Ministerul Sănătaţii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Catedra Farmacologie clinică

Conducătorul grupei: asistent Lilia Podgurschi Curator: studentul Ţurcanu Victor anul V , gr. 1502 Facultatea:Medicină Generală

Chişin u 2007ă

ANAMNEZA1. Date generale

1

Numele şi prenumele Braghiş Maria Etatea 40 ani Studiile studii medii, educator Profesiunea la moment lucrează la gradiniţă în Grătieşti Domiciliul s.Grătieşti , sectorul Rîşcani Data internării 12.09.2007 Diagnosticul de trimitere: Diabet zaharat tip II forma subcompensată. Diagnosticul la internare: Diabet zaharat tip II forma compensată. Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, forma compensata. Boli concomitente: Hepatită cronică neidentificată-afecţiune moderată. Pancreatită cronică recidivantă,cu dereglarea funcţiei excretorii. HTA gr.II-risc înalt. Cardiomiopatie hipertensivă gr.II. Obeyitate gr.II.2. Acuze la intenare

Pacientua la internare (17.10.2007) prezenta următoarele acuze: • xerostomie• cefalee intensitate moderată• astenie generală• dureri în muşchii membrelor inferioare• parestezii în membrele inferioare• periodic dureri in regiunea hipocondrului drept• meteorism

La momentul curaţiei pacienta (17.10) prezenta următoarele acuze: cefalee de intensitate slabă, dureri şi parestezii în membrele inferioare.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Pacienta se consideră bolnavă de diabet timp de 4 ani(anul 2003), când pentru prima dată s-a depistat

hiperglicemia (glucoza – 5.7 mmol/l). Pacienta nu prezenta nici o acuză de tipul : polidipsie, poliurie, polifagie. Pierdere in greutate nu s-a inregistrat. A fost prescrisă insulinoterapia. Dupa urmarea unui tratament cu insulină, nivelul gilcemiei constituia 5,0 mmol/l.

Anual, pacientua urma examenul medical profilactic unde solicita şi explorarea glicemiei sangvine. Episoade de hiperglicemie nu s-au depistat.

Pacienta a fost investigata si a fost stabilit diagnosticul : Diabet zaharat tip II forma gravă. Pacienta a urmat tratament în staţionar timp de 1,5 luni.

Tratamentul primit Schema de tratament urmată timp de ultimii ani : Din 2003-2007 a urmat insulină Humulin : 8:00 – 20 UA + 19:00 – 10 UA ( în total – 30 UA ). Din anul 2007 a urmat Protofan : 8:00 – 20 UA + 12:00 – 10 UA + 20:00 – 10 UA ( în total – 40

U.A.)

În prezent s-a internat cu scop de investigaţii şi corecţia tratamentului administrat, cât şi pentru obţine documentaţia necesară pentru a fi prezentată la comisia de expertiză medicală a vitalităţii.4.Istoricul vieţii bolnavei ( anamnesis vitae )

a) Date biograficeEste al doilea copil în familie. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. În copilărie a corespuns grupului de vârstă conform dezvoltării fizice. Alimentaţia – suficientă în cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Este căsătorită, mamă a 2 copii.

b) Antecedente patologice Boli sexual-transmisibile – neagă. Contact cu bolnavi de tuberculoză – neagă.

a) Antecedente eredo-colaterale

2

Din spusele pacientului mama sa a fost bolnavă de diabet. Copii sunt sănătoşi.b) Anamneza alergologică

Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.c) Deprinderi dăunătoare

Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.

DATE OBIECTIVESTAREA PREZENTĂ A BOLNAVEI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală Starea generală a bolnavei este satisfăcătoare; conştiinţa clară. Poziţia bolnavei în pat este activă; expresia feţei obişnuită. Tip constituţional normostenic ( unghiul epigastral < 90° ); dezvoltarea fizică normală. Tegumentele – curate, de culoare roz-pală. Se determină rubeoza facială. Umiditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal (grosimea plicii -3 cm. In spatiul inghinal). Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gâtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul este normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respirator

Acuze Bolnava nu prezintă plîngeri. Lipsesc secreţiile nazale, dureri în regiunea bazei nasului şi a sinusurilor paranazale. Bolnava nu tuşeşte, nu are dureri toracice sau dispnee.

Inspecţia Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală este puţin îngreunată. Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii globale, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform şi în actul respirator. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 20/min.

Palpaţia Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.Percuţia Percuţia comparativă La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară. Percuţia topografică 1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculăb) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

3

după liniile topografice clasicea) parasternală Spaţiul intercostal 6b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei

6c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei

7Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 7 cm

Auscultaţia Frecvenţa respiraţiei 20/min, corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară. La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuze Bolnava nu prezintă acuze specifice afecţiunilor cardiovasculare ( dispnee, tuse, hemoptizie, dureri precordiale, palpitaţii, edeme pe gambe). Inspecţia– tegumentele roz-pale, fără semne de cianoză. Se determină rubeoza facială- ce denotă neuropatia vegetativă sau microangiopatia vaselor subcutanate. La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină. Edeme nu prezintă.

Palpaţia cordului La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificări de ritm, dedublări nu se determină.Zgomote supraadăugate nu se auscultă. Sufluri sistolice sau diastolice nu se auscultă. FCC – 78 bătăi/min.

Investigarea vaselor sangvine

4

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină simptomul " gîtului de gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 78/min, deficit de puls nu se determină. Pe artera dorsalis pedis puls ritmic, tensiunea şi amplituda joasă, identic la ambele picioare. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.Tensiunea arterială: braţul stîng 130/90 mm Hg braţul drept 130/90 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Acuze Dureri in regiunea epigastrica cit şi in alte regiuni ale abdomenului nu prezintă.Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumată nictimeral normală, deglutiţia liberă. Scaunul este în mediu o dată în 24 ore, masele fecale de culoare cafenie, consistenţă obişnuită.Inspecţia Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palpaţia Palpaţia superficială Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

Auscultaţia La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

PancreasulPalpator nu se determină.Sint dureri moderate in regiunea pancreasului.

SplinaInspecţiaLa inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.PalpaţiaSplina nu se palpează.

Ficatul şi vezica biliară

Acuze

5

Nu prezintă.

InspecţiaProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

PercuţiaDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.

PalpaţiaFicatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, puţin dureros.

AuscultaţiaLa auscultaţie suflu nu se detrmină.

5. Sistemul uro-genital

Plîngerile Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc. Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată, de două ori pe noapte.Inspecţia Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia Simptomul Giordani negativ bilateral.

Auscultaţia Suflu nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic

La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin

Inspecţia Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.

Inspecţia glandei tiroide La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia

6

Deasupra tiroidei sufluri nu se determină. Hipofiza nu prezintă modificări patologiceGlanda tiroidă la palpare nu prezintă modificări patologiceGlandele suprarenale nu prezintă simptomatologie clinicăGlanda pancreatică prezintă modificări funcţionale, cu tablou clinic de pancreatită cronică recidivantă.

8. Sistemul nervos Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Pacienta este bine orientată spaţiotemporal. Răspunde adecvat la întrebări. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală. Pacientul Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv

Din datele obţinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, cefalee de intensitate moderată, astenie generală, dureri în muşchii membrelor inferioare, parestezii în membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism.La inspecţie s-a determinat: pulsaţia vasculară – pe membrele inferioare este scăzută, tălpile picioarelor – sunt reci. Se determină rubeoza facială- ce denotă neuropatia vegetativă sau microangiopatia vaselor subcutanate.

Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o patologie endocrinologică şi chiar diabet zaharat. Din datele obţinute din anamneza vieţii pacientei putem stabili că diabetul zaharat a avut ca factori declanşatori-lucrul pacientei greu si stresant. Factorul genetic este si el prezent – mama fiind bolnavă şi ea de diabet. Plus la aceasta apcienta este supraponderal – 75 de kg la o talie de 155 cm (In norma greutatea sa ar trebui sa fie 50 kg) si duce un mod sedentar de viata.

Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderală până la 11 kg, astenie generală, scăderea acuităţii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 14 mmol/l.

Presupunem urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma gravă.

Planul examinării ulterioare a bolnavei

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii:1. Analiza generală a sângelui2. Analiza generală a urinei3. Glicemia de 3 ori 4. Hemoglobina glicozilată5. Analiza biochimică a sângelui6. ECG7. USG organelor cavitatii abdominale

Se recomandă consultaţia următorilor specialişti:8. Consultaţia neurologului9. Consultaţia oftalmologului

Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1. Analiza generală a sângelui:

7

2. Analiza generală a urinei:

Norme SI 13.09.05Cantitatea 200 mlCuloarea Culoarea paiului Culoarea paiuluiDensitatea 1015-1030 1020Transparenţa Transparentă transparentăReactia Acida acidaProteine 0-0,002 0/00 0Glucoza 0 0Celule epiteliale

• plate

• renale

0-3 / campnu se depisteaza

1-2/ camp

Leucocite 0-3 /camp 0 Eritrocite 0-2 /camp 0-1

4. Analiza biochimică a sângelui:

Norma (SI) 13.09.05Proteina generale 64 – 83 g/lBilirubina totala

8,5-20,5 mcmol/l10,8

Bilirubina conjugata

2,52

Bilirubina libera 7,56AlAT 0,1-0,68 mmol/l/h 0,23AsAT 0,1-0,45 mmol/l/h 0,20Triglicereide sangvine

1,6 mmol/l

Parametrul Norma (SI) 13.09.05Hemoglobina 130-160 g/l 154Eritrocite 4,0 - 5,0 *10**12 /l 5,31Indice cromatic 0,85-1,05 0,87Leucocite 4,0 - 9,0 *10**9 /l 5,0Neutrofile nesegmentate 1-6% 6Neutrofile segmentate 47-72% 63Eosinofile 0,5-5% 1Limfocite 19-37% 26Monocite 3-11% 4VSH 2-10 mm/h 10Hematocritul 0,40-0,48

8

Norma (SI) 13.09.05 14.09.05 16.09.05

Glicemia 3,3-5,5 mmol/l6,7 mmol/l(14:00- 4,4 mmol/l)

6,6 mmol/l 6,2 mmol/l(14:00-6,8 mmol/l)

5. ECGVoltajul păstrat, ritm sinusal.FCC – 75/minPQ – 0,16 s.QRS – 0,06 s.QT – 0,41 s.

Axul electric al cordului - orizontal. 6. USG organelor cavitatii abdominale: Concluzie: Parenchimului ficatului omogen. Steatoza hepatica nu se determina. Schimbari difuze in parenchimul pancreasului nu sint. Deformarea si dilatarea sistemului calice- bazinet a ambilor rinichi se determina moderat.

7.Microradiografia cutiei toracice:Plămânii sunt transparenţi. Cordul – ventricolul stâng este dilatat. Aorta e alungită.

8. Reovazografia membrelor inferioare:Se determină debit pulsativ scăzut, pronunţat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept – 0,25 ; IR a membrului inferior stâng – 0,25

Diagnosticul diferencial intre diabetul zaharat tip I si tip II

Criterii distinctiveDiabet zaharat tip I , insulinodependent

Diabet zaharat tip II , insulinoindependent

Anamneza Pot preceda afectiuni virotice, traume psiho-emoţionale

Pot preceda supraalimentaţie, sedentarism

Sexul Preponderent bărbaţi Preponderent femeiDebutul Acut Lent

Vârsta catre debutul bolii Până la 35 ani (copii, adolescenti) După 35-40 aniMasa corporală Micsorata Marită

Manifestări clinico-biologice Pronunţate. Prezente simptomele majore.

Decurge frust, asimptomatic. Simptome minore.

Evoluţia bolii Labilă StabilăIncidente cetoacetice Frecvente RareAngiopatia diabetică Se instalează la câţiva ani de la

debutul boliiSe poate constata uneori către debutul bolii

Insulinemia Mult micsorata Normala sau maritaPeptida C Nivel micsorat Fara modificari

Starea morfofunctională a pancreasului

Micşorarea numerică şi degradarea structurală a celulelor beta cu dispariţia insulinei

Celulele beta sunt deobicei intacte şi contin suficient insulină

Anticorpii antiinsulari sau/şi antiinsulinici

Prezenţi aproape în toate cazurile De obicei lipsesc

Factorii genetici Asociere cu HLA-DR3, -DR4,-B8, -B15, -DRW3, -DRW4

Fără asocieri particulare

9

Ar foarte informativ daca s-ar explora nivelul peptidei C si insulinemia.

Argumentarea diagnosticului clinicDin datele obţinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, scăderea acuităţii vizuale, cefalee de

intensitate moderată, astenie generală, dureri în muşchii membrelor inferioare, parestezii în membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism.La inspecţie s-a determinat: pulsaţia vasculară – pe membrele inferioare este scăzută, tălpile picioarelor – sunt reci. Se determină rubeoza facială- ce denotă neuropatia vegetativă sau microangiopatia vaselor subcutanate.

Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o patologie endocrinologică şi chiar diabet zaharat. Din datele obţinute din anamneza vieţii pacientei putem stabili că diabetul zaharat a avut ca factori declanşatori locul de munca. Factorul genetic este si el prezent – mama fiind bolnavă şi ea de diabet. Plus la aceasta apcientul este supraponderal – 75 de kg la o talie de 155 cm (ideal greutatea sa ar trebui sa constituie 50 kg) si duce un mod sedentar de viata.

Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderală până la 11 kg, astenie generală, scăderea acuităţii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 14 mmol/l. Din datele obţinute din tratementul primit putem concluziona că tratamentul cu insulină era eficient deoarece glucoza în sânge se menţinea la 5,5-7,0 mmol/l ceea ce demonstrază o hiperglicemie usor crescută constantă.

Din datele obţinute din investigaţiile clinice şi paraclinice avem : în analiza urinii : densitate crescută, aglucozurie, epiteliu de tranziţie – 0-2 în c/v, leucocite – 0 în c/v şi eritrocite – 1-2 în c/v, în sânge glucoza – 6,8 mmol/l, în reovazografie avem : debit pulsativ scăzut, pronunţat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept – 0,25, IR a membrului inferior stâng – 0,25.

Hiperglicemia pina la 7,0 mmol/l, aglucozuria, prezenta complicatiilor cronice ( angiopoatia diabetica a membrelor inferioare, polineuropatia, retinopatia diabetica) ne sugereaza urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma gravă compensata. Angiopolineuropatie diabetica.

III. Indicaţiile tratamentului şi zilnicele Tratament: Se administrează:

1. Insulină Protofan : 8:00 – 12 UA22:00 – 8 UA

2. Insulina Actrapid:8:00 – 6 UA14:00 – 6 UA18:00 – 8 UA

3. Sol. Pentilini - 5ml NaCl – 200ml în perfuzie i/v

4. Sol. Piracetam – 20% - 5 ml i/v5. Sol. Thiogamma 600mg

NaCl – 200ml în perfuzie i/v6. Sol. Eufilina – 2,4% - 5ml

NaCl – 500ml în perfuzie i/v7. Sol. Vit C – 5% – 2 ml i/v8. Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v

Tratamentul administrat

Insulină Actrapid-Protofan-Insulina este un hormon sintetizat de celulele beta ale insulelor pancreatice Langerhans. Controlează acumularea şi metabolismul hidraţilor de carbon, proteinelor şi lipidelor. Activitatea aceasta se manifestă predominant în ficat, muşchi şi ţesutul adipos după interacţiunea

10

insulinei cu receptorii membranari ai celulelor respective şi pătrunderea ei în celule unde stimulează fosforilarea proteinelor celulare, activează glicogensintetaza, piruvatdehidrogenaza, hexokinaza, inhibă lipaza lipocitelor şi lipoproteinlipaza. Complexul receptor-insulină facilitează pătrunderea glucozei în celule şi asimilarea ei de către acestea prin transformare în glicogen. Insulina măreşte stocurile de glicogen în muşchi, stimulează sinteza peptidelor. Preparatele insulinei, după debutul şi durata acţiunii, se subdivid în patru grupe:1) cu acţiune rapidă (A10A B),2) cu acţiune intermediară (A10A C),3) cu acţiune intermediară, debut rapid (A10A D) şi4) cu acţiune lentă (A10A E).

Unele proprietăţi farmacocinetice ale insulinelor

Preparatul insulinei Debutul acţiunii, ore Vârful acţiunii, ore Durata acţiunii, ore

Acţiune rapidă, s.c.

Acţiune rapidă, i.v.

1/2-1

10 min.

2-4

1/2-1

5-7

3

Acţiune intermediară (lente) 1-3 8-12 18-28

Acţiune intermediară, debut rapid 1/2-1 4-8 24

Acţiune lentă (ultralente) 4-6 18-24 24-36

După provenienţă insulinele pot fi umane, bovine, porcine sau combinate între ele.

Insulina umană (HM) este obţinută prin metode ADN-recombinante (inginerie genetică folosind o tulpină de Escherichia coli în care se introduce gena insulinei umane). Apropiată de cea umană este insulina lispro în care suscesiunea aminoacizilor din poziţiile 28-29 a catenei B este inversată: în loc de prolină-lisină este lisină-prolină (lispro). Insulina lispro sau humalog (human analog) este obţinută prin metode de inginerie genetică folosind o tulpină nepatogenă de Escherichia coli. Este hidrosolubilă, cu acţiune echipotentă dar mai rapidă şi ceva mai scurtă decât a insulinei obişnuite (aprox. 1 oră după admin. s.c., comparabilă cu 1,5 oră a insulinei obişnuite. Celelalte insuline sunt de provenienţă animală. Insulina bovină diferă de cea umană prin 3 aminoacizi şi este mai alergenă decât toate celelalte. Insulina porcină diferă de cea umană numai printr-un singur aminoacid, fiind mai apropiată de om şi mai puţin alergenă. Trecerea de la un preparat de insulină la altul (gradul de puritate, concentraţie, producător) sau de la un tip la altul (bovină, porcină, bovină-porcină, umană) trebuie făcută cu atenţie şi sub control medical deoarece poate necesita modificarea dozelor.

Numai insulinele cu acţiune rapidă (R=Regular, Normal) sunt hidrosolubile şi pot fi administrate s.c., i.m. sau i.v. (în cazurile de urgenţă, de ex. în coma diabetică). Celelalte 3 tipuri de insuline (NPH= Neutral Protamine Hagedorn=Isophane, L= Lente şi U=Ultralente) reprezintă suspensii şi se administrează numai s.c. şi niciodată i.v. Nu pot fi utilizate în tratamentul de urgenţă al comei diabetice. În Insulinele NPH insulina este legată de protamină, proteină izolată din sperma de păstrăv, bogată în arginină care se leagă de asparagina terminală a catenei A a insulinei. O moleculă de protamină poate lega 6 molecule de insulină.

Sol. NaCl 0,9%-200mlSol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie (Pentoxifilin) – este un derivat trialchilxantinic mult folosit ca vasodilatator-antiischemic. Efectul vasodilatator relativ slab, a fost dovedit prin pletismografie, angiografii succesive şi termografie. Măreşte circulaţia la nivelul membrelor şi la nivelul creerului, fără să modifice practic tensiunea arterială. La beneficiul terapautic contribuie ameliorarea reologiei sângelui prin creşterea deformabilităţii hematiilor, cu favorizarea microcirculaţiei. Ca mecanism, efectele sunt

11

atribuite măririi cantităţii de AMPc prin inhibarea fosfodiesterazei. Eficacitatea clinică a pentoxifilinei nu a fost dovedită cu certitudine. În parte din studiile controlate, folosind proba mersului pe bandă rulantă, a fost semnalată mărirea timpului de claudicaţie şi a distanţei totale de mers. Pentoxifilina favorizează fertilizarea ovulului de către spermatozoizi, fiind folosită în cadrul metodelor de fertilizare in vitro. Eficacitatea in vivo în cazuri de infertilitate masculină nu a fost dovedită cu certitudine. P. are şi proprietăţi antiinflamatorii, aribuite inhibării unor mecanismecelulare implicate în procesul inflamator: aderarea de citokine de către celulele inflamatorii; de asemenea inhibă cascada complementului. Eficacitatea în diferite afecţiuni inflamatorii – dermatite de contact, vasculite sistemice – este în curs de evaluare. P. administrată oral (sub formă de drajeuri enterosolubile) se absoarbe repede şi aproape complect din intestin. Este metabolizată în proporţie mare în ficat. Timpul de înjumătăţire plasmatic este circa 0,5 h , cel al metaboliţilor de 1,5 h . Metaboliţii se elimină renal. P. se administrează de regulă pe cale orală, doza obişnuită fiind de 100 mg de 3 ori pe zi; la nevoie se poate creşte 600 mg / zi. Se poate injecta intramuscular 100-200 mg de 2 ori pe zi. Mai rar se recurge la introducerea intravenoasă, în injecţii lente, câte 100-200 mg (în timp de cel puţin 5 min.) , de 1-2 ori pe zi sau în perfuzie, 200-600 mg pe zi (cel mult 100 mg pe h). În cazuri excepţionale se pot face perfuzii intraarteriale. Este indicată în tratamentul simptomatic al claudicaţiei intermitente în arteriopatiile obliterante cronice. De asemenea este recomandată în scopul ameliorării proceselor mintale (atenţie, memorie), la vârstnici. P. este în general bine suportată. Provoacă rareori neplăcere epigastrică. Administrarea parenterală poate fi cauzată de ameţeli, hipotensiune, chiar dureri anginoase ( la injectarea i/v rapidă). Au fost descrise cîteva cazuri de hemoragii la bolnavii cu risc. Forma injectabilă şi dozele mari administrate oral trebuie evitate la bolnavii cu infarct acut de miocard. Este necesară prudenţă la hipotensivi, iar în cazurile de insuficienţă renală severă dozele trebuie scăzute. Asocierea cu antihipertensive obligă o supraveghere clinică, eventual micşorarea dozelor; asocierea cu anticoagulante şi antiagregante plachetare implică controlul timpului de protrombină, respectiv al timpului de sîngerare; la diabetici P. poate creşte riscul reacţiilor hipoglicemice la medicaţia specifică.

Solutie Piracetam-Specialităţi: Lucetam, Nootropil, Oikamid, Piracetam, Piracetam-Armedica, Piracetams, Pyramem.

Proprietăţ-Stimulează utilizarea glucozei şi metabolismul ţesutului nervos, ameliorează circulaţia cerebrală, microcirculaţia în zonele ischemice, creşte rezistenţa ţesutului nervos la leziunile provocate de hipoxie, intoxicaţii, electroşoc. Stimulează activitatea integrativă a creierului.

Indicaţii-Afecţiunile memoriei, vertijul, scăderea concentrării atenţiei, labilitatea emoţională, demenţa provocată de dereglările circulatorii encefalice, traumele cerebrale, boala Alzheimer; coma de provenienţă vasculară, traumatică sau toxică; tratamentul sindromului de abstinenţă şi psiho-organic al alcoolicilor; dificultăţile cognitive ale copiilor, anemia drepanocitară.

Contraindicaţii-Insuficienţa hepatică severă (clearance-ul creatininei sub 20 ml/min), sarcina, lactaţia, hipersensibilitatea la preparat.

Posologie-30-160 mg/kg/zi divizată în 2-4 prize. La început adulţilor li se administrează 800 mg de 3 ori pe zi înainte de masă. După ameliorarea stării pacientului doza se reduce la 400 mg de 3 ori pe zi. Cura de tratament constituie 6-8 săptămâni. În cazurile severe preparatul se administrează i.m. sau i.v. în doza iniţială de 10 g/zi, în cazurile grave 12 g/zi. După ameliorarea stării pacientului se trece la administrarea perorală. Copii 30-50 mg/kg/zi divizată în 2-3 prize. Durata tratamentului 3 săptămâni.

Solutie Eufilină-Specialităţi: Aminophyllinum, Aminophyllinum retard, Eifilins, Eufilină, Novophyllin.

ProprietăţiAminofilina este un derivat de teofilină şi etilendiamină. Este solubilă şi se absoarbe uşor. Mecanismul

12

acţiunii se explică prin inhibiţia fosfodiesterazei, ceeace crează condiţii pentru acumularea de AMPc , blocarea receptorilor purinici (adenozinici) şi inhibiţia transportului ionilor de calciu prin membranele celulare. Relaxează musculatura bronşică şi înlătură bronhospasmul. Este un vasodilatator periferic moderat: dilată vasele coronare, encefalice şi renale. Are efect diuretic moderat. Inhibă agregaţia plachetară. Stimulează centrul respirator, măreşte frecvenţa şi puterea contracţiilor cardiace.

IndicaţiiAstmul bronşic, bronşita, emfizemul pulmonar, bolile pulmonare cronice obstructive.

ContraindicaţiiAritmiile, bolile cardiace severe, insuficienţa cardiacă congestivă, diarea, gastrita evolutivă, ulcerul peptic evolutiv sau în antecedente, hipertrofia de prostată, afecţiunile miocardice, cor pulmonale, insuficienţa respiratorie, bolile hepatice, hipertiroidismul, hipoxemia, febra, sensibilitatea la xantine.

PosologieAntiastmatică, adulţi, p.o., doza de atac 5-6 mg/kg, de întreţinere fumători 4 mg/kg, nefumători 3 mg/kg, vârstnici 2 mg/kg, bolnavi cu insuficienţă cardiacă 2 mg/kg; perfuzie i.v., doza de atac 5 mg/kg administrată timp de 20 min, doza de întreţinere, fumători 0,7 mg/kg/oră, nefumători 0,43 mg/kg/oră , vârstnici 0,26 mg/kg/oră, insuficienţa cardiacă 0,2 mg/kg/oră. Copii, per os, rectal şi i.m. 15 mg/kg/zi. I.v. sub 3 luni 30-60 mg/zi, 4-12 luni 60-90 mg/zi, 2-3 ani 90-120 mg/zi, 4-7 ani 120-240 mg/zi, 8-18 ani 250-500 mg/zi divizată în 2-3 prize. Durata administrării i.v. nu trebuie să depăşească 14 zile.

Solutie Vit C-Specialităţi: Acid ascorbic, Acid ascorbic 0,1 cu glucoză, Acid ascorbic 0,1 cu zahăr, Ascorbic acid, Ascovit 60, Ascovit 100, Ascovit 200, Askorbo rugsties, Celascon, Moldovit C, Plivit C, Redoxon, Taxofit vitamin C, UPSA C, Vita C glucosa, Vitamin C, Vitamin C effervescent instant, Vitamină C,Vitamină C 500 mg cu portocală.

ProprietăţiVitamină hidrosolubilă. Joacă un rol important în procesele oxido-reductive ale metabolismului glucidic, coagulabilitatea sângelui, regenerarea ţesuturilor. Participă la sinteza corticosteroizilor, procolagenului şi colagenului, utilizarea hidraţilor de carbon. Normalizează permeabilitatea capilarelor, reduce necesarul în vitaminele B1, B2, A, E, acid folic, acid pantotenic, creşte rezistenţa organismului datorită, probabil, proprietăţilor sale antioxidative şi sistemului imun.

IndicaţiiTratamentul avitaminozei C, perioada de convalescenţă, bolile infecţioase, intoxicaţiile, bolile cardiovasculare, hepatice, boala Addison, surmenajul, diatezele hemoragice, hemoragiile nazale, pulmonare, uterine, inclusiv şi provocate de supradozarea anticoagulantelor, anemia feriprivă, rănile şi fracturile trenante.

ContraindicaţiiDozele mari sunt contraindicate în hipercoagulabilitatea sângelui, tromboflebite şi predispoziţie la tromboze, diabetul zaharat, predispoziţie la formarea de calculi renali, îndeosebi în hiperoxalurie, hemocromatoza, anemia sideroblastică şi talasemia (creşte absorbţia fierului), anemia drepanocitară (poate declanşa crize).

Posologie Câte 0,5-1 g 1-2 ori pe zi. În avitaminoza sau bolile infecţioase trenante câte 500 mg de 2 ori pe zi 5-7 zile.

Sol Riboxina-Specialităţi: Riboxină, Riboksins.

13

ProprietăţiDerivat purinic (nucleozid), precursor al ATP. Creşte activitatea unor enzime ale ciclului Krebs, stimulează metabolismul miocardului şi sinteza nucleotidelor, dilată vasele coronariene. Poate fi considerat ca anabolizant miocardic.

IndicaţiiAngina pectorală, infarctul miocardic, insuficienţa coronariană cronică, cardiomiopatiile de diversă geneză, aritmiile provocate de glicozizii cardiaci, afecţiunile distrofice ale miocardului după sarcinile fizice intense, bolile infecţioase, endocrine sau hepatice.

ContraindicaţiiHipersensibilitatea la preparat, guta.

PosologieIntern, iniţială 600-800 mg/zi divizată în 3-4 prize, apoi, în toleranţa bună, se creşte până la 600-2400 mg/zi timp de 1-3 luni. Intravenos în injecţie lentă, iniţială 10 ml şi, la toleranţa bună, se creşte până la 20 ml de 1-2 ori pe zi timp de 10-15 zile. În dereglările ritmului cardiac şi a conductibilităţii - 10-20 ml i.v. Preparatul poate fi administrat în perfuzie i.v. în care scop conţinutul unU flacon se diluiază în 250 ml soluţie salină isotonă sau soluţie 5% de glucoză.

Cursus morbi 14.09.05Starea generala a bolnavei este satisfăcătoare. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Acuză cefalee de

intensitate slabă. Persista dureri in membrele inferioare. Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămînilor murmur vezicular.

Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 19 resp/min. Puls = 76 b/min. Glucoza = 6,6 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice fara particularitati. Tratamentul conform indicatiilor.

16.09.05Starea generala a bolnavului cu amelioare in dinamica. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Acuză

cefalee usoara. Noaptea pacienta s-a odihnit bine, durerile in membrele inferioare au diminuat. Obiectiv: Tegumentele palide. Turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămînilor murmur

vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 19 resp/min. Puls = 68 b/min. Glucoza = 6,2 . Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform indicatiilor.

18.09.05Starea generală a pacientei în dinamică pozitivă. Conştiinţa clară. Poziţia în pat activă. Acuze nu

prezinta. Obiectiv: Tegumentele roz - pale. Turgorul pielii este păstrat. La auscultaţia plămînilor murmur

vezicular. Zgomote cardiace diminuate. TA= 130/90 mm Hg. Frecvenţa respiratorie 20 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul linistit. Actele fiziologice in norma. Tratamentul conform indicatiilor.

Epicriză Pacienta Cemîrtan Natalia, 58 ani, domiciliata s.Chiştelniţa , raionul Teleneşti, în prezent pensioneră si invalida de gradul II, a fost internata la 12.09.2007 în SCR secţia Endocrinologie, cu următorul

14

diagnostic: Diabet zaharat tip II forma gravă. Micro-macroangiopatie diabetica. Encefalopolineuropatie gr.II-III . Angioretinopatie diabetica. Nefropatie diabetica.Din acuzele bolnavei prezenta: xerostomie, scăderea acuităţii vizuale, cefalee de intensitate moderată, astenie generală, dureri în muşchii membrelor inferioare, parestezii în membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept si meteorism. La inspecţie s-a determinat: rubeoza faciala, la palpatia - pulsaţia vasculară pe membrele inferioare este scăzută, tălpile picioarelor – sunt reci.

Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o patologie endocrinologică şi chiar diabet zaharat. Din datele obţinute din anamneza vieţii pacientului putem stabili că diabetul zaharat a avut ca factori declanşatori locul de munca. Factorul genetic este si el prezent – mama fiind bolnavă şi ea de diabet.

Primele simptome au aparut in a.1997, fiind reprezentate de polidipsie( aproximativ 3l/zi), prurit cutanat, pierdere ponderală până la 11 kg, astenie generală, scăderea acuităţii vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 14 mmol/l.S-a stabilit diagnosticul: Diabet zaharat tip II, forma gravă compensata. Angiopolineuropatie diabetică.Din investigaţiile efectuate: Analiza generală a sângelui : Hb – 154 g/l, Er – 5,31 x 10¹²/l, IC – 0,87, Leuc – 5,0 x 10³/l, Nes – 6 %, Seg – 63 %, Eoz – 1%, Limf – 26 %, Mon – 4 %, VSH – 10 mm/oră. Analiza generală a urinei : Culoarea – galbenă, Transparenţa – tulbure, Densitatea – 1020, Reacţia – acidă, Proteina – negativă, Glucoza – negativa , Epiteliu plat – unic în c/v, Epiteliu de tranziţie – 0-1-2 în c/v, Leucocite – 0-1 în c/v, Eritrocite – 1-2 în c/v. ECG : Este ritm sinusal cu fregvenţa de 75 contracţii pe min. Axul electric al cordului - orizontal. Reovazografia : se determină debit pulsativ scăzut, pronunţat la ambele membre inferioare. IR a membrului inferior drept – 0,25, IR a membrului inferior stâng – 0,25.Tratamentul primit în spital :1. Insulină Protofan :

8:00 – 12 UA22:00 – 8 UA

9. Insulina Actrapid:8:00 – 6 UA14:00 – 6 UA18:00 – 8 UA

10. Sol. Pentilini - 5ml NaCl – 200ml în perfuzie i/v

11. Sol. Piracetam – 20% - 5 ml i/v12. Sol. Thiogamma 600mg

NaCl – 200ml în perfuzie i/v13. Sol. Eufilina – 2,4% - 5ml

NaCl – 500ml în perfuzie i/v14. Sol. Vit C – 5% – 2 ml i/v15. Sol.Riboxina 2% - 5 ml i/v

Recomandatii

Luand in vedere faptul ca pacienta este supraponderal – 85 kg ( masa ideala conform formulei este de 50 kg, iar conform tabelului este de 60 kg) sunt necesare unele recomandatii dietetice. Normalizarea masei corporale restabileste sensibilitatea pentru insulina , micsoreaza glicemia, si uneori normalizeaza toleranta la glucoza.Pacienta manifesta o activitate fizica usoara (in calitate de contabil). Necesarul caloric al pacientei trebuie sa constituie 25 kcal/kg * 60 kg = 2100 kcal.

• Se recomanda alcatuirea unei diete in care sa se respecte raportul fiziologic glucide: proteine: lipide precum 50%:25-30%:15%.

15

• Se recomanda excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte, bomboane, inghetata, struguri s.a.) Se recomanda painea neagra, cartofii, crupe( de hrisca , de ovas). Se recomanda utilizarea edulcorantelor naturale( xilitol, fructoza, sorbitol)

• Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta animala.• Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov, tarite, pomusoare,

zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese.

PrognosticPentu viaţă : pozitivPentru sănătate: la respectarea tuturor indicaţiilor medicale este bun.Pentru muncă: se permit munci care nu suprasolicită organismul fizic.

Powered by http://www.referat.ro/cel mai tare site cu referate

16