1 Rectocolita Ulcero-hemoragica.final

7/23/2019 1 Rectocolita Ulcero-hemoragica.final

http://slidepdf.com/reader/full/1-rectocolita-ulcero-hemoragicafinal 1/66

Bolile inflamatorii intestinaleION ŢÎBÎRNĂ

profesor universitar



Generalităţi

• Bolile inflamatorii intestinale idiopatice -rectocolita ulcerohemoragică (RCUH ) şiboala Crohn (BC ) se cunosc cu originiindepartate insă !oli foarte moderne sepre"intă in momentul de faţă ca uneledintre cele mai importante afectiuni care

implică cercetatorii de pretutindeni dinpunct de vedere medical , stiintific sisocio--economic



BII#$%& R'()O(O*I)+,*('RO-'.OR+GI(Ă

$etiopatogenie&



)erminologie

• 'ntitate distinctă in cadrul BolilorInflamatorii Intestinale $BII &

• Rectocolita ulcero/emoragică $R(, & afost cunoscută su! diferite denumiri indecursul timpului 0

• diaree cronică necontagioasă ,colita

gravis, colita ulcerativă, dizenteriebacilară , colita ulcerativă simplă ,rectocolita hemoragică etc .



)erminologie

+sta"i !oala este raspandită in intreaga

lume 1i este cunoscută su! denumirea derectocolita ulcerohemoragica- RCUH . •



'2I3'.IO*OGI'

• B( - incidentă 4 %-56%77#777 loc#6an-R(,- incidenţă 4 8-%76%77#777 loc#6an-B( - prevalenţă 4 %7-%776%77#777 loc#-R(,- prevalenţă 4 9:-%776%77#777 loc



'tiopatogenie

• 2ană in pre"ent niciunul din factorii

infectio1i imunologici genetici psi/osomatici alimentari inclusi anali"aţi1i implicaţi in diferite teorii concepteetiopatogenetice ipote"e nu a fostdesemnat ca agent etiologic principal .



IN)';)IN,* GRO;$+N+)O.I'&

• Intestinul gros este ultimul segment altu!ului digestiv care porne1te de la parteaterminală a intestinului su!ţire $ileonul&cu care se <m!ină la nivelul valvuleiileocecale 1i se termină la orificiul anal#



2OR)I,NI*' (O*ON,*,I

• ('(,*

• (O*ON,* +;('N3'N)

• (O*ON,* )R+N;='R;

• (O*ON,* 3';('N3'N)

• ;IG.OI3,*

• R'(),*



('(,*

• 2artea de <nceput a intestinului gros princare colonul comunică cu intestinul su!ţire1i care pre"intă un organ limfoid$apendicele&#

• (ecul $cecumul& are formă de sac• (este închis la fund şi deschis la gură)



COO!U a"C#!$#!%

• ;egment vertical al intestiului gros careurcă p>nă su! ficatunde forme"ă unung/i drept continu>ndu-se cu colonultransvers#

•



(O*ON,* )R+N;='R;

2orţiune mo!ilă care leagă colonulascendent de colonul descendent#



COO!U de"C#!$#!%

• ;egment aproape vertical al intestinuluicare co!oară pe partea st>ngă aa!domenului după ce reali"ea"ă un cotde la colonul transvers la sigmoid#



;IG.OI3,*

• 2orţiune mo!ilă a colonului care ocupăfosa iliacă st>ngă 1i o parte din !a"in#



R'(), *

• ;egment terminal al intestinului gros cufuncţie de re"ervor dar 1i cu rol e?cretorcare se termină prin orificiul anal#



@,N(ŢII*' IN)';)IN,*,I GRO;

• depozitează temporar de1eurileprovenite din digestie 1i apoi le elimină dinorganism su! formă de fecale

• asigură absorb&ia apei a ionilor mineralia a aminoaci"ilor 1i vitaminelor#



@,N(ŢII*' IN)';)IN,*,I GRO;

• realizează prin microflora care se de"voltă aicisinteza unor vitamine 1i a unor en"ime#

• este o cale de eliminare a flatusului#

• secretă prin glandele sale un lic/id

alcalin <ncărcat cu fermenţi v>scos cu rollubrifiant, enzimatic 'i protector asupramucoasei.



)R+NAI),* 3IG';)I= 2RIN IN)';)IN,*GRO;

• )ran"itul resturilor provenite din alimentaţie princolon este mult mai lent dec>t cel desfă1uratanterior la nivelul intestinului su!ţire#

• 3acă alimentele aung <n cecum după (--) orede la /rănire de aici 1i p>nă la eliminarea lortotală va mai trece un timp de apro?imativ osăptăm*nă.

• $upă + de ore se elimină C7D din re"idurilealimentare



3efiniţia R(,

• RCUH repre"intă o afecţiune inflamatoriecronică idiopatică interes>nd eclusivcolonul, limitată la mucoasă, grevată denumeroase complicatiiintestinale/extraintestinale.



Generalităţi

• RCUH se <nt>lne1te su! diferite sinonime0EcolitanespecificăE Eproctocolita idiopaticăEEcolita ulceroasăEEcolita mucosalăEEproctita granulara EproctocolitaE#

• In RCUH inflamaţia intestinală este limitată la mucoasă1i rareori <n forme severe se e?tinde la submucoasă#

• In RCUH inflamaţia de!utea"ă la rect este continuă• $nu e?istă arii de mucoasă indemnă <ntre le"iuni& 1i se

etinde centripet către valva ileo-cecală.



'pidemiologie

• +m!ele se?e sunt egal afectate totuși seremarcă o incidenţă cu 97D mai mare la se?ulfeminin <n ariile cu frecven&ă mare

• 'voluţia incidenţei <n raport cu v>rsta avem unprim v*rf <ntre %: 1i 8: de ani 1i un al doileamai mic <ntre :: 1i 5: de ani#

• Bolile inflamatorii intestinale sunt rare lacopiii pînă in 15 ani.



Incidenţa

• nciden&a RCUH este de apro?imativ 8ori mai mare printre nefumători 1i <nspecial la marii fumători <n perioada careurmea"ă imediat stopării fumatului#



RĂ;2ÎN3IR'

• +pro?imativ 5--9CD din pacienţii cu boliinflamatorii intestinale pre"intă istoric familialpo"itiv#

• ;unt interesate preponderent rudele de gradul Iale su!iecţilor afectaţi#

• Bolile inflamatorii intestinale tind să afecte"egrupurile sociale cu status socio-economic

/nalt, educate, persoanele sedentare, lucr*nd /n spa&ii /nchise.



@+()ORI G'N')I(I

• Numeroase o!servaţii clinice 1iepidemiologice demonstrea"F intervenţiafactorilor genetici /n patogeneza B

• B( 1i R(, nu sunt afec&iuni clasicegenetic transmisibile# 'ste postulat unmodel de susceptibilitate poligenicinteres>nd c>teva gene predispozante



@+()ORI G'N')I(I

• O serie de gene 1i familii de gene implicate <n reglarea rFspunsuluiimun au fost propuse ca suscepti!ile pentru bolile inflamatoriiintestinale0

• genele compleului ma0or de histocompatibilitate H1 clasa a-a situate pe cromozomul ) $B( se asocia"F cu /aplotipul3R%63H: iar R(, cu /aplotipul *+-3R8& $Neigut 32ronansJ R )rucco . et all %KK8L )oJada Mang ;- ang et

all %KK8&• genele pentru lan&ul greu $locali"ate pe cromo"omul %P& 'i u'or

$pe cromo"omul 8& al imunoglo!ulinelor• genele reglatoare ale epresiei complementului $ pe cromo"omii

5 %K&• genele care codific2 receptorul antigenic al celulelot % $de pe

cromo"omii C %P& sau cele care codific2 imunodeterminan&i cafactorul de necroz2 tumoral2 %!3 $tumor necrosis factor&raportul dintre antagonistul receptorului interleu4inei 5 'iinterleu4ina 5 $I*-%R+6I*-%& molecule de adeziune intercelular2.



')IO2+)OG'NI'

• 3actorul genetic este acreditat de incidenţa

familială crescută a rectocolitei ulcero--hemoragice.

• 3actorul infec&ios este controversat# 3e iș

anti!ioticele cu spectru larg sunt ineficiente inpuseu este totuși incontesta!il că infecţianespecifică reprezintă un element important

/n /ntreținerea 'i dezvoltarea leziunilor .



')IO2+)OG'NI'

• In afec&iunile inflamatorii cronice mucoasaintestinală nu-și mai e?ercită rolul de barieră

faţă de produ1ii proinflamatori#

• $e'i nu eistă certitudine se admite că unii

factori ca cel genetic infecţios en"imaticpsi/osomatic 1i imunologic pot interveni ininstalarea 'i dezvoltarea bolii.



')IO2+)OG'NI'

• @actorul enzimatic oacă rol prin <ndepartarea saudigerarea mucusului protector #

• @actorul psihosomatic este ustificat de e?istenţa unorstări conflictuale in etapa premergatoare primuluipuseu.

• @actorul imun se recunoa1te tot mai incriminat in

gene"a !olii in ultimele decenii# (ontri!uie o/ipersensi!ilitate de tip alergic 1i in mod deose!it <nmecanismele autoimune# ;e discută mult 1i despreanticorpii anticolon#



@+()ORI +,)OI.,NI

3intre criteriile de /ncadrare a unei boli caautoimun2, <n BII se <nt>lnesc mai alesdove"i secundare0

asocierea cu alte !oli autoimune6hipo7hipertiroidism, anemie hemolitic2,vitiligo, colangit2 sclerozant2 pimitiv28,

asocierea cu molecule ale .( evoluţia1i r2spunsul favorabil la tratamentimunosupresor.



@+()ORI +,)OI.,NI

• (a element de !a"F <n BII <n cadrul imunit2&iiumorale au fost propuse mai ales <n RCUH $@olHac"nJ (N No/el N )sc/o" Q %KKCL Q/oo , Barnason I3onag/J + %KK: .ac3onald ) .onteleone G 2ender ;*@ 8777L

Onuma 'Q +menta 2; RanasHanJ Q 8777&• un r2spuns inflamator cu caracter destructiv

<ndreptat direct asupra unor antigene propriiself ca de e?emplu0 mucina, celulelecaliciforme, colonocite.



@+()ORI +,)OI.,NI

• ;tudiul autoanticorpilor anticolon aimunoglo!ulinelor s-a efectuat at>t sericc<t 1i la sediul procesului inflamator local#



@+()ORI +,)OI.,NI

• 9revalen&a 1!C1 determinaţi prin I@I sauimunoen"imatic $'*I;+& este de :;-<= /nRCUH 'i de -<= /n BC# 2revalenţa 1"C1determinaţi prin '*I;+ este de P-5KD <n B( 1i

:-%:D <n R(, $Reumau? 3 2aulain 3 et al8779&#• 3atoritF sensi!ilitFţii reduse determinarea

+N(+ 1i +;(+ nu este utilF pentru screeningul

BII la adulţi#• Utilitatea 1!C1 'i 1"C1 ca mar4eri subclinicipentru diagnosticul predispozi&iei pentru Beste /n curs de a fi definit2.



@+()ORI +,)OI.,NI

• În mucoasa intestinalF normalF laminaproprie conţine mai ales plasmocitesecretoare de g1. g1 $re"ultat din

cuplarea dimerului Ig+ cu ;(& repre"intFprima linie de apFrare a mucoaselor faţFde antigenii !acterieni#



@+()ORI +,)OI.,NI

• În cadrul BII cre1te numFrul celulelorproducFtoare de g> cantitate cedepF1e1te de (? de ori limita normal2#



@+()ORI +,)OI.,NI

• În BC predominF g> iar <n RCUH g>5• g>5 fiind un activator puternic al cFii

complementare clasice <n inflamaţie

conduc>nd mai departe spre cascadamecanismelor inflamatorii@ producereade C(b, C(a 'i C;a care sunt factori

chemotactici puternici#• În BC se constatF 1i o cre1tere marcatF asecreţiei de gA#



@+()ORI +,)OI.,NI

• +stfel anticorpii anti citoplasmatici neutrofilici61!C18 1i anticorpii anti-;acc/aromJcescerevisiae 61"C18 repre"intF cei mai studiaţi

mar4eri imunologici /n BC 'i RCUH. • 2rin imunofluorescenţF indirectF $I@I& sunt puse <n evidenţF trei pettern-uri principale ale +N(+0citoplasmatic $c-+N(+& perinuclear $p-+N(+&

1i atipic $a-+N(+ sau ?-+N(+& p-1!C1 fiindasocia&i /n mod specific cu RCUH.



I.,NI)+)'+ ('*,*+RS

• 2opulaţia limfocitar2 % care mediea"ăinflamaţia intestinalF este cea de tip %h5 careproduce 5, 3!- 'i factorul de necroza

tumoral2 6%!38 $.ac3onald ) .onteleone G 2endre ;*@8777L Onuma 'Q +menta 2; RanasHamJ Q 8777L .erger .(roitoru Q %KK&#

• În unele studii sunt incriminate 1i %h ca av>nd

un rol proinflamator /n intestinul cu B $.i"ouc/i + .i"ouc/i ' B/am +Q %KKK&#



I.,NI)+)'+ ('*,*+RS

• În infiltratul inflamator din BII predominFcelulele limfoplasmocitare B imature $(39T& care se diferenţia"F ulterior <n

plasmocite produc2toare de anticorpi#• *imfocitele (3: T care constituie

su!populaţia corelatF cu sinte"a

imunoglo!ulinelor sunt reduse <n B( maiales <n fa"ele de activitate suger>nd unrol patogenetic direct#



RO*,* (I)OQIN'*OR

• În !olile inflamatorii intestinale seconsiderF cF au rol patogenetic ișinterleuinele $I*&0 I*-% I*-8 I*-5 I*- I*-

%8 I*%: )N@-U 1i IN@-V#



+N+)O.I' 2+)O*OGI(Ă R(,

*a e?amenul macroscopic se constată ini&ial o mucoasă /iperemiată edemaţiata cu/emoragii punctiforme iar ulterior ulceraţii de

forme si dimensiuni variate cu fond /emoragicL

• mai apoi purulent mucoasă foarte fria!ilaL

• mai tarziu apar procese reparatoare descleroza#



@ig#% aspect endoscopic



Rcu/



BII $8& Boala (ro/n$etiopatogenie&



Istoric

• Boala a fost numită <n numele doctoruluiBurrill Bernard (ro/n care <n %K98 pentruprima dată a pu!licat descrierea !olii ca

fiind o infec&ie nespecificăgranulomatosă a tractului gastro-intestinal dar posi!ilă să afecte"e toate

sectoarele acestuia <ncep>nd cucavitatea !ucală 1i termin>nd cu rectul#



;pecificare

• (el mai des se afectea"ă sectorulterminal al ileonului care <n :7D dinca"uri se com!ină cu colita# nflama&ia

transmurală, adică afectarea tuturorstraturilor intestinale conduc lade"voltarea ulcera iț ilor 1i cicatricelor

pereţilor intestinului



3espre cau"e

• 2>nă <n momentul de faţă cau"a e?actă a!olii (ro/n răm>ne necunoscută# 2rintrecau"e se e?aminea"ă 1i cele eriditare

sau genetice, infec&ioase, factoriiimunitari#



@actorii genetici

• @actorii genetici0 !oala a fost descoperităla gemeni uni-ovulari 1i la fraţi de s>nge#

+pro?imativ la %CD din ca"uri !olnavii au

rude de s>nge care la fel suferă deaceastă !oală#



@actorii infecţio1i

• @actorii infecţio1i nu au fost confirmaţi <ntotalitate dar administrarea spălăriiintestinului 1o!olanilor de la!orator uneori

conduc la această !oală la animale#



@actori imuni

• 3espre patologia sistemului imunitardovede1te afectarea sistemică a organelorcare se realiţionea"ă cu maorarea

numărului de limfocite %, anticorpilor labacilul intestinal, unor proteine,lipopolizaharidelor #

• 3in s>ngele !olnavilor <n perioadele deagravare sunt evidenţiate complee imune#



@actori imuni

• 'ste acceptată e?istenţa unei antigenenecunoscute p<nă acum <n interiorulintestinului sau <n s>ngele !olnavului care

duce la activarea limfocitelor %,macrofagelor, fibroblastelor, elaborareade anticorpi, cito4ine,

prostaglandinelor, oigen atomic liber • care şi duc la afectarea ţesutului intestinal #



Răsp<ndire

• (a"uri de <m!olnăvire se <nt>lnesc pestetot <nsă cele mai <nt>lnite sunt <n parteade nord a 'uropei 1i +mericii $<n total

977777 de !olnavi <n +merica de Nord&# Înfiecare an se <nregistrea"ă două-treicazuri de noi /mbolnăviri la 5????? de

oameni#



Răsp<ndire

• Boala la maoritatea !olnavilor apare <ntre%:-9: de ani dar este 1i un al doilea v>rfal <m!olnăvirii ridicate - după 57 de ani#

• (el mai des !oală (ro/n se <nt>lne1te laevrei W apro?imativ de 5 ori mai des dec<tla alte naţionalităţi#



@actori cau"ali ireversi!ili

• arsta# Boala (ro/n poate să apară laorice varstă dar mai pro!a!il estetinereţea# .aoritatea pacienților

diagnosticați cu !oala (ro/n au v<rstaintre %: si 9: de ani

• Originea etnica# +l!ii au cel mai mare risc



@actori

• storicul familial# 'ste un risc mai maredacă o rudă apropiată ca de pildă un

părinte frate sau copil are !oala# 3acă un

frate sau o soră are !oala (ro/n risculdumneavoastră de a contracta !oala estede 97 de ori mai mare dec<t al populaţiei

generale



+lţi factori

• Unde locuiti# 3acă se locue1te intr-o"onă ur!ană sau <ntr-o ţară industriali"atăsunt mai multe 1anse sa contractaţi !oala

(ro/n• 3umatul



@actori favori"anţi

• @actori care fac simptomele !olii (ro/nsă se eacerbeze includ0

• Aedicamente#• nfec&ii#• "chimbări hormonale#

• ;c/im!ările stilului de viaţă inclusivstress marit#• 3umatul#



+natomie

• 2entru !oala (ro/n caracteristic esteafectarea segmentară a intestinuluiav>nd margini bine conturate cu

segmentele sănătoase <nvecinate#2eretele este <ngro1at spaţiul ingustatintestinul lărgit p>nă la segmentul afectat#



Boala (ro/n

• Aacroscopic@

• a& le"iuni precoce0

• - edem- hiperemie- ulceraţii aftoide:• mici superficiale de 8 - P mm cu !a"aacoperită de o suprafaţă al!ă <nconuratăde un /alou /iperemic#



Boala (ro/n

• !& le"iuni tardive• - ulcere0- cresc <n dimensiuni• - se sistemati"ea"ă <n ulcere lineare - dispuse longitudinal 1i

transversal

• - se delimitea"ă insule de mucoasă care prin edem apar <nalte$aspect de piatră de pava&L• - fistule@ ulcere foarte ad>nci ca ni1te fisuri ce depă1esc

seroasaL• - stenoze - str>nse neregulate pe suprafeţe e?tinse

nedistensi!ile#



Boala (ro/n

• Aicroscopic@

• - le"iunea caracteristică e granulomul -conglomerat de celule epiteloide cu % W 8celule gigante multinucleare#



.orfologie

• .em!rana mucoasă cu multe ulcerărilongitudinale cu crăpături transversaledeluroase are forma unei Xpunţi de legăturăY#

• În unele ca"uri are loc perforaţia ulcerărilor cuformarea a!ceselor intraa!dominale 1i fistulelor#@istulele pot comunica cu !uclele instestinale 1icu organele care le <nconoară $ve"ica urinarăuterul vaginul pielea&#

• (a urmare a inflamaţiei cronice se formea"ă unţesut cicatri"ant care duce la steno"a intestinală#



CO!CUD

%&Bolile inflamatorii intestinale $B( 1i R(,&sunt afecţiuni cu patogenie incompletelucidatF

8&@actorii genetici 1i imuni oacF un rolimportant

9&Boala (ro/n se asocia"F cu /aplotipul3R%63M: iar R(, cu /aplotipul *+-3R8

CO!CUD



CO!CUD

P&2opulaţia limfocitarF ) care media"Finflamaţia este de tip )/% cu producereacitoinelor proinflamatorii0 I@N )N@

:&În BII se considerF cF au un rol patogenicinterleuinele $I*&0 I*-% I*-8 I*-5 I*- I*-%8 I*-%:L )N@-U 1i I@N-V

5&Înţelegerea mecanismelor imune implicatedesc/ide noi perspective terapeutice#



• !"Ț !#$% &#'()! *(#' Ț +#

1 Rectocolita Ulcero-hemoragica.final

Documents

Transcript of 1 Rectocolita Ulcero-hemoragica.final