Post on 30-Dec-2016
Durerea (hepatalgia)
sediul hipocondrul drept
iradiere epigastrică, hemitorace drept posterior,
umăr drept.
intensitatea
redusă, (HC, ICC),
puternică (abcesul şi C.H.).
MANIFESTĂRI CLINICE
Manifestări nervoase:
astenie - frecventă
somnolenţă;
agitaţie;
delir; în stadii evolutive avansate
comă;
MANIFESTĂRI CLINICE
Sindrom hemoragipar – semnificaţie clinică
gingivoragii;
epistaxis;
hematemeză şi/sau melenă;
rectoragii;
Echimoze, peteşii, purpură;
Simptome cutanate:
prurit;
MANIFESTĂRI CLINICE
Tulburările dispeptice – frecvente dar nespecifice !
inapetenţă
intoleranţă la alimente grase;
gust amar matinal;
greţuri, vărsături;
eructaţii, pirozis;
balonări postprandiale, flatulenţă;
tulburări de tranzit
MANIFESTĂRI CLINICE
MANIFESTĂRI CLINICE
Simptome cardio-vasculare:
dureri precordiale;
tulburări de ritm;
Simptome respiratorii:
dureri toracice;
tuse cu expectoraţie;
Starea de nutriţie - emaciere, caşexie
“păianjen” , “om desenat de copii”.
EXAMENUL OBIECTIV
examenul general
EXAMENUL LOCAL
PALPAREA FICATULUI - tehnici
Procedeul monomanual Procedeul prin acroşare
Procedeul policelui
EXAMENUL LOCAL
PALPAREA FICATULUI - tehnici
Procedeul Mathieu . Procedeul Gilbert
Procedeul prin balotare
EXAMENUL LOCAL
PERCUŢIA FICATULUI – tehnică -determinarea marginii superioare
-spaţiul V - linia parasternală şi mamelonară
-spaţiul VII - linia axilară ant
-spaţiul X - linia scapulară.
PERCUŢIA FICATULUI
mărirea matităţii hepatice hepatomegalie
pleurezie dreaptă
diminuarea sau dispariţia matităţii hepatice atrofia ficatului,
emfizem
sindrom Chilaiditi;
deplasarea ariei matităţii hepatice ascită, tumori abdominale voluminoase, meteorism
hepatoptoză, emfizem pulmonar.
EXAMENUL LOCAL
EXAMENUL OBIECTIV
examen local – remember!
Examenul ficatului limita superioară - percuţie,
limita inferioară,- palpare;
marginea inferioară: regulată?, ascuţită?
faţa anterioară: regulată?, consistenţă?
durere ?
Limite marii obezi, meteorism,
tonicitatea crescută a peretelui abdominal
ascită masivă.
SINDROMUL BILIO-EXCRETOR : pigmenţi biliari: bilirubina, ac biliari, urobilinogen, stercobilinogen
enzime de colestază: FA, GGT, 5-nucleotidaza, leucinaminopeptidaza
SINDROMUL DE CITOLIZĂ: TGP,TGO, LDH, Ornitin-carbamil-transferaza, Fe, vit B12
SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMALĂ Electroforeza proteinelor,
Testele de labilitate serică (timol, Gross, Takata-Ara, sulfat de zinc)
Imunoglobulinele serice
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic funcţional
SINDROMUL HEPATOPRIV tulburările metabolismului protidic:
serumalbuminele
factorii de coagulare
fibrinogenul.
timpului de protrombină (TP);
pseudocolinesteraza
tulburările metabolismului lipidic colesterolul, raportul de esterificare
lipidele totale
trigliceridele
fosfolipidele
tulburările metabolismului glucidic Glicemia
SINDROMUL DE TRAVERSARE testul cu bromsulftaleină (BSP). Proba galactozuriei provocate,
Probele cu rozbengal, azorubin şi verde de indocianină
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic funcţional
Rx abd pe gol – sensibilitate şi specificitate
Calcificări, hepatomegalie, bule de gaz
Rx baritat – de importanţă istorică
varice
EXPLORAREA PARACLINICĂ Diagnostic morfologic - metode neinvazive
Ecografia: Structura hepatică,
leziuni circumscrise
CBIH, CBP
Semne de HTP:
VP, VS
Ascita
Splenomegalie
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode neinvazive
• Accesibilă, neinvazivă, sensibilă
Laparoscopia
Puncţia aspiraţie cu ac fin (leziuni circumscrise)
PBH
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode invazive
RADIOLOGICE
Arteriografia hepatică
Splenoportografia
CRE
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic morfologic - metode invazive
Markerii virali (VHA,VHB, VHC, VHD)
Markeri ai consumului de etanol
Teste imunologice autoanticorpi, crioglobuline, imunograma
Teste specifice ceruloplasmina, feritina, etc
serologie leptospira,CMV, echinococoza, etc
αFP
EXPLORAREA PARACLINICĂ
Diagnostic etiologic
Definiţie
Icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor
şi mucoaselor hiperbilirubinemie
evident clinic - bilirub > 2,5 mg%,
subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%,
“icter scleral”
simptom nu boală
se asociază sau nu cu colestază.
Clasificare etiologică
TIPUL ICTERULUI CAUZE
Prehepatic
hemoliză
sindrom Gilbert
sindrom Crigler-Najjar
Hepatic
infecţii virale (hepatită A, B, C, E)
boli autoimune
toxice
ciroză
boala Wilson
sindrom Dubin-Johnson
sindrom Rotor
Posthepatic
ciroză biliară primitivă
toxice
litiază biliară
cancer de cap de pancreas şi a căii biliare
Icterul prehepatic
• distrugere excesivă a eritrocitelor
• creşterea bilirubinei neconjugate
• creşterea ciclului enterohepatic al
urobilinogenului (urobilinurie).
Simptomatologie • icter uşor sau moderat
• fără prurit,
• scaun hipercrom
• urini normale sau hipercrome
• paloare
• splenomegalie moderată.
Investigaţiile paraclinice •hiperbilirubinemie neconjugată
•stercobilinogen
•urobilinogenurie
•teste hepatice normale,
•reticulocitoză,
•anemie normocromă,
•Scăderea duratei de viaţă a
hematiilor (marcate cu Cr51)
Icterul hepatocelular Clasificare premicrosomal - boala Gilbert
microsomal
hepatite acute şi cronice, C.H.
icterul fiziologic al nou-născutului,
sindromul Crigler-Najjar,
postmicrosomal
sindromul Dubin-Johnson
sindromul Rotor
Simptomatologie
• icter de intensitate variabilă
• ± semnele afecţiunii hepatice
• emonctorii culoare variabilă
Laborator
• Bilirubină conjugată şi neconjugată
• ± Sindrom de citoliză
• ± Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia ,
hipergamaglobulinemia
Icterul posthepatic
obstacol pe căile biliare
intrahepatice
CBP, Hep.cr. colestatice
extrahepatice
Benigne
maligne
Tablou clinic
icter intens,
prurit,
scaune acolice (absenţa stercobilinogenului)
urini hipercrome (bilirubinurie)
diaree (steatoree);
tulburări în absorbţia vitaminelor liposolubile
Laborator
hiperbilirubinemie conjugată,
hipercolesterolemie,
fosfataza alcalină , GGT
probele hepatice –iniţial normale TP -poate fi corectat cu vit K1
!!!
Ecografie
Colangio-MRI
CRE
ICTER
HEMOLITIC
ICTER OBSTRUCTIV ICTER
PARENCHIMATOS
bilirubinemie
Bilirubina urinară abs Frecv. abs
urobilinogen abs
FA normal
ALT / AST normal
IP
normal
corectabil cu vit K
necorectabil cu vit K
Stercobilinogen/
scaune
Scaune
hipercrome
Scaune hipocrome
Scaune hipo sau
hipercrome
Nuanţa şi intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:
icter puţin intens, FLAVIN = icter hemolitic: icter puţin intens (palid
ca lămâia)
icter cu nuanţã roşcatã, roşie-portocalie RUBIN = icter hepatitic
icter intens cu nuanţã verzuie, VERDIN = icter colestatic (obstructiv)
icter cu nuanţã teroasã, (verzui pământie) MELAS = neo de cap de
pancreas
Nuantele icterului
Abordare practică a unui icter
Prezenta
Intensitatea
Nuanta
Culoarea urinii
Culoarea scaunului
Caracterul pruriginos
Hepatomegalia
Splenomegalia
Colecistul palpabil
Importanţă practică deosebită: vârsta
semnele de anemie
splenomegalia izolată
emonctoriile
tipul bilirubinei
Ecografia
Este esenţial de diferenţiat icterul obstructiv de celelalte entităţi !
SINDROMUL ICTERIC
reţineţi !
2. HEPATOMEGALIA
mărirea de volum a ficatului,
marginea inferioară LD > 2 cm r.c.,
matitatea hepatică > 14 cm pe lmc,
ecografic diam longitudinal al ficatului > 15 cm.
Examenul clinic
hepatomegalie regulată steatoză,
ficatul cardiac,
stază biliară
hepatomegalie neregulată ciroză,
cancer, metastaze
chist hidatic,
abces.
consistenţă dură, +ascitei+ semne de insuficienţă hepato-celulară ciroza.
durerea cancer
abces.
refluxul hepato-jugular - ficat cardiac.
suflul sistolic hepatic hepatom.
sindrom infecţios sever abces hepatic.
Cauzele hepatomegaliei
Boli inflamatorii hepatice:
virale, bacteriene, parazitare, autoimune
Boli hepatice cronice
Boli metabolice
Afecţiuni biliare
Boli vasculare hepatice
Tumori tumori hepatice benigne
tumori hepatice maligne primitive
metastaze hepatice
Ficatul polichistic
Boli congenitale boli hepatice ereditare de depozitare (hemocro-matoza, boala Wilson,
amiloidoza, glicogenoze)
malformaţii ale ficatului şi căilor biliare9
Boli sistemice hematologice
Boli sistemice imunologice
Explorări paraclinice
Examene umoral-biochimice
Examen radiologic
Ecografia
Scintigrafia hepatică
Tomografia computerizată
Laparoscopia
Rezonanţa magnetică
Puncţia biopsie hepatică
Arteriografia selectivă
3. SINDROMUL ASCITIC
(grec. ascos=burduf)
= totalitatea simptomelor şi semnelor,
consecinţă a acumulării de lichid în
cavitatea peritoneală;
evidentă clinic > 500 ml.
origini diferite: CH, cancere (MTS
peritoneale), anasarca, TB
Tabloul clinic
variază în funcţie de:
-modalitatea de debut (acut, insidios),
-substratul etiopatogenetic
- cantitatea de lichid (volumul ascitei) :
-cantităţile mici → pot trece neobservate;
-cantităţile medii → distensie abdominală, senzaţie de plenitudine şi disconfort;
-cantităţile importante (ascită voluminoasă) → anorexie, greţuri, vărsături, saţietate precoce, pirozis, durere abdominală, dispnee (necesită evacuare !);
Examen clinic
INSPECŢIA
abdomen mărit de volum, difuz, simetric
aspect de “batracian” (în clinostatism)
de “desagă” (în ortostatism);
± circulaţie venoasă colaterală
± hernie ombilicală
Percuţie
Semnele percutorice depind de cantitatea de
lichid din cavitatea peritonealã.
-Iniţial ascita se va acumula în zonele declive ale
abdomenului:
matitate în hipogastru (bolnav în ortostatism),
deplasabilã pe flancuri (bolnav în decubit lateral:
unul din flancuri devine sonor, celãlalt mat),
matitate în zona ombilicalã dacã bolnavul adoptã
poziţia genu-cubitalã.
Examen clinic - percuţia
Tehnica efectuării paracentezei
Indicaţii:
-scop explorator (se extrag numai 50 - 100 ml)
- scop terapeutic (evacuarea unei ascite sub tensiune).
Contraindicaţii
-bolnavi febrili
-stare generalã alteratã
-tulburãri de crazã importantã
-hemoragie digestivã superioarã recentã
-refuzul pacientului.
Examenul lichidului
de ascită
Confirmare ecografică
Paracenteză diagnostică aspect
serocitrin,
purulent, hemoragic, lactescent, chilos
conţinutul în proteine: transsudat /exudat
lichid serocitrin;
conţinut în albumine < 2,5 g‰;
Rivalta negativ;
conţinut celular redus (25-200 cel/mm3);
bacteriologic – lipsa germenilor şi culturi negative;
4. SINDROMUL DE HTP
MANIFESTĂRI:
Varice esofagiene si gastrice
Splenomegalie
Ascita
Hemoroizi
Circulatie venoasa colaterala abdominala
Cauze pre-, intra- sau posthepatice
Explorãri convenţionale pentru
evidentierea HTP
Ecografia abdominalã combinatã cu Eco Doppler permite:
evidenţierea venei porte şi aprecierea dimensiunilor
acesteia (N sub 12 mm),
recanalizarea venei ombilicale,
cuantificarea splenomegaliei
vena splenică în hil (N sub 8 mm)
prezenţa ascitei.
Ultrasonografia Doppler permite analiza anatomicã a
patului vascular şi vizualizarea direcţiei de curgere a
sângelui în sistemul portal (şuntul hepatofug).
5. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ
(FULMINANTĂ)
Definiţie: sindrom clinic dramatic, sever, cu
mortalitate crescutã consecinţă a afectării
brutale a funcţiei hepatice, la persoane cu ficat
anterior indemn.
Consecinţa necrozei masive hepatocitare
Cauze frecvente
Infecţioase:
virusurile hepatitice: A, B, C, D, E, G.
virus citomegalic
mononucleoza infecţioasã
virusul herpetic
Intoxicaţii
anestezice: halotan, cloroform
ciuperci otrãvitoare
produşi industriali: tetraclorura de carbon, solvenţi organici, pesticide
medicamente: paracetamol, tuberculostatice (hidrazida, rifampicina), antidepresiv
etanol
Cauze
Tulburãri circulatorii
ischemia hepaticã din şocul toxicoinfecţios, chirurgical şi traumatic
sindromul Budd-Chiari acut.
Tulburãri metabolice
steatoza acutã (gravidicã, intoxicaţie cu etanol)
sindromul Reye
boala Wilson
Boli neoplazice: infiltraţia malignã masivã
Tablou clinic
semne de encefalopatie hepatică cu debut brusc, prodrom scurt şi comă rapid instalată, ce
precede icterul (uneori făcându-se confuzii cu bolile
psihiatrice);
tulburări metabolice severe şi complexe: metabolism protidic, glucidic, dezechilibru hidroelectrolitic şi
acido-bazic;
sindrom de insuficienţă pluriviscerală (MOFS): insuficienţă cardio-respiratorie, insuficienţă renală, CIVD,
sindrom infecţios → stare şoc, frecvent ireversibil.
Mortalitate crescută (> 80 %);
6. INSUFICIENŢA HEPATICĂ CRONICĂ
Definiţie: sindrom clinic funcţional, ce se
constituie în etapa finală a bolilor cronice de
ficat, fiind caracteristic cirozei hepatice
se datorează pe de-o parte insuficienţei
hepatocelulare şi, pe de altă parte, sindromului
HTP, şunturi porto-sistemice (EPS).
Clinic
modificarea stării generale consecutiv ↓
sintezei proteice:
astenia;
↓ randamentului intelectual şi profesional;
↓ ponderală pânã la casexie
Clinic
modificări cutanate → specifice CH:
angioamele stelate -valoare prognosticã
(apariţia "explozivã" sugereazã agravarea
insuficienţei hepatice)
eritemul palmoplantar
icterul sclerotegumentar cu valoare
prognosticã nefavorabilã
Clinic
modificări endocrine: hipogonadismul :
modificãri mai pregnante la sexul masculin
(diminuarea libidoului, potenţei), atrofie
testicularã cu infertilitate, hipopilozitate,
ginecomastie).
La femei: amenoree, insuficienţa ovarianã şi
infertilitate.
Clinic
modificări circulatorii sistemice şi portale:
vasodilataţie periferică cu hipo TA;
hipertensiunea pulmonară: sindromul
hepatopulmonar consecutiv anastomozelor
pulmonare şi hipertensiune arterialã
pulmonarã.
HTP → şunturi porto-sistemice;
Clinic
sindromul infecţios: febră sau subfebrilităţi datorită endotoxinemiei cronice
cu punct de plecare tubul digestiv;
frecvent apar septicemii cu diverse puncte de plecare
mortalitate crescutã.
foetorul hepatic apare în formele severe
apariţia lui precede instalarea comei hepatice.
Tablou biologic
tulburări metabolice: -afectarea metabolismului protidic:
-↓ producţiei de uree, ↑ NH3;
-↓ sintezei AA (↑ AA aromaţi);
-↓ sintezei albumină, factori ai coagulării;
-afectarea metabolismului glucidic:
-hipoglicemii uneori severe,cu risc vital;
-scăderea toleranţei la glucoză → DZ hepatogen;
-afectarea metabolismului lipidic: ↓ colesterolului total (prin ↓ fracţiei esterificate endogene a colesterolului);