

Ingrijirea in teritoriu a cuprins cele doua patologii distincte: neoplaziile si

patologia benigna stenozanta esofagiana. In ambele s-a putut constata ca respectarea

tehnicii de contentie prin guleras peritoneal tip Gavriliu, cat si pozitionarea cu predilectie

la nivelul versantului vertical al micii curburi gastrice au determinat buna evolutie a

postoperatorului si succesul nursingului.

Postoperatorul imediat:

In sala de operatie, la sfarsitul interventiei chirurgicale, tubul Pezzer, pozitionat la

nivelul stomacului, se conecteaza la drenaj decliv. Acest drenaj evalueaza aspectul si

cantitatea lichidului gastric putand suprinde eventualele sangerari.

Postoperatorul la 24-48 ore:

Aspectul bilios al stazei gastrice, cat si reducerea volumului / 24 ore cu reluarea

spontana a tranzitului impun dop la tubul Pezzer pentru intervale de timp de cca 3-4

ore.

Aprecierea tolerantei gastrice:

La 72 de ore, se apreciaza oportunitatea introducerii pe tubul Pezzer a unei

cantitati de cca 500 ml/12 ore de solutie glucozata 5-10% (test de toleranta gastrica).

Concomitent se mentine perfuzarea endovenoasa cu ser fiziologic/glucoza +/- solutii

proteice.

Introducerea alimentatiei de tip A:

Dupa testarea tolerantie gastrice, se poate incepe introducerea in sistem

perfuzabil pe tubul Pezzer a primului aliment: lapte – 500 ml/2-3 ore (diluat in ½ l ceai).

Dupa prima administrare se monteaza dop la gastrostoma, cu mentinerea lui un interval

de 3-4 ore. Controlul stazei gastrice cu detasarea dopului poate surprinde fie vacuitate,

fie staza gastrica.

Introducerea alimentatiei normale:

La 48 de ore de la introducerea laptelui se incepe secventionalizarea meselor cu

introducerea carnii mixate – 100 grame X 3/24 ore, 3-4 oua/24 ore, 100g zahar/24 ore,

10 ml ulei, lapte 1-2 l/zi. Numarul meselor este de 6-8 ore/24 ore, volumul fiind

progresiv crescator de la 50-100 ml/doza, in prima saptamana pana la 200-250/doza, in

saptamanile urmatoare.

Frecventa meselor va scadea, cantitatea crescand gradat, fapt ce permite

cresterea volumului rezervorului gastric. Se controleaza in peralabil vacuitatea gastrica

prin scoaterea dopului si declivitatea tubului Pezzer. Staza mai mare de 50 ml impune

amanarea realimentarii cu cca 30 de minute.

Evolutia plagii postoperatorii:

Nu este necesare pe perioada spitalizarii schimbarea zilnica a pansamentului.

In marea majoritate a cazurilor simpla montare a gastrostomei nu impune o

incizie ma mare de 4 cm, cu doar patru fire la piele, tubul Pezzer fiind ancorat sus/jos cu

cate un fir de nylon 5.

In functie de tare asociate, de neoplazie, firele de la cei doi poli ai inciziei au fist

scoase la 10-14 zile postoperator; au fost mentinute firele de ancorare a tubului Pezzer.

De rutina s-a folosit intraoperator profilaxie antibiotica (cele mai bune rezultate au

fost obtinute cu cefepime 1g doza unica si 2g/24 ore, 5 zile in functie de evolutie, in

cazurile severe – neoplazii, casexii, fistule esobronsice, bronhopneumonii).

La bolnavii la care mentinerea tubului Pezzer a fost indelungata, s-a folosit

unguent cu oxid de zinc. Nu au existat, in majoritatea cazurilor, eriteme cutanate

datorate secretiei acide gastrice.

Diametrul tubului a reprezentat reperul pentru dimensiunea palniei ce se

adapteaza de fiecare data la introducerea mancarii mixate sau/si lichidiene. Dupa

fiecare administrare a mancarii pe tub se impune lavajul cu un lichid caldut (ceai), cu

rolul de a favoriza degresarea tubului. Intre mase sonda Pezzer e prevazuta cu un dop

de etanseizare. Pozitia pacientului in timpul administrarii meselor poate fi sezand sau in

decubit dorsal. Au existat incidente imediate (HDS minore – 8,35%) si tardive (0,2%).

Datorita gulerasului peritoneal am avut o contentie foarte buna, fara scurgeri pe

langa tub. Infundarea tubului Pezzer cu alimente neprelucrate prin mixare a impus

solutie mecanica de desfundare cu un mandren trans-Pezzer urmata de verificarea

permeabilitatii prin sifonajul cu ser fiziologic.

Singurul inconvenient major rezulta din periodicitatea schimbarii tuburilor Pezzer.

Respectarea detaliilor de tehnica a facut ca in cazul ruperii sau scoaterii tubului Pezzer

inchiderea stomei sa se faca spontan in cca 3-4 zile.

Cazurile clinice intalnite au fost clasificate din punct de vedere aldificultatilor de

ingrijire in:

Cazuri standard:

a) Gastrostome paliative pentru neoplasme cu interesare intrinseca sau extrinseca

esofagiana;

Reprezinta tehnica-chirurgicală imaginată şi practicată în cazul în care stomacul

nu poate fi adaptat din diverse motive la tehnicile chirurgicale de

gastrostomie. Reperarea unghiului Treitz face posibilă diversitatea tehnicilor

chirurgicale.

Îngrijirea acestor stome are anumite particularităţi. Introducerea alimentaţiei se

face direct în segmentul enteral, la nivel jejunal, eliminând atât faza masticatorie cât şi

cea gastrică. Acest fapt face ca jejunostoma să aibă practic un beneficiu inferior celei

gastrice (din datele statistice supravieţuirea bolnavilor cu jejunostoma este inferioară

acelora la care s-a practicat gastrostoma).

Continenţa este, ca în orice stomă de hrănire, imperios necesară, fapt obţinut

prin detaliile de tehnică chirurgicală. Marea majoritate a jejunostomelor practicate în

serviciul nostru au fost de tip Maydl şi s-au folosit tuburi Pezzer, exteriorizate cu

predilecţie în flancul stâng (în 85% din cazuri).

Specificul administrării alimentaţiei pe jejunostoma rezultă din calibrul tubului

jejunal, existenţa undelor peristaltice şi antiperistaltice, volumul secreţiei biliare, factori

care pot determina dificultăţi în alimentaţie, cât şi o simptomatologie dureroasă difuză

abdominală.

Din experienţa cazurilor avute (mult mai reduse decât în cazul gastrostomelor),

s-a putut sintetiza următorul algoritm:

În postoperatorul imediat: sonda Pezzer este conectată la un drenaj decliv care

surprinde aspectele

cantitativ – volum redus (sub 100 ml/24 ore), mediu (până în 500 ml/24 ore),

important (peste 1 litru)

calitativ – aspect bilos sau sanguinolent.

Volumul scăzut al drenajului cât şi aspectul bilos permit punerea dopului la tubul

Pezzer. Scoaterea intermitentă a dopului la un interval de timp de 3-5 ore permite

aprecierea momentului introducerii pe tubul de gastrostomă a unui volum perfuzabil de

glucoză.

Reluarea tranzitului intestinal trebuie considerat elementul de referinţă în

administrarea pe jejunostoma a primei cantităţi lichidiene (glucoză 10%, 500 ml/12 ore).

Toleranţa la un volum de glucoză de cca 30-40 ml/min perfuzabil pe tubul Pezzer

permite ulterior introducerea laptelui în amestec cu ceai. Se începe cu 1 l/zi şi se

apreciază intervalul de timp dintre administrări în funcţie de volumul rezidual la

desfacerea dopului.

După aceste etape, se poate introduce laptele – un litru/zi în amestec cu 3 ouă,

100 g zahăr repartizate în 4-5 mese la un interval de 2-3 ore în ritm de perfuzie de 20-

30 picături/min, pe Pezzer, astfel încât tranzitul să nu fie foarte accelerat şi să nu

papară dureri abdominale.

b) gastrostome ca timp iniţial în stenoze benigne esofagiene, în vederea

esofagoplastiei.

La toate acestea, intervenţia chirurgicală a fost minimă, iar îngrijirea

postoperatorie conform algoritmului.

Reintervenţii:

a) pentru repoziţionare de gastrostomă;

b) din esofagoplastii (cu tub gastric sau colon);

În aceste cazuri, permeabilitatea pilorului a impus momentul introducerii

alimentelor.

Am avut cazuri când staza gastrică a depăşit un litru, fapt constatat prin apariţia

unei jene dureroase în hipocindrul stâng, fără a constata modificări la nivelul plăgii

operatorii sau la nivelul tubului pezzer, a cărui contenţie a fost perfectă. Menţinerea

stazei gastrice de 1-2 litri/ 24 ore impune controlul radiologic baritat cât mai

precoce. Surprinderea imposibilităţii de drenaj piloric decide de urgenţă soluţia

chirurgicală de restabilire a tranzitului.

S-au folosit în alte cazuri şi montajele de hrănire cu sonde trans-gastro-piloro-

duodenale, până la nivelul celei de-a doua anse jejunale, în cazurile la care s-a impus

alimentaţie imediată, sau la care s-a efectuat antroplastie în vederea pregătirii

materialului gastric pentru esofagoplastie.

În aceste cazuri, sonda jejunală de hrănire a fost conectată la perfuzia

alimentară, iar tubul Pezzer s-a menţinut în permanenţă la drenaj decliv de punere în

repaus a stomacului. Nursingul simultan de hrănire/drenaj a urmat aceleaşi principii.

Cântărirea periodică a devenit singurul etalon al eficienţei nursingului

gastrostomei. Este importantă creşterea valorii calorice prin introducerea cât mai

precoce a principiilor alimentare majore astfel încât valoarea calorică să depăşească

necesarul zilnic la pacienţii cu deficite metabolice severe/casexie.

Au existat alte cazuri, când aspectul şi volumul sângerării au impus reintervenţia

de urgenţă, postoperator, nursingul stomei nu a fost influenţat.

Un caz rar: o pacientă cu esofagoplastie cu tub gastric presternal, care s-a

prezentat în clinică la 10 ani de la intervenţie cu perforaţie cutanată a unui ulcer gasrtic

pe vechea zonă a fostei gastrostome, a necesitat spitalizare prelungită (30 de zile),

nursingul constând în repunerea în valoare a aceloraşi principii.

În toată această perioadă de timp se menţine hidratarea pe venă cu un bilanţ

hidric pozitiv raportat la pierderi.

Posibilitatea apariţiei unei presiuni intraluminale intestinale crescute determină

dificultăţi în introducerea preparatelor de hrănire cu conţinut mixat (carne, ouă, lapte). În

aceste cazuri am recurs la utilizarea seringilor tip Guyon (60 ml), care, adaptate la tubul

Pezzer, permit introducerea mâncării sub presiune controlată, etanşeitatea la tubul

Pezzer a seringii fiind necesară.

Bolnavul este instruit să-şi autoadministreze cantităţi fracţionate de mâncare, a

căror aport caloric trebuie să ajungă la 2.000 cal/zi, însumând 1500-2000 ml/24 ore.

Toleranţa digestivă este cea care impune modul de administrare, dar şi valoarea

nutritivă şi osmolară a soluţiei de hrănire.

Literatura de specialitate în cazul gastrostomelor reclamă: eritemul cutanat

secundar acidităţii sucului gastric, incontinenţă, infecţia şi nefuncţionalitatea; în cazul

jejunostomelor, eritemul secundar acidităţii lipseşte, incontinenţa, infecţia şi

nefuncţionalizarea sunt secundare tehnicii alese. Noi am folosit, în marea majoritate a

cazurilor, tehnica Maydl, care, executată în condiţiile standard, nu a creat

inconvenientele sus-menţionate.

Pacientul poate reclama tulburări de tranzit cu scaune apoase, acuze mult mai

frecvente decât în cazul gastrostomelor, pentru care putem administra pe tubul Pezzer

medicaţie adjuvantă (gen furazolidon, imodium), concomitent cu ajustarea hidrică dorită

şi cu supravegherea electrolitică.

Au existat bolnavi care prezentau tulburări severe acido-bazice, care au

necesitat supraveghere şi corecţie de specialitate.

Supravieţuirea bolnavilor hrăniţi pe jejunostoma este inferioară ca timp celor cu

gastrostoma, datorită dificultăţilor în aprecierea cantitativă a volumului soluţiilor de

hrănire, a inducerii frecvente a tulburărilor osmolare cu efect asupra tranzitului, cu

imposibilitatea compensărilor imediate hidrice şi electrolitice. De asemenea, aspectul

calitativ al confortului comparativ cu cel pe gastrostoma, cu dispariţia rezervorului şi,

implicit, al timpului gastric fac din jejunostoma o soluţie chirurgicală de ultimă intenţie.

Se pot efectua jejunostome temporare în cazul patologiei reconstructive digestive

superioare sau cu caracter definitiv – paliative în patologia oncologică digestivă

esogastrică.

Nu s-au efectuat jejunostomii paliative în cazul în care intraoperator s-a constatat

ascită.

Nursingul stomelor digestive de hrănire devine un subiect de referinţă pentru

medici, personalul mediu spitalicesc, dar în special pentru bolnavul asistat de serviciile

ambulatorii de îngrijire medicală la domicilui.

ALIMENTAREA PRIN GASTROSTOMA

ALIMENTAREA PRIN GASTROSTOMA OBIECTIVELE PROCEDURII -Punerea in repaus a esofagului obstruat sau lezat de ingestia accidentala sau voluntara de substante caustice. -Asigurarea aportului hidric si nutritional inaintea interventiei pentru esofagoplastie PREGATIREA MATERIALELOR -O palnie din plastic -Recipientul cu lichid alimentar (supa, ceai) -Regimul de stenoza esofagiana: alimente solide tocate marunt si pasate -Bagheta pentru propulsarea alimentelor pe sonda PREGATIREA PACIENTULUI a) PSIHICA: -Oferiti pacientului informatii clare, accesibile despre modul de alimentare pe stoma pentru a-i reduce teama si a obtine colaborarea sa Incurajati pacientul sa se alimenteze singur pentru a-si recapata autonomia b) FIZICA: -Asezati pacientul în pozitie sezand, pe marginea patului sau pe un scaun cu spatar, astfel incat sonda sa fie mentinuta in pozitie verticala, paralela cu toracele EFECTUAREA PROCEDURII: Explicati pacientului care se alimenteaza singur: -sa-si spele mâinile -sa indeparteze dopul de la sonda -sa adapteze pâlnia la capatul sondei mentinand-o in pozitie verticala -sa introduca pe rand felurile de mancare din regimul de stenoza, astfel: -lichidul sa-l toarne incet pe palnie, nu mai mult de 100 ml o data pentru a nu destinde brusc stomacul -alimentul solid pasat sa-l verse in palnie si sa-l impinga pe sonda cu ajutorul baghetei de plastic sau lemn -sa adauge din când in când lichid alimentar, pentru a usura inaintarea alimentului pasat -sa nu introduca la o "masa" mai mult de 400 g de alimente pasate datorita tulburarilor de digestie si de absorbtie existente -sa termine totdeauna "masa" cu lichid pentru a spala lumenul sondei -sa astupe capatul sondei cu dopul de plastic sau cauciuc -sa fixeze sonda in pozitie verticala, paralela cu toracele -sa evite pozitia de decubit dorsal dupa masa intrucat favorizeaza "regurgitarea" continutului pe sonda -sa-si spele mainile dupa masa INGRIJIREA PACIENTULUI -Observati tegumentul din jurul stomei -Protejati pielea cu un unguent cu zinc si refaceti pansamentul din jurul stomei in cazul

regurgitarii sucului gastric. EVALUAREA EFICACITATII PROCEDURII Rezultate asteptate/dorite: -Pacientul este compliant si respecta indicatiile oferite. -Toleranta digestiva este buna. -Cantitatea de alimente este adaptata posibilitatilor de digestie si de absorbtie ale stomacului. Rezultate nedorite / Ce faceti -Pacientul nu este compliant. -Pacientul manifest atitudini de respingere a imaginii corporale a modificate. -Incurajti pacientul sa-si accepte imaginea -Toleranta digestiva este scazuta. -Capacitatea de digestie si de absorbtie a stomacului este redusa iar pacientul prezinta semne de denutritie. -Informati medicul pentru a stabili conduita terapeutica

Asistentul va urmari

a)Clinic: -Distensia abdominala; -Zgomotele intestinale; -Frecventa, consistenta, culoarea si volumul scaunului. -Manifestarile pacientului: balonare, greata, varsaturi, dureri abdominale. b)Paraclinic: -Uree; -Glicemie; -Transaminaze; -Proteinele; -Lipidele; -Colesterolul; -Glicozuria.

Complicatiile nutritiei enterale: -Sonde prea groase: pot aparea senzatia de disconfort, esofagita, eroziuni esofagiene si gastrice; -Malpozitia sondei ( in caile aeriene, în cavitate peritoneala); -Obstructia sondei (se previne prin spalarea sondei cu 10-20 ml apa la 6-8 ore sau ori de câte ori se impune) -Perforatia gastrica sau intestinala; -Refluxul gastroesofagian si bronhopneumonia de aspiratie:

Apare mai frecvent în cazul sondelor nasogastrice; Se poate preveni prin:

-Pozitie semisezânda 35-45 grade; -Verificarea pozitiei sondei si aspirarea reziduului gastric , înainte de fiecare

administrare (reziduu peste 150 ml amana administrarea alimentelor cu 2 ore).

Sindromul diareic poate aparea datorita unei formule inadecvate (osmolaritate mai mare de 600mOsm) sau unei rate de administare prea mare.

Prevenirea colonizarii bacteriene se face utilizând tehnici aseptice si administrarea profilactica de antibiotice.

-Complicatii metabolice ( hiperglicemie, dezechilibre ionice). Eficacitatea nutritiei enterale este influentata de: -Precocitatea instituirii acesteia; -Folosirea unei tehnici corecte; -Folosirea unei diete corespunzatoare; -Monitorizare adecvata; -Masuri de îngrijiri specifice. Un suport nutritional adecvat îmbunatateste prognosticul pacientului sporind sansele de supravietuire si recuperare a acestuia, asistentul medical având un rol important, bine delimitat si esential în instituirea nutritiei enterale. Nutritia parenterala se impune mai mult ca o solutie adjuvanta, atunci când calea enterala nu permite administrarea suportului nutritional.