05. Protocol Icter Obstructiv

8/13/2019 05. Protocol Icter Obstructiv

1/5

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL PACIENTULUI CU ICTEROBSTRUCTIV

1.Definiii

Icterul sau hiperbilirubinemia reprezintuna din cauzele frecvente pentru care pacienii se prezintladoctor, observnd coloraia specifica mucoaselor (bilirubina > 2,5-3 mg%) i tegumentelor (bilirubina >3-4 mg%). Icteruleste manifestarea clinico-biologica tulburrilor metabolismului bilirubinei, nefiind decilegat direct de colestaz. Cauzele sindromului icteric sunt multiple, fiind necesar un istoric atent alsuferinei pacientului, un examen clinic complet urmat de un set de analize serice complemtenare carevor ngusta treptat cu sprijinul mijloacelor imagistice spectrul diagnosticelor posibile.

Colestaza este caracterizata de constelatia de manifestari fiziologice, morfologice si clinice secundareafectarii secretiei bilei la nivel hepatic sau al arborelui biliar.

2. Anamneza, examenul clinic, probe biologice

Anamneza riguroas trebuie orientat ca s poat decela unele eventuale informaii valoroase ndiagnosticul icterului:

Istoric familial de boli hepatice

istoric de consum de alcool

istoric de consum de medicamente sau produse naturiste

istoric de hepatopatii acute i cronice

istoric de intervenii chirurgicale abominale i biliare

istoric de cltorii cu destinaii exotice.

Examenul clinic va urmri eventualele stigmate de suferinhepatic cronic: ginecomastie, teleangiec-tazii, hepatosplenomegalie, circulaia colateral abdominal, leziuni de grataj, xantoame/xantelasma,palme hepatice, prezena eventuala febrei, a durerilor abdominale sau n flancuri.

Analize de laborator:

In afara analizelor uzuale necesare pentru orice pacient, urmatoarele teste de laborator sunt utile indiagnosticul icterului colestatic:

bilirubina serica - indiferent de cauza colestazei, valorile serice ale bilirubinei (cu predominentabilirubinei directe) sunt uzual crescute

fosfataza alcalina (FALC) este de obicei crescuta in icterele mecanice cu colestaza secundara;nu este specifica colestazei. Obstructia biliara extrahepatica este insotita de obicei de crestereacu de peste 3 ori limita superioara a normalului a fosfatazei alcaline. In cazul obstructieiintrahepatice, cresterile FALC sunt in general sub de 3 ori limita superioara a normalului

transaminazele serice (ALT/AST) sunt de obicei moderat crescute la pacientii cu colestaza; o

crestere importanta se poate nota la pacientii cu colangita asociata. gamma glutamil transpeptidaza (GGT) este de obicei crescuta la pacientii cu obstructie a cailor

biliare; nivelele cresc in general paralel cu cele ale FALC Activitatea protrombinica (AP) poate fi crescut secundar malabsorbtiei vitaminei K, afectata in

colestaza de lunga durata Bilirubina urinara este prezenta la pacientii cu ictere obstructive. Urobilinogenul este absent la pacientii cu obstructie/colestaza completa dozarea amilazelor si lipazei serice pot fi utile pentru decelarea unei pancreatite acute asociate

obstructiei biliare distale alte probe biologice suplimentare pentru diagnosticul diferential al icterului colestatic sunt

mentionate in Figura 1.


2/5

2. Ecografia abdominala

Ecografia abdominala este metoda imagistica de prima intentie recomandata pentru evaluarea pacientilorcu icter / colestaza. Ecografia abdominalare o excelentacuratee n diagnosticarea obstruciei biliare,atingnd n mini experimentate 98%, cu o sensibilitate de 65%, specificitate de 92%, PPV 92%, NPV98% n diferenierea dintre hepatopatiile difuze i cele obstructive. Acurateea manevrei scade mult nceea ce privete sediul obstrucie de-a lungul cilor biliare, dar i a cauzei acesteia (27-95%, respectiv23-88%). Prin detectia dilatarii cailor biliare ofera informatii indirecte legate de prezenta unui obstacol laacest nivel. Lipsa dilatarii cailor biliare nu trebuie sa excluda etiologia obstructiva a icterului deoarece in

obstructiile acute dilatarea cailor biliare poate surveni dupa 4 ore pana la 4 zile de la momentul obstructieicomplete biliare. In plus, ecografia abdominala poate decela in unele situatii si cauza obstructiei (ex.litiaza coledociana, formatiune tumorala la nivel cefalopancreatic etc.).

n figura 1 sunt figurate situaiile posibile n practica medical la pacientul icteric sau cu colestaz, fiindreprezentat i etiologia hemolitic, precum i demersurile clinico-biologice i imagistice, pe fiecaresubgrup.

Figura 1 Algoritm de diagnostic al pacientului icteric sau cu colestaz

ANA anticorpi antinucleari, SMA anticorpi anti-muchi neted, SLA anticorpi anti soluble liverantigen, LKM anticorpi microsomali liver- kidney, AMA anticorpi antimitocondriali

Pacient icteric i/sau cu colestaz

CBIH nedilatateCBIH dilatate

Ecografie hepatic

Hepatopatie difuz

TESTE IMAGISTICE

MRCP, EUS, CT, ERCP, PTC

Icter obstructiv

TESTE SEROLOGICE

Markeri virali (HBV, HCV)

Markeri CBP (AMA)

Markeri autoimunitate(ANA, SMA, SLA, LKM)

ICTER HEMOLITIC

Bilirubinindirect:

HemolizMedicamenteSindrom GilbertSindrom Crigler-Najjar

Bilirubina direct:

Sindrom Dubin-JohnsonSindrom Rotor

Analize hepatice alterate (AST, ALT, FA, GGTP)

Analize hepatice normale


3/5

4. Diagnosticul imagistic suplimentar

In cazul in care ecografia abdominala nu este concludenta in stabilirea etiologiei icterului obstructiv se vorefectua investigatii imagistice suplimentare.

Colangio pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP)

MRCP poate decela litiaza biliara, stenozele extra sau intra hepatice la nivel biliar. MRCP estecompatibila cu colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) in detectia calculilor biliari si a

stricturilor biliare.

Pentru pacientii cu icter obstructiv fara cauza decelabila la examenul ecografic la care nu sepreconizeaza interventie terapeutica, MRCP este investigatia imagistica de electie. Pentru pacientii lacare se preconizeaza necesitatea unei interventii terapeutice (ex. calcul coledocian, strictura biliara),ERCP este interventia de electie.

Ultrasonografia endoscopica (EUS)

Ultrasonografia endoscopica este superioara ecografiei abdominale si tomografiei computerizate indecelarea litiazei cailor biliare. In plus, prezinta acuratete superioara in decelarea sludge-ului biliar.

EUS este indicata pentru evaluarea pacientilor cu contraindicatie la examenul MRCP sau la cei cu esecal unui ERCP anterior.

Tomografia computerizata

Tomografia computerizata nu are aceeasi acuratete in decelarea cauzelor obstrctiei biliare precumMRCP. In plus prezinta dezavantajul iradiereii si al utilizarii substantelor de contrast intravenos cupotential nefrotoxic.

Din acest motiv, examenul CT este recomandat doar in situatia in care MRCP sau ultrasonografiaendoscopica nu sunt disponibile.

Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)

ERCP prezinta acuratete ridicata in decelarea litiazei cailor biliare si a stenozelor de la acest nivel. In pluspermite prelevarea de biopsii si citologie prin periaj. ERCP este indicata doar in situatia in care sepreconizeaza si efectuarea de terapie specifica (ex. sfincterotomie cu extractie de calcul biliar), datoritariscurilor asociate crescute pana la 5-10% (pancreatita, hemoragie, perforatie, colangita).

Nota pentru detalii privind managementul pancreatitei biliare vezi protocolul de management alpancreatitei acute biliare.

Colangiopancreatografia transhepatica percutana

Colangiopancreatografia transhepatica percutana poate fi utilizata doar la pacientii cu dilatatii ale cailorbiliare. Sensibilitatea si specificitatea metodei in diagnosticul obstructiei biliare sunt comparabile cu aleERCP. Metoda este indicata in situatia in care ERCP nu este accesibila pentru decompresia de urgenta aarborelui biliar, in special la pacientii cu afectiuni neoplazice obstructive la nivelul cailor biliare.


4/5

Toate metodele de diagnostic imagistic vor putea oferi informaii legate de sediul obstruciei de-a lungulcilor biliare, aa cum se poate vedea i n tabelul 2.

Tabelul 2 Cauzele mai frecvente ale dilatrii cilor biliare [dupSpencer G, Kochman M. Dilated bile duct.In: Todd B et al. ERCP, Saunders 2008:263-272].

NIVELUL OBSTRUCIEI BILIARE

INTRAHEPATIC HILAR SUPRAPANCREATIC INTRAPANCREATIC

Colangitsclerozantprimitiv

Colangiocarcinom Carcinom pancreatic Carcinom pancreatic

Leziuni nlocuitoarede volum hepatic

Colangitsclerozantprimitiv

Colangiocarcinom Pancreatite

Hepatocarcinom Pancreatite Litiazcoledocian

Metastazeganglionare

Metastaze Tumorampular

Metastaze hepatice Carcinomgastric/colonic/biliarinvadant

Cancerduodenal/colangio-carcinom

5. Managementul icterului obstructiv in functie de etiologie

Toti pacientii cu icter obstructiv si semne de angiocolita asociata vor primi terapie antibioticasistemica (piperacilina/ ampicilina/ cefalosporine gen II/III in asociere cu metronidazol) pentruminim 7 zile.

Litiaza coledocian

n aceastsituaie, cel mai dificil aspect este legat de confirmarea sau infirmarea prezenei calculilor lanivelul arborelui biliar, bazat pe probabilitatea existenei lor, n funcie de diferii parametri i factori de riscai pacientului, ca i pe resursele locale de diagnostic.

Pacienii pot fi grupai n funcie de paramentrii clinici i ecografici n 3 categorii de risc pentru litiazacoledocian, grupate n tabelul urmtor.

Tabelul 3 Factorii de predicie ai prezenei litiazei coledociene n funcie de parametrii clinici i ecografici

Factori de predicie

Majori Moderai Secundari

Litiaza coledocianecografic Cale biliar > 6 mm cuvezica biliarin situ

Valori patologice ale analizelorhepatice n afara bilirubinei

Angiocolitacut Vrsta > 55 ani

Bilirubin> 4 mg%

Bilirubina 1,8-4 mg%

Pancreatita biliar

Riscul de litiazcoledociann funcie de factorii de risc

Mare Intermediar Sczut

Oricare factor major prezent

2 factori moderai prezeni

Toate celelalte situaii Niciun factor predictiv prezent


5/5

Pacienii cu risc sczut vor fi ndreptai spre chirurgie, cei cu risc mare vor fi explorai prin ERCP, iar la toiceilali se impun investigaii imagistice suplimentare EUS, MRCP, n funcie de dotarea local icompetene.

Tumorile biliopancreatice

n condiiile unei suspiciuni clinico-biologice i ecografice de neoplazie biliar sau pancreatic, suntnecesare alte teste imagistice pentru precizarea diagnosticului, a stadializrii corecte n vedereaaprecierii rezecabilitii i a prognosticului pacientului. Identificarea nivelului obstruciei biliare este primul

pas n stabilirea conduitei ulterioare, iar pentru acest deziderat trebuie avute n vedere performan elediferitelor metode de vizualizare a arborelui biliar, cu riscurile aferente. n figura 2 urmtoare suntprezentate diversele opiuni de diagnostic.

Figura 2 Algoritm de diagnostic i evaluarea n cazul unei neoplazii bilio-pancreatice

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. FRANCES TSE1, JEFFREY S. BARKUN2, JOSEPH ROMAGNUOLO3, GAD FRIEDMAN4, JEFFREY D. BORNSTEIN5& ALAN N BARKUN2, Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction, HPB, 2006; 8: 409-425.

2. Spencer G, Kochman M. Dilated bile duct. In: Todd B et al. ERCP, Saunders 2008:263-2723. Alan Coss, Robert Enns, Investigation of the ble duct dilatation. Current Gastroenterology Reports 2009, 11:1551594. ASGE Guideline: Role of endoscopy in evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy

2010;(71)1:1-9.

Posibil neoplasm bilio-pancreatic

Ecografie abdominal

Dilatri de CBIH i coledoc

EUS, EUS-FNA

MRCP

ERCP

Dilatri de CBIH

MRCP

ERCP

CT spiral pentru aprecierearezecabilitii

Inoperabil

ERCP protezarePTC

05. Protocol Icter Obstructiv

Documents

Transcript of 05. Protocol Icter Obstructiv