FEBRA

Sindromul febrilEste definita ca o modificare a temperaturii corpului la valori de cel putin 38C, care dureaza de cel putin trei saptamani in mod constant, sau cu mici variatii.

Temperatura corpului este reglata in permanent de centrii hipotalamici, in functie de conditiile de mediu si de necesitati. Termostatul hipotalamic isi poate modifica functionalitatea sub influenta substantelor piretogene exogene(microbiene, virale, tisulare). Cresterea temperaturii corpului peste 38C este considerate febra si etiologia acesteia ascunde o boala ce trebuie precizata si amendata terapeutic. Nu intotdeauna determinarea etiologiei febrei este usor de rezolvat. De aceea in fata unui bolnav cu febra de peste 38C, care dureaza de cel putin trei saptamani si este constanta sau prezinta mici variatii diurne sau de la o zi la alta, trebuie sa incercam sa punem un diagnostic cat mai precis si sa instituim cat mai precoce o terapie etiologica.

Modul de instalare a febrei si aspectul curbei termice pot aduce elemente pretioase in vederea elucidarii etiologiei. Debutul poate fi acut, progresiv sau insidious. Debutu acut al febrei cu atingerea unor valori mari in cateva ore orienteaza de obicei spre o infectie virala sau bacteriana. Debutul progresiv in cateva zile pune in discutie o salmoneloza sau o tuberculoza. Debutul insidious adesea greu de precizat de catre bolnav, trebuie sa orienteze spre o neoplazie, endocardita bacteriana sau tuberculoza.Aspectul curbei febrile poate fi extreme de variat:

Febra in platou:

Este o febra inalta in jur de 39C care se mentine toata ziua si mai multe zile, este cvasipermanenta, oscilatiile sunt mi mici de 1 intre diverse masuratori;

Febra remitenta: Hectica, prezinta variatii mari peste 1C intre valorile de dimineata si de seara dar niciodata temperatura minima nu ajunge la normal, acest gen de curba febrile evoca o infectie biliara sau renala, o septicemia sau o supuratie;

Febra intermitenta:

Prezinta perioade de apirexie alternand cu perioade febrile, ce se succeda in mod regulat sau nu.

In cazul unei febre intermitente regulate se profileaza suspiciunea unui paludism

In cazul nei febre intermitente neregulate se orienteaza spre o infectie cateriana colecistica sau urinara

Febra de tip invers

In cazul unei febre de tip invers temperature este crescuta dimineara si seara scade(malaria, inf. urinare, supuratii)

Febra hectica Variatiile de temperatura sunt cuprinse intre3-5C intre temperatura minima si temperatura maxima in decursul a 24h si temperature minima poate sa scada sub valoarea normala(tuberculoza, septicimie)

Febra recurenta

Este caracterizata printr-un numar de zile cu temperatura normal alternand cu acelasi numar de zile cu temperatura crescuta

Febra ondulanta

Temperatura creste si scade de tip ondulator

Febra neregulata

Nu poate fi incadrata in cele de mai sus

Anamneza este o etapa decisive in elucidarea unei stari febrile. Prin anamneza trebuie precizata varsta, profesie, conditiile de viata si igiena ale bolnavului, obiceiurile alimentare, etc. Nu este inutil a insista asupra antecedentelor familial si personale patologice, precum si modului in care a debutat si evoluat febra.

Este de mare importanta precizarea semnelor si simptomelor generale ce insotesc cresterea temperaturii: astenie, anorexie, scaderea ponderala, alterarea starii generale; si a semnelor si simptomelor specific unor afectiuni organice: pulmonare, digestive, renale, orofaringiene, care orienteaza spre o posibila etiologie. Trebuie precizat daca au existat in antecedentele recente interventii chirurgicale(dentare, cardiovasculare, urogenitale) care ar putea favoriza o grefa infectioasa. Antecedentele patologice reumatismale, tuberculoase, prezenta unor valvulopatii cunoscute, litiaza biliara sau renala evidentiaza posibilitatea unor terenuri predispozante pentru infectii bacteriene sau recidive ale bolii de fond.

Cautarea unei porti de intrare a unui focar infectios dentar, amigdalian, cutanat sau genitourinar, reprezinta tot atatea tentative in gasirea cauzei unui sindrom febril.

Anamneza trebuie sa fie cat mai completa, insistent, repetata, eventual sa se revina asupra unor date pe cae bolnavul nu le exprima cu suficienta precizie. Unele elemente foarte importante pentru diagnostic pot fi de data mai putin recenta, sau ignorata de bolnv. Nu trebuie omis de a intreba pe bolnav asupra unor eventuale contacte infectioase: calatorii in zone endemic, in tari tropicale, contact cu animale infectate, obiceiul de a avea un animal in locuinta. Unele tratamente urmate de bolnav ne pot releva deseori medicamente ce scad rezistenta organismului la impactul cu agentii patogeni, medicamente ce pot induce o stare de hipertermine ca reactie de sensibilitate, automedicatie antibiotic sau antipiretica.

Examenul clinic este foarte important deoarece alaturi de o anamneza minutioasa si repetata pentru a nu ignora nici-un element de diagnostic, examenul complet si riguros efectuat aduce cele mai multe date valoroase in precizarea etiologiei unui sindrom febril. Deasemenea orienteaza spre setul de investigatii ce vor fi afectuate pentru a nu trece cu vederea pe cele mai utile in punerea diagnosticului. Prin examenul obiectiv trebuie sa se precizeze o eventuala poarta de intrare pentru o infectie, sa se deceleze afectarea vreunui organ si sa se determine rasunetul starii febrile sau a bolii asupra organismului. Nu trebuie neglijat nici-un aparat, nici-un organ accesibil examinarii directe.

Simpla examinare a tegumentelor si a pulsului ne poate preciza daca ne gasim in fata unui bolnv febril sau stimulant. Tegumentele unui bolnav febril sunt calde sau chiar fierbinti, iar pulsul este tahicardic(pentru fiecare grad de temperatura in plus, pulsul creste cu 15batai/minut).

Examen paraclinic:In toate cazurile trebuie facute o serie de teste uzuale, simple, dar care ofera doua posibilitati:

Orientarea spre un diagnostic

Orientarea spre alte investigatii mai complexe, mai dificile, dar inutile de efectuat din primul moment

Printre testele uzuale, efectuate in laborator se numara: hemoleucograma, VSH, examenul de urina, dozarea fibrinogenului, urocultura, exudat faringian. Acestea pot aduce date pretioase revelatoare pentru diagnostic.

Hemoleucograma poate evidentia o anemie, o leucoza, o modificare a formulei leucocitare evocatoare pentru mononucleoza infectioasa. O leucocitoza cu polinucleare neutrofile sugereaza o supuratie, o septicemia sau chiar un cancer latent. Eozinofilia ne orienteaza spre o parazitroza sau o colagenoza. In caz de leucopenie putem suspecta o febra tifoida, o bruceloza, o afectiune virala, o boala Hodgkin sau un lupus eritematos sistemic.

Viteza de sedimentare a hematiilor(VSH) este un element pretios pentru sustinerea diagnosticului. Cresterea VSH-ului este regula, indiferent de etiologia sindromului febril. Exceptie fac bruceloza si tularemia, in care VSH-ul este normal. Este posibil ca valorile VSH sa fie normale si in infectii severe, septicemia sau in DZ dezechilibrat, eventualitati in care organismul tarat cu reactivitate deprimata, cu dezechilibrul functional al centrilor hipotalamici, nu mai raspunde adecvat. Cresterea VSH-ului obliga la cautarea altor elemente paraclinice ale sindromului inflamator. Nici hemograma, nici VSH-ul nu sunt considerate elemente fundamentale in diagnostic pentru ca nu pot preciza clar etiologia febrei. Totusi nu li se poate contesta aportul orientativ.Testele hepatice sunt perturbate in mod nespecific. Testele mai sensibile de afectare hepatica testele de citoliza, electroforeza, imunoelectroforeza, timpul si indicele de protrombina, decelarea diverselor tipuri de anticorpi, antigenul HBs, dozarea alfa-fetoproteinei apreciaza mai exact afectarea hepatica si orienteaza mai precis diagnosticul.

Ionograma efectuata, daca este cazul, poate preciza o afectare a echilibrului ionic in cadrul unei boli renale, hepatice sau tuberculoza(sindromul de antidiureza din meningita tuberculoasa).

Examenul urinal poate evidential proteinuri, hematurie, leucociturie. Acesta poate fi completat prin efectuarea unei uroculturi si a insamantarilor pe medii special pentru bacil Koch.Hemocultura se recolteaza in mod sistematic, inainte instituirii vreunei terapii antibiotic. Recoltarile se fac de cel putin doua ori pe zi, 2-3 zile consecutive, mai ales in timpul unui puseu fibril sa a frisonului, care insoteste o descarcare masiva de germeni in sange antibiograma efectuata poate fi utila terapiei specifice, tintite daca antibioticul administrat in timp nu a dat rezultate.

Examinarile serologice sunt probe de mare complexitate, ele trebuie efectuate dupa epuizarea testarilor uzuale sau mai accesibile. Sunt indicate in toate cazurile in care este necesara precizarea diagnosticului de rickettsioza, bilharzioza, bruceloza, tularemia, leptospiroza.

Examenele radiologice au un aport imens in diagnosticul unui nr foarte mare de afectiuni nu numai rezultatele positive, faptul ca observam o modificare pe ecranul radioscopic sau pe cliseul radiografic, dar chiar rezultatele negative, lipsa oricarui element patologic poate fi de mare ajutor in orientarea clinicianului catre un diagnostic sau altul, catre excluderea unei afectiuni de temut(spre exe. Cancerul) in favoarea uneia perfect curabile. Examinarea radiologica poate fi orientate inspre diferite investigatii, in functie de bilantul simptomatic, clinic si de laborator.

In primele zile de boala este indicat, dupa caz, o radioscoie cord-plaman(deceleaza o pneumonie, o tuberculoza), radiografii ale sinusurilor(sinuzita), radiografii osoase(metastaze), o radiografie abdominala pe gol. Alteori sunt necesare tomografii.

Explorarile endoscopice sunt explorari la care se recurge tot mai des cu tot mai multa usurinta pentru ajutorul deosebit adus in diagnosticul unor afectiuni. De multe ori un examen edoscopic poate inlocui o interventie chirurgicala, ce ar fi fost efectuata in scop diagnostic.

Febra de origine infectioasa este cel mai frecvent intalnita si prima cauza la care ne gandim in fata unui bolnav cu sindrom febril prelungit. Exista unele particularitati in fuctie de varsta: la copii cele mai frecvente sunt infectiile banale, virale, precum si cele din sfera ORL sau urinale; la adolescent predomina afectiunile acute reumatismale si boli inflamatorii digestive; la adult afectiunile infectioase sunt pe primul plan, ocupand 20-45% dintre bolile febrile posibile, infectiile putand fi de foarte multe etiologii; pe plan secundar se afla colagenozele si neoplaziile.

Sindromul febril care se prelungeste peste 3-5 zile este cel mai adesea de cauza bacteriana. Nu sunt total excluse afectiunile virale dar de regula acestea prezinta febra cel mult 5 zile, exceptional 7 zile. Bolile infectioase responsabile de sindromu febril pot fi generalizate sau localizate.

Febra de colagenoze este a treia mare a sindromului febril(dupa boli infectioase si cancer) reuneste afectiunile tesutului conjuctiv. Acestea mai pot fi grupate si sub titlul de boli autoimune, prin hipersensibilitate sau boli cu caracter inflamator nebacterian. Indiferent cum definim grupul acestor boli ele reprezinta intre 10-20% din cazurie febrile. Simptomatologia generala este total nespecifica, atingerile visceral sunt clinic asimptomatice pentru multa vreme, astfel ca simpla suspiciune a medicului trebuie sa incite la utilizarea celor mai complexe probe de laborator, uneori singurele car pot elucida problema. Determinarile necesare: celule lupice, factorul reumatoid, anticorpi antimuschi neted, antiDNA, dozarea complementului seric, nu sunt probe uzuale si accesibile dar laboratoarele special utilate.

Emboliile pulmonare repetate trebuie suspicionate la fiecare bolnav cu febra

prelungita, cunoscut cardiac sau cu semen de tromboflebita a membrelor inferioare, cu interventii chirurgicale abdominal sau pelviene. Teste de fibrinoliza, radiografie pulmonara.

Febrile medicamentoase apar cu precadere la personae ce prezinta un teren predispus la alergii, dar si in contextul unei infectii severe, ce a modificat reactivitatea organismului. Mecanismul este de tip alergic. Forma cea mai severa este boala serului, iar fenomene mai putin severe se manifesta sub forma de eruptii urticariene, prurit localizat sau generalizat, intolerant digestive, rinoree, accese de tuse sau crize de astm. Uneori simpla reactie febrila este manifestarea intolerantei medicamentoase. Produsele care pot produce aceste fenomene sunt, in primul rand, antibioticele dar si sulfamidele, unele antiinflamatorii. Testarea faptului ca un anumit medicament a produs sindromul febril pare a fi foarte simpla- oprirea tratamentului cu acel produs- dar acesta poate reprezenta un adevarat pericol daca este vorba despre un antibiotic administrat pentru o infectie severa.

Febra la un bolnav de peste 60 de ani poate ascunde numeroase diagnostice-surpriza, dar ca frecventa, cel mai mare procent revine neoplaziilor. Nu sunt excluse cauzele infectioase: viroze adesea suprainfectate, septicemia, afectiuni bronhopulmonare, tuberculoza, endocardita bacteriana, tromboflebite periferice, embolie pumonara, infectii renale, postatice, urinare, infectii colecistice. Cu mare insistent trebuie cautate semnele clinice ale unei hemopatii maligne sau a unui cancer visceral(gastric, colic, pulmonar, hepatic, de prostata). Bolnavii varstnici au o reactivitate particulara afeciuni severe, de obicei febrile, pot evolua fara acest simptom, cu precadere la cei tarati(diabetic, cirotici, hipoanabolici).

Febra la femei gravid este o problema deosebita. Unele afectiuni febrile pot provoca avorturi sau malformatii fetale. Riscul in aceste cazuri consta in faptul ca febra poate fi unicul simptom, motiv pentru care impune o serie de teste paraclinice, sereologice si hematologice. Sunt mai putin indicate examinarile radiologice. Nu sunt excluse in timpul sarcinii infectiile urinare, bliare, apendiculare sau hepatita virala acuta.

Bibliografie Paun R. Terapeutica medicala, vol.1, Edit. Medicala, Bucuresti 1982

Voiculescu M. Medicina generala, vol., Edit. Medicala, Bucuresti 1990

Mark H. Beers, M.D. Robert Berkow, M.D. Coord. Trad. Rodica Chirculescu Manualul Merck de diagnosticare si tratament ed.17, ed. Cantenara, Bucuresti BIC ALL 2002