CAPITOLUL IAnatomia i fiziologia aparatului genital feminin

1.1 ANATOMIA APARATULUI GENITAL

Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricarei fiine i se realizeaz prin participarea a dou organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii gametului feminin (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaz n cavitatea uterin, unde continu sa creasc si sa se dezvolte pn ce ftul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naterii.Diferenierea sexual este prezent nca din momentul fecundrii oului, dar diferenierea intersexual somatopsihic are loc lent in timpul copilariei si se realizeaz dup pubertate ca urmare a activitailor gonadelor. n copilrie, hormonii sexuali secretai in cantiti reduse contribuie, mpreuncu ceilali hormoni, la creterea si dezvoltarea armonioas a organismului, iar dup pubertate, aceti hormoni secretai in cantiti crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, ntrein funcia sexual.Organizarea morfofunctional a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complex, gonadele avand atat funcia de a produce gamei (ovule si spermatozoizi) ct si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activiti asupra organelor genitale i asupra ntregului organism, asigur condiii optime pentru reproducere.Aparatul genital feminineste format dintr-o parte extern, vulva i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependen cu starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.VULVA reprezint deschiderea n afara organelor genitale .Este constituit din: muntele lui Venus labiile mari labiile mici clitorisul himenul glandele Bertholin glandele Skene bulbii vestibulari glandele anexe regionale perineulLa nivelul vulvei se afl i orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus: Regiunea anatomic dinaintea simfizei pubiene, acoperit, de la pubertate cu pr. Este bogat in esut grsos, fibro-conjuctiv, oferindu-i un relief uor proeminent si o consistenmoale de perini.Labiile mari:sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare i esut grsos i conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata extern de piele, iar pe partea intern de o mucoas prevazut cu un epiteliu pavimentos. Prezint foliculi polisebatici pe faa extern i glande sudoripare a caror funcie debuteaz la pubertate.Anatomic se unesc i formeaz comisura anterioar, extremitile posterioare se unesc, la fel ntre ele i formeaza comisura posterioar (furculia). Conin un bogat plex venos care n cazuri de traumatisme produce hemoragie profuz i hematoame extinse.Labiile mici:Sunt formate din esut conjunctiv i fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoas prevazut cu un epiteliu pavimentos. Prezint glande sebacee i eventual glande sudoripare.Clitorisul:Este constituit din doi corpi cavernoi, separai printr-un sept incomplet. Se termin cu o extremitate proeminent denumit gland, prevazut cu un fren.Himenul:Oblitereaz parial orificiul vaginal i este format din esut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.Forma orificiului himenal poate fi: semilunar circular cribiform septat fibriatGlandele Bertholin:Sunt situate pe cele dou laturi ale extremitii inferioare a vaginului n grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din lobi formai la randul lor din acini glandulari cu funcie muco-secretorie.Glandele Skene:Sunt aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale orificiului uretral.Bulbii vestibulari:Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.Limfaticele vulvei:Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali i profunzi i de ganglionii femurali superficiali si profunzi.Perineul:Este o formaiune musculo-aponevrotic, care nchide n jos excavaia osoas a bazinului.Organele genitale externe:

vaginul uterul- corp istm col (cervixul) trompe poriunea interstitional poriunea istmic poriune ampular ovareleOrganele genitale interne:Vaginul:este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit n sensul antero-posterior. Vaginul are rol n copulaie (depunerea spermatozoizilor) i servete drept canal trecerea ftului i anexele sale n timpul naterii.Datorit elasticitii are posibilitatea de a se deschide in special n cursul naterii, cnd pereii si pot veni n contact cu pereii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revin la dimensiunile obinuite.La femeile n varst naintat vaginul i pierde supleea transformandu-se ntr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o direcie oblic de sus in jos i dinapoi, nainte avand o lungime aproximativ de 12 cm i diametrul de 2 cm.n drumul su oblic, strbate o serie de planuri musculare care nchid bazinul n partea de jos a trunchiului. Muchii din aceast regiune denumit perineu sunt susintorii vaginului i n bun parte a tuturor organelor bazinului.Pe faa intern a vaginului se afl mucoasa vaginal alcatuit din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafaa mucoasei este neregulat, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formaiuni mai ngrosate. Aceste cute au un rol important n marirea suprafeei de contact n timpul actului sexual i n meninerea lichidului spermatic depus n vagin. Mucoasa vaginal se modific n raport cu secreiile de hormoni sexuali din organism, n special cu secreia de estrogeni.Vaginul n partea de sus se continu cu colul uterin iar n partea de jos se deschide n vulv. n partea dinapoi vine n raport cu rectul, iar n parte dinainte n raport cu vezica i uretra.

UTERULEste organul n care nideaz i se dezvolt produsul de concepie i care produce expulzia acestuia dup dezvoltarea la termen. Este situat n regiunea pelvian, pe linia median i reprezint raporturi anatomice: anterior cu vezica urinar posterior cu rectul inferior se continu cu vaginul superior cu organele intestinale i colonul lateral cu ligamentele largiUterul este un organ cavitar, care masoar la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza i 3 cm n poriunea medie a colului i un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm.

Este format din trei poriuni: corpul, istmul i colul.Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior cruia i se descriu dou fee i dou mrgini.1. Faa anterioar uor convex este acoperit de peritoneu pn la istm, unde acesta se reflect pe vezic formnd fundul de sac vezico-uterin.2. Faa posterioar mai convex, cu o creast median este acoperit de peritoneu care coboar pe istm i pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflect pe rect formnd fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale i colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gsesc vasele uterine i se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi Gartner.3. Marginea superioar sau fundul uterului este ngrosat i rotunjit, concav sau rectilinie la fetie i net convex la multipare. Prin intermediul peritonelui este n contact cu ansele intestinale i colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continu cu istmul tubar i sunt sediul de inserie al ligamentelor rotunde i utero-tubare.Istmul- continu corpul uterin i reprezint o zona retractil a acestuia.Colul uterin-este mai ngust i mai puin voluminos dect corpul i are forma unui butoia cu dou fee convexe i dou margini groase i rotunjite. Vaginul se inser pe col dup o linie oblic ce urc posterior, inseria sa diviznd colul n poriune supra i subvaginal. Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui esut celular puin dens, care decoleaz uor pe linia median. Faa posterioar, acoperit de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt n raport cu baza ligamentelor largi i spaiul pelvio-rectal superior. Poriunea vaginal a colului este delimitat de suprafaa de inserie a vaginului ce se face pe o nalime de 0,5 cm i este la nivelul unirii treimii superioare cu dou treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioar. Poriunea intravaginal proemin n vagin ca un con cu vrful rotunjit i centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau n fanta transversalngust, fant care la multipare se lungete pn la 1,5 cm. Buza anterioar mai proeminent i rotunjit, cea posterioar mai lung creeaz asemnarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de pereii vaginului prin cele patru funduri de sac.Mijloace de fixare si susinereMijoacele de fixare si susinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin: ligamente largi ligamente rotunde ligamente utero-sacrateLigamentele largi- se prezint ca dou repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la pereii excavaiei pelviene.Faa anterioar- este ridicat de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se ndreapt antero-posterior determinnd formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoi se angajeaz n canalul inghinal, terminndu-se prin numeroase fascicule fibroase n esutul celulo-grasos al muntelui lui Venus i al labiilor mari.Faa posterioar- a ligamentului este ridicat n poriunea mijlocie de ctre ovar i ligamentele utero i tubo-ovariene formnd aripioara posterioar .Marginea superioar a ligamentului larg este locul unde cele doua foie se continu una pe alta, fiind strabtute de trompa careia i formeaz mezosalpingele sau aripioara superioar. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm n plan sagital reprezint hilul principal prin care penetreaz vasele i nervii uterului i vaginului.esutul celular din partea inferioar a ligamentului alctuiete parametrele.Ligamentele utero-sacrate-sunt dou fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la faa posterioar a regiunii cervico-istmice ndreptandu-se postero-superior la sacru pn la nivelul celei de a doua sau a primei guri sacrate. Sunt alctuite din fibre musculare netede (muchiul recto-uterin), esut conjunctiv condensat i fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevrata susinere a uterului o realizeaz perineul prin intermediul pereilor vaginali.Vascularizaia i inervaiaArtera uterinram a iliecei interne (hipogastric) din care se desprindecel mai frecvent n trunchi comun cu artera ombilical la nivelul festei ovariene.Artera ovariantrimite un ram terminal care ptrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaz cu uterina participnd la irigarea uterului.Venele uteruluise formeaz din toate tunicile i conflueaz ntr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaz marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sngele dreneaz prin venele tubare i ovariene n vena ovarian. n jos, se formeaz venele uterine ce se vars n venele iliace interne. O mica parte din sngele venos urmeaz calea ligamentului rotund.a) LimfaticelePornite din endometru i miometru, formeaz sub seros o bogat retea mai abundent posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se ndreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaz calea ligamentului rotund i ajuns n ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului mpreun cu alte pari inferioare ale corpului i superioare a vaginului colecteaz la nivelul a trei staii ganglionare. Este format din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern; Este format din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati; Este format din ganglionii lombo-aortici.b) InervaiaInervaia uterului este asigurat de plexul utero-vaginal, emanaie a plexului hipogastric inferior cu predominen simpatic.Plexul utero-vaginal se prezint ca o textur dens de fibre i ganglioni plasat n parametre ce anastomeaz contra lateralele i cu plexurile vezicale si uterine.c) Trompele uterineSau salpingele sunt cele dou conducte musculo-membranoase situate n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pn la faa superioar a ovarelor.La nivelul trompei are loc ntalnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor ntre 2 4 cm pn la 6 8 cm, n partea terminal.Fiecare tromp prezint 4 pari: Partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin. Istmul care continu partea intern i are o lungime de 3 4 cm. Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatat. Pavilionul, poriunea terminal, cu o form de palnie care este dotat cu cte 10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.Poziia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i mezosalpinx. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ovariene i arterele uterine.d) OvareleSunt organe pereche. Ele constituie glanda sexual feminin, cu funcie endocrin i n acelai timp producatoare a ovulelor.Sunt situate n cavitatea pelvian, pe peretele su posterior.Au o forma ovoidal, cu diametru longitudinal de 3 cm, laimea de 2 cm i grosimea de 1 cm. Suprafaa este neted pn la pubertate, iar dup aceea uor neregulate. Faa superioar a ovarelor este n raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gasete pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum i prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcad vascular format din artera ovarian cu o ramur a arterei uterine i din care se desprind 10 12 arteriole care patrund n ovar la nivelul hilului.e) Funcii ovarieneOvarul, gonad feminin are funcia de a forma i elibera n fiecare lun un ovul i de a secreta hormonii care favorizeaz fecundarea ovulului i pregatesc organismul feminin pentru graviditate.A.Ovogeneza const dintr-o serie de transformri pe care le sufer celula germinativ fulicular (primordial) pn la stadiul de ovul matur. Celula germinativ primordial are un numar complet (diploid) de cromozomi (44 somatici i 2 sexuali XX). Ea se divide formnd ovogonii, iar prin diviziune mitotic a acestora rezult ovocitele de ordinul I.In momentul ovulaiei se produce o prim diviziune meiotic din care rezult o celula mare ovocitul II i primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, n trompa uterin, unde are loc a doua diviziune, rezultnd preovulul, care nu se divid i devine oul fecundabil cu numarul de cromozomi redus la jumtate (22 + x) i al doilea globul polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter i daca nu a fost fecundat este eliminat cu secreiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben n aproximativ a douzeci i patra zi a ciclului ncepe s degenereze, se cicatrizeaz. Dac ovulul a fost fecundat, corpul galben persist, are o activitate endocrin intens n primul trimestru al sarcinii.B.Secreia de hormoni ovarieniConst din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule foliculare n timpul maturrii foliculului, de celulele corpului galben, n timpul sarcinii de placent, iar n cantiti mai mici de ctre corticosuparenale s testiculi. Estrogenii acioneaz n primul rnd asupra organelor genitale feminine, simulnd proliferarea mucoasei i a musculaturii uterine.Progesteronuleste secretat de ctre celulele corpului galben, de corticosuprarenale i n timpul sarcinii de ctre placent. Aciunile sale constau n modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secreia hormonal ovarian este controlat de ctre hormonii gonadotropi hipofizari.Glanda mamarEste glanda pereche situat n regiunea antero-posterioar a toracelui, lateral de stern, la nivelul spaiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muchiului pectoral i dinat. Poate prezenta anomalii numerice n plus sau minus; anomalii de form sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendin spre cronicizare sau aplatizare discoidal, cu faa plan spre torace, iar convexa liber, centrat pe mamelon.Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, naltimea de 10 12 cm i greutatea de aproximativ 150 200 grame. Consisten este format dar elastic.Tegumentele sunt netede, centrate de areol cu diametrul de 15 25 mm, pigmentat i cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). n centrul areolei proemin mamelonul cilindric sau conic, rugos i 10 12orificii galactofore. esutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte n lama preglandular care lipsete la nivelul mamelonului i lama retromamar, ce asigur mobilitatea fa de marele pectoral.

2.2 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruaia:consecina coloraiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentat de o hemoragie asociat cu necroza superficial a mucoasei uterine, care se produce ciclic, ncepand cu pubertatea i sfarind cu menopauza, constituind expresia activitii genitale feminine.n realitate sunt mai multe cicluri, care converg i se conditioneaz reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin i endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar i ciclul genital.Ciclul endometrial:Modificri ciclice ale endometrului. Mucoasa uterin este divizat n dou straturi cu caracteristici anatomice i evolutive diferite: startul profund sau bazal, ce nu sufer nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profund a tubilor glandulari i a corionului. Stratul superficial, numit i funcional, care prezint importante modificri n cursul ciclului menstrual.Ciclul menstrual se poate mparti n 3 faze: proliferativ, secretorie i menstrual.Faza proliferativSpre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lrgete. n celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influena mucoasei F.S.H.-ului se secret estrogeni cu aciune proliferativ asupra mucoasei.Faza secretorie(progesteronic sau pregravidic)n cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaz spre partea apical a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a.n acest moment partea spical a celulei se ncarc cu mucus. Arterele spiralate se difereniaz n zilele 25 27, tot acum stroma se micoreaz n grosime prin resorbia edemului.Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie.Faza menstrualDureaz n medie 4 zile. Stratul superficial masoar 8 10 cm n grosime i se elimin. Menstruaia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificrilor vasculare.Ciclul vaginuluin mod normal mucoasa vaginal, la femei n plin activitate sexual are patru zone de celule care se modific n cursul ciclului menstrual.Acestea sunt: Zona superficial Zona intermediar Zona parabazal Zona bazln timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal crete i atinge maximum de dezvoltare nainte de evoluie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea i cele din zona intermediar, care se stratific i cresc n volum. Aceasta cretere rezult din dezvoltarea celulelor i proliferarea lor.Coninutul celular n glicogen crete n aceast faz. Spre sfaritul fazei estrogenice (avansat), straturile zonei superficiale se multiplic (conificare).Ovulaia se caracterizeaz prin debutul modificarilor regresive care se manifest prin oprirea dezvoltrii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc i sunt eliminate n placarde. Pe masura ce faza estrogenic avanseaz, activitatea epiteliului nceteaza iar descuamarea lui se continu.Faza estrogenic se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor i o cretere a acidofilei i a indicelui picnotic.Faza progesteronic se caracterizeaz prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaz i se elimin n cantitate foarte mare.Ciclul mamarn cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificri morfo-fiziologice sub aciunea celor doi hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul. Foliculina, n prima faz a ciclului ovarian determin hiperplazia esutului conjunctiv i a canalelor galacto-fore. n faza a doua sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobulo-alveolar.n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se maresc i sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a a 4-a datorit nceperii secreiei de proladin, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale neuroflex.

CAPITOLUL IIngrijirea pacientului cu fibrom uterin

2.1.DEFINIIEFibromul uterin este o tumoare benign format din esut muscular neted de tip miometrial i din esut conjunctiv. este cea mai comun tumor benign uman i cea mai frecvent;se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin (miom), dar prezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de fibrom; a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca i pietre ale uterului.

2.2 ETIOPATOGENIEMajoritatea opiniilor indic originea tumorii n elementele musculare ale uterului, prerea difer ns dac tumora se dezvolt n fibrele musculare proprii miometrului sau din musculatura pereilor musculari.Originea celulelor generatoare ale tumorii: a) Studiile histologice: au admis c fibromul uterin ia natere din celulele musculare netede tinere ns incomplete difereniate, dar fcnd parte din elementele normale ale muchiului uterin. b) Originea vascular a fibromului uterin este susinut iniial de Klebs, care considera reeaua vascular drept surs de dezvoltare a tumorii. Astfel, n sprijinul teoriei vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom, n care aspectul histopatologic arat o dispunere ordonat a nucleelor sub efectul dezvoltrii i creterii celulelor tumorale n jurul vaselor.

2.3.SIMPTOMATOLOGIEFibromul uterin se manifest foarte variat, n funcie de numrul, mrimea i localizarea tumorilor.1. Fibromul asimptomatic : Evideniat de cele mai multe ori cu ocazia unui examen ginecologic de rutin sau descoperit n timpul explorrii chirurgicale a prlvisului.2. Hemoragiile uterine : Sangerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent ntalnit la femeile cu fibrom uterin. Sangerrile uterine se prezint foarte variat clinic. Explicaia lor este dat de vascularizaia crescut a uterului, mrimea cavitii uterine i de o deficien n contracia muscular pentru a asigura hemostaza. n ordinea frecvenei se ntalnesc :Menoragia: hemoragia menstrual reprezint cea mai obinuit i caracteristic form de sangerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se instaleaz niciodat brusc, menstruaiile devin progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, dureaz mai mult de o sptman, sfarind cu o serozitate rozacee.Menometroragiile: sunt sangerri care continu o menstruaie abundent pan la menstruaia urmtoare. Se intalnesc cu o frecven de aproximativ 22% din cazuri.Metroragiile: Sunt mai rare, intalnindu-se in 13% din cazuri; ele survin intre menstruaii,discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau un polip fibros.Hidroreea : In perioada menopauzei se intalnesc hemoragii continue cu exacerbri.Leucoreea se intalnete sub form hidroreic. Hidroreea const intr-o pierderede lichid clar, apos, albicios, al crei cantitate poate ajunge pan la 1 litru/ 24h. Pioreea sau pierderi purulente pot releva cateodat un polip fibros pe cale de necrozare. Leucoreea banal nu este un semn de fibrom.Leucoreea : abundent premenstrual, este un simptom comun; in fibromul uterin secreia cervical este filant, translucid sau murdar cand se insoete cu endocervicit i/sau endometrit in obstruciile canalului cervical pot fi prezente descrcri intermitente de coninut seropurulent,sangvinolent de tip vomic uterin.Fibroamele dureroase : Apariia durerilor avertizeaz c exist ceva mai mult decat un fibromiom banal. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrilor circulatorii,infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociat.Durerile au caractere diferite : dureri cu caracter colicativ, spasmodic reflect contraciile uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci cand fibromiomul constituie un obstacol in evacuarea sangelui menstrual; femeia acuz o jen pelvian sau veritabile dureri lombo-abdominale, insoite de o sangerare redus, urmat apoi de cheaguri, care sfaresc criza dureroas; dureri intense cu caracter lanciant insoite de semne de iritaie peritoneal, virsturi, subocluzie ,survin in cazul fibroamelor intracapsulare; dureri cu caracter de crampe sfaietoare iar cand se adaug febr, frisoane, leucocitoz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul fibromiomatos.Creterea rapid a unui fibrom uterin se insoete de o stare de tensiune hipogastric. Inclavarea unui fibrom uterin in micul bazin se exprim prin dureri caracteristice cu iradieri in membrele inferioare, prin compresiunea realizat de tumor pe rdcinile sciaticului.Perceperea masei tumorale -n hipogastru sau abdomen de ctre bolnav este posibil atunci cand tumoarea a depit micul bazin.Tulburri funcionale ale organelor de vecintate-n funcie de mrimea i localizarea lui, un fibrom uterin poate avea rsunet asupra organelor vecine, generand o serie de simptome de imprumut.

2.4 TABLOU CLINICTulburri vezicale: apar tulburri micionale; polakiuria( miciuni mai frecvente) cu caracter diurn; retenia de urin : se intalnete mai rar, se manifest mai ales premenstrual, rareori ia aspect de retenie acut.Compresiunea colorectal : in general sunt puine tensiune, constipaie, ocluzie mecanic.Compresiunea venoas :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare. Asocierea unei infecii latente in micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creeaz condiiile apariiei flebitelor spontane.Compresiunea ureterului in fibromul intraligamentar poate produce: hidroureter hidronefroz

2.5 DIAGNOSTIC MEDICAL

Diagnosticu pozitiv : se bazeaz pe datele concrete clinice i paraclinice i pe cele ale examenului ginecologic.Diagnosticul diferenial : de cele mai multe ori fibromul uterin se recunoate uor prin examen clinic, dar procesul de diagnosticare trebuie s aib in vedere i alte stari fiziologice i patologice ce determin marirea uterului: sarcina in care oprirea menstruaiei i nu sangerarea este semnul cel mai important, iar examenul vaginal ne arat caracterele speciale ale uterului gravid (moale, globulos,contracii); reaciile biologice de sarcin elimin aceast posibilitate; sarcina extrauterin sau hematocelul; cancerul de col uterin apare in jurul menopauzei sau dup ea, sangerarea este fr legtur cu menstruaia neregulat; inflamaiile i tumorile anexiale; chist vegetant; chist dermoid; tumori chistice de ovar solid fibrom de ovar; uterul fibromatos este deosebit de fibromul uterin, se intalnete la femeile multipare (in apropierea menopauzei), manifestandu-se cu menstruaii neregulate, insoite de balonri i dureri abdominale; la examenul clinic uterul este mrit, forma neregulat, dur, cavitatea uterin este mai mare, dar regulat; adenomioza determin o mrire neregulat, nedepind o sarcin de 12 sptmani i apare la femeile tinere; uterul malformat; pelviperitonita static.

2.6 TRATAMENT

Tratamentul profilactic :Se recomand combaterea factorilor ce pot determina dereglri hormonale metabolice. Un scop important este intreinerea unui echilibru hormonal, cu evitarea incrcturilor hormonale i combaterea sindromului de congestie pelvin. In perioada de activitate genital a femeii, msurile profilactice se realizeaz treptat. Profilaxia fibromului uterin const in : la pubertate se supravegheaz intreaga dezvoltare a funciei genitale a femeii; combaterea cauzelor de congestie pelvin i a disfunciilor neuroendocrine; atenie in utilizarea tratamentelor cu estrogeni i a contraceptivelor; stimularea natalitii la varst tanr; depistarea tumorilor in fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltrii i a complicaiilor prin medicaie decongestiv i igien riguroas; evitarea interveniilor chirurgicale timpurii i repetate pe sfera genital; prevenirea recidivelor dup operaii, cauzele favorizante care sunt congestia pelvin i incrcturile hormonale, vor fi combtute; pentru o bun profilaxie este necesar consultul periodic i dispensarizarea cazurilor cu riscde imbolnvire ( femei care au fcut tratamente hormonale, intervenii chirurgicale,genitale, sterilitatea primar, pubertatea patologic); supravegherea tumorilor depistate i tratate.Tratamentul curativTratament farmacodinamic cu decongestionante.Ca msur de urgen se aplic tratamnt medicamentos pentru oprirea imediat a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetrii lor. Tratamentul fibromului uterin este chirurgical.Tratamentul medicamentos este indicat numai in cazul tumorilor mici, fr semne clinice deosebite, necomplicate , in preajma menopauzei, cand exist posibilitatea supravegherii bolnavei i contraindicaii de ordin general sau local pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea hemoragiei; se administreaz ocitocice : Ergomet sau Methergin in injecii i.m., o fiol la 12 ore. Cand exist hemoragii mari, se pot administra i i.v. Fiolele de Ergomet se pot administra i per os, o fiol la 6 ore.Oxistinul are efect rapid i de scurt durat se poate administra i.v. diluat in 20ml glucoz, dar se poate administra i i.m.Medicamente cu efect asupra coagulrii : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, dup mese), Venostat (1 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de 500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).Tratamentul cu progestative de sintez : este un tratament de mare importan, trebuie inlturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorit riscului puseului. Se folosesc : 10 mg de progestativ in zilele 20, 23 i 26 ale ciclului menstrual, pe cale oral sau parenteral. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ doar. La intreruperea tratamentului exist pericolul de noi i abundente hemoragii.Tratamentul este de lung durat i necesit controlul permanent al uterului. Antagonitii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si simptomatologiei.Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei i are scop explorator i biopsic. Sunt foarte limitate indicaiile : cand bolnava refuz operaia, cand starea general a bolnavei nu permite intervenia chirurgical i ca terapie adjuvant de hemostaz temporar pentru refacerea bolnavei i pregtirea preoperatorie.Tratamentul chirurgical are indicaia atunci cand bolnava prezint un fibrom cu dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinand o sangerare persistent la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul chirurgical se impune in cazul : fibromului mrit de volum; miomul este posterior i antreneaz tulburri de compresie; fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre; polipi intracavitari cu risc de infecie; miomul compresiv sau dureros; cand apare o cretere brusc a unui fibrom care era mic; cand hemoragia persist peste 3 luni; cand apar tulburri asociate secundare; inainte de menopauz, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea i a trata avorturile repetate; contextul psihologic i social.Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se efectueaz prin : miomectomie, miometrectomie i histerectomie. Operaiile acestea se fac pe cale vaginal sau abdominal. Calea de abordare se face in funcie de volumul i topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici operatorii conservatoare miomectomia, miometrectomia , care s pstreze intact sau s restaurezetoate funciile aparatului genital : gestativ, hormonal i menstrual.Miomectomia urmrete pstrarea integritii funciilor genitale i statica organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu pstrarea uterului i anexelor sale.

2.7 COMPLICATII

Complicaiile fibromului uterin se impart in patru categorii:I. Complicaii locale infecioase : apar in fibromul submucos, iar apariia unei infecii se traduce prin semnele ei caracteristice : febra, durerea, alterarea atrii generale; fibromul infectat, rar intalnit, se mrete in volum i devine mai moale; anexiale: pot fi acute sau cronice; endometrita (inflamaia endometrului) este insoit de mrirea cavitii uterine i deformare, se manifest cu leucocitoz i uoar hipertermie i se exteriorizeaz sub form de leucoree; necrobioza septic sau gangrena unui polip produs de col se manifest cu dureri pelvine de tip exploziv, insoite de pierderi rocate; polipul devine friabil i sangereaz la atingere; hemoragiile : apar foarte des in fibromul submucos; hemoragia este un simptom i poate deveni i o complicaie prin repetare, mult mai des decat prin abunden; uneori pot fi foarte abundente, necesitand o intervenie chrurgical de urgen; mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acut sau lent a unui fibrom, ocluzie intestinal, compresiunea pe organele din jur (compresiuni vezicale sau rectale); vasculare : edemul (procesul nu este reversibil i tratamentul este chirurgical); degenerescenele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistic, degenerare ficoza coloidal i calcaroas) sau maligne ( degenerarea malign sarcomatoas, foarte rar i foarte grav); degenerrile maligne pot fi atunci cand fibroamele cresc rapid i se insoesc de metroragii.

Complicaii generale aparatul respirator : apar semne de suferin prin reducerea capacitii sale, datorit tumorilor voluminoase care ridic diafragmul; aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaii, dispnee paroxistic, tahicardie, HTA,edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin; aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenie urinar, hidronefroz, fenomene datorate compresiunii prin dezvoltarea tumorii; obezitatea : este frecvent i este un factor defavorabil cand este vorba de un act chirurgical; tulburri ale croazei sanguine ( a posibilitilor organice de a-i regla hemoragia) explic in parte pericolul trombogenozei fibroamelor.Complicaii obstetricale sterilitate; la asocierea cu sarcina pot aprea : compresiune asupra plexului solar, vezicii urinare,rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie, tenesme rectale,dureri lombo-sciatice) i chiar, in cazul fibroamelor mari, avorturi, nateri premature,inserii joase ale placentei

CAPITOLUL 3Rolul propriu al asistentei medicale

3.1. EXAMINAREA CLINICAAsistenta medical are un rol important in ingrijirea postoperatorie, ea efectuand atat ingrijiri autonome, cat i delegate la indicaia medicului. Alturi de asistent particip o intreag echip.Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfaritul operaiei i vindecarea complet a bolnavei.In timpul operaiei, asistenta pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavei, intr-un salon cu paturi puine, cat mai izolat de zgomote; temperatura camerei s nu depeasc 20-22 C, lumina s fie cat mai redus; patul s fie cu lenjerie curat, prevzut cu muama i alez i accesibil din trei pri.Transportul bolnavei de la sala de operaii se face cu cruciorul.Asistenta medical pregtete la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi i ace sterile de unic folosin, garou, alcool, tvi renal, sonde vezicale, plosc urinar, medicamente (cardiotonice, analeptice, calmante) necesare in urgen.In perioada postnarcotic, pan la revenirea total, bolnava se va supraveghea foarte atent, pan la apariia reflexelor de deglutiie, tuse. Bolnava este transportat din sala de operaie cu o perfuzie fixat de asistenta anestezist. Asistenta de salon va verifica poziia acului i ritmul perfuziei, supraveghind-o cu atenie.

3.2. SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE Dup sosirea bolnavei in salon, asistenta va monitoriza permanent : TA,pulsul, respiraia i faciesul pacientei, va nota in F.O. calitatea lor i va raporta medicului orice schimbare survenit. Monitorizarea funciilor vitale se va face pan la revenirea complet a contienei, deoarece pot aprea complicaii ca : tulburri respiratorii, circulatorii, asfixie.Poziia pacientei in pat va fi in decubit dorsal, fr pern, cu capul intr-o parte, pentru a se evita inecarea cu vrsturi i a greurilor. De asemenea, asistenta va administra medicaia prescris postoperator i, de cate ori este necesar, medicaie calmant prescris de medic.Asistenta medical va supraveghea bolnava, pe zile, pan la externare. Imediat postoperator, asistenta va urmri : aspectul general (facies, tegumente), temperatura, semnele vitale (respiraie, puls,TA), reluarea tranzitului intestinal, diureza, aspectul pansamentelor pe plag, combaterea durerilor, rehidratarea i reechilibrarea hidroelectrolitic, alimentaia.

3.3.ALIMENTATIA PACIENTULUIAlimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar in cantiti moderate i fracionate, dac s-a reluat tranzitul intestinal.In a doua zi, asistenta hidrateaz pacienta per os i va incepe mobilizarea ei, pentru a produce o stimulare a circulaiei de intoarcere la nivelul membrelor inferioare. Se vor face micri pasive la inceput i apoi active ale membrelor inferioare.In a treia zi alimentaia se imbogete treptat, trecandu-se la sup strecurat, dup primul scaun se introduce paine prjit, branz de vaci, iaurt. Daca mai este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dac nu este productiv.In a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaia medicului, se administreaz o fiol de Miostin, urmat la 30 minute de clism evacuatorie. Se completeaz alimentaia cu carne slab i piureuri de zarzavat. Se urmrete plaga operatorie i se face mobilizarea mai intens, se permite deplasarea prin salon.In a cincea zi, asistenta ajut pacienta s se plimbe dar s nu oboseasc, va ajuta medicul s scoat o parte din fire.In a asea zi se trece la o alimentaie complet, variat, vitaminizant.In a aptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor.Externarea dup operaie se face dup scoaterea firelor, dac nu intervin complicaii.

3.4. EXAMINAREA PARACLINICAInvestigaii de laborator: Hb (hemoglobin), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare ( TQ,TH, TS), VSH, grupa sanguin, Rh. Examene biochimice ale sangelui: uree sanguin, glicemie, tymol, proteinemie. Examen de urin: urocultur, test de sarcin. Examen cardiologic: EKG, msurarea TA, puls.- Examinri complementare: histerometria: permite evidenierea cavitii uterine, alungite, deformate sau alteori pare scurtat prin noduli submucoi intracavitari;chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic; histerosalpingografia: indicat in diagnosticarea unui fibrom submucos, se efectueaz cu o substan de contrast lipo- sau hidrosolubil; radiografia simpl: evideniaz tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuii rotunjite; flebografia uterin: metod radiologic de vizualizare a vascularizaiei pelvine, utilizand calea endouterin de injectare a substanei de contrast; examenul ecografic: apreciaz dimensiunile, numrul i chiar topografia tumorilor,excluzand o sarcin; d detalii asupra situaiei fibromului, depisteaz leziuni asociate ipermite supravegherea tratamentului; examen colposcopic i citologic; histeroscopia: vizualizeaz baza de implantare a unui fibrom endocavitar; celioscopia; cistografia; clisma baritat.

3.5. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR-pansament gastric pentru stress;- regim hidric prin perfuzie;- Glucoz 10 %, 2 x 500ml;- Clexane s.c. 20 mg;- controlul plgii.- pansament gastric;- Glucoz 10 %, 2 x 500 ml;- Clexane;- regim hidric prin perfuzie;- controlul plgii. - Clexane;- alimentaie per os lichide i proteine;- mobilizare treptat

3.6. PUNCIA VENOASDefiniie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncie.Scop: Explorator- recoltarea sngelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice, serologice i bacteriologice Terapeutic administrarea unor medicamente sub foema injeciei i perfuziei intravenoase: - recoltarea sngelui n vedere transfuzrii sale - executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui - sngerarea 300-500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial Locul punciei: venele de la plica cotului, unde se formeaz un M venos prin anastomozarea lor venele antebraului venele de pe faa dorsal a minii venele subclaviculare venele femurale venele maleolare interne venele jugulare i epicraniene mai ales la sugari i copii miciPregtirea punciei:Materiale: De protecie: - pern elastic pentru sprijinirea braului - muama i alez Pentru dezinfecia tegumentului tip I protecia cmpului cutanat ap i spun, aparat de ras, alcool iodat, tinctiur de iod, alcool medicinal, pense porttampon, cmpuri sterile pentru izolarea locului. Pentru dezinfecia i protecia minilor: ap i spun, alcool medicinal, mnii sterile din cauciuc. Instrumentar i materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm n funcie de scop, seringi de capaciti diferite n funcie de scop, pense, tampoane, mnui chirurgicale. Alte materiale: garou, eprubete uscate i etichete, cilindru gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal;(materialele se vor folosi n funcie de scopul punciei).Pregatirea pacientul Pregtirea psihic: se informeaz asupra punciei Pregtirea fizic: pentru puncia la venele braului, antebraului:- se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru persoana care execut puncia- se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpirdice circulaia de ntoarcere la nivelul braului- se aaz braul pe perni i muamaua n abducie i oxtensie maxim- se dezinfecteaz tegumentele- se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera- se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind tengescentExecuia punciei asistentul mbrac mnuile sterile i se aeaz vis-a-vis de bolnav se fixeaz vena cu policele minii stngi la 4-5 cm sub locul punciei, executnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine. se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizonul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul degetelor. se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul ndirecie oblic ( unghi de 30 grade) apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol. se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa se continu tehnica, n funcie de scopul punciei venoase: injectarea medicamentoas, recoltarea sngelui, perfuzie. n caz de sngerare, se prelungete acul perfuziei cu un tub din polietilen care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat de bra. Se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i pumnului. Se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului i se retrage brusc. Se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical.ngrijirea ulterioar a pacientului se face toaleta local a tegumentului se schimb lenjeria dac este murdar se asigur o poziie comod n pat. se supravegheaz pacientul.

CAPITOLUL 4STUDIU DE CAZ

PACIENTA: C.R.VRSTA: 44 aniDOMICILIUL: BrasovNAIONALITATE: romnRELIGIA: ortodoxOCUPAIA: contabilaSTARE CIVIL: cstoritDATA INTERNRII : 12.02.2013DATA EXTERNRII : 19.02.2013MOTIVELE INTERNRII: menoragie de 6-7 luniDIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterinAnamneza:1. ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE:- neag2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:- menarha la 16 ani;- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaiei 5-6 zile, flux crescut in ultimele 6-7 luni;- sarcini: dou; nateri: dou; avorturi: 0.

3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:-apendicectomie la 17 ani4. CONDIII DE VIA I MUNC:- corespunztoare: nu fumeaz, nu consum alcool;5. COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo spaial.6. ISTORICUL BOLII:Boala actual a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce n ce mai abundente, motiv pentru care pacienta solicit un consult de specialitate. Examenul ecografiac evideniaz formaiuni tumorale hipogastriceSe interneaz n Clinica Ginecologie I pentru diagnostic i tratament de specialitate.La internare s-au efectuat urmtoarele investigaii:1. EXAMEN CLINIC GENERAL :- G = 75 kg, = 160 cm;- tegumente i mucoase: palide;- esut celular subcutanat: normal reprezentat;- sistemul ganglionar superficial : nu se palpeaz;- sistem muscular: normoton, normokinetic;- sistemul osteo-articular: integru, mobil;- aparat renal: miciuni spontane;- aparat cardio-respirator: torace normal conformat, simetric, particip la micarile respiratorii; frecvena respiraiei: 16 respiraii pe minut; puls bine btut: 78 pulsaii pe minut TA = 120/80 mm Hg;

2. EXAMEN DE SPECIALITATE :- abdomen sensibil la palpare, elastic- organele genitale de multipar, nu pierde snge n timpul examinrii- tueu vaginal: - vulva, vaginul suplu, elastic; - col n buta, orientat spre dreapta; - formaiuni tumorale ct un grapefruit, care fac corp comun cu uterul, contur policiclic, consisten ferm, nedureroas; - anexele nu se palpeaz.- Examen Citologic -Babe Papanicolau: - frotiu de tip II, sunt prezente celule pavimentoase, superficiale, intermediare celule metapalzice, rare celule de tip ganglionar;- Flora bacterian: coci redui;- Examen secreie vaginal: negetiv;- Examen sumar de urin: Acid ascorbicNegativ

BilirubinaNegativ

Corpi cetoniciNegativ

GlucozaNegativ

Ph6

ProteineNegativ

UrobilinogenNegativ

NitriiNegativ

Densitate urinar1010

- Examen de laborator:Valori normale

Glucoz99 mg./dl.65 120 mg/dl

Uree26 mg/dl.15,0 45,0 mg/dl

Creatinin1,4 mg./dl.6 1,3 mg/dl

T.G.O.25 U/L.15 50 U/L

T.G.P.27 U/L.15 65 U/L

Fibrinogen356 mg. %180 350 mg. %

APTT38,4 26 36

Hemoglobin11,7 g%11,5 17 g%

Hematocrit31,15 %35 74 %

Leucocite6300/mm4000-100000/mm

Ts240

Tc255

VSH12 mm/lh

NGRIJIRI POSTOPERATORII :- monitorizarea funciilor cardio vascular ( TA, puls ), respiratorie (frecvena respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea de lichid exteriorizat pe tubul de dren;- se administreaz : perfuzii cu Glucoz 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml; antialgice, Clexane pentru profilaxia trombozelor;- se ncepe mobilizarea dup 48 de ore;- dup 48 de ore se reinstaleaz tranzitul intestinal;- se suprim tubul de dren, se rencepe alimentaia (supe strecurate, iaurt, brnz de vaci), se suprim sonda vezical;- se continu urmrirea funciilor vitale i controlul plgii pn cnd pacienta va fi externat.CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie pacienta prezint torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii; frecvena respiratorie datorit strii post narcotice este de 23 respiraii/minut; ritmul respiraiei este regulat; amplitudinea respiraiei este superficial, cu pauze egale ntre respiraii; ambele hemitorace prezint aceeai micare n timpul inspiraiei i expiraiei; tipul respirator : costal superior, datorit mririi diametrului antero-posterior n timpul inspiraiei; mucoasa respiratorie este umed, de culoare roz; pacienta are puls de 78 pulsaii pe minut i TA = 120/80 mmHg; coloraia tegumentelor este palid.

2. Nevoia de a bea i a mnca - pacienta are o greutate de 75 kg i168 cm nlime; cavitate bucal integr, nu prezint edentaie, mucoas bucal umed , de culoare roz, gingiile sunt aderente la dini; nu prezint protez dentar, masticaia fiind uoar i eficace cu gura nchis; reflexul de deglutiie este prezent, digestia este lent; ororul meselor era de trei mese principale i dou gustri prefer lactatele, alimentele de origine animal, brnzeturile, fructele; legumele, pastele finoase; se hidrateaz normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, ap mineral, ciorbe, supe; dup intervenia chirurgical, pacienta prezint dificulti n a se alimenta din cauza strii postoperatorii, avnd un uor drad de dezhidratare, manifestat prin sete datorit pierderii de snge pacienta a fost alimentat permanent timp de trei zile prin perfuzie cu glucoz 5%, n aceast perioad avnd un regim hidric cu ceai amar; dup trei zile s-a restabilit tranzitul intestinal i se ncepe alimentaia cu supe strecurate, zeam de compot, sucuri de fructe, n cantiti suficiente, fr a depi 1500 ml n 24h; mbogindu-se treptat cu sup de zarzavaturi, iar dup primul scaun se introduce pine prjit, brnz de vaci, iaurt, carne fiart; alimentaia devine apoi variat i vitaminizant.

3. Nevoia de a elimina eliminarea urinei se face prin miciuni spontane, nedureroase, cu o frecven de ase miciuni pe zi, de culoare galben, cu aspect clar, transparent, diurez fiind cuprins ntre 1600 1900 ml/24h; pacienta a prezentat metroragie n cantitate de 100 ml, din acest cauz are tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete eliminarea fecalelor este normal, un scaun pe zi, de obicei dimineaa imediat dup trezire, n cantitate de 100 150 g, cu o consisten pstoas, omogen i o culoare de obicei brun.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur aparat locomotor integru i mobil, ceea ce i permite pacientei o independen total n micare, att ca amplitudine, ct i ca mobilitate articular; din cauza pierderii de snge, pacienta s-a simit slbit; postoperator capacitatea de efort este redus, pacienta prezentnd oboseal, ameeli i slbiciune fizic; dup intervenia chirurgical s-a mobilizat cu ajutor, apoi singur, motiv pentru care a prezentat un mers nclcit, dar echilibrat; accept o poziie de decubit dorsal cu capul ntors ntr-o parte, genunchii felctai cu o patur facut sul sub genunchi i si schimb singur poziia; postoperator se indic micri pasive i active.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni nainte de internare pacienta avea un somn linitit, adormea uor, durata somnului fiind de 7-8 ore pe noapte; deprinderi nainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura; n timpul spitalizrii, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta adoarmind greu, iar somnul i este ntrerupt de dureri la nivelul plgii operatorii.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca pacienta prefer vestimentaia uoar i comod , nclmintea joas; acum necesit ajutor, pentru c este stabil datorit actului operator.

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnava a fost afebril; dup intervenia chirurgical a prezentat subfebrilitate ( 37,7 C ), iar dup trei zile revine la 36,5 37 C.

8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, a-i proteja tegumentele i mucoasele pacienta prezint tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate; mucoasa bucal este integr, fosele nazale libere; pacienta este foarte interesat de a fi curat i ngrijit, de obicei i efectueaz toaleta singur; dup intervenia chirurgical, bolnava necesit pansament steril 4 zile, schimbat zilnic; dup 5 zile plaga este curat, iar tegumentele normal colorate; n fosa iliac dreapt are un tub de dren, care s-a meninut 4 zile.

9. Nevoia de a evita pericolele pacienta este o persoan prudent, tie pe ct posibil s evite pericolele; acum persist o team n ceea ce privete intervenia chirurgical, uneori plnge i atunci devine pesimist.

10. Nevoia de a comunica- i place s converseze cu cei din jur, abordnd discuii pe teme diferite;- acum vorbete uneori cu ntreruperi, se blbie, devine timid i chiar plnge;- din partea familiei are mult nelegere.

11. Nevoia de a-i practica religia pacienta este de relifie ortodox; frecventeaz des slujbele religioase; seara citete dintr-o carte de rugciuni.

12. Nevoia de a fi util, a se realiza pacienta este mulumit de realizrile obinute pn acum; acum se nelinitete pentru cei doi copii, n ceea ce privete alimentaia lor i menajul; se simte inutil i este complexat de faptul c nu poate fi alturi de familie.

13. Nevoia de a se recreea pacienta obinuia s vizioneze anumite programe TV; i place mult s citeasc romane de aciune; acum, datorit condiiilor spitaliceti, nu este capabil s-i ndeplineasc obiceiurile recreative.

14. Nevoia de a nva cum s-i protejezi sntatea nu are cunotine n ceea ce privete aotu-ngtijirea dup externare; dorete s afle ct mai multe informaii despre evoluia postoperatorie, de aceea pune multe ntrebri.n urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit urmtoarele nevoi alterate: nevoia de odihn; nevoia de a evita pericolele; nevoia de a comunica; nevoia de a fi curat i de a pstra tegumentele integre; nevoia de a se mica; nevoia de a nva.

44

PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI CU FIBROM UTERIN

Problema Obiective Intervenii autonome Intervenii delegate Evaluare

1.Alterarea strii de confort, prin durere.Se manifest prin fa cies palid, ochi ncer-cnai i diaforez.Pacienta va avea dure-re ameliorat peste 1h.Pacienta nu va mai aveadureri peste 2 zile. I-am explicat pacientei s-i caute poziia cea maibun, n care s nu prezin-te durere.Am adm. pacientei cal-mante ale durerii: Algocalmin 1f. de 2mli.m. , 1 0 1 .Peste 1 h, pacienta nu amai prezentat dureri de intensitate mare la nive-lul plgii, iar dup 2 zile nu a mai prezentatdeloc.

2.Dificulti n a se odihni, se manifest prin insomnie.Srabilirea unui orar desomn : pacienta s doarm 7h pe noapte,fr treziri noaptea i fr sedative.I-am recomandat pacienteidac poate s fac plim bri n timpul zilei.Am asigurat condiii opti-me de microclimat.I-am adm. Diazepam 1 tb/zi, de 10mg seara,Fenobarbital 1f./zi de 15 mg seara.Pacienta se odihnete noaptea i are un somn linitit.

3.Alterarea tegumen-Tului prin prezena plgii operatorii.Pacienta nu va prezenta complicaii la nivelulplgii operatorii.Am explicat pacientei im-portana pstrrii tegu-mentului curat la nivelulplgii i protejarea ei.Am fcut toaleta plgii cu tinct. de iod i cubenzin iodat. Am tamponat plaga cu apoxigenat, tampoane uscate,apoi am pansatplaga. Dup 4 zile amscos tubul de dren. Amajutat medicul la scoa-terea firelor.Dup 4 zile postopera-tor, pacienta prezint te-gumente integre, curatei fr complicaii.

4.Diminuarea mobilit-ii, manifestata prin di-ficultatea schimbriide poziie. Pacienta s aib tonusulmuscular normal i for-a muscular pstrat.

Am planificat un programde exerciii, n funcie decapacitatea paciantei. Amparticipat zilnic la mobili-zarea pacientei postope-rator, prin micri pasivei apoi active.Pacienta prezint un to-nus muscular normal ifora muscular este pstrat.

5.Perturbarea imaginii semanifest prin anxie-tate, pierderea imaginiide sine. Pacienta nu va mai fianxioas peste 3 zile.Pacienta va avea o ima-gine de sine pozitiv, ndecurs de 3 zile. I-am explicat pacientei ne-cesitatea interveniei chi-rurgicale i eficacitatea ei,am ncurajat-o cu privirela actul operator.Am discutat cu pacienta pentru nlturarea ideiimutilante.Am rugat-o s evite friguli efortul. Pacienta i-a recptatechilibrul psihic dup 3zile.Pacienta s-a adaptat trau-mei chirurgicale.

6.Deficit de cunoateredespre auto-ngrijire.Pacienta va nelege toa-te restriciile privitoarela diet, controlul dureriii a efortului fizic, cti la limitarea activitiisexuale.I-am explicat pacientei ne-cesitatea respectrii unorrestricii,cum ar fi: regim alimentar bogat n protei-ne, limitarea efortului fi zic la munci grele ngospodrie timp de 1 luni interdicia raportuluisexual timp de 2 luni.Auto-administrarea de calmante pentru con-trolul durerii.

Pacienta a luat la cuno-tin despre auto-ngriji-rea la domiciliu.

BIBLIOGRAFIE

1. Prof. Dr. N. Angelescu Propedentica medico chirurgical, Ed. Medical, Bucureti, 1995

2. Dr. G. Balt Tehnici generale de ingrijirea bolnavilor, vol.I, Ed. Didactici Pedagogic, Bucureti, 1988

3. I. Negruiu i colab. Obstetric Ginecologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981

4. E. Proca Tratat de patologie chirurgical, vol.VII, Ed. Medical, Bucureti, 1986

5. C. Rdulescu Ginecologie, vol. II, Ed. Medical, Bucureti, 1995

6. V.I. Surcel Fibromul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990

7. L.Titirc Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romaneasc, Bucureti, 1995

50