Slide 1

Delivrena. PPH. ocul n obstetricAlina Ursuleanu1To rememberPeriodul III al nasterii de la nasterea fatului pina la expulzia placentei, cordonului si membranelorDurata:Primipara 15Multipara 5In general 500mlCezariana- 1000mlHisterectomie - cezariana electiva - 1500mlHisterectomie - cezariana de urgenta- 3000ml

15Hemoragia in postpartumDefiniia ramane clinic, subiectivEvaluarea cantitatii de snge pierduta este de multe ori imprecis. Pierderea estimata este de obicei din pierderea reala!Orice sngerare masiv din periodul III i IV care amenin stabilitatea hemodinamic sau care necesit corecie prin transfuzie de sange. Sngerare ce determin o scdere a hematocritului cu mai mult de 10% (definitie retrospectiva)La o incidenta corecta a operatiilor cezariene apara la cca 5% din nasteri

16Evaluarea constanta a semnelor de singerareEstimarea cit mai precisa a cantitatii de singe pierdute.Evaluarea tuturor singerarilor, inclusiv a celor cu debit redus.In caz de hipotensiune/tahicardie sau/si durere excluderea singerarii intraabdominale.17FiziopatologieDupa nasterea fatului uterul gravid se contracta semnificativ secundar reducerii in volum.Aceasta retractie uterina permite separarea placentei la nivelul placii coriale, expunind vasele materne la acest nivelDupa separarea placentei si delivrenta uterul isi continua procesul de retractie si contractie prin scurtarea fibrelor sale musculare care oblitereaza vasele de la acest nivel, asemenator unor ligaturi fiziologice ("living ligatures)Daca uterul nu se retracta sau placenta nu se separa/delivreaza pot aparea singerari semnificative.

18Mortalitate materna

Etiologie M. M.Hemoragie28.7%Embolism19.7%HTA gestationala17.6%Infectii13.1%Cardiomiopatie5.6%Complicatii anestezice 2.5%Altele12.7%19Factori de risc prenataliMajoritatea pacientelor nu au.Preeclampsia (RR 5.0)Antecedente de PPH(RR 3.6)Sarcina multipla (RR 3.3)Antecedente de C/S (RR 1.7)Multiparitea (RR1.5)20Factori de risc intrapartumPeriodul III prelungit(>30 min) (RR7.5)Epiziotomie medio-laterala (RR4.7)Epiziotomie mediana (RR1.6)Oprirea coboririi (RR 2.9)Laceratii (RR 2.0)Stimularea travaliului cu ocitocice ( RR1.7)Nasterea instrumentala (RR 1.7)

21Evaluarea initialaIdentificarea riscului de PPH.Evaluarea si tratamentul simultan.ABCs.O2 4L/min.2 linii venoase de 16g sau 18g. Daca singerarea nu se opreste intr-un timp scurt se solicita terapie intensiva.

224 Ts:Tone (atonia uterina)Tissue (retentie intrauterina de placenta/membrane)Trauma (laceratii de parti moi sau ruptura uterina)Thrombin (anomalii ale hemostazei)23Tone: exclude atonia uterinaAtona este responsabila de 70-80% dintre PPHSe evalueaza si trateaza initial prin masajul uterinUtilizarea precoce a medicatieiAdministrarea profilactica a medicatiei in cazurile cu risc de atonie

24Factori de risc pt atonia uterinaUter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomieScaderea rezervelor funcionale ale miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitateCorioamniotita: febr, ruptur prematur de membraneAnomalii functionale i anatomice ale uterului: fibroame, malformatii uterineAnestezii de conducereHipotonia uterina la sarcinile anterioareMare multiparitatePlacenta praeviaDupa travaliu declansat sau dirijat cu doze mari de oxitocin

25Examinarea bimanual a uterinuluiConfirma diagnosticul de atonie uterina.Masajul este frecvent suficient pt stimularea involutiei uterine eficiente.

26Medicatia pentru atonia uterinaOcitocice: Oxitocin (hormon al hipofizei posterioare) stimuleaza contractii ritmice ale uteruluiDozele mari administrate IV pot produce scaderi ale TA40U/L at 250cc/h.Carbetocin (Pabal, Duratocin) - analog sintetic al oxitocinei2. Derivatii de ergot produc contractie tonica a uteruluiMethergine (methylergonovine Maleate) 0.2mg (1 amp) IMErgomet (ergometrine maleat)Se pot administra im, iv, po sau intracervical.Efecte adverse: greturi, varsaturi, cresteri importante ale TA la administrarea parenterala de doze mari

27Medicatia pentru atonia uterina (cont)3. ProstaglandinePG F2 15-methyl - Hemabate (Prostin) 0.25mg IM or IU.Controleaza hemoragia in 86% cind este utilizata ca unica terapie si in 95% in combinatie cu cele de mai sus.Poate cauza greturi/varsaturi/diaree, cresteri ale TA.PG E1 misoprostol600 (800-1000) microg intrarectal28Managementul atoniei uterineHemoragie semnificativ Hemostaz Hemostaz- Masaj uterin cantitatea de fluide I.VGolirea vezicii Ageni ocitociciOcitocinErgomet 1-2 fCytotec 800-1000gChirurgie/embolizare29Chirurgie Hemoragie semnificativAtonie/ruptur uterinPl previa/accretaProcedeu B-LynchLigatura aa uterine/hipogastriceDevascularizare pas cu pasSutura rupturii uterine Embolizarea aa uterine. histerectomieSutura local n patul placentarBalon hemostaticEmbolizarea aa uterineTratament conservator al placentei accreta histerectomie30Stepwise devascularisation

31B-Lynch

32B-Lynch

33Chirurgie (cont)Ligatura aa uterineLigatura arterelor hipogastriceScade fluxul sangvin cu 48% Controleaza P.P.H severa in 50% din cazuri

34Ligatura aa uterine

35Tissue: retentia de placentaIntirzierea delivrentei cu > 30 minutes in ~ 6% dintre nasteri.Antecedentele de retentie placentara cresc riscul.RR crescut: antecedente de C/S, curetaj, infectie uterina, grad crescut de paritate.Antecedente de C/S & previa cresc riscul (25%) Majoritatea pacientelor nu au nici un factor de risc.Occasional - lob succenturiat.

36Aderenta placentara anormalaDemonstrata de esecul tentativelor de extragere a placentei prin metode uzualeTractiunea excesiva pe cordon poate duce la ruperea cordonului sau inversiune uterina.Daca placenta este retentionata >30 minute este posibil sa ne aflam in fata unei aderente placentare anormale.37Aderenta placentara anormalaCauzata de decidua absenta/defectuoasa.Placenta Accreta: Placenta adera la miometru.Placenta Increta: invazie miometriala.Placenta Percreta: penetrarea miometrului pina la sau dincolo de seroasa.Singereaza in general doar la tentativele de extractie a placentei38

39Extractia placentei cu aderenta anormalaOxytocin 10U in 20cc in vena ombilicala clampata.Se verifica Ht, se pregatesc 2-4 u singe/ME.2 cai venoase.Suport anestezic.

40Extractia placentei cu aderenta anormalaSe relaxeaza uterul cu halothane si un betamimetic.Singerarea creste dramatic.Se identifica, cu virfurile degetelor planul de clivaj intre placenta si uter.Pe cit posibil se pastreaza placenta intacta.Se extrage toata masa placentara.41

42Extractia placentei cu aderenta anormalaSe trateaza atonia uterina indusa cuoxitocin, derivati de ergot, Pg.Manevra se efectueaza cu sala de operatie pregatita de laparotomie.Daca extragerea manuala nu a avut succes se indica curetaj cu cureta mare boanta, cu risc mare de perforatie.Antibioticoterapie profilactica.43Trauma (3rd T)EpisiotomieHematomInversiune uterinaRuptura uterina44Inversiunea uterinaRara: ~1/2000 nasteri.Cauze:Tractiune excesiva si intemoestiva pe cordon.Presiune excesiva pefundul uterului.Atonie uterina.

45Inversiunea uterinaMasa albastruie ce protruzioneaza prin vagin.Singerare importanta.Hipotensiune importanta accentuata de socul vagal. (In caz de bradicardie severa se administreaza atropina).Morbiditate ridicata si chiar mortalitate in absenta reactiei rapide.46Inversiunea uterinaSe impinge fundul uterului in cavitatea abdominala cu 3 degete.Este necesara repozitionarea uterului inainte de aparitia inelului cervical de retractie.Dupa reducerea uterului se trateaza atonia uterina.47

48Ruptura uterinaRara: 0.04% din nasteri.Factori de risc:Antecedente de C/SAntecedente de chirurgie uterina.Hiperstimulare cu oxitocin.Trauma.Paritate> 4.Epidurala.DPPNI.Nasterea instrumentala (mid forceps).Versiune interna49Ruptura uterinPe uter indemn

Pe uter cicatriceal (postoperaie cezarian, miomectomie, chirurgia malformaiilor uterine, etc)Ruptura uterina inainte de nastere pe uter indemn Sdr de preruptur uterin (Bandl-Frommel)

Hipertonie uterinAscensionarea inelului de retracie BandlTensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca dou cordoane ntinse, dureroase+/-durere suprasimfizar, sensibilitate intens a segmentului inferior;sngerare uterin redus, provenit din extravazri i leziuni ale deciduei;modificri plastice ale prezentaiei (bose voluminoase);distensia vezicii urinare (+/-glob vezical);hematurie;suferin fetal

51Ruptura uterinIncetarea contractiilor uterineMasa abdominala in afara uterului.Anormalitati ale BCF.Singerare vaginala.Tahicardie maternaRuptura uterina dupa nasterePoate fi descoperita accidental.Hipotensine jutificata de singerarea vaginala aparenta.Cresterea circumferintei abdominale.Uneori este descoperita accidental in cursul controlului manual al cavitatii uterine:Dehiscenta mica, sub 2cm.Nesingerinda.Nedureroasa.Poate fi urmarita in expectativa.

53Ruptura uterinaABCs.Fluide IV.Corectie chirurgicala54Traumatismele obstetricaleLaceratiile canalului de nastere nu sint rare: cauzeaza PPH in 1/1500 nasteri.

55TraumaFactori de risc:Nasteri instrumentale.PrimiparitateaPreeclampsia.Sarcina multipla.Varicele vulvovaginalePeriod II prelungit.Anomalii ale coagularii.

56

PPH- laceratiile tractului genital Colul, peretii vaginali, rectul (mai ales hemoroizi) sau epiziotomia Canalul de nastere trebuie inspectat cu atentie dupa fiecare nastere Vizualizarea colului pe toata circumferinta- Inspectia vaginului

57TraumaRepararea rapida a solutiilor de continuitate.Sutura initiala trebuie plasata deasupra comisurii superioare a laceratiei pt a controla arteriolele retractate.Rupturile cervicale > 2.0 cm trebuie reparate)58Sutura unei rupturi cervicale

59Trauma: HematoameHematoamele120>140TA n clinostatism NormalNormalScScDiureza (ml/h)>3020-305-15