Post on 04-Jan-2016
description
TRAUMATISMELE TORACELUITRAUMATISMELE TORACELUITRAUMATISMELE TORACELUITRAUMATISMELE TORACELUILeziuni ale peretelui şi viscerelor intratoracice produse de acţiunea agenţilorvulneranţi Izolate sau asociate în cadrul politraumatismelor
PARTICULARITPARTICULARITĂŢĂŢI:I:
Sindroame fiziopatologice specifice cu repercusiuni asupra funcţiilor vitaleşi potenţial evolutiv agravant
Leziuni aparent minore sindroame fiziopatologice proprii TT discordanţăîntre leziunile anatomice şi gravitatea sindroamelor fiziopatologice
Gesturi terapeutice minore ameliorarea sindroamelor fiziopatologice şirestabilirea funcţiilor vitale
Promptitudinea gesturilor terapeutice mortalităţii şi îmbunătăţireaprognosticului
CLASIFICARECLASIFICARE
ANATOMICĂ TT cu leziuni parietaleFără leziuni scheletice: echimoze, escoriaţii, hematoame, revărsatsero-hematic Morrel-Lavalle, contuzii musculareCu leziuni scheletice: coaste, stern, volet
TT cu leziuni viscerale unice sau multiplemixte
FIZIOPATOLOGICĂ Fără tulburări ale funcţiilor vitaleCu tulburări ale funcţiilor vitaleÎntreruperea temporară a funcţiilor vitale
PATOGENICĂ
ÎNCHISE CONTUZII
DESCHISE PLĂGI
PENETRANTE
NEPENETRANTE
FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIEINSUFICIENINSUFICIENŢŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
VENTILAŢIA
RESPIRAŢIA EXTERNĂ
Depresia centrilor respiratori (hipoxie)Edem glotic/obstrucţia CRSPierderea rigidităţii toracice
DIFUZIUNEA ŞI PERFUZIA PULMONARĂedem pulmonar, aspiraţie traheo-bronşică Fluxului pulmonar: hemoragii, embolii pulmonare,hematom pulmonar
DIZOLVAREA ŞI TRANSPORTUL GAZELOR
RESPIRAŢIA TISULARĂ
HemoragiiEmbolii pulmonare
INSUFICIENINSUFICIENŢŢĂ CIRCULATORIE ACUTĂĂ CIRCULATORIE ACUTĂ
Masa circulantăActivitatea cardiacăCirculaţia sistemicăCirculaţia pulmonară
Hipovolemia umplere cardiacă, debitul cardiac
Hipotensiune sistemicăHipertensiune pulmonară
(vasoconstricţie arteriolară + şuntului pulmonar)
1. 1. SINDROMUL DE PERETE MOBILSINDROMUL DE PERETE MOBIL1. 1. SINDROMUL DE PERETE MOBILSINDROMUL DE PERETE MOBIL
IRAIRASpaţiului toracic
Pierderea rigidităţii cutiei toracice
Alterarea profundăa respiraţiei externe
VOLETUL TORACICVOLETUL TORACIC
TULBURĂRI FIZIOPATOLOGICETULBURĂRI FIZIOPATOLOGICE
Respiraţia paradoxală Aerul pendular Balansul mediastinal
HipoxieHipercapnie
Încărcare bronho-alveolară
Circulaţia în capilarul pulmonar
Hipoxie miocardică ICA
2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE2. SINDROMUL DE COMPRESIUNE
Ventilaţiei pulmonare Ventilaţiei pulmonare
COLABAREA PLĂMÂNULUI
Epanşamente pluraleLichidieneGazoase
Modificarea gradientului de presiune
Nu se vindecă spontan Tendinţă spre progresiune şi agravare continuă
a. HEMOTORAXUL HEMOTORAXUL Revărsat sanghin intrapleural
SURSA:SURSA:Parietală: a. intercostale, a. mamară Internă,
pachetul subclavicular, v. azygos,hemiazygos, vasele diafragmatice
Pulmonară epanşament mixtMediastinală: pericard, cord, vase mariAbdominală rupturi/plăgi difragmatice +
leziuni viscerale asociate: ficat, splină,colon, mezenter, epiplon
Colabarea pulmonuluiDeplasarea mediastinuluiHipovolemie acută
Colabarea pulmonuluiDeplasarea mediastinuluiHipovolemie acută
IRAICA
b. PNEUMOTORAXb. PNEUMOTORAXb. PNEUMOTORAXb. PNEUMOTORAX
aer în cavitatea pleurală
Plagă toracică penetrantă
Arborele bronşic
PNEUMOTORAX ÎNCHIS
PNEUMOTORAX DESCHISInternExtern traumatopnee
Respiraţie paradoxalăAer pendularBalans mediastinal
PNEUMOTOTAX CU SUPAPĂ
c. LEZIUNILE MEDIASTINULUILEZIUNILE MEDIASTINULUI
PNEUMOMEDIASTINULLeziuni traheale, bronşice, esofagienePneumotorax ruptura pleurei mediastinale
Rapid compresivDifuzează spre baza gâtului emfizem subcutanat
Volumului pulmonarTulburarea dinamicii bronşiceComprimă elementele suple
TAMPONADAMEDIASTINALĂ
HEMOMEDIASTINUL Izolat sau asociat cu hemotoraxultamponada mediastinală Şocul traumatic
d. LEZIUNI CARDIO-PERICARDICEd. LEZIUNI CARDIO-PERICARDICE Tamponada cardiacă
Compresiunea elementelor suple ale mediastinului oprire cardiacă
e. CHILOTORAXUL Ruptura/secţiunea canalului toracic
f. LEZIUNILE DIAFRAGMULUI
PlăgiRupturi
Hernierea viscerelor abdominale în torace
3. SINDROMUL DE ÎNCĂRCARE ŞI OBSTRUCŢIE TRAHEO-BRONŞICĂ
PLĂMÂNUL UMED TRAUMATICPLĂMÂNUL UMED TRAUMATICAcumularea de secreţii şisânge în CRS şi alveole
Durerea inhibiţia mecanismelor de apărare bronho-alveolară(tuse, expectoraţie) secreţii vâscoase, aderente, ocluziveSânge în bronşii şi parenchimul pulmonarSalivă sau conţinut gastric aspirate în CRS
OBSTRUCŢIATRAHEO-BRONŞICĂ
ATELECTAZIE
HIPERCAPNIE VASODILATAŢIE
HIPERSECREŢIECICLUL COURNAUDCICLUL COURNAUD
4. PLĂMÂNUL DE ŞOC(ARDS – ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)
IRA gravă, apărută tardivEdemCongestie vascularăHemoragii intraalveolareEmbolii grăsoaseMembrane hialine
HipoxieHipercapnie
Acidoză respiratorie
PATOGENIEPATOGENIE
Inhibiţia SRH hepatic
Anihilarea filtrului hepaticCID
Metaboliţi intermediari
toxici
5. DEZECHILIBRU HIDROELECTROLITIC ŞI ACIDOBAZIC
Pierderi de sânge, lichide şi electroliţi: transpiraţie, febră, tahipnee Dezechilibre acido-bazice: hiper- hipoventilaţie
6. SINDROMUL TOXI-INFECŢIOS
Orice traumatizat toracic este potenţial infectat
EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICANAMNEZA Accidentul:
Tipul accidentuluiNatura agentului vulnerantPoziţia corpului în momentul accidentului
Terenul biologic general + tare pulmonarepreexistente accidentului (BCOP, TBC, etc.)Semne subiective şi obiective şi evoluţialor accident internare:
DurereDispneeSpută hemoptoică/hemoptizieEmfizem subcutanat/mediastinalPlăgi
Tratamentul accident internare
EXAMENUL OBIECTIV
INSPECŢIAINSPECŢIA Semne generale: paloare, cianoză transpiraţii, etc.
Echimoză conjunctivalăEdem în pelerinăMasca echimoticăEmfizem subcutanatModificări de formă ale toracelui
Plăgi toraciceModificări respiratorii:amplitudine, respiraţieparadoxală, participareaabdomenului
Semnelocale
PALPAREAPALPAREA
Durere în punct fix: coaste, stern, coloană fracturi Crepitaţii osoase fracturi Crepitaţii gazoase emfizem subcutanat Fluctuenţă hematom, revărsat Morell-Lavalle
PERCUPERCUŢŢIAIA
Matitate declivă revărsate lichidiene: hemotorax,chilotorax
Timpanism pneumotorax, hernii diafragmatice Matitate declivă+timpanism hemopneumotorax Deplasarea matităţii cardiace spre hemitoracele
neafectat revărsate hematice şi/sau gazoasecompresive, hernii diafragmatice traumatice
ASCULTAŢIE
Expirului + modificarea raportului inspir/expir obstacol expirator (sânge, secreţii) în CRS Absenţa murmurului vezicular epanşamente Asurzire/absenţa zgomotelor cardiace tamponadă Raluri traheale şi bronşice lichid în arborele bronşic:sânge, lichid de vărsătură aspirat, sindrom de încărcare Borborisme intestinale hernie diafragmatică
BILANŢ LEZIONAL COMPLET DECELAREA LEZIUNILOR ASOCIATE !!!
INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGICEXAMENUL RADIOLOGIC
RADIOSCOPIA TORACICĂ deplasabili, funcţii vitale stabile Mobilităţii difragmului Respiraţia paradoxală Balansul mediastinal Epanşamente lichidiene şi/sau aerice Fracturi: stern, coaste, coloană, volet
RADIOGRAFIA TORACICĂ faţă şi profilLeziuni costale – număr, localizare, tip morfologicFracturi stern, coloanăEpanşamente pleurale lichidiene, gazoase, mixteLeziuni pulmonare: atelectazie, corpi străini, hematom, etc.Modificări ale mediastinului: hemomediastin, tamponada cardiacăDiafragm: paralizii, rupturi cu hernii diafragmaticePneumoperitoneu traumatisme toraco-abdominale
TOMOGRAFIA corpi străini, rupturi traheale, colecţii închistateTOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ formele cronice sechelare, complicaţiiANGIOGRAFIA leziuni cardiace, pericardice, aortice
EXAMINĂRI ENDOSCOPICE
BRONHOSCOPIA leziune traheo-bronşică: sediu, dimensiuni Corp străin Fistulă bronho-esofagiană
PUNCŢIA EXPLORATORIE pleurală Pericardică Abdominală
EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORIIProbe ventilatorii rar în urgenţăGaze sanghine
EXAMENUL SPUTEI Sputa hemoptoică: leziuni ORL, ruptură pulmonară sau traheo-bronşicăSpută foarte aerată edem pulmonarAsemănătoare cu lichidul de puncţie pleurală fistulă bronho-pleuralăExamenul bacteriologic orientează antibioterapia
INVESTIGAŢII BIOLOGICEBilanţUrmărire în dinamicădiagnostic
ESOFAGOSCOPIA
CONTUZIILE TORACICE (TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE)CONTUZIILE TORACICE (TRAUMATISMELE TORACICE ÎNCHISE)
CONTUZIA TORACICĂ SIMPLĂCopii, torace elasticLeziuni limitate la părţile moiEchimoze, escoriaţii, revărsat Morell-LavalleDurere vie, dispnee reflexă, bradicardieTratament repaus, antialgice
COMOŢIA TORACICĂInhibiţie reflexă a funcţiilor vitale moarteLovitură puternică pe stern sau regiunea precordialăBolnav inconştient, puls slab, TA prăbuşităRespiraţie superficialăTegumente umede, reciTratament Oxigen, respiraţie artificială, masaj cardiac
RUPTURĂ MUSCULARĂContracţie violentă a marelui pectoralDepresiune hematom voluminos bombează înaxilă crepitaţii hematice, fluctuenţă
COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN)Strivirea toracelui între două planuri dure hiperpresiune sistemul cav superiorCianoză cervico-facială masca echimotică MorestinHemoragii punctiforme, peteşii, echimoze extremitate cefalică + torace superiorEchimoze conjunctivale/corneene, hemoragii în vitrosDispnee, pierdere de cunoştinţă, stare de şocTratament: oxigenoterapie, analeptice cardio-respiratorii, antialgice, sedativeRemisiune 5-6 zile
DESCHISELa tegumentla pleurăLa tegument şi în pleură
FRACTURILE COSTALE
CONTUZIILE TORACELUI CU FRACTURI DE STERN CONTUZIILE TORACELUI CU FRACTURI DE STERN ŞŞI COASTEI COASTE
FRACTURILE STERNULUI Rar izolateManubriu sediul de elecţieTraiect unic, transversal
Fără deplasare durere, tumefacţie, echimoză
Cu încălecarea fragmentelor: fragmentul inferior deplasat anterior
Cu îndepărtarea fragmentelor şanţ transversal palpabil
mecanismDirect hiperextensie
Indirect (A-P) hiperflexie
ÎNCHISECompleteIncomplete – ”în lemn verde”
CLINIC:Durere vie în punct fixDispneeRespiraţie superficialăCrepitaţii osoaseŞoc şi IRA în formele grave
RADIOLOGIE:Număr, sediu, tipul de fracturăCointeresare pleură/pulmon
TRATAMENTAntialgiceInfiltraţii cu novocainăimobilizare
VOLETUL TORACICVOLETUL TORACIC Complex lezional = fracturi costale etajate, fiecarecoastă cu minimum 2 focare ± fracturi sternale întreruperea continuităţii şi suprimarea rigidităţiischeletului toracic alterarea gravă a funcţieirespiratorii şi circulatorii
UNILATERALBILATERALCOMPLEX
Lateral/antero-lateralPosterioare – angrenate,
mai puţin mobileSemivolete antero-laterale
Median, sterno-costalZdrobireAtriţie toracică
RADIOLOGIESediul şi tipul voletuluiRespiraţia paradoxalăAerul pendular
TABLOU CLINIC:Şoc paloare, tahicardie, hipoTA, anxietate,transpiraţii reciIRA: cianoză, tahipnee, amplitudinea mişcărilorrespiratoriiRespiraţie paradoxalăCrepitaţii osoaseHemo- sau hemopneumotorax
TRATAMENT Contenţie-compresieFixator externOsteosintezăStabilizare pneumatică internă
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLEUREILEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLEUREI
HEMOTORAXULHEMOTORAXUL sânge în cavitatea pleurală. Surse:Parietală: a. intercostale, a. mamară internăPulmonară rupturi, plăgiMediastinală cord, vase mariAbdominală plăgi penetrante toraco-abdominale
HEMOTORAX MIC 150-500 ml sânge. Tabloul clinic leziunea cauzală (plăgi toracice, fracturi costale, etc.)Rx. voalarea sinusului costo-diafragmatic
HEMOTORAX MEDIU 500-1500 ml.Sindrom de compresiune endotoracicăRx. Imagine lichidiană ½ scapulei
HEMOTORAX MASIV > 1500 ml şoc gravIRA: colabarea pulmonului în hil şi suprafeţei ventilatorii ICA prin:
Hipovolemie şi anemie acutăCompresiunea corduluiDeplasarea mediastinului
TABLOUL CLINIC IRA + ŞOC HEMORAGIC Paloare, agitaţie anxietate Poziţie semişezândă Cianoza discretă/absentă anemia acută Dispnee accentuată Examenul toracelui epanşamet pleural:
Matitate pe înălţime variabilă Absenţa murmurului vezicular Diminuarea mişcărilor respiratorii
PARACLINIC:Radiologie opacitate lichidiană
deplasarea cordului şi mediastinuluiPuncţia pleurală sângeBiologic anemie acutăGazele sanghine PaO2 şi PaCO2 ║ cu IRA şi hipovolemia
TRATAMENTULTRATAMENTUL
Oprirea sângerăriievacuarea hemotoraxuluiReexpansionarea pulmonului
Puncţia pleuralăPleurotomie minimă + drenajToracotomie + hemostază
PNEUMOTORAXUL
Pătrunderea aerului în cavitateapleurală cavitatea pleurală
virtuală reală
SINDROM DE COMPRESIUNE
CIRCUMSTANŢE ETIOLOGICE:TT închise: rupturi pulmonarebronşice sau trahealeTT deschise: plăgi parietale penetrante ± pulmonare
PNEUMOTORAX ÎNCHIS
PNEUMOTORAXUL DESCHIS
EXTERN: plăgi penetrante traumatopnee+Respiraţie paradoxală, balans mediastinal,aer pendular
INTERN: contuzii ruptură pulmonarăsufocant
PNEUMOTORAX CU SUPAPĂ Leziune parietală, pulmonară, bronşicăSufocant
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC mărimea/forma anatomo-clinică a pneumotoraxului
PNEUMOTORAXUL MICDurereHipersonoritateAmplitudinea respiraţiei murmurul vezicularHipertransparenţă marginală
PNEUMOTORAXUL MIJLOCIU mai zgomotosDurere intensăRespiraţie superficialăHipersonoritate marcată + abolirea respiraţiei
pe tot hemitoraceleRx. colabare accentuată a pulmonului spre hil absenţa desenului pulmonar
PNEUMOTORAXUL MARE dramatic: IRA şi ICA severăColabarea totală a pulmonului spre hilDeplasarea mediastinuluişunt dreapta – stânga
Dispnee cu polipnee, cianoză, Anxietate, senzaţia de sufocare/moarte iminentăDiminuarea respiraţieiHipersonoritate timpanică+ dispariţia murmurului vezicularMatitatea cardiacă deplasată la stângaRx. plămân colabat, împins spre hil
Hipertransparenţă, fără desen pulmonarDeplasarea cordului şi mediastinului
PNEUMOTORAXUL CU SUPAPĂ compresiv, grav
TRATAMENTULDrenaj pleural aspirativToracotomie cu depistarea şi suprimarea sursei
CHILOTORAXULCHILOTORAXULAcumularea limfei în cavitatea pleuralăLezarea canalului toracic (principal, accesoriu, ramuri)TT închise sau deschise
CLINICSimptomatologia traumatismului iniţialsindrom de compresiune lichidiană instalat progresiv:Dispnee, cianozăTahicardie, hipotensiuneMatitate deplasabilă ║ abolirea murmurului vezicular
RADIOLOGIE Epanşament lichidian intratoracicNu poate preciza NATURA LICHIDULUI
Puncţie pleurală aspect lăptos, lipide > 3 g/lLimfografia
EVOLUŢIE – PRONOSTIC grave prin pierderi de chil abundente(debitul canalului toracic = 10-12 l/24 ore)
Denutriţie severă deperdiţie de principii alimentari primari
TRATAMENT
Suprimarea sindromului de compresiune (drenaj pleural)Compensarea pierderilor
chirurgical
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLĂMÂNULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLĂMÂNULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLĂMÂNULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLĂMÂNULUI
Plăgi Contuzii:
direct impact şi compresiuneIndirect decelerare
Expir forţat cu glota închisă
P. intrapulmonară
Rupturi vasculare/traheo-bronşice
CONTUZIA PULMONARĂCONTUZIA PULMONARĂ
Zona contuzionată echimotică,Infiltrată, cu mobilitate
CLINIC sindrom de condensare:Dureri toracice, dispnee, tuseExpectoraţie mucoasă cu striuriSanghinolente hemoptiziiMatitate/submatitateRaluri bronşiceHemotorax inconstant
Inundaţia parenchimului pulmonar cu sângeprovenit din vasele sanghine lezate
RADIOLOGIE opacitate densă, imprecisdelimitatăTRATAMENT funcţie de gravitate
Contuziile mici resorbţie spontanăContuziile grave chirurgie
HEMATOMUL PULMONARHEMATOMUL PULMONAR Acumulare de sânge în plin parenchim pulmonar
Ruptură vasculară intraparenchimatoasăCavitate proprie prin împingerea elementelor pulmonarela periferiefuzare subpleurală sau în lungul axelor vasculareEVOLUŢIE:
Resorbţie spontanăRuptură hemopneumotorax
CLNIC idem contuzie, fără specificitateRADILOGIE opacitate fuziformă/ovalară care se modificăîn dinamică. La distanţă aspect chistic sau tumoralTRATAMENT ±
RUPTURA PULMONARĂRUPTURA PULMONARĂ
Unice multipleCorticală (superficială) hemo-pneumotoraxCentrală (profundă) hemo-pneumotorax masiv
uneori cu supapă
Compresie ± glota închisăFracturi costale deschise lapleură
CLINIC
Şoc traumatic/hemoragicDureri toracice intenseDispneeHemoptiziiepanşament mixt (clinic şi RX)
TRATAMENT chirurgical
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CRSLEZIUNILE TRAUMATICE ALE CRS
Zdrobire/forfecare între stern şi coloană Elongaţie bruscă în direcţii divergente Hiperpresiune intrabronşică
Complete
Incomplete
Parţiale
Totale
IRAICA
PneumototraxPneumomediastin Stenoze sechelare
CLINIC funcţie de calibrul conductului lezat şi mărimea breşei
Pneumotorax sufocant ireductibilPneumomediastinEmfizem subcutanat
Menţinere dupăpleurotomie şi drenaj
Ruptură trahee/bronşii
Unele iniţial mute (ocluzionate de un cheag/fragment pleural) !!!
RADIOLOGIE pneumotorax/pneumomediastin
BRONHOSCOPIA sediul şi tipul rupturii
TRATAMENT Reechilibrare respiratorie şi circulatorieAsigurarea libertăţii CRSEvacuarea revărsatelor lichidiene/aericeToracotomie + chirurgie reconstructivă primele 5-6 zile
LEZIUNILE CORDULUI LEZIUNILE CORDULUI ŞŞI VASELOR MARII VASELOR MARI
Lovirea directă a corduluiCompresiune între stern şi coloanădecelerare bruscă rupturi AoPlăgi: arme albe, arme de foc
CONTUZIA CARDIACĂEchimoză subepicardicăInfarctizareDilacerare
Vindecare (fibroză)Ruptură cardiacă
Anevrism
RUPTURILE PERICARDULUIIzolate sau însoţesc rupturile cordului
RUPTURILE CORDULUI gravePerete, sept, cordaje, pilieri, valve
RUPTURILE AORTEI TORACICEIstmul sediu de elecţie80% mortaleComplete sau incompleteParţiale sau totaleAnevrism posttraumatic
PLĂGILE CARDIO-PERICARDICEFormă, număr, traiect varietate marePenetrante sau nepenetranteLez. coronariene gravitatea
TABLOUL CLINIC
Şocul hipovolemic acutInsuficienţă cardiacă acută
Insuficienţă hipodiastolicăSindrom de debit cardiac scăzutTulburări de hemodinamicăintracardiacă (şunt dreapta –stânga)
Insuficienţă respiratorieLeziuni pleuro-pulmonare asociateTulburări circulatorii acute
Tamponada cardiacă triada Beck:hipotensiune + dispariţia pulsului şizgomotelor cardiaceHipertensiune venoasăRadiologie umbrei cardiace +imobilitatea cordului
TRATAMENTUL chirurgical
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUILEZIUNILE TRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUI
RUPTURILE DIAFRAGMULUI
Traumatisme toracice închiseTraumatisme toraco-abdominale
85% hemidiafragmul stângCentral sau periferic (dezinserţiefreno-costală)Câţiva cm -20-25 cm
HERNIE DIAFRAGMATICĂ TRAUMATICĂ(epiplon, colon, stomac, intestin, etc.
Integre sau lezate)
Sindrom de compresiune
CLINIC diagnostic dificil:SINDROM DE COMPRESIUNE +Respiraţie paradoxală abdominalăMatitate +hipersonoritate la bazaHemitoracelui lezatZgomote intestinale în toraceMatitatea cardiacă dispărută saudeviată controlateral
MECANISME DE PRODUCEREhiperpresiune abdominalăCompresiune toracică + contracţiadiafragmului în expir forţat cu glotaÎnchisă
RADIOLOGIEOrganele herniatePlămânul colabatDeplasarea mediastinuluiMişcările diafragmului
TRATAMENTUL chirurgical. Urgenţă majoră
PLĂGILE DIAFRAGMULUIPLĂGILE DIAFRAGMULUI
Plăgi toraco-abdominale prin arme albe sau arme de focOrificiu de intrare unic sau multiple; oarbe, transfixianteLeziunile diafragmului: centrale sau periferice; dimensiuni variabileViscerele abdominale şi toracice lezate sau indemne
CONSECINŢE FIZIOPATOLOGICE:Tulburări cardio-respiratorii revărsate gazoase/lichidiene intratoraciceHernierea viscerelor abdominale în torace sindrom de compresiune Hemoragie şi infecţie
CLINICŞocul domină tabloulSuspiciune sub C IV anterior/C VII posterior Semne de certitudine:
viscer abdominal vizibil într-o plagă toracicăScurgerea prin plaga toracică de secreţii ce aparţin viscerelor abdominalePlagă toracică + semne de leziuni visceraleabdominale: contractură/apărare,pneumoperitoneu, hemoperitoneu,hematemeză)
RADIOLOGIECorp străinPneumoperitoneu +pneumotorax
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
PARTICULARITĂPARTICULARITĂŢŢI:I:Mai frecvente în timp de război; în timp de pace arme albe
Generează mai puţine sindroame fiziopatologice decât TT închise; cele maifrecvente sindromul de compresiune şi hipovolemia acută
Gesturi terapeutice simple amendarea sindroamelor fiziopatologice
Gravitatea este direct proporţională cu:Bilateralitatea leziunilorDiametrul plăgii parietaleAmploarea pierderilor volemiceLeziuni locale asociate - voletulLeziuni asociate la distanţă:craniu, abdomen, bazin, membre)
Toate sunt potenţial infectate
Toate impun sancţiune chirurgicală de urgenţă, indiferent de amploare pleurotomie toracotomie uni- sau bilaterală
Grevate de complicaţii postoperatorii susceptibile de a impune reintervenţia
TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE (PLĂGILE TORACELUI)TRAUMATISMELE TORACICE DESCHISE (PLĂGILE TORACELUI)
PLĂGIPLĂGInepenetrante
penetranteFără leziuni viscerale
Cu leziuni viscerale
TRAUMATISME TORACICE DESCHISE CU PLĂGI TORACICE ÎNCHISEPlăgi toracice penetrante închise spontanFiziopatologic şi clinic se comportă ca traumatismele toracice închise
TRAUMATISME TORACICE DESCHISE ADEVĂRATEPLĂGI TORACICE ADEVĂRATE CU DESCHIDERE “A MINIMA” 2-3 cmClinic hemopneumotorax + traumatopneePLĂGI TORACICE ADEVĂRATE CU TORACE LARG DESCHIS pneumotoraxSever: traumatopnee + sindrom grav de compresiune endotoracică
TRAUMATISME TORACICE DESCHISE COMPLEXE cele mai grave PLĂGI BILATERALE LARG DESCHISE mortale; hemoragii masive +asfixie rapidă HERNIA TRAUMATICĂ PULMONARĂ pulmonul herniază prin plagă.Se poate necroza PLĂGI PENETRANTE TORACO-ABDOMINALE cu hernierea viscerelorabdominale în torace. Simptomatologie complexă:
toracică sindrom de compresiune +hipovolemie acută)abdominală sindrom peritonitic şi hemoragie internă)
TRATAMENTULTRATAMENTUL
OBIECTIVE Combaterea şocului Oprirea hemoragiei şi corectarea hipovolemiei Reechilibrare cardio-respiratorie Prevenirea infecţiei Tratarea leziunilor viscerale toracice şi a leziunilor asociate
TRATAMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUI ŞI PE TIMPUL TRANSPORTULUI
Asigurarea libertăţii CRSHemostaza provizorie a unei hemoragii vizibileCalmarea durerilor antialgice uzuale. NU MORFINĂ !!!Analeptice cardio-respiratorii: pentazol, nicetamid, etc.Autotransfuzia poziţie TrendelemburgImobilizarea provizorie a voletelor contenţie – compresieOxigenoterapieTransportul:
Ambulanţe rapide, bine echipatePoziţie semişezândă/culcat pe partea lezatămenţinerea libertăţii CRSTerapie volemicăOxigenoterapie
TRATAMENTUL ÎN SERVICIUL DE CHIRURGIETRATAMENTUL ÎN SERVICIUL DE CHIRURGIE
Etapa reechilibrării funcţiilor vitale 6-12 oreEtapa deciziilor terapeutice bilanţ riguros al răspunsului terapeutic:
Răspuns favorabil continuarea tratamentuluiStaţionar dar cu leziuni anatomice severe certe toracotomie de urgenţăLipsa de răspuns + agravarea stării generale toracotomie cu orice risc
OBIECTIVE ŞI MIJLOACE TERAPEUTICE
Combaterea şi tratamentul şocului terapie volemică, sânge, oxigenoterapie, etcHemostază medicamentoasă sau chirurgicalăReechilibrarea respiratorie şi cardio-circulatorie:
Asigurarea libertăţii CRS. Traheostomie: cianoză intensă dispnee importantă,volet mobil, emfizem subcutanat extensivRestabilirea dinamicii normale a cutiei toracice stabilizarea voletelorEvacuarea revărsatelor sanghine pleurale: puncţie, pleurotomie, toracotomieEvacuarea revărsatelor aerice intrapleurale: puncţie, pleurotomieEvacuarea emfizemului mediastinal compresivEvacuarea hemopericardului: puncţie, intervenţie chirurgicalăÎnchiderea pneumotoraxului şi suprimarea traumatopneeiSuprimarea durerii. NU MORFINĂ
Combaterea infecţiei antibioterapie cu spectru larg antibioterapie cu spectru largSeroprofilaxie antitetanicăSeroprofilaxie antitetanicăRezolvarea leziunilor asociateRezolvarea leziunilor asociate