Propunere protocol terapeutic pentru boala Alzheimer

PROPUNERE PROTOCOL TERAPEUTIC FARMACOLOGIC PENTRU BOALA ALZHEIMERSe propune un protocol de farmacoterapie pentru boala Alzheimer, care s respecte principiile generale ale medicinei bazate pe dovezi (Evidence based medicine) i are scopul s ndrume i nu s limiteze judecata i experiena clinicianului.

DATE GENERALE

Demenele reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin deteriorarea intelectiv global, progresiv i ireversibil, care se datoreaz unor procese organice cerebrale incurabile, cu etiologie multifactorial. Prezint o evoluie progresiv cu simptomatologie heterogen: tulburri de memorie, limbaj, dezorientare, tulburri de personalitate i de comportament (dezinhibiie sexual, tendin la heteroagresivitate i autoagresivitate, tulburri ale ritmului somn-veghe). Termenul de demen deriv din latinescul de- (desprirea, departe) i mens (minte).

Conform ICD-10 (Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament) demena este un sindrom datorat unei boli a creierului, de obicei de natur cronic sau progresiv, n care exist o deteriorare a multiplelor funcii corticale superioare, incluznd memoria, gndirea, orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a nva, limbajul i judecata; cmpul de contien nu este constant alterat. Deteriorrile proceselor cognitive sunt n mod obinuit nsoite (i ocazional precedate), de deteriorarea controlului emoional, comportamentului social i motivaiei.

Demena produce un declin apreciabil n funcionarea intelectual i, de obicei, unele interferene cu activitile cotidiene uzuale, cum ar fi: splatul, mbrcatul, alimentarea, igiena personal, controlul sfincterian.

Dup DSM-IV-TR (Manual de diagnostic statistic, Ediia a patra revizuit), tulburrile din seciunea Demene se caracterizeaz prin prezena a numeroase deficite cognitive (incluznd deteriorarea memoriei), care se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de exemplu, efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceast seciune au n comun simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei.

Cu toate c demena este comun n populaia geriatric poate apare n orice stadiu al vieii adultului. Diagnosticul precoce al demenei constituie o provocare, deoarece numrul vrstnicilor a crescut considerabil, incidena fiind mai crescut la populaia peste 85 de ani, iar creterea cazurilor de demen implic probleme medicale, sociale i economice.

Cea mai frecvent demen este boala Alzheimer, care este prezent la aproximativ 50% dintre pacienii evaluai pentru declin cognitiv progresiv.

A doua variant este demena vascular. Ea apare la 17-29% dintre pacienii cu demen, i nc 10-23% dintre pacieni prezint demen vascular plus boal Alzheimer. Demena Alzheimer i demena vascular mpreun, afecteaz 70-90% dintre pacienii cu demen, n timp ce celelalte sindroame sunt rspunztoare pentru restul de 10-30%.

Boala Alzheimer are un determinism complex:

Genetic anomalii pe cromozomii 19, 21, 14, 1 i probabil 12; Vascular amiloidoz cerebro-vascular; Toxic ipoteza intoxicaiei cu aluminiu (glutamat); Traumatic leziuni cerebrale; Inflamator reacii de faz acut; Leziuni metabolice modificri citoscheletale mitocondriale cu acumularea de plci neurofibrilare, amiloid, proliferare a poliproteinelor E4, transportoare lipidice; Neurochimic deficit colinergic prin scderea acetilcolinei i colin-acetil-transferazei, apoi o perturbare a dopaminei, noradrenalinei, serotoninei; Infecios virus lent, herpes simplex.

DIAGNOSTICCriterii ICD-10

Declinul memoriei este cel mai evident n nvarea de informaii noi, iar n cazuri mai severe poate fi afectat evocarea informaiilor nvate recent. Declinul memorrii poate fi verificat obiectiv, prin obinerea unor date anamnestice, de istoric de la aparintori i n plus, dac este posibil, prin teste psihologice. Iniial deficitul mnezic este uor, principala funcie afectat este nvarea informatiilor noi. n timp, gradul de pierdere a memoriei este moderat: numai materialele foarte bine nvate i cele foarte familiare sunt reinute. Informaiile noi se rein doar ocazional i pentru scurt timp. Gradul sever de pierdere a memoriei se caracterizeaz prin incapacitatea de a reine noi informaii, iar din cele vechi rman numai fragmente vechi. Pacientul nu-i mai recunoate rudele apropiate.

Deteriorarea capacitii de judecat i raionament, de procesare a informaiei. Declinul trebuie stabilit incepnd de la cel mai nalt nivel de performan anterior, n acest sens sunt utile informaii de la aparintori, teste psihologice

Contientizarea ambianei se menine o perioad suficient de lung pentru a permite demonstrarea fr echivoc a simptomelor anterioare. Prezena episoadelor de delirium amn diagnosticul de demen.

Declin n controlul emoional i al motivaiei, schimbarea comportamentului social manifestat prin labilitate emoional, iritabilitate, apatie sau ngustarea comportamentului social.

Pentru un diagnostic clinic de certitudine trebuie ca simptomele de la 1 i 2 s fi fost prezente cel puin 6 luni i s existe dovezi pentru fiecare.

Criterii DSM IV de diagnostic pentru dementa AlzheimerA. Dezvoltarea unor deficite cognitive manifestate att prin tulburri de memorie ct i prin cel puin una sau mai multe din urmtoarele condiii:

afazie (tulburri de limbaj )

apraxie (incapacitatea efecturii activitilor motorii n ciuda funciei motorii intacte)

agnozie sau imposibilitatea recunoaterii persoanelor apropiate, a membrilor familiei sau a lucrurilor n ciuda funciilor senzoriale intacte

tulburri ale funciilor executive ( planificare, ncepere i organizarea lucrurilor, abstractizare).B. Evoluie caracterizat prin declin progresiv al funciilor cognitive.

C. Deficitele cognitive determin tulburri semnificative ocupaionale sau n viaa social i reprezint un declin semnificativ fa de un nivel anterior.

D. Deficictele cognitive de la punctul A nu se datoreaz unor:

boli de sistem nervos central care determin deficite progresive ale funciei cognitive i de memorie (boal cerebrovascular, boal Parkinson, boal Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal);

condiii sistemice care sunt cunoscute ca fiind factori de risc pentru demen: (hipotiroidism, deficit de vitamin B12 sau acid folic, deficit de niacin, hipercalcemie, neurosifilis, infecie HIV). E. Deficitele nu apar n mod exclusiv n evolutia delirului. F. Nu se justific mai bine o alt tulburare de ax I.Semne clinice al Demenei Alzheimer ( NINCDS si ADRDA)Demen Alzheimer probabil

Semne majore:

deficit cognitiv n 2 sau mai multe arii; declin progresiv; fr tulburri ale contienei; debut ntre 40 i 90 de ani; absena bolilor sistemice care ar putea justifica demena.Semne minore

deteriorarea limbajului, deprinderilor motorii i a percepiei; diminuarea activitilor zilnice; comportament modificat; istoric familial; atrofie cerebral la examinarea CT.Demen Alzheimer posibil

variaii n evoluia clinic;

tulburri sistemice suficiente pentru a produce demen.

Demen Alzheimer sigur

diagnostic post-mortem, confirmare neuropatologica a boliOBIECTIVE TERAPEUTICE

Perspectiva neurobiologic i psihofarmacologic n tratamentul bolii Alzheimer se bazeaz pe studii clinice i metaanalize validate. Evideniem faptul c exist o contradicie ntre dovezile neurobiologice privind mecanismele etiopatogenice i strategiile terapeutice cu preponderen simptomatic, iar abordarea terapiei bolii Alzheimer n perspectiva psihiatriei biologice poate aduce un beneficiu semnificativ pentru pacient, familie i societate.Psihiatria biologic definete boala Alzheimer ca pe o tulburare cu mecanism multifactorial predominent neurodegenerativ ce altereaz funcionalitatea neurobiochimic, metabolic i vascular cerebral, determinnd deteriorare cognitiv cu evoluie progredient, care conduce la pierderea independenei de autoadministrare, asociind complicaii psihiatrice noncognitive (tulburri comportamentale, depresie, anxietate, idei delirante etc.) i somatice/neurologice cu evoluia infaust.Pornind de la aceste premise se contureaz obiectivele terapeutice:

Preveniia i diminuarea proceselor neurodegenerative;

Ameliorarea i stabilizarea declinului cognitiv;

Terapia complicaiilor psihiatrice non-cognitive;

Prevenirea complicaiilor neurologice de tip vascular sau neurodegenerativ non-Alzheimer (manifestrile extrapiramidale, procesele abiotrofice cerebeloase etc.).

Tratamentul comorbiditilor somatice.

Prevenia i diminuarea proceselor neurodegenerativeDepistarea precoce a persoanelor cu factori de risc pentru boala Alzheimer ar putea produce o ierarhizare a a cestora:

factori de risc potenial:

spectrul bolii Alzheimer puternic corelat genetic cu anomalii la nivelul cromozomilor 4, 11, 16, 21 i implicat predominent n forma bolii Alzheimer cu debut precoce (forma neurodegenerativ primar a bolii Alzheimer);

alte afeciuni neurologice de tip neurodegenerativ;

vrst;

sex;

factori de risc nalt (corelai mai ales cu forma cu debut tardiv)

genetici: maladia Down n antecedentele familiale;

factori psihotraumatici repetai n antecedente;

tulburarea depresiv;

tratament prelungit cu substane antidepresive cu aciune anticolinergic (triciclice, tetraciclice), sau substane antipsihotice de tip haloperidol (deficit dopaminic);

terapie glicocorticoid;

hipoxie cerebral, disfuncie metabolic;

alterri vasculare cerebrale de tip ischemic, obiectivabile clinic i paraclinic.

Forma neurodegenerativ primar are o condiionare genetic indubitabil, n timp ce n forma secundar, condiionarea genetic este de tip spectral (background genetic), iar elementele neurodegenerative se dezvolt direct proporional cu diminuarea elementelor ce pot preveni acest proces (echilibrul neurobiochimic, vascular i metabolic).Majoritatea covritoare a formelor de boal Alzheimer aparin formei neurodegenerative secundare, confirmate de studii epidemiologice recente (Hebert, 2003). Boala Alzheimer la vrst naintat are o prevalen estimat de majoritatea autorilor la 5% pentru grupa de vrst 65-80 de ani i peste 30% pentru vrsta peste 80 de ani. n acest context, se poate susine c dezvoltarea bolii este dependent de o permanent interaciune ntre factorii de neuroprotecie i factorii neurodegenerativi.

Factorii neuroprotectivi susin integritatea funcional a binomului neuron astroglie, elementul fundamental al activitii cerebrale i capacitatea de interconectare a etajelor i structurilor cortico-subcorticale.

Factorii neuroprotectivi sunt dependeni de conservarea constantei de neurotransmisie cerebral i pstrarea integritii funcionale a sistemului colinergic. Eficiena transmisiei colinergice este considerat ca fiind elementul central al disfunciei cognitive, susinut de multiple argumente psihofarmacologice:

Modelul blocadei colinergice (Copelman, 1990);

Pierderea eficientei semnalizarii acetilcolinergice la nivelul structurilor cognitive;

Scaderea capacitatii interneuronilor ACh de a stabili interconexiuni cu alte subsisteme de neurotransmisie;

Amplificarea activitii enzimelor distructive AchE i BuChE;

Anomalii receptorale;

Reducerea activitatii acetilcolintransferazei si sinteza Ach;

Reducerea numarului de neuroni colinergici in nucleul Meynert;

Reducerea numarului de receptori nicotinici (Shiver et al, 1999).

Conservarea raportului ntre elementele de neurotransmisie cu rol de protecie sistemul GABA-ergic i activrile secundare de tip hiperglutamatergic, epuizarea stimulrii acetilcolinice determinnd activarea sistemului Glutamat. n mod firesc, conservarea pe timp ndelungat a funcionalitii sistemului acetilcolinic prentmpin hiperactivitatea glutamatergic. Hiperglutamatergia primar poate fi implicat etiopatogenic la un numr redus de cazuri ce ar putea avea ca i marker clinic sau electrofiziologic crizele de tip comiial. Mecanismele glutamatergice sunt ns mult mai bine reprezentate n condiiile implicrii factorului vascular cerebral;

Conservarea structurii hipocampice asigur neuroprotecie fa de depresie, hipoxie sau alte agresiuni de tip metabolic. Exist suficiente date ce sugereaz implicarea acestor condiii n diminuarea funcionalitii i alterrile structurale ale hipocampului.

Se disting urmtoarele stadii evolutive (Petersen, 2004; Braak, 1999):

perioada prodromal caracterizat prin prezena unei alterri progresive a memoriei (tulburarea amnestic) definit n literatur ca Mild Cognitive Impairment. La examenul RMN se poate obiectiva hipoperfuzia cortexului prefrontal;

stadiul incipient, cu deteriorare cognitiv i anomalii de structur cortical la nivelul hipocampului i cortexului entorinal;

stadiul de evoluie medie/moderat, caracterizat prin agravarea disfunciei cognitive la care se asociaz tulburri psihiatrice noncognitive, iar neuroimagistica evideniaz atrofia cortexului parieto-temporal;

stadiul de evoluie sever (terminal).

Intervenia terapeutic psihofarmacologic, efectuat n condiiile identificrii corecte a stadiilor evolutive, permite o aciune terapeutic propriu-zis, dar i profilactic de tip secundar sau teriar, putndu-se anticipa o meninere a raporturilor funcionale ntre coeficientul de neurotransmisie i cel de neuroprotecie.

Fig. 1 Modelul neurobiologic evolutiv al bolii Alzheimer

Ameliorarea i stabilizarea declinului cognitivSindromul MCI (Mild cognitive impairment Deficit cognitiv uor)

Descris de Petersen 2001, este caracterizat prin alterarea obiectiv a memoriei, cu capacitate de compensare a disfunciei mnezice prin surplus de informare, ceea ce permite o funcionare cognitiv aproape normal, cu conservarea funcionrii zilnice.

Ritchie, 2001, apreciaz c MCI este un indicator de risc pentru demena Alzheimer n urmtorii doi, trei ani. MCI aparine predominent demenei Alzheimer, fiind caracterizat prin apariia amneziei. Se discut n momentul actual despre un MCI amnezic, specific demenei Alzheimer i un MCI non-amnezic, specific demenei cu corpusculi Lewis (DLBD). Petersen, 2001, apreciaz c, n aceast ultim form de demen, conservarea hipocampului este net superioar fa de demena Alzheimer.

Rata anual de trecere a MCI spre boal Alzheimer, la pacieni peste 60 de ani, este estimat variabil, 6-25%, iar principalul factor ce poate accelera trecerea este considerat hipoxia. Indicatorii neuroimagistici ce anticipeaz trecerea MCI n demen Alzheimer sunt: atrofii minore la nivelul cortexului entorinal, temporal superior i cingulat anterior. Studiile SPECT au evideniat ca i indicatori precoce de trecere de la MCI la Alzheimer, hipoperfuzia complexului hipocampo-amigdalian i a talamusului anterior.

Studiile MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) au evideniat o pozitivare a raportului ntre NAA (n-acetil aspartat) i MI (mioinositol) (Kantarci, 2000). Aceste date susin tratamentul precoce n demena Alzheimer, pe baza evalurii neuroimagistice.

Deficitul cognitiv uor este o condiie etiologic heterogen caracterizat prin modificri ale funciei cognitive fr deteriorri ale activitilor zilnice, acestea fiind insuficiente pentru a caracteriza demena. Debutul simptomatic al demenei Alzheimer este insidios. Aproape ntotdeauna demena Alzheimer ncepe cu deficit cognitiv subtil care nu interfer semnificativ cu activitile zilnice cotidiene. Aceasta zon de grani este caracterizat de deficitul cognitiv uor, un stadiu prodromal al demenei Alzheimer. Deficitul cognitiv uor este definit ca declinul funciilor cognitive, cu tulburri de memorie, atenie, limbaj, cuantificabile prin teste psihologice, care nu interfer semnificativ cu activitile zilnice ale individului. Deficitul cognitiv uor se poate situa ntre starea cognitiv normal i demen, majoritatea tipurilor de demen fiind precedate de o stare prodromal de deteriorare cognitiv uoar. Modificarile cognitive identificate sunt patologice i nu apar datorita mbtrnirii; sunt mai mult dect ceea ce numim deficit cognitiv asociat vrstei.

Criteriile de diagnostic pentru MCI - Petersen 2001:

acuze subiective referitoare la memorie, preferabil coroborate cu mrturia unui aparintor;

funcii mnezice anormale;

cel mai important, capacitate cognitiv general normal;

activiti cotidiene normale (n mare)

absena demenei

Studiile clinice efectuate pe subieci cu deficit cognitiv uor au evideniat simptome similare celor din demena Alzheimer, dar mult mai puin severe. Factorii genetici de risc sunt aceiai n MCI i n demena Alzheimer, cu profile neuropsihiatrice similare.

Simptomele non-cognitive ca agitaia psihomotorie, depresia, apatia, ideile delirante, halucinaiile i perturbrile ritmului somn veghe sunt comune n demen i MCI.

MCI trebuie difereniat de modificrile care apar n demena Alzheimer la debut, n alte demene, la persoanele fr demen dar care prezint funcii cognitive modificate. Este extrem de important ca pacienii cu MCI s fie informai cu privire la boal i la posibilitatea progresiei spre demena Alzheimer.

n prezent nu exist terapii standard pentru deficitul cognitiv uor, existnd premisele teoretice ale unor beneficii terapeutice posibile prin tratamentul factorilor de risc ce ar putea ncetini progresivitatea simptomelor cognitive.MCI asociat vrstei naintate poate fi ameliorat prin produse anti-aging cum ar fi: acizii omega-3, produse naturiste pe baz de plante (vinpocetinum, rhodiola-rosea, ginkgo-biloba), produse trofice cerebrale (piracetam, pramistar, cerebrolisin), antioxidani (Vit. E, Vit. C, Vit. A, Acid alfa-lipoic, coenzima Q10). Un regim sntos de via poate ajuta creierul s-i menin parametrii cognitivi.

Administrarea inhibitorilor de colinesteraz la pacienii cu deficit cognitiv uor este controversat. Beneficiile observate n urma administrrii inhibitorilor de colinesteraz au fost mbuntirea rezultatelor la testele neuropsihologice, iar administrarea pe termen lung a donepezilului a avut ca rezultat ameliorarea memoriei i limbajului.

Antioxidanii ( Vit. E, Vit. C, Vit. A, Acid alfa-lipoic, Coenzima Q10) sunt substane care protejeaz celulele nervoase de stresul oxidativ cu rol n apariia simptomelor cognitive, dar nu exist dovezi c acetia au rol n stoparea progresiei deficitului cognitiv spre demen.

Ginkgo biloba a fost folosit n terapie ani de zile pentru numeroase condiii etiologice, iar unele date sugereaz c are aciune asemntoare inhibitorilor de colinesteraz. Ginkgo biloba este folosit la scar larg att ca medicament ct i ca supliment alimentar, att n Europa ct i n Asia. A fost demonstrat rolul su ca antioxidant i de a inhiba formarea -amiloidului, proteina care are rol n formarea plcilor amiloide la pacienii cu demen. Pe de alt parte, poate ameliora circulaia cerebral i este bine tolerat n doza de 40 mg de 3 ori/zi.

Nootropele, trofice cerebrale, mbuntesc memoria i funcionarea cerebral. Piracetam, cel mai folosit agent nootrop, mbuntete performana la testele cognitive, crete fluiditatea membranei celulare, i a dovedit eficacitate n deteriorarea cognitiv uoar. Doza de piracetam folosit pentru declinul cognitiv este de 1600 mg/zi. Efectele adverse aprute secundar administrrii de piracetam sunt uoare i tranzitorii.

Antiinflamatoarele nosteroidiene au rol n reducerea inflamaiei la nivelul creierului jucnd astfel un rol n reducerea riscului de apariie a deteriorrii cognitive. Cercettori i clinicieni au demonstrat c indivizii care au consumat antiinflamatoare au un risc redus de demen, administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene (ibuprofen) timp de 2 ani a sczut riscul de demen Alzheimer. Alte studii au demonstrat eficacitatea aspirinei i acetaminofenului. Celebrexul i rofecoxibul (inhibitori de ciclooxigenaz 2) nu au avut efecte comparabile cu administrarea ibuprofenului. ntrzierea progresiei spre demen

Stimularea cognitiv a fost dezvoltat pentru persoanele cu tulburri cognitive n stadii precoce, i const n nvarea unor strategii specifice cognitive.

Vinpocetina este un alcaloid semisintetic, folosit ca vasodilatator n bolile cerebrovasculare. Efectul neuroprotector se explic prin creterea GMP-ului ciclic intracelular, scderea rezistenei vaselor cerebrale i creterea fluxului sanguin.

Not: Tratamentele medicamentoase neuroprotective trebuie aplicate pe o perioad limitat de timp, evitndu-se ntrzierea tratementului specific. Introducerea precoce a medicaiei colino-mimetice pare a fi superioar strategiilor de temporizare.Terapia de elecie a deficitului cognitiv este asigurat de medicamentele cu aciune specific procognitive / antidemeniale:

inhibitori ai acetilcolinesterazei: donepezil (Rogers, 1996, Petersen, 2004), galantamin (Raskind, 2000);

inhibitori ai acetilcolinesterazei i butirilcolinesterazei: rivastigmina (Giacobini, 2000);

modulatori glutamatergici: memantina (Reisberg, 2003).

Inhibitorii de colinesteraz realizeaz mbuntirea i stabilizarea simptomelor cognitive pentru 10-12 luni, urmate de scderea pe termen lung a vitezei instalrii declinului simptomatologiei comparativ cu placebo, ca i mbuntirea abilitilor funcionale, ntrzierea instituionalizrii, mbuntire global, reducerea costurilor de ngrijire. Inhibitorii de colinesteraz acioneaz prin creterea nivelului cerebral de acetilcolin; creterea nivelului de acetilcolin este prezent i n periferie ceea ce duce la apariia evenimentelor adverse prin creterea secreiei gastrice acide, creterea secreiei bronice, efectele vagotonice asupra inimii care pot exacerba bradiaritmiile. Cele mai frecvente efecte adverse aprute dup administrarea inhibitorilor de acetilcolinesteraz sunt greaa, vrsturile, anorexia i diareea. Titrarea lent i administrarea n timpul mesei poate s scad frecvena i severitatea efectelor adverse.

Iniierea tratamentului cu inhibitori de colinesteraz se face cu pruden la indivizii cu ulcer gastroduodenal activ, bradicardie instabil, boli pulmonare acute i insuficien cardiac. Numeroase studii au fost fcute pentru a demonstra eficacitatea inhibitorilor de colinesteraz n forme severe de demen Alzheimer, demen mixt, demen vascular, demen cu corpi Lewi i demena din boala Parkinson. Inhibitorii de colinesteraz i-au demonstrat eficacitatea n demenele menionate anterior, dar mai puin clar a fost beneficiul administrrii lor n deficitul cognitiv uor i la pacienii cu delirium. Inhibitorii de colinesteraz se pot administra n combinaie cu antagoniti de receptori glutamatergici (memantina). Inhibitorii de colinesteraz sunt recomandai n formele de demen uoar i moderat, beneficiul administrrii lor la pacienii cu demen sever MMSE < dect 10 nu a fost demonstrat. Tratamentul trebuie iniiat de ctre specialist (psihiatru sau neurolog) i se recomand a se lua n considerare opinia ngrijitorului cu privire la starea subiectului. Odat nceput tratamentul, evaluarea pacientului se face la 6 luni prin aplicarea scalei MMSE obiectivul fiind meninerea unui scor MMSE mai mare de 10 puncte.

Donepezil, inhibitor selectiv al acetilcolinesterazei, determin o aciune procolinergic. Este cel de al doilea inhibitor de colinesteraz aprut pe pia dup tacrin (ieit din circulaie datorit efectelor adverse redutabile), aprobat n demenele uoare, moderate i severe. Donezepilul este bine tolerat, poate fi administrat o dat pe zi, ncepnd cu o doz de 5 mg care poate fi ulterior crescut la 10-15 mg/zi. Efectele adverse frecvent ntlnite sunt grea, cefalee, insomnie i diaree.

Rivastigmina este un inihibitor selectiv al acetilcolinesterazei i al butirilcolinesterazei cu aciune colinomimetic. Administrat n formele uoare, moderate i severe de demen Alzheimer are rol n stabilizarea tulburrilor de comportament i funcionale. Doza de iniiere este de 1,5 mg de 2 ori/zi, aceast doz poate fi crescut la progresiv la 9-12 mg/zi n dou prize. Administrarea a fost asociat cu apariia efectelor adverse gastrointestinale (grea, vom, anorexie); efecte adverse reduse prin administrarea medicaiei n timpul mesei i devin mai puin frecvente n decursul tratamentului. Administrarea rivastigminnei se poate face i prin aplicarea unui plasture transdermic care este bine tolerat, folosit n doz de 4.5 mg/24h i 9.5 mg/24h.

Galantamina este un inhibitor selectiv de acetilcolinesteraz i blocant al receptorilor nicotinici alpha7, cu aiune bimodal asupra acetilcolinei i indirect, activator glutamatergic. Este cel de al patrulea inhibitor de colinesteraz de pe pia, are mecanism dual de aciune, deoarece are rol i n activarea receptorilor nicotinici presinaptici. Galantamina i-a demonstrat superioritatea comparativ cu placebo stabiliznd att tulburrile de comportament ct i tulburrile funcionale. Galantamina se administreaz n doze de 8 mg/zi n timpul mesei, iar doza poate fi crescut la 16 mg dup 4 sptmni. Efectele adverse aprute sunt similare celorlali inhibitori de colinesteraz. Ketoconazolul, eritromicina i paroxetina poteneaz aciunea galantaminei, crescnd nivelul plasmatic de galantamin.

Memantina este singurul antagonist i modulator ai receptorilor glutamatergici NMDA aprobat de FDA pentru tratamentul demenei Alzheimer. Administrarea memantinei este recomandat n demena sever i moderat sever. Memantina acioneaz prin blocarea influxului excesiv de calciu n neuroni. Studii recente au demonstrat c memantina are eficacitate asupra simptomelor cognitive, funcionale i comportamentale n demena Alzheimer moderat. Beneficiile administrrii memantinei au fost demonstrate la pacienii cu agitaie/agresivitate sau psihoz. Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea, confuzia, cefaleea i constipaia. Tratamentul cu memantin se ncepe cu 5 mg/zi, iar dup o sptmn doza este crescut la 10 mg/zi, apoi 15 mg/zi n final doza este de 10 mg de 2 ori/zi. Memantina poate fi administrat ca monoterapie sau, mai ales, n asociere cu inhibitori de colinesteraz.

Not: Majoritatea studiilor clinice semnaleaz faptul c terapia cu colino-mimetice (donepezil, rivastigmin, galantamin) sau modulatori NMDA (memantin) mbuntete cogniia, ncetinete progresia elementelor neurodegenrative i amelioreaz tulburrile comportamentale non-cognitive.TERAPIA TULBURRILOR PSIHIATRICE NON-COGNITIVEComplicaiile psihiatrice pot fi prezente n faza prodromal, asociate MCI sau pe parcursul evoluiei bolii. Dac n faza prodromal sau n stadiul MCI predomin depresia sau anxietatea i modificrile de tip comportamental.

Fig. 2 Principalele complicaii noncognitive n sindromul MCI (Feldman et al)

Modificrile de tip comportamental beneficiaz de un model etiopatogenic ce sugereaz scderea semnificativ a transmisiei dopaminergice, iar intervenia terapeutic cu antipsihotice puternic blocante ale receptorilor D2 poate favoriza declanarea mecanismelor neurodegenerative de tip extrapiramidal, devenind un factor de precipitare pentru complicaiile parkinsoniene ale bolii Alzheimer (demena cu corpusculi Lewy).

Fig. 3. Mecanismele etiopatogenice ale modificrilor de personalitate i comportament n boala Alzheimer (Meguro, 2002)

Prevenirea complicaiilor neurologice de tip vascular sau neurodegenerativ non-Alzheimer (manifestrile extrapiramidale, procesele abiotrofice cerebeloase etc.).Complicaiile neurologice pot surveni pe parcursul evoluiei bolii Alzheimer, avnd n general determinism multiplu:

Componenta vascular de tip ischemic, concordant cu agravarea deficitului de perfuzie la diferite etaje cerebrale, prin agravarea proceselor de ateroscleroz, dar i prin fenomene de hipotensiune vascular intracerebral, frecvent indus de medicaie (betablocante, hipotensoare, antipsihotice cu efect brutal pe receptorii alfa2 noradrenergici, etc.);

Componenta vascular de tip hemoragic, corelat cu anomalii vasculare primare sau secundare (anevrisme) i cu hipertensiunea arterial;

Componenta vascular de tip embolic, secundar fenomenelor aritmice cardiace sau migrrii embolusului de la nivelul vaselor periferice (embolismul din boala varicoas);

Componenta neurodegenerativ non-Alzheimer, frecvent declanat, de fenomene extrapiramidale induse de medicaia antipsihotic (dup modelul bolii Parkinson);Complicaiile neurologice constituie momente de agresiune brutal (embolismul i accidentul vascular) sau insidioas (ischemia i fenomene neurodegenerative), n care este alterat sistemul de tip neuroprotectiv, fiecare din aceste momente putnd constitui un episod ce impune terapie neuroprotectiv i/sau terapie specific (antiparkinsoniene non-anticolinergice, fibrinolitice, heparinizare, etc.).

Fig. 4 Complicaiile neurologice i neurodegenerative n evoluia bolii AlzheimerEficacitatea neuroprotectiv pentru inhibitorii selectivi ai acetilcolinesterazei (donepezil, galantamin, rivastigmin) este confirmat de studii ce au beneficiat de suport neuroimagistic adresate formei uoare i medii, dar i stadiului MCI sau debut (Mori, 2006), confirmnd neuroprotecia pentru zona hipocampal. Considernd clasificarea neurobiologic Braak drept fundamental pentru evoluia bolii Alzheimer, apreciem c, n formele severe, disconectivitatea ntre zonele hipocampale i cortico-subcorticale este evident. Neuroprotecia asigurat poate ntrzia ritmul de evoluie al bolii i, implicit, al disconectivitii.Tratamentul comorbiditilor somaticeComorbiditile somatice n boala Alzheimer pot fi multiple, necesitnd msuri de terapie specific i specializat, adresate fiecreia dintre ele. O atenie special necesit bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, afeciunile hepatice i renale cronice. Tratamentul complicaiilor somatice necesit o colaborare multidisciplinar, n cadrul unei echipe trapeutice specializate n asistena pacienilor cu boal Alzheimer. n prescrierea medicaiei specifice procognitive / antidemeniale, un criteriu important este cel legat de toleran i efectele secundare somatice induse de aceste medicamente.Not: Argumentele neurobiologice i psihofarmacologice ale unui protocol terapeutic pentru boala Alzheimer pot fi ntrite i de urmtoarele observaii: n contrast cu cerinele de diagnostic pe baza criteriilor DSM IV TR sau ICD 10 ce permit diagnosticul n stadiul de evoluie medie spre sever, eficiena terapeutic este concordant cu precocitatea tratamentului.

Tratamentul precoce previne evoluia rapid a bolii, ameliornd semnificativ calitatea vieii pacienilor i a familiei acestora. Costurile medicamentelor antidemeniale reprezint numai 10% din totalul costurilor ngrijirii bolii.

OPORTUNITI FARMACOTERAPEUTICE Medicamente cu aciune specific procognitive / antidemeniale: inhibitori ai acetilcolinesterazei: donepezil (Rogers, 1996, Petersen, 2004), galantamin (Raskind, 2000); inhibitori ai acetilcolinesterazei i butirilcolinesterazei: rivastigmina (Giacobini, 2000); modulatori glutamatergici: memantina (Reisberg, 2003). Medicamente cu aciune psihotrop ce corecteaz simptomatologia noncognitiv:

antidepresive: sertralina, venlafaxina, wellbutrin, trazodona, duloxetina, tianeptina (s-au preferat antidepresivele lipsite de efecte anticolinergice cu aciune dual, pe cel puin doi neuromediatori);Not: Recomandm a se evita antidepresivele cu aciune postsinaptic i component histaminergic sau cele cu aciune serototninergic pur, datorit ineficienei polului postsinaptic i efectului secundar al induciei serotoninergice de a crea deficit dopaminergic indirect (risc extrapiramidal). O poziie particular ocup reboxetina, ce poate fi util n componenta comportamental de tip inhibiie (stri catatoniforme) i inhibitorii reversibili ai monoaminoxidazei (selegilina), a crei eficacitate este confirmat n boala Alzheimer cu component parkinsonian (demena cu corpusculi Lewy). antipsihoticele se adreseaz modificrilor de tip discomportamental i componentei psihotice de tip halucinator. Medicaia antipsihotic din prima generaie este de evitat, datorit efectelor defavorabile de tip extrapiramidal sau hipotensiune ortostatic accentuat. Se recomand utilizarea antipsihoticelor atipice n doze adaptate vrstei i condiiei somatice a pacientului (olanzapina, risperidona, ziprasidona, amisulprid, quetiapina, aripriprazol) Not: Se evit olanzapina datorit riscului metabolic; quetiapina risc cardiovascular; risperidona aciune puternic blocant D2, cu fenomene extrapiramidale i hiperprolactinemie. Clozapina este contraindicat, datorit toxicitii medulare, riscului cardiovascular i metabolic i potenialului epileptogen. timostabilizatoare / antiepileptice (derivai de acid valproic, oxicarbamazepim, gabapentin, lamotrigin) utile pentru controlul comportamentului agresiv, stabilizatori de membran, controlul manifestrilor epileptice (40% din pacienii cu Alzheimer avnd manifestri de acest tip, n special crize nonconvulsive).Not: Gabapentinul are o component important antialgic, iar lamotrigina controleaz virajul depresiv. tratamentul strilor de agitaie psihomotorie beneficiaz de terapie cu antipsihotice atipice injectabile (ziprasidon), asociate cu timostabilizatoare cu dispersie oral rapid sau form de administrare sirop.Not: vor fi evitate benzodiazepinele datorit riscului efectelor adverse, miorelaxant (risc de accidente casnice sau de salon, cderi involuntare soldate frecvent cu fracturi de col femural sau traumatisme cerebrale), discognitiv (efectul amnezic recunoscut), bronhoplegice.Tabel I Frecvena simptomelor neuropsihiatrice/noncognitive n boala Alzheimer (Cummings, 2001)

Simptome neuropsihiatrice / noncognitiveFrecvena (%)

Apatie50-70

Agitaie40-65

Anxietate30-50

Iritabilitate30-45

Depresie40

Dezinhibiie30-40

Idei delirante20-40

Agitaie nocturn / insomnie20-25

Halucinaii5-15

Medicamente cu aciuni terapeutice adjuvante

medicaia antioxidant;

medicaia antiinflamatorie nesteroidic;

medicaia neurotrop (piracetam, pramicetam);

terapia hormonal (estrogenii);

medicaia neuroprotectoare (cerebrolizin).

Dei implicaiile etiopatogenice au fost obiectivate de unele studii fundamentale, iar altele de studii clinice observaionale, nu beneficiaz de metaanalize, motiv pentru care opinem ca prescripia lor s nu fie fcut dect n contextul unor comorbiditi confirmate, sau a unor mecanisme etiopatogenice clare.

Fig. 5 Raportul ntre terapia etiopatogenic i cea simptomatic n evoluia bolii Alzheimer

ALGORITM TERAPEUTIC PROPUS: Faza prodromal: donepezil (5-10 mg) sau rivastigmin (3-6 mg) sau galantamin (16 mg) la care se asociaz, n funcie de tulburrile noncognitive, antidepresive, antipsihotice i timostabilizatoare.Not: Prezena unor evidene pentru factorul vascular sau hipoxic poate asocia medicaie neuroprotectoare Stadiul incipient de boal / forma uoar de boal (MMSE 21-30): deteriorare cognitiv i anomalii de structur cortical la nivelul hipocampului i cortexului entorinal +/- tulburri noncognitive: donepezil, rivastigmin sau galantamin +/- antidepresive / antipsihotice / timostabilizatoare antiepileptice. Stadiul de evoluie medie/moderat (MMSE 10-20): agravarea disfunciei cognitive la care se asociaz tulburri psihiatrice noncognitive. Pentru disfuncia cognitiv: donepezil (10 mg), rivastigmin (>6 mg) sau galantamin (> 16 mg), memantina la care se asociaz sau nu medicaia antidepresiv, antipsihotic, timostabilizatoare.

Stadiul de evoluie sever dominat de agravarea disfunciei cognitive i tulburri comportamentale majore (MMSE 9 mg), galantamin (24 mg), memantin (20 mg). Se consider c rezultatele terapeutice sunt mbuntite dac se menine terapia cu inhibitori ai acetilcolinesterazei nceput din fazele anterioare, la care se asociaz memantina. Tariot, 2004 confirm eficacitatea asocierii zilnic de donepezil (5-10 mg) cu memantin (20 mg).Not: n oricare din stadiile evolutive, alturi de tratamentul medicamentos i gsesc utilitatea interveniile specializate din spectrul psiho-social, ca i msurile de tip educativ la nivelul grupurilor familiale.Not: precocitatea tratamentului etiopatogenic i stabilizarea momentelor de declin neuroprotectiv (factorul vascular, hipoxic, metabolic i toxic) poate ntrzia semnificativ evoluia bolii de la o faz la alta, cu conservarea unor abiliti de autongrijire i diminuarea riscurilor discomportamentale, genernd premisele meninerii pacientului la nivelul familiei i diminund semnificativ costurile ngrijirilor secundare impuse de spitalizri sau internri n uniti psiho-sociale geronto-psihiatrice. ANEXEComponenta vascular / Demena vascular daca se poate bga pe undeva

Demena vascular

Demena vascular, a doua cauz de demen, este cauzat de accidentele vasculare cerebrale. Demena vascular, cunoscut nainte ca demena multi-infarct, afecteaz aproximativ 25% din indivizii cu demen. Clinic demena vascular se manifest ca i demena Alzheimer dar etiologia sa este distinct.

Demena vascular este cauzat de leziuni focale sau difuze la nivel cortical sau subcortical, ca rezultat al bolii cerebrovasculare. Cauze secundare ale demenei vasculare pot fi accidentele vasculare embolice datorate bolilor cardiovasculare (aritmii - fibrilaie atrial) sau plcilor ateromatoase de la nivelul arterelor carotide.

Prevalena demenei vasculare este dificil de estimat, dar studiile au demonstrat c este dependent de vrst, rata prevalenei se dubleaz la fiecare 5 ani. Demena vascular este mai frecvent la brbai, iar prevalena variaz de la o ar la alta, n general prevalena variaz n medie de la 2.2% la femeile ntre 70 i 79 de ani i 16.3% la brbaii peste 80 de ani. Prevalena demenei vasculare este legat de prevalena accidentelor vasculare cerebrale, de obicei dup 3 luni de la accidentul vascular cerebral 25-30% din pacieni prezint simptome de demen. Au fost descrise 4 tipuri de accidente vasculare asociate cu apariia demenei vasculare:

trombotic, cel mai comun tip, accidentele vasculare se datoreaz unor trombi sau plcilor ateromatoase de pe traiectul vaselor.

embolic blocajul la nivelul arterei este cauzat de emboli sau materiale ateromatoase din arterele carotide

lacunar, accidentele vasculare mici, uneori chiar fr simptomatologie clinic, rezultate din ocluzia unor artere cerebrale mici in regiunile noncorticale.

hemoragic, forma cea mai puin frecvent, dar cea mai sever, deseori consecina rupturii unui anevrism sau a unei malformaii arterio-venoase. Accidentele vasculare cerebrale hemoragice survin adesea la pacientii cu hipertensiune si terapie anticoagulant.

Factorii de risc pentru demena vascular sunt aceeai cu factorii de risc pentru accidentele vasculare cerebrale ca: ateroscleroza, hipertensiunea arterial, hiperlipidemiile, aritmiile cardiace, diabetul zaharat, fumatul i obezitatea. Un risc crescut de demen dup accidentul vascular cerebral l au pacientii vrstnici, cu nivel educaional sczut, cu istoric familial de demen i istoric de boal coronarian. Tratamentul i prevenia accidentelor vasculare pot scdea prevalena demenei vasculare.

Patogeneza demenei vasculare

Demena vascular este cauzat de leziuni vasculare variate i combinate ale creierului care include: infarcte n diferite teritorii cerebrale, leziuni mici i medii n importante arii funcionale, infarcte lacunare, leziuni ischemice incomplete, leziuni la nivelul hipocampului i scleroz.Simptomele clinice ale demenei vasculareSimptomatologia demenei vasculare ar trebui s reflecte centrul leziunilor cerebrale, astfel putem vorbi despre demen vascular cortical i subcortical.

Demena vascular cortical este caracterizat prin tulburri de memorie asociate cu una sau mai multe din urmtoarele condiii: apraxie, afazie, agnozie i disfuncii executive. Deficitul neurologic asociat este manifestat prin hemiplegie sau parez contralateral leziunii. Tulburrile mnezice din demena cortical depind de afectarea cortical: emisfera dominant sau nedominanta i de lobii afectai: frontal, temporal, occipital sau parietal.

Demena vascular subcortical afecteaz numeroase regiuni ale creierului: ganglionii bazali, talamusul i capsula intern. Leziunile de la nivelul ganglionilor bazali se manifest clinic prin tremor, rigiditate, bradikinezie, instabilitate postural, micri involuntare. La nivelul nucleilor talamici leziunile determin apariia unor tulburri de memorie, sindrom Korsakoff (amnezie anterograd, confabulaia i absena criticii bolii).

Debutul este de regul acut n conjuncie cu diverse semne de deficit motor sau neurologic, cu sau fr delirium. n demena cortical apar hemiplegie, hemianopsie, incontinen urinar. n demena subcortical apar tulburri de mers, sindrom pseudobulbar (disgrafie, dizartrie, reflex palmo-mentonier).

Evoluia este fluctuant, n pusee, agravndu-se la fiecare nou accident vascular i cu posibil ameliorare intercritic. n istoric apar semne clinice sau paraclinice de afectare cerebro-vascular. Demena vascular subcortical este imparit n 2 forme majore:

Boala Binswanger, cunoscut i ca encefalopatia arteriosclerotic subcortical, este o form de demen lent progresiv asociat cu hipertensiune arterial cronic. Leziunile din aceast form de demen sunt caracterizate de hipoperfuzie n zonele subcorticale i degenerescena substanei albe.

CADASIL sau arteriopatie cerebral autosomal dominant cu infarcte subcorticale i leucoencefalopatie este o boala cu transmitere dominant autosomal caracterizat prin demen lent progresiv. Se produce o afectare la nivelul capilarelor i arteriolelor care determin infarcte mici n structurile subcorticale. Demena asociata cu CADASIL este caracterizat prin declin lent progresiv al funciilor executive i a ateniei.

Subtipuri de demen vascular:

cu delirium deliriumul este suprapus peste demen;

cu idei delirante ideile delirante sunt elementul predominant;

cu dispoziie depresiv este predominant un tablou psihopatologic de modelul unui episod depresiv major;

necomplicat nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic.

La cele patru subtipuri de demen vascular se mai poate aduga specificantul cu perturbare de comportament pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (vagabondaj).

Diagnosticul de demen vascular presupune respectarea integral a criteriilor generale pentru demen.

Pentru precizarea tipului de demen este util scorul ischemic Hackinski.

Scorul de ischemie Hackinski

CaracteristicaPunctajul

Debut brusc2

Deteriorare gradat1

Evoluie fluctuant2

Confuzie nocturn1

Relativ conservare a personalitii1

Depresie1

Simptome somatice1

Incontinen afectiv1

Istoric de hipertensiune1

AVC n antecedente1

Prezena aterosclerozei asociate1

Simptome neurologice de focar2

Semne neurologice de focar2

Scorul de:

7 puncte sau mai mult indic demena multiinfarct

5-6 puncte indic demen mixt

4 puncte sau mai puin indic demen primitiv degenerativ

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR

dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestate att prin tulburri de memorie ct i prin una sau mai multe din urmtoarele condiii: afazie, apraxie, agnozie, tulburri ale funciei executive.

deficitul cognitiv reprezint un declin fa de un anumit nivel anterior de funcionare i produce modificri n funcionarea social i ocupaional semne de focar neurologic i simptome ale unor boli cerebrovasculare care pot fi legate etiologic de disfuncii

deficitul nu apare doar in timpul deliriumului

Semne clinice ale dementei vasculare (conform NIND )

Demena vascular probabil Semne majore:

evoluie clinic cu deteriorare brusc sau fluctuaii,

demena, definit ca tulburri de memorie i 2 sau mai multe din urmtoarele tulburri: de orientare, de atenie, de limbaj, ale funciei executive sau motorii dup accident vascular cerebral (debutul demenei fiind la 3 luni dup accidentul vascular sau o deteriorare cognitiva brusc)

semne de focar neurologic aspect de infarct in regiunea cerebrala la examinarea tomografica

Semne minore:

incontinen urinar, tulburri de mers

antecedente hipertensive

atacuri ischemice tranzitorii

Demena vascular posibilAVC dar neurmat n timp de demen neuroimagistic nesemnificativ tulburri de mers sau incontinen, factori de risc vascular

Demena vascular sigurcriterii clinice pentru dementa vasculara probabila, modificari histopatologice caracteristice bolilor cerebrovasculare: plci neuritice i noduri neurofibrilare, absena altor factori de risc pentru demen.

Demena vascular puin probabilmodificri ale funciilor cognitive n absena leziunilor focale sau a semnelor neurologice de focar.

Examinarea neurologic n demena vascular

Pacienii cu demen vascular pot avea semne neurologice de focar asociate cu leziuni ischemice n cortexul motor i tracturile descendente. Pacienii prezint adesea reflexe osteo-tendinoase exagerate, rigiditate sau semne asociate cu modificri corticale sau subcorticale ca tulburri de mers, dizartrie. Ateroscleroza sistemic i semnele de circulaie periferic modificat (puls diminuat, piele cu semne de atrofie) pot s creasc probabilitatea c demena este cel puin parial de origine vascular. Examinarea pacientului poate evidenia semne de boal Parkinson (tremor, rigiditate sau akinezie), de boal Huntington (micri coreoatetoice), de infecie HIV (tremor, ataxie, hiperreflexie) sau de traumatism cranian (deficite motorii sau senzoriale).

Diagnosticul diferential al demenei vasculare

Diagnosticul diferenial include diferenierea tuturor formelor de demen. Diagnosticul diferenial ntre demena vascular i demena Alzheimer poate fi dificil deoarece aceste dou entiti de obicei apar clinic suprapuse, constituind aa numita demen mixt. Cu toate c exist multiple asemnri ntre demena vascular i demena Alzheimer urmtorii factori susin diagnosticul de demen vascular: deficit neurologic focal (tulburri de mers i incontinen urinar) factorii de risc vascular, leziuni cerebrale observate prin neuroimagistic, debut acut, disfuncie executiv accentuat i tulburri de memorie mai puin proeminente.

Diagnosticul diferenial se face ntre demena vascular i delirium, acesta se distinge de demen prin debutul acut i evoluia rapid progresiv a simptomatologiei, pacienii cu delirium prezint alterarea strii de contien.

Neuroimagistic, la examinarea CT i RMN sunt identificate leziunile ischemice dar se poate observa i atrofie cerebral, lrgirea ventricular i leziuni la nivelul substanei albe care apar la aproxiamtiv 50% dintre vrstnici considerate a fi rezultatul ischemiei.

Tratamentul demenei vasculare

prevenia primar

prevenie secundar (la pacienii care au prezentat anterior accidente vasculare )

folosirea agenilor neuroprotectivi

inhibitorii de colinesteraz

antagonitii receptorilor de glutamat

Prevenia primar se aplic n cazul pacienilor care prezint risc crescut de a prezenta accidente vasculare cerebrale. Modificarea stilului de via poate s contribuie la reducerea riscului de accident vascular cerebral; controlul tensiunii arteriale, dieta echilibrat, renunarea la fumat sunt factori de protecie pentru accidentele vasculare cerebrale.

Tratamentul cronic cu aspirin reduce riscul de apariie a accidentelor vasculare i a infarctului miocardic, iar tratamentul dislipidemiilor cu statine reduce nivelul colesterolului seric contribuind de asemenea la prevenirea accidentelor vasculare.

Prevenia secundar se refer la reducerea riscului de recdere, de a face din nou un accident vascular cerebral. Prevenia secundar cuprinde aceleai strategii ca i prevenia primar. Tratamentul cronic al aritmiilor cardiace cu anticoagulante contribuie la reducerea riscului de apariie a accidentelor vasculare. Folosirea tratamentului antiagregant plachetar este o alt modalitate de prevenie a accidentelor vasculare cerebrale. Se recomand tratamentul de preventie secundara a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a acestor pacieni (antiagregante, statine, antihipertensive ).

Neuroprotecia

Tratamentul neuroprotectiv nu i-a dovedit eficacitatea n administrarea la pacienii cu demen vascular.

Tratamentul cu inhibitori de colinesteraz a fost folosit pentru mbuntirea apatiei, iritabilitii, anxietii, depresiei i chiar a psihozei, acest tratament este recomandat datorit faptului c apar un deficit de acetilcolin la nivel central care poate fi ameliorat de ctre inhibitorii de colinesteraz. Pentru pacienii cu demene vasculare, pot fi folosii donepezilul (5-10 mg doza zilnic), rivastigmina (6-12 mg doza zilnic) sau galantamina (16- 24 mg doza zilnic). Acetia vor fi asociai tratamentului de prevenie secundar. Donepezilul beneficiaz de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demena vascular uoar sau moderat.

Pentru demena Alzheimer asociat cu boala cerebrovascular se recomand folosirea galantaminei (16-24 mg doza zilnic), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo controlat. Va fi asociat tratamentului de prevenie secundar.

Memantina se recomand ca medicaie de a doua alegere n demenele vasculare, n doz zilnic de 10-40 mg asociat tratamentului de prevenie secundar. Dou studii randomizate, dublu-orb, placebo controlate, au demonstrat eficacitatea memantinei n ameliorarea tulburrii cognitive i tulburrilor de comportament la pacienii cu demen vascular.

Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conin i componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse semnificative sau interaciuni medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele) poate fi recomandat n asociere cu terapia de prevenie secundar, ca medicaie de a treia alegere, atunci cnd inhibitorii de colinesteraze i memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse.BIBLIOGRAFIE SELECTIV Black, S., Doody, R., Li, H., et al. - Donepezil preserves cognition and global function in patients with severe Alzheimers disease. Neurology 2007; 69:459-469.

Howard, R.J., Juszczak, E., Ballard, C.G., et al. - Donepezil for the treatment of agitation in Alzheimers disease. N. Engl J Med 2007;357:1382-1392.

Mori, E. Hashimoto, M., Krishnan, K.R., Doraiswamy, P.M., What Constitutes Clinical Evidence for Neuroprotection in Alzheimer Disease Support for the Cholinesterase Inhibitors? Alzheimer Dis Assoc Disord 2006;20:S19S26 Winblad, B., Kilander, L., Eriksson, S., et al - For the Severe Alzheimers Disease Study Group. Donepezil in patients with severe Alzheimers disease: double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Lancet 2006;367:1057-1065.

PAGE 21