SEMIOLOGIE GENERALĂ

Prof Dan Dumitraşcu

Clinica Medicală 2

UMF IULIU HATIEGANU

CLUJ, ROMANIA

CURS INTRODUCTIV

Definiţia semiologiei:

Disciplina didactică medicală care se ocupă

cu tehnica/arta stabilirii diagnosticului

Aparţine medicinei interne

Nu este o specialitate!

Etimologie

Gr. semeion=semn, logos=ştiinţă

i.e. Ştiinţa descifrării semnelor

Semiologie vs semiotică

Alte denumiri: Propaedeuthik, Clinical

diagnosis, diagnostique clinique,

semeiologia

Definiţie DEX

SEMIOLOGÍE f. 1) Ramură a medicinii

care se ocupă cu studiul simptomelor

diferitelor boli, precum şi cu metodele de

diagnosticare a lor. 2) Ştiinţă care se

ocupă cu studiul general al semnelor si al

sistemelor de semne; semiotică

Alte definiţii

Simptom: subiectiv

Semn: obiectiv

Sindrom: complex de simptome/semne

anticamera diagnosticului

Istoric

Ioan Goia: 1919

V. Gligore

Al. Dutu

HD Bolosiu, M. Motocu, ML Rusu

In alte centre medicale:

Nanu-Muscel (Bucureşti)

Hegglin (spaţiul germanofon)

http://www.semiologie.ro/clinica_medicala

_II.php

CALEA SPRE DIAGNOSTIC

Anamneza

Examen clinic ↓

diagnostic clinic

(interpretare clinică)

Explorări complementare ↓

DIAGNOSTIC > TRATAMENT >EVOLUŢIE

↓ ↓

PROGNOSTIC

CONTACTUL CU PACIENTUL

Circumstanţe

Spaţiul

Context

Timp

Interrelatia Medic-Pacient

Scopul general al medicinei este prevenirea şi combaterea bolilor.

Pentru a îşi îndeplini menirea, medicii interacţionează cu pacienţii.

Această interacţiune este de tip interrelaţional.

Interrelaţia este definită ca relaţie reciprocă dintre doi termeni, în

acest caz medicul şi pacientul.

Prin urmare, interrelaţia medic-pacient este relaţia reciprocă dintre

medic şi pacient. Ea cuprinde totalitatea raporturilor care se

stabilesc între medic şi pacient: contact, discuţii, atitudini, demers

diagnostic şi terapeutic.

Ce simte pacientul înainte de

a se întâlni cu medicul?

Ce boală am?

Este gravă?

Este transmisibilă?

Îmi vor găsi doctorii cauza?

Mă voi vindeca? Mă voi ameliora?

Voi putea lucra?

Voi putea avea copii?

Mă vor durea explorările ce mi se vor propune?

Durează mult până mă voi restabili?

Va fi eficient tratamentul?

Mă vor costa mult tratamentul, îngrijirile?

Îmi va schimba boala modul meu de viaţă de până acum?

Cum ne vede pacientul?

La ce se gandeste medicul?

Ce afecţiune poate avea bolnavul?

Îl voi putea ajuta?

De ce consult voi avea nevoie?

De ce revine la consultaţie înainte de termenul convenit pentru control?

Ceva nu merge bine?

Este un bolnav compliant (disciplinat)?

Voi avea timp să efectuez toate consultaţiile astăzi ?

Construirea unei interrelaţii

optime medic-pacient

ţinută ireproşabilă: vestimentaţie, igienă

cadru propice interrelaţiei: încăpere luminoasă, aerisită, silenţioasă,

curată, mobilată corect

comportament: calm, afectuos, liniştitor

medicul trebuie să aloce un timp suficient discuţiei cu pacientul şi să

aibă dispoziţie afectivă adecvată.

nu se fumează, nu se conversează cu altcineva sau la telefon, nu se

citeşte altceva (decât actele bolnavului, unde este cazul), nu se

priveşte la computer au în altă parte (deşi este un deziderat greu de

atins), nu se ascultă radioul sau televizorul (dar un fond muzical

liniştitor, de exemplu muzică preclasică, poate fi util pentru liniştirea

bolnavului).

asigurarea intimităţii

Conditii de interrelationare

Pacient internat

Pacient ambulator

Vizita la domiciliu

Urgente

Pacienti dificili

ANAMNEZA

Definiţie:Totalitatea datelor pe care medicul le capătă interogând bolnavul cu privire la apariţia şi evoluţia bolii de care suferă, la antecedentele ei etc. – Din fr. Anamnèse (DEX)

Gr. Ana=înainte; mnesis=memorie

Istoricul pacientului şi al bolii

Tehnică: Interviu

De la aparţinători

Definiţie: prima operaţie

diagnostică

~acuze subiective - simptomele bolii :

locale

generale

+_ sindroame

~cauze - certe (relaţie directă)

- probabile: „factori de risc” - endogeni

- exogeni

Condiţii

bolnav conştient (vs. comatos)

coerent (vs. confuz)

mnezic (vs. amnezic)

sincer (vs. simulare, neadevăr: sindr.

Muenchhausen)

Situatii particulare

E-pacient

Dificultati

Varste extreme

Nu se cunoaste limba

Incapabil de exprimare (handicap)

Intrebari dificile

Substitute ale anamnezei

Anamneza indirectă (prin anchetare) -

mărturii

Documente

Online

Relatia cu apartinatorii

Asigurarea intimitatii

Consimtamantul pacientului

Principialitate

Utilitatea (?)

Metodologia anamnezei

Esenţa : interogatoriu cu întrebări

ţintite

+ descrieri libere (necenzurate)

Principiile anamnezei

respectarea regulilor deontologice ale comunicării medic-bolnav

caracter metodic şi exhaustiv

imperativul verificării informaţiilor

reluare şi completare după examenul obiectiv („treapta II a diagnosticului clinic”)

valorificare psihoterapeutică – Încrederea în medic

Complianţa bolnavului

Optimism (vs. anxietate)

individualizarea conduitei : „Arta!”(vs. rutină, automatism)

Etapele anamnezei

Cuprinsul anamnezei

Motivul adresării la medic („Care e problema?”)

Datele personale identitare („Cine? De unde?”)

Condiţii de viaţă şi muncă

Antecedente personale = fiziologice

= patologice

Antecedente heredo-colaterale

Istoricul bolii actuale

Condiţii de viaţă şi muncă (stil de

viaţă)

Locul de origine şi de viaţă („patologie geografică”, „endemică”)

Profilul igienic al locuinţei

Particularităţi ale relaţiilor intrafamiliale (stresul! )

Condiţiile activităţii profesionale - igiena locului de muncă

- solicitări-suprasolicitări psiho-fizice

- stres

Standard economico-social şi cultural

Antecedente personale

Copilăria – alimentaţie, creştere, dezvoltare psiho-fizică

Pubertatea şi adolescenţa – maturizarea sexuală

la F- menarha

Vârsta adultă :capacitate de efort

libido, dinamică sexuală, probleme

la F: ciclul catamenial

sarcini şi probleme legate de ele

climax, menopauză

Stil de viaţă şi alimentaţie

Stil de viaţă: relaţia efort-odihnă,

sedentarism-mişcare

somnul

modalităţi de relaxare

Stil de alimentaţie: „ce? cât? când ?

cum?”

Anamneza aplicată la diverse

vârste

Anamneză aplicată cele 2 sexe

Anamneză aplicată pacienţilor din

medii diverse

Toxice

alcool - acut (ebrietate)

cronic (alcoolism)

fumat – activ (tabagism)

pasiv

cafea (cofeinism)

medicamente (sedative! antialgice!)

droguri (toxicomanii)

Toxice

G = % vol x 0,8 (densitatea)

Toxice 2

Index tabagic

Nr tigarete x nr de ani > 200 !!!!

Sau

Nr pachete x nr de ani

FUNCŢIILE PRINCIPALELOR

APARATE

Digestiv: apetit

toleranţe alimentare

scaun

Excretor: micţiuni

Cardiopulmonar: toleranţa la efort

Locomotor: mobilitate, elasticitate, forţă musculară

Sexual

Sistemul nervos central şi periferic

ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE

(boli cu agregare familială)

Boli ereditare cu transmitere mendeliană

genică sau cromozomială

- autosomală dominantă (heterozigotă)

- autosomală recesivă (homozigotă)

Boli cu transmitere poligenică

(multifactorială)

Boli congenitale (anomalii embriogenetice)

Boli prin convieţuire:

contagiune intrafamilială infecţioasă (ac., cr.)

microbiană, virală, parazitară

erori alimentare- carenţe, excese, dezechilibru

condiţii proaste de igienă - locuinţă

mod de viaţă

ANTECEDENTE PERSONALE

PATOLOGICE

Boli infecţioase ale copilăriei

Infecţii cronice: tbc, sifilis

Boli venerice acute

Boli reumatice

Parazitoze

Boli ale organelor interne

Boli hematologice

ANTECEDENTE PERSONALE

PATOLOGICE (2)

Procese tumorale (benigne, maligne)

Boli neuropsihice

Boli alergice

Boli urologice, ginecologice şi obstetricale

Traumatisme

Intoxicaţii

Intervenţii chirurgicale, transfuzii

Intoleranţe medicamentoase

ISTORICUL BOLII ACTUALE

Debut- când? cum? de ce? prin ce manifestări?

Analiza metodică a simptomelor:

Ex.durerea: localizare

iradiere

caracter

intensitate

factori declanşanţi şi remisivi

evoluţie

simptome asociate

ISTORICUL BOLII ACTUALE

Evoluţie

complicaţii

Tratamente aplicate şi rezultatele lor

Măsuri de recuperare

ANAMNEZA ÎN CONDIŢII

SPECIALE

VÂRSTE EXTREME

SITUAŢII CRITICE ALE PACIENTULUI

TULBURĂRI ALE CONŞTIENŢEI

TULBURĂRI DE COMUNICARE

CIRCUMSTANŢE DIFICILE

ROLUL APARŢINĂTORILOR

PRINCIPII DE CONDUITĂ CU

APARŢINĂTORII

COLABOAREA CU APARŢINĂTORII

ROLUL STUDENTULUI

Familiarizarea cu pacientul

Inserarea pacientului în mediul medical

Ajutor acordat medicului şi asistentei

SEMIOLOGIE ŞI

GÂNDIRE

MEDICALĂ

SEMIOLOGIA MEDICALĂ Esenţă:

ştiinţă ! - a “semnelor” bolii ?

- a “detectării” lor !

cu determinante specifice: obiect

metodă

concepţie

nu simplă contabilizare

ci - strategie de explorare

- şi evaluare critică semnificaţie

valoare diagnostică

Statut operaţional: prima etapă în dg = constituirea fondului de “probe”

UNITATEA SENZORIAL-

RAŢIONALĂ A CULEGERII

DATELOR 1.OBSERVAŢIA SENZORIALĂ (cele 5

simţuri +/- tehnici de amplificare): vizuală

auditivă

olfactivă

tactilă

(gustativă)

condiţii

erori

“simţul clinic”?

UNITATEA SENZORIAL-

RAŢIONALĂ A CULEGERII

DATELOR 2.CONTROLUL RAŢIONAL

ce cauţi?

cu orientare după acuzele subiective

sau după risc (pentru bolile inaparente)

cum cauţi? (capacitatea de sensibilizare a ipotezelor!)

în ce ordine? (priorităţi)

examinare completă sau selectivă?

verificată! - prin repetare

- prin confruntare

REGULI STRATEGICE

“Nenorocirea celor mai mulţi medici nu constă în

faptul că nu ştiu atât cât trebuie să ştie, ci în faptul

că nu văd totul” (Corrigan)

(“a privi – a observa – a medita”)

“Un medic se poate întotdeauna înşela, dar nu

are dreptul să neglijeze o examinare care i-ar fi

permis să nu se înşele” (Widal)

(“omisiunea poate fi o culpă”)

“Observaţia nu este numai perceptuală, ci şi

interpretativă” (Haţieganu)

(“a şti înseamnă a înţelege”)

RELAŢIA INDUCŢIE-

DEDUCŢIE

1. Principala mişcare a gândirii diagnostice este în esenţă inductivă: de la concretul senzorial la conceptul teoretic de boală “A începe prin a observa şi nu prin a raţiona”

(Sydenham)

“Medicina nu trebuie să se bazeze pe teorii prăfuite, ci pe examenul bolnavului” (Giorgio Baglivi)

2. În practică mersul gândirii de la simptom la boală nu este de regulă linear, ci sinuos: inducţia alternează cu deducţia (într-o unitate funcţională

cu desfăşurare spiralată inductivo-ipotetico-deductivă)

cunoaşterea senzorială alternează cu cea raţională: fiecare observaţie obţinută este problematizată prin cunoştinţele teoretice:

noi ipoteze

analiză critică

evaluarea gradului de probabilitate

3. Deziderat: integrarea mai multor informaţii (“non ab un signo, sed a consensu omnium”)

STANDARDIZARE SAU

EURISTICĂ? ALGORITMUL în semiologia medicală = program inflexibil

Aport:

poate evita omisiunile

conferă siguranţă medicilor în formare

confortabil (v. interogatoriul computerizat)

Limite:

rigiditate

aplicabilitate inconstantă

poate prelungi explorarea şi creşte costurile

EXPLORAREA INDIVIDUALIZATĂ

“euristica”! = echivalarea actului diagnostic cu descoperirea

ştiinţifică

“flerul”, “intuiţia”?

INTERRELAŢIA ANAMNEZĂ-

EXAMEN OBIECTIV Funcţia orientativă a simptomelor!!!

Valoarea diagnostică a datelor subiective este inegală

- cu boala : nespecificitate

latenţă

- cu bolnavul : capacitatea de autoobservaţie

şi descriere

Capcanele anamnezei :

supra / sublicitarea manifestărilor

omisiune

dezinformare intenţională (“Munchhausen”)

Medicul ca “feed-back reglator” în interogatoriu

INTERRELAŢIA EXAMEN

CLINIC-LABORATOR Raporturi:

complementaritate

disociere: erori?

Secvenţialitate

Ierarhie valorică

Opţiuni medic

bolnav

Accesibilitate dotare tehnică

costuri

SPECIFICUL MEDICINEI ÎN

SISTEMUL ŞTIINŢELOR 1. INTERDISCIPLINARITATE; ştiinţă

biopsihosocială!!!

2. PROBABILISM “Medicina este o ştiinţă semiexactă”, N.Wiener

“Decizia în diagnostic se face sub nesiguranţă, decizia în tratament se face sub risc”,R.Gross)

Cauza: limitele cunoştinţelor - despre boală (teoria)

- şi bolnav (explorarea)

3. UMANISM “A face totul pentru bolnav!” …dar care tot?

Locul semiologiei in

invatamintul medical

actual

Prof. Dr. Ion I. Bruckner

Poza

Viata

Nascut la 25 aprilie 1884

Tatal – Prof Gh Danielopolu – decanul facultatii de drept (1889

– 1903)

Student la facultatea de medicina din Bucuresti (1900 – 1906)

Intern clinic – primul clasificat – 1906

Prof. Cristea Buicliu il indruma spre cardiologie – 1908 metoda dozelor

fractionate de strofantina

Asistent in laboratorul de medicina experimentala –

Prof. I Cantacuzino – 1908

Doctorat “Contributiuni la studiul tuberculinei brute” – 1910

Profesor suplinitor – Clinica medicala II – 1918; definitiv 1920

Se stinge din viata la 29 aprilie 1955

“Am ajuns oare la ceva real in progresul

medicinei ? Viitorul o va spune.”

“Viata si activitatea omului trebue inchinata

familiei, patriei si profesiunii sale.”

“Nu am decit o singura pretentie: aceea de a

fi fost ‘un brave homme’ ”.

D.Danielopolu – Prefata la autobiografie

“Knowledge is a process of piling up facts;

wisdom lies in their simplification”

(Martin H Fischer, 1879–1962)

In order for the stethoscope to function,

two things have to happen. There has to

be, by God, a sick men at one end of it

and a doctor at the other ! The doctor has

to be within thirty inches of his patient.D. W. Richards

Ce s-a intimplat cu medicina ?

Schimbarea patologiei

Patologia acuta Patologia cronica

Populatia (bolnava) imbatrineste

Progresul diagnostic

Imagistica

Biochimia & genetica & imunologia & etc

Progresul terapeutic

Farmacologic

Tehnic invaziv si operator

Care sunt consecintele ? Schimbarea patologiei

Persoana traieste cu boala

Bolile se asociaza

Tratamentul devine cronic

Progresul diagnostic

Medicul se indeparteaza de bolnav si se apropie de aparate

Costurile cresc greu controlabil

Progresul terapeutic

Metode noi apar continuu si trebuie verificate

Costurile cresc greu controlabil

Conditii (viitoare) previzibile Dezvoltare tehnica si terapeutica

Tehnici speciale: transplant, terapie genica

Tehnici “clasice”

Imbatrinirea populatiei

Schimbarea lenta a “stilului de viata”

“Epidemizarea” unor boli cronice (ex. diabet,

insuficienta cardiaca, artropatii degenerative)

Diminuarea suportului psihic religios si familiar

???

Care sunt provocarile ?

Refacerea unei medicini “umane”

Apropierea (unor) medici de bolnavi

Oferirea suportului psihologic

Evitarea riscurilor inutile

Refacerea unei medicini holistice

Ingrijirea corecta a bolnavilor (virstnici) cu multiple comorbiditati

Depasirea constringerilor economice

Limitarea excesului de investigatii (si a celui terapeutic)

Ipoteza si perspective

Medicina diagnostica

Internisti + Specialisti in tehnici diagnostice

Medicina terapeutica

Specialisti pentru tehnici sau situatii speciale

+ Internisti pentru bolile frecvente

Dar semiologia ??

Ce este semiologia ?

O disciplina didactica, NU o specialitate

medicala

Care ii sunt scopurile ?

Sa il invete sa preia si sa interpreteze o anamneza

Sa il invete sa identifice si sa interpreteze semne

Sa gindeasca analitic si sintetic

Ce ofera studentului semiologia

Sa deprinda contactul cu bolnavul

Beneficiu diagnostic, dar si..

Beneficiu psihologic

Pentru student

Pentru bolnav

Sa isi insuseasca logica medicala

Sa prescrie logic investigatiile

Diminuarea riscurilor

Cost-eficienta

Concluzii

Semiologia este si ramine o necesitate in

invatamintul medical

Semiologia este o disciplina unitara

Semiologia poate ajuta la depasirea unor

probleme actuale ale evolutiei medicinii