%1/270' (47/75' 6'# · 2019. 12. 2. · coroane integral ceramice pe suport de zirconiu. Pacientul...

RO_CosmDentRO_0210_Amaris_210x297.indd 1smDentRO_0210_Amaris_210x297.iRO_C ndnddd 11 09.03.2010 12:23:07 Uhr09.03. 3:07 UhUhrr

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul III • Număr 1 • Aprilie 2010

_practicReabilitarea protetică maxilară totală prin implant prin utilizarea protezelor fixe CAD/CAM

_specialitateFaţete estetice funcţionale lapacienţii cu disfuncţii habituale?

_articolul expertuluiChirurgia parodontală cosmetică: augmentarea crestei de ţesut moale (Partea I)

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din RomâniaRevista este creditată EMC de către CMDR

Ediţia în limba română

*congresul este creditat cu 24 puncte EMC

Anschnitt DIN A4 23.03.2010 15:37 Uhr Seite 1

O nouă soluţie viabilă în stomatologieAflaţi de ce noul A-dec 300 este o alegere bună pentru cabinetul dumneavoastră!

Contactaţi distribuitorul autorizat A-dec sau vizitaţi www.a-dec300.com

dentistry 1 2010 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

Stau să mă gândesc dacă sunt asemănări între ceea ce mi-am imaginat eu şi colegii mei de generaţie pe perioada studiilor precum şi de-a lungul întregului traseu iniţiatic în meserie şi ceea ce percepem acum, în viaţa reală, la peste 10 ani de la momentul în care am intrat pentru prima dată în contact cu un pacient. Eram încă studenţi, îmi amintesc cum teama încerca să ne alunge încrederea de sine, informaţiile recent primite ne roiau deasupra capului neştiind pe care să o extragem pentru primul pas... Eram derutaţi dar optimişti, ne vedeam după 10 ani, buni clinicieni, lideri de opinie reprezentativi pe plan internaţional, reprezentanţi ai unei naţiuni care a dat omenirii, de-a lungul timpului, personalităţi în numeroase domenii, inclusiv cel medical...

Timpul a trecut, noi am încercat să ajungem unde ne-am propus... o parte din noi au schimbat cotidianul mioritic, lipsit de bun simt şi plin de praf, cu seriozitatea rece lipsită de sentimente ale anumitor regiuni europene, alţii au ales zone mai calde, unde pensionarii englezi mergeau la plaja şi îşi făceau un „upgrade” de dantură în şapte zile. Firesc, au fost şi câţiva apropiaţi care au renunţat şi la patriotism şi la meserie, s-au reprofilat şi sunt manageri de succes (sau nu) în diverse multinaţionale... Şi mai suntem noi, cei care am reuşit să ne imunizăm la praful mioritic sus menţionat acompaniat de claxoane şi derapaje de limbaj ale unui număr alarmant de mare de concetăţeni, şi am decis să ne continuăm drumul început, să devenim buni clinicieni, poate chiar lideri de opinie pe plan internaţional... De ce nu?

Mă cuprinde tristetea de câte ori particip la un congres serios de specialitate... Niciodată nu am avut onoarea să văd în lista de lectori un medic stomatolog român. Practicant în Romania. De fiecare dată orgoliul meu patriotic a fost atins... Şi recent am realizat că mai bine îmi pierd patriotismul în favoarea performanţei. O persoană foarte apropiată, cu o mare experienţă de viaţă, precum şi cu o vastă experienţă profesională în afara graniţelor ţării, mi-a spus că m-am maturizat. Este oare patriotismul incompatibil cu performanţa în cazul nostru?

Ce am păstrat în prezent din imaginea proiectată înainte de absolvirea universităţii? Voi lăsa pe fiecare din cei care citesc aceste rânduri să facă propriul exerciţiu de memorie...

În ceea ce mă priveşte, am păstrat optimismul... Sunt sigur ca voi întâlni, nu peste mult timp, colegi români lideri de opinie, lectori la congrese internaţionale. Până atunci, mă voi bucura ori de câte ori voi avea ocazia să discut cu aceşti colegi, indiferent de generaţie, care pun calitatea actului medical fără compromisuri pe primul loc. Şi nu sunt puţini! O parte din ei vor reveni la congresul de stomatologie estetică din mai... Pentru o stomatologie mai bună!

Doresc să dedic acest editorial primului medic care mi-a oferit şansa să văd în practică stomatologia de calitate, încă de pe vremea primilor ani de studenţie, şi care, din păcate, nu se mai află printre noi.

In memoriam Dr. Christos Salomidis. RIP.

Dr. Alecsandru IonescuDirector Evenimente SSER

Patriotism vs. Performanţă.

Dr. Alecsandru Ionescu - Director Evenimente

SSER

02 dentistry 1 2010

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Articolul expertului

_Dr. David L. Hoexter, SUA

Chirurgia parodontală cosmetică: augmentarea crestei de ţesut moale (Partea I)

18

| Practic

_Hans Geiselhöringer & Dr. Stefan Holst, Germania

_Dr. Neo Tee-Khin, Dr. Ansgar C. Cheng, Dr. Helena Lee & Ben Lim, Singapore

Siguranţa şi fiabilitateatehnologiei CAD/CAM

30

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

_Dr. Ajay Kakar, India

Întreţinerea dinţilor afectaţi parodontal prin montarea de atele directe – materiale şi opţiuni uzuale

22| Nota editorului

_Dr. Alecsandru Ionescu

Performanţă vs. Patriotism01

Faţete estetice funcţionale lapacienţii cu disfuncţii habituale?

| Specialitate

_Prof. Martin Jorgens, Germania

04

_Dr. Sushil Koirala, Nepal

Stomatologia cosmetică minimal invazivă - Concept şi protocol de tratament

Curs practic VOCO susţinut de un liderde opinie din Germania

10

16

Reabilitarea protetică maxilarătotală prin implant prin utilizareaprotezelor fixe CAD/CAM

35

| Exclusiv

Al VII-lea Congres Internaţional de Estetică Dentară

Centrul de Conferinţe din Incinta JW Marriott Bucharest Grand Hotel

www.sser.ro

SSER · Str. Dr. Leonte · Nr. 8 · Sector 5 Bucureşti · România · Telefon: 021 317 58 64Email: [email protected], Web: www.sser.ro

Info

Prezentări Hands-on

6-8 mai 2010 Bucureşti, România

VINERI 7 MAI

Artistic Smile Design: Modificări faciale prin protezare provizorie.Dr. Elliot MechanicCurs Teoretic şi practic - 8 Credite EMC

SÂMBĂTĂ 8 MAI

Restaurări directe pe dinţii frontali.Dr. Gregory Brambilla Curs Teoretic şi practic - 8 Credite EMC Detalii suplimentare în broşura de congres.

Taxa de participare la congres:

Pachet Grup** 350 lei/medic

Pachet Congres

Membru SSER/UNAS/AMSPPR*Nemembru

Până la 17.04.10 După 17.04.10

450 lei550 lei

550 lei650 lei

Participanţii la Pachet Congres şi Pachet Grup beneficiază de acces la programele şi evenimentele din toate zilele de congres, inclusiv la Congress Party.

Taxa de participare se poate achita:

din Str. Dr. Leonte Nr. 8, Bucureşti sau la �lialele SSER din Cluj, Timişoara şi Iaşi.

La sediile SSER

* - preţ subvenţionatMedici pensionari* 200 lei 200 lei

* * - este valabil numai pentru grupuri de cel puţin 10 medici.

în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01, Banc Post Sucursala Coşbuc.

Transfer bancar/mandat poştal

4 dentistry 1 2010

specialitate_ Cosmetic Dentistry

În prezent, pe piaţă sunt disponibile mai multe opţiuni pentru realizarea faţetelor care nu necesită preparaţie. Acestea s-au dovedit a fi instrumente eficiente şi excelente pentru mar-ketingul din cabinetul stomatologic specializat în estetica dentară. Aceste tipuri de faţete însă, nu pot fi aplicate la pacienţii care necesită cu-lori sau forme particulare sau la cei care prezin-tă disfuncţii habituale. Pentru astfel de pacienţi, preparaţiile standardizate a faţetelor sunt, în general, excluse.

În astfel de cazuri pentru preparaţia faţetelor este indispensabilă analiza funcţională extinsă pentru a facilita obţinerea ocluziei armonioase şi, mai important, a unei articulaţii netede. Sco-

pul fiecărei faţete este acela de a obţine aspectul sănătos, estetic şi longevitatea faţetelor, redu-când riscul apariţiei fracturilor.

Examinarea clinică exactă şi documentarea parametrilor funcţionali de bază sunt esenţiale pentru a identifica locurile unde există sau unde s-ar putea produce supraîncărcarea. Instrumen-tele moderne de diagnostic, cum ar fi CADIX şi Freecorder, oferă posibilitatea efectuării unei analize funcţionale amănunţite şi sunt extrem de utile. Articulatorul este programat în funcţie de articulaţia pacientului şi permite tehnicia-nului dentar să reproducă suprafeţele ocluzale funcţionale corespunzător dentiţiei naturale. Poate fi evitată apariţia afecţiunilor funcţionale ce rezultă în urma unui tratament protetic de-zechilibrat şi a disfuncţionalităţii.

Articulaţia netedă ar trebui obţinută în regi-unea molară unde obturaţiile vechi, inlay-urile/onlay-urile sau coroanele pot duce la apariţia malocluziei sau pot genera parafuncţii. Dacă este necesar, măselele de minte existente ar tre-bui extrase şi ar trebui utilizate pretratamente ortodontice pentru corectarea malfuncţiilor existente. În plus, prin tehnicile ortodontice preprotetice, pentru preparaţia planificată, este posibilă îndepărtarea unei cantităţi minore de material.

_Prezentare de caz

Următorul studiu demonstrează interacţia dintre estetică şi funcţie în cazul preparaţiei fa-ţetelor la un pacient ce prezenta disfuncţii ha-bituale severe. De asemenea, pacientul prezenta şi deteriorare severă a dinţilor anteriori superiori datorită mişcărilor de lateralitate.

Cazul a fost documentat conform protocoa-lelor Societăţii Europene de Stomatologie Cos-metică (ESCD - European Society for Cosmetic Dentistry) ca cerinţă pentru obţinerea certificării de către ECSD ca şi specialist în Stomatologie Estetică (aceste protocoale sunt disponibile la

Autor_Prof. Martin Jorgens, Germania

Faţete estetice funcţionale la pacienţii cu disfuncţii habituale?

Fig. 1-3_Situaţia iniţială cu disfuncţii

habituale pronunţate.

dentistry 1 2010 5

specialitate _ Cosmetic Dentistry

autor, la cerere). O parte absolut necesară a do-cumentaţiei este utilizarea setărilor identice ale camerei fotografice pentru toate fotografiile ce trebuiesc făcute înainte şi după reconstrucţie.

În plus faţă de corectarea deteriorării, pentru pacient era în deosebi de important următoarele aspecte: longevitatea restaurării, posibilitatea de a alege forma şi culoarea faţetelor, utilizarea ceramicii integrale, preparaţia minim invazivă şi aspectul estetic armonios. În plus, pacientul dorea o optimizare pur cosmetică la nivelul in-cisivului central inferior cu o uşoară conturare şi, dacă era necesar, o albire BRITESMILE după aplicarea faţetelor superioare.

Mai întâi, au fost realizate wax-up-uri func-ţionale estetice pentru şase dinţi superiori în scopul facilitării comunicării optime între pa-cient şi tehnicianul dentar, la fiecare stadiu al preparaţiei faţetelor. Din istoricul pacientului am aflat că cei patru premolari au fost extraşi la vârsta copilăriei şi extracţiile au fost urmate de un tratament ortodontic. De-a lungul anilor, toţi dinţii au fost trataţi conservator şi măselele de minte au fost bine ajustate. Toţi dinţii premolari şi molari superiori şi inferiori au fost trataţi cu coroane integral ceramice pe suport de zirconiu. Pacientul nu dorea o refacere completă cu redu-cerea ocluziei. Astfel, ne-am concentrat pe obţi-nerea faţetelor cu design perfect şi fără fracturi pentru incisivii mandibulari centrali. Astfel, toţi factorii interferenţi trebuiau minimizaţi.

Conturarea estetică a incisivilor centrali in-feriori duce la obţinerea unui aspect general armonios. În plus, una din principalele cauze

pentru fracturarea faţetelor poate fi eliminată: pacienţii cu mobilitate mandibulară extremă sunt capabili să efectueze mişcări de protruzie şi lateralitate în zone extreme, deseori cu mult peste rebordul maxilar. Fracturarea şi deteriora-rea unei faţete nu este cauzată doar de mişcarea spre înainte. Problemele apar adesea în timpul mişcărilor mandibulei spre înapoi atunci când dinţii culisează înapoi în retruzie şi se înţepe-nesc şi, datorită forţelor extreme, se poate pro-duce fracturarea faţetei. Retruziile extreme pot fi reproduse în articulator numai după ce teh-nicianul înregistrează situaţia ocluzală în acea poziţie. Dacă tehnicianul ia în considerare numai mişcările standard ale mandibulei, acesta nu va putea ajunge în regiunile extreme ale disfuncţiei habituale existente.

Ajustări ale articulării orientate către pacient

Reference SL

SKN 3 MM 5 MM 10 MM TKN 3 MM 5 MM 10 MM

R INSERT BLUE BLUE BLUE R INSERT WHITE WHITE WHITE

R ANGLE 51 53 - R ANGLE 6 6 6

L INSERT BLACK BLACK BLUE L INSERT WHITE WHITE WHITE

L ANGLE 41 47 - L ANGLE 12 8 5

SEQUENTIAL PROTRUSIVE LATERAL RIGHT LATERAL LEFT

INSERT ORANGE ORANGE ORANGE

DISTANŢA STANDARD 200 MM, CALCULATĂ LA 110 MM

CADIAX COMPACT 2.46 COPYRIGHT 1999-2005 GAMMA GMBH, KLOSTERNEUBURG, AUSTRIA, WWW.GAMMADENTAL.COM, LICENŢĂ 1736DCCPS

Fig. 5_Preparaţia fără corectare

gingivală.

Fig. 5_Alungirea coroanei.

Fig. 6_Preparaţia.

Fig. 7_Preparaţia finală.

Fig. 8_Demonstrarea şanţutui

gingival cu ajutorul diodei laser.

Fig. 9_Lucrări provizorii conforme cu

wax-up-ul.

6 dentistry 1 2010


La astfel de pacienţi, scopul conturării ar trebui să fie îndepărtarea tuturor suprafeţelor care nu sunt netede şi care ar putea duce la dis-funcţia mişcărilor de protruzie sau retruzie ale mandibulei. Aceasta trebuie realizată înaintea preparării iniţiale a faţetei. Toate mişcările posi-bile ale mandibulei în suprafeţele palatinale ale maxilarului şi peste marginea incizală trebuie să fie marcate cu exactitate.

În special pacienţii cu supraocluzie verticală şi înghesuire dentară anterioară sunt predispuşi spre a avea fracturi ale faţetelor. În aceste ca-zuri, pre-tratamentul ortodontic este adesea esenţial, dar este refuzat de către mulţi pacienţi. Dacă este cazul, toate marginile trebuie netezite şi rotunjite, astfel ca faţetele realizate ulterior să poată rezista.

A fost realizată o analiză funcţională şi do-cumentarea ulterioară. Wax-up-ul a demonstrat că, pentru îndepărtarea restaurărilor compo-zite vestibulare vechi şi pentru confecţionarea optimă a faţetei, era nevoie de realizarea unei preparaţii pentru obţinerea unui rezultat estetic. Principala preocupare în acest caz era de a iden-tifica posibilităţile de design static de bază care puteau fi obţinute.

Datorită supraocluziei verticale evidente de 3 mm, primul pas a fost de a scurta suficient dinţii maxilari. Aceasta crează forţe de presiune statică semnificativ mai mici la nivelul faţetei care este, astfel, mai scurtă în comparaţie cu cea de la nivelul faţetelor cu lungime normală sau mai mare. Astfel, chiar şi în cazul disfuncţiilor habituale, la nivelul faţetei se poate obţine o mai bună distribuţie a forţelor.

Pentru a obţine un rezultat estetic optim, alungirea coroanei a fost realizată în timpul pre-paraţiei utilizând sistemul cu diodă laser ELEXXI-ON. Pe de o parte, pot fi echilibrate discrepanţele de lungime dintre dinţii individuali, iar pe de altă parte, poate fi obţinută alungirea generală a co-roanelor clinice tuturor dinţilor anteriori pentru a crea un zâmbet armonios. Aceste măsuri pot fi relizate întotdeauna în siguranţă atunci când există o cantitate suficientă de gingie ataşată şi excizia cu relocaţia ulterioară a marginii prepa-raţiei asigură o lăţime biologică suficientă.

În acest caz, un defect mezio-proximal proe-minent al regiunii cervicale a dintelui 11 a dus la dizarmonie în ceea ce priveşte lungimea dinte-lui 21. Acest dinte părea a avea aceeaşi lungime după corectarea cu laser şi a fost preparat cu

Fig. 10_Faţetele pe model.

Fig. 11_Albirea.

Fig. 12&13a-d_Ghidaj incizal

armonios.

Fig. 14_Situaţia postoperatorie -

imagini din mai multe unghiuri.

dentistry 1 2010 7


precizie. Pentru indexare, marginea preparaţiei a fost expusă prin invazie minimală, utilizând dioda laser.

În timpul preparţiei lucrărilor provizorii, tre-buia asigurat faptul că acestea puteau susţine vindecarea gingiei după excizie printr-o con-vexitate anatomică optimă. Noul contur extern creat în wax-up trebuie luat în considerare şi, împreună cu cheia din silicon, poate servi drept model pentru noul contur şi pentru grosimea lucrărilor provizorii. Prin această tehnică pot fi obţinute rezultate excelente în ceea ce priveşte vindecarea, rezultate care crează condiţii opti-me pentru cimentare. Fotografiile realizate din toate unghiurile facilitează compararea cu situ-aţia iniţială şi îl ajută pe tehnician la realizarea faţetelor. Cu cât fotografiile sunt mai extinse şi mai exacte, cu atât faţetele pot fi preparate mai precis şi mai frumos.

În acest punct, ce paramentrii pot fi utilizaţi la pacienţii cu disfuncţii habituale? Mai întâi, datele pentru designul static al faţetei mai sus menţionate ua jucat un rol semnificativ. Mişca-rea de protruzie şi de lateralitate poate fi com-pensată cu uşurinţă atunci când unghiul de ghi-daj incizal sagital este nivelat. Suprafeţele func-ţionale optime pot fi create prin ajustări fine. Astfel, rezultatul tratamentului nu reprezintă numai o alterare uşoară a relaţiei supraoculzie verticală – spaţiu de incluzie sagitală, ci repre-zintă şi o ajustare fină a ghidajului patologic anterior şi lateral.

Mai mult, selecţia şi calitatea ceramicii pen-tru faţete joacă un rol important. Ar trebui pre-ferate ceramicile care sunt mai elastice şi mai rezistente la abraziune. În acest caz, echipa

noastră a decis utilizarea următoarei combinaţii: iniţial a fost aplicată combinaţia Ao+Pressbody urmată de aplicarea mai multor straturi de Au-thentic. După ce forma faţetelor a fost modelată, acestea au fost presate şi îmbrăcate. Rezultatul perfect a fost obţinut după patru arderi. Durabi-litatea faţetelor reprezintă un avantaj important al acestei tehnici de stratificare.

Noi am fost capabili de a îndeplini cerinţele estetice şi funcţionale ale pacientului prin try-in. Pacientul a fost foarte mulţumit şi a aprobat imediat zâmbetul său îmbunătăţit. I-a fost dată o gutieră nocturnă pentru a preveni apariţia pro-blemelor cauzate de bruxism. În opinia noastră, gutiera nocturnă ar trebui folosită mereu după terminarea lucrărilor de restaurare în cazurile cu disfuncţii habituale pentru a proteja faţetele.

_Concluzii

Compararea directă a situaţiilor preopertorii şi postoperatorii demonstrează situaţia nouă, fără tensiuni a dinţilor anteriori superiori, ceea ce reprezintă scopul ce trebuie atins în cazul pa-cienţilor cu disfuncţii habituale. Este recoman-dată planificarea exactă şi alegerea cu atenţie a tipului faţetelor – cu preparaţie sau fără pre-paraţie.

Prof. Martin JörgensDentalSpecialistsKaiserswerther Markt 2540489 Düsseldorf – Kaiserswerth, Germaniawww.dentalspecialists.de

Maistru tehnician dentar Olaf van IperenSiebengebirgsblick 1253343 Bonn – Wachtberg, Germaniawww.vaniperen.de

Trebuie să recunosc că, nu de puţine ori, am încercat să îmi imaginez un material de amprentă care să îndeplinească mai multe criterii simultan: utilizare facilă în aproape toate situaţiile clin-ice, uşor de manipulat şi dozat, cu multiple consistenţe compatibile şi chiar cu culori simpati-ce, cu adaptare impecabilă şi raport calitate/preţ favorabil... Mi-am dorit un singur material de amprentă în cabinet, indiferent de cazul clinic. Am ajuns într-un final la Take 1 Advanced. Sau, mai bine zis, Take 1 Advanced a ajuns într-un final la mine. L-am testat: singurul aspect pe care Take 1 Advanced nu îl permite, indiferent de nivelul de expertiză al clinicianului, este o ampren-tare deficitară! Nu vreau ca acest testimonial să pară părtinitor, însă Take 1 Advanced chiar merită încercat... pentru o stomatologie mai „bună”! Singurul risc este să vă placă prea mult.

Dr. Alecsandru Ionescu

10 dentistry 1 2010


Mediatizarea intensă şi disponibilitatea

informaţiilor pe paginile web a condus la creşte-rea conştien-tizării publicului şi la creşterea aşteptărilor es-tetice, dorinţelor şi exigenţelor

pa-cienţilor. În ziua de astăzi,

surâsul strălucitor, sănătos şi impresio-

nant nu este accesibil numai persoanelor bo-

gate sau faimoase, astfel medicii practicieni sunt forţaţi

să includă diferite modalităţi de tratament estetic în rutina zilnică pentru

a face faţă exigenţelor din ce în ce mai mari.

Modalităţile de tratament ale oricărui ser-viciu de îngrijire medicală au ca obiectiv sta-bilirea stării de sănătate şi conservarea orga-nismului uman, cu toate funcţiile lui naturale şi calităţile estetice. Conceptul de tratament minimal invaziv (MI) a fost introdus pentru pri-ma dată în domeniul medical şi a fost adaptat pentru stomatologie în prima parte a anilor '70, odată cu utlizarea fluorurii de diamino-argint.1 Aceasta a fost urmată de progresele referitoare la restaurările răşinice preventive (PRR - preventive resin restaurations) 2 din anii '80 şi la tratamentul restaurator atraumatic (ART – atraumatic restorative treatment) 3 şi la Carisolv în anii '90. 4 Componentele majore ale stomatologiei MI sunt evaluarea riscului bolii cu punerea accentului pe detecţia tim-purie şi prevenţie; reminelarizarea externă şi internă; utilizarea unei game largi de restaurări, materiale dentare şi echipamente biocompati-bile; intervenţia chirurgicală numai când este necesară şi numai după ce boala existentă este ţinută sub control.5-11

Protocoalele actuale pentru tratamentele de bază şi abordările din stomatologia MI sunt abraziunea cu aer, tratamentul cu laser sau sonoabraziunea pentru a face posibil accesul către cavităţi şi pentru a excava ţesutul dentar carios prin îndepărtarea selectivă a cariilor sau tratament cu laser; 12,13 restaurarea cavităţii prin utilizarea ART, PRR sau restaurării tip sandwich; utilizarea sistemelor de administrare a anes-tezicelor locale controlate prin computer14 cu accent mai degrabă pe repararea unei restaurări deteriorate decât pe înlocuirea acesteia15. Până acum, stomatologia MI s-a concentrat numai pe probleme legate de cariile dentare şi nu a fost adoptată şi în alte domenii ale stomatolo-giei. Dr. Miles Markley, unul dintre cei mai mari lideri în stomatologia preventivă, susţine faptul că pierderea chiar şi a unei părţi din dintele uman trebuie considerată a fi o leziune severă şi că obiectivul stomatologiei este de a conserva structura sănătoasă şi naturală a dintelui. Cu-vintele lui au o mai mare relevanţă în ziua de astăzi în cabinetele de stomatologie estetică, în care exigenţele pentru procedurile cosmetice au crescut rapid. Datorită tendinţelor tratamen-telor direcţionate spre protocoale din ce în ce mai invazive, în fiecare an sunt preparaţi agresiv milioane de dinţi sănătoşi în numele refacereii surâsului şi tehnicilor ortodontice instant, ne-glijând sănătatea pe termen lung, funcţia şi es-tetica ţesuturilor orale.

_Necesitatea unui nou concept

Pentru stomatologia estetică contemporană sunt necesare concepte bine cercetate şi proto-coale de tratament care conferă abordări simple, detaliate, prietenoase pentru pacient şi mini-mal invazive care pun accentul pe psihologie, sănătate, funcţie şi estetică (PHFA – psychology, health, function, aestetics, Fig. 1). Necesitatea unui concept holistic şi unor ghiduri de trata-ment de bază a fost exprimată de medicii prac-ticieni îngrijoraţi, asociaţiile de stomatologie estetică şi academiile din toată lumea datorită următoarelor motive:

Autor_Dr. Sushil Koirala, Nepal

Stomatologia cosmetică minimal invazivă - Concept şi protocol de tratament

Fig. 1

dentistry 1 2010 11


-Datorită unor exigenţe crescânde pentru aspectul estetic, stomatologia estetică devine parte integrată a stomatologiei generale. Rezul-tatul estetic al oricărui tratament dentar joacă un rol vital pentru criteriile de satisfacţie a pa-cientului referitoare la tratament.

-Stomatologia MI se concentrază, în prin-cipiu, pe prevenţie, remineralizare şi intrevenţii dentare minimale în managementul leziunilor dentare carioase. Aceasta nu a acordarat atenţia necesară problemelor care afectează negativ es-tetica surâsului, cum ar fi, de exemplu, leziunile dentare non-carioase, defectele de dezvoltare dentară sau malocluziile.

-Modalităţile de tratament ale stomatologiei estetice moderne se îndreaptă din ce în ce mai mult spre procedurile invazive care utilizează în exces coroanele, punţile, faţetele groase şi tehnicile chirurgicale parodontale estetice in-vazive, neglijând sănătatea orală pe termen lung, necesităţile estetice actuale şi caracteris-ticile pacientului.

-Încrederea publicului faţă de stomatologie a scăzut datorită tendinţei medicilor stoma-tologi de a împlini cerinţele pacientului pentru aspectul estetic, fără a avea cosideraţii etice sau un fundament ştiinţific suficient (cu cât înlocuieşti mai mult, cu atât câştigi mai mult; mai mult înseamnă mai multă mentalitate).

În acest articol voi introduce un concept şi un protocol de tratament pentru stomatologia estetică MI (MICD – minimally invasive cosme-tic dentistry), pentru a aborda adecvat şi a inte-gra filozofia MI bazată pe dovezi şi a o utiliza în stomatologia estetică.

_Definirea MICD

Deoarece percepţia asupra esteticii şi frumuseţii este foarte subiectivă şi extrem de influenţată de convingerile personale, tendinţe, modă şi de mass media, nu poate fi dată o definiţie universală pentru acestea. Aşadar, es-tetica surâsului este o problemă multifactoială care necesită o abordare adecvată în timpul unui tratament estetic. 17 MICD trataează am-bele probleme, de natură obiectivă şi subiectivă. Astfel, în acest articol voi defini MICD ca „o abordare holistică care explorează defectele surâsului şi exigenţele estetice ale pacientului într-un stadiu timpuriu şi le tratează utilizând cele mai puţin invazive opţiuni intervenţionale în diagnostic şi tehnologiile de tratament, luând în considerare psihologia, sănătatea, funcţia şi estetica pacientului”. 18

Centrul principiilor MICD este dat de:

1.Utilizarea principiului cu cât mai devreme, cu atât mai bine şi examinarea defectelor surâ-sului pacientului şi a dorinţelor estetice ale acestuia într-un stadiu timpuriu pentru a mini-

miza utilizarea tratamentelor invazive în viitor;2.Designul surâsului prin prisma psiholo-

giei, sănătăţii, funcţiei şi esteticii (Smile Design Wheel18) pacientului;

3.Adoptarea startegiei Nu leza în selecţia procedurilor de tratament şi conservarea pe cât posibil a ţesuturilor orale sănătoase;

4.Selecţia materialelor dentare şi a echipa-mentului care susţin opţiunile de tratament MI în abordarea bazată pe dovezi;

5.Încurajarea relaţiei Păstrăm legătura cu pacientul pentru a facilita întreţinerea regulată, repararea la timp şi evaluarea strictă a lucrării estetice efectuate.

Principalele beneficii ale MICD sunt:

1.promovarea sănătăţii, funcţiei şi esteticii ţesuturilor orale şi impactul pozitiv asupra calităţii vieţii pacientului;

2.conservarea structurilor dentare sănătoase (păstrarea structurii dintelui) cu obţinerea re-zultatului estetic dorit;

3.reducerea fricii de tratament şi creşterea încrederii pacientului;

4.promovarea încrederii şi îmbunătăţirea imaginii profesionale.

_Protocolul de tratament MICD

Din propria experienţă, protocoalele de tratament care sunt utilizate frecvent în stoma-tologia estetică sunt bazate, de obicei, pe teh-nici şi proceduri invazive.

Prin utilizarea unor astfel de protocoale, medicii de stomatologie estetică se îndreaptă

conştient sau inconştient spre utilizarea exagerată în cabinetele lor a tehnologiilor in-vazive, ceea ce devine o problemă profesională şi etică. Obiectivul de bază a protocoalelor de tratament MICD este de a ghida practicienii să obţină rezultatele optime cu cât mai puţine intervenţii. Nivelul intervenţiei tratamentului

Opţiuni de tratament MICD

Opţiuni de tratament NI Opţiuni de tratament MI

Smile training Micro-şi macro-abraziune

Albirea dinţilor Conturare selectivă (gingie/dinţi)

Remineralizarea petelor albe Restaurări directe cu preparaţie dentară

minimală

Tratament ortodontic discret (secţional) Punţi adezive cu preparaţie minimală

Faţete fără preparare Faţete, inlay şi onlay

Augmentarea smalţului Implanturi MI

Punţi adezive (restaurări temporare de lungă durată)

Aparat dentar

Tabel 1

12 dentistry 1 2010


MICD depinde de tipul defectului surâsului şi de necesităţile estetice (măsurători obiective şi percepţia subiectivă) ale pacientului.

Schema de bază şi calea de realizare a pro-tocoalelor de tratament MICD sunt ilustrate în Fig. 2 şi 3. Trebuie notat faptul că proto-coalele de tratament în ştiinţele medicale şi dentare trebuie să aibă o natură dinamică şi ar trebui să fie flexibile să includă date bazate pe dovezi. Astfel, am subliniat principiul MICD care necesită obţinerea unui rezultat optim în ceea ce priveşte sănătatea, funcţia şi estetica cu un minim de intervenţii şi cu obţinerea unui nivel optim de satisfacţie a pacientului. Este de dato-ria medicului practician să includă în protocoalele de tratament MICD toate ghidurile necesare, pro-tocoalele şi reglementările instituţiilor interesate (de stat sau ale organizaţiilor profesionale).

Faza I: Înţelegerea

În prima etapă a fazei I sunt examinate percepţia, stilul de viaţă, personalitatea şi dorinţele pacientului. Scopul primar al acestei prime etape este cunoaşterea mai bună pacient-dentist. Deoarece percepţiile estetice ale pa-cientului pot diferi de cele ale medicului dentist, este imperativă cunoaşterea percepţiei estetice subiective a pacientului. Ca şi instrumente de lu-cru pot fi utilizate diferite tipuri de întrebări, in-terviuri personale şi suporturi vizuale. În această etapă, medicul practician trebuie să roage pa-cientul să completeze un formular MICD de autoevaluare a surâsului. Informaţiile obţinute vor ajuta la evaluarea scorului estetic al surâsu-lui (scor a) şi vor fi utilizate ca şi informaţii de bază în etapa de evaluare.

Apoi sunt examinate afecţiunile existente, elementele de forţă şi defectele estetice ale surâsului. Sunt colectate informaţiile din is-toricul medical şi dentar, sănătatea generală şi cea specifică (orofacială) a pacientului şi este efectuată schiţa parodontală. Pentru a înţelege elementele de forţă, ocluzia existentă, comfortul, activitatea musculară, vorbirea şi fonetica sunt examinate amănunţit cu evalu-area parafuncţiilor şi a altor obiceiuri orale şi comfortul în timpul masticaţiei şi deglutiţiei şi mişcările articulaţiei temporo-mandibulare. Testele de diagnostic necesare, documentaţia imagistică şi modelele de studiu diagnostic sunt preparate în timpul acestei etape pentru exa-minarea ulterioară a afecţiunilor existente, a e-lementelor de forţă şi defectelor estetice.

În etapa următoare, datele colectate sunt analizate în relaţie cu valorile normale ac-ceptate pentru factorii referitori la sexul pa-cientului, rasă şi vârstă (SRA – sex, rase, age). Componentele estetice ale surâsului sunt anali-zate în detaliu, grupate în macro- (relaţia dintre linia mediană facială şi arcada dentară, profil facial, simetria treimii faciale şi hemifacială), mini- (vizibilitatea dinţilor anteriori superiori, arcul surâsului, simetria surâsului, coridorul bu-cal, zona expusă, indexul surâsului şi linia buzei) şi micro-estetice (dentar: dominanţa centrală, proporţia dinţilor, înclinaţia axială, nişa incizală, progresia punctului de contact, înălţimea cres-tei). Medicul practician poate caracteriza surâ-sul în relaţie cu sănătatea pacientului, funcţia şi estetica, după cum urmează:

Grad A: Parametrii stabiliţi ai sănătăţii orale, funcţiei şi esteticii se încadrează în limite nor-

Fig. 2

dentistry 1 2010 13


male şi este necesară o sporire a aspectului estetic pentru a îndeplini dorinţele estetice ale pacientului.

Grad B: Parametrii stabiliţi ai sănătăţii orale, funcţiei se încadrează în limite normale; para-metrii estetici sunt sub nivelul acceptat. Sporirea esteticii poate îmbunătăţi parametrii estetici.

Grad C: Parametrii stabiliţi ai sănătăţii orale sau funcţiei sau ambele situaţii sunt sub limitele normale. Este absolut necesar un tratament de restabilire a parametrilor înainte de tratamentul estetic.

Din cele de mai sus, medicul practician va obţine o clasificare a esteticii surâsului în relaţie cu starea de sănătate a pacientului, funcţia şi estetica, ca şi o vedere de ansamblu asupra problemelor estetice ale surâsului şi macro-, mini- şi micro-defectelor ale surâsului.

Factorii PHFA ai pacientului sunt reprezentaţi de cele patru componente fundamentale ale stomatologiei estetice18 şi trebuie respectaţi pentru obţinerea surâsului sănătos, armonios şi frumos. Etapa de design depinde de informaţiile obţinute la examinare şi analiză. Informaţiile referitoare la psihologie sunt de natură subiectivă; analiza sănătăţii, funcţiei şi esteticii oferă informaţii obiective care permit realiza-rea designului cu ajutorul principiilor acceptate şi de bază ale esteticii surâsului şi punerea în practică a dorinţelor pacientului. Mock-up-ul estetic, prezentarea realizată manual, realizarea digitală şi cataloagele cu surâsuri sunt instru-mente frecvent utilizate în această etapă. Un surâs nou, deisgn-uri alternative, tipurile de tratamente implicate, complexitatea, factorii posibili de risc şi complicaţiile, limitarea trata-mentului şi costurile posibile - toate acestea trebuie stabilite în cursul acestei etape.

Pentru o utilizare mai uşoară, tratamen-tele estetice în MICD sunt clasificate după cum urmează:

-Tip I: Componente micro-estetice;-Tip II: Componente mini-estetice; şi-Tip III: Componente macro-estetice: re-

laţia dintre linia mediană facială şi arcada dentară, profilul facial, simetria treimii faciale şi hemifacială.

Deoarece modalitatea de tratament depinde de abilitatea profesională şi experienţa medicu-lui practician, sunt utilizate metode simple şi practice de clasificare a complexităţii tratamen-tului MICD:

Grad I: Tratament ce poate necesita consul-tarea unui specialist (preventiv, chirurgie orală simplă/endodonţie/parodontologie/implanturi, tehnici ortodontice discrete);

Grad II: Tratamentul ce necesită implica-rea procedurală a altor specialişti stomatologi (tehnici complexe de endodonţie/parodontolo-gie/ortodonţie), dar nu cu tehnici de chirurgie maxilofacială sau chirurgie estetică; şi

Grad III: Tratamentul ce necesită impli-carea procedurală a tehnicilor de chirurgie maxilofacială sau de chirurgie plastică.

Cu ajutorul acestui sistem simplu de cla-sificare fiecare medic practician poate deter-mina complexitatea tratamentului implicat în obţinerea designului noului surâs în cazul fiecărui pacient individual şi poate prevede necesitatea suportului unei echipe multidisci-plinare.

Utlima etapă a acestei faze este cea mai importantă a protocolului de tratament MICD deoarece pacientului/pacientei îi este prezentată o imagine a viitorului surâs. Ca şi instrumente de prezentare pot fi utilizate suporturile vizuale, cum ar fi catalogul de surâsuri, mock-up-uri estetice, modele realizate manual, fotografii digitale modificate, lucrări realizate cu ajutorul computerului sau animaţii. Rezultatele etapei de design sunt prezentate sistematic pacien-tului, cu integritate şi etică profesională. Toate întrebările pertinente ale pacientului referitoare la surâsul prezentat trebuie adresate în timpul prezentării. Pacientului trebuie explicate a-decvat complexitatea tratamentului, limitările acestuia, costurile estimate şi responsabilitatea întreţinerii lucrării. Pacientul este astfel impli-cat în finalizarea planificării tratamentului şi va semna un formular de consimţământ informat, înainte de trecerea la Faza II.

Faza II: Obţinerea rezultatelor

Pentru fiecare protocol de tratament fina-lizat în timpul fazei de prezentare trebuie efec-tuate toate tratamentele dentare interceptive şi restaurative (curative) pentru a stabili starea de sănătatea şi funcţiile optime ale ţesuturilor orale. Datorită complexităţii tratamentului, poate fi necesară abor-darea multidisciplinară pentru obţinerea unor rezultate bune. Odată ce starea de sănătate (boala controlată) şi funcţia Fig. 3

14 dentistry 1 2010


(e-lemente de forţă echili-brate) sunt stabile şi obi-ceiurile orale sunt bune, pacientului/pacientei i se cere să reevalueze este-tica surâsului cu ajutorul formularului de reevalu-are a surâsului obţinut prin MICD. Acest lucru este foarte important deoarece, în unele ca-zuri, pacienţii sunt foarte mulţumiţi de rezultatele acestei etape de stabilire a stării de sănătate şi îşi pot modifica decizia lor asupra continuării trata-mentului de îmbunătăţire a esteticii. În protocolul de tratament MICD este considerat a fi neetic iar practicianul nu ar trebui să colecteze informaţiile de reevaluare a propriului surâs de la pacient.

Etapa de îmbunătăţire a MICD este centrată pe

îndeplinirea dorinţelor estetice ale pacientului care pot fi grupate în două categorii de bază, în funcţie de necesităţile şi dorinţele pacientu-lui. Chiar dacă uneori este dificil să se traseze o linie clară între cele două componente şi trata-mentul asociat, în MICD acestea sunt clasificate după cum urmează:

-nevoi: nevoile obiective de restaurare ale pacientului, în concordanţă cu factorii SRA, cu accent pe sănătatea şi funcţia ţesuturilor orale (îmbunătăţirea mimetismului natural al surâsu-lui)

-dorinţe: dorinţele subiective ale pacientu-lui, care pot să nu fie în concordanţă cu factorii SRA (îmbunătăţirea cosmetică a surâsului).

În timpul tratamentului estetic bazat pe dorinţele pacientului, acolo unde este ţesuturile orale sănătoase sunt tratate fără a avea un efect benefic direct asupra stării de sănătate sau a funcţiei, tratamentul ar trebui să se facă prin proceduri non-invazive (NI) sau minimal invazive (MI).19 Luarea în considerare numai a dorinţelor pacientului nu ar trebui să constituie o bază raţională pentru tratament. 20 Nu leza! Ar trebui să fie crezul potrivit tuturor proce-durilor de tratament.

Faza III: Păstrarea legăturii

Întreţinerea regulată, complianţa şi repara-rea la timp a lucrării joacă un rol crucial pen-tru succesul pe termen lung al procedurilor de îmbunătăţire a esteticii. Astfel, MICD pune accentul pe conceptul păstrării legăturii cu pa-

cientul şi încurajează pacienţii să revină pentru vizitele regulate de control. Responsabilitatea pentru întreţinere este grupată în două catego-rii:

-Îngrijirea individuală: pacienţii sunt încurajaţi să continue procedurile normale de igienă. Dacă este necesar, sunt recomadate metode speciale de îngrijire şi precauţie, ca şi dispozitive protectoare. Îngrijirea individuală trebuie centrată pe perierea regulată a dinţilor, îngrijirea individuală cu ajutorul aţei dentare, utilizarea dispozitivelor protectoare prescrise sau alte recomandări profesionale potrivite pentru întreţinerea sănătăţii generale.

-Îngrijirea profesională: obiceiurile orale, sănătatea ţesuturilor orale şi statusul funcţional şi estetic al lucrării executate trebuie bine efectuate în timpul fiecărei vizite de control şi trebuie relizate lucrările de reparaţie pentru întreţinere care sunt necesare.

Evaluarea este etapa finală a protocolului de tratament. Oricare tratament „încheiat” fără o evaluare adecvată este considerat un protocol MICD incomplet. Trebuie evaluate următoarele componente:

- Satisfacţia generală a pacientului: După un tratament dentar estetic pacientul este rugat să completeze un formular MICD de încheiere, în care pacientul/pacienta evaluează noul său surâs, acordând un al doilea scor pentru es-tetica surâsului (scorul b) şi indicând scorul de satisfacţie generală a sa. Scorul b este comparat cu scorul a anterior. Acest proces ajută la deter-minarea stării de satisfacţie actuală a pacientu-lui. În MICD acesta reprezintă principalul para-mentru de evaluare a satisfacţiei pacientului referitoare la estetică.

-Succesul clinic: Este o problemă multifactorială. Selecţia cazurilor potrivite (pa-cientul), a materialelor restaurative, protoco-alelor de tratament şi utilizarea lor corectă şi abilă sunt factorii cheie pentru obţinerea suc-cesului clinic. Astfel, protocoalele de tratament MICD sugerează autoevaluarea următorilor pa-tru factori (4Ps), utilizând formularul de evalu-are clinică a MICD:

- Factorii ce ţin de pacient: statusul întreţinerii regulate, probleme de complianţă şi atitudine a pacientului în ceea ce priveşte trata-mentul estetic;

- Factorii care ţin de produs: biocompatibili-tatea, calitatea mecanică şi estetică a produsu-lui utilizat pentru tratament;

- Factorii care ţin de protocol: protocoalele de tratament utilizate şi anume simplitatea, predictibilitatea şi natura bazată pe dovezi;

- Factorii care ţin de profesionişti: cunoştinţele existente, abilităţile şi atitudinea faţă de perfecţionarea acestora.

Documentarea clinică detaliată a cazului în timpul întreţinerii şi evaluării pot oferi medicu-

Fig. 4a_Surâs gingival, cu absenţa

dominanţei centrale superioare.

Fig. 4b_Surâs armonios cu

dominanţa centrală adecvată. Tra-

tatent cu abordare MI.

dentistry 1 2010 15


lui practician diferite indicaţii la evaluarea suc-cesului clinic în funcţie de planificarea cazului, selecţia materialului şi a protocolului, ca şi în funcţie de abilităţile sale restaurative. Cred că o evaluare completă poate ajuta medicul prac-tician în iniţierea cercetării bazată pe practică şi în informarea asupra tendinţelor recente ale stomatologiei bazate pe dovezi (Fig. 4a-5b).

_Modalităţile de tratament MICD

Sunt disponibile diferite tipuri de trata-ment în MICD. Utilizarea lor efectivă depinde de nivelul defectelor surâsului, tipul de design al surâsului, tipul propus de tratament şi gradul de complexitate al acestuia. Există un singur prin-cipiu pentru selectarea modalităţilor de trata-ment în MICD: alegerea ca opţiune de tratament a procedurii cel mai puţin invazive.

Cele două categorii de tratament în MICD sunt tratamentul NI şi MI (Tabel 1). Dar, pot fi necesare şi modalităţile invazive convenţionale de tratament, depinzând de complexitatea ca-zului.

_Concluzie

Stomatologia MI a fost introdusă acum peste zece ani de experţi în restaurare şi a fost fondată pe principii solide bazate pe dovezi.21-30 În stomatologie, aceasta s-a bazat în principal pe prevenţie, pe remineralizare şi intervenţia minimă în managementul cariilor şi nu a acor-dat suficientă atenţie celorlalte probleme de sănătate orală. Cred că filozofia MI ar trebui să fie o mantra profund acceptată în fiecare dome-niu al stomatologiei. Din acest motiv am expli-cat conceptul MICD şi a protocoalelor de trata-ment ale MICD care includ filozofia MI bazată pe dovezi în stomatologia estetică, în speranţa că voi ajuta medicii practicieni să obţină rezul-

tate optime ale sănătăţii, funcţiei şi esteticii, cu o intervenţie minimală şi o satisfacţie optimă a pa-cientului.

_Mulţumiri

Pentru formularea protocoalelor de trata-ment MICD am discutat cu câţiva colegi naţionali şi internaţionali pentru a mă asigura că acestea sunt simple, practice şi cuprinzătoare. Aş dori să mulţumesc Dr. Akira Sen-da (Japonia), Dr. Dinos Kounturas (Grecia), Dr. Mabi L. Singh (SUA), Dr. Ryuici Kondo (Japonia), Dr. So-Ran Kwn (Coreea), Dr. Prafulla Thumati (In-dia), Dr. Vijayaratnam Vi-jayakumaran (Sri Lanka), ca şi Dr. Suhit R Adhikari, Dr. Rabindra Man Shrest-ha, Dr. Binod Acharya şi Dr. Dinesh Bhusal din Nepal pentru comentariile valoroase, sfaturile şi feedback-ului.

Nota editorială: o listă completă a referinţelor şi formularele MICD sunt disponibile la editură.

_info autor

Dr. Sushil Koirala este preşedintele fondator al Institutului Vedic pentru Estetica Surâsului şi este instructor şef de Stomatologie Estetică Generală, un program de instruire de doi ani bazat pe filozo-fia Vedic privind frumuseţea şi estetica. El deţine un cabinet privat ce se centrează în special pe stomatologia estetică MI (MICD). Pe baza a peste 17 ani de experienţă în stomatologia estetică, Dr. Koirala a creat Vedic

Smile Concept, Smile Design Wheel, protocoalele de tratament MICD şi diferite tehnici clinice pentru restaurări estetice directe. Este preşedintele fondator al Academiei de Stomatologie Cosmetică şi Estetică din Nepal şi a Academiei de Stomatologie Estetică din Asia de Sud.A publicat numeroase articole clinice de stomatologie estetică şi este autorul Ghidului clinic pentru restaurări cosmetice directe cu Giomer, publicat de Dental Tribune International GmbH. În plus, Dr. Koirala este editor şef la Cosmetic Dentistry _ Beauty & Science. Deseori este conducător de pro-grame şi lector pe probleme de estetică a surâsului. Poate fi contactat la [email protected].

Fig. 5a_Surâs după tratamentul de

stabilire a sănătăţii.

Fig. 5b_Îmbunătăţirea esteticii

surâsului prin tratamentul neinvaziv

cu faţete.

16 dentistry 1 2010

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Cursul practic cu tema “Materiale inovatoare şi tehnici avansate pentru restaurarea estetică a zonelor anterioare şi posterioare, bonturi realizate cu ajutorul pivoţilor din fibră de sticlă” a fost susţinut de doctor Jan-Erik Schultz-Walz, un binecunoscut lider de opinie în domeniul restaurărilor estetice cu compozit în zona anterioară şi posterioară.

Patru centre universitare cu tradiţie în domeniul medicinei dentare – Bucureşti, Timişoara, Cluj-Napoca şi Braşov - au fost gazdele acestor conferinţe care au avut loc în perioada 23-28 februarie 2010.

Cursul a fost divizat în două părţi, una teoretică şi una practică. Temele abordate în partea teoretică au fost adeziunea la dentină şi smalţ – discuţii despre sistemele adezive de la generaţia a 3-a până la generaţia a 6-a, Amaris produs de VOCO – compozitul pentru restaurări estetice deosebite în zona anterioară şi posterioară, Re-bilda Post System – setul complet pentru cimentarea pivoţilor de fibră de sticlă şi realizarea bonturilor într-un singur pas.

Partea a doua a fost un curs hands-on în care dentiştii au avut ocazia să experimenteze materialele VOCO, iar dr. Schultz-Walz a descris experienţe clinice şi multe trucuri şi sfaturi. În partea practică dentiştii româ-ni au avut ocazia să modeleze un incisiv tânăr cu muguri de creştere folosind compozitul Amaris, au învăţat cum să realizeze linii de fractură cu ajutorul nuanţei speciale a materialului fluid Grandio flow WO (alb-opac), apoi folosind un model medicii dentişti au realizat un bont cu ajutorul pivotului de fibră de sticlă şi a compozitului fluid de reconstituire a bontului cu priză duală Rebilda DC.

Acest curs a mai fost susţinut de către dr. Jan-Erik Schultz-Walz şi s-a bucurat de acelaşi succes şi în alte locaţii din întreaga lume, cum ar fi China, Hong Kong, Taiwan, Malaezia, Singapore, Tailanda, Filipine, Coreea de Sud, Suedia, Statele Baltice, Italia, Germania.

VOCO GmbH, PO Box 767, 27457 Cuxhaven, Germany, www.voco.com

Timp de 4 zile, 120 de medici dentişti români au învăţat cum să

realizeze obturaţii de o estetică deosebită

Curs practic VOCO susţinut de un lider de opinie din Germania

Primul reprezentant de vanzari VOCO in zona Moldovei

Incepand cu luna martie, anul acesta, dentistii din zona Moldovei vor avea oportunitatea sa cumpere pro-duse VOCO mult mai usor si mai repede.

Acest lucru va fi posibil datorita noului reprezentant de vanzari VOCO, Mihaela-Cristina Ivasuc. Ea va con-tacta cabinetele stomatologice din zona Moldovei si va prezenta produsele VOCO, facand demonstratii practice, punand la dispozitie mostre si oferindu-va informatii despre promotii. Reprezentantul VOCO va tine legatura

cu clientii , iar astfel medicii stomatologi vor economisi mai mult timp, bani si energie.

Pentru mai multe detalii va rugam sa luati legatura cu reprezentantul VOCO, tel. 0754883751.

dentistry 1 2010 17

exclusiv _ Cosmetic Dentistry


18 dentistry 1 2010

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

În ziua de astăzi, medicii stomatologi înţeleg faptul că pacienţii pretind rezultate estetice, dar şi funcţionale excepţionale. Acest lucru îi responsabilizează pe medicii dentişti care trebuie să fie capabili să aplice cele mai noi tehnologii şi tehnici pentru a obţine cu succes rezultate estetice unice în cazul fiecărui pacient. Obţinerea unui rezultat estetic de succes necesită ca medicul să cunoască cum să creeze iluzia potrivită, care este subiectivă pentru fiecare individ. Însă, aceasta poate fi măsurată după standarde obiective şi subiective. Cum pot practicienii să evalueze şi să obţină aceste rezultate?

Pentru început, există anumite caracteristici de bază şi obiective ale parodonţiului sănătos care trebuie observate mai întâi, apoi respec-tate şi întreţinute. Un parodonţiu sănătos este esenţial pentru obţinerea şi întreţinerea aspectu-lui estetic restaurativ.

Un parodonţiu înroşit, inflamat atrage ime-diat atenţia negativă în acea zonă. În contrast, o zonă sănătoasă de gingie ataşată de culoare roz are rol de bază care conferă dentiştilor mai multe opţiuni restaurative pentru dinţi.

Similar, coroanele expuse din aur, marginile

gingivale, coroanele jacket din porţelan sau mar-ginile laminate vor atrage atenţia în mod nega-tiv. Aşadar, coroanele plasate subgingival într-o zonă inflamată pot duce la atrofie gingivală şi un pattern gingival neregulat, ceea ce face ca pacienţii să fie nemulţumiţi.

După obţinerea unui paradonţiu sănătos, trebuie discutat despre culoarea, nuanţa, forma, aspectul simetric şi despre alegerile individuale ale pacientului. În acest moment, stomatologia estetică atinge apogeul.

Partea I a acestei serii discută rolul chirur-giei parodontale cosmetice preprotetice pen-tru obţinerea şi întreţinerea unui paradonţiu sănătos şi pentru îmbunătăţirea formei, culorii şi aspectului.

Clinicienii ar trebui să încerce obţinerea as-pectului simetric, sănătos. De exemplu, pacienţii nu vor fi mulţumiţi cu o punte supradimensionată plasată într-o zonă edentată mare şi neregulată cu o punte fixată pentru perioadă lungă. Aceas-ta nu este estetică şi reţine mâncarea şi placa bacteriană ceea ce duce la inflamaţie şi apariţia bolii parodontale. Adeseori, apar şi probleme fonetice. Aceşti pacienţi vor fi nemulţumiţi şi

Chirurgia parodontală cosmetică: augmentarea crestei de ţesut moale (Partea I)Autor_Dr. David L. Hoexter, SUA

Fig. 1_Imaginea labială iniţială a

regiunii maxilare edentate #9 care

prezintă un dinte fals.

Fig. 2_Imaginea labială a regiunii

maxilare edentate #9.

dentistry 1 2010 19


frustraţi de eforturile depuse pentru efectuarea igienei orale şi nesatisfăcuţi de sănătatea şi as-pectul estetic pe care au dorit să le obţină. Ast-fel, înainte de confecţionarea protezelor trebuie observată cu atenţie relaţia dintre punte, bontul dentar şi gingie.

Prin corectarea estetică şi funcţională a zonei edentate cu ajutorul chirurgiei parodontale cos-metice, un stomatolog restaurativ este capabil de a confecţiona proteze cu o formă corectă care îmbunătăţesc aspectul estetic şi funcţia.

Este important să se facă o evaluare înainte de confecţionarea protezelor. În trecut, punţile de dimensiuni mari erau făcute pentru a umple golurile create de marginile edentate de formă neregulată, depresate dintre bonturi. În prezent există posibilitatea de a crea şi construi punţi

simetrice şi armonioase care se potrivesc cu parodonţiul bontului.

Următorul exemplu ilustrează tratamen-tul unui astfel de caz, care are drept rezultat obţinerea unui aspect armonios şi plăcut din punct de vedere estetic.

_Cazul 1

O pacientă în vârstă de 25 de ani s-a prezen-tat la cabinet dornică să obţină un aspect estetic ideal cu ajutorul unui aparat fix. Timp de mai mulţi ani, ea a avut un dinte fals detaşabil ce înlocuia dintele incisiv maxilar superior (Fig. 1) care a fost pierdut la vârsta de 15 ani printr-un traumatism suferit într-un accident (Fig. 2). În urma accidentului medicul ei stomatolog i-a recomandat (datorită vârstei ei) să evite monta-

Fig. 3_Imaginea laterală ilustrând

depresiunea labială concavă.

Fig. 4_Marginea ocluzală incizală

ilustrând marginea labială concavă.

Fig. 5_Vedere ocluzală a proiecţiei

lamboului.

Fig. 6_Lamboul muco-gingival

reflectat expunând un defect osos

labial.

Fig. 7_Grefa de ţesut conjunctiv

plasată în poziţie corectă.

Fig. 8_Grefa gingivală este suturată

la lambou, în timp ce lamboul este

repoziţionat şi suturat pentru asigu-

rarea stabilităţii.

20 dentistry 1 2010


rea unei şine permanente şi să aştepte ca pulpa dintelui adiacent să se matureze. Câţiva ani mai târziu, pacienta s-a prezentat la cabinetul meu pentru chirurgie perprotetică cosmetică care i-ar fi permis montarea unui aparat fix, cu aspect es-tetic plăcut şi care să susţină funcţia.

Fără chirurgie, proteza permanentă ar fi fost o punte de dimensiuni mari sau o punte de mărime fiziologică care ar fi reţinut mâncarea şi placa datorită golului dintre spaţiul gingival al punţii şi creasta marginii edentate. Acest gol ar fi creat un contrast întunecat şi inestetic. Dacă puntea ar fi fost de dimensiuni mai mici s-ar fi creat un spaţiu între punte şi marginea edentată în care ar fi fost reţinută mâncarea şi placa bacteriană.

Dacă ar fi fost confecţionată o proteză detaşabilă, practicianul ar fi obţinut o culoare acrilică care ar fi semănat cu zona gingivală

de culoare roză, dar ar fi fost vizibilă. Dacă ar fi fost utilizat un croşet parţial pentru proteza detaşabilă, croşetul ar fi avut un aspect neplăcut. Pentru restaurarea parţială de tip ataşament coroanele ar fi trebuit preparate pe bonturile rămase şi contrastul dat de dintele restaurat ar fi fost vizibil lângă bonturile adiacente. Chiar şi parţială, restaurarea ar fi fost vizibilă şi ar fi con-trastat cu dinţii adiacenţi.

După consultaţie, a fost stabilit cum ar putea fi corectată forma, înalţimea şi tipul marginii prin utilizarea unor combinaţii de tehnici de chi-rurgie parodontală, permiţând unui stomatolog restaurativ să monteze o coroană funcţională. Marginea edentată avea o depresie labială şi o margine incizală care părea concavă (Fig. 3 şi 4). Ţesutul trebuia reconstruit incizal şi labial, iar ataşamentul gingival de culoare roz trebuia menţinut.

Fig. 9a_Imagine laterală iniţială a

regiunii depresate.

Fig. 9b_Augmentarea crestei vinde-

cate, imagine laterală.

Fig. 10_Imagine bucală a regiunii

maxilare posterioare ce prezintă o

depresiune extremă.

Fig. 11_Imagine ocluzală a aceluiaşi

defect posterior fără proteza

provizorie.

Fig. 12_Imagine antero-bucală a

aceluiaşi defect.

Fig. 13_Augmentarea marginii

tisulare terminată posterior cu o

nouă proteză provizorie; de observat

îmbunătăţirea funcţiei şi aspectului

estetic.

dentistry 1 2010 21


După o evaluare completă, a fost inserată subepitelial o grefă de ţesut conjunctiv printr-o singură procedură chirurgicală pentru a obţine un aspect simetric. După anestezierea pacientei a fost terminată proiecţia lamboului şi reflecţia lui labială (Fig. 5 & 6). Siteul donor de ţesut conjunctiv putea fi ales din mai multe zone. În acest caz particular a fost aleasă regiunea tuberozităţii. Ţesutul donor a fost deepitelizat şi regiunea edentată deformată a fost modelată după forma dorită. Proiecţia lamboului original a fost creată pentru a preveni retracţia la nive-lul dintelui adiacent şi pentru a furniza o mască pentru grefă în scopul evitării apariţiei unei ci-catrici cheloide pe creastă. Proiecţia lamboului a fost extinsă la nivel palatinal pentru a include mai multă inserţie gingivală care ar duce la evi-tarea apariţiei cicatricei cheloide şi la reţinerea grefei. Odată ce grefa autogenă de ţesut con-junctiv a fost plasată în locaţia dorită, lamboul a fost repoziţionat şi suturat pentru asigurarea stabilităţii (Fig. 7 & 8).

În acest caz pacienta avea un dinte fals uzat de-a lungul anilor pentru a înlocui dintele lipsă. După intervenţia chirurgicală am redus dintele existent pentru a obţine spaţiu necesar pentru vindecarea grefei.

După o perioadă postoperatorie desfăşurată fără incidente, pacienta s-a refăcut şi a conti-nuat efectuarea unei bune igiene orale. Medicul dentist putea alege una din cele câteva tehnici restaurative. În acest caz, a fost confecţionată o lucrare acceptabilă (Fig. 9 & 10).

Printr-o procedură efectuată într-o singură etapă am evitat crearea unei zone întunecate de depresie labială şi/sau unei margini neregu-late, concave a crestei gingivale. Puntea lungă, inestetică a fost înlocuită cu o punte funcţională, cu aspect estetic acceptabil, iar pacienta era foarte mulţumită.

_Cazul 2

Cel de-al doilea caz demonstrează utilizarea aceleiaşi tehnici la nivelul segmentului posterior al maxilarului pacientului. În regiunea maxilară posterioară era prezent un defect extrem bu-cal-incizal (Fig. 10 & 11), la nivelul unui loc postextracţional (Fig. 12). A fost efectuată aug-mentarea creastei de ţesut moale. O punte provi-zorie arată creasta refăcută care îmbunătăţeşte aspectul estetic. Puntea finală arată aparatul protetic care a existat în cavitatea orală a pa-cientului timp de 20 de ani. Aceasta arată lon-gevitatea şi îmbunătăţirea aspectului estetic al protezei prin această tehnică. Proteza terminată,

care este uşor de întreţinut de către pacient, arată că defectele inestetice, care nu erau de natură funcţională, au fost corectate cu succes (Fig. 13 & 14).

_Concluzii

În aceste prezentări marginile concave depresate – un exemplu în regiunea anterioară, celălalt în regiunea posterioară – au fost corec-tate prin utilizarea unei grefe de ţesut moale. Rezultatele au fost îndepărtarea regiunilor i-nestetice, întunecate, depresate ce reţineau mâncarea. Această tehnică oferă un tratament preprotetic, evitând astfel utilizarea punţilor de dimensiuni mari, care, aşa cum este ilustrat, face dificilă menţinerea regiunii fără placă bacteriană sau obţinerea unui aspect estetic plăcut. Dentis-tul resturator va avea o bază favorabilă pentru a crea o proteză estetică şi funcţională.

Trebuie să existe o comunicare constantă între medicul ortodont, medicul restaurator şi pacient. Tehnicile detaliate trebuie combinate cu ideile artistice şi cu dorinţele pacientului.

Dr. David L. Hoexter este directorul Academiei de Estetică Dento-faciale, o organizaţie formată din clinicieni şi medici stomatologi sau din alte domenii medicale înrudite în cercetare şi descrie experienţa sa din practica clinică. El predă cursuri în toată lumea şi a publicat lucrări în reviste internaţionale. I-au fost acordate 11 distincţii, inclusiv FACD, FICD şi Pierre Fauchard. El are un cabinet în New York, în care practică paradontologia, implantologia şi chirurgia estetică. Poate fi contactat la adresa de e-mail [email protected].

_info autor

Fig. 14_Proteza finală inserată.

22 dentistry 1 2010


Autori_Dr. Ajay Kakar, India

Întreţinerea dinţilor afectaţi parodontal prin montarea de atele directe – materiale şi opţiuni uzuale

Boala paradontală începe, de obicei, ca şi o gingivită, care, la un număr mic de indi-vizi progresează la o formă mai complicată, numită parodontită. Gingivita este limitată la zona marginii gingivale şi nu conduce la dis-trugerea ţesutului osos. Gingivita progresează la parodontită care include pierderea extensivă a ţesutului osos din jurul dintelui. Tratamentele moderne pot asigura, în general, stoparea pro-gresiei distrucţiei parodontale şi, în situaţii fa-vorabile, chiar regenerarea tuturor componente-lor aparatului parodontal, chiar la o întindere cu mult mai mică decât situaţia iniţială. Pe structuri parodontale, pierderea ţesutului moale face ca regenerarea completă să fie mult mai dificilă.

În astfel de circumstanţe, în care inflamaţia

şi infecţia sunt controlate şi activitatea bolii este stăpânită, este absolut necesar ca dentiţia, care este compromisă definitiv datorită deteriorărilor preexistente, să fie susţinută şi se utilizeze supor-turi suplimentare pentru a crea funcţia optimă, combinată cu estetica. Una din problemele cheie în cazul unei asemenea dentiţii este mobilitatea dinţilor. O astfel de mobilitate poate fi localizată la nivelul unor anumiţi dinţi având o cale specifică de deplasare sau poate fi generalizată şi poate afecta mai mulţi dinţi. În ambele cazuri, benefi-ciile imobilizării dentare sunt multiple. Gradul de comfort al pacientului reprezintă un motiv sufi-cient pentru a utiliza această modalitate de trata-ment pentru dinţii mobili. Suplimentar, aceasta duce la o extraordinară motivare şi complianţă a pacientului în menţinerea igienei orale, lucru care

Fig. 1_Situaţie parodontală comună

cu dinţi maxilari anteriori mobili ce

cauzează discomfort.

Fig. 2_Şanţuri preparate pe suprafaţa

bucală a incisivilor la nivelul treimii

incizale pentru a face posiblă mon-

tarea fibrelor.

Fig. 3_Fibrele sunt montate şi

polimerizate după ce sunt îmbrăcate

cu compozit fluid.

Fig. 4_Şina terminată cu aplicarea

unui compozit adeziv direct pentru

obţinerea unui rezultat estetic plăcut.

Fig. 5_Un caz de migrare a incisivilor

centrali.

Fig. 6_O şină terminată, urmată de

reconturarea dintelui şi aplicarea

compozitului adeziv direct.

dentistry 1 2010 23


se transferă direct într-o sănătate parodontală mai bună. Mai mult, un dinte fixat se va vindeca mai repede şi mai bine decât unul mobil. Orice tratament de regenerare aplicat în jurul dinţilor mobili afectaţi va avea rezultate mai bune decât în cazul dinţilor imobilizaţi (Fig. 1-4).

O altă manifestare critică a bolii parodontale, atunci când există forţe oculzale dezechilibrate, este continuarea migraţiei dinţilor care rezultă dintr-o astfel de situaţie clinică. Migraţia, un fenomen care evoluează extrem de lent, conduce la consecinţe drastice, care pot fi, de obicei, op-tim corectate numai prin utilizarea aparatelor or-todontice. Dar chiar şi această corecţie necesită o procedură permanentă de imobilizare dentară pentru a se asigura că dinţii în cauză rămân la locul lor şi nu migreză din nou. Această tehnică poate fi folosită în mod curent de către medicii ortodonţi şi pentru a monta permanent şine neinvazive din cuarţ. O altă posibilă utilizare a şinelor din fibre de sticlă de cuarţ este în cazurile de fracturi alveolare. Apariţia stomatologiei a-dezive şi a şinelor din fibre de cuarţ uşor de utili-zat a dus la utilizarea acestora pentru stabilizarea şi imobilizarea fracturilor alveolare anterioare.

Un factor cheie în vederea obţinerii unei şine bune şi durabile este materialul de bază utilizat în combinaţie cu materialul compozit restaura-tiv pentru confecţionarea şi montarea şinei. Este foarte important că şina să funcţioneze ca un monobloc şi să adere optim la smalţ şi dentină. Pentru a obţine acest efect de monobloc, sub-structura trebuie să fie cimentată printr-o a-deziune chimică şi să fie la unison cu materialul compozit restaurativ. Pentru a obţine o adeziune aproape optimă, substructura şi întregul mono-bloc care trebuie înălţat trebuie să fie foarte bine adaptate pe dinţi în jurul tuturor rotunjimilor, chiar în spaţiile interproximale. Aceasta înseamnă că materialul din fibre trebuie să aibă proprietăţi fizice care să îi permită îndoirea şi modelarea foarte uşoară în orice formă (Fig. 5 şi 6).

Materialele necesare pentru obţinerea unei şine cu înaltă calitate funcţională şi estetică sunt:

-un material pentru imobilizare pe bază de fibre de sticlă preimpregnate;

-un material compozit restaurativ cu micro-/nano - particule;

-un material compozit fluid; şi -un agent adeziv.

Cele enumerate mai sus subliniază materi-alele necesare dar nu şi arsenalul terapeutic, care constă în instrumentele manuale speciale ne-cesare pentru obţinerea unui rezultat de o înaltă

calitate şi pentru terminarea lucrării. Printre materiale, agentul adeziv şi materialul compozit restaurativ sunt alese în funcţie de preferinţa medicului clinician. Cele mai adecvate sunt pro-dusele cu micro- sau macro-particule fabricate de oricare dintre companiile lider pe piaţa mate-rialelor restaurative. Un material fluid bun este, de asemenea, necesar pentru a realiza potrivirea exactă a materialului şinei la suprafaţa dintelui, iar agenţii adezivi de generaţia a cincea sau a şasea vor da durabilitatea dorită a legăturii.

Aspectul cel mai critic în obţinerea şinei ide-ale este selecţia fibrelor utilizate ca substructură. Pe piaţă sunt disponibile câteva opţiuni. De-a lungul carierei mele am testat diferite fibre pen-tru imobilizare şi numai cu o parte din ele am obţinut rezultate bune şi durabile timp de ani de zile. Materialele disponibile au câteva proprietăţi avantajoase, dar şi unele nedorite, iar clinicianul trebuie să aleagă pe care dintre elementele avantajoase le sacrifică în favoarea altora. Ma-terialul ideal din fibre pentru substructură are următoarele caracteristici:

-durabilitate mare după polimerizare;-poate realiza adeziunea chimică cu materi-

ale răşinice compozite;-este disponibil în stare preimpregnată;-nu este mai gros de 0.2 mm;-este disponibil în lăţimi diferite;-este uşor de modelat şi tăiat; şi-nu are memorie pentru formă.

Dintre cele de mai sus, ultima proprietate este una critică. Datorită proprietăţilor de modelare

Fig. 7-10_Efectul clinic de memorie

zero al şinei de cuarţ cu structură în

reţea demonstrat prin adaptarea ei în

jurul întregii rotunjimi a coroanei unui

molar extras. Deşi materialul nu este

polimerizat el rămâne în noua poziţie.

24 dentistry 1 2010


dificila a şinelor din fibre, imobilizarea dentară a fost, până acum, o metodă sensibilă la abili-tatea de execuţie a tehnicii. Dacă clinicianul nu este extrem de competent în executarea tuturor etapelor necesare şi dacă nu este şi foarte abil şi îndemânatic în manipularea fibrelor şi compozi-tului, atunci probabilitatea obţinerii unui rezultat cu succes pe termen lung este redusă.

Multe materiale de imobilizare dentară au tendinţa de a avea memorie, aceasta fiind ca-racteristica lor de a reveni la forma iniţială dacă sunt deformate. Această memorie a materialelor le face să fie rezistente la modelarea în jurul rotunjimilor, în special a curbelor repliate, spre exemplu zonele interproximale din jurul regiuni-lor linguale ale dinţilor anteriori inferiori sau din jurul curburii premolarului maxilar. Dacă mate-rialul ar putea fi fabricat în aşa fel încât să se îndoaie şi să se adapteze curbelor fără a reveni la forma iniţială, atunci adaptarea şi montarea unei atele în cavitatea orală ar mult mai simplă

şi mai precisă.

Fibrele de sticlă au o tendinţă inerentă de a-şi menţine direcţia longitudinală. Acest lu-cru poate fi observat la orice material cu fibre unidirecţionale pentru imobilizare. Singura mo-dalitate de a anula această proprietate este de a aşeza fibrele într-un pattern de fire împletite. Acest lucru crează un fel de matriţă în formă de reţea ceea ce face ca materialul să nu aibă memorie. Termenul de memorie zero poate fi uti-lizat pentru un astfel de material care va păstra la nivel minim orice formă i se dă (Fig. 7-10). Deşi materialul posedă o anumită cantitate de memorie, devine practic nesemnificativ pentru aplicarea clinică. În scopuri practice, materialul ar avea atunci memorie zero.

Cea mai bună experienţă pe care am avut-o

până acum a fost cu un material de imobilizare din fibre nou apărut pe piaţă: Quartz Splint (Re-

Fig. 15_Vedere bucală la un pacient

cu incisivi centrali inferiori mobili.

Fig. 16_Vedere linguală la acelaşi

pacient cu incisivi centrali inferiori

mobili.

Fig. 11-14_Proprietatea de memorie

aproape de zero a şinei de cuarţ în

formă de sfoară, demonstrată prin

deformarea ei în diferite forme; ma-

terialul îşi menţine poziţia deformată

fără polimerizare.

dentistry 1 2010 25


cherches Techniques Dentaires). Materialul de bază brut utilizat pentru acest produs este sticla de cuarţ care este diferită de fibrele obişnuite de sticlă. Este acelaşi tip de cuarţ utilizat pen-tru pivotul endodontic care demonstrează că valorile rezistenţei la uzura ciclică sunt mult mai mari decât cele dorite în cavitatea orală. Sticla de cuarţ este, de asemenea, omogenă cu răşina Bis-GMA fără umplutură, ceea ce o face să fie ideală pentru utilizarea cu materialele restaurative compozite, permiţându-i să formeze un mono-bloc cu compozitul. Şina de cuarţ este fabricată ca o reţea de fibre, utilizând fibre de sticlă extrem de subţiri.

Modelul de reţea dă anumite caracteris-tici fizice acestui material. Permite distribuţia forţelor în aşa fel încât crează efectul clinic de memorie zero mai sus menţionat şi nu rezistă şi inhibă propagarea fisurilor. Toate efectele mai sus menţionate sunt obţinute fără a com-promite rezistenţa materialului. De fapt, fibrele de cuarţ vor întări şi consolida monoblocul care este confecţionat prin amestecarea răşinii fără umplutură, fibrelor de cuarţ, compozitului fluid şi materialului compozit cu micro-/nano- particule. Deoarece materialul este disponibil în formă preimpregnată fiind impregnat cu răşină fără umplutură, utilizarea şinei devine mult mai uşoară. Memoria zero permite adaptarea extrem de uşoară în jurul arcului rotunjit fără poli-merizare. Odată ce a fost obţinută adaptarea ideală aceasta poate fi polimerizată în poziţie şi

apoi poate fi aplicat un strat de compozit cu mi-cro-/nano- particule pentru a termina şina (Fig. 11-14).

Un alt factor critic în diferitele situaţii în care este indicată aplicarea şinei este lăţimea şi grosimea materialului. Un material prea subţire poate fi dificil de aplicat şi poziţionat. O grosime ideală este cuprinsă între 0.1 şi 0.25 mm. Cu cât materialul devine mai subţire, cu atât abilitatea de întărire şi consolidare va fi mai mică. Şina de cuarţ are o grosime de aprox. 0.2 mm, făcând-o utilă în aproape toate situaţiile clinice.

Şina de cuarţ este disponibilă în diferite mo-dele şi lăţimi. Modelul recomandat pentru imo-bilizarea intraorală este cel în reţea. Acesta este disponibil în modele având lăţimea de 1.5 mm, 2.5 mm şi 4 mm. Modelul de 1 mm este cel mai adecvat pentru utilizarea ca şină de retenţie în cazurile post-ortodontice în care dinţii fie nu sunt extrem de mobili fie nu prezintă atrofie gingivală şi pierderea structurilor de suport. Fi-brele de 2 mm sunt ideale pentru dinţii care au fost anterior afectaţi de boala parodontală. Dacă dinţii au dimensiuni mari şi au coroane clinice mai mari decât coroanele anatomice, pot fi utili-zate fibre de 3 mm în locul celor de 2 mm.

Şina de cuarţ are un design unic – ca o sfoară împletită – dând valori de flexare extrem de mari după terminarea polimerizării. Designul materia-lului necesită ca diametru să fie între 1 şi 2 mm. În dinte trebuie săpat un şanţ adânc acolo unde

Fig. 19_Vedere linguală a şinei din

cuarţ în formă de reţea.

Fig. 20_Caz care necesită o retenţie

post-ortodontică a incisivilor superi-

ori; şina trebuie plasată pe suprafaţa

palatinală a dinţilor maxilari anteriori.

Fig. 17_Folie de staniu utilizată

pentru a măsura dimensiunea şinei

necesare.

Fig. 18_Vedere bucală a şinei din

cuarţ în formă de reţea.

26 dentistry 1 2010


trebuie montată şina pentru a permite adaptarea optimă. Acest design trebuie utilizat în cazu-rile în care este folosită gutiera pentru înălţarea ocluziei pentru stabilizarea premolarilor maxilari sau mandibulari. În afară de modelele tip reţea sau sfoară, şina de cuarţ este disponibilă ca şi fibre unidirecţionale. Aceasta nu se utilizează în situaţiile clinice, ci mai degrabă în laborator pentru întărirea materialului utilizat pentru fa-bricarea protezelor policeramice. Şina de cuarţ are o reţea de 4 cm X 4 cm care poate fi utilizată în reparaţiile dentare, de exemplu.

Datorită beneficiilor materialului care ajută şi îmbunătăţesc aspectul funcţional al şinelor a fost posibilă o nouă abordare datorită îmbunătăţirii tehnologiei de stomatologie adezivă. Potrivirea nuanţelor, capacitatea de lustruire, puterea adezivă crescută şi materialele compozite mult mai durabile au contribuit la utilizarea mult mai frecventă a procedurilor adezive directe în sto-matologia de rutină.

Accentul pus pe procedurile estetice a fost enorm. Similar, utilizarea şinei din compozit cu fibre de sticlă în cazul unei dentiţii ce prezintă deteriorări parodontale anterioare poate duce la obţinerea unor rezultate estetice mult mai bune (Fig. 15-19).

Deşi funcţia a reprezentat problema principală şi critică la montarea şinei parodon-tale, estetica joacă un rol important în zilele de astăzi. Se poate ca pacientul şi medicul clinician să nu fie total mulţumiţi de funcţie. Este relativ uşor să se aplice un principiu adeziv standard pentru închiderea diastemei pentru a se asigura că substructura de bază este poziţionată adecvat prin aceasta asigurându-se obţinerea unui re-zultat estetic excelent şi durabil. Această modi-ficare a şinei funcţionale în şină estetică poate fi utilizată pentru dinţii anteriori care prezintă o mobilitate extensivă sau în cazurile de migraţie a dinţilor. Câteva din aceste cazuri pot fi văzute în fotografiile următoare în care dinţii maxilari anteriori prezentau diasteme şi procheilie combi-nate cu mobilitatea dentară. Rezultatele obţinute au fost satisfăcătoare.

Acest articol a descris pe scurt conceptul fundamental al şinelor de imobilizare şi noile improvizaţii disponibile referitoare la tehnologia materialului.

_info autor

Dr. Ajay Kakar lucrează într-un cabinet privat specializat în par-odontologie şi implantologie din Mumbai, India. El este secretarul atât al Academiei Internaţionale de Parodontologie cât şi al Acad-emiei de Stomatologie Estetică şi Cosmetică din India. El predă foarte mult în India şi în străinătate şi se ocupă de portalul web pentru stomatologia din India (www.bitein.com). Dr. Kakar poate fi contactat la [email protected] sau la tel. +91 98210 15579.

Fig. 21_Preparaţie executată pe

suprafaţa palatinală; în regiunea

unde se trebuie montată şina au fost

realizate şanţuri.

Fig. 22_O folie de staniu plasată în

regiunea şanţurilor măsoară dimen-

siunea şinei necesare.

Fig. 23_Şina de cuarţ în formă de

reţea montată în regiunea preparată

pe suprafaţa palatinală a dinţilor

maxilari anteriori.

Fig. 24_Şina teminată.

dentistry 1 2010 27

exclusiv _ Cosmetic Dentistry

28 dentistry 1 2010


[email protected]

FDI Annual World Dental Congress

2-5 September 2010Salvador da Bahia, Brazil


dentistry 1 2010 29


30 dentistry 1 2010

Autori_Hans Geiselhöringer & Dr. Stefan Holst, Germania

Siguranţa şi fiabilitatea tehnologiei CAD/CAM

Tehnicienii dentari şi medicii stomatologi din ziua de astăzi sunt provocaţi de un număr tot mai mare de sisteme CAD/CAM ce apar pe piaţa serviciilor dentare. Pentru a determina care dintre sisteme este cel mai potrivit trebuie luate în con-siderare câteva aspecte. În timp ce iniţial sitemele CAD/CAM erau dedicate restaurărilor din zirconiu, sistemele moderne oferă o gamă largă de materi-ale şi soluţii atât pentru dinţii naturali cât şi pen-tru impanturi. Beneficiile nu sunt limitate numai la confecţionarea cu costuri optimizate a unor restaurări dentare în laborator; atât medicii cât şi pacienţii beneficiind în mod egal de progresele tehnologice. În acest articol sunt discutate dife-ritele aspecte care trebuie luate în considerare în procesul luării deciziilor.

_Simplitate în rutina clinică şi de laborator

Un aspect cheie al aplicării cu succes a teh-nologiilor şi protocoalelor clinice este timpul ne-cesar pentru a adapta şi utiliza sistemul în rutina zilnică. Acest aspect nu este relevant numai pentru laboratorul dentar la confecţionarea restaurărilor, ci şi pentru medicul stomatolog care trebuie să ia în considerare modificările protocolului clinic. Pen-

tru tehnicianul dentar simplitatea constă, în primul rând, în timpul necesar pentru a crea şi confecţiona o restaurare. Pentru a asigura eficienţa fluxului de lucru, o imporatnţă o are şi interfaţa prietenoasă a softului şi modul intuitiv de utilizare al acestuia.

Descoperirile ştiinţifice actuale şi experienţa clinică subliniază necesitatea confecţionării a-decvate a materialului şi designului scheletului pentru a minimiza eşecurile, cum ar fi spargerea faţetelor ceramice sau fracturarea scheletelor. Cea mai importantă cerinţă, în special în cazul în care se lucrează cu substructuri de zirconiu este ca scheletul să aibă un design anatomic şi să nu fie ajustat manual după procesare. În trecut erau realizate două scanări pentru a atinge acest scop. Noile instrumente de lucru ale programelor de de-sign elimină aceste etape, deoarece librăriile den-tare ajută utilizatorul oferindu-i capele ideale şi designul scheletului. Funcţiile automate de tăiere măresc uşurinţa utilizării şi conferă limite supli-mentare ale siguraţei prin asigurarea grosimii omo-gene a materialului pentru faţete. Un aspect la fel de important de luat în considerare este designul şi dimensiunea secţiunii transversale a conectorului în cazul protezelor dentare fixe. Numai dacă sunt respectate dimensiunile minimale ale conectorului succesul clinic pe termen lung nu este pus în peri-col. Noile instrumente ale programelor moderne ajută utilizatorul la crearea virtuală a designului scheletelor şi oferă un feed-back imediat pentru regiunea secţiunii transversale, înălţimea şi lăţimea conectorului şi grosimea capei.

Cel mai important factor pentru practician este faptul ca utilizarea tehnologiei CAD/CAM şi a com-ponentelor confecţionate industrial să nu producă modificări majore în protocolul clinic. Numai când este vorba despre ceramicile oxid sunt necesare uşoare modificări ale designului preparaţiei pen-tru asigurarea succesului pe termen lung. Acestea constau în crearea unei uşoare margini oblice a preparaţiei, asigurarea unui spaţiu ocluzal sufi-cient de 1,5 până la 2 mm şi unei margini rotunjite (evitând tranziţiile ascuţite). Adevăratul beneficiu, atunci când se lucrează cu materiale cum ar fi zir-coniul sau oxidul de aluminiu, sunt protocoalele convenţionale de cimentare. Cimentarea adezivă – o cerinţă pentru toate ceramicile pe bază de sticlă – este aplicabilă numai în situaţiile clinice în care înălţimea verticală a coroanei este redusă

Fig. 1a&b_Aplicarea zirconiului

pentru restaurările de lungă durată

necesită o precizie mare de fabricaţie

şi o excelentă calitate a materialului.

Proprietăţile materialului vor fi optime

numai dacă pigmenţii coloraţi sunt

distribuiţi omogen.

dentistry 1 2010 31

sau în care marginea preparaţiei este conică şi se poate produce slăbirea preparaţiei (Fig. 1-5). Sim-plicitatea clinică nu este relevantă numai pentru restaurarea dinţilor naturali, ci şi pentru inserarea implanturilor dentare. Este important de reţinut că suprastructurile confecţionate prin tehnologia CAD/CAM nu necesită modificarea protocolului clinic, atunci când se compară cu restaurările tur-nate convenţionale. Mai degrabă, potrivirea mare a componentelor frezate reduce semnificativ necesi-tatea ajustărilor realizate chairside.

_Siguranţa pacientului

Oferirea pacientului a unei restaurări fiabile şi durabile pe termen lung reprezintă, în ziua de astăzi, cheia succesului pe piaţa serviciilor den-tare, extrem de competitivă. Calitatea produsului şi materialului influenţează semnificativ rezultatul pe termen lung. Din perspectiva clinică, aspec-tele importante care trebuie luate în considerare sunt stabilitatea pe termen lung a lucrării în cavi-tatea orală, bio-compatibilitatea, opţiunile post-prelucrare (de exemplu tipul materialului pentru faţetare), costuri rezonabile şi versatilitatea clinică. În timp ce potenţialul estetic a fost datorat iniţial

utilizării restaurărilor integral ceramice cu dura-bilitate mare, adevăratul beneficiu al Y-TZP/ZrO2 (zirconiu policristalin tetragonal stabilizat cu ytriu) este, de exemplu, biocompatibilitatea combinată cu valori ale rezistenţei la flexiune care permit aplicarea în orice zonă a cavităţii orale atât pentru dinţii naturali cât şi pentru implanturi. Atunci când vin în contact cu ţesuturile înconjurătoare, acu-mularea redusă a plăcii şi a bacteriilor, ca şi dez-voltarea pseudo-ataşamentelor nedefinite conduc la stabilitate tisulară pe termen lung în jurul aces-tor componente (Fig. 6&7). Aceste lucruri fac ca produsele din zirconiu să fie produse de elecţie nu numai în cazul situaţiilor necompromise din punct de vedere clinic, ci şi pentru situaţiile parodontale preexistente atunci când restaurările, cum ar fi, de exemplu, bonturile de implant, se află în strâns contact cu ţesuturile înconjurătoare.

În ciuda acestor avantaje, este important să se înţeleagă şi să se respecte proprietăţile acestor ma-teriale. Dacă nu poate fi evitată formarea spaţiilor inadecvate sau apariţia forţelor de tensiune, atunci trebuie alese materiale alternative. Sistemele mod-erne, cum ar fi sistemul NobelProcera (Bobel Bio-care) oferă o gamă largă de materiale pronind de

Fig. 2&3_Sisemele eficiente CAD/

CAM îl ajută pe tehnicianul dentar

(programul pentru sistemul Nobel-

Procera, Nobel Biocare) oferindu-i

instrumente automate pentru

realizarea designului anatomic al

scheletului (Fig. 2a-c) şi oferindu-I,

la confecţionare, componente gata

pregătite pentru utilizare pentru a

elimina orice alte deteriorări care pot

surveni după sinterizare (Fig. 3a-c).

Fig. 4_Zirconiu colorat (NobelPro-

cera Bridge Shaded Zirconia, Nobel

Biocare) garantează durabilitatea

maximă combinată cu rezultate

estetice excelente ale materialelor

pentru faţetare în cadrul gamei CET

de zirconiu.

32 dentistry 1 2010

la ceramicile pe bază de aluminiu până la cele din zirconiu, titan, acrilice sau din aliaje nepreţioase.

Un factor indispensabil pentru succesul clinic de lungă durată a suprastructurilor pe implant este precizia potrivirii acestora. Depinzând de com-plexitatea unei restaurări, nepotrivirea acesteia poate avea un impact semnificativ asupra funcţiei şi stabilităţii acesteia în cavitatea orală. Datorită preciziei reprodictibile, tehnologia CAD/CAM depăşeşte clar tehnicile convenţionale de fabricare a scheletelor. Instrumentele programelor de nouă generaţie elimină nevoia realizării designului sche-letului pe modelul original, etapă ce necesită timp. În schimb, cu instrumentele CAD scanarea poziţiei implantului poate fi împerecheată cu uşurinţă cu scanarea unui wax-up, urmată de realizarea virtuală a scheletului. Ajustarea designului şi a dimensiunilor, conform conturului final anticipat

al restaurării definitive se realizează în câteva mi-nute, în loc să dureze câteva ore aşa cum durează în cazul protocoalelor convenţionale de fabricaţie.

_Soluţii optimizate din punct de vedere al cos-turilor pentru laborator şi pacient

Un alt aspect al obţinerii eficacităţii şi siguranţei este centrat pe confecţionarea produselor. Freza-rea centalizată depăşeşte în mod evident siste-mele proprii: fluxul de lucru este monitorizat permanent; fabricarea industrializată garantează calitatea înaltă; materialele pot fi comandate în funcţie de necesităţile unei anumite situaţii, ne-maifiind nevoie de achiziţia în stoc a componen-telor; şi nu mai este nevoie de realizarea ajustărilor costisitoare şi care necesită timp, de modernizări sau reparaţii. Din persepctiva reducerii costurilor pentru laboratoare, livrarea scheletelor integral

Fig. 5_Imagine intraorală laterală

şi ocluzală a restaurărilor definitive;

avantajul clinic al produselor din

zirconiu îl reprezintă utilizarea aces-

tora în protocoalele clinice de rutină,

inclusiv în tehnicile de cimentare cu

cimenturi convenţionale.

Fig. 6a-d_Protocoalele clinice

standard sunt aplicate la restaurarea

dinţilor naturali sau implanturilor

dentare cu coroane pe implanturi.

Pentru succesul pe termen lung este

important ca marginea bont-coroană

să fie poziţionată la un nivel situat

uşor sub marginea gingivală pentru

a asigura îndepărtarea completă a

excesului de ciment.

dentistry 1 2010 3333

metalice ale sistemului NobelProcera foarte lus-truite şi gata pregătite pentru utilizare se alătură beneficiilor adevărate ale fabricaţiei centralizate. Garanţia de 5 ani pentru toate produsele nu poate fi acordată şi în cazul tehnicilor convenţionale de fabricaţie. Garanţia oferă gratis un nou produs în cazul complicaţiilor apărute în timpul funcţionării clinice. Unicitatea planificării virtuale iese din nou în evidenţă, deoarece toate datele sunt oricând di-sponibile, chiar şi după ani de zile şi nu este nevoie decât de apăsarea unui buton pentru a face o nouă comandă.

_Beneficiile unui sistem CAD/CAM versatil

Tehnologia CAD/CAM a revoluţionat sem-nificativ tehnicile şi protocoalele aplicate în laboratoarele dentare. Avantajele legate de ma-terialele şi procedeele de fabricaţie face ca siste-mele CAD/CAM să înlocuiască continuu tehnicile convenţionale de turnare, deoarece această teh-nologie conferă unele avantaje în comparaţie cu fabricarea convenţională a scheletelor. Acest pro-gres oferă beneficii reale atât pentru laboratoarele dentare, cât şi pentru medici şi mai ales pentru pacient. Din perspectiva laboratorului, beneficiile conferite de această tehnologie şi de sistemul No-belProcera sunt evidente. Fluxul de lucru optimizat din punct de vedere al costurilor şi care reduce timpul de lucru cu numai un singur sistem CAD/CAM in laboratorul dentar, produse de o înaltă ca-litate cu o precizie de neegalat, opţiuni de design virtual şi producţie centralizată.

Cel mai mare avantaj conferit de sistemul NobelProcera este versatilitatea clinică. Nu nu-mai situaţia clinică trebuie soluţionată, ci trebuie îndeplinite şi dorinţele pacientului. Componen-tele de bază, cum ar fi capele, scheletele şi barele asigură mereu o precizie maximă, omogenitatea materialului şi stabilitate pentru toţi pacienţii. Acest lucru este adevărat atunci când este necesară faţetarea unei substructuri ieftine din aliaj de me-tale nepreţioase cu material răşinic sau ceramică sau este necesară realizarea unei lucrări inte-gral ceramice valoroase, dacă o proteză dentară convenţională este susţinută pe o bară pentru pro-teze mobile sau dacă o restaurare mobilă pe im-plant este finisată cu dinţi din ceramică integrală personalizată şi material compozit individualizat de culoarea gingiei.

Hans Geiselhöringer Tehnician dentarDental X Hans Geiselhöringer GmbH & Co.KGLacnerstraße 2, 80639, München, Germania

Stefan Holst, GermaniaClinica universitară ErlangenClinica Stomatologie 2 – Departamentul Protetică DentarăGlückstraße 11, 91054, Germania

Fig. 7 a-d_Restaurările susţinute

cu şuruburi pe implanturi dentare

(Nobel Active Implant, Nobel

Biocare) simplifică protocolul clinic

prin eliminarea nevoii de a alinia

bonturile individuale multiple în cazul

unei punţi cimentate, permiţând

îndepărtarea uşoară, dacă este

nevoie (NpbelProcera Implant Bridge

Zirconia). Disponibilitatea restaurării

NobelProcera pentru utilizarea

împreună cu numeroase sisteme

de implant şi platforme măreşte

eficienţa clinică şi în laborator a

acestui sistem. Utilizarea scheletelor

din zirconiu permite închiderea

uşoară a canalelor de acces

pentru şuruburi cu răşină compozită

convenţională.

34 dentistry 1 2010

dentistry 1 2010 35

Autori_Dr. Neo Tee-Khin, Dr. Ansgar C. Cheng, Dr. Helena Lee & Ben Lim, Singapore

Reabilitarea protetică maxilară totală prin implant prin utilizarea protezelor fixe CAD/CAM

Tratamentul prin implant endoosos este con-siderat a fi o modalitate de tratament cu o mare predictibilitate şi un procent mic de apariţie a complicaţiilor clinice. Raţionamentul clinic pru-dent şi luarea în consideraţie a riscurilor şi be-neficiilor diferitelor opţiuni de tratament sunt esenţiale pentru planificarea tratamentului şi succesul pe termen lung a tratamentului pro-tetic.1

Protezele tradiţionale pe implant sunt, de obicei, confecţionate utilizând dinţi din răşină acrilică pe schelet metalic. Se crează un spaţiu semnificativ la suprafaţa tisulară a protezei pen-tru a îmbunătăţi igiena orală. Însă, utilizarea acestui design protetic la nivelul arcului maxilar poate fi, în unele cazuri, inadecvată din punct de vedere estetic şi poate afecta vorbirea.

Restaurările metalo-ceramice convenţionale necesită plasarea marginilor labiale ale restaurării sub marginea gingivală liberă pentru a masca nuanţa şi tranziţia dintre substructurile subgin-givale ale implantului şi restaurările coronare supragingivale. Din punct de vedere parodontal, plasarea subgingivală a marginilor restaurării este corelată cu răspunsul advers a ţesutului par-odontal.2-5 Ca rezultat, marginile restaurării sunt cel mai bine plasate coronar faţă de marginea gingivală liberă. 4, 5

Restaurările metalo-ceramice sunt utilizate de obicei pentru dinţii posteriori datorită faptului că au un istoric clinic bine documentat. 6-13 Mate-rialele CAD/CAM din ceramică sunt recomandate în ziua de astăzi datorită proprietăţilor lor fizice demonstrat a fi promiţătoare14, 15 şi longevităţii clinice. 16

Acest articol descrie utilizarea clinică a restaurărilor din oxid de zirconiu cu duritate crescută în managementul maxilarului edentat cu proteză pe implant nereuşită.

_Prezentare de caz

O pacientă în vărstă de 62 de ani, prezentând o proteză maxilară pe implant a fost examinată la Specialist Dental Group din Singapore. Pa-cienta prezenta o dentiţie maxilară fixă completă susţinută pe şase implanturi endoosoase (Nobel-Replace, Tapered Groovy, Nobel Biocare). Proteza era formată din dinţi acrilici pe schlelet de aliaj din aur. Implantul de la nivelul caninului maxilar drept era expus. Pacientul nu acuza nici un simp-tom (Fig. 1).

Examinarea ocluzală a arătat o poziţie de intercuspidare maximă stabilă având o relaţie centrică nesemnificativă la glisarea din inter-cuspidarea maximă la nivelul dinţilor. A fost

Fig. 1_Imagine orală frontală înainte

de tratament: a fost observat un

spaţiu larg între suprafaţa gravată a

protezei şi ţesutul maxilar şi exista

o resorbţie tisulară semnificativă pe

suprafaţa labială a implantului la nice-

lul caninului maxilar drept. Pacienta

nu prezenta simptome.

Fig. 2_Grosimea mare a lamboului

a indicat pierderea osoasă avansată

pe suprafaţa labială a implantului. În

ciuda deteriorării tisulare, implantul

era stabil.

36 dentistry 1 2010

observată o schemă ocluzală cu ghidaj canin. Nu au fost raportate obiceiuri parafuncţionale. A fost observat un suport labial maxilar subopti-mal. A fost identificat un spaţiu mort de dimen-siuni mari între suprafaţa gravată a protezei şi ţesutul maxilar moale.

După îndepărtarea protezei maxilare, s-a sta-bilit că toate implanturile erau osteointegrate. Pacienta dorea corectarea protezei nereuşite, refacerea suportului labial, funcţiei masticatorii şi esteticii faciale.

Planul complet de tratament includea îndepărtarea implantului de la nivelul regiunii canine maxilare drepte, repoziţionarea unui implant nou la nivelul regiunii canine maxilare drepte şi confecţionarea unei restaurări pe în-trega arcadă maxilară utilizând ceramică pe bază de oxid de zirconiu.

Implantul din regiunea canină maxilară dreaptă a fost îndepărtat chirurgical sub anestezie locală (Fig. 2) şi a fost inserat un implant cu platformă standard (NobelReplace, Tapered Groovy). Noul implant a fost inserat şi plaga primară a fost închisă. Proteza deja existentă a fost reinserată în timpul perioadei de vindecare pentru a servi drept proteză provizorie. După câteva luni, după

ce s-a realizat osteointegrarea a fost expus un nou implant, iar maxilarul era pregătit pentru reabilitarea protetică după câteva săptămâni de vindecare a ţesutului moale.

Au fost plasate şase coronamente pentru amprentarea la nivelul implantului (Nobel- Re-place) în implanturile maxilare. În jurul corona-mentelor pentru amprentare a fost injectat cu atenţie un material din vinil polisiloxan cu vâsco-zitate crescută (Aquasil Ultra Heavy, DENTSPLY DeTrey). O lingură de amprentare încărcată cu material chitos (Aquasil Putty, DENTSPLY DeTrey) a fost aşezat peste întregul arc maxilar pentru a reliza amprentarea definitivă. A fost realizată o înregistrare a relaţiei mandibulare pe dimen-siunea verticală a lucrării cu material din vinil polisiloxan (regisil PB, DeTrey). Matriţele defini-tive maxilare şi mandibulare au fost montate ar-bitrar în centrul unui articulator semniajustabil (Hanau Wide-vue, Teledyne Waterpik), utilizând setările medii.17,18 Au fost confecţionaţi prin tehnica CAD/CAM bonturi personalizate din oxid de zirconiu cu suprafeţe din aliaj de aur (Procera, Nobel Biocare), conform designului protezei.

Desăvârşirea restaurării maxilare definitive planificate a fost realizată utilizând procedeul CAD/CAM. Matriţa maxilară definitivă cu bon-turi integral ceramici personalizaţi (Fig. 3) a fost

Fig. 3_Proteza maxilară după

aplicarea porţelanului de culoarea

dinţilor: s-a observat lungimea

excesivă a coroanei.

Fig. 4_Proteza maxilară completă

din porţelan de culoarea dinţilor

aplicat pentru a oferi un suport

labial adecvat: Lungimea excesivă a

coroanei a fost redusă.

Fig. 5_Vedere anterioară ilustrând

bonturile de implant integral

ceramice confecţionate prin tehnica

CAD/CAM la dimensiunea verticală

aproximată a ocluziei.

Fig. 6_Vedere ocluzală a arcului

maxilar înainte de inserţia protezei

maxilare: Difuzarea antero-

posterioară favorabilă a permis

înlocuirea dinţilor posteriori cu

restaurarea protetică distală cu

margine liberă.

dentistry 1 2010 37


scanată (Zeno Scan, Wieland Dental+Technik) şi scheletul protezei a fost realizat cu ajuto-rul unui program (Zeno 4030 M1, Wieland Dental+Technik). Scheletul protezei a fost sinte-rizat conform recomadărilor producătorului. Ulterior, suprapunând un material ceramic cu punct de topire joasă, la culoarea dintelui (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) acesta a fost aplicat manual spre exterior pentru a realiza o formă anatomică adecvată (Fig. 4). Materialul din porţelan cu punct de topire joasă, de culoarea gingiei (IPS e.max) a fost aplicat pentru a crea un suport labial adecvat (Fig. 5).

În timpul şedinţei, vechea proteză a fost îndepărtată şi bonturile noi personalizate au fost torsionate la 32 Ncm (Fig. 5). Noua proteză a fost probată pentru a verifica culoarea, ocluzia, supor-tul labial, forma dinţilor şi comfortul pacientei. După primirea acceptului pacientei, bonturile de implant au fost sigilate cu gutapercă (Fig. 6) şi proteza a fost cimentată în ciment ionomer din sticlă modificat cu răşină (RelyX Unicem, ESPE).

Pacienta a fost reevaluată postoperator după două săptămâni. A fost verificată intraoral schema ocluzală cu ghidaj înainte şi după ci-mentarea protezei (Fig. 7). Pacienta nu a rapor-tat nici o stare de discomfort şi noile restaurări au funcţionat bine. Nu au fost observate semne clinice anormale.

_Discuţii

Osteointegrarea reprezintă o opţiune de tratament clinic bine documentată şi predictibilă. Pe de altă parte, managementul unui implat nereuşit reprezintă o realitate clinică. În acest raport clinic, deteriorarea unui implant dintr-o poziţie crucială a indicat necesitatea refabricării unei proteze totale pe implant.

Deoarece pacienta dorea un aspect estetic de înaltă calitate au fost alese restaurările in-tegral ceramice. Prin recomandarea bonturilor ceramice de culoarea dinţilor şi a restaurărilor integral ceramice, marginile protezei au fost confecţionate la nivelul gingiei şi procedeele de retracţie gingivală au fost eliminate în timpul amprentării şi inserării protezei.

Reabilitarea protetică a întregii arcade uti-lizând proteze fixe necesită restaurări provi-zorii de durată pentru a facilita obţinerea unui rezultat predictibil al tratamentului. La această pacientă proteza maxilară existentă a servit drept restauraţie provizorie de lungă durată pentru a verifica adaptabilitatea ei şi nu a fost nevoie de ajustări clinice profesionale. Această secvenţă a tratamentului extinde limitele siguranţei în

execuţia restaurării integral ceramice definitive. Verificarea intraorală a noii scheme ocluzale şi ajustarea clinică in situ a restaurărilor în ziua inserţiei protezei încă constituie fundamentul esenţial pentru o execuţie adecvată a tratamen-tului. În orice tratament protetic major pacientul trebuie întotdeauna informat asupra potenţialelor implicaţii financiare şi de durată care ar putea să apară la refabricarea restaurărilor.

_Concluzie

Au fost raportate cazuri de management funcţional al maxilarului edentat utilizând pro-teze maxilare integral ceramice pe implanturi ceramice. Pentru tratarea acestui caz au fost utilizate noile materiale restaurative CAD/CAM. Folosirea materialeleor integral ceramice cu duri-tate mare îmbunătăţeşte predictibilitatea rezul-tatelor estetice şi funcţionale pe termen lung.

Notă editorială: Lista bibliografică completă este disponibilă la editor.

Dr. Ansgar C. ChengSpecialist Dental Group3 Mount Elistabeth #08-10Singapore 228510Republica SingaporeE-mail: [email protected]

Fig. 7_Proteza maxilară completă

susţinută pe implant; se remarcă

plasarea marginilor supragingivale.

38 dentistry 1 2010

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

dentistry 1 2010 39

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂConf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAŞCUDr. Radu SECELEANUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANConf. Dr. Constantin VÂRLANS.L. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit membrilor cotizanţi SSER sau pe bază de abonament.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

despre Cosmetic Dentistry _

40 dentistry 1 2010

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

_articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale

autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:_trimiteţi doar poze în format

TIF sau JPEG_aceste imagii nu trebuie să fie

mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPI

_imaginile nu pot fi mai mici de 80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

%1/270' (47/75' 6'# · 2019. 12. 2. · coroane integral ceramice pe suport de zirconiu. Pacientul...

Documents

Transcript of %1/270' (47/75' 6'# · 2019. 12. 2. · coroane integral ceramice pe suport de zirconiu. Pacientul...