TUBERCULOZAEpidemiologie, etiologieProf. Dr. Gabriela Jimboreanef Lucrri Dr. Edith Simona IanosiCl. Pneumologie Tg. Mure

A studiat Medicina, Botanica, Fizica, Matematica, Arheologia, AntropologiaA dezvoltat Bacteriologia modern1881 - a nceput studiul asupra TB1882 - a izolat bacilul TB1905 - Premiul Nobel pentru Fiziologie i Medicin

Robert Koch (1843-1910)

Epidemiologia tuberculozei (TB)Cea mai frecv. boal infecto - contagioas din lume

Meninerea sau creterea morbiditii prin TB n unele regiuni

1997 OMS, TB = problem prioritar de sntate public

1993 OMS, TB = stare de urgen mondial

2012 Inciden mondial ~ 8,600.000 cazuriPrevalen mondial ~ 11.000.000 cazuri

Contagiozitate > 50% ++ la microscopie

Infecie latent larg -1/3 din populatie

95 % din CN + 98% din decese - n rile slab dezvoltate

Infecia latent==mbolnvirea TB13% - 1,1 mil HIV coinfectie

Evoluie cronic, populaia adult, activ ec.-social (75%)

Incapacitate temporar de munc, invalididate deces

Mortalitate 1.400.000/an + 520.000 inf. HIV/SIDA

Boal vindecabil 100% la primul tratament

77 de persoane se mbolnvesc zilnic de TBC 4 decese /zi prin TB1.300 de pacieni dezvolt o form de TBC rezistent

Cauzele situaiei grave a TB (1)Explozia demografic fr cretere ec-socio-cultural Asocierea TB cu inf HIV/SIDACreterea TB multirezistent (MDR, XMDR, XXMDR (TDR): - noncomplian la tratament a bolnavilor - lipsa drogurilor (accesibilitate la drogurile de linia II-a)

Cauzele situaiei grave a TB (2)Creterea factorilor de risc pt. TB: FumatPoluareBoli resp. cr. (TU, BPOC, silicoz, sarcoidoz, FID)Boli imunodepresoare DZ, TU, hemopatii, I renal, cirozTrat. cronic cu imuno-depresoarePauperizare, calamiti naturale i rzboaie Nivel ec - cultural sczut n unele regiuni ale globului

Lipsa de eficien a luptei antiTB

Endemia mondial de TBCIn 22 de ri - 80% din toate cazurile de TB din lume: India, China, Indonesia, Nigeria, Africa de Sud, Banglades, Ethiopia, Pakistan, Filipine, Congo, Federaia Rus, Vietnam, Kenya, Brazilia, Tanzania, Uganda, Zimbabwe, Thailanda, Mozambique, Myanmar, Cambodgia, AfghanistanIncidenele TB estimate pe regiuni ale OMS n 2007 au fost: Africa 260%oooAsia de Sud-Est 181%oooPacificul de Vest 108%oooMediterana de Est 105%oooEuropa 49%oooAmerica 32%ooo

Endemia mondial de TBCASIAAfrica

OMSSunt n studiu o serie de noi medicamente i vaccinuri (11)Sunt necesare importante fonduri mondiale pentru susinerea programelor mondiale i naionale de TB ntre 2013 2015 - 8 milioane de dolari ( n rile n curs de dezvoltare din Africa, America de sud, Asia)TB - IIa cauz de deces din lume dintre agenii infecioi (dup HIV) Un sfert din mortalitatea la pacienii HIV se datoreaz TB

2004 - 134.6%ooo2005 - 123,6%ooo2006 - 116,4%ooo2008 - 105,9%ooo2009 - 99,9%ooo2010 98%ooo2011 - 82,6%000 Jud. Mure sub media pe tara2009 91,4%ooo2010 91,4%ooo

Incidena global a tuberculozei n Romania1972 2003

%000

Incidena TB pe judee 2003

Incidena tuberculozei pe grupe de vrst i sexe n Romnia n 2003

Barbati

Total

Femei

33%ooo2008la %ooo locuitori27,8%ooo2010

Incidena tuberculozei la copii n Romania 1965 -2003

Incidena TB pe forme cliniceTBC pulmonar 85%TBC pleural 10%TBC extrarespiratorie 5% n 2010 5 ori n ultimii 40 ani

Incidena TB pe medii de viaTB n Rural >> Urban

TB extrapulmonarTB extrarespiratorie 6,2% din totalul TBMure TB extrarespiratorie Romania 20036% din totalul TB TB pleural 1999 10,6% din totalul TB2008 9,1% din totalul TBJimborean, Ianosi 2005

_1018561610.xls

Chart43

25.425.418.714.67.45.61.40.90.45

TB ganglionar periferic

TB osteo-articular

TB uro-genital

TB meninge i SNC

TB peritoneal, intestinala

TB pericardic

TB piele i esut subcutanat

TB glandei corticosuprarenale

TB splenic

Distribuia pe localizri a TBC extrarespiratorii

Sheet1

199151.666.8

199271.679.6

199383.889.4

199492.994.2

199590.6102.6

199690.5107.2

199792.9106.2

1998102.5113.3

1999105.4119.9

157.1

9343.9

4119.4

136.7

62.8

31.4

20.9

3818

Sheet1

00

00

00

00

00

00

00

00

00

Judetul Mures

Romania

Sheet2

199479.876.4

199449139279.876.419957772

19954743657772199677.670.4

199644234377.670.4199867.273.4

199746136078

199853035667.273.4

199953138372.1

199478.694.7

199576.583.9

199674.898.1

199776.595

199864.391.2

199969.091.2

73.192.8

199489.710.3

199590.49.6

199698.21.8

199789.110.9

199896.04.0

199996.04.0

199489.710.381.019.0

199590.49.680.718.3

199698.21.881.218.8

55331

31

Adulti3

Copii28

210372828

37289

28

Total prelevari prin bronhoscopie225

Cazuri BK pozitive22

Total cazuri de TBC pleural305

Cazuri BK pozitive din lichidul pleural30

Total cazuri de meningite TBC investigate31

Meningite TBC confirmate bacteriologic din LCR ( BK +)11

40

22

Cazuri TBC urogenital nregistrateTotal cazuri la s-au evideniat micobacterii

4022

157

30

47

11

1414

2

2242

43

231

3447292984,9%3058,9%213

199487.1

199586.4

199683.6

199783.4

199885.7

199983.8

29292199

199479.8

199577

199677.6

199778

199867.2

199972.1

199151.666.8

199271.679.6

199383.889.4

199492.994.2

199590.6102.6

199690.5107.2

199792.9106.2

1998102.5113.3

1999105.4119.9

1994-199913

1994-199927

2011

11

199464.561.6

199560.363.1

199656.661.1

199859.161.5

199963.468.4

199414.513.2

199523.613.4

199625.418.9

199726.423.3

199823.625.4

199912.215.7

IB23.613.4

IC19.112.8

199459.520.6

199526.521

19962726.6

199737.926.3

199841.427.8

199947.331.9

19943753419.190.9

19953603279.290.8

19963413361.598.5

199735731810.989.1

19983513393.496.6

19993783653.496.6

179

53

2147.152.9

334060

535050

530100

4060

4060

79.5

17.6

15-25 ani26-35 ani36-45 ani46-55 ani56-65 aniPeste 65 ani

21.223.226.916.18.24.4

0-1ani1-4 ani5-14 ani

925.365.7

0-1ani1-4 ani5-14 ani

2.710.886.5

Femei28.9

Barbati71.1

raportul 3,2

Femei24

Barbati76

Rural56.4

Urban43.6

19.7

10.1

33.6

36.0

0.6

1742212.6

1746436.8

1748146.6

17474.0

Complex primar necomplicat

Adenopatie hilara necomplicata unilaterala

Adenopatie hilara necomplicata bilaterala

Adenopatie paratraheala unilaterala

Perforaii gangliobronice036

cu nsmnri bronhogene0

Pneumonie cazeoas130

Bronhopneumonie40

Atelectazii40

Miliar pulmonar80

36719.4

361336.1

36411.1

36411.1

36822.2

96.2

3.8

199674.374.271.4

199771.370.776.7

199871.977.861.2

199973.8

Rata de succes77.861.278.347.4

Rata de eec9.320.9718.5

Rata de abandon8.38.98.611.6

Rata de deces3.28.95.811.9

78.347.4

7.018.5

8.611.6

5.811.9

CN

R

19944.9

19957.0

19969.0

199710.2

19988.3

199910.7

7.0

5.2

5.2

5.0

6.3

6.3

25.4

25.4TB ganglionar periferic

18.7TB osteo-articular

14.6TB uro-genital

7.4TB meninge i SNC

5.6TB peritoneal, intestinala

1.4TB intestinal i ggl mezenterici

0.9TB pericardic

0.45TB piele i esut subcutanat

TB glandei corticosuprarenale

TB splenic

Sheet2

00

00

00

00

00

00

Sheet3

79.8

77

77.6

78

67.2

72.1

Confirmarea bacteriologica a TBC pulmonar

79.876.4

7772

77.670.4

67.273.4

Judetul Mures

Romania

77.0

72.0

78.694.7

76.583.9

74.898.1

76.595

64.391.2

6991.2

Confirmarea bacteorologica a TBC pulmonar la cazurile noi

Confirmarea bacteorologica a TBC pulmonar la recidive

73.1

92.8

Compararea confirmarii bacteorologice la CN si R

89.710.3

90.49.6

98.21.8

89.110.9

964

964

Confirmarea prin microscopie

Confirmarea numai prin cultura

89.710.3

90.49.6

98.21.8

Confirmarea prin M

Confirmarea prin C

Judetul Mures

8119

80.718.3

81.218.8

Confirmarea prin M

Confirmarea prin C

Romania

553

31

553

31

1 - Total prelevari din sucul gastric 2 - Cazuri BK pozitive din sucul gastric 31 - 5,6%

3

28

Confimarea BK la copii si adulti din sucul gastric

210

37

289

Confirmare BK prin examenul sucului gastric

Confirmare BK prin examenul sputei

9

225

22

Examenul micobacteriologic din aspiratul bronic i lavajul bronhoalveolar -BAL .

9,7%

305305

30

etryety

Confirmarea bacteriologic a TBC pleurale din lichidul pleural

9,8%

31

11

Confirmarea bacteriologic a meningitelor TBC din LCR

64,5%

35,5%

4022

Total cazuri TBC urogenital inregistrate

Cazuri TBC urogenital pozitive din urina

15730

Total cazuri prelevate investigate bacteorologic

Cazuri confirmate bacteorologic

4711

Numr de prelevate - esuturi investigate bacteriologic

Cazuri de TBC confirmate prin examenul bacteriologic

142

Cazuri de TBC peritoneal nregistrate

Cazuri de TBC peritoneal confirmate bacteriologic

224243

Tulpini de micobacterii tuberculoase 98,12%

Tulpini de MNT responsabile de mbolnviri cazuri noi 1,88%

43231

Cazuri de imbolnaviri cu MNT

Cazuri cu colonizare sau izolare temporara de MNT

2929305213

TBC pulmonara

TBC pleurala

TBC extrarespiratorie

87.1

86.4

83.6

83.4

85.7

83.8

Evolutia ponderei tuberculozei pulmonare din totalul cazurilor de TBC inregistrate in intervalul 1994-1999

29292199

Total cazuri TBC pulmonar

Cazuri TBC pulmonar confirmate bacteorologic

79.8

77

77.6

78

67.2

72.1

Evolutia gradului de confirmare bacteorologica in TBC pulmonara

51.666.8

71.679.6

83.889.4

92.994.2

90.6102.6

90.5107.2

92.9106.2

102.5113.3

105.4119.9

Judetul Mures

Romania

1327

Judetul Mures

Romania

Rata de crestere a incidentei globale a tuberculozei intre 1994-1999

13%

27%

2011

Meningite TBC fara confirmare bacteriologica

Meningite TBC cu confirmare bacteriologica din LCR

64,5%

35,5%

64.561.6

60.363.1

56.661.1

59.161.5

63.468.4

Judetul Mures

Romania

14.5

23.6

25.4

26.4

23.6

12.2

Prevalena instantanee a bolnavilor din grupa IB

13.2

13.4

18.9

23.3

25.4

15.7

Prevalenta instantanee a bolnavilor din grupa IC

23.613.4

19.112.8

Judetul Mures

Romania

59.520.6

26.521

2726.6

37.926.3

41.427.8

47.331.9

Judetul Mures

Romania

9.190.9

9.290.8333333333

1.598.5337243402

10.989.0756302521

3.496.5811965812

3.496.5608465608

Confirmare bacteriologica prin microscopie

Confirmare bacteriologica numai prin cultura

Modul de confirmare bacteriologica a TBC pulmonara la adulti

47.152.9

4060

5050

0100

4060

4060

Confirmarea bacteriologica prin microscopie

Confirmarea bacteriologica numai prin cultura

Modul de confirmare bacteriologica a TBC pulmonara la copii

79.517.6

Adulti

Copii

Compararea confirmrii bacteriologice la aduli/ copii pentru TBC pulmonar

79.5%

17.6%

21.2

23.2

26.9

16.1

8.2

4.4

Distributia cazurilor de TBC pulmonara la adulti pe subgrupe de varsta

4.4%

8.2%

16.1%

26.9%

23.2%

21.2%

9

25.3

65.7

Distributia cazurilor de TBC pulmonara la copii pe subgrupe de varsta

65.7%

25.3%

9%

2.7

10.8

86.5

Structura cazurilor de TBC pulmonar BK+ la copii n funcie de subgrupe de vrst

28.9

71.1

Raportul B/F - 2,4

Distribuia cazurilor de TBC (toate formele) pe sexeRaportul B/F - 2,4

24

76

Distribuia cazurilor de TBC pulmonar BK+ pe sexeRaportul B/F - 3,2

56.4

43.6

Distribuia TBC pulmonar bacilifer n funcie de mediul de via urban/rural

19.7

10.1

33.6

36

0.6

TBC nod-infiltr. unilaterale

- TBC nod-infiltr. unilaterale- TBC nod-infiltr. bilaterale- TBC cavitara unilaterala- TBC cavitara bilaterala- TBC miliara

0.6%

36.0%

33.6%

10.1%

19.7%

12.643678160936.781609195446.55172413794.0229885057

Complex primar necomplicat

Adenopatie hilara necomplicata unilaterala

Adenopatie hilara necomplicata bilaterala

Adenopatie paratraheala unilaterala

Forme necomplicate de TBC pulmonara la copii - 82,8%

4.0

19.444444444436.111111111111.111111111111.111111111122.2222222222

Perforaii gangliobronice

Pneumonie cazeoas

Bronhopneumonie

Atelectazie

Miliar pulmonar

Forme complicate de TBC pulmonara la copii - 17,3%

96.23.8

Tratament antituberculos cu regimuri standard de antibiotice

Tratament antituberculos cu regimuri individualizate de antibiotice

74.374.271.4

71.370.776.7

71.977.861.2

73.819991999

Evaluarea tratamentului la TBC BK+ valori globale

"Evaluarea tratamentului la TBC BK+ cazuri noi"

Evaluarea tratamentului la TBC BK+ recidive

77.89.38.33.2

61.220.98.98.9

Rata de succes

Rata de esec

Rata de abandon

Rata de deces

Judetul Mures

78.378.65.8

47.418.511.611.9

Rata de succes

Rata de eec

Rata de abandon

Rata de deces

Romania

0

0

0

0

0

0

Evolutia incidentei TBC pleurale

0

0

0

0

0

0

Evoluia incidenei TBC extrarespiratorii

000000000

TB ganglionar periferic

TB osteo-articular

TB uro-genital

TB meninge i SNC

TB peritoneal, intestinala

TB pericardic

TB piele i esut subcutanat

TB glandei corticosuprarenale

TB splenic

Distribuia pe localizri a TBC extrapulmonare

6%ooo2012la %ooo locuitori

Mortalitatea prin tuberculoza in Romania 1965-2003

%000

Mortalitatea prin TBCrete de la 35 pn la 65 aniEste max. la brbai ntre 45 65 aniBrbai 18,3%oooLa femei - 3,6%oooMortalitatea > n mediul rural 12,3%ooo fa de urban 9,3%ooo

Participarea TB la mortalitatea general

1948 11,5% din mortalitatea general1970 1,9%1990 0,6%1995 0,9%...2002 0,9%

Fatalitatea (riscul de mortalitate a pacienilor cu TB)

1954 - 50% 1979 1,5% 2000 o,1%

Locul 7 din toate cauzele de mortalitate

1990 2020Boala coronarian ischemic Boli cerebrovasculareInfecia resp. inferioarBoala diareicBoli perinataleBPOCTuberculozaRujeolaAccidente rutiereCancer pulmonar Cancer gastric

HIV

Suicid7Sursa: Murray & Lopez, Lancet 1997; 349:1498-1504Cauzele mortalitii globale 1990 - 2020

TB primar, adenopatie hilar dr. i paratraheal

TB cavitarTb primar adenopatie hilar dr.

PIOPTX TB

TB miliar pulmonar

Pleurezie TB bazal dr.

Empiem pleural nchistat

TB pulmonar cavitar

M. Avium

Fibrotorace stg.

Morbul PottSechele dup Morbul Pott dorsal

TB intestinalTB pericardicTB costal

Tuberculoz renal

Procesul epidemiologic tuberculos A). Factori determinani obligatori - 1,2,3 B). Factori favorizani f.f.importani n TB externi - de mediu interni ai gazdeiFactori favorizani

2. Calea i mecanismul de transmisie

1.Sursa de infecie+ agent patogen3.Organismul receptor

Factori determinani

1. Surse de infecieRezervorul principal Bolnavii i animalele bolnave eliminatoare de BK

Rezervorul secundar, potenial (fondul de regenerare al cazurilor active) Bolnavii i animalele bolnave neeliminatoare de BK Populaia infectat sntoasdevine rezervor activ prin factori de risc ce transform infecia n boal

Infecia TB == Boala TB

Etiologia TB Bacterii din Genul Mycobacterium, gen unic al familiei Mycobacteriaceae, ord. Actinomycetales

2 tipuri de Micobacterii1. Micobacterii ce se dezvolt pe medii de cultur My tuberculoase (BK, BCG, B. Bovis)My netuberculoase, atipice (MNT)

2. Micobacterii ce NU se dezvolt pe medii de cultur, sunt strict patogene la om i la unele animale: M. leprae (Armauer Hansen, 1873 agentul leprei umane)M. lepraemurium (Stefanski, 1903 agentul leprei obolanilor)

My. tuberculoaseM. tuberculosis hominis (B. Koch - principalul agent al TB la om i animale cel mai frecvent izolat germene din toate rile)M. africanum (Castets, 1968, su f. apropiat de BK)M. bovis (Th. Smith, 1896 - TB la bovidee i la om)M. microti (Wells, 1937 - TB la roztoare accidental la om)BCG - bacilul Calmette Guerin vaccinalderivat dintr-o tulpin de M. bovis i-a pstrat imunogenitatea dar nu mai este virulent

Caracteristicile My. Tuberculoase (1)Toate speciile sunt patogene Germenii se multiplic doar n esutul parazitat (parazitism obligator)Transmisia se face de la surse (bolnavi de TB)Contact strns i prelungit

BCG = bacili vii, atenuai, determin imunizare B vaccinal - NU duce la boal la persoanele cu imunitate normal , doar la imunodeprimai

Transformarea infeciei n boal activ prin factori de risc:La nivelul surselor (bogia surselor, lipsa tratamentului)La nivelul transmisiei (contact strns ntre surse i contaci, igien deficitar)La nivelul organismului receptor (factori ce scad rezistena imun)

Caracteristicile Micobacteriilor TB (2) My. TB infecia TB la copii i aduli Boala TB

Identificarea My: Evidentierea si aspectul la microscopie n col. Ziehl NeelsenEvidentierea si aspectul culturii pe mediul Lwenstein-Jensen T. niacinei pozitiv la 98% din tulpinile de M tuberculosisAu sensibilitate natural la droguri (My netuberculoase - MNT sunt de regul rezistente la PAS , PZM , HIN)BK sunt la primul tratament sensibili la drogurile antiTB clasice Exist un nr. mic de mutani chimiorezisteni la droguri n ansamblu tulpinile sunt sensibile la CMI realizate de droguriTrat. de prima intenie n scheme cu 4 droguri - distrug mutanii vindecare 100%

My. netuberculoase atipice - MNTM. Kansasii-patogen - frecven (pulm, ggl)M. marinum-patogen - frecven (conjunctivit granulomatoas)M. scrofulaceum-condiionat patogen - frecven (ggl)M. ulcerans-patogen ulcerele Tora, BuruliM. gordonae-saprofitM. avium-condiionat patogen - frecven (pulm, ggl)M. intracellulare-condiionat patogen - frecven M. terrae, M gastri, M triviale, M smegmatis, M aquae -saprofitM. malmoense-condiionat patogenM. xenopi-condiionat patogenM. Fortuitum i chelonei -condiionat patogenM. vaccae-saprofit vaccin imunostimulantM. smegmatis-condiionat patogen

Caracteristicile MNT, atipice (1)Nu se transmit de la om la omLarg rspndite n mediu - aer, sol, ap, plante, alimente, pe tegumente/caviti ale organismului uman sau animalParazitarea om/animale se produce: fie ca germeni de colonizare, ca saprofii (nepatogeni) fie ca germeni oportuniti, condiionat patog. sau patog. - mbolnviri cnd scade imunitatea au o patogenitate redus comparativ cu cea a M.TBEvoluia clinic este lent iar agravarea este trzieSe asociaz cu condiii de a imunitii generale (HIV/SIDA) sau aprrii locale (malformaii, traumatisme, leziuni nespecifice preexistente, transplante, inplante, leziuni ce fav. intrarea profund)

MNT (2)Se grefeaz la nivelul: Organelor cu afectare preexistent: BroniectaziiBronit cronic, emfizemSilicoz, fibroze interstiialeMucoviscidozAnomalii scheletice Complic chirurgia pe cord deschis, chirurgia ochiului, chirurgia estetic, transplantele, inplantele

Sunt rspndite n zone geografice n care endemia de TB este n scdere

Caracteristicile MNT (3)Criteriile bacteriologice pt. dgn. strii de agent patogen - mai severe ca cele pt. TB:

Izolare repetat de 3-4 ori din leziuneCorespondena ntre ex. microscopic i cultur

Numr mare de colonii

Izolare din lavajul bronhoalveolar i esuturi prin biopsii/chirurgical

Corelaie cu ex. Cl Rgr., iar dac este posibil corelaie cu ex. histopatologic (granuloame specifice)

Chimiorezisten nativ la drogurile antituberculoase eseniale nalt

Identificarea speciilor - dificil, exigent, n lab. de referin - necesar culturi pe medii speciale, t. enzimatice, serodiagnostic, cromatografie, t. ale biologiei moleculare PCR, RFLP, sonde de ADN

Frecvena MNT My NonTuberculoase (studiu in Jud. Mure)MureSpeciile identificate n 1994 1999 au fost n ordine (1,8%): M. avium - 46%M.gordonae - 14,28%M. fortuitum - 11,1%specii Rapid Grower scotocromogene - 7,9%M. interjectum - 4,7%M. terrae - 3,17%M. xenopi - 1,58%M. sulgae - 1,58%SUA 35% MNT izolateAnglia 5% din afectarea pulmonar e cu MNT

TB i infecia HIV asociere frecventInfecie HIV/SIDA1985 2008 Rom 15.633 cazuri inf HIV/SIDA (9780 copii 0-14 ani Coinfecia HIV/SIDA + TB2007, OMS - 15% din TB asociat cu infecia HIV (4% n 1995). 98% din coinfecia HIV+TB - n rile subdezvoltate1/3 din bolnavii cu inf. HIV au i infecie TB68% din inf. HIV n Africa 1/3 din mortalitatea prin inf HIV este prin TB

Boala TB i inf. HIV2007- 1,37 milioane cazuri noi de TB la inf. HIV i 456.000 deceseSituaia foarte ngrijortoare cu att mai mult cu ct la pacienii inf. HIV este TB chimiorezistent 2008 Romania 113 teste pozitive HIV din 15.686 de bolnavi cu TB (0,72%).Inciden mai crescut la copiii infectai HIV

TB i infecia HIVRisc crescut de primoinfecie a unui subiect HIV (mai ales n st. SIDA) mai ales dac subiectul se afl n contact strns cu focare de TBC netratatPrimoinfecii grave pulmonare i extrapulmonare complicate cazeos/diseminativ Risc crescut de transformare a unei infecii TBC recente n boal de 10ori mai mare fa de neinfectaii HIV - 50% la HIV cu CD4 234/mm3

Risc crescut de reactivare endogen a BK din focare primare5% pt populaia general pe toat durata vieii Risc mult crescut la HIV, 8% /an, echivalent cu 80%-100% n 10 ani

Risc crescut de TBC boal prin suprainfecie exogen la un subiect deja infectat BKrisc aproape nul la pers. neinf. HIV foarte crescut la pers cu inf HIV, de 37%;

Bacilii din Genul MycobacteriumMy. sunt germeni Gram-pozitivi, aerobiBacili subiri, drepi/uor ncurbai, neramificai n condiii normale de cultivareImobili, nesporulai i fr capsulBacili Acido-Alcoolo-Rezisteni - BAARMajoritatea se multiplic lent la aprox. 20 - 24 hPot fi saprofii, patogeni sau condiionai patogeni pentru om i animale

Acido-alcoolo-rezistena (AAR)Caracteristic a gen. Mycobacterium - lipidele rezist decolorrii cu acizi-alcool dup o prealabil colorare cu fuxina bazic sau auramin

Coloraia Ziehl - Neelson specific pt .MyAlte microorganisme (Actinomicete, Nocardii, unele Corynebacterii, spori bacterieni, fungi) prezint AAR mai redus iar morfologic - ramificaii sau spori AAR apare i la bacilii aflai sub AB sau decedai (cadavre) dac peretele bacterian este integru ( M+ i C cu lips de cretere n cultur) Asa apar bacili neviabili, incapabili de multiplicare dupa citeva luni de tratament antituberculos

M. tuberculosis BAAR ++ n sedimentul omogenizat din sput col. Ziehl Neelsen(colecia Prof. Jimborean)

M. gordonae - col Ziehl Neelsen din cultura (L-J) - bacili f. lungi, voluminoi, cu corpusculi metacromatici, mai slab colorai

(colecia clinicii Pneumologie)

M. avium - col Ziehl Neelsen din cultura (L-J) - cocobacili (f. scuri ) i forme cocoide(colecia clinicii Pneumologie)

BK fagocitai de Mf. (col. Auramin)

M. tuberculosis Microscopie +++ (grmezi)col. Ziehl - Neelsen

M. tuberculosis

MNT gr. IV Rapid Grower - gr. M. fortuitum-chelonae - col Ziehl Neelsen din cultura (L-J)

B. Koch Cultura Lowenstein Jensen n stg. colonii de tip R, rugoase, cretere confluentn dr. colonii izolate

M. avium - cultura (L-J) colonii tip S, necromogene

Macrofage ce au fagocitat BKGrmezi de BK

Sursele de infecieSursele de infecie difer mult ntre ele prin:Capacitatea de transmitere a infeciei la contaci (contagiozitatea, infeciozitate)Capacitatea de a difuza infecia n populaie (contagiozitate)Capacitatea de a produce mbolnvire (patogenitate, virulen, )

Caracterele epidemiologice ale surselor de infecieVirulena = capacitatea de multiplicare a germenilormare la BK din leziuni deschise, cavitare cu O2mic la BK dormani din cicatricile scleroase

Patogenitate = capacitatea de mbolnvire a germenilor (f. diferit de la o specie la alta) >> la BK, M.bovis = patogene frecvent < la BCG = f. rar patogen la imunodeprimai

< < My atipice, netuberculoase MNT - patogene - oportuniste (este nevoie de un deficit imun al gazdei) - saprofite

Infeciozitatea - capacitatea de ofert n bacili a sursei Leziunile cavitare 106 109 My/ 24hLez. nodulare 0 -103 My/24h Leziunile nchise, extrapulmonare 0

Contagiozitatea - capacitatea de a trasmite infecia la contaci i de a o difuza n colectivitate Sursa e cu att mai contagioas cu ctE mai bogat n BK ex. leziunile cavitareAre relaii strnse surs-contact CONDIII DE FOCAR FamilieServicii de pneumoftiziologie

Infeciozitate mare dar sursa izolat Contagiozitate micInfeciozitate mic dar contact strns Contagiozitate mare

Dispariia sursei active prin Tratament etiologic cu AB

Sursele cele mai contagioase: cele familiale + de la locul de munc Un contact episodic - duce la infectare doar excepional la sugari sau la persoanele imunodeficiente Durata de contact n care se poate transmite o infecie: de la 2 spt. - 1 an

Personalul medical antiTB face virajul tuberculinic (infectare) rapid de la angajare+ are un risc de 10 - 30 de ori mai crescut pt. boal TB fa de pop. gen (surse numeroase i contact prelungit 8 ore/zi, ani de zile + trasmisie aerogen

Principala surs de infecie cu My TB de tip uman (> 95%) = bolnavii eliminatori de BK

Cele mai contagioase surse:

Bolnavii de TB pulmonar cu leziuni cavitare deschise, bacilifereBolnavii cu ex. bacteriologic al sputei pozitiv la microscopia direct

Bolnavii cronici - infectivitate lung n timp, sunt ambulatori, CHRez + necooperani

Bolnavii necunoscui fr tratament (30% din toate cazurile)

Gr de risc periclitante ce rspndesc infecia la muli contaci (personalul colectivitilor de copii, cadre didactice, alimentaie, farmacii)

TBC incipiente = paucibacilare, puin simptomatice i necunoscute = pericol epidemiologic dac coabiteaz ndelungat cu copii, fr a fi depistai i tratai

TB extrarespiratorie deschis sau fistulizat = surs secundar

Apele reziduale de la spitale incorect dezinfectate i dirijate = surse

Cadavrele decedailor prin TB = sursa pt. medici, studeni, laborani

Animalele bolnave (bovidee + mastite) - surse zootehnie + prin laptele infectat i nefiert mai ales copii i tineri. (M. bovis - 2% din TB) Msuri - sacrificarea bovideelor infectate. Restul mamiferelor se mbolnvesc f. rar = surse excepionale de My.

Produsele patologice sau animalele de laborator bolnave

Cile de transmisieCalea aerogen - cea mai frecvent Bolnavii tuitori - particule f. mici de sput bacilifer 1. Picturile Flugge" = sput bacilifer exteriorizat prin tuse, strnut, cntat Picturile mari 20-500 - plutesc n aer, se depun pe obiectele din mediu Picturile 5-10 - filtrul nazal + mec. clearance mucociliar, eliminate prin tusePicturile mici 3-5 ajung profund la niv. alv pulmonare

2. Droplets nuclei - picturi desicate, concentrate de bacili - nucleosoli se depun pe particulele de praf (virulena 8-20 zile)Dezinfecia curent n focar (aerisire, splare cu dezinfectante a pardoselii, veselei, lampa de UV, formolizare), mti de protecie a personalului din zootehnie i spitale, ntrerupe transmisia Principala msur de profilaxie se adreseaz sursei: debacilizare prin chimioterapie

Riscul crete

Calea intrauterin - f. rar; poate apare la gravidele bolnave de TB miliar generalizat inclusiv placentar i bacilemie Calea intrapartum - f. rar. n timpul naterii ftul poate nghii sau aspira lichid amniotic infectat de la o metrit TB a mamei. Calea mucoas BK - prin grataj cu mini murdare, la niv conjuctivei oculare, nazofaringelui, gingiilor, orofaringelui C. cutanat - rar, suprainfecia plgilor cu instrumentar nesteril sau prin infectarea minilor cu excoriaii la autopsieri, mulgtori, sugari

Calea iatrogen - prin instrumentar contaminat - injecii, biopsii, endoscopii, chirurgie sau utilizarea vacc. BCG la bolnavii imunodeficieni

Calea digestiv - rar - cu M. bovis: - ingestia laptelui infectat i nesterilizat de la bovine cu mastite TB - infectarea prin mini murdare la personalul din zootehnie- cu BK: prin alimente contaminate prin tuse, mini murdare, la sugarii din focarele bacilifere aflate n stare de promiscuitate

Calea genital - f. rar dar importan pt. protejarea contacilor. Contact sexual repetat de la TB orhi-epididimar, prostatic, uterin sau cutaneo-mucoas avansat a organelor genitale externe

Msurile de profilaxieCea mai eficace metod de a contagiozitii sursei i de prevenire a noilor infectri = antibioterapia antiTBC Dup instituirea tratamentului, n cteva sptmni, populaia bacterian ntr-o manier drastic iar bolnavul nu mai este contagios

Se explic posibilitatea Trat. Ambulator fie de la nceput (la paucibacilari) fie dup cteva spt. de trat. n staionar (la baciliferi) atitudine mult mai deschis fa de bolnavii de TB aflai sub tratament privind integrarea lor n familie i societate.

Condiii de infectare sau mbolnvireSpecia uman este receptiv fa de infecie dar relativ rezistent fa de mbolnvire

Pentru mbolnvire sunt necesare:Surse - bogate bacilifere neacoperite de ABTransmisia favorizat de igiena precar a aerului, ncperilorContact prelungit sptmni, luniContact strns n focar mai multe ore pe zi n aceeai camer (familie), loc de muncOrganismul receptor cu imunitate local respiratorie sau general sczut - prin factori de risc

Factorii de risc pentru infectare, mbolnvire i agravare a TB:Interni - de terenVrstaSexBolile preexistenteExterni - de mediu

Factorii de riscVrsta Sugarul i precolarul mic 0- 4 ani - receptivitate crescut la infecie i mbolnvire. Primoinfecia natural - duce la mbolnvire

Precolarul + colarul 5-12 ani - rezisten bun la TB prin vaccinare i prin contactul LENT cu inf. natural - forme latente - dezvoltarea progresiv a rspunsului imunPubertatea i adolescena - 13-18 ani - "vrst critic" datorit creterii somatice i sexuale, modificrilor endocrino-metabolice, suprasolicitrilor legate de orientarea profesional

Adultul tnr - 18-25 ani Adultul - 25-60 ani Vrstele naintate - mare receptivitate la mbolnvire. uzur biologic i declin al rspunsului imun asocierea DZ, TU, BPOC, FID, af. degenerativefrecvente sechele postTB cu germeni dormani nivel de trai sczut la pensionariaccesibilitate mai sczut la serviciile medicale

Sexul La copii frecvena TB la cele dou sexe este aprox. egal. Graviditatea i luzia = factor de risc La aduli incidena TB respiratorii i mortalitatea prin TB sunt mai frecvente la brbai de 2-3 ori fa de femei

Prin factori nelegai de sex privind comportamentul de via i condiiile de munc (alcoolism, tabagism, mediu cu noxe, efort fizic mai intens, navetism, via dezorganizat)

Bolile preexistenteDeficitele ctigate ale imunitii celulareinf HIV / SIDA,inf. virale, bacteriene cr. - Ly Themopatii maligne i TUtrat. ndelungat cu cortizonice,radioterapia, citostaticeInf. HIV / SIDA favorizeaz mbolnvirea dup primoinfecia TBC i reactivrile endogene de 10 ori mai frecvent Bolile respiratorii cronice SilicozaTabagismul cr.BPCOBroniectaziile, mucoviscidozaFibrozele interstiiale difuze

Boli preexistenteDiabetul zaharat dezechilibrat Ulcerul g.- duodenal, stomacul operat, enterectomiile,Hepatita cr. i cirozaInsuficiena renal cr. Alcoolismul cronic Psihopatiile severe mai frecvent (10 x) fac TBLuziaDenutriia, surmenajul fizic i intelectual prelungit TU maligne, iradierea, tratamentele citostatice

Factorii de risc externiComplexul factorial economico socio culturalAlimentaia deficitar n proteine i vitamineLocuina insalubr , supraaglomeratVenitul familial , venitul naional i cultura spiritual a societii Gradul de colarizare i de pregtire profesional Standardul igienico-sanitar i cultural Gradul de colarizare i de perfecionare profesional Condiiile de munc cu noxe, suprasolicitanteAlcoolismul cronicTabagismul cronic, consumul de droguri Mediul de via (rural > urban)Calamitile naturale, migraiile, rzboaieleActivitatea medical de lupt antituberculoas