Universitatea de MedicinUniversitatea de Medicină şi Farmacieă şi Farmacie “ “Gr. T. PopaGr. T. Popa”” Iaşi Iaşi

Facultatea de MedicinăFacultatea de Medicină

Semiologie MedicalaSemiologie Medicala

CursCurs

Prof. Univ. Dr. George Ioan PandeleProf. Univ. Dr. George Ioan Pandele

SEMIOLOGIA FUNCTIILOR PSIHICE

descrierea tulburarilor cantitative si calitative ale functiilor de cunoastere, afectiv-instinctive si volitionale

►Semiologia tulburarilor functiilor cognitiveI. Tulburarile functiilor de cunoastere directa (senzatii, perceptii)

Modificari cu caracter cantitativHipoestezia senzorialaHiperestezia (* cenestopatiile)

Modificari calitativeIluziile – perceptii deformate ale obiectelor si fenomenelor din mediul inconjurator• vizuale (metamorfopsii, micropsii, megalopsii, parropsii, false recunoasteri,

pareidolie)• auditive, gustative, olfactive, interoceptive, de modificare a schemei corporaleAgnoziile – tulburari in recunoasterea obiectelor, ce traduc un deficit asociativ la nivel

cortical, functiile senzoriale elementare fiind normale• agnozia vizuala (cecitatea psihica) - agnozia tactila• agnozia auditiva (surditatea verbala) - asomatognozia

Halucinatiile (fiziologice si patologice) – tulburarile functiei de cunoastere traduse prin perceptii fara obiect halucinatiile fiziologice (la adormire=hipnagogice, la trezire=hipnapompice) halucinatiile exteroceptive vizuale (macropsice, micropsice) halucinatiile auditive (foneme sau complexe verbale) halucinatiile olfactive si tactile halucinatiile interoceptive (viscerale) halucinatiile proprioceptive (motorii sau kinestezice)

II. Tulburarile functiilor de cunoastere indirecta Atentia sau prosexia – realizeaza directionarea si polarizarea activitatii psihice catre

un anumit element din campul perceptivExista trei categorii de atentie:1. primara (involuntara) 2. voluntara (intentionala)3. postvolitionala (habituala)

Tulburarile atentiei:- disprosexia - hipoprosexiile- aprosexia - hiperprosexiile

Memoria sau mnezia – functia care asigura suportul pentru acumularea, fixarea, conservarea si reactualizarea experientei cognitive anterioare tulburari cantitative:- amneziile anterograde (de fixare) - amneziile lacunare- amneziile retrograde (de evocare) - hipermnezia

tulburari calitative:- criptomnezia (iluzie a memoriei)- allomneziile (tulburarile rememorarii trecutului) – forme de manifestare:* pseudoreminescentele * confabulatiile (halucinatii ale memoriei)- ecmnezia – confundarea trecutului cu prezentul- anecforia - reamintirea unor evenimente considerate uitate

Gandirea – procesul complex al cunoasterii imediate a realitatii faptice si ideatice, bazata pe experienta anterioara si ratiune, utilizand:

- analiza - comparatia- sinteza - abstractizarea- generalizarea

Tulburarile gandirii pot fi grupate in patru categorii:

1. tulburari de ritm si coerenta (accelerare, incetinire, coerenta si incoerenta a ritmului ideativ)

2. tulburari de continut al gandirii (idei delirante, prevalente, dominante si obsedante)

3. tulburari ale expresiei verbale si grafice ale gandirii4. tulburarile dezvoltarii gandirii

1. tulburarile ritmului ideativtahipsihie insotita de tahilalie, verbigeratiebradipsihie asociata bradilaliei, baraj ideativ

2. tulburari de continut al gandirii• ideea dominanta• ideea obsedanta, idei obsesive fobice• ideea prevalenta• ideea deliranta – poate avea:

- caracter expansiv-euforic (de marire si bogatie, de forta, reformatoare, erotomanice etc.)- caracter depresiv (revendicativ, de persecutie, gelozie, culpabilizare,

hipocondriace)- caracter mixt sau combinat

3. tulburari ale expresiei verbale si grafice ale gandirii

* Tulburarile limbajului oral• dislalii (rotacismul, sigmatismul, rinolalia, balbismul, logofobia)• dislogii:

- modificari de intensitate ale activitatii verbale (logoree, mutism) - tulburari de continut ale limbajului (paralogisme, neologisme,

jargonofazia, disfaziile: intoxicatia prin cuvant, amnezia verbala, surditatea verbala)

* Tulburarile limbajului scris• tulburari ale activitatii grafice (hipoactivitatea grafica, hiperactivitatea

grafica-graforeea, grafomania)• tulburarile morfologiei grafice (litere mici si tendinta descendenta, litere mari

si tendinta ascendenta)• tulburarile de semantica grafica (paragrafismele)

4. tulburarile dezvoltarii gandirii- oligofrenia – are trei grade: idiotia (QI<30), imbecilitatea (QI=30-50), debilitatea

mintala (QI=50-70)- regresiunea gandirii – are caracter global sau partial (lacunar)

Imaginatia – procesul de cunoastere realizat pe baza procesarii, transformarii si recombinarii elementelor de reprezentare si ideilor anterioare, cu realizarea unor idei si reprezentari noi

- poate fi activa (intentionala) si pasiva (neintentionala)-realizeaza reprezentari cunoscute sau necunoscute prin mai multe procedee:

- aglutinarea - tipizarea- combinarea - schematizarea operatiei- modificarea dimensiunilor imaginii (exagerare sau miniaturizare)- simbolizarea

- poate fi afectata cantitativ, in sensul reducerii sau al exaltarii (mitomania)

►Semiologia tulburarilor functiilor afective

Starile afective – incarcaturi emotionale insotite de manifestari mimico-pantomimice si neurovegetative- stari de afect fiziologice (bucurie, satisfactie, manie, frustratie)-modificari patologice ale starilor afective: de ordin cantitativ (hiper si hipotimii) si de ordin calitativ (paratimii)

- euforia - anxietatea- starea moriatica - angoasa- disforia - inversiunea afectiva- hipotimia si atimia - ambivalenta afectiva- apatia

►Semiologia tulburarilor activitatii instinctualeInstinctele (alimentar, de aparare si de perpetuare) pot fi modificate cantitativ si calitativ

Instinctul alimentar

- exagerat – polifagia, bulimia, acoria- diminuat - anorexia, sitiofobia

Instinctul de reproducere

exagerat (satiriazis, nimfomanie)/diminuat

devierile comportamentului sexual:

- masturbatia (onanismul)- bestialitatea- exhibitionismul- pedofilia- fetisismul- gerontofilia- sadismul - homosexualitatea (lesbianism, pederastie)- masochismul

Instinctul de aparare

- exagerat / diminuat

►Semiologia tulburarilor functiilor volitionaleVointa (bulia) – functia psihica ce determina orientarea si realizarea constienta a activitatii individualeactiva/ inhibitorie

Tulburari de ordin cantitativ hipobulia/abulia disabulia impulsivitatea hiperbulia

Modificari ale conduitei motorii

tulburari ale tinutei vestimentare• bizarerii• exagerarea rafinamentului vestimentar• cisvetitism• travestitism• dezordine vestimentara

modificari ale mimicii- hipomimie - amimie- hipermimie - paramimie

Personalitatea- tipul pervers- tipul mitoman- tipul paranoic- tipul schizoid- tipul emotiv- tipul ciclotim (distimic)- tipul obsesiv- tipul agresiv- tipul isteric- tipul pasiv

►Principalele afectiuni psihiatrice

Paranoia – remodelare patologica a personalitatii, caracterizata prin:• supraestimare personala - megalomanie• psihorigiditate• teama si susceptibilitate exagerata• nesociabilitate• conflicte, agresivitate, delir de persecutie

Parafrenia – delir cronic, cu elaborarea unor idei extraordinare sau fantastice, cu atribuirea unor legaturi cu fortele divine, in vieti anterioare; contrast cu integrarea corecta in viata civila

Schizofrenia – disociatie psiho-afectiva, cu remanierea personalitatii• dezvoltarea unui delir haotic, pierderea contactului cu realitatea• tulburari de gandire, cu incoerenta, baraje• tulburari de vorbire (mutism, jargonofazie)• tulburari de afectivitate

Dementa – diminuarea ireversibila a functiilor intelectuale

• leziuni ischemice cerebrale multiple• dementa presenila tip Alzheimer sau Pick• leziuni vasculare sau degenerative ale creierului (dementa senila)• dementa posttraumatica (encefalopatia cronica a boxerilor)• asociata cu paranoia si schizofrenia

Mania – exacerbarea generala si permanenta a facultatilor instinctuale si morale

►Tulburari depresive de constiinta

Sincopele – pierderi scurte de cunostinta, datorate unor cauze circulatorii (deficit hemodinamic cerebral); durata >3min. – leziuni corticale ireversibile sincopa ortostatica (posturala) – hTA brusc instalata tulburarile de ritm si de conducere stenoza aortica sau mitrala severa infarctul miocardic, embolia pulmonara, hiperventilatia hipertensiunea intracraniana

Falsele sincope (lipotimii) – diminuarea constiintei, fara pierderea acesteia

Somnul – stare de pierdere a relatiei cu mediul, dar cu functii vegetative normale

Coma – abolirea, mai mult sau mai putin durabila a constiintei, cu perturbarea functiilor vietii de relatie (motricitate si sensibilitate) si ale vietii vegetative

Diagnosticul diferential al comei

somnul profund – trezire la aplicarea unor stimuli hipersomnia – in leziuni infectioase, vasculare, cerebrale, hipotalamice, insuficiente respiratorii areactivitatea nevrotica postconflictuala rigiditatea parkinsoniana catatonia schizofrenica stupoarea (de cauza psihica sau traumatica) lipotimia sincopa

Stadializarea comelor (in functie de profunzime)

Stadiul I (coma vigila) abolire incompleta a constientei reactie de aparare la stimuli durerosi sau zgomote puternice functii vegetative neafectate

Stadiul II (coma de gravitate medie) abolirea totala a starii de constienta tulburarea timpului labial al deglutitiei respiratia ampla TA stabila

Stadiul III disparitia ROT si de deglutitie abolirea totala a constientei tulburari vegetative severe (respiratie stertoroasa, neregulata, incarcare bronsica si perturbarea schimburilor gazoase alveolare, TA instabila, relaxare sfincteriana, tendinta la escare)

Stadiul IV (coma depasita) moarte cerebrala (EEG : traseu plat la determinari repetate) variatii importante ale TA, frecventei cardiace risc de stop respirator (ventilatie asistata)

Clasificarea etiologica a comelor

coma posttraumatica coma vasculara medicala coma metabolica coma toxica

Elementele necesare precizarii etiologiei comelor

interogatoriul anturajului examenul clinic (neurologic si cel somatic complet) examenele paraclinice (urina, sange, lichid de varsatura sau de spalatura gastrica)

comele prin traumatism cranian – plagi cranio-cerebrale, contuzii, hematoame

coma terminala a unei afectiuni cu evolutie mortala – neoplazici, ciroze hepatice avansate

comele neurologice: cu hemiplegie cu sindrom meningean postepileptica prin hipertensiune intracraniana

comele endocrino-metabolice uremica (azotemica) diabetica coma diabetica hiperosmolara coma diabetica cu acidoza lactica coma hipoglicemica coma hipopituitara coma mixedematoasa coma basedowiana

comele prin toxice exogene coma barbiturica coma prin opiacee coma prin solanee midriatice (belladona, atropina, datura stramonium) coma prin stricnina coma etilica

SemneSemne RaspunsRaspuns ScorScor

OchiOchi Deschidere spontana 4

Deschidere la comanda verbala 3

Deschidere la stimulare dureroasa 2

Fara raspuns 1

Raspuns verbalRaspuns verbal Orientat + conversatie 5

Dezorientat + conversatie 4

Cuvinte neadecvate 3

Sunete neinteligibile 2

Fara raspuns 1

Raspuns motor Raspuns la comanda 6

Raspuns la stimuli durerosi 5

Retragere la stimuli durerosi 4

Retragere de decorticare (flexia membrului superior si hiperextensia membrului inferior)

3

Postura de decerebrare (hiperextensia membrelor) 2

Fara raspuns 1

Scor total 3 – 15

SCARA GLASGOW (aprecierea starii de constienta)SCARA GLASGOW (aprecierea starii de constienta)

Scorul normal = 14-15

Scorul ≤ 7 = stare de coma

Aprecierea profunzimii comei

tonusul muscular hipotonia sau hipertonia in flexie = decorticare hipertonia in extensie = decerebrare

studiul pupilei miozis bilateral = leziune inalta midriaza bilaterala = leziune joasa asimetria pupilara = hemoragie subarahnoidiana sau anevrism de carotida interna fisurat nistagmusul = leziuni de trunchi cerebral strabismul = leziuni ale nervilor oculomotori

atingerea neurovegetativa respiratorie (ritm, amplitudine) cardiaca (bradicardie, tahicardie, variatii ale TA) vasomotricitate (roseata, paloare, hipersudoratie)

reflexele reflexele osteotendinoase cutanat plantar de trunchi cerebral

palmomentonier corneomandibular frontoorbicular ciliospinal fotomotor cornean oculocefalic vertical si orizontal maseterin oculocardiac

Riscurile majore ale comei

asfixia acuta (depresie respiratorie sau varsatura aspirata) – asculta respiratia traheala si pulmonara !

insuficienta cardio-circulatorie acuta palpeaza pulsul la carotide si ia TA !

anoxia cerebrala (angajarea amigdalei cerebeloase si a bulbului in gaura occipitala) examineaza pupilele !