7/29/2019 121832187-ortopedie

1/285

Paul BOTEZ

ORTOPEDIEColecia Caduceus

7/29/2019 121832187-ortopedie

2/285

Paul BOTEZ Doctor n tiine medicale n specialitatea Ortopedie (2001), medic primar otoped (1992), ef lucrri UMF Gr. T. Popa Iai (disciplina Ortopedie), ef catedr Pa, Terapie i Asisten medical din cadrul Facultii de Bioinginerie Medical Iai, eopedie de la Spitalul Clinic de Recuperare Iai. Autor i coautor la dou monografii ia peste 70 lucrri tiinifice comunicate i publicate la reuniuni i reviste de speciaate din ar i strintate (1983-2001). Numeroase stagii de perfecionare i specializmenii de vrf ale chirurgiei ortopedice n Frana, Austria (1991-1993, 1997-2000). Membru a numeroase societi i asociaii de specialitate n ar (ATOM, SOROT, ASORIS) i(SOFCOT, EFORT, AOLF, SICOT, AAOS).

7/29/2019 121832187-ortopedie

3/285

Paul BOTEZ

ORTOPEDIE

7/29/2019 121832187-ortopedie

4/285

Consilier editorial ef lucr. Corneliu C. TOCAN Refereni tiinifici Prof. dr. Dinu M.ANTONESCU Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Membru al Acaiei de tiine Medicale Prof. dr. Ioan DINULESCU Universitatea de Medicin i Farmacie rol Davilla Bucureti Membru al Academiei de tiine Medicale

ISBN: 978-973-756-075-9

7/29/2019 121832187-ortopedie

5/285

CUVNT NAINTECnd apare un nou curs, ntr-o perioad n care bibliografia este att de abundent ncmposibil s o parcurgi n ntregime, te ntrebi totdeauna dac editarea lui era necesarc ntr-adevr aduce ceva nou! Cu aceast ndoial am parcurs lucrarea domnului ef lucPaul Botez de la Clinica de Ortopedie a Spitalului de Recuperare din lai. Trebuies recunosc faptul c am fost captivat nc de la primele pagini. A remarca n primulrdonarea, mai puin convenional, a materialului. Autorul cldete cu meticulozitate uistem complex de cunoatere n domeniul aparatului locomotor. Temelia este reprezentat de cunotinele de baz, permanent actualizate de ultimele cercetri, asupra osuluiartilajului, ligamentelor, tendoanelor, muchilor i articulaiilor. Sunt prezentate aspecte de anatomie, dar i de biomecanic, ceea ce creeaz o imagine funcional a apar

lui locomotor. Treapta urmtoare urc spre nelegerea procesului complex de vindecare unui defect osos, care reprezint de fapt o adevrat regenerare a esutului osos, amitind i cele mai recente cunotine asupra interveniei citokinelor n acest proces. Paurmtor n cldirea edificiului cunoaterii este realizat prin prezentarea semiologieipatologiei osteo-articulare, att n domeniul traumatologiei (fracturi, entorse, luxaii), ct i al ortopediei (anomalii congenitale, patologie degenerativ, infecii, tui). Ultima etap este reprezentat de noiunile moderne de terapeutic a afeciunilor tmatice i netraumatice ale aparatului locomotor, incluznd i cele mai actuale procedee de osteosintez i protezare. Cursul se adreseaz n primul rnd studenilor Facultinginerie Medical care vin pentru prima oar n contact cu Traumatologia i Ortopedia care, sunt convins, c dup ce-I vor parcurge cu atenie, vor rmne cu un bagaj clar at de cunotine noi, necesare formrii lor, dar i progresului, att n bioinginerie, edicin. Cursul este ns, n egal msur, util studenilor n medicin, rezidenilor

umatologie, ct i specialitilor ortopezi sau recuperatori. EI reprezint o temelie soid de cunotine, dar n acelai timp o provocare de a construi n continuare pentru lorizontului cunoaterii. Cnd am ajuns la sfritul lucrrii am fost pe deplin convinsnoutatea i utilitatea aceste noi lucrri de Ortopedie i Traumatologie. Prof. Dr. Dinu M. AntonescuMembru al Academiei de tiine Medicale

7/29/2019 121832187-ortopedie

6/285

7/29/2019 121832187-ortopedie

7/285

PREFAOrtopedia a cunoscut o dezvoltare rapid n ultimele decenii datorit unui cumul de factori care au influenat-o esenial, determinant fiind impresionantul progres tehnici tehnologic n domeniu. Gama biomaterialelor, a implanturilor endoprotetice i de sintez osoas, precum i cea a dispozitivelor de exoprotezare locomotorie s-au diversificat i perfecionat continuu, atingnd performane de fiabilitate de neconceput n ur15-20 de ani. De asemenea, au fost imaginate i introduse cu succes n practic noi tehnici de chirurgie ortopedic, bazate pe un instrumentar i o aparatur complex i permant care au modificat spectaculos prognosticul i calitatea tratamentului n patologia locomotorie. Ortopedia a devenit astzi o specialitate foarte tehnic n care precizia i rigoarea calculului preoperator sunt cuvinte de ordine. Pregtirea i realizar

ea unei osteosinteze, a unei osteotomii sau a unei artroplastii protetice sunt actualmente la fel de riguroase precum calculele i realizarea unei construcii complexe de ctre un arhitect i un inginer constructor. Bioinginerul este chemat astzi s ealizeze dispozitive ingenioase i complexe imaginate de cel care le va utiliza, adic chirurgul ortoped, adaptnd creator principiile de biomecanic ortopedic i de bimpatibilitate a biomaterialelor, la nevoile din ce n ce mai numeroase ale medicinei moderne. Acest manual este destinat n primul rnd studenilor Facultii de Bioingiie medical, Specializarea Biomateriale i Tehnologie Protetic. Este, n aceeai msurtuturor celor care se pregtesc n specialitatea ortopedie-traumatologie, rezideni sau/i tineri specialiti. Cursul de ortopedie reprezint prima etap, de introducere necificul unei specialiti chirurgicale, care beneficiaz prin excelen de aportul tehilor i tehnologiilor moderne. Spiritul care a condus redactarea acestui manual aurmrit s ajute studentul bioinginer s-i clarifice i s-i sistematizeze noiunile

ale de semiologie, patologie i terapie a afeciunilor sistemului osteo-articular. Prin urmare, lucrarea este structurat n trei pri distincte: o prim parte n care seo prezentare general a elementelor fundamentale de anatomie i fiziologie ale aparatului locomotor i de management al actului operator n chirurgia ortopedic; o a doua, rezervat prezentrii principalelor metode de examinare clinico-paraclinic i de dignostic n patologia specific sistemului osteo-musculo-articular, i o a treia, careabordeaz pe larg dificilele i complexele probleme ridicate de numeroasele modaliti e tratament ale celor mai frecvente afeciuni ale aparatului locomotor. Convini c nt-o specialitate medico-chirurgical n continu dezvoltare i perfecionare, evoluia iaiei este extrem de dinamic i cu risc crescut de perimare ntr-un interval scurt de imp, autorul sper s ofere tinerilor bioingineri n formare o baz solid de lucru ntdomeniu foarte complex i dinamic al medicinei actuale. Autorul

7/29/2019 121832187-ortopedie

8/285

7/29/2019 121832187-ortopedie

9/285

CUPRINSCAPITOLUL I NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIE..COMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR 1. Scheletulentul actului operator).. 3. Perioada postoperatorietandard.. 2. Imagistic special.

CAPITOLUL II ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I PATOLOGIE OSTEO-ARTICULAR...ELEMENTE DE SEMIOLOGIE A OSULUI FRACTURAT. 1. Anamnezandecarea fracturilor.. 7. Diagnosticul fracturilor

60 60 60 61 63 65 65 65 72 72 73 73 78 81 85 86 88 90 91

7/29/2019 121832187-ortopedie

10/285

ELEMENTE DE PATOLOGIE OSOAS NETRAUMATIC.. 1. Infeciile osuluiTICULAR NETRAUMATIC... 1. Artrita infecioas 2

100 100 104 112 123 123 125 127 130 130 133 135 137 144 147 155

CAPITOLUL III TRATAMENTUL AFECIUNILOR OSTEO-ARTICULARE.

157

PRINCIPII DE TRATAMENT N FRACTURI. 157 1. Primul ajutor n fracturiR NECHIRURGICAL (ORTOPEDIC I FUNCIONAL) N FRACTURI.. 1. Traciunea-ex

extern 2. Fixarea intern (osteosinteza)ACTURILOR.. 1. Principii de tratament n pseudartrozeprin metoda fixatorului extern Ilizarov... 4. Principii de tratam181 188 198 201 201 206 207 210

PRINCIPII DE TRATAMENT N AFECIUNI OSOASE NETRAUMATICE... 212 1. Principii de tratamnt n tumori.. 212 2. Principii de tratament n diverse diformit

7/29/2019 121832187-ortopedie

11/285

PRINCIPII I MODALITI DE TRATAMENT NECHIRURGICAL CONSERVATOR N ARTROPATIItos.. 2. Tratamente locale 3. TratamCHIRURGICAL N ARTROPATII 1. Tehnici care prezerv artic

227 227 228 229 230 231 233 233 243 253

PRINCIPII I MODALITI MODERNE DE TRATAMENT N ORTOPEDIE 257 1. Laserul n chirurgiadic... 257 2. Artroscopia... 26

BIBLIOGRAFIE.

266

7/29/2019 121832187-ortopedie

12/285

7/29/2019 121832187-ortopedie

13/285

ORTOPEDIE

CAPITOLUL I NOIUNI DE BAZ N ORTOPEDIECOMPONENTELE SPECIALIZATE ALE SISTEMULUI SPECIALIZATE OSTEOOSTEO-ARTICULARO descriere simpl a aparatului locomotor are drept scop nelegerea funciilor pe careacesta le ndeplinete precum i a modalitilor de explorare i investigare a principasale afeciuni precum i a metodelor de tratament specific. Funciile sistemului osteoarticular sunt: furnizarea suportului pentru organism, protecia organelor vitalei facilitarea micrilor articulare. Osul, cartilajul articular, tendoanele, ligamentele i muchii, toate interacioneaz pentru ndeplinirea acestor funcii. esuturile scheletale sunt specializate n ntregime pentru ndeplinirea sarcinilor care le revin

i au excelente procese de regenerare i reparare. De asemenea ele se adapteaz i sufr modificri de compoziie ca rspuns la creterea i scderea presional. Componentelizate ale sistemului musculoscheletal, cum ar fi discul intervertebral, sunt n mod particular adaptate pentru a suporta mari ncrcri presionale. Scheletul se compunedin piese osoase articulate ntre ele pentru a permite micarea care depinde de musculatura asociat. Anumite pri ale scheletului sunt n mod special adaptate acestei fncii de mobilitate, ndeosebi membrele; altele au un rol mai degrab static, cum estetrunchiul; altele au rol preponderent protector, ca de exemplu cutia cranian.

1. ScheletulMorfologia osoasExist trei tipuri de os dar diferitele tipuri de oase au o form exterioar adaptat fnciei pe care o ndeplinesc. Aceast morfologie depinde de factori genetici caracteri

stici i n egal msur de solicitrile mecanice care se exercit asupra scheletului n adaptarea sa. Principalele tipuri de os sunt: - oase plate; - oase scurte; - oase lungi ale membrelor caracterizate prin (fig. 1.1): dou extremiti numite epifizen general mai proeminente, care se articuleaz cu osul subjacent printr-o suprafa aticular acoperit de cartilaj; corpul osului sau diafiza, cilindric tubular, avnd ucanal centro-medular care conine mduva osoas, acoperit de periost, membran osteofomatoare; metafizele, intermediare ntre epifize i diafiz, caracterizate prin prezencartilajului de conjugare n timpul perioadei de cretere.

Constituia scheletuluiArhitectura osoas este simetric n raport cu un ax central format de coloana vertebral sau rahisul pe care se articuleaz membrele superioare i inferioare prin intermediul centurilor.

1

7/29/2019 121832187-ortopedie

14/285

Noiuni de baz n ortopedie

EPIFIZE Os spongios DIAFIZE Os cortical (canal centro-medular)

Os spongios

Figura 1.1Structura osoas a membrului inferior cu dispoziia traveelor

Os spongios

Os corticalRahisul Este o niruire de oase scurte numite vertebre cu o morfologie asemntoare. Eeste divizat n mai multe poriuni n funcie de localizare (fig. 1.2): - rahisul cervcal, constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii gtului care, superior se articuleaz cutiei craniene; - rahisul dorsal, constituit din 12 vertebre la care se ataeaz cele 12 coaste, care formeaz cutia toracic nchis anterior prin intermediul ului; - rahisul lombar, format din 5 vertebre specifice; - sacrum-ul este un osunic care corespunde unui conglomerat de 5 vertebre sudate i face parte din centura pelvin pe care se articuleaz membrele inferioare; - coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cteva vertebre atrofice i corespunde vestigiilordegenerate ale cozii de la animal. Centura scapular Reprezint mijlocul de legtur nrahis i membrul superior. Este format din dou oase fixate la cuca toracic prin mu

puternici, articulate ntre ele: omoplatul situat posterior i clavicula situat anterior. Centura pelvin sau bazinul Sper deosebire de centura scapular, bazinul este un inel rigid format posterior de sacrum i lateral de oasele iliace. Aceste trei oase sunt unite prin articulaii foarte strnse care nu permit practic micri. Anterioroasele iliace sunt unite printr-o articulaie strns numit simfiz pubian sau pubis.

7/29/2019 121832187-ortopedie

15/285

ORTOPEDIE

Rahisul cervical (7 vertebre)

Plexul brahial

Rahisul dorsal (12 vertebre) Mduva spinrii (L1 - L2)

Rahisul lombar (5 vertebre)

Plexul lombar (nervii crural i obturator)

Sacul dural (S1 S2) Sacrum

Plexul sacrat (nervul sciatic)

Figura 1.2Dispoziia coloanei vertebrale i a mduvei spinrii

Membrul superior Este legat de torace prin intermediul centurii scapulare i esteconstituit din trei segmente unite prin articulaii foarte mobile: - articulaia umrului, sau scapulo-humeral, este articulaia cea mai mobil din organism i leag omoplade humerus; - braul este format dintr-un singur os, humerusul; - antebraul este constituit din dou oase: radiusul i cubitusul; radiusul poate realiza un arc de cer

c n jurul cubitusului i permite minii o orientare foarte eficace (micarea de prono-upinaie); - articulaia cotului face legtura ntre bra i antebra; - articulaia puete antebraul cu mna; este o articulaie complex format din 8 oase mici care constmasivul carpian sau carpul; - mna cuprinde dou regiuni: mna propriu-zis, constituidin 5 metacarpiane la care se articuleaz cele 5 degete formate fiecare din trei falange, cu excepia policelui care are numai dou falange. 3

7/29/2019 121832187-ortopedie

16/285

Noiuni de baz n ortopedie Membrul inferior Are o dispoziie similar membrului super. Piesele osoase care l compun sunt ns mai robuste iar articulaiile sunt mai solidedar mai puin fine i subtile dect cele ale membrului superior. Explicaia const n ile diferite pe care cele dou membre le joac: membrul superior, cu funcie esenialmete de precizie i membrul inferior, cu funcie preponderent de susinere. Scheletul mebrului inferior este constituit din: - articulaia oldului sau coxo-femural, care leag osul iliac de femur; - femurul este osul unic al coapsei, are o form particular o zon ngustat ntre cap i diafiz numit col femural; - gamba este format din douia, osul principal i peroneul, subire i relativ accesoriu; - articulaia genunchiuluface legtura ntre femur i tibie, fiind o articulaie foarte complex la care particn os sesamoid, numit rotul situat ntre dou tendoane (qadricipital i rotulian) care

reun alctuiesc aa-numitul aparat extensor al genunchiului; - articulaia gleznei sautibio-tarsian face legtura ntre gamb i picior; - piciorul este format din trei prsul, constituit din 7 oase din care cele mai importante sunt dou: astragalul i calcaneul; metatarsul care comport 5 piese; degetele, care, ca i degetele minii, suconstituite din falange.

2. OsulOasele sunt esuturi dinamice care realizeaz o varietate de funcii i au capacitatea e a se remodela dup modificrile de stimuli interni sau externi. Oasele furnizeaz suportul pentru trunchi i extremiti, asigur inseria ligamentelor i tendoanelor, proz organele vitale i acioneaz ca rezervor de fier i minerale pentru meninerea homeiei.

Compoziia structuralOsul reprezint un compozit format din dou tipuri de materiale: - primul material este reprezentat de o matrice organic extracelular, care conine colagen, reprezentndaproximativ 30-35% din greutatea uscat a osului i este responsabil de asigurarea flexibilitii i elasticitii osului; - al doilea material este reprezentat de srurilealciu i fosfor, n special hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2], aproximativ 65-70% dingreutatea uscat a osului i contribuie la duritatea i rigiditatea osului. Din punctde vedere microscopic, osul poate fi clasificat ca os imatur sau lamelar. Osulimatur Denumit de asemenea i os primar, este caracterizat printr-o dispoziie la ntmlare de celule i colagen. Datorit compoziiei sale, osul imatur prezint caracteristii mecanice izotropice, cu proprieti similare indiferent de direcia de aplicare a presiunilor. Osul imatur este asociat cu o perioad rapid de formare, cum ar fi cazulstadiilor unitare de vindecare a fracturilor sau a fixrii implanturilor biologic

e. Osul imatur care are un coninut mic de minerale, se remodeleaz n os lamelar. Osul lamelar Este un os matur, cu formare mai lent, care este caracterizat printr-odistribuie celular ordonat i printr-o orientare regulat a fibrelor de colagen (fig.3). 4

7/29/2019 121832187-ortopedie

17/285

ORTOPEDIE

Lamel Canalicul OsteocitLacun

Lamel circumferenial Sistem Havers Linie de ciment Lamel interstiial Trabecule Cahaversiene Endost

c

b Periost Vase

Canale Volkmann

Ramuri ale vaselor periostale a

Figura 1.3Structura osului: a seciune n diafiza unui os lung reprezentat fr canalul medulaecare osteon este mrginit de linie de ciment. b Fiecare osteon este compus din lamele i cercuri concentrice formate dintr-o matrice mineral ce nconjoar canalul havesian. c n lungul marginilor lamelelor se gsesc caviti mici denumite lacune, fiecaconinnd un singur osteocit. Din lacun pleac radial canale subiri sau canalicule nse extind procesele citoplasmatice ale osteocitelor

Lamelele pot fi paralele una fa de alta sau organizate concentric n jurul unui canal vascular numit sistem haversian sau osteon. La periferia fiecrui osteon este olinie de ciment, o arie subire care conine substana fundamental compus n speciacozaminoglicani. Linia de ciment reprezint cea mai slab verig din microstructura osului. Structura organizat a osului lamelar l face anizotropic, lucru exemplificatprin faptul c este mai puternic n timpul ncrcrii axiale dect n timpul ncrcriisau prin forfecare. Osul poate fi clasificat macroscopic ca esut cortical i ca esut spongios (trabecular). Ambele tipuri sunt morfologic os lamelar. esutul cortical se bazeaz pe osteon pentru comunicare celular. Deoarece limea trabeculilor este mc, canaliculele pot comunica direct cu vasele de snge n canalul medular. Diferenelede baz ntre esutul cortical i esutul spongios sunt legate de porozitate i densitaarent. Porozitatea esutului cortical variaz de la 5% la 30%, n timp ce pentru esutspongios variaz de la 30% la 90%. Densitatea aparent a esutului cortical este de ap

roximativ 1,8g/cm3 iar cea a esutului spongios variaz de la 0,1 la 1,0g/cm3. Oricum distincia dintre esutul cortical i cel spongios este arbitrar n termeni biomecan, deoarece cela dou esuturi sunt considerate adesea ca un singur material cu valori specifice de porozitate i densitate. 5

7/29/2019 121832187-ortopedie

18/285

7/29/2019 121832187-ortopedie

19/285

ORTOPEDIE

Solicitarea la forfecare Reprezint aplicarea unei ncrcri paralele cu suprafaa iar ormarea este angular. Studiile clinice arat c fracturile prin forfecare sunt cele mai frecvente n regimurile cu un mare procentaj de os spongios, cum ar fi platoultibial.

Figura 1.4Efectele orientrii eantionului osos i a configuraiei ncrcrii, asupra rezisteneiite tipuri de solicitare i a modulului de elasticitate, pentru un segment diafizal dintr-un os lung

Osul este un material vscoelastic i comportarea sa mecanic este, de aceea, influenade frecvena de deformare. Odat cu creterea frecvenei oasele devin cu aproximativ 50mai rigide dect n regim de frecven redus, iar ncrcarea necesar apariiei fractleaz la ritmuri de deformare mari. Rezultatul este reprezentat de dublarea energiei stocate la ritmuri mari de deformare. Studiile clinice arat c rata de ncrcare inlueneaz tipul de fractur i leziunile asociate ale prilor moi. Frecvenele mici deare, caracterizate printr-o energie stocat n cantitate mic, determin fracturi fr sare i nu determin leziuni asociate ale prilor moi. Ratele mari de deformare sunt aociate cu leziuni mari ale osului i prilor moi datorit creterii energiei stocate. cturile osului pot fi produse fie printr-o singur ncrcare care depete rezistena il a osului, fie prin ncrcri repetate care conduc la fracturi, ca urmare a solicitla oboseal. Deoarece osul i autosepar leziunile, fractura prin oboseal apare numa

tunci cnd ritmul microleziunilor determinate de ncrcarea repetat depete ritmul ic de separare a osului. Fracturile prin oboseal sunt cele mai frecvent ntlnite n tipul activitii intense cnd muchii au devenit obosii i sunt, de aceea, incapabili seze energia i s atenueze presiunile exercitate asupra osului. Cnd muchii sunt obosiosul trebuie s suporte o presiune crescut. 7

7/29/2019 121832187-ortopedie

20/285

Noiuni de baz n ortopedie

Mecanismele de remodelareOsul are capacitatea s-i modifice dimensiunile, forma i structura ca rspuns la neceitile mecanice. n concordan cu legea lui Wolff privind remodelarea osului ca rspurepresiune, resorbia osului apare la scderea presiunii, hipertrofia osului apareodat cu creterea presiunii iar planurile presiunii crescute urmeaz orientarea principalelor trabecule. Astfel, remodelarea osului apare ntr-o varietate de circumstane care modific modelele normale presionale. Din punct de vedere clinic modelele presionale modificate determinate de implanturile de osteosintez sau protezele articulare au cauzat preocupri privind arhitectura osului pe termen lung. Baza osoas i

greutatea corpului sunt corelate n mod corespunztor n special pentru oasele de sprijin a greutii. Astfel, imobilizarea sau lipsa gravitaiei (ntlnit la astronaui) zistena i duritatea osului. Pierderea de mas osoas este determinat de absena sau icarea presiunilor normale. Oricum, masa osului este rectigat odat cu restabilirea resiunilor normale. Pierderea de mas osoas, ca rspuns la imobilizare sau lipsa gravitaiei, este o consecin direct a legii lui Wolff. Resorbia osoas, ca rspuns la irile ortopedice poate fi dezastruoas pentru vindecarea osului. n timp ce plcile asigur un suport pentru osul fracturat, presiunile modificate asociate cu plcile rigide de metal determin resorbia osului adiacent fracturii sau a celui aflat sub plac,motiv pentru care ndeprtarea plcii poate determina alt fractur. Resorbia osului t ntlnit i n protezarea total a oldului sau a genunchiului. Aceasta este frecvencazul tijelor femurale de mari dimensiuni necimentate care au un moment de ineriecrescut i astfel au o elasticitate mai mic dect tijele cimentate cu un diametru ma

i mic. Resorbia osului ca rspuns la un implant rigid, care modific modelul presional al osului purttor, este denumit stress shielding. Gradul de stress shielding nueste dependent de elasticitatea protezei ci mai degrab de gradul de reducere a elasticitii implantului n raport cu cea osului. Din punct de vedere clinic, stress shielding-ul poate fi dezastruos pentru longevitatea fixrii implantului. De aceea, nefortul de a reduce stress shielding-ul, designerii implanturilor utilizeaz materiale cu un modul de elasticitate apropiat de cel al osului (de exemplu titan).

Creterea osoasIniial scheletul nu este osificat, matricea scheletic este cartilaginoas iar osificarea va interveni progresiv ntr-o dinamic care vizeaz creterea, formarea osoas i lidarea, procese care nu pot fi disociate. Punctele de osificare Formarea osoas ncepe n puncte specifice pentru fiecare pies osoas i la vrste variabile. Fiecare din

este puncte de osificare va forma os de o manier centrifug. Diversele puncte de osificare vor evolua i crete cu vrsta i vor sfri prin a se ntlni (fig. 1.5). Creime Este un fenomen tranzitoriu care depinde de cartilajele de conjugare. n regiunea metafizar exist benzi de esut formator de os a cror activitate se epuizeaz prosiv. Acest cartilaj de conjugare sau de cretere diminu n grosime odat cu vrsta i ide ctre 18 ani (fig. 1.6). 8

7/29/2019 121832187-ortopedie

21/285

ORTOPEDIE MEMBRU INFERIOR 3-5 ani MEMBRU SUPERIOR Dup 1 an 1 an nainte de 1 an

Figura 1.5Momentul apariiei punctelor de osificare epifizar la copil

12 ani 3 ani 5 ani

6 ani 12 ani 2 ani La natere 12 ani

1 lun

5 ani 1 an La naterePeriost Metafiz Straturi de cartilaj hipertrofic Cartilaj seriat Strat germinal Cartilaj de cretere Epifiz

Figura 1.6Cartilajul de cretere

9

7/29/2019 121832187-ortopedie

22/285

Noiuni de baz n ortopedie Creterea n grosime Se realizeaz prin intermediul perioscare este o membran osteoformatoare prin faa sa profund i care nconjur i nveleosoase. Acest aport de os periferic este compensat de o distrucie centro-medulara osului sub influena unor celule speciale numite osteoclaste. Astfel, diametrulosului crete dar corticala conserv o grosime sensibil constant. Aceast osificare peiostic se realizeaz pe toat durata vieii de aa manier nct oasele nu se mresc, form dar sunt permanent nlocuite.

Formarea osuluiOsul este un esut viu n permanent remaniere a crui formare este dependent de un anblu de condiii mai mult sau mai puin cunoscute. Condiii generale Metabolice consta

n necesitatea de a gsi n alimentaie srurile minerale i proteinele necesare edificheletului. Aceste necesiti sunt imperioase n perioada de cretere i adolescen. Otaie echilibrat, din care s nu lipseasc laptele bogat n calciu, este indispensabiltru o cretere normal. Vitaminele, n special vitamina D, joac un rol esenial n metsmul osos. Avitaminoza D duce la rahitism care se traduce prin diminuarea rezistenei oaselor i deformarea lor; Endocrine rolul hormonilor hipofizari (hormonul decretere) i tiroidieni este bine cunoscut i acceptat n prezent. Afeciunile endocrinot influena i modifica structura osoas la orice vrst; Reglarea cerebral const ansamblului de fenomene de osificare printr-un mecanism central cerebral. Acestlucru este evident cnd se constat apariia de osificri exuberante dup anumite lezicerebrale (osificri posttraumatice); Congenitale exist maladii congenitale care pot antrena o perturbare localizat sau generalizat n formarea scheletului cum sunt,de exemplu: boala oaselor de sticl (Lobstein) sau boala oaselor de marmur. n princi

piu, ansamblul acestor condiii generale care influeneaz formarea osului este bine-cunoscut, ndeosebi n ceea ce privete consecinele dup perturbarea unora din aceste mnisme. Din pcate, mijloacele de aciune direct care ne stau la dispoziie pentru a inluena accelerarea sau ameliorarea osificrii sunt extrem de limitate. Condiii localeAtunci cnd condiiile generale au fost ntrunite, n consolidarea osoas dup fracturervin condiiile locale. Asupra lor se poate aciona mai eficient. Vascularizaia estnecesar conservarea unei bune vascularizaii pentru ca procesul consolidrii s fie psibil. Cnd vasele au fost distruse, consolidarea va fi dificil sau chiar imposibil.Vascularizaia oaselor se realizeaz n principal prin dou surse: - arterele nutritiv sunt artere bine individualizate care ptrund n os prin orificii anatomice bine definite i se ramific, fie la nivelul canalului medular, fie n alveolele osului spongios, fiind, deci, o vascularizaie osoas central; - arterele periferice sunt constiuite din ramuri fine plecate din toate structurile care se inser pe os (tendoane,

ligamente, muchi) i este o vascularizaie osoas periferic, la fel de important caprecedent. Imobilizarea strict este necesar pentru ca densificarea i construcia s conduc la formarea unei piese mecanice rezistente; Electricitatea este o metod dja utilizat n clinica uman, dar insuficient controlat i const n exploatarea poteosteogenic a potenialelor negative n favorizarea consolidrii osoase. 10

7/29/2019 121832187-ortopedie

23/285

ORTOPEDIE

Mecanismele de vindecare (formarea calusului)Procesul de vindecare a fracturii implic 5 stadii: - impact, inflamaie, formarea calusului moale, formarea calusului dur i remodelarea. Impactul ncepe cu iniierea fracturii i continu pn cnd energia a fost complet disipat. Starea de inflamaie estterizat prin formarea unui hematom n focarul de fractur, necroza osoas la capetele ragmentelor i printr-un infiltrat inflamator. esutul de granulaie nlocuiete treptaematomul, fibroblatii produc colagen i osteoclastele ncep s ndeprteze osul necrotcderea durerii i tumefaciei marcheaz nceputul celui de al treilea stadiu, formarealusului moale. Acest stadiu este caracterizat printr-o vascularizaie crescut i prin

formarea abundent de nou cartilaj. Sfritul stadiului de calus moale este asociat capariia esutului fibros sau cartilaginos care unete fragmentele. n timpul celui deal patrulea stadiu sau stadiul de calus dur, calusul este transformat n os imaturi fractura este vindecat din punct de vedere clinic. Stadiul final al procesuluide vindecare implic remodelarea lent de la osul imatur la osul lamelar i reconstruca canalului medular. Au fost descrise trei tipuri de vindecare a fracturii: - vindecarea endocondral - faz iniial de formare de cartilaj, urmat de formarea de os pe matricea cartilajului calcificat; - vindecarea membranoas - formare de os, direct din esutul mezenchimal, fr apariia stadiului cartilaginos. Combinarea vindecrendocondrale i a vindecrii membranoase este tipic pentru vindecarea normal a fractuii. Primul proces se petrece ntre fragmentele de fractur, n timp ce ultimul este observat subperiostic; - vindecarea osoas primar - este observat n cazul fixrii interigide i este caracterizat de absena formrii calusului vizibil. Focarul de fractur

ste untat prin remodelare haversian direct i nu sunt sesizate stadiile histologice e inflamaie sau de formare a calusului moale sau dur.

3. Cartilajul articularCartilajul articular este, nainte de toate, avascular i are o densitate celular anormal de mic. Funciile principale ale cartilajului articular sunt distribuirea ncrcor articulare pe o suprafa larg i permiterea unei micri relative a suprafeelor are cu o frecare minim i uzur minim.

Compoziia structuralCartilajul articular este compus din condrocite i o matrice organic. Condrocitelereprezint mai puin de 10% din volumul esutului i produc, secret i menin componennic a matricei celulare. Matricea organic este o reea dens de colagen de tip II, n

o soluie concentrat de proteoglicani. Colagenul reprezint 10-30% din matricea organic iar proteoglicanii sunt n procent de 3-10% din aceeai matrice, n timp ce apa i ile se gsesc n proporie de 68-70%. Colagenul n cartilaj forma funcional a colageneste fibra de colagen. Fibrele au ca unitate structural procolagenul (fig. 1.7) format din trei lanuri 11

7/29/2019 121832187-ortopedie

24/285

Noiuni de baz n ortopedie polipeptidice care sunt integrate ntr-o form de triplux. Monomerii de procolagen sunt prelucrai enzimatic extracelular, formnd tropocolagenul (a crui molecul conine de asemenea trei lanuri identice sau diferite, care t rsucite individual spre stnga i n comun spre dreapta n triplu helix) care polimeeaz n fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaz formnd fibra de colagen.

Figura 1.7Structura elicoidal tripl a procolagenului

Cea mai important proprietate mecanic a fibrei de colagen este rezistena la ntinder. Dei nu s-a reuit ncercarea la ntindere a unei fibre de colagen, totui s-a testat

tendon de oarece care are n componen 99% colagen. Testrile au relevat un modul deasticitate de aproximativ 50MPa. Rezistena crescut a fibrelor de colagen la ntindere este n mare msur explicabil, datorit structurii elicoidale triple a structurii daz constituit din tropocolagen. Aceast structur de arc i confer fibrei de colagenrieti elastice, ea fiind de fapt armtura din componena cartilajului articular. Esateptat deci ca orientarea particular pe care o au fibrele de colagen n structuracartilajului s fie n principal pe direcia eforturilor de ntindere. Proteoglicanii Uitatea de baz este monomerul format dintr-o protein central de care se ataeaz pringturi covalente, catene lungi de glicozaminoglicani. Monomerii de proteoglicani ader la filamentele lungi de acid hialuronic prin legturi necovalente, formnd aa numtele agregate de proteoglicani (fig. 1.8.a). Un agregat poate fi comprimat reversibil sau, altfel spus, manifest proprieti elastice. Rezistena la compresiune (fig.1.8.b) este dat de legturile strnse (distan 515) dintre glicozaminoglicani i gr

onice care le mbrac i rigiditatea volumic n compresie a macromoleculelor neutre. Amerarea proteoglicanilor asigur imobilizarea unitilor de proteoglicani n interiorulreelei de colagen i suplimenteaz rigiditatea structural a matricei. 12

7/29/2019 121832187-ortopedie

25/285

ORTOPEDIE

Exist numeroase modificri, legate de vrst, n structura i compoziia n interiorulde proteoglicani, dup cum urmeaz: - o scdere a coninutului de proteoglicani de aprximativ 7% la natere la jumtate la adult; - o cretere a coninutului de proteine cu sta; - o scdere a coninutului de condroitinsulfat fa de keratosulfat odat cu imbt; - o scdere a coninutului de ap, deoarece subunitile de proteoglicani devin mai modat cu vrsta. Efectul total este reprezentat de o rigidizare a cartilajului.Tensiune de compresie

Subunitate Condroitin sulfat

Acid hialuronic Proteina central Descretere de volum

Grupri anionice

Domeniul agregatului de proteoglicani Keratan sulfat a b

Tensiune de compresie

Figura 1.8Structura unui agregat de proteoglicani i comportarea acestuia la compresiune

Apariia artrozei este asociat cu modificri dramatice n metabolismul cartilajului. I

iial exist o sintez crescut de proteoglicani iar coninutul de ap n cartilajul areste crescut. Coninutul n ap al cartilajului normal permite difuzia gazelor, substanelor nutritive i a deeurilor ntre condrocite i lichidul sinovial bogat n nutrieneste concentrat n cea mai mare parte (80%) aproape de suprafaa articular i scade iar cu creterea adncimii, astfel nct n zona profund concentraia apei este de 65%izarea i circuitul de ap sunt importante n controlul funciei mecanice i a proprietautolubrifiante a cartilajului. Exist importante interaciuni structurale ntre proteoglicani i fibrele de colagen din cartilaj. Un procent mic de proteoglicani pot servi ca agent de legtur intre fibrele de colagen care acoper distanele prea mari petru meninerea sau formarea legturilor. Aceste interaciuni structurale se crede c asgur interaciuni mecanice puternice. O reprezentare schematic a unui volum de cartilaj nedeformat este ilustrat n fig. 1.9. Se observ c reeaua de fibre de colagen nfgatele de proteoglicani, mpachetndu-le strns, acestea din urm fiind prinse n re

ibre n scopul realizrii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi dinlichidul interstiial de ctre gruprile anionice ale agregatelor. 13

7/29/2019 121832187-ortopedie

26/285

Noiuni de baz n ortopedieGrupri anionice

Acid hialuronic

Fibre de colagen

Lichid interstiial

Agregate de proteoglicani

Figura 1.9Reprezentare schematic a unui volum de cartilaj

nfurarea descris anterior este posibil datorit interaciunii colagenului de tip Iartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interaciune carese realizeaz prin legturi de tip glicozidic.

Mecanismul lezional i repararea leziunilor traumatice ale cartilajuluiRspunsul esutului conjunctiv la traumatism se succede n trei faze mai mult sau maipuin intricate: necroz, inflamaie i reparaie. Necroza Apare imediat dup traumatisportana sa este condiionat de violena traumatismului. Faza vascular Se caracterizerintr-o vasodilataie intens, o cretere a permeabilitii vasculare cu hiperemie i eazare de celule fagocitare, urmat apoi de reparaie. Reparaia Se finalizeaz prin for

area unui esut de granulaie, bogat vascularizat, care prin difereniere va ncerca sproduc ct mai exact posibil esutul de origine. Aceast schem nu poate fi ntrutotulcat cartilajului deoarece acesta este un esut avascular. De aceea, n cazul su, pot i individualizate dou tipuri de leziuni: - leziuni pariale, superficiale sau intra-cartilaginoase; - leziuni profunde, ptrunznd pn la osul subcondral i care duc la a unui esut de granulaie vascularizat n defectul cartilaginos.

Leziunile pariale sau intracartilaginoaseAceste leziuni apeleaz la puterea de reparaie a celulelor cartilaginoase i implic oreluare a activitii mitotice i o cretere a sintezei de condrocite. Dup producerea umatismului, spre exemplu o fisur superficial, mai mult sau mai puin perpendicular e suprafaa articular, se observ: o necroz a condrocitelor de pe marginile fisurii cre dup prima zi este nlocuit de condrocite vii cu activitate mitotic intens i, pe

biochimic, o cretere a sintezei de proteoglicani, de colagen i de enzime. Din pcate, acest efort de reparaie celular se epuizeaz rapid n zilele care urmeaz traumatilui, fr a se ajunge la nici o reparaie real a fisurii. Din fericire, aceste leziunirmn stabile un timp ndelungat i evolueaz rar spre artroz. 14

7/29/2019 121832187-ortopedie

27/285

ORTOPEDIE

Leziunile profundeSpre deosebire de leziunile superficiale, cele profunde perforeaz osul subcondrali vor fi invadate de ctre un esut de granulaie, bogat vascularizat, de origine medlar. Imediat dup producerea traumatismului se formeaz un hematom care umple defectul cartilaginos i se transform rapid ntr-un cheag. Cartilajul periferic nainteaz cefect, dnd o fals impresie de reparaie. n mod progresiv cheagul este invadat de ctcelule de origine medular, mezenchimatoase, fagocite i de capilare. Celulele au n prima sptmn aspect fibroblastic pentru ca n timp s capete, prin metaplazie, caractondroblastice. n paralel hipercelularitatea diminu pe msur ce progreseaz difereni

Dac condiiile locale sunt favorabile, esutul de reparaie, iniial fibrocartilaginodevine cartilaj hialin mai mult sau mai puin organizat (fig. 1.10). Pe plan biochimic, o lun dup traumatism, esutul de reparaie este foarte aproape de cartilajul hilin cu colagen de tip II n principal (80%). Totui, coninutul n proteoglicani este iferior celui normal. n plus exist i alte modificri calitative, cu creterea raportucondroitin-sulfat/keratan-sulfat i o cretere preferenial a condroitin-4-sulfailoraport cu condroitin-6-sulfailor. Aceste nivele sunt valabile pentru cartilajul imatur i ar traduce caracterul blastic al celulelor neocartilajului. n ceea ce privepartea profund a defectului cartilaginos, aceasta se va diferenia n os imatur, apoimatur de tip spongios cu o jonciune osteocondral apropiat de locul iniial.

a

bc

d

Figura 1.10Evoluia reparaiei unei leziuni profunde a - prima zi: formarea cheagului n defectulcartilaginos b - a 7-a zi: apariia unui esut fibros de reparaie de origine medularc - a 15-a zi: diferenierea esutului de reparaie n dou straturi superficiale: cartj profund i os subcondral d - dou luni: cartilaj hialin de reparaie; avansarea osului subcondral cu diminuarea nlimii noului cartilaj.

15

7/29/2019 121832187-ortopedie

28/285

Noiuni de baz n ortopedie

Factorii care influeneaz reparaiaVrsta Deoarece cartilajul nu are prin el nsui putere de regenerare i reparaie nu vnfluena, prin caracterul su matur sau imatur, calitatea esutului de reparaie; Dimeniunile defectului Convery i colaboratorii [88] au demonstrat c micile defecte au oreparaie mai bun. ntr-adevr, leziuni mai mici de 3mm sunt, la 9 luni, total cicatrzate, greu detectabile n restul cartilajului. Dimpotriv, leziuni de 9mm diametru prezentau o reparaie incomplet cu plaje fibroase sau fibro-cartilaginoase; Starea cartilajului de vecintate Un cartilaj sntos n jurul defectului ocrotete i protejeanerarea cartilaginoas prin punerea la adpost de sarcini i ncrcare. Aceasta explic

le rezultate clinice dup operaia de spongializare rotulian; Conduita postoperatoriePrin aplicarea a trei conduite diferite n postoperator (imobilizarea, mobilizarea activ i mobilizarea pasiv continu) s-au constatat mari diferene n reparaia caroas. Rezultatele experimentale i clinice arat c mobilizarea continu pasiv pe parcprimelor trei sptmni este metoda cea mai eficient de refacere a cartilajului hiali. Un efect benefic n acest sens s-a constatat i prin aplicarea local de cmpuri elecromagnetice. n ciuda acestor argumente ncurajatoare trebuie spus, totui, c reparaiartilaginoas de tip hialin este ameninat n timp de o de difereniere n esut fibro

4. Tendoanele i ligamenteleTendoanele i ligamentele sunt similare att structural ct i biomecanic i difer doan funcii. Tendoanele ataeaz muchii la os, transmit ncrcrile de la muchi la os, etermin micarea articular i permit corpului muscular s rmn la o distan optim

e care acioneaz. Ligamentele ataeaz osul de un alt os, amplific stabilitate mecaniarticulaiei, ghideaz micarea articular i previn deplasarea articular excesiv.

Compoziia structuralAtt tendoanele ct i ligamentele sunt esuturi formate din fibre paralele de colagen,care sunt slab vascularizate. Ele conin relativ puini fibroblati (aproximativ 20% din volum) i o matrice abundent extracelular. Matricea Este format din aproximativ 7% ap i 30% colagen, substan fundamental i elastin. Fibroblatii Secret un precuagenului, procolagenul, care este clivat extracelular pentru a forma colagen detip I. Legturile ncruciate (cross-link) ntre moleculele de colagen asigur rezistenturilor. Aranjamentul fibrelor de colagen determin funcia esutului. n tendoane un aanjament al fibrelor de colagen asigur esuturilor capacitatea de a suporta fore uniaxiale de ntindere mari. n ligamente fibrele aproximativ paralele sunt intim inter

ptrunse una cu alta i asigur capacitatea de a suporta ncrcri ntr-o direcie predar permit suportarea unor tensiuni mici i n alte direcii. Tendoanele i ligamentele unt nconjurate de esut conjunctiv areolar. 16

7/29/2019 121832187-ortopedie

29/285

ORTOPEDIE

Paratenonul Formeaz o teac protectoare n jurul esutului i crete alunecarea. n lounde tendoanele sunt supuse unor mari fore de frecare, o membran sinovial parietal e gsete chiar sub paratenon i faciliteaz n plus alunecarea. Endotenonul Fiecare mi individual de fibre este legat de ctre endotenon. La jonciunea musculo-tendinoas,endotenonul se continu cu perimysium. La jonciunea ostendon, fibrele de colagen ale endotenonului se continu n os, ca fibre perforante (fibrele lui Sharpey) i devincontinue cu periostul. Tendoanele i esutul conjunctiv al jonciunii musculo-tendinoase, ajut la determinarea caracteristicilor mecanice ale ntregului muchi n timpul cntraciei i extensiei pasive. Celulele musculare sunt excesiv pliate la jonciune, pe

ntru a furniza o suprafa maxim de inserie, permind astfel o mai mare fixare i trre a forelor. Sarcomerele Sunt adiacente jonciunii n muchi, cu fibre rapid contractle, i sunt scurtate n lungime. Aceasta poate reprezenta o adaptare la scderea intensitii forei la nivelul jonciunii. O membran complex de transmitere, intra i extrr, format din glicoproteine, leag proteine contractile intracelulare de proteineleextracelulare ale esutului conjunctiv. Inseria tendonului i a ligamentelor la os sunt similare structural. Fibrele de colagen din esut se ntreptrund cu fibrocartilajul. Fibrocartilajul devine treptat mineralizat i se continu cu osul cortical. Aceste zone de tranziie produc o modificare gradat n proprietile mecanice ale esutuluierminnd o scdere a efectului de concentrare a esuturilor la inseria tendonului sau igamentului pe os.

Mecanismele lezionale

Tendoanele i ligamentele suport, n timpul ncrcrii fiziologice normale, mai puin din rezistena lor maxim. Deformarea fiziologic maxim variaz de la 2% la 5%. Civai conduc la leziuni tisulare. Cnd tendoanele i ligamentele sunt supuse unor presiuni care depesc limitele fiziologice, microrupturi ale mnunchiurilor de colagen aparnainte de atingerea punctului de cedare a esutului. Cnd punctul de cedare este atins, esutul sufer o ruptur macroscopic i simultan articulaia devine deplasat. Forde contracia maxim a muchiului determin o solicitare la tensiune maxim la nivelul donului. ntinderea leziunii tendonului este influenat de mrimea suprafeei de secitendonului comparativ cu suprafaa de seciune a muchiului. Cu ct este mai mare suprfaa de seciune a muchiului, cu att este mai mare amplitudinea forei produs de coni cu att este mai mare ncrcarea de ntindere transmis prin muchi. Din punct de vlinic, leziunile ligamentare sunt clasificate n funcie de gradul de severitate. Entorsele de gradul I Prezint dureri minime i nu au o instabilitate articular evident

ciuda microrupturilor fibrelor de colagen. Entorsele de gradul II Sunt caracterizate de o ruptur ligamentar parial i de o ruptur progresiv a fibrelor de colagedetermin o scdere cu pn la 50% a rezistenei ligamentului. Entorsele de gradul II drmin dureri moderate sau mari i instabilitate articular. Aceast instabilitate este recvent mascat de contracia muscular. De aceea, pentru o evaluare corect, testarea rebuie fcut cu pacientul sub anestezie. 17

7/29/2019 121832187-ortopedie

30/285

Noiuni de baz n ortopedie Entorsele de gradul III Se caracterizeaz prin dureri maritimpul traumatismului i o durere minim dup aceea. Articulaia este complet instabilCele mai multe fibre de colagen se rup, dar puine pot rmne intacte, ceea ce d ligamntului aspectul de continuitate, chiar dac el este incapabil s suporte ncrcri. Dacsiunea se exercit pe o articulaie care este instabil datorit rupturii ligamentare su capsulare, vor rezulta presiuni anormal de mari la nivelul cartilajului articular.

Mecanismele de vindecaren timpul vindecrii i reparrii tendoanelor i ligamentelor, infiltrarea cu fibroblan esutul adiacent este esenial. Procesul de vindecare este iniiat de un rspuns inf

ator, care este caracterizat printr-un infiltrat cu celule polimorfonucleare, nmugurirea capilarelor, exsudarea de lichide, procese care continu n primele trei zile de la traumatism. Dup patru zile apare fibroplazia care este nsoit de o acumulareimportant de fibroblati. n trei sptmni, o mas de esut de granulaie nconjur mpul sptmnii urmtoare, fibrele de colagen devin orientate longitudinal. n timpul uarelor trei luni fibrele de colagen formeaz mnunchiuri identice cu mnunchiurile originale. Tendoanele suturate se vindec printr-o ptrundere progresiv a esutului conjuctiv din exterior. Fibrele de colagen devin progresiv orientate pn cnd ele formeaz ibre de tendon asemntoare cu cele originale. Orientarea fibrelor de colagen este esenial deoarece rezistena la ntindere a tendonului suturat este dependent de conide colagen i de orientarea sa. Dac tendonul este suturat n primele 7-10 zile, rezistena suturii menine fixarea pn cnd se formeaz un calus adecvat. Mobilizarea tendi n timpul vindecrii este important pentru a evita aderena tendonului la esuturile

njurtoare, n particular n cazurile n care sunt implicate tendoanele muchilor flexoai minii. Micarea poate fi pasiv pentru a preveni aderenele i, n acelai timp, pepreveni presiunile excesive asupra liniei de sutur. Proprietile de alunecare ale tendoanelor flexorilor care au fost mobilizate sunt superioare fa de proprietile tendanelor flexorilor care au fost imobilizate n timpul procesului de vindecare. Punerea n contact direct a suprafeelor i capetelor unui ligament secionat asigur cele favorabile condiii de vindecare deoarece diminu formarea cicatricei, accelereaz vindecarea, grbete colagenizarea i restaureaz un esut ligamentar aproximativ normalimpul reparrii ligamentelor trebuie evitate problemele care pot apare n urma vindecrii. De exemplu, ligamentele secionate i mobilizate se vindec cu o poriune de esbros, interpus ntre cele dou capete, n timp ce ligamentele suturate se unesc fr ioziie de esut fibros. Ligamentele nesuturate se pot retracta, scurta i devin atrofice fcnd repararea lor dificil la dou sptmni dup traumatism. n ciuda acestei re

rgia ortopedic, multe ligamente nu sunt reparate sistematic chirurgical. Rupturaligamentului ncruciat anterior de la nivelul genunchiului este un astfel de exemplu. El este adesea grav lezat mai ales n cazurile de ruptur n poriunea mijlocie i, neral, nu se comport bine dup reparare. n plus ligamentul este intraarticular iar lichidul sinovial tinde s ntrerup procesul de vindecare. De asemenea instabilitateagenunchiului tinde s exercite presiuni excesive asupra zonei de reparaie, cu excepia cazului cnd genunchiul este imobilizat, ceea ce conduce la redoare articular i atrofie muscular. 18

7/29/2019 121832187-ortopedie

31/285

7/29/2019 121832187-ortopedie

32/285

Noiuni de baz n ortopedie Proteinele globulare de troponin sunt ataate de filamentde actin i au o afinitate crescut pentru ionii de calciu. Aceast afinitate pentru alciu se crede c iniiaz contracia. Moleculele de miozin sunt nfurate, cu un capntru a forma dou capete globulare ce formeaz 120o ntre ele. Cozile ctorva molecule unt nmnunchiate mpreun pentru a forma corpul filamentului. Braele (poriunile coziare nu formeaz corpul filamentului) i capetele ptrund n sarcomer i formeaz legtuiate. Legturile ncruciate interacioneaz cu locul activ al filamentelor de actin contraciei. Centrul sarcomerului conine o regiune care este denumit zona H i nu cone legturi ncruciate ntre filamentele de miozin. Unitatea funcional a muchiuluic este unitatea motorie definit ca cea mai mic poriune capabil de o contracie indedent. O unitate motorie este format dintr-un neuron motor i toate fibrele musculare

pe care le inerveaz. Gradul de control al micrii este determinat de numrul de fibrdin unitatea motorie. Cu ct sunt mai multe fibre pentru un neuron motor, cu att mai brutale sunt micrile. Stimularea unitii motorii produce un rspuns tot sau nimiivelul fibrelor musculare. De aceea fibrele se contract la maximum dac a fost depitpotenialul prag. n interiorul corpului muscular, fibrele ctorva uniti motorii sunteptrunse astfel nct stimularea unei singure uniti motorii contract o poriune maruchi. Fora pe care un muchi o furnizeaz este direct proporional cu numrul de unii pe care le recruteaz. Tendoanele au proprieti vscoelastice ce influeneaz propriecanice ale muchilor n timpul contraciei i extensiei pasive. n timpul contraciei lare, vscoelasticitatea tendoanelor le permite s absoarb energia ntr-o cantitate prporional cu ritmul de aplicare al forei i le permite, de asemenea, s disipeze enerntr-o manier dependent de timp. Relaia dintre muchi i tendon se definete astfelsiunea muscular este produs i transmis uor n timpul contraciei; - elementele con

e i revin lungimea lor de repaus atunci cnd contracia s-a terminat; - probabilitateunei leziuni musculare este minimalizat prin prevenirea suprantinderii pasive a elementelor contractile.

Testing-ul muscularRaportul dintre fora muscular, vrst i sex n literatura de specialitate exist, seunanimitate n ceea ce privete raportul ntre for i vrsta subiectului. Fora pare rimii 20 de ani de via, rmne la acelai nivel timp de 510 ani i diminu apoi progrot restul vieii. Ufland [23] a stabilit o curb tipic a modificrilor forei muscularraport cu vrsta dar i cu ali parametri cum ar fi: modul de lucru i tipul constituil. El subliniaz de asemenea c modificrile musculare care nsoesc procesul de mbtriaz n funcie de grupele musculare considerate. Spre exemplu, se constat o diminuareprogresiv a forei musculare, mai accentuat la muchii flexori ai antebraului i la

are redreseaz corpul. Galton [23] a demonstrat c fora muscular a brbailor crete e la 2 la 19 ani ntr-un ritm asemntor cu creterea greutii. Creterea este mai lenrm pn la 30 de ani dup care ea diminu progresiv de aceeai manier. 20

7/29/2019 121832187-ortopedie

33/285

ORTOPEDIE

Schrochrin [23] a demonstrat c femeile au o for muscular cu 28-30% mai mic dect lt, n timp ce, de la 40 la 45 ani scderea forei nu este att de important la femei carativ cu brbaii. Valoarea testingului Pentru ca testingul muscular s fie cu adevravalabil, trebuie o observaie atent, o palpare i o atitudine corect. Se cere subiecului s mite partea interesat cu amplitudinea maxim de care este capabil. Examinatorl trebuie s observe i s noteze diferenele de talie i for muscular, examinarea fgatorie i pentru muchii simetrici de partea cealalt a corpului. Trebuie palpat esutl contractil i tendoanele, deoarece o lips de tonus poate fi substituit de ali mucdect cei motori principali examinai. Un exemplu clasic de substituie complet se poa

e produce la bolnavii cu distrofie muscular unde muchii motori principali nu funcioneaz, micarea fiind ndeplinit de muchii secundari. Bilanul muscular i evaluare paie cifric n timpul unui examen muscular detaliat trebuie respectate anumite condiicare economisesc timpul examinatorului i in cont de oboseala bolnavului. Clasic,segmentul considerat este aezat de ctre examinator, pasiv, n poziia unui test norma, fr a ine cont de gravitaie. Dac pacientul poate menine aceast poziie contra utene oarecare, se apreciaz conform cotaiei normal sau bun. Dac pacientul nu-i poziia contra unei rezistene, trebuie utilizate testele standard care dau o not sub cotaia bun. O alt manier de a proceda const n a combina testele pentru membre,xemplu verificarea flexorilor ambelor brae, n acelai timp, n poziie aezat sau verrea abductorilor i adductorilor ambelor coapse n poziia culcat pe spate. Cu o oarecare experien, examinatorul poate inventa teste rapide mai ales pentru bolnavii care prezint o amiotrofie generalizat. Un exemplu este dat de gestul de strngere a min

i n care fora flexorilor degetelor i a policelui sunt determinate de presiunea exercitat de fiecare falang, n contact cu mna examinatorului. O observare atent a bolnlui n timp ce face gesturi obinuite ofer adesea indicaii pentru o funcie consideradiocr i reprezint o parte important a procedeelor de examinare. Sistemul de evaluargeneral valabil acceptat, se sprijin pe o cotaie care cuprinde trei factori: 1. rezistena care poate fi opus manual unui muchi contractat sau a unui grup de muchi un sau normal); 2. posibilitatea pe care o are un muchi sau un grup de muchi de aface s se mite un segment de corp pe toat ntinderea micrii (contra gravitaiei = u); 3. existena sau absena unei contracii la nivelul unui muchi sau a unui grup musular (o uoar contracie fr micare articular = urm; nici o contracie = 0). n uttor cotaii de baz trebuie adugate de obicei + sau . Folosirea acestor semne n testde rezisten se bazeaz pe o decizie subiectiv luat de ctre examinator. Dac paciealizeaz mai puin de jumtate din micarea total se va da nota cea mai joas cu semnu

mediocru +); dac pacientul a realizat mai mult de jumtate din micare fr a o face gime se va da nota cea mai mare, dar cu (normal cu ). 21

7/29/2019 121832187-ortopedie

34/285

7/29/2019 121832187-ortopedie

35/285

ORTOPEDIE

Mecanismul de vindecareTraumatismele musculare se produc prin aceleai mecanisme ce determin leziuni i la nivelul celorlalte structuri ale aparatului locomotor. Datorit funciei sale contractile i activitii metabolice crescute, chiar i ntreruperea temporar a vascularizaervaiei unui muchi poate cauza leziuni permanente. Mai mult, spre deosebire de alte esuturi, restabilirea funciei musculare necesit nu numai restabilirea vascularizaei dar i a inervaiei sale. Vindecarea unei leziuni traumatice musculare presupuneparcurgerea a trei faze: inflamaie, reparaie i remodelare. n timp ce are loc reparai remodelarea miofibrilelor, alte celule vor forma un esut fibros. De aceea, n mul

te tipuri de traumatisme musculare, forma dominant a reparaiei musculare o constituie formarea esutului fibros, iar rezultatul este reprezentat de un amestec de miofibrile nconjurate de esut cicatricial. Faza de inflamaie Traumatismul iniial detemin apariia hemoragiei la nivelul muchiului, ce va avea ca rezultat formarea unui hematom i apariia local a celulelor inflamatorii. Aceste celule cu activitate fagocitar vor ptrunde n fibrele musculare necrozate pe care le vor fragmenta concomitentcu fagocitarea filamentelor contractile i a formaiunilor intracitoplasmatice. Aceast activitate a macrofagelor are i un rol important n stimularea formrii de miofibrle. Faza de reparaie Pe msur ce macrofagele ndeprteaz fibrele musculare necrozater celule fuziforme cu activitate mioblastic. Acestea ncep s prolifereze i s fuzionuna cu cealalt. Se formeaz astfel celule lungi cu un lan de nuclei situat central.Pe msur ce se mresc, ncepe formarea reticulului sarcoplasmic i a mnunchiurilor damente contractile. Lanul central de nuclei se rupe, iar nucleii migreaz spre peri

ferie, fcndu-se astfel tranziia spre fibra muscular. Proteinele contractile continuse acumuleze i vor forma miofibrilele. Pentru a deveni funcional, o fibr muscular enerat trebuie s fie inervat, incluznd aici i formarea jonciunii neuro-muscularede remodelare Odat ce fibrele musculare au aprut, matricea extracelular continu sremodeleze. Dac fibrele musculare sunt inervate, contracia muscular controlat va cete rezistena muchiului lezat.

6. ArticulaiaDefiniie i embriogenezDefiniie Articulaia poate fi definit ca un ansamblu de formaiuni care unesc dou saai multe oase vecine (sau o fant format ntre esuturi conjunctive ajunse la diferitefaze de evoluie) i care nu se menine dect dac este supus unei aciuni fiziologicee. Se observ c n aceast definiie nu este inclus elementul micare, pentru c ace

e obligatorie ntr-o articulaie. Sumar, o articulaie este alctuit din: extremit cartilaje articulare; esut conjunctiv articular, de diferite tipuri; muchi i ane, cu inseriile lor; 23

7/29/2019 121832187-ortopedie

36/285

Noiuni de baz n ortopedie Embriogeneza (artrogeneza) Att oasele, ct i articulaiiriginea n mezenchim (rezultat din diferenierea mezodermului). Aparatul locomotor se dezvolt din mezoderm, membrele putnd fi considerate adevrate axe mezodermice, acoperite de ectoderm. Ctre a 3-a sptmna, pe laturile corpului embrionului apare cte roeminen linear dispus n axul lung al corpului, denumit linia mamar. Liniile mamtermin la ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care reprezint viitmbre. n sptmna a 5-a, apare segmentarea membrelor, proeminenele fiind mai alungitete n dou segmente, unul proximal i unul distal. Segmentul distal, care va deveni mnau picior prezint la marginea sa liber patru anuri longitudinale, care ncep s delze forma degetelor. Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n douaul i antebraul, respectiv coapsa i gamba. Aceste dou segmente se flecteaz, form

iuri deschise spre trunchi. La nceputul lunii a 3-a, se realizeaz rotaia membrelor axul longitudinal. Membrele superioare se roteaz n afar cu 90o, coatele ajungnd siveasc napoi. Membrele inferioare se roteaz nuntru cu 90o, genunchii privind nainsificarea se produce pe modele membranoase (conjunctive) ale viitoarelor oase. Aceste modele (eboe) apar n sptmn a 3-a, iar ulterior evoluia lor se face n douosificare dermal (fibroas) adic osificarea direct din eboa membranoas, tipic ote; - osificare encondral (cartilaginoas) caracterizat prin trecerea printr-o fazcartilagiu, dup care urmeaz osificarea, tipic pentru oasele lungi. Locul de apariial nucleelor de osificare este oarecum fix (imediat distal de terminaiile arterei nutritive) fiind determinat de factori mecanici. Astfel, osul lung prezint maimulte puncte de osificare, unul diafizar i cel puin dou epifizare. Punctele de osificare se ntind ca petele de ulei. Singurele teritorii ce rmn cartilaginoase la copii i tineri sunt metafizele, unde continu s funcioneze cartilajele de cretere. Arti

aiile provin din aceleai eboe din care provin i oasele, tot pe modele fibroase (derale) sau condrale. La nivelul eboelor scheletului membrelor apar zone ceva mai laxe i dilatate n regiunea viitoarelor articulaii. Acestea vor fi la nceput fixe (sinrtroze), apoi, din sptmn a 3-a se izoleaz zonele condrale ale viitoarelor epifize,re vor fi n contact ntre ele. ntre sptmnile 5 i 7 apare o despicare (separare) ar cartilaje, nct n sptmn a 8-a spaiul sinovial este deja format, cu o membran anizat. De ndat ce forele mecanice de forfecare, presiune i traciune intr n acocul articulaiilor vor aprea mici caviti cu pereii umectai de lichid, fcnduse acerea spre articulaiile semimobile, adic spre amfiartroze. Cu ct aceste fore vor crste n intensitate, cu att se va transforma mica despictur centrala ntr-o cavitate tual, ca n diartroze i mobilitatea va fi mai mare. De la apariia lor i pn la deserii, i chiar dup aceea, articulaiile sufer modificri plastice continue. Articulanou-nscuilor au o alt form i alte funcii dect cele ale adulilor, modificarea su

rin intervenia factorilor mecanici.24

7/29/2019 121832187-ortopedie

37/285

ORTOPEDIE

Compoziia structuralArticulaiile de tip sinovial au o structur complex, comun celor mai multe articulaale corpului uman. La formarea unei articulaii de tip sinovial particip urmtoareleelemente componente: extremitile osoase (epifizele) cu suprafeele articulare (cartilajul articular), formaiuni fibrocartilaginoase care particip la realizarea congruenei articulare (meniscuri, fibrocartilaje de mrire) i mijloace de unire (capsula articular i ligamentele). Extremitile osoase Sunt constituite din esut osos spongioo lam osoas subcondral care la separ de cartilajul articular. Nu exist nici un schntre os i cavitatea articular dar leziunile osoase pot interesa cartilajul i cavit

tea articular, caz n care vorbim de osteo-artrit. Cartilajul articular Este vorba de un esut foarte special, rigid dar nzestrat cu o elasticitate remarcabil. n stare ormal are un aspect alb-strlucitor i este omogen pe seciune. Cartilajul articular vriaz n grosime, ntre cteva sute de microni i 2-6mm, n raport cu tipul de articulalicitrile mecanice i individ. Este mai gros la tineri i unde presiunile sunt mai crescute i se subiaz cu vrsta. n compoziia sa intr trei elemente importante: celulndrocitele), fibrele colagene (sistemul fibrilar) i substana fundamental. Cartilajul articular adult se prezint ca un esut foarte difereniat, cu celule stabile din punct de vedere al diviziunii celulare. Capacitatea mitotic a condrocitelor poate fi inhibat n condiii patologice, dar nu este pierdut. Condrocitele sunt metabolic acive, contribuind la sinteza colagenului i a condromucoproteinelor. Fibrele colagene sunt dispuse arhitectural n aa fel nct s suporte n cele mai bune condiii soliLa marginea cartilajului se continua cu fibrele colagene ale sinovialei i perios

tului, ceea ce face ca muchii, prin inseriile periarticulare s exercite traciune petreaga extremitate osoasa i nu doar pe zona de inserie. Substana fundamental este ugel, bogat n: ap (peste 70%), mucopolizaharide acide (condroitinsulfat) i glicoproteine, electrolii (4-7%) i lipide (0,5-1%). Cartilajul articular este considerat avascular, nutriia sa fiind asigurat prin imbibiie, n primul rnd de ctre lichidul ial. Totui, exist preri care sugereaz prezena unor capilare funcionale, la perifeun rol important avnd raporturile dintre cartilaj i osul subjacent, prin capilarele epifzare juxtacondrale. Cartilajul articular se poate nutri suficient i fr s fie raport cu osul subjacent. Acest fapt se dovedete prin aceea c dac un mic fragment de cartilaj, (datorit unor condiii patologice speciale ca n osteocondritele disecante) se dezlipete de epifiz i rmne liber n articulaie, el nu sufer un proces de d, ci continua s triasc, fie c se lipete de un franj sinovial, fie c plutete n linovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum, lichidul sinovial reprezentnd

pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare, ceea ce face s devin un veritabil oarticular. Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile, deorice natur ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase. Patologia cartilajului articular rmne deci tcut clinic. Elementele structurale prezentate confer cartillui articular proprieti ca: elasticitatea, compresibilitatea, porozitatea i propriolubrifierea, indispensabile unei funcii articulare normale. 25

7/29/2019 121832187-ortopedie

38/285

Noiuni de baz n ortopedie Pe plan histologic cartilajul articular este format din patru pturi de la suprafa ctre profunzime: - o zon superficial unde fibrele de colfine i subiri sunt foarte tasate, paralele cu suprafaa articular; coninutul n prlicani este cel mai sczut iar condrocitele sunt mici i plate; - o zon mijlocie undefibrele de colagen se ncrucieaz oblic ntr-o reea neorientat, iar condrocitele sui mari i dispersate; - o zon profund n care fibrele de colagen sunt orientate perpedicular pe suprafa iar condrocitele urmeaz aceeai dispoziie, aezate n coloane; -e cartilaj calcifiat corespunztor zonei de fixare a cartilajului la placa osoas subcondral. Fiind un esut braditrof, cu un metabolism sczut, cartilajul rezist mai bie dect osul la diveri factori agresivi. Lipsa vascularizaiei l lipsete ns de capa de cicatrizare. Ca esut specializat, ajuns la sfritul evoluiei, el nu poate dect

egenereze, prin modificarea proprietilor sale (depolimerizri ale mucopolizaharidelor, scderea coninutului de ap i pierderea elasticitii). Vrsta, traumatismele, infuc la deshidratare, ramolire sau resorbie i condroclazie. Dac presiunile i traciunfiziologice nu se mai exercit, (ca n imobilizrile prelungite), cartilajele articulare sunt invadate de vase ce vor construi esut osos pe msur ce cartilajul se resoarbe, ajungndu-se la dispariia articulaiei i instalarea anchilozei osoase. Formaiunifibrocartilaginoase articulare 1. Meniscurile n unele articulaii, deoarece suprafeele articulare nu se adapteaz perfect, pentru a menine congruena se dezvolt nite founi fibrocartilaginoase, care, datorit compresibilitii lor, acioneaz ca nite verie amortizoare de oc i mresc supleea articulaiei. Discurile apar ntre corpii verte, n articulaia temporo-mandibular i n 3040% din cazuri, n articulaiile acromio-care. Meniscuri apar la articulaia femuro-tibial. 2. Fibrocartilajele de mrire (bureletele) Apar n enartroze care nu au suprafee articulare egale ca ntindere, de exemp

lu n cea scapulo-humeral i coxo-femural. Au o form prismatic triunghiular i sunte inelar, nconjurnd capsula i contribuind la contenia articular. 3. Discurile intertebrale Discurile intervertebrale suport i distribuie ncrcrile i, de asemenea, pmicarea excesiv ale coloanei vertebrale. Discurile intervertebrale ale unui individ sunt rspunztoare pentru 20-33% din nlimea coloanei vertebrale. Discurile suporti presiuni n timpul activitii zilnice normale i presiunile se pot dubla n timpul avitii crescute, sau a traumatismului. Ruptura discului intervertebral este dependent de viteza de ncrcare i de distribuia presiunilor.Compoziia structural

Fiecare disc intervertebral are un nucleu pulpos nconjurat de o capsul groas numit nel fibros (fig. 1.12.a). Plcile terminale, compuse din cartilaj hialin, separ discul vertebral de corpul vertebral. ntreptrunderea nucleului pulpos al inelului fib

ros i a plcilor terminale asigur capacitatea discului de a suporta forele de compreiune, de rotaie i de forfecare. 26

7/29/2019 121832187-ortopedie

39/285

ORTOPEDIE

Figura 1.12Structura discului intervertebral

Nucleul pulpos este aezat n centrul discului intervertebral cu excepia coloanei vertebrale lombare unde el st uor posterior, la jonciunea 1/3 medie cu 1/3 posterioar diametrului sagital. Nucleul pulpos este compus dintr-o reea lax de fibre rsucite tr-o matrice gelatinoas ce conine glicozaminoglicani cu afinitate pentru ap. Numrulglicozaminoglicanilor scade cu vrsta, astfel scznd i hidratarea nucleului pulpos. Ielul fibros reprezint poriunea extern a discului asemntoare unui inel i este form

fibrocartilaj i esut fibros. Fibrocartilajul este dispus ntr-o serie de benzi concentrice. n prima band fibrele de colagen sunt n principal orientate dup un unghi de30o ntr-o anumit direcie; n banda a dou ele sunt orientate la 30o ntr-o direcie est model continu avnd drept consecin faptul c fibrele anulare formeaz un aranjamzig-zag (fig. 1.12.b). Central, fibrele de colagen ale inelului fibros sunt ataate la plcile de conjugare cartilaginoase. Periferic fibrele sunt ataate de osul corpului vertebral prin fibrele lui Sharpeiy.Proprietile biomecanice

Interaciunea dintre nucleul pulpos i inelul fibros este rspunztoare pentru proprietmecanice ale discului intervertebral. Proprietile mecanice ale discului au caracteristici vscoelastice i de aceea sunt dependente de vitez, de ncrcare i de duratul ncrcrii prin compresiune, presiunea este transferat de la plcile de conjugare v

ebrale la discul intervertebral. n timpul compresiunii presiunea crete n nucleul pulpos i fluidul exercit o presiune hidrostatic asupra inelului fibros. Ca o consecinporiunile centrale ale plcilor de conjugare vertebral sunt mpinse la distan una falalt iar benzile inelare sunt mpinse radiar n afar. Benzile inelare proeminente devolt tensiuni n toate direciile, orientarea fiind optim pentru o rezisten maxim lor de colagen. Cnd nucleul pulpos mbtrnete, hidratarea sa scade iar proprietileidrostatice se modific. Mecanismul de transfer al sarcinii pe disc este n mare parte alterat dac nu se dezvolt o presiune hidrostatic suficient. n aceast situaie fibros transfer presiunile la periferia discului intervertebral; fibrele sunt supuse la presiuni compresive care nu sunt optime pentru orientarea fibrelor de colagen. Aceast situaie poate conduce la un transfer inadecvat al presiunilor pentrumai multe corpuri vertebrale succesive, avnd drept consecin apariia unei fracturi pin compresiune la nivelul corpului vertebral. 27

7/29/2019 121832187-ortopedie

40/285

Noiuni de baz n ortopedie Nucleul pulpos nu prezint nici o modificare n timpul nce fluaj a discului intervertebral. Solicitrile la fluaj sunt suportate prin tensiuni de forfecare i compresiune la nivelul inelului fibros. Orientarea fibrelor decolagen ale inelului fibros nu asigur capacitatea da a rezista la tensiunile deforfecare. De aceea ruptura discului este mai mare n timpul ncrcrii prin tensiune dct n ncrcarea prin compresiune. Presiunile de forfecare excesive la nivelul disculuintervertebral pot determina ruptura n ncrcarea rotaional pur, cnd nucleul pulpo ncrcare insuficient pentru a-i exercita efectele hidrostatice asupra inelului fibos. Mijloacele de legtur 1. Capsula articular Are forma unui manon, care se inser marginea cartilajului articular (sau dincolo de acesta, pe metafiz, dac articulaiaare micri ample) i se continua cu periostul celor dou extremiti osoase. Are dou

i, fiecare cu structur i funcie distinct: stratul extern, fibros i stratul intern,mbrana sinovial. Capsula fibroas, format mai ales din fibre colagene, are a grosimevariabil i o rezisten inegal. Pe alocuri, ea are ntriri, individualizate ca ligcapsulare, iar n altele este foarte subire, pn la dispariie, cavitatea rmnnd nsinovial, care poate hernia. 2. Sinoviala Formeaz funduri de sac sau pungi sinoviale, cu un important rol mecanic, nlesnind alunecarea tendoanelor i muchilor pestearticulaie. Exist muchi tensori ai capsulei care previn prinderea sinovialei ntre sprafeele articulare n timpul micrii, tensionnd fundurile de sac la momentul oportuPrin funciile sale (sinteza de acid hialuronic, sinteza i filtrarea de proteine spre cavitatea articular, funcia fagocitar a celulelor de tip A), sinoviala asigur copoziia lichidului sinovial. Sinoviala este bogat vascularizat i inervat, ceea ce o ransform n organul sensibil al articulaiei. Ea are totodat i o mare putere de repa: dup sinovectomie, n poliartrit reumatoid, sinoviala se reformeaz, plecnd de la

conjunctiv subjacent. Apare astfel a neosinovial intr-un interval de 1-3 luni, aceasta nedevenind inflamatorie dect dup 6-9 luni i niciodat n acelai grad. 3. Ligele articulare Sunt formaiuni fibroase care se inser pe epifizele care alctuiesc oarticulaie, cu rolul de a menine contactul dintre suprafeele articulare. Se mpart - ligamente capsulare (diferenieri ale stratului extern capsular); - ligamente tendinoase (transformri tendinoase, ex. ligamentul rotulian); - ligamente interosoase, n interiorul articulaiilor, impropriu denumite ligamente intraarticulare (suntextrasinoviale), cum ar fi ligamentele ncruciate ale genunchiului i ligamentul rotund al articulaiei coxo-femurale; - ligamente la distan, care nu au raporturi intime cu capsula articular. Ligamentele, ca i stratul extern capsular, au numeroase terminaii nervoase proprioceptive, cu rol capital n realizarea i controlul micrilor sturilor articulare.

Clasificarea morfofuncional a articulaiilorDup gradul lor de mobilitate i dup structura lor, articulaiile se clasific n: - alaii fixe (sinartroze); - articulaii mobile (diartroze); - articulaii semimobile (hemi/amfiartroze). 28

7/29/2019 121832187-ortopedie

41/285

ORTOPEDIE

Sinartrozele Sunt articulaii n care oasele sunt unite printr-un esut intermediar, lipsite de cavitate articular, cu o mobilitate redus sau cvasiabsent. Funcie de stadul de evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, distingem: - sinfibroze/sindesmoze (esut fibros); - sincondroze (cartilaginos); - simfize (fibrocartilaj) - sinostoze (mezenchimul se osific). Toate sinartrozele pleac iniial (n viaa fesau n copilrie) din stadiul de sindesmoze. Sindesmozele Sunt i ele de mai multe tipuri: - de tip capsulo-ligamentar (acromio-clavicular); - de tip membranos (numitede unui amfiartroze, cum ar fi membranele interosoase tibio-fibulare i radio-carpiene); - de tip ligamentar (ligamente interosoase), ca n cazul articulaiei taloca

lcaneene din sinus tarsi sau articulaiile costo-transverse. Sinostozele Sunt caracteristice oaselor craniului i nu ntotdeauna unirea dintre acestea se realizeaz prin sudur osoas, ci i printr-o arhitectur speciala care le permite s se ntreptrundumit manier ce confer imobilitate articulaiei. Variante de sinostoze: - suturi cranene - dinat (fronto-parietal), solzoas (parieto-temporal), plan (ntre oasele nazschindileza - prin ntreptrunderea oaselor (sfeno-vomerian); - gomfoz - un os ptrun cavitatea altuia, fiind unite de ligamente interosoase (alveolo-dentar) n cazuripatologice, n zona diafizar a unui os lung, dup o fractur care nu s-a consolidat, par sindesmoze (sau sincondroze chiar), aa numitele pseudartroze. Diartrozele Sunt articulaiile propriu-zise i pot fi: simple (ntre dou oase) sau compuse (3-4 oase)Caracteristic este prezena unei caviti articulare. Diartrozele sunt mprite, dupraia lor anatomic i dup gradul de libertate al micrilor pe care le execut, astferticulaii uniaxiale (cu un singur grad de libertate): - plane (artrodiile) care a

u doar micare de alunecare, aa cum se petrece ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene i tarsiene; - cilindroide, asemntoare balamalelor, un captd forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar cellalt fiind scobit iconfigurat corespunztor. Se deosebesc dou variante: - articulaie trohlean (humero-unar); - articulaie trohoid (radio-ulnar superioar) 2. articulaii biaxiale (cu doude libertate) - n care micarea de rotaie nu este posibil: - elipsoidale (condilien) n care vin n contact i alunec una pe cealalt dou calote elipsoidale, una convconcav, astfel nct micrile se pot face doar n dou sensuri, de-a lungul celor doue ale elipsoizilor (radiocarpian, femuro-tibial); - elare (n a) care permit micrirecii perpendiculare, exemplul tipic fiind articulaia trapezo-metacarpian. 29

7/29/2019 121832187-ortopedie

42/285

Noiuni de baz n ortopedie 3. articulaii triaxiale (cu libertate complet) - sunt enrozele (articulaiile sferoidale), ca de exemplu cea coxofemural i scapulo-humeral, etacarpofalangian a indexului, humero-radial.

Funciile articulaieiArticulaia este o component vie, cu o activitate intens i solicitant, care o poatepune la numeroi factori nocivi. Dei braditrofic (la fel ca i osul), ea are o mare cpacitate de adaptare i refacere, care ns nu trebuie suprasolicitat. Funciile elemere Se evideniaz n timpul celor dou situaii fundamentale n care se pot afla: - starepaus), n care este important stabilitatea, zvorrea ntr-o anumit poziie, ca srt pentru o nou micare sau postur; - dinamic (micarea) care presupune mobilizarea

complex de fore n vederea realizrii unei aciuni. Micarea n articulaie Se producou sau mai multe segmente. Ca principiu mecanic, ea se desfoar dup regulile prghiLa prima vedere, prghiile predominante la nivelul membrelor sunt neeconomice (deordinul III), dar aceasta doar n cazul lanurilor cinematice deschise (cnd extremitatea liber a membrului nu ia punct de sprijin). Ordinul acestor prghii se schimb atunci cnd lanul devine nchis, n micrile complexe (alergare, sritur). Exemple de ordinul I - articulaia atlanto-occipital; - ordinul II - talo-crurala (tendonul lui Achile); - ordinul III - articulaia cotului. Formele elementare de micare Sunt de trei feluri: - alunecare (translaie) a suprafeelor articulare una pe alta - micarea primordial din punct de vedere mecanic; - rotaie, n jurul axului transversal, sagital-longitudinal al unui os; - rostogolire, similar rulrii unei roi pe sol. Explorarea mobilitii articulare Pentru articulaie se descriu i sunt studiate trei tipuride micri: normale, funcionale i anormale. 1. Micrile normale Ele sunt proprii fie

rticulaii permind aprecierea funciei articulare. Exist dou tipuri de micri normi active executate de ctre bolnav; - micri pasive practicate de ctre examinator. Apecierea micrilor pasive face parte din bilanul articular. Msurarea micrii se faceind de la o poziie funcional, de referin, specific fiecrei articulaii. n raporarticulaiei se disting mai multe tipuri de micri care se msoar prin unghiul descrie ctre segmentul mobilizat. Se disting astfel: - articulaii cu un singur grad de libertate, cu micri posibile doar ntr-un singur ax (flexia-extensia genunchiului); -articulaii cu dou grade de libertate, cu micri posibile doar n dou axe perpendic(flexia-extensia, abducia-adducia pumnului); - articulaii cu trei grade de libertate, cu micri posibile n trei axe perpendiculare ntre ele (flexie-extensie, abducieducie, rotaie i circumducie asociate la umr sau old). 30

7/29/2019 121832187-ortopedie

43/285

ORTOPEDIE

Tehnica cotaiei articulare amplitudinea articular poate fi evaluat n mod

subiectiv sau obiectiv. Evaluarea subiectiv este posibil lund drept unghiuri de referin, unghiurile uor de imaginat fr msurtori precise: 30o, 45o, 60o, 90o, 120o, aluarea obiectiv se efectueaz cu un instrument numit compas goniometric sau simplu, goniometru. 2. Micri funcionale Evalueaz micrile combinate ale unei articulaiisigur o valoare funcional articulaiei, spre exemplu gestul de a se pieptna, de a dmna la spate. 3. Micri anormale Sunt acele micri care se efectueaz n afara micise de ctre anatomia i fiziologia normal. Ele trebuie obligatoriu cutate comparativ

de partea opus pentru a elimina din start riscul unei hiperlaxiti constituionale. unt cercetate n principal patru tipuri de micri anormale: - micrile de lateralitatcot, genunchi); - micrile de sertar (genunchi); - micrile de rotaie; - micrile dn. Toate aceste micri pot fi martorul unei distrucii de suprafa articular sau lezligamentar grav.

Mecanismul lezional (fiziopatologia inflamaiei articulare)Indiferent de agentul etiologic, inflamaia articular are drept mecanism iniial o reacie vascular i una tisular. Fazele inflamaiei sunt: faza vascular, faza celularaa de reparaie. Graie bogatei sale vascularizaii, sinoviala reacioneaz foarte prompa agresiuni de orice natur. Faza vascular Debuteaz cu o dilataie arteriolar i capurmat de o cretere a permeabilitii vasculare. Datorit modificrilor survenite astfoncentraia de solvii i n pH, se elibereaz kinine cu efect vasodilatator, ceea ce d

n cele din urm la hiperemie, exudate, edem. Faza celular Cuprinde procese de migrae, diapedez, recrutare celular, chemotaxis i fagocitoz, implicnd mai ales macrofagi polimorfonuclearele. Produii celulari rezultai ntrein i agraveaz procesul infntr-un cerc vicios, eliberarea enzimelor lizozomale agravnd pagubele produse de agentul etiologic iniial. Faza de reparaie Reprezint ultima etap a procesului inflamtor articular i este una anabolic, n care crete numrul fibroblatilor i secreia n, pierderile tisulare fiind nlocuite de esut de granulaie, care devine din ce n cemai fibros, cicatricial.

31

7/29/2019 121832187-ortopedie

44/285

Noiuni de baz n ortopedie

PROCESUL VINDECRII I EECUL VINDECRII OSOASE

1. Procesul vindecrii osoaseDup producerea unei fracturi, organismul rspunde printr-un ansamblu de modificri adaptative (vasculare i tisulare), care, duc la reparaia i vindecarea printr-o formaine numit calus. Aceasta ia natere printr-un proces de neoosteogenez, osul fiind singurul organ care se vindec prin formarea unui esut similar sau chiar identic cu cel existent naintea traumatismului. ntre reparaia osului tubular i a celui spongios xist diferene care trebuiesc evideniate.

Reparaia osului tubularSe realizeaz prin osificare indirect, cel mai frecvent, cnd osul fracturat nu a fost fixat rigid i prin osificare direct, cnd a existat o fixare rigid a osului. Osifiarea indirect n acest caz, apariia osului matur are loc numai dup parcurgerea unor tape intermediare pregtitoare. Aceste faze corespund dezvoltrii pasagere a esuturilor conjunctiv, fibros i cartilaginos din care se va edifica esutul osos tnr. Prin rmodelarea acestuia se ajunge n final la esut osos matur, structurat identic cu celde dinaintea apariiei fracturii. 1. Etapa inflamatorie (etapa hemoragic-hiperemic sau a hematomului fracturar). ncepe imediat dup producerea fracturii, cnd, ntre etele osoase fracturare apare o sngerare avnd originea n vasele medulare, periostice i musculare. Hematomul astfel format coaguleaz, cu apariia unei reele de fibrin hiurile creia se gsesc la nceput elemente figurate sangvine. Pe lng sngerare, oda

ractura se produce i moartea unor celule care provin din os i prile moi. Hematomul aceste resturi celulare, consecine ale agresiunii tisulare, iniiaz procesul inflamator, ducnd la eliberarea unor mediatori ai inflamaiei, polipeptide numite citokine, care amorseaz i menin procesul inflamator. Mai cunoscute sunt PgE2 i interleukina1. Procesul de reparaie ncepe nc din aceast faz prin curirea de resturi necrotirilor de ctre osteoclaste i macrofage. Hematomul lichefiat, gelatinos, este penetrat centripet de ctre primii muguri vasculari, iar substana gelatinoas este populat niform de celulele mezenchimale. Chiar n aceast faz exist o stabilizare mecanic a arului de fractur printr-o ancorare fragil a extremitilor osoase, graie reelei dein constituit (calus fibrino-proteic). Aceast etap dureaz aproximativ 7 zile. 2. Ea calusului provizoriu Procesul vindecrii se continu cu aceast faz reparatorie carese deruleaz n dou faze: Faza calusului fibros continu i completeaz modificrinterior. Substana fundamental se mbogete cu mucopolizaharide i devine un mediu p

pentru depunerea srurilor minerale, fiind deci o substan fundamental preosteoid. eriorul acestei substane fibrele colagene se organizeaz n reea.

32

7/29/2019 121832187-ortopedie

45/285

ORTOPEDIE

Substana fundamental este populat neuniform cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase i osoase. Mugurii vasculari care au ptruns din ambele direcii se unesc dezvoltarea vascular atinge n acest stadiu apogeul. Toate aceste transformri se fac n strns dependen de presiunile diferite ale oxigenului, fapt ce explic varietatferenierilor celulare din celula mezenchimal. Acolo unde presiunea oxigenului estede la nceput normal, diferenierea urmeaz linia osteocitar iar acolo unde presiuneste mai sczut, diferenierea urmeaz linia unor celule mai rezistente la anoxie cum snt cea fibrocitar i condrocitar. La rndul ei, presiunea oxigenului este n relaie t cu vascularizaia din focar, care la rndul ei, este dependent de stabilitatea foca

ului de fractur. La sfritul acestei etape, care dureaz aproximativ 14 zile, focarulse stabilizeaz prin ancorarea capetelor osoase fracturare de ctre fibrele de colagen. Faza calusului osos primitiv se caracterizeaz prin minelarizarea substanei fudamentale. n aceast etap se depune aproximativ 80% din materialul mineral existent os. Evoluia celularitii urmeaz, n cazul unei evoluii normale, calea transformriesutului cartilaginos (prin osificare encondral) ct i acelui fibros (prin osificardesmal), n esut osos imatur. Condiia unei astfel de evoluii normale este asigurarunei perfuzii sanguine i deci a unei presiuni a oxigenului, suficiente. Comparativ cu etapa precedent, vascularizaia diminu dar rmne superioar celei din osul normrotecia adecvat printr-o fixare mecanic a fragmentelor osoase, graie mineralizrii,ranteaz evoluia spre vindecare. Aceast etap dureaz, de asemenea, 14 zile. n acestnt, fazele pregtitoare au fost parcurse i putem afirma c fractura a consolidat. Acest lucru nu este totui echivalent cu vindecarea, deoarece, chiar dac n focarul de f

ractur nu mai exist mobilitate, rezistena calusului astfel format nu se poate compara cu cea a osului normal. Osul consolidat nu mai necesit protecie suplimentar pringips, bolnavul i poate mobiliza segmentul fracturat i poate chiar merge cu sprijinparial sau integral. n aceast etap, n cazul unor solicitri maxime, exist pericoducerii unei fracturi iterative. Faza final, de remodelare n care procesul de vinecare prin osificare indirect se finalizeaz prin remodelarea calusului osos primitiv. esutul osos imatur este nlocuit de esut osos matur. Remodelarea are loc prin cele dou procese contrarii, de resorbie osteoclastic, care se adreseaz osului n exceprocesul de depunere osteoblastic de os lamelar cortical. n aceast faz are loc totoat i depunerea celor 20% din substana mineral care a mai rmas. Treptat, vascularizsufer un proces de involuie i revine la normal. Dup o perioad de timp, de luni sauiar ani, osul ajunge la o structur anatomic normal. Se produce resorbia calusului priferic i medular iar la nivelul corticalei structura se organizeaz dup liniile de

for. Osificarea direct Este un tip de vindecare care are loc atunci cnd s-a asigura, dup reducere anatomic, stabilizarea focarului de fractur printr-o osteosintez fern aceste cazuri, parcurgerea etapelor preliminarii devine inutil. Sub protecia asigurat de osteosintez, organismul formeaz de la nceput esut osos matur, dup modelumecanic al osului lamelar original i restabilete continuitatea osoas. 33

7/29/2019 121832187-ortopedie

46/285

Noiuni de baz n ortopedie n cazul osificrii directe exist dou variante histologiprima variant numit i vindecarea golurilor, micile spaii rmase dup reducerea uneituri diafizare sunt umplute de ctre neocapilare i celule formatoare de os (conul deforaj compus din capilare, osteoclaste i osteoblaste). Se edific n acest fel de labun nceput os lamelar orientat dup liniile de for; - n a dou variant, golurile slute de la nceput cu os imatur care este apoi remodelat i transformat, de ctre aceleai conuri de foraj, n os lamelar matur.

Reparaia osului spongiosVindecarea osului spongios este diferit de cea a osului tubular. Acest fapt se datoreaz structurii sale uniforme, faptului c nu are un canal medular i c exist o ma

suprafa de contact ntre capetele osoase fracturare. Datorit acestor caracteristici,reparaia osului spongios se face prin osificare direct.

Aportul mduvei osose la neo-osteogeneza post-fracturarExperiena clinic i urmrirea radiologic a consolidrii unei fracturi duc la concluzeriostul i endostul reprezint sursa principal a calusului osos, n timp ce rolul mdi roii a osului a fost, mult timp, incomplet precizat sau chiar negat. n prezent formarea unui calus intern (endostal sau intramedular) n cursul vindecrii unei fracturi este unanim acceptat de majoritate autorilor. Proliferarea celular care aparedup o fractur are ca surs endostul i celulele reticulare primitive. Unele din acese celule reticulare se difereniaz n osteoblaste i depun o reea trabecular de os piv, altele formeaz osteoblaste care erodeaz osul vechi, n timp ce altele rmn nedifniate. n situaia unei fracturi redus i imobilizat se constat c la nceput blast

enic medular formeaz puin os, fiind angajat predominant n procesele de resorbie ostoclastic a corticalei. Aceasta explic de ce osteoformarea medular apare cu un pas rma osteoformrii periostale. Ulterior, ea se afl la originea osului neoformat n zonfracturar (dopurile medulare), reuind uneori chiar o fuziune a celor dou extremitrin osul primitiv endomedular. n cazul osteosintezei centro-medulare cu focar nchis, calusul periferic se datoreaz n mare parte i mpingerii substanei medulare prin a interfragmentar de fractur, datorit manevrelor de alezaj. Dac fractura este neimoilizat, n spaiul interfragmentar se formeaz, de regul, esut fibrocartilaginos, cacazul relurii imobilizrii, se mai poate transforma n os printr-un ndelungat proces e osificare encondral.

2. Eecul vindecrii osoasentrzierea n consolidare

Este un termen care ncearc s defineasc lentoarea procesului de vindecare prin calusrea focarului de fractur care depete n unele cazuri perioada optim de timp pentruecarea unei fracturi, unanim acceptat. Cauzele sunt multiple i variate: vascularizaie insuficient, n cazul unei fracturi p