Afaziile

Afaziile sunt tulburari ale intelegerii sau elaborarii limbajului scris sau vorbit. Elementul fundamental al unei afazii îl constituie tulburarea codificării lingvistice și nu a articulării sau perceperii verbale. Afaziile pot fi clasificate pe baza manifestariilor clinice, localizarii anatomice a leziunii cauzatoare,etiologiei si simptomatologiei clinice asociate. Disciplina medicala care se ocupa cu studiul acestora se numeste afaziologie.

Ea este de cele mai multe ori cauzata de leziuniile lobiilor frontali, temporali sau parietali din emisfera stanga. Maladiile care provoaca mai des afazia sunt accidentele cerebrale vasculare, tumorile, traumatismele cerebrale, maladiile degenerative etc. Cineva suferă un atac atunci când circulaţia sângelui în creier este brusc întreruptă. Acest lucru se poate întâmpla în două feluri : un vas de sânge se poate înfunda sau un vas de sânge poate începe să curgă. Ca urmare a îngroşării peretelui vascular (tromboză) sau din cauza unui cheag de sânge (embolism), un vas de sânge se poate înfunda. Acest lucru se numeşte infarct cerebral.

Originea termenului de afazie provine din greaca (gr.: αφασια = lipsa vorbirii) utilizat de Platon pentru a caracteriza starea unei persoane care “si-a pierdut glasul “ . Primele concepții cu privire la funcțiile cerebrale ale limbajului se datoresc lui Franz Gall (1810), întemeietorul frenologiei, și lui Jean-Baptiste Bouillaud (1825). Gall localiza funcția vorbirii în zonele din creier situate înapoia orbitei, în timp ce Bouillaud, în urma unor observații anatomo-clinice, situa un "organ legislator al vorbirii" în lobii anteriori ai creierului. G. Dax (1836) constată pentru prima dată o legătură între funcția limbajului și jumătatea stângă a creierului, observația lui rămâne însă necunoscută publicului medical și este publicată de fiul său, M. Dax, abia în anul 1865. În anul 1865, Paul Broca comunică rezultatele observațiilor anatomo-clinice făcute asupra pacientului Leborgne în care constată o leziune circumscrisă la "piciorul celei de a treia circonvoluțiuni frontale" în emisfera cerebrală stângă, unde localizează "centrul" limbajului articulat. Ulterior relatează o serie de cazuri asemănătoare. Carl Wernicke descrie în anul 1874 o altă formă de tulburare a vorbirii, care - spre deosebire de cazurile lui Broca - se caracteriza prin tulburarea înțelegeri limbajului, în timp ce vorbirea proprie era posibilă, însă plină de greșeli. El denumește această formă ' „afazie sensorială", apărută în urma unei leziuni în zona "primei circonvoluțiuni temporale", rezervând pentru cazurile descrise de Broca termenul de ' „afazie motorie". Sigmund Freud (1891) critică teoriile localizaționiste și consideră că funcția limbajului nu poate fi asumată decât de zone întinse ale scoarței cerbrale specializate, între care există zone asociative.

Conform concepției clasice "zona limbajului" este constituită din două arii corticale situate în emisfera cerebrală dominantă (în general cea stângă la "dreptaci"):

1

"piciorul" (pars opercularis) și "capul" (pars triangularis) celei de a treia circonvoluțiuni frontale = aria lui Broca, a cărei leziune afectează producția vorbirii

treimea posterioară a primei circonvoluțiuni temporale = aria lui Wernicke, a cărei leziuni impietează înțelegerea vorbirii.

Importante sunt și legăturile între aceste regiuni, cum ar fi "fascicolul arcuat", care unește aria lui Broca cu cea a lui Wernicke.

Delimitarea dintre tipurile afaziilor este una dificila si laborioasa. Cele mai des intalnite forme ale afaziei in practica clinica sunt afazia motorie, senzoriala, de conducere si globala. In virtutea principiul topografic afaziile sunt greu de delimitat, dat fiind complexitatea structurilor implicate in elaborarea limbajului si faptului ca la elaborarea uneia si aceeasi functii participa mai multe regiuni anatomice distincte. Totusi identificarea tipului afaziei are implicatii importante in diagnosticul topografic al leziunilor. De exemplu, afazia de conducere este patognomonica pentru leziunile perisilviene, si lipsind in leziunile subcorticale sau talamice. La fel, alexia daca este cauzata de o leziune parietala este insotita ca regula de agrafie, iar daca alexia nu este asociata agrafiei leziunea cel mai probabil este una occipitala.

Afazia Broca (afazie motorie sau expresivă) este prototipul tulburărilor afazice cu debit verbal redus, în timp ce înțelegerea limbajului este în mare măsură puțin compromisă. Simptome caracteristice:

Dificultatea de a elabora cuvintele Diminuarea vitezei limbajului vorbit Reducerea vocabularului la cateva cuvinte Alterarea constructiilor gramaticale(agramatism) Dat fiind ca lipsesc cuvintele de legatura (conjunctiile, prepozitiile

etc) vorbirea devine una telegrafica Dereglarea ritmului sau intonatiei emotionale a vorbirii (disprosodia) Repetarea cuvintelor este tulburata Pacientul ca regula este constient de deficitul care il prezinta, si cel

mai des reactioneaza depresiv la acesta. Kurt Goldstein a descris o forma severa acestei manifestari numita "reactie catastrofica".

Scrisul este afectat in parte datorita slabiciunii sau apraxiei mainii drepte

Uneori sunt prezente elemente ale afaziei amnestice sau anomia, dificultatea fiind mai mare la denumirea actiunilor decat a substantivelor

Intelegerea limbajului scris sau vorbit este pastrata Afazia (afazie senzorială sau receptivă), caracterizată prin tulburări

accentuate ale înțelegerii limbajului și printr-o producție verbală fluentă, normală din punct de vedere fonetic, dar profund alterată semantic, de neînțeles pentru interlocutor.Caracteristici :

Pacientul nu este in starea sa inteleaga mesajele verbale sau scrise, in cazurile severe instalanduse surditatea verbala.

Viteza si debitul limbajului este pastrat

2

Pacientul ca regula nu este constient de deficitul pe care il are, insa uneori poate constientiza greselile daca le aude pe o inregistrare audio.

Frazele elaborate de acesti pacienti sunt lipsite de orice sens, fiind o salata de cuvinte sau silabe. Frecvent contin cuvinte inexistente.

Repetarea cuvintelor este dereglata Uneori intelegerea frazelor scrise poate fi mai mult sau mai putin

pastrata, acesta fiind unicul mijloc de comunicare cu acesti pacienti Scrisul insa de cel mai multe ori este asemanator vorbirii, fiind fluent

insa cu greseli grave si lipsit de orice sens. Articularea cuvintelor este normala

Afazia amnestică (Pitres) (Afazie nominală sau Anomie), caracterizată printr-o tulburare a accesului lexical (în special pentru substantive și adjective atributive), atât la vorbit cât și la scris. Manifestările cele mai obișnuite constau în dificultatea găsirii cuvântului adecvat cu apariția de parafazii apropiate de sensul cuvântului dorit și tulburări discrete ale înțelegerii semantice. Repetiția cuvintelor sau frazelor, precum și cititul cu voce tare rămân nealterate. Capacitatea de comunicare doar discret limitată.

Afazia globala este forma cea mai gravă de afazie. Leziunile cerebrale întinse, cuprinzând atât zonele anterioare (Broca), cât și cele posterioare (Wernicke, circonvoluțiunea supramarginală) ale limbajului provoacă o pierdere totală a capacității de vorbire și de înțelegere, a scrisului și cititului. Pacientii cu afazie globala isi pierd atat capacitatea de a elabora limbajul cat si de a intelege mesajele scrise sau vorbite. Vocabularul este complet abolit, uneori acesti pacienti pastrand doar abilitatea de a reactiona prin anumite interjectii sau sunete neelaborate.Multi pacienti cu afazie globala pe parcursul recuperarii evolueaza in afazie Broca, cu imbunatatirea progesiva a intelegerii limbajului. Volumul cel mai mare al functiilor limbajului este recuperat in primele 6 luni.

Afazia de conducere este o tulburare de repetare a cuvintelor sau frazelor la pacientii care nu au probleme de a intelege sau a elabora propriile mesaje verbale sau scrise. Fluxul verbal ca regula nu este afectat, totusi uneori pacientii pot comite erori fonemice, dupa care se opresc pentru a incerca in mod repetat si zadarnic de a corecta greseala pe care au comis-o. Aceasta actiune se numeste "conduite d'approche". Pacientii cu afazie de conducere daca sunt rugati sa repete o anumita fraza, ajung la elabora o asociatie ininteligibila de silabe si sunete. Aceasta tulburare se presupune a fi datorata unei leziuni a fibrelor arcuate care unesc zonele Broca si Vernicke. Girusul cingulat a fost implicat in producerea afaziei de conducere, probabil prin intreruperea fibrelor arcuate. Recuperarea dupa afazia de conducere ca regula este buna, uneori putand persista erorile fonemice. Semnele care insotesc acest tip de afazie sunt cuadrantanopsia superioara (defectul imaginii in cadranul superior al campului vizual) si apraxia membrelor. Apraxia membrelor poate lipsi in caz de leziuni temporale superioare care lezeaza doar o parte din aria Vernicke.

Afaziile transcorticale au fost numite astfel dat fiind faptul ca acestea se considera a fi produse nu de o leziune primara a ariilor limbajului ci de zonele

3

corticale de asociatie. Prin definitie capacitatea de repetare a cuvintelor la acesti pacienti este pastrata, insa este tulburata elaborarea propriilor mesaje si intelegerea limbajului scris sau vorbit.

Afazia transcorticala motorie este caracterizata prin abilitatea pacientului de a intelege limbajul vorbit si dificultati de vorbire cu scaderea vitezei fluxului verbal sau de numire a obiectelor. In stadiile initiale poate fi prezent mutismul. Diferenta dintre afazia transcorticala motorie si afazia Broca este pastrarea capacitatii de repetare a cuvintelor. Din simptomele satelit al acestei afazii fac parte pareza in membrul inferior mai pronuntata decat in membrul superior si pareza umarului mai pronuntata decat a mainii, si frecvent apucarea involuntara sau grasping-reflex. Ca regula este datorata unui AVC in teritoriul arterei cerebrale anterioare.

Afazia transcorticala senzoriala se aseamana foarte mult cu afazia Vernicke, diferenta fiind pastrarea capacitatii de repetare a cuvintelor. Acest tip de afazie este in cele mai dese cazuri rezultatul maladiei Alzheimer sau altor demente avansate, insa poate fi observata si in accidentele vasculare cerebrale.

Afaziile pure implica doar un aspect ingust al limbajului cum ar fi scrisul, cititul, recunoasterea cuvintelor scrise sau vorbite.Caracteristici :

Alexia pura este tulburarea de intelegere a mesajului scris, celelalte domenii ale limbajului fiind pastrate. Se intalneste preponderent in leziunile occipitale. Necesita a fi distinsa de neglijenta hemispatiala, cand pacientul nu percepe vizual jumatatea stanga sau dreapta a propozitiei, si de cecitatea corticala, in care orice stimul optic nu poate fi interpretat corespunzator.

Surditatea verbala pura este incapacitatea de recunoastere a semnificatiilor cunvintelor la un pacient cu un auz intact si capabil de a recunoaste alte sunete nonverbale. Acest tip al afaziei este datorat leziunilor bilaterale a girusului temporal superior (Heschl), insa au fost descrise si cazuri determinate de leziunea unilaterala stanga. Surditatea verbala pura necesita a fi diferentiata de surditatea corticala in care este tulburata recunoasterea si a sunetelor nonverbale, cat si de agnozia auditiva nonverbala in care deficitul implica recunoasterea doar a sunetelor noverbale familiare (mieunatul unei pisici sau sunetul unui clopotel etc). A afectiune inrudita este fonagnozia in care este tulburata recunoasterea vocilor persoanelor apropiate.

În literatura de specialitate americană s-a răspândit clasificarea simplificată propusă de școala neurologică din Boston ("Boston Neoclassical Model"), cu valoare practică, având drept criteriu caracterul debitului verbal: fluent (curgător) sau redus.

4

Afazii fluente denumite și afazii receptive, cu debit verbal bogat, în care sunt înglobate afazia Wernicke, afazia transcorticală senzorială, afazia de conducere, anomia (afazia amnestică).

Afazii non-fluente sau afazii expresive, cu debit verbal redus: afazia Broca, afazia transcorticală motorie, afazia globală.

Diagnosticul unei afazii se stabilește în urma examenului limbajului vorbit și scris, care cuprinde: vorbirea spontană, vorbirea repetată, denumirea obiectelor și situațiilor, înțelegerea cuvintelor și frazelor, lectura, scrisul spontan sau dictat, completat de un examen neurologic amănunțit și de diverse metode de investigație neuroradiologice. Ca prim examen orientativ, s-a verificat utilitatea testului Token (Token-Test), care servește la diferențierea între tulburările de vorbire afazice și cele de altă natură, dar nu dă nicio indicație asupra tipului de afazie. Pentru aceasta s-au propus mai multe "baterii" de teste verbale și non-verbale, care reflectă concepțiile autorilor respectivi asupra afaziei. Mai cunoscute sunt:

Bateria de teste a lui Henry Head 1926, bazate pe categoriile gramticale alelimbajului, cu accent pe investigarea funcției formulării și expresiei simbolice.

Bateria de teste a lui Weissenburg și McBride 1935, capabilă să studieze toate funcțiile limbajului și care permite o analiză calitativă a rezultatelor.

Programul de examen clinic al afaziei propus de Hécaen și De Ajuriaguerra 1960, bazat pe concepțiile clasice asupra afaziei, comportă și cercetarea unor posibile tulburări asociate (apraxii, agnozii), precum și un examen complet al funcțiilor intelectuale.

În America se utilizează mai ales schema de examinare a lui Goodglass și Kaplan (1972), testul de diagnostic diferențial al afaziei propus de Schuell ("Minnesota test for diferential diagnosis of aphasia", 1969) sau bateria de teste a lui Kertesz și Poole ("Western Aphasia Battery", 1974).

În Germania este foarte răspândit testul de examinare al afaziei propus de școala de neurologie din Aachen (Aachener Aphasie Test pe scurt AAT), dezvoltat de Poeck, Stachowiak și Huber (1975).

În România, Kreindler și Fradis (1970) au propus un program de examinare a pacienților cu afazie, bazat pe concepția lor pavlovistă asupra limbajului.

Tratament:

In linii generale tratamentul afaziei este unul etiopatogenetic, adica prin inlaturarea cauzei sau tratarea maladiei de baza. Astfel pentru afazia din cadrul accidentelor vasculare ischemice tromboliza cu t-PA, stentarea sau endarterectomia poate fi utila. In caz de tumoare sau traumatism cerebral se poate recurge la interventie chirurgicala. Tratamentul infectiilor, cum ar fi cea din encefalita herpetica poate restabili limbajul.

Pe plan recuperator, interventia unui ortofonist, logoped, sau chiar a unui kinetoterapeut este foarte binevenita. Deasemenea, este necesar de a se lua in consideratie starea emotionala a acestor pacienti. Depresia este o problema

5

frecventa la pacientii care sunt marcati de deficitul pe care il au, iar interventia medicamentoasa sau psihologica este necesara in aceste cazuri.

1. Prima autopsie a lui Broca: Emisfera cerebrală stângă a pacientului Leborgne (desen de Pierre Marie)

6