USMF NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA URGENE MEDICALE

SINCOPA

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D..M., CONFERENIAR UNIVERSITAR

PLANUL PRELEGERIIActualitatea temeiDefiniieEtiologie, patogenez, factori de riscClasificare Protocol de diagnosticareExemplu de diagnostic preventivComplicaiileDiagnosticul diferenialProtocol de managementCriteriile de stabilizare a pacientuluiCondiiile de spitalizare

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011

DEFINIIESincopa: un simptom, definit ca tranzitoriu, autolimitat cu pierderea contienei, care duce la cdere. Criz de sincop se instaleaz brusc i n continuare restabilirea contienei este spontan, complet i, ca de obicei, rapid ESC, 2004

DEFINIIEPresincopa sau lipotimia (termen nemedical lein): un sindrom clinic, similar etiopatogenic sincopei, caracterizat prin slbiciunea muscular generalizat, pierderea posturei i incapacitatea de a pstra poziie ortostatic i perturbare progresiv, cel mai adesea incomplet, a strii de contien

CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE PIERDERE A CONTIENEI DE SCURT DURATTahicardia ventricular - 11%Boala de nod sinusal - 3%Bradicardia, bloc atrioventricular gradul II-III - 3%Tahicardia supraventricular - 2%Stenoza aortic - 2%Epilepsie - 2%Accidentul ischemic tranzitor - 2%Lipotemia vagovagal - 8%Lipotimiile diverse (miciune, defecaie, dup aport alimentar) - 7%Hipotensiunea ortostatic - 10%Lipotimia provocat de administrarea remediilor - 2%Tulburrile psihice 0,7%Alte cauze - 6,3%Cauzele necunoscute (idiopatice) - 41%

CAUZELE SINCOPEI LA PACIENI TINERI Tulburrile psihice - 39%Lipotemia vagovagal - 12%Lipotimiile diverse (miciune, defecaie, dup aport alimentar) - 3%Hipotensiunea ortostatic - 2%Cauza necunoscut (idiopatic) - 33%

CAUZELE CRIZELOR NON-SINCOPALEDezechilibrele cu dereglarea sau pierderea de contien:Dezechilibrele metabolice, inclusiv hipoglicemie, hipoxie, hiperventilare cu hipocapniaEpilepsiaIntoxicaiaAtacul ischemic tranzitoriu vertebro-bazilarDezechilibrele similar sincopei fr pierderea contienei:CataplexiaDrop attacksSincopa psihogen (dezechilibru somatogen)Atacul ischemic tranzitoriu de origine carotidian

CAUZELE SCDERII BRUTE A CIRCULAIEI CEREBRALE(patogenez)Scderea rezistenei arteriale i /sau scderea debitului cardiac Scderea volumului sangvin circulant, provocat de hipovolemie sau staz venoas excesivTulburri ale ritmului cardiac (bradi- sau tahicardie, episoade de asistolie)Schimbri patologiece n miocard ce provoac tulburri importante ale hemodinamicii intracardiacePrezena stenozelor vasculare care provoac mprirea neuniform a fluxului sangvin

FIZIOPATOLOGIE SINCOPEIMetabolismul cerebral este dependent n primul rnd de perfuzie cerebral. Fluxul sanguin care asigur metabolism i funcie cerebral normal este de 50-55 ml la 100 g de substan cerebral. Fluxul sanguin cerebral normal reprezint aproximativ 15% din debitul cardiac i este asigurat datorit particularitilor circulaiei cerebrale la nivelul creia receptorii alfa adrenergici sunt redui, rezistenele vasculare sunt mici i exist o mare capacitate de autoreglare. Mecanisme intrinseci de control menin constant fluxul sanguin la variaii fiziologice i patologice importante ale acestuia. Valori ale presiunii arteriale sistolice sub 60-70 mmHg nu sunt de obicei urmate de scderi ale fluxului sanguin cerebral, dar scderi mai mari ale presiunii arteriale determin reducere progresiv a fluxului sanguin cerebral i posibil apariie sincopei. Pierderea contiinei apare cnd fluxul sanguin cerebral scade sub 30 ml la 100 g substan cerebral i se instaleaz n 5-10 secunde de la oprire complet a acesteia.

CLASIFICAREA PIERDERILOR TRANZITORII A CONTIENEIESC, 2000Pierderea tranzitorie real sau aparent a contienei

SincopaSindromul sincopal ca reflexul neuro-mediatorOrtostaticAritmia cardiac ca cauz primarBolile cardiace structurale ori bolile cardiopulmonareCerebrovascular

Non-sincopaDezechilibru similar sincopei cu dereglarea sau pierderea contienei (ex. criza epileptic, etc.)Dezechilibru similar sincopei fr pierderea contienei (ex. sincopa psihogenic, etc.)

VARIANTELE PATOGENETICE AI SINCOPEI(dup ESC, 2001)Sindromul sincopal cu reflex neuro-mediatorSincopa vasovagal (sincopa comun)Sincopa sinuso-carotidian:Sincopa situionalHemoragie acutTuseaStrangulareStimulaie gastrointestinal (nghiitur, defecare, durere visceral)Miciune (post-miciune)Dup exerciii fiziceAlte (de ex. a cnta la trompet, a ridica o greutate, dup mncare)Neuralgia closofaringeal i trigeminal

VARIANTELE PATOGENETICE AI SINCOPEI(dup ESC, 2001)Sincopa ortostaticInsuficien autonom (vegetativ):Sindromul de insuficien autonom primar (de ex. insuficiena autonom pur, atrofia sistemic multipl, boala Parkinson cu insuficien autonom)Sindromul de insuficien autonom secundar (ex. neuropatie diabetic, neuropatie amiloid)Droguri i alcoolDepleia volemic:Hemoragie, diaree, boala Addison

VARIANTELE PATOGENETICE AI SINCOPEI(dup ESC, 2001)Aritmia cardiac ca cauz primarDisfuncia nodului sinusal (inclusiv sindrom bradicardie/tahicardie)Bolile sistemului de conducere atrioventricularTahicardiille supraventriculare i ventriculare paroxismaleSindroamele de ereditate (de ex. sindromul int. Q-T prelungit, sindromul Brugada)Malfunciile aparatelor inplantate (pace-maker, ICD)Remediile care induc proaritmie

VARIANTELE PATOGENETICE AI SINCOPEI(dup ESC, 2001)

Bolile cardiace structurale ori bolile cardiopulmonareBoala valvulelor cardiaceInfarctul miocardic acut / ischemiaCardiomiopatia obstructivMixomul atrialDisecia acut de aortBoala pericardului / tamponadaTEPA/ hipertensiunea pulmonarSincopa cerebrovascularSindromul de steal vascular

PERIOADELE CLINICE ALE DEZVOLTRII SINCOPEIn dezvoltarea sincopei se evideniaz 3 perioade: presincopal (lipotemie) - perioada premonitorie dureaz de la cteva secunde pn la cteva minutesincopa proriu-zis pierderea contiinei cu durata de la 5 secunde pn la 4-5 min (n 90% de cazuri nu mai mult de 22 de secunde)starea post sincopal perioada restabilirei contiinei i orientrii n spaiu ce dureaz pn la cteva secunde

DIAGNOSTICAREA

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIIstorie medicalSincop apare n poziie ridicat (neurogen) sau culcat (cardiogen)Pierderea subit a contieneiBolnavul cade sau se las ncet pe pmnt

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIExamenul clinic obiectivSincopa neurogen:Tegumentele palideDiaforzTonusul sfincterian este pstratMusculatur scheletar este relaxatPupili midriaticeRespiraia rar i profundTahicardia moderat sau bradicardiePA sczutZgomotele cardiace asurzite

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIExamenul clinic obiectivSincopa cardiogen:Tegumentele palide i cianoz cutaneo-mucoasPupilile midriaticeRespiraie superficialTahipnee moderatPuls accelerat, filiformPA prbuitZgomotele cardiace asurzite, ritm de galop protodiastolic, suflu de ejecie apexian

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIExplorrile paracliniceECGTahiaritmie sau bradiaritmie severSemnele de ischemie acut

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIECG de efortAritmiile cardiace: ExV, TPV, TPS, FiA, FlA, BAVIschemie cronic i selenioasECG HolterAritmiile cardiaceIschemie cronic i selenioas

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIStudiile electrofiziologice intracardiace (electrograma: nodului sinusal, joncional i hisian):Disfunciile nodului sinusalTulburrile de conducere i a sediului acestora (supra- sau subhisian)Mecanismele tahiaritmiilor atriale i ventriculare.Evidenierea unor ci de conducere accesorii latente

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIX-raz toracicDilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculareAfeciunile aparatului valvularEcoCord (Doppler)Scderea contractilitii miocarduluiFE < 40%Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculareAfeciunile aparatului valvular

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIAngiografia aortic i cardiacSindromul de arc aorticBolile congenitale de cordExamenul Doppler a arterelor carotideOcluzia prin plac ateromatozAnomaliile congenitale

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA SINCOPEIElectroencefalogramaStarea parenhimului cerebral (focare de hipo- sau hiperexitabilitate)Tomografia computerizat cranianConsecinele leziunii vasculare asupra parenhimului cerebralStarea parenhimului cerebralRezonana magnetic nuclearStarea parenhimului cerebralLeziunile cerebraleArteriografia carotidian sau vertebralStarea peretelui arterialModificrile arteriale parietaleTestul de nclinaie (Tilt test)Hipotensiunea arterial i bradicardia simptomatic la persoanele cu sincopele vasovagale

MODELE DE DIAGNOSTIC FUNCIONAL (PREVENTIV)

Sincopa de etiologie nedefinit (15.06.08).Sindromul WPW. Tahicardia ventricular (20.07.08). Sincopa Adams-Stokes.

MODIFICRILE ECG PREMONITORII N SINCOPA ARITMICBloc bifascicular (bloc complet de ramur stng ori dreapta asociat cu hemibloc anterior stng sau hemibloc posterior stng)Alte dereglri de conducere intraventricular (durata compl. QRS 0,12 sec)Bloc atrioventricular gr. II, tip I MbitzBradicardia sinusal asimptomatic (< 50/min) sau bloc sinoatrialPreexcitare complexelor QRSInterval Q-T prelungitBloc complet de ramur dreapt n prezena elevaiei a segm. ST n derivaiile V1- V3 (sindrom Brugada)Inversia undelor T n derivaiile precordiale drepte, absena undelor i potenialul ventricular ntrziat sugereaz displazia aritmogen a ventricolului drept. Undele Q sugereaz infarctul miocardic

CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE A PRESINCOPEIAmeeli, somnolen, confuziiGreaDiscomfort epigastricSenzaie de instabilitate i de deplasare a podelorCscatTulburri de vedere (vederea neclar, ntunecat)Tulburri de auz (diminuarea auzului, zgomotele n urechi)

SINCOPA STOKES-ADAMSDefiniieSincopa Adams-Stokes este consecin unei brute anoxii cerebrale, secundar opririi fluxului sangvin prin asistolia ventricular prelungit (n aprox. 90%), sau activitatea ventricular anarhic, sau bradicardia (bradiaritmia) sever

SINCOPA STOKES-ADAMSCAUZELE SINCOPEI Tahicardie ventricular monomorf cu durata scurtTahicardie ventricular torsada de vrfuriFibrilaie atrial cu durata scurtBradiaritmie sever (3%)Asistolie ventricular (87%)

SINCOPA STOKES-ADAMSFORMELE SINCOPEI Forma minorBolnavul n contien, acuz ameeli, tulburri de vedere i auz, parasteziiForma moderatBolnavul incontient, dar fr apariie convulsiilor epileptiforme i nu au loc miciunea i defecarea involuntarForma severDetermin manifestrile pseudo-comiiale: convulsiile tonico-clonice, relaxarea sfincterian, eventual apnea

SINCOPA STOKES-ADAMSCRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA I EVOLUIA CLINICDebutul bruscPeste 3-5 secFals vertij, paloare, nclinarea capului prin relaxare tonic, PA-scadePeste 10-15 secBolnavul incontient, foarte palid, globi oculari plafoneaz, rezoluie muscular este complet, puls periferic absent, absena zgomotelor cardiace (asistolie) sau sunt prezente la TV sau BS severPeste 20 secApar convulsii tonico-clonice, au loc miciune i defecare involuntar, apare midriaza bilateral, eventual apneePeste 60 secAcrocianoza difuz accentuat, midriaza bilateral pronunat, PA=0, stop respirator

SINCOPA STOKES-ADAMSCRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA I EVOLUIA CLINICMonitorizarea ECGTahicardia ventricular cu AV peste 180-200/min sauBradicardia sinusal cu AV sub 20/min,sauBloc AV gr. II-III, sauTahicardia ventricular torsada de vrfuri,sauAsistolia ventricularNot: Dup restabilirea activitii cardiace, rapid se revine contiina, se apreciaz amnezia retrograd.

COMPLICAIILEDezechilibrele neurologice i psihice:AstenieSomnolenObnubilareComaConvulsiiPsihoz acutDezechilibrele cadiovasculare:Hipotensiune arterialAritmiile cardiaceStop cardiac

COMPLICAIILEDezechilibrele respiratorii:BradipneeRespiraie patologicStop respiratorDezechilibrele gastrointestinale:Distensie abdominalDiareeDezechilibrele urogenitale:Miciune involuntar sau retenie de urinMetroragie

DIAGNOSTICUL DIFERENIALDiagnosticul diferenial n sincopa se face cu:Crizele epilepticeTulburrile sanguine:HipoxieAnemie acut i cronicScderea concentraiei bioxidului de carbon dat de hiperventilaieHipoglicemieTulburrile cerebrale:Tulburrile cerebrovasculare (atac ischemic cerebral tranzitoriu)Insuficiena circulatorie extracranian (vertebro-bazilar, carotidian)Spasmul arteriolar difuz (encefalopatia hipertensiv)Tulburrile emoionale, atacuri de anxietate, crize istericeAtacurile de cdere (drop atacks)Insuficiena cardiovascular acut

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

Restabilirea rapid a fluxului sanguin circulant cerebral i asistarea bolnavului n cursul sincopeiPrevenirea episoadelor recurente a sincopeiTratamentul bolilor cauzale

PROTOCOL DE MANAGEMENTAL SINCOPEIProtecia personaluluiPoziia pacientului orizontalExamenul primar. Protocol ABCFluxul de Oxigen 2- 10 1/minn prezena semnelor de detres vital:Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijatProtecia termic

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINCOPEISuportul adrenergic:PAs egal sau peste 80 mmHg:Dopamin 5 g/kg/min n perfuzie (maxim 20 g/kg/min)PAs sub 80 mmHg:Dopamin 10 g/kg/min n perfuzie (maxim 20 g/kg/min) i/sauNorepinefrin 0,5-1 g/min n perfuzie (maxim 30 mcg/min)

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINCOPEIn caz de moartea clinic:Protocolul de RCRC n asistolie sau fibrilaie ventricularTratamentul complicaiilor

CRITERIILE DE NCETARE A SINCOPEIBolnavul contientRespiraia amplncetenirea frecvenei pulsuluiCreterea TATegumentele se coloreazBolnavii sunt slbii, dar nu au cefalee, somnolen i tulburrile mentale

PRONOSTICULCel mai rezervat pronostic apare n sincopele provocate de maladiile cardiace. Mortalitatea n aceste cazuri n primul an este de 18 - 33%. Sincopa de alt etiologie provoac o mortalitate anual de 0 - 12%.Cel mai mare risc au pacienii cu urmtoarele simptome: vrsta peste 45 ani,prezena n anamnez a insuficienei cardiace,prezena n anamnez a tahicardiei ventriculare,modificri ECG (cu excepia modificrilor nespecifice ale segmentului ST).n prezena a 3 - 4 factori din cele enumerate mai sus riscul dezvoltrii morii subite sau a aritmiilor fatale n primul an este de 58 - 80%. Lipsa oricrui din aceti factori scade riscul pn la 4 - 7%.Riscul repetrii sincopei n urmtorii 3 ani dup primul episod este de 35% i continu s creasc, dac episodul sincopal nu a fost primul.Dac anterior au fost remarcate 5 episoade de sincop, probabilitatea repetrii n urmtorul an depete 50%.Riscul dezvoltrii traumatismelor fizice i a leziunilor corporale este de 29% pentru afectri mici (echimoze i leziune) i pn la 6% pentru traumatisme grave, provocate de cdere sau de accident rutier.

CONDIIILE DE SPITALIZAREVor fi spitalizai de urgen bolnavii dup restabilirea i stabilizarea hemodinamicii:Pentru stabilirea diagnosticului:Suspecie sau boli cardiace confirmatePrezena modificrilor ECG cu suspecie sincopei aritmiceSincope provocate de exerciii prelungiteSincopa ca cauz traumei severeIstoricul familial de moarte subit cardiacPacieni fr boli cardiace iar cu crize brute de palpitaie anterior de instalare sincopei, sincop n poziie orizontal i pacieni cu episoade recurente frecventePacieni cu maladie cardiac uoar cnd este suspiciune crescut la sincopa cardiac

CONDIIILE DE SPITALIZAREPentru tratament:Aritmie cardiac ca cauz sincopeiSincopa ca consecin ischemiei cardiaceSincopa secundar de boli cardiace structurale sau boli cardiopulmonareStroke sau dezechilibrele neurologice focaleSincopa secundar malfunciei pace-maker-ului implantantSincopa la bolnavii aflai la serviciu i n locuri publice

CONDIIILE DE SPITALIZARETransportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n poziie orizontalSupravegherea pacientului n timpul transportrii:Starea de contienColoraia tegumentelorAuscultaia cardio-pulmonarControl: Ps, PA, FRMonitorizarea ECGOxigenoterapiePerfuzie continuSupravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrieBolnavii cu sincopa necomplicat vor fi spitalizai n departamentul de cardiologie (boli interne). Bolnavii cu sincopa complicat (sincopa Adams-Stokes) vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

**************************************************