PATOLOGIA SISTEMULUI VENOS

Actualitatea trombozelor acute a sistemului venos se explica prin complicitatea etiologiei si patogeniei, prin multitudinea de forme clinice si diversitatea de complicatii severe, ce duc la invaliditate si uneori la deces.Termenu1 de "tromboflebita" a fost propus de A.Ochner si De Bakey in 1939 pentru procesul trmbotic al venelor superficiale, in baza caruia stau schimbarile inflamatorii ale peretilor venelor. Din cauza progresarii procesului trombotic si raspindirii lui prin anastomoza safeno-femurala F.Felsenreich (1956) a numit anastomoza v.safena interna "incubator de moarte embolica".Etiopatogenia.Declansarea intravitala a procesului de coagulare poate fi indus de numerosi factori favorizanti, determinanti si declansanti.I. Factori favorizanti:1)endogeni - virsta innaintata, cardiopatii decompensate, obezitatea, hipoproteinemii etc;2)exogeni - a)tratamente indelungate cu antibiotice, cortizon, vitamina K, digitala, transfuzii de singe; b)traumatici - traume, operatii; c)infectiosi - stari septice, infectii puerperale.II. Factori determinanti: 1)tulburarile de coagulare, 2)leziunile endoteliale si 3)staza sau incetinirea circulatiei venoase (triada lui Virhov)(1854)III.Factori declansanti: traumatismele, actul chirurgical.Tromboza poate sa inceapa la nivelul oricarui segment al sistemului cav inferior. Totus trombozele venelor incepe in majoritatea cazurilor (95-96%) la nivelul gambei si al plantei. Trombul initial adera de o zona limitata a peretelui venos, de unde e si caracterul embologen in acest stadiu. Pe masura ce se dezvolta, trombul stabileste un contact tot mai larg cu endoteliul si aderind de el, se fixeaza. Factorii care conditioneaza fixarea trombului sunt urmatorii: gradul de retractie a cheagului, spasmul venos si calibrul venei, de ei depinzind scurtarea sau prelungirea contactului dintre tromb si suprafata endoteliului. Trombul poate evolua spre extindere, organizare repermeabilizare sau poate sa migreze.In caz de tromboz cresterea coagulabilitatii coexista totdeauna cu scaderea fibrinolizinei. Insuficiena fibrinolitic poate s apar in trei situaii: 1) scadere a titrului fibrinolizinei; 2) scadere a activatorilor fibrinolizinei sau 3) crestere a inhibitorilor fibrinolizinei. Inhibitorii fibrinolizei sunt produse din procesul de proteosinteza la nivelul ficatului. Activatorii fibrinolizinei sunt elaborati indeosebi la nivelul endoteliului vascular, mai ales al venelor si venulelor. Activitatea fibrinolitica a peretilor venelor extremitatilor inf. e esential mai mica decit a extremitatilor sup. Prin aceasta se explica frecventa mult mai inalta a localizarii trombilor in sistemul v. cava inf.(90%) (A.Pocrovschii).Dupa structura sa trombii se impart in simpli si compusi. Trombii simpli sint alcatuiti din trombociti sau fibrina si eritrociti. Trombii compusi au in componenta sa trombociti, fibrina, eritrociti si leucociti. Trombii venosi se formeaza in conditiile stazei venoase in buzunarele valvulelor. Cea mai mare parte din trombi se formeaza la nivelul mm.gastrocnemii.

B. TROMBOFLEBITA VENELOR SUPERFICIALE

Tabloul clinic al tromboflebitei superficiale se caracterizeaza prin aparitia edemului, durerii, hiperemiei la nivelul unei vene superficiale, care se transforma intr-un cordon dur, sensibil la palpare. Apare febra, mai frecvent temperatura fiind subfebrila, iar uneori atingind 38'. Frison, cefalie se observa mai rar. Majoritatea bolnavilor continu s lucreze. Doar n cazuri de o inflamaie rspndit semnele clinice devin violente: temperature atinge 390, apare cefalie, frison. Regiunea afectat se edemeaz pronunat, devine dureroas, roietic. In singele periferic se depisteaza leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga. Se mresc ganglionii limfatici, bolnavii pesc anevoios. Peste 2-5 saptamini semnele tromboflebitei dispar. Venele se recanalizeaza. In locurile fostei inflamatii se mentine hiperpigmentarea tegumentelor. Tromboflebita venelor varicoase are inclinatia spre recidive, iar fiecare recidiva mareste decompensarea circulatiei venoase.Tromboflebita supurativ-septica se poate complica de abcese subcutane si flegmon al extremitatii, de embolie a arterei pulmonare si infarct al plaminului. Uneori procesul se poate raspindi in sistemul venelor profunde, agravind starea bolnavului. Tromboflebita migratoare se caracterizeaz prin o mulime de focare de tromboflebit n sistemul venelor superficiale. n acest caz starea bolnavilor nu sufer. Se observ doar un sindrom algic la palpare i la micare. Peste 2-3 sptmni aceste fenomene pot s dispar spontan.Tromboflebitei superficial se poate complica n rare cazuri de tromboflebit septico-purulent, care la rndul su poate da natere abceselor subdermale, flegmonului extremitii i sepsisului. Starea bolnavilor se agraveaz esenial, cnd tromboflebita acut se rspndete spre venele profunde, mrind riscul unei trombembolii pulmonare.

TratamentulUnica metoda radicala de tratament a tromboflebitei e cea chirurgicala. Numai operatia eficient previne raspindirea procesului, complicatiile si recidiva acestei afectiuni. Tehnica operatiei putin ce se deosebeste de flebectomia obinuita. Sint mai raspindite doua metode: inlaturarea venelor trombate superficiale cu metoda de tunelizare si flebectomia venelor superficiale pe tot parcursul cu tesutul adiacent periflebitic schimbat.Tratamentul conservativ nu ntotdeauna este efectiv. Tromboflebita poate s recidiveze, iar varicele pot progresa. Tratamentul conservativ e indicat in perioada preoperatoare, in cazurile limitarii procesului in regiunea gambei, daca e prezent un proces perifocal pronuntat, daca starea bolnavului e foarte grava si e cauzata de patologii asociate. Extremitii i se d o poziie elevat mai sus de nivelul corpului. Odat cu diminuarea fenomenelor acute se permite deplasarea cu extremitatea bandajat. Antibioticele sunt in general contraindicate, deoarece procesul initial e aseptic, iar antibioticele mresc coagulabilitatea sangvin. Antibioticele se indic doar n tromboflebita supurativ-purulent. Dac apar focare supurative ele trebuie imediat deschise i drenate. Terapia anticoagulanta se indic doar n hipertrombinemie i cu scop de profilaxie de retromboz! O insemnatate deosebita are terapia antiinflamatoare (butadiona, reoperina, aspirina, butazolidina, indometacina). Sunt eficiente administrrile intravenoase de acid nicotinic (1% - 5-10 ml). Local se aplica ungvent cu heparina, troxevazina dimexidina de 30%. Sunt folosite si proceduri fizioterapeutice: ionoforeza cu reoperina, himotripsina, iodid de kaliu. Se recomand ca bolnavii cu tromboflebit a venelor superficiale s se opereze sau n faza acut a bolii sau peste 3-6 luni dup operaie.

C. TROMBOFLEBITA PROFUNDATromboza acuta a venelor profunde a extremitatilor inferioare e observat dupa operatii chirurgicale la 30% de bolnavi, dupa operatii traumatologice - 47%, urologice - 34%, operatii de reconstructie a aortei abdominale si arterelor iliace - 20%. Tromboza acuta primar a venelor profunde ncepe n venele muchilor gambei. Astfel de tromboflebit poart denumirea de ascendent. Cel mai frecvent aceast afeciune se limiteaz la nivelul gambei i femurului. Tromboflebita descendent a vv profunde ncepe n vv bazinului i se rspndete n vv femural i a gambei. Poate avea loc i o tromboz izolat a vv magistrale. Predispun tromboflebitei dereglrile n sistemul de coagulare.

Tabloul clinic.

A.Semne generale: - semne de neliniste inexplicabila, care ar putea fi explicata de microembolii repetate (semnul Leger); - puls frecvent fara explecatie, in discordanta cu temperatura (semnul Mahler);- subfebrilitati fara vreo explicatie clinica (semnul Michaelis)

B.Semnele locale trebue cautate la nivelul musculaturii gambei si a plantei:- durerea spontana, mai ales in musculatura moletului;- obiectiv durerea e produsa prin palparea directa a venei trombozate, cel mai frecvent in molet;- semnul Payr: sensibilitate la apasarea marginii interne a plantei;- semnul Denecke: sensebilitate la apasarea plantei;- semnul Homans: dureri in molet la dorso-flexia piciorului pe gamba;- semnul Lovenberg: la insuflarea mansetei tensiometrului pe gamba apar dureri in molet de la 60-80 mm Hg si nu la 160 mm Hg ca in mod normal.Dupa debut se asociaza fiebra, tahicardie, durerea e mai pregnanta, perceputa de bolnavi prin zone din ce in ce mai extinse. Edemul de staza caracterizeaza acest stadiu.

Tromboflebit acut a vv poplitea i femural de obicei e consecin a tromboflebitei vv profunde ale gambei, mai rar n urma rspndirii din sistemul vv superficiale. Tromboflebita v poplitea e nsoit de un edem al regiunii articulaiei genunchiului i prii distale a femurului. Flexia extremitii aduce la durere. Tromboflebita v femurale decurge cu dureri n reg. int. femural i cu edem. Diferena dimensiunii circulare a femurului bolnav i cel sntos atinge 12-18 cm.Tromboflebit acut a segmentului ileofemural: Starea bolnavilor e grav. Afeciunea debuteaz cu dureri acute n regiunea inferioar a abdomenului, n reg. inghinal n partea afectat. Sunt observate fiebra, frisoane, adinamie. Edemul progreseaz rapid, implicnd reg. glutea, perineal si peretele ant. abdominal. Tegumentele sunt infiltrate, de culoare roz cianotic. Acest tablou clinic e observat la un tratament ntrziat al tromboflebitei ileofemorale.Sunt observate dou tipuri de tromboz acut a vv bazinului i femurului:1. Phlegmazia alba dolens (Flegmazia alba);2. Phlegmazia caerulea dolens (Flegmazia albastr). Flegmazia alb e cauzat sau de tromboflebita venelor viscerale ale bazinului sau de tromboza ascendent a v safene int. Pentru ea e caracteristica evoluarea rapid a edemului pe toat extremitatea, o culoare pal alb a extremitii, dureri moderate pe parcursul vaselor, n regiunea inghinal i partea inf. a abdomenului. Decurge relativ mai uor rar duce la deces.Flegmazia albastr se caracterizeaz prin o stare grav, adesea duce la deces. E cauzat de tromboza total de regul unilateral a venelor bazinului si extremitii inf. Edemul extremitii evolueaz mai rapid dect la flegmazia alb. Tegumentele sunt ncordate, cianotice, cu nuan strlucitoare. Pulsul la arterele periferice nu se determin. Se observ o diminuare a sensibilitii plandei, iar n regiunea gambei i a femurului hiperestezie. Pe tegumente apar petehii hemoragice, apoi evolueaz descvamarea epidermusului cu acumulare de lichid hemoragic, fiind un semn incipient de gangren venoas. Bolnavii decedeaz pe fond progresare a intoxicaiei cauzate de gangren, descompunere a esuturilor, hemoliz.

Tromboza venei cave inferioare poate evolua n urma rspndirii ascendente a tromboflebitei venelor extremitii. La semnele trombozei vv profunde ale extremitii i se asociaz un edem i cianoz foarte pronunat a regiunii perineale, organelor genitale, reg. inf. abdominale, reg. lombare. Pot aprea dureri abdominale i fenomene de peritonizm. Se blocheaz vv renale, provocnd dureri n reg. lombar, hematurie, albuminurie, oligurie. Tromboza la nivelul vv hepatice contribuie apariiei hipertenziei portale, ascitei, icterului. Viaa acestor pacieni poate fi salvat numai efectund trombectomia.

DiagnosticulIn cazuri tipice nu e complicat. Edemul, care apare n regiunea extremitii dup operaii, traume, procese infecioase ne fac s suspectm tromboflebita provund a vv. Tabloul clinic e n dependen de viteza de rspndire a procesului. Flebografia ca metod de diagnostic are o valoare deosebit n faza iniial a bolii. Flebografia permite de a diferencia flebotromboza de edemele extremitii cu alt etiologie (limfostaza, infiltrate inflamatorii, tumori, care comprim vena). Ea e foarte important pentru planificarea operaiei, apreciind din timp volumul i metoda operaiei. Flebografia e contraindicat n cazuri de insuficien cardio-vascular acut, insuficien respiratorie, insuficien renal i hepatic, afeciuni psihice n acutizare, tireotoxicoz avansat, hipersensibilitate la preparatele de iod. Semnele principale flebografice de tromboz sunt: blocajul venei, lipsa de contrastare a vv magistrale, prezena unui flux colateral.Procesul trombotic poate fi flotant, ocluziv i neocluziv.Metoda ultrasonografic se bazeaz pe efectul Dopler. Aceast metod n faza iniial de tromboz nu e efectiv. Pletizmografia se bazeaz pe mrirea volumului sngelui venos n extremitile inferioare i micorarea refluxului n ventricolul drept al inimii la inspiraie. Neajunsul metodei e c nu permite diagnosticul tromboflebitei la nivelul mm gambei.

T r a t a m e n t u l urmareste simultan trei obiective terapeutice majore: 1)mpiedicarea extinderii flebitei si prevenirea emboliei pulmonare, cea ce se obtine prin terapia anticoagulant; 2)dezobstructia venei prin tromboliza sau trombectomie; 3)combaterea stazei venoase prin aplicarea compresiei externe, care vizeaza reducerea sindromului posttromboflebitic. Tratamentul conservativ nu e ndeajuns de eficient. In debutul afectiunii se indica un regim la pat, extremitaii i se aplica un pansament elastic. Terapia cu anticoagulanti va fi efectiva la hipertrombiniemie. Se foloseste heparina si anticoagulanti cu actiune indirecta (fenilina, pelentan, omefina, sincumar si altele).Preparatele fibrinolitice si activatorii fibrinolizei (streptochinaza, urochinaza, fibrinolizina, trombolitina, tripsina) ocup un loc deosebit in tratamentul trombozelor venoase. In primele ore ele pot contribui la dizolvarea trombilor, iar n stadiile tardive ele sunt putin efective. Streptochinaza, urochinaza si alti activatori ai fibrinolizei actioneaza mai activ in combinatie cu anticoagulantii. n afar de aceste preparate se indic reopoliglucina, complamina, no-pa i alte medicamente cu efect reologic i spasmolitic.Pentru tratamentul tromboflebitei venelor profunde sunt eficiente butadiona, butazolidina, pirabutola, acidul acetilsalicilic, si alte preparate cu actiune antiinflamatoare. Cu scopul atenuarii durerilor se vor efectua blocade cu novocaina paravertebrale, paraarteriale si intraarteriale. Ele vor contribui si la lichidarea spasmului secundar al arterelor.O actiune eficienta o are electroforeza cu tripsina, himotripsina si teribila in zonele de flebotromboza.

Indicatiile catre tratamentul operator al tromboflebitei acute a venelor profunde (TAVP):1.tromboflebita acuta femurala si pelvina progresanta (ascendenta);2.TAVP purulenta;3.TAVP cu dereglari pronuntate a refluxului venos;4.TAVP cu neeficienta tratamentului conservativ si contraindicatii la terapia cu anticoagulanti si preparate fibrinolitice. In cazurile de TAVP se folosesc urmatoarele procedee chirurgicale: ligaturarea si disecarea venelor, venoliza, trombectomia, perfuzia regionala.1)Ligaturarea si disecarea venelor e indicata la tromboflebita progresanta, in deosebi in cazurile grave si in situatiile de microembolii repetate a arterei pulmonare. Aceasta eo operatie paliativa si duce la dereglari accentuate a hemodnamicii.2)Venoliza - eliberarea venei din tesutul inflamat si cicatrizant. Venoliza uneori poate contribui la normalizarea circulatiei venoase.3)T r o m b e c t o m i a permite restabilirea circulatiei venoase dereglate si previne complicatiile posibile ale acestei afectiuni. Cu regret trombectomia nu intotdeauna e realizabila deoarece ea e efectiva doar la trombozele izolate a venelor magistrale ale femurului si bazinului. Trombectomia poate fi efectuata cu vacuum aspiratorul si cu cateterul Fogarti.4)P e r f u z i a r e g i o n a l a cu ajutorul aparatului circulatiei artificiale permite folosirea dozelor masive de preparate antiinflamatoare, anticoagulante si trombolitice intrun bazin vascular izolat. Folosind aceasta metoda organizmul nu e supus primejdiei supradozarii acestor preparate.

Bibliografie:S.N.Ghenic, S.Emilianov. Probleme de tratament si profilaxie a trombozelor embologene acute venoase.//Chirurgia.-1996, N2.-138-140.