03.1 caz clinic_Boboc_hepatita autoimuna

8/7/2019 03.1 caz clinic_Boboc_hepatita autoimuna

1/6

Caz clinic J.M.B.

59

Hepatita autoimun prezentare de cazdr. Oana Boboc1, conf. dr. Laureniu Nedelcu2, asist. dr. Oana Andreescu2

1Spitalul Clinic Judeean de Urgen Braov2Universitatea Transilvania Braov, Facultatea de Medicin

Abstract:Autoimmune hepatitis is a disease in which the bodys immune system attacks liver cells. It may

present as acute hepatitis, chronic hepatitis or established cirrhosis. Without therapy, most patients die within10 years of disease onset. Treatment with corticoids has been shown to improve survival significantly. Thelife expectancy of patients in clinical remission is similar to that of general population.

We present a clinical case of a young man with autoimmune hepatitis type 1.Key-words:autoimmune hepatitis, chronic hepatitis, antinuclear antibody, corticoid treatment

Introducere

Hepatita cronic este un sindrom clinico-patologic de etiologii diferite, caracterizat dinpunct de vedere histopatologic de inflamaiecronic, necroz hepato-celular, i uneori fibro-z, modificri persistente cel puin 6 luni.

Hepatita autoimun, caracterizat histolo-gic de inflamaie predominent periportal, estedeterminat de pierderea toleranei imune pentruantigene tisulare hepatice, autologe. Sunt frec-vente modificri histologice de ciroz la primelesemne clinice ale bolii, boala evolund frecventiniial subclinic.

n Europa prevalena hepatitei autoimu-ne este estimat ntre 11,6 16,9 cazuri/100.000persoane [12]. Incidena tipului 1 de hepatitautoimun fiind estimat la 0,1 - 1,9 cazuri/100.000 persoane.

n lipsa tratamentului majoritatea paci-enilor decedeaz n 10 ani.

Prezentare de caz

Pacient C.G., de sex masculin, n vrstde 39 de ani, se interneaz pentru: dureri n

etajul abdominal superior, predominant epigas-trice i n hipocondrul drept, senzaie deplenitudine gastric, greuri, vrsturi, cefalee,somn fragmentat, astenie fizic marcat.

Pacientul nu are antecedente patologicepersonale sau heredocolaterale importante, estenefumtor i neag consumul de alcool, inter-venii chirurgicale sau transfuzii n antecedente.

Debutul bolii a fost insidios, n urm cuaproximativ 4 luni, bolnavul acuznd durere netajul abdominal superior, senzaie de plenitudine

gastric, astenie fizic accentuat progresiv,tulburri de somn. Cu ocazia unei verificriperiodice la locul de munc al pacientului, se

deceleaz la examenul obiectiv hepato-spleno-megalie, iar primele investigaiile paracliniceefectuate evideniaz un sindrom de hepatocito-liz, valori crescute ale GGT, fosfatazei alcaline,hiperproteinemie prin hipergamaglobulinemie.Pacientul este ndrumat ctre un consulthematologic cu suspiciunea de gamapatiemonoclonal, diagnostic infirmat dup efectuareaimunelectroforezei care evideniaz hipergama-globulinemie policlonal, fr pick monoclonalspecific gamapatiei monoclonale.

Menionm c n ultimele trei lunipacientul a urmat tratament cu hepatoprotectoare

(Lagossa 3cpr./zi, Hepaton 1cpr./zi, Sargenor 2fiole buvabile /zi), sub care simptomatologia nu aevoluat favorabil.

Obiectiv, pacient normosten cu staregeneral medie, tegumente palide, sclere icte-rice, fr adenopatii superficiale, echilibratcardio-respirator, abdomen sensibil spontan i lapalparea epigastrului i a hipocondrului drept,hepatomegalie de consisten elastic, cu margi-nea inferioar la 2-3 cm sub rebordul costal,splenomegalie gradul I, sensibil la palpare.

Anamneza i examenul obiectiv ne ori-enteaz diagnosticul ctre o patologie hepatic.Investigaiile paraclinice efectuate n vedereastabilirii gradului suferinei hepatice i determi-nrii etiologiei acesteia evideniaz urmtoarele: Hemoleucogram n limite normale; Sindrom de hepatocitoliz, persistent n

ciuda tratamentului hepatoprotector (TGO =118 U/l i TGP = 191 U/l n urm cu 3 luni;TGO = 277 U/l i TGP = 196 U/l actual);

Sindrom de colestaz n evoluie cu FA =287 U/l i GGT = 625 U/l n urm cu 3 lunila FA = 537 U/l i GGT = 1194 U/l ibilirubin total 2mg% actual;


2/6

Caz clinic J.M.B.

60

Electroforeza deceleaz o hiperproteinemiecu hipergamaglobulinemie (proteine totale =10,2 g/l cu alb. = 44,9%, 1 = 3,5 %, 2 =9,5 %, = 8,9 % i = 39,2 %);

Sindrom inflamator (VSH, PCR i fibrinogen crescute); Sindrom hepatopriv absent (IP, albumineplasmatice, colesterol n limite normale);

Imunelectroforeza deceleaz hipergamaglobulinemie policlonal cu predominena IgG(IgA = 450 mg/dl, IgG = 2.557 mg/dl, IgM =486,4 mg/dl);

Markeri virali AgHBs i Ac AntiHVCnegativi;

Sideremie, feritin n limite normale.Investigaiile imagistice, ecografia abdo-

minal i tomografia computerizat, efectuateevideniaz: ficat discret mrit de volum cu structur

neomogen, cu plaje hipodense imprecisdelimitate, fr formaiuni tumorale,

splin cu ax lung de 16,5 cm, ax splenoportal de calibru normal.

Corelnd datele anamnestice, clinice iparaclinice susinem diagnosticul de boal hepatic cronic. Dup ce am exclus deja cauzainfecioas viral prin absena markerilor virali

specifici i cea toxic nutriional prin negareaconsumului de alcool precum i a unor eventuale medicamente hepatotoxice, vom continuainvestigarea pe linie imunologic pentru a vedeadac aceast afectare hepatic nu are un caracterautoimun.

Astfel imunologic s-a evideniat: AAN fin granular/perinuclear pozitiv; titru >

1/80 cANCA negative; titru 1/40

pANCA negative; titru 1/40 AMA-M2 i LKM1 negativi; titru 1/40 ASMA negative; titru 1/40 AND dublu spiralat negativi

Pentru stabilirea gradului de afectare

hepatic se practic puncie biopsie hepatic.Fragmentul de esut hepatic examinat prezintmodificri de fibroz n stadiu avansat iactivitate necroinflamatorie sever, cu infiltratpredominent limfoplasmocitar periportal.

Corelnd astfel datele anamnestice,clinice, paraclinice, imunologice i histologiceputem susine diagnosticul de Hepatit cronicautoimun.

Pentru stabilirea tipului de hepatitautoimun ne-am folosit de clasificarea interna

tional a HAI [3,8] ncadrnd pacientul nostrun tipul 1 de HAI pe baza prezenei autoanticorpilor ANA specifici acestei clase, diagnosticulfinal fiind : Hepatit cronic autoimun tip I.

Diagnosticul pozitiv se susine prin:1. creterea aminotransferazelor de 7 ori fa

de limita superioar a normalului2. creterea gamaglobulinelor serice de 2 ori

fa de limita superioar a normalului3. prezena autoanticorpilor ANA patern fin

granular pozitivi cu titru >1/80

4. examenul histologic al punciei biopsiehepatic ce descrie aspectul de hepatitautoimun cu activitate necroinflamatorieseveri fibroz n stadiu avansat [1].

Grupul Internaional de Studiu al HAI[2,11] a elaborat n 1999 un scor de diagnostic,aplicabil cazurilor atipice de boal. Pentru scori-zare au fost luate n calcul criteriile din tabelul1.

Categoria Factor Scor

(Genul) SexFemininMasculin

+ 20

Raportul FA/AST (sau ALT)> 3 3

- 2+ 2

Gama globulinele sau IgG (de cteori peste limita superioar a

normalului

> 2,01,5 - 21 - 1,5 1,5

+ 3+ 2+ 10

ANA, SMA sau titrul anti-LKM1

> 1: 80

1: 801: 40

< 1:40

+ 3

+ 2+ 10


3/6

Caz clinic J.M.B.

61

ANA pozitiv - 4

Markeri virali de infecie activpozitivnegativ

- 3+ 3

Medicamente hepatotoxiceDaNu

- 4+ 1

Alcool > 60 g/zi 60 g/zi + 2- 2

Boli autoimune concomitenteOrice boal nonhepatic de natur

autoimun+ 2

Ali autoanticorpi1 Anti SLA/LP, actina, LC1, pANCA + 2

Caracteristici histologice

Hepatit de interfaCelule plasmocitare

RozeteNici una de mai sus

Modificri structurale ale ductelor biliare2Caracteristici atipice3

+ 3+ 1+ 1- 5- 3- 3

HLA DR3 sau DR4 + 1

Rspunsul de tratamentRemisiune

Remisiune cu scdere+ 2+ 3

Scor pretratamentDiagnostic cert

Diagnostic probabil> 15

10 - 15Scorul posttratament

Diagnostic certDiagnostic probabil

> 1712 - 17

1 Anticorpi neconvenionali sau care nu sunt disponibili n general asociai cu boala

hepatic include pANCA i anti-actin, anti-SLA/LP, ASGPR, LC1.2 include colangita distructiv, colangita nedistructiv, ductopenie3 include steatoza, hemocromatoza, hepatita etanolic, caracteristici virale (hepatocite"sticl mat") sau incluziuni (CMV, herpes simplex)

Tabelul 1. Sistemul de scorificare al diagnosticului HAI atipice la adult.

Definirea HAI dup calcularea acestuiscor este posibil dac pacientul ntruneteminim 15 puncte pretratament i minim 17puncte post tratament iar probabilitatea existenei HAI se definete printr-un scor ntre 10-15

puncte pretratament i 12-17 puncte posttratamentPe baza acestor recomandri calculm

scorul diagnostic: sexul masculin al pacientului - 0 puncte raportul FA/AST sau ALT care n cazul

pacientului nostru a fost


4/6

Caz clinic J.M.B.

62

2. Hepatita cronic toxic nutriional care esteexclus din anamnez, prin negarea consumului de alcool de ctre pacient i de cei dinanturajul acestuia;

3. Hepatita cronic de cauz medicamentoasn care este implicat consumul de izoniazid,nitrofurantoin, propilthiouracil sau metildopa, este exclus de asemenea anamnesticnegndu-se consumul acestora;

4. Ciroza postnecrotic sau criptogenic iciroza biliar primitiv care au caracteristiciclinice comune cu hepatita autoimun nstestele biochimice, serologice i histologicesunt de obicei suficiente pentru a permitedeosebirea acestor entiti;

5. Hemocromatoza ereditar exclus prin dozarea feritinei serice, saturaiei transferineiserice, punciei biopsie hepatic;

6. Deficitul de 1 antitripsin evaluat prindozarea serica a 1 antitripsinei;

7. i nu n ultimul rnd, se face diagnosticuldiferenial cu boala Wilson: n adolescenboala Wilson poate prezenta caracteristici dehepatit cronic cu mult nainte ca manifestrile neurologice s devin evidente inaintea formrii inelelor Kayser-Fleischer.La acest grup de vrst, diagnosticul se

stabilete prin dozarea cupremiei, cupruriei,ceruloplasminemiei i a cuprului hepatic.

Diagnosticul diferenial al afeciunilorhepatice cu component imunologic [8,9] se face cu urmtoarele afeciuni ianume:

1. Ciroza biliar primitiv caracterizat prinprezena Anticorpilor antimitocondriali(AAM) i

2. Colangita sclerozant primar caracterizatprin prezena Anticorpilor antineutrofil citoplasmatic (ANCA)

Diagnosticul diferenial cu celelalte tipuri de HAI [11] se face cu:

1. HAI tip 2 caracterizat prin prezena Ac antiLKM1 i posibila asociere cu endocrinopatiiautoimune, cu evoluie mai sever a boliihepatice n cazul acestei asocieri

2. HAI tip 3 caracterizat prin prezena Acanti-actin, SLA/LP care asociaz caracteristici clinice similare i rspuns la terapiesimilar cu tipul 1

Tratamentul

Confirmarea diagnosticului pozitivimpune luarea unei decizii terapeutice adecvate.Astfel n cazul pacientului nostru se impun maimulte discuii i anume:

1.

Este sau nu este indicat tratamentul n acestcaz?Progresia elementelor clinice, valorile

crescute ale transaminazelor serice i ale gamaglobulinelor serice alturi de histologia cuactivitatea necroinflamatorie sever nsoit defibroza n stadiu avansat ne fac s considermnecesar tratamentul n cazul pacientului nostru.2. Ce obiective terapeutice avem n vedere?

n primul rnd imunosupresia [6, 7] iprevenirea reaciilor adverse ale corticoterapiei

sistemice.Iar n al doilea rnd, vom urmri prevenirea progresiei ctre ciroz hepatic.3. Cu ce realizm obiectivele terapeutice?

Corticoterapia este tratamentul standardavnd la dispoziie dou variante i anume:monoterapie cu Prednison sau tratament combinat Prednison cu Azatioprin [6, 7].

n cazul pacientului nostru am optatpentru monoterapia cu Prednison n doza de 50mg/ zi timp de o sptmn, cu scderea progre-

siv a dozelor pn la doza de 10 mg ireevaluare clinico-biologic peste 3 luni.

Am optat pentru terapia numai cuPrednison datorit hepatotoxicitii mari aAzatioprinei, datorit reaciilor adverse gasto-intestinale i apariia citopeniilor severe laadministrarea Azatioprinei la care se adaugexperiena bun cu administrarea de Prednison

Dup cele 3 luni de administrare dePrednison i reevaluare clinico-biologic putemopta n funcie de rezultatele acestei evaluri

pentru continuarea terapiei cu Prednison n dozde ntreinere cu 10 mg/zi sau asociereaAzatioprinei n doz de 50 mg/zi4. Pn cnd vom continua tratamentul i cum

urmrim eficiena tratamentului?Reevalurile urmtoare se vor face din 3

in 3 luni pn la atingerea remisiunii complete[6,7,8,11] care se traduce prin:- clinic: dispariia simptomelor- biologic: normalizarea transaminazelor i

gamma globulinelor serice sau scderea subde 2 ori valoarea normal a aminotrans-ferazelor,


5/6

Caz clinic J.M.B.

63

- histologic: normalizare, sau minim infla-maie hepatic, fr hepatit de interfa.

n acest caz se recomand n continuarescderea treptat a Prednisonului pn la ntre-rupere, dar nu nainte de 6 sptmni i

monitorizare pentru surprinderea recderilor.Periodic se vor doza aminotransferazele, biliru-bina i gamaglobulinele.

Dac are loc agravarea parametrilor cli-nici, paraclinici i histologici alturi de apariiaicterului, a encefalopatiei hepatice sau a ascitei,asociate unei compliane bune la tratament,nseamn c suntem n situaia unui eec terape-utic, caz n care fie mrim doza de Prednison,fie adugm Azatioprin [8].

Un rspuns incomplet se traduce prin

ameliorare nesemnificativ a parametrilor cli-nici, biochimici i histologici, sau prin imposi-bilitatea de a atinge remisiunea dup 3 ani detratament, dar fr agravarea bolii. n acest cazatitudinea de urmat este reducerea dozelor pnla dozele minime care mpiedica agravarea bolii,durata tratamentului fiind indefinit [7].

Iar recderea se traduce prin reapariiasimptomelor i creterea aminotransferazelorpeste 5 ori valoarea normal, caz n careatitudinea de urmat este tratamentul cu combi-

naia prednison plus azatioprina, apoi tratamentde ntreinere cu prednison n doz mic sauazatioprina n monoterapie [7].

Toxicitatea medicamentoas poate fiurmrit prin apariia unor efecte adverse [4]intolerabile dintre care amintim:- osteopenie simptomatic;- hipertensiune arterial necontrolat;- diabet zaharat necontrolat;- citopenie progresiv;- labilitate emoional important;

Atitudinea de urmat n acest caz estereducerea sau eliminarea medicamentului nfuncie de intensitatea reaciilor adverse saumeninerea medicamentului tolerat n dozeajustate.

Cea de-a cincea problem pe care o vomdiscuta este legat de msurile preventiveadiionale ce pot fi luate: evitarea creterii n greutate i a aportului

hipercaloric; suplimentarea cu Ca (1-1.5 g/zi) plus vit D

i administrarea de bifosfonai la nevoie; monitorizarea HLG i a transaminazelor; monitorizarea TA;

investigarea i tratamentul precoce al infeciilor;

bilanul anual pentru depistarea diabetuluizaharat, a cataractei sau a osteoporozei.

Evoluia hepatitei autoimune poate fi

variabil. La cei cu afectare uoar sau leziunihistologice limitate evoluia ctre ciroz estelimitat. La cei cu hepatit autoimun seversimptomatica cum este cazul acestui pacientavnd leziuni necroinflamatorii i afectarehepatic sever la puncia biopsie hepatic,niveluri ale aminotransferazelor de 6-7 ori maimari dect normalul, hiperglobulinemie marcatmortalitatea la 6 luni n lipsa tratamentului poateajunge la 40-50 procente [8, 10].

Decesul de cele mai multe ori poate fi

rezultatul insuficienei hepatice, comei hepatice,altor complicaii ale cirozei (hemoragii varice-ale) i a infeciilor intercurente.

La pacienii cu ciroz instalat, carcino-mul hepatocelular poate reprezenta o complica-ie tardiv [8].

Prognosticul n cazul pacientului nostrueste destul de sever, n afara tratamentului,avnd n vedere dou elemente i anume: severitatea activitii inflamatorii tradus

prin modificrile histologice severe cu

posibil evoluie ctre ciroz probabilitatea existenei unui HLA B8-DR3

care are de asemenea un prognostic severavnd n vedere vrsta tnr de debut iexistena inflamaiei severe de la nceput.

La 6 luni de la iniierea tratamentului,sub 7,5 mg prednison, evoluia clinico-biologiceste bun, valorile transaminazelor s-au normalizat (TGO 32U/l, TGP 43U/l), nivelulgamaglobulinelor a sczut, persistnd un uorsindrom de colestaz (fofataz alcalin

137U/l, GGT 311U/l), iar prognosticul petermen lung pare ameliorat.

Particularitatea cazului este dat demodificrile de fibroz avansate prezente laexamenul histopatologic efectuat la scurt timpde la debutul clinic al bolii. Menionm i c ncadrul hepatitei autoimune tip 1 repartiia pesexe este n favoarea sexului feminin (peste90% din cazuri).

Bibliografie

1. Alvarez F., Berg P. A., Bianchi F.B.,Bianchi L., Burroughs A. K., Cancado E. L.et al. - International Autoimmune Hepatitis


6/6

Caz clinic J.M.B.

64

Group Report: review of criteria for diagno-sis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol,1999, 31(5): 929-938.

2. Czaja AJ. - Autoimmune hepatitis; Evolvingconceptand treatment strategies. 1995, Dig

Dis Sci 40: 435.3. Czaja A.J. - The variant forms of autoimmu-ne hepatitis - Ann Intern Med, 1996, 125:588.

4. Czaja A.J. - Autoimmune hepatitis in Gas-troenterology and Hepatology, vol. I,Feldman M Fhiladelphiy, Current Medicine,1996, 3:1, 1. 23.

5. Czaja A.J., Freese D.K. Hepatology, 2002.6. Czaja A.J., Biachi F.B. - Treatment challen-

ges and investigational opportunities in

autoimmune hepatitis. Hepatology, 2005,41: 207-215.7. Gideon M. Hirschfield; Nadya Al-Harthi; E.

Jenny Heathcote - Current Status of Therapy

in Autoimmune Liver Disease, Ther AdvGastroenterology, London, 2009.

8. Harrison - Principile medicinii interne;ediia 14; revizuit n 2003, 1875-1877.

9. Kraxitt L.E. - Autoimmune hepatitis: clasifi-cation, heterogenity and treatment. Am JMed, 1994, 96, 23, 26.

10.Manns M., Gerken G., Startz M. - Characte-rization of a new subgroup of autoimmunechronic active hepatitis by autoantidiesagainst a soluble liver antigen. Lancet, 1987,1: 292-294.

11.Matei D. - Actualiti n diagnosticul itratamentul hepatitelor cronice. PracticaMedical, 2006, Vol I, Nr. 3-4.

12.Wolf C. David, Unnithan V. Roghurarnon. -Autoimmune hepatitis.http//.emedicine.medscape.com, 2009.

03.1 caz clinic_Boboc_hepatita autoimuna

Documents

Transcript of 03.1 caz clinic_Boboc_hepatita autoimuna