1PleureziiMecanisme: Cresterea permeabilitatii membranei pleurale- in exudate Afectiuni inflamatorii Neoplazice Cresterea presiunii hidrostatice capilare si scaderea presiunii oncotice- in trasudate Insuficienta cardiaca indrom nefrotic Ciroza hepatica Insuficienta drena!ului limfatic- in exudate chiar in absenta afectarii permeabilitatii membranei pleurale In bolile pleurei-lichidul compozitie asem"n"toare cu a plasmei- exudat In efuziunile fara afectarea pleurala sunt ultrafiltrate ale plasmei- transudat#indromul pleural$urere toracica %un&hi' la baza toracelui' unilateral $eclansat sau a&ra(at de inspir profund' tuse' miscari In pleureziile uscate si debutul celor exudati(e)use seaca' iritati(a' $ispnee marimea efuziunii si starea plamanului $ata de durere' colectiile mari' decubitul pe partea sanatoasa pozitie antidispneizanta' ameliorare prin toracocenteza*xamenul obiecti( +recatura pleurala in uscata si la debutul celei exudati(e ,educerea amplitudinii miscarilor respiratorii Matitate decli(a $iminuarea sau abolirea murmurului (ezicular-*xamenul radiolo&icMarimea si pozitia filmului *fuziuni de #./ ml pot sa nu fie (izile in ortostatism *fuziuni mari pot fi inparente in decubitInitial- diminuarea excursiilor diafra&mului0pacitate omo&ena net delimitataPleurezii libere ale marii ca(itati Mici- opacifiaza doar sinusul costodiafra&matic post Mi!locii- 11- a hemitoracelui cu conca(itate superioara Mari- ocupa intre& diafra&mul si deplaseaza mediastinulinchistate2Punctia pleurala confirma prezenta lichidului Pentru d&3 13 $iferentierea de un transudat#3 Identificarea etiolo&iei prin metode inte&rate ex3clinicexudat transudat,i(alta poziti(a ne&ati(a$ensitatea lichid 4 1/15 6 1/15Proteinelichid 4 -&1 1//ml6 -&1 1//mlProt pleurale1 ser 4 /'. 6 /3.7$8 pleural 4 #// 9I 6 #// 9I7$8 pleural1 seric : /'5 6 /'57$8 pleural 4 #1- seric&licopleuria 6 5/ m&; Aceiasi (al ca in ser.Criterii nu in totdeauna certe: Neoplazice la debut proteine 6 - &; In colectiile (echi din insuf cardiaca cant de proteine 4 -&; P8-ul pleural util pentru diferentierea pleureziilor parapneumonice de empieme < p8 6=> Caracteristicile lichidului: erocitrin- bacilare' (iroze' embolia pulmonara' reactie la procese &enerale sau de (ecinatate Purulent- septicemii' metapneumonic' supuratii pulmonare 8emora&ic- neoplazii' hemopatii mali&ne' embolie pulmonara' traumatisme Chilos- obstructia canalului limfatic chiliform5*xamen citolo&ic: Celule mezoteliale- corelata cu intensitatea reactiilor pleurale la act noxelor in(ecinate 7imfocite-)?C' si alte pleurezii cronice netuberculoase Macrofa&e: procese cronice imune sau neimune Neoplazice- Metastaze: mamar' stomac' pancreas' o(ar Mezotelion mali&n*xamen bacteriolo&ic- mai ales in tbc?iopsia pleurala Cand etiolo&ia nu este cunoscuta In suspiciunea de boala &ranulomatoasa sau neoplazica Mai ale in tbc unde histolo&ia @ cultura din materialul biopsiat d&pana la A.; din cazuri=C7AI+ICA,*A P7*9,*BII70,?3 IN+*C)I0A*?AC)*,I*N*' CI,A7*' +9NDIC*' PA,ABI)A,*C07AD*N0B*7*$' P,,*AC)ICA fata de un infarct pulmonar,*AC)ICA fata de ?3 &astrointestinalePANC,*A)I)A' A?C* 9?+,*NIC' 8*PA)IC ,9P)9,A *0+ADIANA' ?3 E8IP7*P0)),A9MA)IC*8*M0)0,AF' CI70)0,AF8IP*,*NI?I7IA,* la dro&uriNI),0+9,AN)0IN' M*)I*,DI$N*0P7ABIC*M*B0)*7I0M' M*)A)AB*A7)*9,*MI*' 3P0)IN+A,C)' P0)I,A$I*,*' AN0MA7II A7* 7IM+A)IC*70,GP7*9,*BII7* *,0+I?,IN0A* )?C,reactie de hipersensibilitate intarziata declasata de patrunderea bacililor tuberculosi in pleuraPrincipala cauza la tineri 4 2/ ani+rec(enta maxima intre 1.--/ ani' ?$iseminare hematolo&ica' limfatica' conti&uitate$ebut acut : !un&hi' febra' tuse' dispnee H semne de impre&natie bacilara ubacut' insidios' forme asimptomatice IN$,0M P7*9,A7 ,A$I070DIC- I$, la tuberculina- reactie slaba in primele 1-# sapt' intensa pe masura re&resiunii re(arsatuluiA$IADN0)IC13 *7*MN*N)* $* P,*B9M)I*13 Carsta 6 2/ ani#3 7ichid pleural serocitrin-3 Proteine pleurale 4 -&;23 7imfocitoza 4G/;.3 caderea &lucozei pleurale53 )bc acti(a=3 Contact bacilarG3 Cira!ul I$, la tuberculina dupa 2-5 sapt de tratA3 (indecarea cu sechele#3 *7*MN*N)* $* C*,)I)9$IN*13 *xam3 8isto3 Poziti(- prin punctie-biopsie pleurala form3 Dranulomatoase in 5/-G/; #3 *x3 bacteriolo&ic lichid pleural' sputa' biopsie pleurala In sputa b3Ioch- 11- din cazuri 7ichid pleural- 1/--/; $in materialul recoltat la biopsie- ./;1/$ia&3 dif3 Neoplazice' bacteriene' (irale' cola&enoze*(olutia-autolimitare 5-G sapt echele: simfiza' pahipleurita' fibrotorax Cronicizare ,ecidi(e),A)AM*N)0?I*C)IC*:13 ,ezoltia rapida si completa a lichidului#3 Cindecarea fara sechele-3 Pre(enirea determinarilor secundare23 ,ecuperarea maxima a funct respiratorii11Internare- reapus #-- saptChimioterapia antituberculoasa conform schemelor M )ratament adaptat formei clinice' daca pro(ine sau nu din focare cronice de tuberculoza' daca exista chimiorezistenta $urata trat A luni' scheme intermitente bisaptamJnale si bifaziceCorticoterapia- se instituie precoce la 1-# sapt asociata chimioterapiei Antiinflamator' antialer&ic' antifibrozant' accelerarea rezorbtiei lichidului' ameliorarea radiolo&ica Prednison #.-2/ m&1zi 1/ zile' scadere pro&resi(a $urata trat 5-G sapt)oracocenteze' Kineziterapie)rat chirur&ical- pahipleurita1#P3 postpneumoniceP3 bacteriene' mai rar (irale sau cu MLcoplasma+ebra' durere pleurala' accentuarea tuseiindrom de condensare si sindrom pleural*x3radiolo&ic- pleurezia H s3 condensare7ichid pleural: exudat' fibrina' polimorfonucleare' rar limfocite1-C,I)*,II $* $IADN0)IC P3 P0)PN*9M0NICA context clinic de pneumonie sau bronhopneumonie Aspect rx3 $e pneumonie sau bronhopneumonie bacteriana 7ichid serocitrin sau tulbure' exudat' neutrofile Izolarea &emenului din exudat si1sau sputa *(olutia fa(orabila sub chimioterapieComplicatii Pleurezie inchistata' trenanta *mpiem pleural)ratament Antibiotice pentru pneumonie Antiinflamatorii toracocenteza12*MPI*M97 P7*9,A7 C07*C)I* P9,97*N)A Poate fi: 9nilateral sau bilateral 7ocalizat sau difuz Acut sau cronic p8 6 =' &lucoza 62/m&;' 7$8 4 1/// 9i' frotiul colorat Dram este poziti( Cauze: Pneumonie pio&enica ,uptura unui abces pulmonar epticemii )bc Posttraumatic A&enti etiolo&ici: stafilococ' Ilebsiella' *3 coli' aerobacter aero&enes' Proteus )rat chirur&ical1.Pleurezii (irale A&enti etiolo&ici Cirusuri &ripale' adeno(irusuri' CoxsaKie' psitacoza' MLcoplasma pneumonie Context epidemiolo&ic @ pneumonie (irala 7ichid exudat' cant mica' 6 5/// 71mm-' predominata limfocite e exclud alte etiolo&ii Cresterea in dinamica de 2 x a titrului Ac (irali in ser si lichidul pleural15P7*9,*BIA N*0P7ABICAcea mai frec(enta cauza dupa 2/ ani- caracteristici 7ichid hemmora&ic sau serohemora&ic ,efacere rapida dupa paracentezaM hemora&ii de nesecat Celule mali&ne in lichidProduse : Neoplasm primar toracic sau extratoracic 7imfom mali&n ecundar terapiei *fectului sistemic al tumorii- stare de hipercoa&ulabilitate embolie pulmonara1=Cea mai frec(enta cauza neoplasmul pulmonar ./; din neoplasmul bronsic fac pleurezii ,eprezinta un stadiu tardi(' leziune )- Manifestari dependente de leziunea primara A&ra(area dispneei' dureri de tip pleural' a&ra(area nemoti(ata a tusei H pericardita neoplazica $aca anterior era stabilit d& de cc brosic - d& pleureziei nu este &reu Cand o pleurezie nu isi tradeaza ori&inea (a suspectata cea brosica bronhoscopie )ratament adresat tumorii primiti(e- chimioterapie H radioterapie Pre(enirea refacerii lichidului simfiza pleurala prin a&enti sclerozanti- )io-)epa' tetraciclina simptomatice1G )9M0,I P7*9,A7* M*)A)A)IC* Cancer mamar' o(arian' uterin' &astric' renal' &astrointestinale' urinare $e obicei bilaterale 7imfoma mali&ne st3 II' III' IC- a treia cauza +ebra' adenopatii localizate sau difuze' splenome&alie' hepatome&alie' anemie' limfocitoza sau limfopenie periferica' sindrom inflamator *xudat citrin sau serocitrin' chilos' limfocite 4A/; Mezoteliom pleural ?eni&n localizat' rar' asimptomatic' dureri toracice' tuse @ sindrom reumatic-liKe ,adiolo&i localizat' histolo&ic fibrom )rat curati( c!hirur&ical Mali&n difuz' inalt &rad de mali&nitate' expunere la azbest $ureri toracice' dispnee' tuse' pierdere ponderala' febra' hemoptizie' poliartral&ii mi&ratorii' osteoartropatie hipertrofianta' hipo&licemie $&3 $ificil' nu beneficiaza de terapie eficienta' deces 61 an din momentul d&1AP7*9,*BIA $IN IN+A,C)97 P97M0NA, Carsta medie' a(ansata ,isc emboli&en Context radiolo&ic- infarct pulmonar *xudat' serocitrin' serohemora&ic 9nilateral )rmboflebita profunda' !un&hi toracic' hemoptizie' tahicardie ?ilateralM tromembolism recurent7*$ *xudat' cant mica1medie Afectare concomitenta: piele' articulatii' rinichi H pericardita AAN' complement P, Afectare articulara- clinic' radiolo&ic' +, ?' (arsta medie inaintata *xudat' cu foarte exprimata a &lucozei#/P7*9,*BIA $* 0,IDIN* PANC,*A)ICA pancreatita acuta Pancreatita cronica Cancerul pancreatic *xudat in stan&a' serohemora&ic sau hemora&ic' amilazopleurie crescutaP7*9,*BIA C9 *0BIN0+I7* exudat serofibrinoase' serohemora&ice' (olum mic1mediu *ozinofile -1/-G/; Infiltrate 7oeffler' ascaridiene' hemopatii mali&ne' poliarterita nodoasa' eozinofilie tropicala#1 13 interpretaNi *CD-ul #3 Acest aspect se Onre&istreaz" la un bolna( fara antecedente patolo&ice' care se interneaza pentru palpitatii 'durere precordiala in repaus' anxietate3 -3 Ce intrebari aNi formula pentru a (" a!uta la stabilirea dia&nosticuluiP 23Ce examinari aNi cere pentru a tranQa dia&nosticulP .3 Ce examinare aNi face pentru a putea conduce tratamentulP## .3 Ce dia&nostic de etapa ati stabili 53 PresupunJnd c" durerile au a(ut o durat" de 1. minute dup" care au cedat odat" cu re(enirea la un aspect electrocardio&rafic normal' ce dia&nostic aNi stabili3 =3 $aca bolna(ul ar a(ea )A ##/111/ mm 8& ce mi!loc de tratament ar fi contraindicatP G3 $aca durerile ar tine 4 #/ minute ar putea beneficia de tromboliticP A3$aca durerile nu cedeaza sub tratament ce examinare ati indicaP 1/3 Ce semnificatie are bataia a 2-a din deri(atiile standard s