TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI

Generalităţi. Clasificare

traumatism = ansamblul consecinţelor locale şi sistemice, care apar în urma acţiunii unui agent vulnerant asupraorganismului

traumatismele pot fi:

- mecanice

- termice

- electrice

- chimice

Generalităţi. Clasificare

Focar local = modificările locale consecutive acţiuniiagentului vulnerant

Sindrom lezional = urmările generale ale acţiuniiagentului vulnerant

Sindrom reacţional = reacţia organismului (locală şigenerală) la focarul şi sindromul lezional

Generalităţi. Clasificare Traumatism

Consecintesistemice

reduce

reduce

Deces

NUcompenseaza

compenseaza

Tratament

Supravietuire

Focarlezional

Sindromlezional

Sindromreactional

Focar local

Sindrom lezional

Sindrom reacţional

Generalităţi. Clasificare

Traumatisme

inchise(contuzii)

deschise(plagi)

tegumentuldiscontinuu

tegumentul continuu nepenetrante

penetrante

nu deschid fascia / seroasa

deschid fascia / seroasa

fara leziuniviscerale

cu leziuniviscerale

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Modificări funcţionale circulatorii locale:

-vasoconstricţie → vasodilataţie in grosimea dermului →pată eritematoasă la locul contuziei

-contuzii severe: edem local (consecutiv creşteriipermeabilităţii capilare).

Aceste modificări au evoluţie scurtă şi nu necesitătratament.

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Impregnarea:

= leziunea cutanată în care în grosimea tegumentului se produce retenţia unor microparticule.

-particulele de praf, pământ etc. sunt proiectate îngrosimea tegumentului (de ex. în cursul unei explozii)

-aceste particule = contaminate microbian → estenecesară îndepărtarea lor pentru prevenirea dezvoltăriiinfecţiei.

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Escoriaţia:

uneori escoriaţia poate pătrunde până în derm şi atuncise produce o mică sângerare din vasele dermice.

Tratament: spălare cu apă şi săpun şi badijonată cu un antiseptic.

superficiala profunda

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Flictena:

= leziune traumaticăcaracterizată prin acumularea de lichid întreepiderm şi derm.

- veziculă transparentă cu perete subţire (eipdermdecolat) care iese în relief faţă de tegumentul adiacentşi conţine lichid seros sau sanguinolent

Tratamentul: puncţionarea + pansament steril

-dacă flictena e deschisă, se excizează epidermul decolatşi dermul descoperit se tratează ca o plaga recentă.

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Necroza cutanată:

-mecanisme:

» traumatism violent şi de scurtă durată

» compresiune – din exterior

- din interior (de ex. fractură)

→ tromboza → ischemie

- se datorează suprimării circulaţieiîntr-o zonă a tegumentului

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Necroza cutanată:

- se datoreaza suprimării circulaţiei într-o zonă a tegumentului

-mecanisme:

» traumatism violent şi de scurtă durată

» compresiune – din exterior

- din interior (de ex. fractură)

→ tromboza → ischemie

- necroza → escara → detaşarea şi eliminarea escarei→ discontinuitate cutanată (plaga)

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Escara de decubit:

= o necroză cutanată care urmează exercitării uneicompresiuni de durată asupra tegumentului

- de obicei în dreptul unor proeminenţe osoase

» sacrul, trohanterele, calcaneul etc.

-apar la bolnavii imobilizaţi

» bolnavii paralizaţi

» comatoşi

» arşi

» vârstnici

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Escara de decubit:

-apariţia escarelor = consecinţa îngrijirii neglijente a pacienţilor cu stare gravă.

Prevenirea escarelor:

- mobilizarea pasivă

- schimbarea poziţiei

- schimbarea lenjeriei

-susţinerea proeminenţelor

pe suprafeţe moi sau in aer

(fara compresie)

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Escara de decubit:

Tratamentul al escarelor

- îndepărtarea ţesutuluinecrozat

- asanarea infecţiei

- pansament zilnic sau de câte ori e nevoi

- excizia escarei şiacoperitrea defectului cu un lambou cutanat sau alte

procedee de chirurgieplastică

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Escara de decubit:

Tratamentul al escarelor

- îndepărtarea ţesutului necrozat

- asanarea infecţiei

- pansament zilnic sau de câte ori e nevoi

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Echimoza:

= revărsare subdermică de sânge vizibilă prin transparenţa pielii sau mucoaselor.

-pată bine delimitată roşie-brună sau violacee

-apare

-după o contuzie intensă

-cand capilarele au

o fragilitate particulară

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Echimoza:

- echimozele sunt precoce sau tardive

Echimozele precoce

- se constituie imediat dupâ traumatism

- strict la nivelul contuzionat

- se întalhesc în contuziile uşoare, superficiale

Echimozele tardive

- dupa cateva ore de la producerea traumatismului

- la distanţa de zona contuzionată

- se produc prin difuziunea sângelui de-a lungul

interstiţiilor conjunctive

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Echimoza:

Semnificatia echimozelor tardive:

-atestă existenţa şi gravitatea unor leziuni profunde

-contribuie la aprecierea nivelului la oare este localizatăhemoragia şi respectiv focarul lezional.

De ex. o echimoză care se dezvolta sub conjunctiva oculară şi

apoi la nivelul pleopei după un traumatism cranian poate fi

semnul unei fracturi a etajuluianterior al bazei craniului.

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Echimoza:

Culoarea echimozei se modifică în timp

» brun-roşcat → violaceu-albastru → galben-verzui

- datorita modificărilor biochimice pe care le suferăhemoglobina şi resorbţiei treptate a acestor produşi.

-dispare fără să lase vreo urmă în aprox. 3 săptămâni de la producere.

-se vindecă prin restitutio ad integrum

-tratamentul vizează doar combaterea durerii

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Hematomul:

= leziunea caracterizată prin acumularea de sânge înţesuturi sau organe

-creşte în volum până când presiunea din hematom devineegală cu presiunea din vasele rupte

-intr-un hematom: de la câţiva mililitri până la 1000-3000 ml.

-pot fi

» circumscrise (bine delimitate)

» difuze (sângele fuzează)

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Hematomul:

Evolutia:

-hematoamele mici se resorb

-hematoamele voluminoase se resorb extrem de lent

-remaniere fibroasă

Evoluţia unui hematom se poate complica cu dezvoltareaunei infecţii.

-contaminare directă -plaga care comunica cu hematomul

-iatrogenă – puncţie

-contaminare indirectă - de la un focar din vecinătate

-în timpul unei infecţii generale pe cale hematogena

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Hematomul:

Hematoamele mici şi superficiale - evoluţie benignă

- aplicaţii reci

Hematoamele mari se tratează conservator sauchirurgical.

Hematoamele mari (de ex. din focarele de fractură) suntlăsate să evolueze spontan atîta timp cât nu apare ca necesara tratarea chirurgicală a fracturii sau hematomulnu s-a infectat.

Hematoamele infectate se tratează ca orice supuraţieprin deschiderea, evacuarea şi drenajul colecţiei de puroi.

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Hematomul subunghial:

= o colecţie sanguină având originea în vasele rupte ale dermului subunghial

-apare în urma contuziei falangei distale a degetuluirespectiv

-asociat cu fractura falangei distale în 25% din cazuri.

-sângele acumulat într-o cavitate închisă, neexpansibilăcomprimă terminaţiile nervoase din spaţiul periunghial →durere intensă

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Hematomul subunghial – tratament:

-hematoam subunghial parţial = atitudinea conservatoare

-dezinfectarea degetului cu alcool ioda

-pansament

-tratament antalgic

-hematom extins, total = tratamentul chirurgical

- evacuarea hematomului

- asigurarea unui spaţiu de expansiune pentru

edemul posttraumatic

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Hematomul subunghial – tratament:

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Hematomul subunghial – tratament:

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Hematomul subunghial – tratament:

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Liposcleroza posttraumatică:

-contuzie → focare de necroză în hipoderm → hidroliza(saponificarea) grăsimilor

-inflamaţia şi microhemoragiile

→ fibroză cicatriceală → noduli duri

(liposcleroză posttraumatică)

Nodulii = aderenţi la tegument, persistenţi şi mai multsau mai puţin sensibili (dureroşi la palpare).

O formă particulară = liposcleroza mamară - printr-ocontuzie la nivelul sânului

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Seromul traumatic - revărsatul serolimfatic Morel-Lavallee:

= o acumulare de lichid seros, cuprins între faţaprofundă a hipodermului şi fascia de înveliş

-printr-o contuzie tangenţială → decolarea hipodermului

» discontinuitatea dintre două planuri anatomice

(un spaţiu care permite acumularea lichidiană)

» edemul posttraumtic

Lichidul extravazat se acumuleza în lacuna existentă

→ o cavitate plină cu lichid

Lichidul extravazat =seros – citrin, niciodată hemoragic

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Seromul traumatic - revărsatul serolimfatic Morel-Lavallee:

-pe fata laterala a coapsei, în regiunile lombare, fesieresau pe faţa anterioară a abdomenului

Lichidul acumulat nu este în tensiune

- nu bombează niciodată

- prin schimbarea poziţiei corpului lichidul se

deplasează spontan.

Dispariţia lichidului prin resorbţie este extrem de lentă.

-în seroamele întinse: puncţie

-lichidul se poate reface după evacuare

Contuziile cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Seromul traumatic

(revărsatul serolimfatic

Morel-Lavallee)

Contuziile musculare si fasciale

Hernia musculară:

-prin ruptura fasciei de invelis

= o tumoare moale, nedureroasă, vizibilă şi palpabilă cînd muşchiul esterelaxat, şi care dispare de îndată cemuşchiul se contractă.

-la nivelul bicepsului brahial, al dreptului anterior al coapsei, al muşchilor antebraţului şi al gambierului anterior.

Contuziile musculare si fasciale

Hernia musculară:

Odată apărută, hernia musculara nu tendinţa spontană

de vindecare

-defectul fascial nu se corectează

decît printr-un act chirurgical (sutura defectului fascial).

Contuziile musculare si fasciale

Stupoarea musculară:

= pierderea temporară a capacităţii de contracţie a unuimuşchi sau a unui grup muscularin urma unei contuzii

-durata scurta

-După revenirea capacităţii de contracţie voluntară

persistă pentru cîteva zile o durere care se

intensifică prin contracţia muşchiului

Tratamentul stuporii musculare constă în repaus, combaterea durerii şi aplicatii locale reci.

Contuziile musculare si fasciale

Ruptura musculară:

= întreruperea fibrelor musculare

-pot fi totale sau parţiale

-in rupturile totale, cele doua capete se retractă, întimp ce în cele parţiale funcţia de contracţie se păstrează.

Contuziile musculare si fasciale

Ruptura musculară:

La examenul clinic:

-impotenţa funcţională (parţială sau totală)

-tumefacţie difuză, moale şi dureroasă

(hematomului şi edemul)

+/- echimoze prin fuzarea sângelui din hematom

-la palpare

» o porţiune mai depresibilă care corespunde

distanţei dintre capetele retractate ale muşchiului

Contuziile musculare si fasciale

Ruptura musculară:

Evoluţia spontană

-resorbţia hematomului

-inflamaţia aseptică

-constituirea unui ţesut sclerofibros cicatriceal

-uneori osteogeneză heterotopă

Contuziile musculare si fasciale

Ruptura musculară - tratamentul:

la locul traumatismului:

- imobilizarea segmentului anatomic

- aplicarea unui bandaj compresiv

(pt. oprirea dezvoltării hematomului)

La spital:

-ruptura total: miorafie

-ruptura parţiala: imobilizare şi kinetoterapie

- la sportivi: miorafia chiar şi în cazul rupturilor

musculare parţiale

Contuziile musculare si fasciale

Atriţia musculară:

=leziunea traumatică constând din zdrobirea ţesutuluimuscular

-se însoţeşte de obicei cu leziuni asociate grave -osoase, articulare, vasculare, nervoase

-la locul leziunii: hematom

-tratamentul = chirurgical (necrectomia)

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul tibial anterior:

suferinţa ischemicăacută şi progresivă a muşchilor şi nervilor

cuprinşi încompartimentul tibial

anterior prin creştereapresiunii în acest compartimentinextensibil.

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul tibial anterior:

-edemul postraumatic şi tulburările circulaţiei de întoarcere → acumularea de lichid în loja inextensibilă

-presiunea în acest spaţiu creşte progresiv şi duce la compresia şi ischemia muşchilor, vaselor şi nervilor

-degenerarea nervoasă şi ulterior necroza musculară

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul tibial anterior:

-Simptomul principal = durerea la nivelul gambe

tolerabilă → devine din ce în ce mai intensă

La inspecţie tegumentul este normal.

La palpare, regiunea este dureroasă şi durerea esteintensificată prin mişcarea activă a piciorului.

Progresiv tegumentul se congestionează şi devine cald.

Circumferinţa gambei creşte in timp.

În timp apare impotenţa funcţională a muşchilor.

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul tibial anterior:

= o urgenţa chirurgicală

tratament înainte de de dispariţia pulsului la nivelularterei pedioase!

-decomprimarea structurilor cuprinse în lojă

fasciotomie longitudinală

(incizia tegumentului şi fasciei paralel şi lateral

de creasta tibiei pe toată lungimea lojei)

Muşchii herniază în plagă; pot fi acoperiţi printr-osutură imediată a tegumentului, sau tegumentul poatefi suturat mai tîrziu.

Contuziile musculare

si fasciale

Sindromul de strivire:

= ansamblul tulburărilorgenerale grave, potenţialletale, provocate prin comprimarea ischemiantăprelungită a maselormusculare

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul Volkmann – de contractura ischemica:

-retracţia muşchilor din loja anterioară a antebraţului

-după fractura extremităţii inferioare a humerusuluisau după fractura celor doua oase ale antebraţului

-aparat ghipsat excesiv de compresiv → ischemia antebraţului → infarctizări şi necroze musculare →tesut fibroconjunctiv → retracţia muşchilor din lojaanterioară a antebraţului.

-leziunea = ireversibilă şi deosebit de gravă, întrucâtantrenează impotenţa funcţională a respectivuluimembru superior

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul Volkmann – de contractura ischemica:

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul Volkmann – de contractura ischemica:

in faza iniţială (ischemică, reversibilă):

durere (ghips prea strâns)

degetele şi mâna sunt tumefiate (edem)

tegumentul lor este rece şi cianotic

pulsul radial este slab sau dispărut

parestezii

extensia pasivă sau activă a degetelor produce durere (!!!)

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul Volkmann – de contractura ischemica:

extensia pasivă sau activă a degetelor produce durere(!!!).

Contuziile musculare si fasciale

Sindromul Volkmann – de contractura ischemica:

esenţială = scoaterea atelei ghipsate

se aplică comprese calde

se administrează un antialgic, papaverină

antebraţul se menţine deasupra corpului pentru a uşuraîntoarcerea venoasă

se aplică un nou aparat ghipsat, care să nu producăcompresiune.

Plagile

= orice întrerupere a continuităţii tegumentului saumucoaselor.

-prin înţepare, tăiere şi contuzie

-superficială sau profundă

-plăgi recente şi plăgi vechi

Plagile - diagnosticul

Anamneza stabileşte

-circumstanţele şi mecanismul de producere al plăgii

-simptomele relatate de pacient

-durerea

-hemoragia

-impotenţa funcţională

Plagile - diagnosticul

Examenul obiectiv → semne generale şi semne locale:

-semnele generale

agitaţia

anxietatea

paloarea

tahicardia

hipotensiunea

febra

Plagile - diagnosticul

Examenul obiectiv → semne generale şi semne locale:

-semnele locale

-existenţa soluţiei de continuitate

-leziunile profunde (explorarea plăgii)

-muşchi sau tendoane, viscere, vase, nervi (“bilanţul lezional”)

-hemoragia

-scurgerile lichidiene sau aeriene

-coafectarea organelor subiacente

-impotenţa funcţională a unui segment anatomic

-semnele celsiene locale

Plagile – videcarea = cicatrizare

Plagile - tratamentul

Tratamentul general:

-antibioticoterapia – atunci când este necesar (infecţiesau risc de infecţie a plăgii)

-corectarea hipovolemiei şi anemiei (în cazul plăgilor cu hemoragie importantă) – implică tratament volemic, electrolitic, transfuzii

-măsuri de resuscitare şi de susţinere a funcţiilor vitale- în cazul plăgilor grave

-tratamenul leziunilor complexe

-profilaxia antitetanică = obligatorie

-profilaxia antirabică – plăgile prin muşcături de animale

Plagile - tratamentul

Tratamentul local:

-toaleta plăgii -anestezia locală

-hemostaza

-debridarea

-sutura

-primară – vindecare primară

-fara sutură – vindecare secundară

-secundară – vindecare tertiară

-drenajul

-pansamentul