SEMIOLOGIE GENERALĂ - · PDF fileEtimologie Gr. semeion=semn, logos=ştiinţă i.e. Ştiinţa...
Transcript of SEMIOLOGIE GENERALĂ - · PDF fileEtimologie Gr. semeion=semn, logos=ştiinţă i.e. Ştiinţa...
SEMIOLOGIE GENERALĂ
Prof Dan Dumitraşcu
Clinica Medicală 2
UMF IULIU HATIEGANU
CLUJ, ROMANIA
CURS INTRODUCTIV
Definiţia semiologiei:
Disciplina didactică medicală care se ocupă
cu tehnica/arta stabilirii diagnosticului
Aparţine medicinei interne
Nu este o specialitate!
Etimologie
Gr. semeion=semn, logos=ştiinţă
i.e. Ştiinţa descifrării semnelor
Semiologie vs semiotică
Alte denumiri: Propaedeuthik, Clinical
diagnosis, diagnostique clinique,
semeiologia
Definiţie DEX
SEMIOLOGÍE f. 1) Ramură a medicinii
care se ocupă cu studiul simptomelor
diferitelor boli, precum şi cu metodele de
diagnosticare a lor. 2) Ştiinţă care se
ocupă cu studiul general al semnelor si al
sistemelor de semne; semiotică
Alte definiţii
Simptom: subiectiv
Semn: obiectiv
Sindrom: complex de simptome/semne
anticamera diagnosticului
Istoric
Ioan Goia: 1919
V. Gligore
Al. Dutu
HD Bolosiu, M. Motocu, ML Rusu
In alte centre medicale:
Nanu-Muscel (Bucureşti)
Hegglin (spaţiul germanofon)
http://www.semiologie.ro/clinica_medicala
_II.php
CALEA SPRE DIAGNOSTIC
Anamneza
Examen clinic ↓
diagnostic clinic
(interpretare clinică)
Explorări complementare ↓
DIAGNOSTIC > TRATAMENT >EVOLUŢIE
↓ ↓
PROGNOSTIC
CONTACTUL CU PACIENTUL
Circumstanţe
Spaţiul
Context
Timp
Interrelatia Medic-Pacient
Scopul general al medicinei este prevenirea şi combaterea bolilor.
Pentru a îşi îndeplini menirea, medicii interacţionează cu pacienţii.
Această interacţiune este de tip interrelaţional.
Interrelaţia este definită ca relaţie reciprocă dintre doi termeni, în
acest caz medicul şi pacientul.
Prin urmare, interrelaţia medic-pacient este relaţia reciprocă dintre
medic şi pacient. Ea cuprinde totalitatea raporturilor care se
stabilesc între medic şi pacient: contact, discuţii, atitudini, demers
diagnostic şi terapeutic.
Ce simte pacientul înainte de
a se întâlni cu medicul?
Ce boală am?
Este gravă?
Este transmisibilă?
Îmi vor găsi doctorii cauza?
Mă voi vindeca? Mă voi ameliora?
Voi putea lucra?
Voi putea avea copii?
Mă vor durea explorările ce mi se vor propune?
Durează mult până mă voi restabili?
Va fi eficient tratamentul?
Mă vor costa mult tratamentul, îngrijirile?
Îmi va schimba boala modul meu de viaţă de până acum?
Cum ne vede pacientul?
La ce se gandeste medicul?
Ce afecţiune poate avea bolnavul?
Îl voi putea ajuta?
De ce consult voi avea nevoie?
De ce revine la consultaţie înainte de termenul convenit pentru control?
Ceva nu merge bine?
Este un bolnav compliant (disciplinat)?
Voi avea timp să efectuez toate consultaţiile astăzi ?
Construirea unei interrelaţii
optime medic-pacient
ţinută ireproşabilă: vestimentaţie, igienă
cadru propice interrelaţiei: încăpere luminoasă, aerisită, silenţioasă,
curată, mobilată corect
comportament: calm, afectuos, liniştitor
medicul trebuie să aloce un timp suficient discuţiei cu pacientul şi să
aibă dispoziţie afectivă adecvată.
nu se fumează, nu se conversează cu altcineva sau la telefon, nu se
citeşte altceva (decât actele bolnavului, unde este cazul), nu se
priveşte la computer au în altă parte (deşi este un deziderat greu de
atins), nu se ascultă radioul sau televizorul (dar un fond muzical
liniştitor, de exemplu muzică preclasică, poate fi util pentru liniştirea
bolnavului).
asigurarea intimităţii
Conditii de interrelationare
Pacient internat
Pacient ambulator
Vizita la domiciliu
Urgente
Pacienti dificili
ANAMNEZA
Definiţie:Totalitatea datelor pe care medicul le capătă interogând bolnavul cu privire la apariţia şi evoluţia bolii de care suferă, la antecedentele ei etc. – Din fr. Anamnèse (DEX)
Gr. Ana=înainte; mnesis=memorie
Istoricul pacientului şi al bolii
Tehnică: Interviu
De la aparţinători
Definiţie: prima operaţie
diagnostică
~acuze subiective - simptomele bolii :
locale
generale
+_ sindroame
~cauze - certe (relaţie directă)
- probabile: „factori de risc” - endogeni
- exogeni
Condiţii
bolnav conştient (vs. comatos)
coerent (vs. confuz)
mnezic (vs. amnezic)
sincer (vs. simulare, neadevăr: sindr.
Muenchhausen)
Situatii particulare
E-pacient
Dificultati
Varste extreme
Nu se cunoaste limba
Incapabil de exprimare (handicap)
Intrebari dificile
Substitute ale anamnezei
Anamneza indirectă (prin anchetare) -
mărturii
Documente
Online
Relatia cu apartinatorii
Asigurarea intimitatii
Consimtamantul pacientului
Principialitate
Utilitatea (?)
Metodologia anamnezei
Esenţa : interogatoriu cu întrebări
ţintite
+ descrieri libere (necenzurate)
Principiile anamnezei
respectarea regulilor deontologice ale comunicării medic-bolnav
caracter metodic şi exhaustiv
imperativul verificării informaţiilor
reluare şi completare după examenul obiectiv („treapta II a diagnosticului clinic”)
valorificare psihoterapeutică – Încrederea în medic
Complianţa bolnavului
Optimism (vs. anxietate)
individualizarea conduitei : „Arta!”(vs. rutină, automatism)
Etapele anamnezei
Cuprinsul anamnezei
Motivul adresării la medic („Care e problema?”)
Datele personale identitare („Cine? De unde?”)
Condiţii de viaţă şi muncă
Antecedente personale = fiziologice
= patologice
Antecedente heredo-colaterale
Istoricul bolii actuale
Condiţii de viaţă şi muncă (stil de
viaţă)
Locul de origine şi de viaţă („patologie geografică”, „endemică”)
Profilul igienic al locuinţei
Particularităţi ale relaţiilor intrafamiliale (stresul! )
Condiţiile activităţii profesionale - igiena locului de muncă
- solicitări-suprasolicitări psiho-fizice
- stres
Standard economico-social şi cultural
Antecedente personale
Copilăria – alimentaţie, creştere, dezvoltare psiho-fizică
Pubertatea şi adolescenţa – maturizarea sexuală
la F- menarha
Vârsta adultă :capacitate de efort
libido, dinamică sexuală, probleme
la F: ciclul catamenial
sarcini şi probleme legate de ele
climax, menopauză
Stil de viaţă şi alimentaţie
Stil de viaţă: relaţia efort-odihnă,
sedentarism-mişcare
somnul
modalităţi de relaxare
Stil de alimentaţie: „ce? cât? când ?
cum?”
Anamneza aplicată la diverse
vârste
Anamneză aplicată cele 2 sexe
Anamneză aplicată pacienţilor din
medii diverse
Toxice
alcool - acut (ebrietate)
cronic (alcoolism)
fumat – activ (tabagism)
pasiv
cafea (cofeinism)
medicamente (sedative! antialgice!)
droguri (toxicomanii)
Toxice
G = % vol x 0,8 (densitatea)
Toxice 2
Index tabagic
Nr tigarete x nr de ani > 200 !!!!
Sau
Nr pachete x nr de ani
FUNCŢIILE PRINCIPALELOR
APARATE
Digestiv: apetit
toleranţe alimentare
scaun
Excretor: micţiuni
Cardiopulmonar: toleranţa la efort
Locomotor: mobilitate, elasticitate, forţă musculară
Sexual
Sistemul nervos central şi periferic
ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE
(boli cu agregare familială)
Boli ereditare cu transmitere mendeliană
genică sau cromozomială
- autosomală dominantă (heterozigotă)
- autosomală recesivă (homozigotă)
Boli cu transmitere poligenică
(multifactorială)
Boli congenitale (anomalii embriogenetice)
Boli prin convieţuire:
contagiune intrafamilială infecţioasă (ac., cr.)
microbiană, virală, parazitară
erori alimentare- carenţe, excese, dezechilibru
condiţii proaste de igienă - locuinţă
mod de viaţă
ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE
Boli infecţioase ale copilăriei
Infecţii cronice: tbc, sifilis
Boli venerice acute
Boli reumatice
Parazitoze
Boli ale organelor interne
Boli hematologice
ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE (2)
Procese tumorale (benigne, maligne)
Boli neuropsihice
Boli alergice
Boli urologice, ginecologice şi obstetricale
Traumatisme
Intoxicaţii
Intervenţii chirurgicale, transfuzii
Intoleranţe medicamentoase
ISTORICUL BOLII ACTUALE
Debut- când? cum? de ce? prin ce manifestări?
Analiza metodică a simptomelor:
Ex.durerea: localizare
iradiere
caracter
intensitate
factori declanşanţi şi remisivi
evoluţie
simptome asociate
ISTORICUL BOLII ACTUALE
Evoluţie
complicaţii
Tratamente aplicate şi rezultatele lor
Măsuri de recuperare
ANAMNEZA ÎN CONDIŢII
SPECIALE
VÂRSTE EXTREME
SITUAŢII CRITICE ALE PACIENTULUI
TULBURĂRI ALE CONŞTIENŢEI
TULBURĂRI DE COMUNICARE
CIRCUMSTANŢE DIFICILE
ROLUL APARŢINĂTORILOR
PRINCIPII DE CONDUITĂ CU
APARŢINĂTORII
COLABOAREA CU APARŢINĂTORII
ROLUL STUDENTULUI
Familiarizarea cu pacientul
Inserarea pacientului în mediul medical
Ajutor acordat medicului şi asistentei
SEMIOLOGIE ŞI
GÂNDIRE
MEDICALĂ
SEMIOLOGIA MEDICALĂ Esenţă:
ştiinţă ! - a “semnelor” bolii ?
- a “detectării” lor !
cu determinante specifice: obiect
metodă
concepţie
nu simplă contabilizare
ci - strategie de explorare
- şi evaluare critică semnificaţie
valoare diagnostică
Statut operaţional: prima etapă în dg = constituirea fondului de “probe”
UNITATEA SENZORIAL-
RAŢIONALĂ A CULEGERII
DATELOR 1.OBSERVAŢIA SENZORIALĂ (cele 5
simţuri +/- tehnici de amplificare): vizuală
auditivă
olfactivă
tactilă
(gustativă)
condiţii
erori
“simţul clinic”?
UNITATEA SENZORIAL-
RAŢIONALĂ A CULEGERII
DATELOR 2.CONTROLUL RAŢIONAL
ce cauţi?
cu orientare după acuzele subiective
sau după risc (pentru bolile inaparente)
cum cauţi? (capacitatea de sensibilizare a ipotezelor!)
în ce ordine? (priorităţi)
examinare completă sau selectivă?
verificată! - prin repetare
- prin confruntare
REGULI STRATEGICE
“Nenorocirea celor mai mulţi medici nu constă în
faptul că nu ştiu atât cât trebuie să ştie, ci în faptul
că nu văd totul” (Corrigan)
(“a privi – a observa – a medita”)
“Un medic se poate întotdeauna înşela, dar nu
are dreptul să neglijeze o examinare care i-ar fi
permis să nu se înşele” (Widal)
(“omisiunea poate fi o culpă”)
“Observaţia nu este numai perceptuală, ci şi
interpretativă” (Haţieganu)
(“a şti înseamnă a înţelege”)
RELAŢIA INDUCŢIE-
DEDUCŢIE
1. Principala mişcare a gândirii diagnostice este în esenţă inductivă: de la concretul senzorial la conceptul teoretic de boală “A începe prin a observa şi nu prin a raţiona”
(Sydenham)
“Medicina nu trebuie să se bazeze pe teorii prăfuite, ci pe examenul bolnavului” (Giorgio Baglivi)
2. În practică mersul gândirii de la simptom la boală nu este de regulă linear, ci sinuos: inducţia alternează cu deducţia (într-o unitate funcţională
cu desfăşurare spiralată inductivo-ipotetico-deductivă)
cunoaşterea senzorială alternează cu cea raţională: fiecare observaţie obţinută este problematizată prin cunoştinţele teoretice:
noi ipoteze
analiză critică
evaluarea gradului de probabilitate
3. Deziderat: integrarea mai multor informaţii (“non ab un signo, sed a consensu omnium”)
STANDARDIZARE SAU
EURISTICĂ? ALGORITMUL în semiologia medicală = program inflexibil
Aport:
poate evita omisiunile
conferă siguranţă medicilor în formare
confortabil (v. interogatoriul computerizat)
Limite:
rigiditate
aplicabilitate inconstantă
poate prelungi explorarea şi creşte costurile
EXPLORAREA INDIVIDUALIZATĂ
“euristica”! = echivalarea actului diagnostic cu descoperirea
ştiinţifică
“flerul”, “intuiţia”?
INTERRELAŢIA ANAMNEZĂ-
EXAMEN OBIECTIV Funcţia orientativă a simptomelor!!!
Valoarea diagnostică a datelor subiective este inegală
- cu boala : nespecificitate
latenţă
- cu bolnavul : capacitatea de autoobservaţie
şi descriere
Capcanele anamnezei :
supra / sublicitarea manifestărilor
omisiune
dezinformare intenţională (“Munchhausen”)
Medicul ca “feed-back reglator” în interogatoriu
INTERRELAŢIA EXAMEN
CLINIC-LABORATOR Raporturi:
complementaritate
disociere: erori?
Secvenţialitate
Ierarhie valorică
Opţiuni medic
bolnav
Accesibilitate dotare tehnică
costuri
SPECIFICUL MEDICINEI ÎN
SISTEMUL ŞTIINŢELOR 1. INTERDISCIPLINARITATE; ştiinţă
biopsihosocială!!!
2. PROBABILISM “Medicina este o ştiinţă semiexactă”, N.Wiener
“Decizia în diagnostic se face sub nesiguranţă, decizia în tratament se face sub risc”,R.Gross)
Cauza: limitele cunoştinţelor - despre boală (teoria)
- şi bolnav (explorarea)
3. UMANISM “A face totul pentru bolnav!” …dar care tot?
Locul semiologiei in
invatamintul medical
actual
Prof. Dr. Ion I. Bruckner
Poza
Viata
Nascut la 25 aprilie 1884
Tatal – Prof Gh Danielopolu – decanul facultatii de drept (1889
– 1903)
Student la facultatea de medicina din Bucuresti (1900 – 1906)
Intern clinic – primul clasificat – 1906
Prof. Cristea Buicliu il indruma spre cardiologie – 1908 metoda dozelor
fractionate de strofantina
Asistent in laboratorul de medicina experimentala –
Prof. I Cantacuzino – 1908
Doctorat “Contributiuni la studiul tuberculinei brute” – 1910
Profesor suplinitor – Clinica medicala II – 1918; definitiv 1920
Se stinge din viata la 29 aprilie 1955
“Am ajuns oare la ceva real in progresul
medicinei ? Viitorul o va spune.”
“Viata si activitatea omului trebue inchinata
familiei, patriei si profesiunii sale.”
“Nu am decit o singura pretentie: aceea de a
fi fost ‘un brave homme’ ”.
D.Danielopolu – Prefata la autobiografie
“Knowledge is a process of piling up facts;
wisdom lies in their simplification”
(Martin H Fischer, 1879–1962)
In order for the stethoscope to function,
two things have to happen. There has to
be, by God, a sick men at one end of it
and a doctor at the other ! The doctor has
to be within thirty inches of his patient.D. W. Richards
Ce s-a intimplat cu medicina ?
Schimbarea patologiei
Patologia acuta Patologia cronica
Populatia (bolnava) imbatrineste
Progresul diagnostic
Imagistica
Biochimia & genetica & imunologia & etc
Progresul terapeutic
Farmacologic
Tehnic invaziv si operator
Care sunt consecintele ? Schimbarea patologiei
Persoana traieste cu boala
Bolile se asociaza
Tratamentul devine cronic
Progresul diagnostic
Medicul se indeparteaza de bolnav si se apropie de aparate
Costurile cresc greu controlabil
Progresul terapeutic
Metode noi apar continuu si trebuie verificate
Costurile cresc greu controlabil
Conditii (viitoare) previzibile Dezvoltare tehnica si terapeutica
Tehnici speciale: transplant, terapie genica
Tehnici “clasice”
Imbatrinirea populatiei
Schimbarea lenta a “stilului de viata”
“Epidemizarea” unor boli cronice (ex. diabet,
insuficienta cardiaca, artropatii degenerative)
Diminuarea suportului psihic religios si familiar
???
Care sunt provocarile ?
Refacerea unei medicini “umane”
Apropierea (unor) medici de bolnavi
Oferirea suportului psihologic
Evitarea riscurilor inutile
Refacerea unei medicini holistice
Ingrijirea corecta a bolnavilor (virstnici) cu multiple comorbiditati
Depasirea constringerilor economice
Limitarea excesului de investigatii (si a celui terapeutic)
Ipoteza si perspective
Medicina diagnostica
Internisti + Specialisti in tehnici diagnostice
Medicina terapeutica
Specialisti pentru tehnici sau situatii speciale
+ Internisti pentru bolile frecvente
Dar semiologia ??
Ce este semiologia ?
O disciplina didactica, NU o specialitate
medicala
Care ii sunt scopurile ?
Sa il invete sa preia si sa interpreteze o anamneza
Sa il invete sa identifice si sa interpreteze semne
Sa gindeasca analitic si sintetic
Ce ofera studentului semiologia
Sa deprinda contactul cu bolnavul
Beneficiu diagnostic, dar si..
Beneficiu psihologic
Pentru student
Pentru bolnav
Sa isi insuseasca logica medicala
Sa prescrie logic investigatiile
Diminuarea riscurilor
Cost-eficienta
Concluzii
Semiologia este si ramine o necesitate in
invatamintul medical
Semiologia este o disciplina unitara
Semiologia poate ajuta la depasirea unor
probleme actuale ale evolutiei medicinii