SEMIOLOGIA AFECIUNILOR CHIRURGICALEALE APENDICELUI CECAL

Apendicita acut.................35 Apendicita cronic..............41

Tumori apendiculare.................42

Afeciunile chirurgicale reprezentative ale apendicelui cecal sunt urmtoarele: - apendicita acut; - apendicita cronic; - tumori apendiculare.

tenia liber (anterioar) valvula ileocecal

ileon terminal orificiul apendicelui vermiform

modificat dupfrenulum tenia liber apendice vermiform

I. APENDICITA ACUTApendicita acut este cea mai frecvent urgen abdominal, cu o prevalen de 1 : 500-600. Tabloul clinic depinde de vrsta bolnavului (copil mic, adult, btrn), de poziia anatomic a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) i de forma anatomoclinic (plastron, abces constituit, peritonit difuz purulent sau septic, forma pseudotumoral). Tabloul clinic clasic (apendice in poziie normal) prezint:1

a) Simptome: 1. Durere abdominal = simptom major, care i schimb caracterul odat cu trecerea timpului de la debutul afeciunii: iniial, are caracter colicativ i este localizat n epigastru i periombilical, agitnd bolnavul, pentru ca dup 4-6 ore s se localizeze n fosa iliac dreapt i s devin continu, oblignd bolnavul la evitarea oricror micri. Caracterul iniial pseudoocluziv las deci locul unei dureri peritonitice. 2. Anorexie (inapeten) instalat precoce. 3. Greuri i vrsturi (75% din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la nceput alimentare i apoi bilioase. 4. Modificarea ritmului obinuit al tranzitului: se constat ndeosebi constipaie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi i diaree. b) Semne: 1. Febr (uoar ascensiune termic): este fenomen rar la nceput, nedepind 38C; are semnificaie mai mare n cazul complicaiilor. 2. Puls normal sau uor accelerat. 3. Atitudine antalgic: ncercrile de respiraii profunde sau tuse sunt urmate de dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendin la imobilizare a peretelui abdominal sau de a duce minile la nivelul zonei dureroase; se constat facies caracteristic bolnavului suferind i tendina de a nu-i modifica poziia, cel mai frecvent constnd n decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin. 4. Hiperestezie cutanat = sensibilitate excesiv a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea uoar a tegumentului ntre police i index. 5. Semnul lui Rovsing: palparea blnd cu palma ntins n fosa iliac stng i flancul stng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zona cecoapendicular, ca i micrii imprimate peretelui abdominal).

manevra Rovsing

6. Durere la palparea superficial i profund a cadranului abdominal inferior drept, mai pronunat n posibila zon de proiecie parietal a apendicelui suferind (punctul McBurney aflat la unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei ce unete spina iliac antero-superioar dreapt cu ombilicul). Palparea epigastrului, sediu iniial al durerii n apendicita acut, nu va mai descoperi nimic dup scurgerea ctorva ore de la debut. 7. Semne de iritaie peritoneal: iniial se constat aprare muscular antalgic localizat n fosa iliac dreapt (cu blndee poate fi nvins, punnd n eviden zona de maxim sensibilitate), cu manevra Blumberg pozitiv (durere aprut la decompresia brusc dup palpare profund a zonei respective); n evoluie poate apare contractur adevrat, adesea extins la ntregul perete abdominal (cert atingere peritoneal).2

8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat n decubit dorsal i se cere s ridice membrul inferior drept ntins spre zenit, n timp ce palma stng a exploratorului i apas fosa iliac dreapt; zona ceco-apendicular este comprimat ntre mna examinatorului i psoasul pus n tensiune, genernd durere.

manevra Jaworski

9. Auscultaia abdominal constat raritatea sau chiar dispariia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal. 10. Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezena unei tumori lateralizate pe dreapta sau, n cazuri mai avansate, colecii lichidiene cu sediul n fundul de sac Douglas. 11. Tactul vaginal: poate exclude suferine ale organelor genitale interne (element important n formularea diagnosticului diferenial al apendicitei acute la femeie). Clasic, simptomele locale alctuiesc triada dureroas a lui Dieulafoy: durere spontan i provocat, aprare muscular localizat, hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt. Diagnostic diferenial: 1. Limfadenita mezenteric acut (mai ales la copil): de obicei, urmeaz unei infecii respiratorii superioare intercurente recente, mai ales de etiologie viral; tablou digestiv mai nesistematizat; posibil limfadenopatie generalizat i limfocitoz relativ. Atitudine: expectativ armat. 2. Gastroenterita acut (viral, salmonelozic sau ricketsian): dureri abdominale difuze intense, sub form de crampe, modificri ale frecvenei i aspectului scaunului. 3. Afeciuni genitale masculine: epididimit acut, veziculit seminal, torsiune de testicul. 4. Diverticulita Meckel: tablou clinic asemntor, sanciune chirurgical. 5. Invaginarea ileocecal: mai frecvent la vrst < 2 ani; ntre atacurile dureroase, este acalmie clinic; dup cteva ore, pacientul emite un scaun mucoid sanghinolent; este preferat reducerea invaginaiei prin clism baritat (total contraindicat n apendicita acut). 6. Enterita regional (boala Crohn ileocecal): prezena diareei i raritatea anorexiei, greurilor i vrsturilor orienteaz diagnosticul. 7. Ulcerul peptic perforat: simuleaz apendicita, mai ales dac coninutul gastroduodenal exteriorizat prin perforaie avanseaz prin firida parietocolic dreapt spre fosa iliac dreapt, n timp ce3

perforaia este plastronat de organele vecine; anamneza i radiografia abdominal simpl pot ajuta n orientarea diagnosticului (uneori, intraoperator). 8. Neoplasmul cecal perforat. 9. Infecii ale tractului urinar (pielonefrit dreapt etc.): manevra Giordano pozitiv, eventual sindrom urinar prezent (piurie, polakiurie, disurie). 10. Litiaza ureteral dreapt: poate simula o apendicit retrocecal; litiaza este sugerat de iradierea descendent a durerii (n labie, scrot, penis), de prezena hematuriei i de absena febrei i leucocitozei. 11. Peritonita primitiv (pneumococ, gonococ, chlamidii etc.): febr nalt de la debut; diagnostic pus prin aspiraie peritoneal. 12. Afeciuni ginecologice (anexit acut dreapt, folicul De Graaf rupt la ovulaie, chist ovarian drept torsionat, sarcin extrauterin rupt): examenul genital complet i foarte atent orienteaz diagnosticul. 13. Colecistita acut: confuzie posibil n cazul unui apendic cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical. N.B.! n cadrul diagnosticului diferenial al apendicitei acute, n primul rnd trebuie excluse afeciunile ginecologice (n acest scop, examenul ginecologic are un rol fundamental) i afeciunile renouretero-vezicale. n cadrul examenului clinic al aparatului urinar, principalele manevre care se efectueaz sunt urmtoarele: a) manevra Giordano- Pasternatzki (percuie lombar bilateral, simetric): percuia regiunii lombare, cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii, declaneaz dureri n afeciuni renale de tipul litiazei renale, glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii).

manevra Giordano (variant)

b) palparea rinichilor (prin balotare); se poate face n decubit dorsal, decubit lateral i ortostatism; fiind situai profund sub coaste, rinichii nu sunt, n mod normal, accesibili palprii (se vorbete despre lombe suple), dar devin palpabili n caz de mobilitate anormal, ptoz sau mrire de volum; procedeele posibile de palpare a rinichilor sunt urmtoarele:4

- palpare bimanual n decubit dorsal (procedeu Guyon): bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu coapsele ndoite pe bazin, n uoar abducie, i cu membrele superioare ntinse pe lng corp, avnd musculatura abdominal relaxat; examinatorul, plasat pe partea dreapt a bolnavului, aplic mna stng pe peretele posterior, cu vrful degetelor n unghiul costovertebral, iar mna dreapt pe peretele anterior al abdomenului, cu vrful degetelor sub rebordul costal i nafara marginii laterale a dreptului abdominal; prin apropierea celor dou mini (manevr de balotare), rinichiul poate fi palpat n cazul cnd devine accesibil acestei manevre; n cazul examinrii rinichiului stng, poziia celor dou mini exploratoare se raporteaz la aceleai repere i gesturi;

palpare rinichi drept (manevra Guyon)

palpare rinichi stng

- palpare bimanual n decubit lateral opus rinichiului care trebuie examinat (procedeu Israeli); - palpare monomanual n decubit dorsal (procedeu Glnard), posibil n cazul persoanelor slabe: cu o mn, examinatorul cuprinde flancul bolnavului (degetele sunt plasate posterior, iar policele anterior) imediat sub rebordul costal, n timp ce cu cealalt mn apas coninutul abdominal n vecintatea policelui de la mna opus (astfel, n timpul inspirului profund, se creeaz o hiperpresiune asupra rinichiului, care tinde s coboare).

procedeu Israeli 5

procedeu Glenard

c) puncte ureterale (devin dureroase n caz de prezen a calculilor sau inflamaiei la diferite niveluri ale ureterului): puncte ureterale anterioare: - punct dureros superior (subcostal, Bazy-Albarran, Pasteau): se afl la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia vertical ce trece prin punctul McBurney i corespunde vrfului coastei XII; sensibilitatea dureroas la acest nivel semnific suferin bazinetal; - punct dureros mijlociu (supraintraspinos, Hall-Tourneaux): este situat la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 extern a liniei bispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare) i corespunde locului de trecere dintre segmentul lombar i segmentul pelvin ale ureterului; - punct dureros inferior: corespunde poriunii terminale a ureterului, fiind perceput numai prin tueu rectal (la brbat) sau vaginal (la femeie);

punct ureteral superior punct ureteral mijlociu

puncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare (evoc litiaza renal i pielonefrita): - punct costovertebral Guyon (localizat n unghiul format de coasta XII i coloana vertebral); - punct costomuscular (localizat n unghiul format de coasta XII i masa muscular sacrolombar).

unghi costomuscular

puncte ureterale posterioare

d) palparea vezicii urinare permite depistarea urmtoarelor elemente patologice: glob vezical (distensie vezical important n retenia de urin, perceput palpator ca formaiune sferic, elastic, puin mobil, net delimitat i foarte dureroas), tumor vezical sau chiar litiaz vezical mare.6

palpare vezic urinar

Forme clinice: 1. Apendicita la copilul mic (pn la 3 ani): anamnez practic imposibil, relatri subiective ale prinilor, examen fizic dificil i srac n contextul copilului agitat care plnge; de notat astenia fizic marcat, meteorismul abdominal, diareea, aprute n cursul unei gripe, unei angine sau gastroenterite. Atenie maxim la posibilele diagnosticuri difereniale ! Combinaia proteinei C reactive (CRP) cu leucocitoz i VSH crescut permite diagnosticul de apendicit n 96% din cazuri la copii. Atitudinea de ales este intervenia chirurgical n situaiile dubitative. 2. Apendicita la btrni: datorit reactivitii mai slabe, tabloul clinic de debut este atenuat, boala rmnnd neidentificat pn la complicarea ei manifestat prin forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducnd la creterea mortalitii postoperatorii; se face diagnostic diferenial cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecal cu/fr perforaie diastatic din cursul evoluiei unui cancer ocluziv de colon stng; irigografia poate ajuta n diagnostic; intervenia chirurgical, impus de evoluia sindromului ocluziv, traneaz diagnosticul. 3. Apendicita la gravide: n primele luni de sarcin, pe fondul unui sindrom clinic mai puin tipic, poate fi interpretat ca o sarcin extrauterin, ca o ameninare de avort sau ca o pielonefrit; n ultimele luni de sarcin, tabloul clinic este i mai derutant, contractura muscular putnd lipsi, fiind nlocuit de contractura uterin dureroas de partea dreapt. Erorile diagnostice sunt periculoase, mpiedicnd decizia operatorie salvatoare. 4. Apendicita cu sediu anormal: - apendicita retrocecal: simptomatologie digestiv i examen fizic abdominal srace; se examineaz atent regiunea lombar (palpare cu pacientul n decubit lateral stng), excluznd un flegmon perinefretic sau certificnd evoluia ctre plastron sau abces, consecutiv unei perforaii apendiculare cu sediu chiar subfrenic; - apendicita mezoceliac (a promontoriului): importana tueului rectal sau vaginal; aglutinarea anselor de intestin subire de ctre apendicele inflamat explic evoluia sub forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare febril de la nceput; - apendicita pelvin: adesea interpretat drept o salpingit, un flegmon al ligamentului lat, o evoluie acut a unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afeciuni urinare; se constat absena unei simptomatologii abdominale, care las locul unor suferine vezicale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmat de emisiuni gleroase repetate); tueu rectal dureros; n lipsa interveniei, poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide spontan n rect sau, mai rar, n vagin sau vezica urinar.7

5. Forma cu peritonit purulent difuz: este urmarea unui atac inflamator apendicular acut ntrerupt de o scurt perioad de linite; ridic, cel mai adesea, problema diagnosticului diferenial cu perforaia ulceroas; se recomand practicarea iniial a unei celiotomii de fos iliac dreapt care, n cazul excluderii patologiei apendiculare (apendice normal, coninut bilios al cavitii peritoneale), va servi plasrii unui tub de dren n Douglas. Confuzia poate fi nlturat, n aceeai msur, n cazul unei perforaii veziculare sau salpingiene. 6. Forma cu peritonit septic difuz: semnele intoxicaiei generale domin un tablou clinic n care participarea abdominal este modest. Mai frecvent la copii i adulii tarai. 7. Apendicita la pacieni cu SIDA / infecie HIV: tablou clinic clasic, obinuit fr leucocitoz; laparoscopie diagnostic cu apendicectomie pe aceast cale, fr cretere a morbiditii sau mortalitii. Evoluie i complicaii: 1. Evoluie favorabil (rar): remitere n prezena repausului intestinal, eventual cu tratament simptomatic i antibiotic asociat; rmne ns ca apendicit cronic, care se poate reactiva oricnd, prezentndu-se adesea sub o form mai grav, complicat. 2. Evoluie nefavorabil (frecvent): a) Complicaii generale grave: septicemie (frecvent cu Bacilul funduliformis), pileflebit (urmare a unor abcese hepatice multiple). b) Complicaii locale: - apendicit gangrenoas cu perforaie i peritonit localizat sau generalizat; - peritonit localizat plastic (plastron apendicular): apare la 24-72 ore de la debutul crizei i se nsoete de dureri i vomismente care ulterior se linitesc, lsnd locul constipaiei rebele i anorexiei; temperatura se ridic la 38-39C, pulsul rmne rapid, palparea masei tumorale constituite este dureroas, aceasta fiind ru delimitat i prnd a prinde n fixitate i peretele abdominal anterior; plastronul apendicular poate regresa progresiv (spontan sau sub tratament antimicrobian) n 2-3 sptmni, apendicectomia putndu-se practica 2-3 luni mai trziu; - abces apendicular: cnd semnele infecioase ale unui plastron se amplific (febra devine oscilant i se nsoete de frisoane, anorexia devine complet, leucocitoza crete pn n jur de 20.000/mm3), indic ramolirea central a formaiunii, cu constituirea unui abces; n lipsa drenajului chirurgical, se poate produce deschiderea spontan a abcesului la piele (mai rar n cec sau rect), cu apariia unui debaclu purulent i scderea febrei; n cursul interveniei, apendicele este extirpat numai dac se ofer spontan n cmpul operator, orice manevr efectuat n scopul descoperirii lui fiind complex i periculoas; altfel, apendicectomia va fi tentat dup 6 luni, cnd poate fi descoperit numai un rest apendicular, urmare a amputaiei spontane din cursul abcedrii plastronului (excizia restului apendicular este obligatorie, deoarece lsat pe loc poate fi punct de plecare al unor noi accidente inflamatorii acute grave); - peritonita generalizat n 2 timpi (peritonita care survine ca urmare a unei perforaii produse pe un proces inflamator apendicular incomplet vindecat, cu ocazia unui efort sau mai ales dup administrarea unui purgativ) sau n 3 timpi (fistulizarea unui abces apendicular n peritoneu, excepional de rar i deosebit de grav).

8

II. APENDICITA CRONICEste reprezentat de un ansamblu de leziuni micro i macroscopice rezultate n urma unui proces inflamator apendicular acut de intensitate moderat, care, n absena interveniei chirurgicale, a evoluat spre rezoluie. Reprezint o afeciune latent apendicular, care explic o parte din suferinele de tip dispeptic i care se poate acutiza oricnd, genernd cel mai adesea o complicaie a apendicitei acute (mai ales la copii). Aceasta justific nenumratele apendicectomii efectuate la rece. Tabloul clinic n apendicita cronic cuprinde urmtoarele simptome i semne: Simptome: dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue, aprute la 5-6 ore postprandial, agravate de efort sau de digestie, nsoite de tulburri dispeptice diverse (indigestii cu vomismente alimentare), stri de oboseal sau astenie cronic persistent. Examen fizic: semn Rovsing prezent, durere produs de palparea profund la nivelul punctelor apendiculare (punctul McBurney = unirea 1/3 lateral cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale, punctul Morris = unirea a 2/3 laterale cu 1/3 medial a aceleiai linii, punctul Lanz = unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi ale liniei bispinoase) i mai ales a zonei dureroase triunghiulare a lui Iacobovici din fosa iliac dreapt; se constat absena aprrii i contracturii, permind palparea unui cec sensibil de staz. Manevrele clinice ce trebuiesc efectuate n evaluarea unei eventuale suferine apendiculare sunt reprezentate de: - palpare abdominal la nivelul punctelor apendiculare; - evaluarea sindromului de iritaie peritoneal; - manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer); - manevra Rovsing.

9

III. TUMORI APENDICULARE1. Carcinoidul (argentafinomul) apendicular este cea mai frecvent tumor apendicular (90% din tumorile apendiculare), apendicele fiind, la rndul lui, cea mai comun localizare carcinoid (75-90% dintre carcinoide). Este mai frecvent la femei, fiind situat n majoritatea cazurilor (70%) ctre vrful organului, cruia i confer aspectul particular de b de tob; incidena maxim este n decadele 4-5 de via. n cazul localizrii apendiculare, se constat numai rareori malignitate (2,9% din cazuri), iar secreia tumoral de 5-HO-triptamin este rareori suficient pentru a dezvolta sindromul carcinoid revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin flash facial, hipertensiune, tahicardie paroxistic i diaree. Diagnosticul preoperator este excepional, simptomatologia fiind atribuit unei apendicite acute. 2. Adenocarcinomul apendicular este diagnosticat de regul intraoperator, evolund mult timp asimptomatic; uneori, poate fi descoperit irigografic (imagine lacunar, stenoz). 3. Mucocelul apendicular este o dilataie chistic unic sau multipl a apendicelui, care prezint un coninut mucoid. Exista 2 tipuri histopatologice: mucocel benign (acumulare intralumenal de mucus secretat de celulele caliciforme din peretele apendicular n amonte de o obstrucie, de obicei aseptic, a lumenului organului pe msur ce crete n volum, tumora poate deveni palpabil, deformnd cecul, aspect evideniabil irigografic) i mucocel malign (1 caz din 9: este de fapt un adenocarcinom papilar mucos de gradul I; mucusul conine celule mucipare care pot disemina, spontan sau consecutiv manipulrii terapeutice, n cavitatea peritoneal, determinnd apariia pseudomixomului peritoneal = boala gelatinoas a peritoneului). Poate s existe prezena sincron de tumori mucinoase ovariene i apendiculare.

10