12curs Tum CB Final

8/7/2019 12curs Tum CB Final

1/82

1

A. TUMORI ALEA. TUMORI ALE

CCII BILIAREII BILIAREPRINCIPALEPRINCIPALE


2/82

2

Tumori benigne (5%)Tumori benigne (5%)

Tumori maligne (95%)Tumori maligne (95%)


3/82

3

TUMORILE BENIGNE ALETUMORILE BENIGNE ALE

CII BILIARE PRINCIPALECII BILIARE PRINCIPALE


4/82

4

PAPILOMULPAPILOMULTumor sesil, unic/multiplTumor sesil, unic/multipl papilomatopapilomatozzaa

difudifuz a cilor biliarez a cilor biliare Potenial malign, mai ales nPotenial malign, mai ales n papilomatopapilomatozza difua difuzz

a cilor biliarea cilor biliare

ADENOMULADENOMUL De obicei unicDe obicei unic

MIOBLASTOMULMIOBLASTOMUL Aspect nodularAspect nodular


5/82

5

CLINICCLINIC

Debut iDebut insidiosnsidios

MMimeazimeaz

LLitiazaitiaza CBPCBP disfuncia sfincteriandisfuncia sfincterian

cancerul de ci biliarecancerul de ci biliare

IcterIcter -- frecvent intermitentfrecvent intermitent

Tulburari dispepticeTulburari dispeptice Pusee de angiocolitaPusee de angiocolita


6/82

6

PARACLINICPARACLINIC

Ex. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumoraliEx. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumorali

ER

CPER

CP + citologie+ citologie / biopsie/ biopsie ColangiografieColangiografie percutanata transhepaticapercutanata transhepatica

ColangioColangio -- RMRM

EcografieEcografie

CTCT


7/82

7

TRATAMENTTRATAMENT

ChirurgicalChirurgical -- datorit riscului de malignizaredatorit riscului de malignizare

ProcedeeProcedee

Rezectia CBPRezectia CBP

D

uodenopancreatectomie cefalicaD

uodenopancreatectomie cefalica rar, inrar, inincertitudinea diagnosticuluiincertitudinea diagnosticului


8/82

8

TUMORILE MALIGNETUMORILE MALIGNE

ALE CII BILIAREALE CII BILIAREPRINCIPALEPRINCIPALE


9/82

9

EpidemiologieEpidemiologie

Incidenta: 0,01%Incidenta: 0,01%

Incidenta maxima: 50Incidenta maxima: 50--70 ani70 ani

Usoara predominenta a sexuluiUsoara predominenta a sexului masculinmasculin


10/82

10

EtiologieEtiologie Paraziti:Paraziti:

Clonorchis sinensisClonorchis sinensis Ascaris lumbricoidesAscaris lumbricoides

Compusi chimici:Compusi chimici: nitrozaminenitrozamine benzidinabenzidina pesticidepesticide

Asociere frecventa cu:Asociere frecventa cu: Colita ulceroasaColita ulceroasa Colangita sclerozantaColangita sclerozanta Chisturile coledocieneChisturile coledociene


11/82

11

Anatomie patologicAnatomie patologic

MicroscopicMicroscopicAdenocarcinoameAdenocarcinoame (frecvent slab diferentiate)(frecvent slab diferentiate) 90%90% Carcinom scuamos mucoepidermoidCarcinom scuamos mucoepidermoid CarcinoidCarcinoid foarte rarfoarte rar SarcomSarcom exceptionalexceptional

MacroscopicMacroscopic Forma nodularForma nodular Forma papilarForma papilar Forma infiltrativForma infiltrativ


12/82

12

InfiltraInfiltraia tumoralia tumoral depdepeete marginilete marginileaparente ale tumoriiaparente ale tumorii n mucoasn mucoas -- 27% din cazuri27% din cazuri

n submucoasn submucoas -- 75% din cazuri75% din cazuri In momentul diagnosticariiIn momentul diagnosticarii

50%50% -- invazie vascularinvazie vascular

75%75% -- invazie perineuralinvazie perineural 30%30% -- metastaze ganglionaremetastaze ganglionare


13/82

13

Cai de dCai de diseminareiseminare

CanalarCanalar

LimfaticLimfaticVascularVascular PerinPerineeuralural

PPeritoneeritonealal


14/82

14

LocalizareLocalizare

Colangiocarcinom hilarColangiocarcinom hilar= tumor= tumor Klatskin Klatskin

Colangiocarcinom alColangiocarcinom al1/3 medii a CBP1/3 medii a CBP

Colangiocarcinom deColangiocarcinom decoledoc distalcoledoc distal


15/82

15

1. COLANGIOCARCINOMULHILAR (TUMORA KLATSKIN)


16/82

16

IstoricIstoric

19651965 -- KlatskinKlatskin, 13, 13 cazuricazuri Timp deTimp de catevacateva decenii, diagnostic necropticdecenii, diagnostic necroptic n prezent: diagnostic frecvent preoperatorn prezent: diagnostic frecvent preoperator


17/82

17

stadiul I :stadiul I : -- tumora limitata latumora limitata lacanalul hepatic comun(canalul hepatic comun(CHCCHC))stadiul II :stadiul II : -- tumora cuprindetumora cuprindeCHC si bifurcaCHC si bifurcaiaiastadiul III A :stadiul III A : -- tumora cuprindetumora cuprindeCHC, bifurcaCHC, bifurcaia si canalulia si canalulhepatic drepthepatic dreptstadiulstadiul III B:III B: -- tumora cuprindetumora cuprinde

CHC, bifurcaCHC, bifurcaia si canalulia si canalulhepatic sthepatic stngngstadiul IV :stadiul IV : -- tumora cuprindetumora cuprindeCHC, bifurcaCHC, bifurcaia si ambeleia si ambelecanale hepaticecanale hepatice

StadializareBismuth- Corlette


18/82

18

CCliniclinic

Perioad preictericPerioad preicteric de scurt duratde scurt durat nnecaracteristicecaracteristic

tulburri dispepticetulburri dispeptice iinapetennapeten scdere ponderalscdere ponderal

Perioad ictericPerioad icteric

ictericter intens,intens, progresivprogresiv pruritprurit hhepatomegalieepatomegaliejena dureroasa hipocondrul dreptjena dureroasa hipocondrul drept


19/82

19

ExplorariparacliniceExplorariparaclinice

Examene de laboratorExamene de laborator Teste funcionale hepatice: fosfatazaTeste funcionale hepatice: fosfataza

alcalinalcalin, bilirubina, GGT, bilirubina, GGT, transaminaze, transaminaze oo Markeri tumorali: CEA, CA 19Markeri tumorali: CEA, CA 19--9, CA 509, CA 50 oo Hematologice:Hematologice: hiperhipercoagulacoagulabilitatebilitate,,

anemie, leucocitozanemie, leucocitoz Status nutriional: hipoalbuminemieStatus nutriional: hipoalbuminemie

Examene imagisticeExamene imagistice EcografieEcografie CT: extensie intrahepaticCT: extensie intrahepatic,, adenopatieadenopatie

loclocoo--regionalaregionala ColangiografieColangiografie

ERCPERCP Colangiografie transparietohepaticaColangiografie transparietohepatica ColangioColangio--RMRM

Examen histopatologic preoperatorExamen histopatologic preoperator(citologie, biopsie)(citologie, biopsie)


20/82

20

OBIECTIVE TERAPEOBIECTIVE TERAPEUUTICETICE1. TRATAMENT RADICAL ablatia tumorii cu viza curativa

2. TRATAMENT PALIATIV asigurarea drenajului biliar

MODALITI TERAPEUTICEMODALITI TERAPEUTICE1. Chirurgie rezectie sau drenaj biliar2. Radiologie interventionala drenaj biliar percutanat3. Endoscopie drenaj biliar transpapilar4. Radioterapie5. Chimioterapie


21/82

21

Singurul tratamentSingurul tratament potentialpotentialcurativcurativ

Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumoriiAmploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii

TIPURI DE REZECTII:TIPURI DE REZECTII:

ReRezecizeciii dede cacaii biliarbiliaree

Rezectii complexe:Rezectii complexe: caibiliare, hepatice,vascularecaibiliare, hepatice,vasculare

Rezectiile curative presupun asociereaRezectiile curative presupun asocierea limfadenectomieilimfadenectomieiregionaleregionale

TratamentulradicalTratamentulradical

-- rezectiarezectia--


22/82

22

Criterii de nerezecabilitateCriterii de nerezecabilitate

boli asociate ce contraindic intervenii chirurgicalede amploare

metastaze la distan criterii de nerezecabilitate local:

Invazia bilateral a bifurcatiei canalelor hepatice de ordinul II Invazia ambelor ramuri ale venei porte (dreapta si stinga) Invazia ambelor ramuri (dreapta si stinga) ale arterei hepatice Invazia extensiva a unui canal biliar lobar si a unui ram vascular

contralateral

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREI HEPATICE SAU AL VENEIPORTE NU SE MAI CONSIDER CONTRAINDICAIE DE REZECIE


23/82

23

Stadiile I si IIStadiile I si II

Rezecia hepaticului comun i a carrefouruluibiliar

Anastomoza bilio-digestiva limita de rezecie este cuprins ntre 1 i 1,5 cm

datorit invaziei n mucoas i submucoas la distantde marginea macroscopic a tumorii

autorii japonezi consider obligatorie rezecia delob caudat: frecvent invadat neoplazic cele mai multe recidive 30% apar n lobul caudat


24/82

24

Rezecie cale biliar i lob caudat


25/82

25

Stad I si II cu invazie vascular Dreapta hepatectomie dreapta + rezectia

CBP si a carrefourului + rezectia lob caudat Stanga hepatectomie stanga + rezectia CBP

si a carrefourului + rezectia lob caudat


26/82

26

Anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cuans jejunal n Y


27/82

27

Stadiul III AStadiul III A

Hepatectomie dreapta + rezectia CBP si aHepatectomie dreapta + rezectia CBP si acarrefourului +/carrefourului +/-- rezectia lob caudatrezectia lob caudat


28/82

28

Tumora Klatskin stadiul III ATumora Klatskin stadiul III A


29/82

29

Stadiul III B

Hepatectomie stanga + rezectia CBPsi a carrefourului +/- rezectia lob caudat


30/82

30

Stadiul IVStadiul IV bifurcaia de ordin II pe ambele canalehepatice neinvadat

Hepatectomie centrala

bifurcaia de ordin II pe stnga neinvadata

Hepatectomie dreapta extinsa +rezectia CBP si a carrefourului biliar

bifurcaia de ordin II pe dreapta neinvadata

Hepatectomie stanga extinsa +rezectia CBP si a carrefourului biliar


31/82

31

RezecRezecii complexeii complexe

Cel mai adesea presupun asocierea rezectiei deci biliare i ficat curezecii vasculare


32/82

32

REZULTATELE REZECIEI

Rata medie a supravietuirii:Rata medie a supravietuirii: 2 ani2 ani

Supravietuirea la 5 ani:Supravietuirea la 5 ani: sub 5%sub 5%


33/82

33

Tratamentul paliativTratamentul paliativ

a)a) Operatii paliativeOperatii paliative

IndicatiiIndicatii1.1. Constatarea intraoperatorie aConstatarea intraoperatorie a nerezecabilnerezecabilitatiiitatii

2.2. Imposibilitatea/ineficienta dImposibilitatea/ineficienta drenajulrenajuluiui percutanatpercutanat //endoscopicendoscopic

3.3. Apariia colangitei severe recurente dup stentApariia colangitei severe recurente dup stentmontat percutanat sau endoscopicmontat percutanat sau endoscopic


34/82

34

Modalitati chirurgicale de drenaj biliarModalitati chirurgicale de drenaj biliar

Drenaj externDrenaj externForaj transtumoralForaj transtumoral

Drenaj internDrenaj internAnastomoze hepato(colangio)Anastomoze hepato(colangio)--jejunalejejunale(adeseori canalul segmentului III)(adeseori canalul segmentului III)


35/82

35

b)b) MontareMontarea umuia umui stentstent ppercutanatercutanat

Stent convenionalStent convenional Stent autoexpandabilStent autoexpandabil RecomandareRecomandare:: montarea celui mai lung stentmontarea celui mai lung stent


36/82

36

RadioterapieRadioterapie

Radioterapie externRadioterapie extern 2020--60 Gy60 Gy

Reacii adverse: duodenit, HDSReacii adverse: duodenit, HDS, etc, etc BrahiterapieBrahiterapie

Iridium 192Iridium 192 3030--50 Gy n asociere cu radioterapie extern 3050 Gy n asociere cu radioterapie extern 30--45 Gy45 Gy Transhepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliareTranshepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliare

Radioterapie intraoperatorieRadioterapie intraoperatorie


37/82

37

ChimioterapieChimioterapie

Colangiocarcinomul de ci biliare esteColangiocarcinomul de ci biliare estecunoscut ca fiindcunoscut ca fiind chimiorezistentchimiorezistent

ChimioterapieChimioterapie sistemicsistemicaa:: FAMFAM FMFM F continuu, LV, M, DipiridamolF continuu, LV, M, Dipiridamol

F continuu, Epirubicin i Cisplatin intermitentF continuu, Epirubicin i Cisplatin intermitent Chimiterapie intraarterialChimiterapie intraarterial Probabil un rol mai mare n viitorProbabil un rol mai mare n viitor


38/82

38

HormonoterapieHormonoterapie??

ExperimentalExperimental RegresiaRegresia creteriicreterii tumoriitumorii prinprin

administrarea deadministrarea de colecistokinincolecistokinin n ncolangiocarcinomul metastatic la oarececolangiocarcinomul metastatic la oarece


39/82

39

2. COLANGIOCARCINOMUL

1/3 MEDII A CBP


40/82

40

CLINICCLINIC

Perioad preictericPerioad preicteric tulburri dispepticetulburri dispeptice iinapetennapeten

scdere ponderalscdere ponderal Perioad ictericPerioad icteric

ictericter intens,intens, progresivprogresiv pruritprurit

hepatomegaliehepatomegalie ssCourvoisierCourvoisier -- TerrierTerrier ss dureridureri ss febrfebr


41/82

41

PARACLINICPARACLINIC Examene de laboratorExamene de laborator

Teste funcionale hepatice: fosfataza alcalinTeste funcionale hepatice: fosfataza alcalin, bilirubina, GGT, bilirubina, GGT,,transaminazetransaminaze oo Markeri tumorali: CEA, CA 19Markeri tumorali: CEA, CA 19--9, CA 509, CA 50 oo Hematologice:Hematologice: anemie, leucocitozanemie, leucocitoz,, hiperhipercoagulacoagulabilitatebilitate BiochimieBiochimie: hipoalbuminemie: hipoalbuminemie

Examene imagisticeExamene imagistice EcografieEcografie

formatiune hiperecogena la nivelul pediculului hepaticformatiune hiperecogena la nivelul pediculului hepatic Distensia CBIH, CBP proximaleDistensia CBIH, CBP proximale

CTCT cu substanta de contrastcu substanta de contrast:: distensia CBP proximale, tumoradistensia CBP proximale, tumora

ColangiografieColangiografie ERCPERCP Colangiografie transparietohepaticaColangiografie transparietohepatica ColangioColangio--RMRM

Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie)Examen histopatologic preoperator (citologie, biopsie)

Laparoscopie:Laparoscopie: prelevare material bioptic, stadializareprelevare material bioptic, stadializare


42/82

42

Clasificare TNMClasificare TNMTxTx tumora primar nu poate fi decelattumora primar nu poate fi decelat

T0T0 tumora primar neevidenttumora primar neevidentiatiatTisTis carcinom in situcarcinom in situT1T1 tumor limitat la peretele ductaltumor limitat la peretele ductal

T1aT1a mucoasmucoasT1bT1b muscularmuscular

T2T2 tumora infiltreaz conjunctivul pericanalartumora infiltreaz conjunctivul pericanalarT3T3 tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist,tumora invadeaz organele vecine: ficat, colecist,

pancreas, stomac, duoden, colonpancreas, stomac, duoden, colon

N0N0 fara adenopatii neoplazicefara adenopatii neoplaziceN1N1 invazie ganglionara neoplazicainvazie ganglionara neoplazica

M0M0 fara metastaze la distantafara metastaze la distanta

M1M1 metastaze la distantametastaze la distanta


43/82

43

STADIALIZARESTADIALIZARE

Stadiul 0Stadiul 0 TisTis N0N0 M0M0Stadiul IStadiul I T1T1 N0N0 M0M0

Stadiul IIStadiul II T2T2 N0N0 M0M0Stadiul IIIStadiul III T1T1 N1N1 M0M0T2T2 N1N1 M0M0

Stadiul IVaStadiul IVa T3T3Stadiul IVbStadiul IVb M1M1


44/82

44

Tratament radicalTratament radical-- rrezeciaezecia chirurgicalachirurgicala --

Singurul tratamentSingurul tratament cu vizacu viza curativcurativaa Criterii de nerezecabilitateCriterii de nerezecabilitate

1. boli asociate ce contraindic intervenii

chirurgicale de amploare2. metastaze la distan3. invazie extensiv a trunchiului venei porte

INVAZIA TRUNCHIULUI COMUN AL ARTEREIHEPATICE SAU AL VENEI PORTE NU SE MAICONSIDER CONTRAINDICAIE DEREZECIE


45/82

45

Rezecabilitate:Rezecabilitate: n Vest: 15n Vest: 15--20%20% n Japonia: 52n Japonia: 52--92%92%

ReRezzececiaia CBPCBP + limfadectomie+ limfadectomie lalanivelulnivelul pediculul hepaticpediculul hepatic + hepatico+ hepatico--

jejunoanastomoza cu/fara rezectiejejunoanastomoza cu/fara rezectiehepaticahepatica


46/82

46

Operatii paliativeOperatii paliative

Foraj transtumoralForaj transtumoral

Anastomoza hepaticoAnastomoza hepatico--jejunalajejunala

Anastomoze hepato(colangio)Anastomoze hepato(colangio)--jejunalejejunale(adeseori canalul segmentului III)(adeseori canalul segmentului III)


47/82

47

Tratament paliativ nonTratament paliativ non--chirurgicalchirurgical

PercutanatPercutanat Stent convenionalStent convenional Stent autoexpandabilStent autoexpandabil RecomandareRecomandare: creterea overgrowth i nu ingrowth: creterea overgrowth i nu ingrowth

montarea celui mai lung stentmontarea celui mai lung stent

EndoscopicEndoscopic Este de preferat metodei percutanate, fiind mai puinEste de preferat metodei percutanate, fiind mai puin

invazivinvaziv Poate beneficia de montarea percutanatPoate beneficia de montarea percutanat

transhepatictranshepatic a unui mandrena unui mandren--ghidghid


48/82

48

B.B. TUMORILE AMPULARETUMORILE AMPULARE

SI PERIAMPULARESI PERIAMPULARE


49/82


50/82

50

AAnatomnatomieie patologipatologicaca

Majoritatea sunt adenocarcinoameMajoritatea sunt adenocarcinoame Pot fi i:Pot fi i:

tumoritumori carcinoidecarcinoide

tumori neuroendocrinetumori neuroendocrine sarcoamesarcoame

Macroscopic:Macroscopic: Forma vegetantForma vegetant Forma infiltrativForma infiltrativ Forma ulceratForma ulcerat


51/82

51

ClinicClinic

IcterIcter Ondulant, intermitentOndulant, intermitent necronecroz, spasm, edemz, spasm, edemAbsentAbsent rareorirareori

PruritPrurit -- poate precede icterulpoate precede icterul Hemoragie digestivHemoragie digestiv superioar superioarhematemez, melenhematemez, melen

Greata, varsaturiGreata, varsaturi SSininddromrom de impregnare neoplazicde impregnare neoplazic DurereDurere ColangitaColangita -- rarrar


52/82

52

ParaclinicParaclinic

Examene de laboratorExamene de laboratorAnemieAnemie Teste de colestazTeste de colestaz

Markeri tumorali: CEA, CA 19Markeri tumorali: CEA, CA 19--99 Endoscopie duodenalEndoscopie duodenal + citologie/+ citologie/biopsiebiopsie ERCP, PTCERCP, PTC,, Colangiografie ivColangiografie iv E

cografieEcografie

EEcografie endoluminalcografie endoluminal CTCT


53/82

53

Clasificarea TNMClasificarea TNMTxTx tumora primar nu poate fi depistattumora primar nu poate fi depistat

T0T0 tumora primar neevidenttumora primar neevidentTisTis carcinom in situcarcinom in situT1T1 carcinom limitat la ampula Vatercarcinom limitat la ampula VaterT2T2 tumora invadeaz peretele duodenaltumora invadeaz peretele duodenalT3T3 tumora invadeaztumora invadeaz < 2 cm pancreasul< 2 cm pancreasulT4T4 tumora invadeaztumora invadeaz > 2 cm pancreasul> 2 cm pancreasul

T


54/82

54

Diagnostic intraoperatorDiagnostic intraoperator

Explorarea palpatorieExplorarea palpatorieColangiografie intraoperatorieColangiografie intraoperatorieEcografie intraoperatorieEcografie intraoperatorieColedocotomieColedocotomie

cu explorare instrumentalcu explorare instrumental cu coledocoscopiecu coledocoscopie

Duodenotomie exploratorieDuodenotomie exploratorieAmpulotomieAmpulotomieBiopsie i examen extemporaneuBiopsie i examen extemporaneu


55/82

55

TratamentTratament Depinde deDepinde de

stadiul tumoriistadiul tumorii tarele asociatetarele asociate vrsta pacientuluivrsta pacientului

CurativCurativ Operaii de exerezOperaii de exerezlimitatlimitat stadiul Istadiul Iampulectomieampulectomie

Operaii de exerezOperaii de exerezlarglargduodenopancreatectoduodenopancreatecto--mie cefalic cu/frmie cefalic cu/frprezervare de pilorprezervare de pilor


56/82

56

Tratament paliativTratament paliativ

ChirurgicalChirurgical Derivaii biliodigestive,Derivaii biliodigestive, cu/faracu/fara gastrogastro--

enteroanastomozaenteroanastomoza E

ndoscopie/Radiologie interventionala

Endoscopie/

Radiologie interventionala Stent montat endoscopic / percutanat transhepaticStent montat endoscopic / percutanat transhepatic

Tratament paliativ/adjuvantTratament paliativ/adjuvant

RRadioterapieadioterapie CChimioterapiehimioterapie


57/82

57

PrognosticPrognostic

Mai bun decat in neoplasmul cefalopancreaticMai bun decat in neoplasmul cefalopancreatic

Supravietuire la 5 ani:Supravietuire la 5 ani: 85% cand tumora nu depaseste limitele sficterului85% cand tumora nu depaseste limitele sficterului

OddiOddi

1111--3

5% in tumorile mai extinse3

5% in tumorile mai extinse


58/82

58

C.C. TUMORILE DETUMORILE DE

COLECISTCOLECIST


59/82

59

1)1) TUMORILE BENIGNE DETUMORILE BENIGNE DE

COLECISTCOLECIST


60/82

60

Foarte rare (5% din tumorile de colecist)Foarte rare (5% din tumorile de colecist) MicroscopicMicroscopic

Origine epitelial: adenom, papilomOrigine epitelial: adenom, papilom Origine mezenchimaOrigine mezenchimalala: lipom, leiomiom, etc: lipom, leiomiom, etc MacroscopicMacroscopic

dimensiuni micidimensiuni mici ssesileesile/p/pediculateediculate

Majoritatea asimptomaticeMajoritatea asimptomatice; pot genera tulburri; pot genera tulburridispeptice, dureredispeptice, durere, icter, icter

TratamentulTratamentul

ColecistectomieColecistectomie formele simptomaticeformele simptomatice mai mult de 3 tumorimai mult de 3 tumori Tumora unica de peste 1 cm.Tumora unica de peste 1 cm.

Urmrire ecografic nUrmrire ecografic n celelalte cazuricelelalte cazuri


61/82


62/82


63/82

63

EtiopatogenieEtiopatogenie

Litiaza vezicularLitiaza vezicular:: 80%80% din cancerdin cancereellee de colecistde colecistapar la pacienti cu litiaza vezicularaapar la pacienti cu litiaza veziculara Vezicula de porelanVezicula de porelan:: 25% se complica cu cancer25% se complica cu cancer

de colecistde colecist Expunere laExpunere la substantesubstante toxicetoxice:: aflatoxine, cloruraaflatoxine, clorura

de vinil, clorura de metilen, nitrozaminede vinil, clorura de metilen, nitrozamine Refluxul pancreatRefluxul pancreaticicoo--biliarbiliar, favorizat de, favorizat de

anomaliile de jonciune coledocoanomaliile de jonciune coledoco--wirsungiwirsungiaannaa Postrezecie gastricPostrezecie gastric: la 20 ani: la 20 ani -- risc de 14,7xrisc de 14,7x FFebra tifoidebra tifoid Tumori benigneTumori benigne: adenoamele colecistului: adenoamele colecistului


64/82


65/82

65

Clasificarea TNMClasificarea TNM

NxNx ggl. regionali nu pot fi evaluaiggl. regionali nu pot fi evaluaiN0N0 fr adenopatie regionalfr adenopatie regionalN1N1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocienimetastaze n ggl. cistic, pericoledocieni i/saui/sau

hilari (din lig. hepatoduodenal)hilari (din lig. hepatoduodenal)N2N2 metastaze n ggl. peripancreatici, periduodenali,metastaze n ggl. peripancreatici, periduodenali,

periportali, celiaci i/sau mezenterici superioriperiportali, celiaci i/sau mezenterici superiori

M0M0 fara metastaze la distantafara metastaze la distantaM1M1 metastaze la distantametastaze la distanta

N, M


66/82

66

StadializareStadializare

Stadiul 0Stadiul 0 TisTis N0N0 M0M0 Stadiul IStadiul I T1T1 N0N0 M0M0 Stadiul IIStadiul II T2T2 N0N0 M0M0 Stadiul IIIStadiul III T3T3 N0N0 M0M0

T1T1 N1N1 M0M0T2T2 N1N1 M0M0T3T3 N1N1 M0M0

Stadiul IVaStadiul IVa T4T4 Stadiul IVbStadiul IVb N2N2

M1M1


67/82

67

CLINICCLINIC

Asimptomatic o perioad ndelungatAsimptomatic o perioad ndelungat n majoritatea cazurilor simptomatologian majoritatea cazurilor simptomatologia

este dat de litiaza biliar asociateste dat de litiaza biliar asociat Diagnostic intraoperator sau histopatologicDiagnostic intraoperator sau histopatologic

dup colecistectomiedup colecistectomie

Semne de invazie local: icter mecanicSemne de invazie local: icter mecanic Semne de impregnare neoplazicaSemne de impregnare neoplazicaAnemie fara cauza evidentaAnemie fara cauza evidenta

PARACLINICPARACLINIC


68/82

68

PARACLINICPARACLINIC Examene de laboratorExamene de laborator

VSH, AST, ALT, BilirubinaVSH, AST, ALT, Bilirubina oo Leucocitoza, anemieLeucocitoza, anemie Markeri tumoraliMarkeri tumorali oo

Examene imagisticeExamene imagistice RXRXabdominal simplabdominal simpl

calcifierea peretilor VBcalcifierea peretilor VB

Ecografie abdominala, CTEcografie abdominala, CT Ingrosarea peretelui VBIngrosarea peretelui VB Litiaza vezicularaLitiaza veziculara E

xtensia de vecinatateExtensia de vecinatate

Eventuale metastaze la distantaEventuale metastaze la distanta

ColangiografieColangiografie, ERCP, CTP, ERCP, CTP In formele ictericeIn formele icterice Evidentiaza invazia CBPEvidentiaza invazia CBP

Arteriografie: invazie vascularArteriografie: invazie vascular


69/82

69

TRATAMENTULTRATAMENTUL CURATIVCURATIV -- multimodalmultimodal

ChirurgicalChirurgical Radioterapie adjuvantRadioterapie adjuvant Chimioterapie adjuvantChimioterapie adjuvant

PALIATIV (icter, stenoz digestiv)PALIATIV (icter, stenoz digestiv) ChirurgicalChirurgical EndoscopicEndoscopic PercutanPercutan RadioterapieRadioterapie paliativapaliativa ChimioterapieChimioterapie paliativapaliativa


70/82

70

COLECISTECTOMIA PROFILACTIC

INDICAII

1. litiaza biliar: simptomaticasimptomatic - NU !!!

2. vezica biliar de porelan - chiar i asimptomatic(risc de neoplazie la 25%)

3

. tumori benigne de colecistdiametrul mai mare de 1 cmmai mult de 3 tumori

4. anomalii de jonciune pancreatico-biliar


71/82

71

STADIUL I

Colecistectomia simpl + Biopsie ggl. cistic si paracoledocieni Dac tumora este dezvoltat la nivelul cisticului

examen extemporaneu din marginile de rezecie dac sunt pozitive ablaia ntregului cistic

saurezecie de cale biliar

!!! Abordul laparoscopic poate produce nsmnriperitoneale sau la nivelul orificiilor de trocar numaiin cazul perforrii colecistului


72/82

72

COLECISTECTOMIA EXTENSIV RADICAL

1. COLECIS

TECTOMIE+2. REZECIE HEPATIC segmentele IVb i V

STADIUL II

3. LIMFADENECTOMIE REGIONAL - practicobligatorie datorit ratei mari de metastazeganglionare (50%)

+


73/82

73

Tumor coleciststadiul II

Ex. histologic extemporaneu

ADENOCARCINOM

SEGMENTE IVb, V


74/82

74

REINTERVENIA IN STADIUL IIREINTERVENIA IN STADIUL II NNecesar n toate cazurile la careecesar n toate cazurile la care nu snu s--a recunoscut leziuneaa recunoscut leziunea

intraoperatorintraoperator sau este o descoperire a examenului anatomosau este o descoperire a examenului anatomo--

patologicpatologic esutul restantn patul hepatic i absena limfadenectomieiesutul restantn patul hepatic i absena limfadenectomiei

reduc considerabil supravieuirea la 5 anireduc considerabil supravieuirea la 5 ani ((2222--40%40%),), carecare nncazul rerezeciei ajungcazul rerezeciei ajungee lala 6600--88%88%11

REREZECIA OBLIGATORIE

1. Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially fordefinitive operation with those presenting after prior noncurative intervention Ann Surg 232(4):557-569, 2000


75/82

75

mortalitate cuprins ntre 2-5%1

supravieuirea la 5 ani2:

- colecistectomie radical extensiv60 - 88 %- colecistectomie simpl

20 - 40 %

1. Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K : Radical surgery for gallbladder carcinoma.Long termresults. Ann. Surg. 216:565-568, 1992

2. Bartlett DL : Gallbladder cancer. Semin. Surg. Oncol. 19(2):145-155, 2000

Rezultate

S


76/82

76

COLECIS

TECTOMIEEXTENSIV RADICAL

1. Rezectie hepatica IVb, V in

bloc cu VB2. Limfadenectomie (N1)+

REZECTIE CBP (in cazul N1)

+/-DUODENOPANCREATECTOMIECEFALICA

STADIUL III

S


77/82

77

HEPATECTOMIE ATIPIC IVb, V, (VI)sau

HEPATECTOMIE DREAPT EXTINS LA STNGAin bloc cu VB

+LIMF

ADENECTOMIE +/- REZECIE CBP +/- DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALIC

S

cderea mortalitii(10%) i mbunatairea supravieuiriila 5 ani (20-50%)1, recomand acest tip de operaii

STADIUL IV A

1. Nakamura S, Suzuki S, Konno H: Outcome of extensive surgery for TNM stage IV carcinoma of the

gallbladder. Hepatogastroenterology 46(28): 2138-2143, 1999


78/82


79/82

TUMORA PE SECIUNE


80/82

80

TUMORA PE SECIUNE(ASOCIEREA NEOPLASM-LITIAZA)

PIESA DE DUODENO-PANCREATECTOMIE CEFALICA

STADIUL IV B


81/82

81

TRATAMENT PALIATIV

1. Paliatia icterului Procede nechirurgicale: plasarea de stenturi pe cale:

endoscopica radiologica

Chirurgical: - hepatico-jejunostomie- colangio-jejunostomie

2. Tratamentul stenozei digestive Gastro-enteroanastomoza

3. Chimioterapie paliativa mitomycin C 5-FU adriamycin

4. Radioterapie paliativa

STADIUL IV B


82/82

12curs Tum CB Final

Documents

Transcript of 12curs Tum CB Final