PNEUMONIILEPNEUMONIILE

Dr. Elisabeta BDr. Elisabeta Băădildilăă

Importanta problemeiImportanta problemei

morbiditate si mortalitate importantea 5 / 6-a cauza de mortalitate generalaprima cauza de mortalitate infectioasa20% - necesita spitalizare

Definitie Definitie

Anatomopat – infectia alveolelor, a CR distale si a interstitiului pulmonar

Clinic – constelatie de simptome si semne in combinatie cu cel putin o opacitate pe rgf. toracica

Clasificare anatomicClasificare anatomicaa

Pneumonie lobaraBronhopneumoniePneumonie interstitialaPneumonie miliara

Clasificare etiologicClasificare etiologicaa

I. Infectioase

A. bacterii Gram pozitivi:

– pneumococ, stafilococ, streptococ

Gram negativi: – Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus,

Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Seratia), Legionella

anaerobi mycobacterii

Clasificare etiologicClasificare etiologicaa

B. virusuri– v. gripale, paragripale, varicelo-zosterian, rujeolic, VSR,

adenovirusuri, enterovirusuri, herpes virusuri– Hantavirus, metapneumovirus, coronavirus (SARS)

C. microorganisme atipice– chlamidii, rickettsii, mycoplasme

D. fungi– Actinomyces, Coccidiomycosis, Aspergillus, Histoplasma,

Candida

PrevalenPrevalentta patogenilor a patogenilor (pneumonii comunitare)(pneumonii comunitare)

Agent patogen FrecventaStreptococcus Pneumoniae 20-60%

Haemophilus Infl. 3-10%

Staphilococcus aureus 3-5 %

Bacili Gram negativi 3-10%

Aspiratie 6-10%

Diversi 3-5 %

Legionella spp 2-8 %

Mycoplasma pneumoniae 1-6 %

Chlamidia pneumoniae 4-6 %

Virusuri Virusuri 2-15 %2-15 %

Clasificare etiologicClasificare etiologicaa

II. Neinfectioase aspiratie toxica radica

Clasificare dpClasificare dpddv al terenuluiv al terenului

I. comunitare– imunocompetenti– imunodeprimati– tarati

boli cronice (cardiaci, pneumopatii cronice, diabetici, IRC dializa, boli hepatice cronice, sechelari AVC), neoplazii, alcoolici, malnutriti

II.nosocomiale – dobandite in spital – germeni selectati terenul

 

Clasificare Clasificare actualaactuala

I. Community aquired pneumonia (CAP)– tratate in ambulator / necesita spitalizare

II.Health-care associated pneumonia (HCAP) – Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)– Ventilator-Associated pneumonia (VAP)

 

Clasificare patogenicClasificare patogenicaa

primare secundare metastatice

PatogeniePatogenie

 Calea de patrundere:aspiratia secreţiilor orofaringiene

mecanism principal

- microaspiratia secretiilor colonizate la ind. sanatosi /comorbiditati, stress,

antibiotice Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus infl.

- aspiratia in cantitate mare postoperator, in afectiuni ale SNC

anaerobi, Gram negativi

PatogeniePatogenie

 inhalare aerosoli infectanti TBC, fungi endemici (Coccidoides, Blastomyces, Histoplasma), gripa, Legionella, Coxiella burnetii, virusuri respiratorii (v. gripal A si B)

cale hematogena catetere iv, tromboflebite septice, toxicomani,

endocardita infectioasa, alte infectii (ITU) MRSA (cateter, endocardita, TCC), E. coli (urinar)

directa traumatica, iatrogena, procese septice de vecinatate

Mecanisme de apMecanisme de apaararerare

Plamanii suprafata ~70 m2 expusa la factorii de mediu !!!

Mecanismele de aparare: innascute - nespecifice dobandite - specifice

Mecanisme de apMecanisme de apaararerare mecanice

- caracteristicile anatomice ale CRS, perii nazali, tusea, stranutul, sistemul de transport mucociliar (celulele ciliate, mucusul – contine mucina care incorporeaza microorganismele)

secretorii– nespecifice - lizozim, lactoferina, transferina– antiadezivitate microbiana - fibronectina, surfactant– specifice - Ig, complement

celulare– nespecifice - macrofage locale alveolare, macrofage

mobilizate de inflamatie– specifice: citokine, limfocite B şi T

FFactori favorizanactori favorizanttii - - alterarea alterarea unor mecanisme de apunor mecanisme de apaararerare

fumat, poluare toC varsta alcool dismicrobisme - antibioterapie, ATI staza in circulatia pulmonara - IC obstructie CR - staza secretii, hipoxie alveolara

FFactori favorizanactori favorizanttii alterarea imunitatii:

– boli debilitante - DZ, CH, IR, neoplazii, sindrom nefrotic– imunodepresie - SIDA, limfoame – imunosupresie iatrogena - cortizon, citostatice, imuno-

supresoare– prin hipogamaglobulinemie, defecte ale fagocitozei sau

functiei ciliare, neutropenie, asplenie anatomica sau functionala (80% Str. Pneumoniae, Mt 45%), nr. limfocite T CD4+

– polimorfismul genei TNF- genotipul 238 GA -factor de risc independent pt. deces TNF- 308: LT- +250GC –protectie impotriva socului septic

FFactori favorizanactori favorizanttii – – agentul patogen agentul patogen

Chlamydia pneumoniae – factor ciliostatic Mycoplasma pneumoniae – afecteaza cilii V. gripal – reduce velocitatea mucusului traheal (debut la

cateva ore, durata 12 sapt.) S. pneumoniae, Neisseria meningitidis – proteaza care

lizeaza IgA Mycobacterium, Nocardia, Legionella – rezistenta la

activitatea fagocitelor S. pneumoniae – capsula care inhiba fagocitoza;

pneumolizina – polipeptid 53 kDa, interactioneaza cu orice membrana celulara care contine colesterol; neuraminidaza, hialuronidaza

FiziopatologieFiziopatologie

dispneea: - rigiditatii

- compliantei pulmonare, CV, CRF, CPT

- imbalanta V/Q si sunt intrapulmonar cu hipoxemie

si hipo/ hipercapnie (functie de intinderea

pneumoniei si patologia pre-existenta)

- toxic (central)raspunsul cardiovascular

Anatomie patologicaAnatomie patologica

Pneumonia lobara Pneumonia lobara

Clasic – afectare omogena a intregului lob (rar - mici zone indemne)

4 stadii – simultan:

- I – congestia

- II – hepatizatia rosie

- III – hepatizatia cenusie

- IV – rezolutia

Bronhopneumonia Bronhopneumonia

afecteaza unul sau mai multi lobi

zonele afectate – de obicei, prost delimitate

exudat cu neutrofile – concentrat mai ales in bronhii si bronhiole, extindere centrifuga la alveolele adiacente

Pneumonia interstitiala Pneumonia interstitiala proces inflamator predominant

la nivelul interstitiului, incluzand si peretele alveolar si tesutul conjunctiv din jurul arborelui traheo-bronsic

inflamatia – segmentara sau difuza

alveolele – fara exudat semnifi-cativ; pot exista membrane hialine bogate in proteine (~ARDS)

suprainfectia bacteriana din pneumonia virala – inflamatie mixta interstitiala si alveolara

Pneumonia miliara Pneumonia miliara la imunocompromisi

TBC miliara, histoplasmoza, coccidoidomicoza , herpes virusurile, citomegalovirusul, virusul varicelo-zosterian

leziuni discrete si numeroase rezultate din raspandirea pe cale hematogena a germenilor

reactii tisulare variate – de la granuloame cu necroza cazeoasa la focare de necroza; exudat fibrinos si reactie celulara modesta

PNEUMONIIPNEUMONIILELE COMUNITARECOMUNITARE

(Community - aquired (Community - aquired pneumonia - CAP)pneumonia - CAP)

EpidemiologieEpidemiologie

4 mil. adulti / an / SUA~ 20% necesita spitalizareincidenta 8-15/1000 anualla varste extreme si in lunile de iarnamai frecvente la barbati

Factori de riscFactori de risc CAPCAP

Alcoolismul – factor de risc independent si pentru ARDS

Astmul bronsicImunosupresiaVarsta > 70 ani

ALPS – entitate clinica care asociaza alcoolismul, leucopenia si sepsisul pneumococic mortalitate 80%

Etiologia CAPEtiologia CAPSeveritatea pneum. Germenii patogeniTratata ambulator 1. Streptococcus pneumoniae

2. Mycoplasma pneumoniae3. Chlamydia pneumoniae4. Haemophilus influenzae5. Inluenza viruses6. Pneumocystis

Tratata in spital 1. Streptococcus pneumoniae2. Etiologii mixte3. Virusuri 4. Haemophilus influenzae5. Chlamydia pneumoniae6. Legionella 7. Mycoplasma pneumoniae8. Staphyloccocus aureus9. Moraxella catarrhalis10. Bacili aerobi Gram negativi11. Mycobacterium tuberculosis 12. Pneumocystis

Tratata in STI 1. Streptococcus pneumoniae2. Staphyloccocus aureus3. Virusuri4. Etiologii mixte5. Bacili aerobi Gram negativi6. Legionella7. Mycoplasma pneumoniae8. Pneumocystis9. Haemophilus influenzae

Agenti etiologici mai noiAgenti etiologici mai noi

Legionella pneumophila Chlamidia pneumoniae Hantavirus Virusul Nipah Virusul Hendra Meta-pneumovirusuri Coronavirus – SARS (severe acute respiratory

syndrome - 2003)

Etiologia orientativa a CAPEtiologia orientativa a CAPfunctie de istoric si ex. fizicfunctie de istoric si ex. fizic

Cadre medicale – Mycobacterium tuberculosis Veterinari, fermieri, lucratori in abatoare – Coxiella b. Bronsiectazii – Pseudomonas aeruginosa BPOC – S. pneumoniae, Haemophilus infl, Moraxella Cetoacidoza diabetica - S. pneumoniae, S. aureus Alcoolism - S. pneumoniae, Klebsiella, S. aureus, anaerobi

orali, Acinetobacter Transplant organe solide - S. pneumoniae, Haemoph,

Legionella, Pneumocystis, CMV, Strongyloides stercoralis HIV - S. pneumoniae, Pneumocystis, Haemophilus infl,

Criptoccocus neoformans, M. tuberculosis

Identificarea ag. patogenIdentificarea ag. patogen

Culturi din sputa – >25 leucocite si <10 cel. epiteliale scuamoase/camp)

Hemoculturi Culturi din lichidul pleural Secretii endotraheale – brosaj/LBA Tesutul pulmonar Raspunsul IgM Cresterea de 4 ori a titrului de Ac impotriva unui

Ag detectat in urina, ser sau lichid pleural Metode de amplificare ADN sau ARN

virulenta + apararea (tranzitorie sau cronica)

exsudat alveolar proliferare rapida extindere exsudat infectat la alveolele vecine bronhii alte teritorii (in ore!!)

drenaj limfatic precoce bacteriemie (15-30% !!) metastaze septice

PatogeniePatogenie

Anatomopatologic Anatomopatologic

tipic multisegmentara sau lobara~ 30% - multilobareclasic 4 stadii (macroscopic, microscopic) –

descrise in 1838 de Laennec– congestie– hepatizatie rosie– hepatizatie cenusie– rezolutie

DiagnosticDiagnostic

ClinicImagistic Etiologic

Manifestari cliniceManifestari clinice

Severitate– usoara– fulminanta si fatala, chiar si la persoane

anterior sanatoaseDebut

– brusc, dramatic/ insidios

SimptomeSimptome

la ~ 50% pacienţi - precedate de IACRSManifestari tipice (dar nespecifice):

frisonfebratuse neproductiva sau productiva (sputa

purulenta sau ruginie)junghi toracic – durere de tip pleuriticdispnee

SimptomeSimptome

Manifestari mai rare: cefalee, greata, varsaturidiareemialgii, artralgiiasteniesindrom confuzional – la batrani !!!

Semne fiziceSemne fizice

Tahipnee !! – > 30/min la o persoana fara boala

pulmonara cunoscuta cel mai util semn clinic de severitate

Egofonie, pectorilocvieSindrom de condensareFrecatura pleurala

Semne fiziceSemne fizice

Generale - stare generala alterata

- tegumente calde, transpirate

- adinamie

- herpes labial sau nazal (>10%)

- facies vultuos

- eritemul pometului ipsilateral

- subicterCardiovasculare

- tahicardie, hipotensiune, colaps

Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticRadiografia CP

- “gold standard-ul” dg.- nu are Sp 100%- ofera rar informatii

etiologice (pneumatocele)

- la pacienti cu ICC sau fibroza pulmonara – dg. radiologic dificil

Diagnostic imagisticDiagnostic imagistic

Radiografia CP

- condensare lobara bacterii “tipice” infiltrate interstitiale germeni “atipici”,

virusuri cavitati

- Rgf. nu poate diferentia o pneumonie bacteriana de una non-bacteriana

- uneori – rezultate fals negative (?? depletia volemica)

Diagnostic imagisticDiagnostic imagisticComputer-tomografia cu rezolutie inalta

- pacienti cu semne si simptome sugestive de pneumonie dar cu Rgf. normala

- detectia afectarii bilaterale- afectarea interstitiala - descrierea cavitatilor- adenopatia hilara- pacienti neresponsivi la tratament- suspiciunea de complicatii

Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic Hemocultura

- pozitiva la ~20%;- obligatorie la : t < 36ºC sau > 38,5 ºC; cazuri sociale;

alcoolici- frecvent + pt. S. pneumoniae, Staph. aureus, E. coli

Examen sputa + cultura - frotiu/sputa – coci in diplo pneumococ- > 25 neutrofile si < 10 cel epiteliale

scuamoase- corelatie frotiu – cultura- germeni care izolati din sputa – sigur patogeni: Mycobacterium tuberculosis, Legionella, Histoplasma

capsulatum

Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic

Detectia antigenelor in urina - S. pneumoniae

- Ag urinar prin ELISA; Sp si Sn foarte bune la cei cu bacteriemie;- detectie pana la o luna de la debut; rezultat in 15 min- ! copii purtatori nazali de S. pneumoniae – test pozitiv pt. Ag urinar

- Legionella pneumophila- serogrupul 1 – detectie in urina prin ELISA ~ severitatea bolii;- cea mai folosita metoda de dg. pentru legioneloza- ! alte specii de Legionella – reactie negativa

Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic

Serologia - detectia Ac tip IgM

- cresterea de 4 ori a titrului de Ac impotriva unui ag. patogen intre faza acuta si cea de convalescenta

- test pozitiv pt: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella spp, C. burnetii, adenovirusuri, v. gripal A, v. paragripale

- RFC, IF indirecta, ELISA

- nu de rutina; util daca hemocultura si cultura din sputa sunt negative

Diagnostic etiologicDiagnostic etiologic

Polymerase chain reaction- amplificare ADN sau ARN- Legionella spp, M. pneumoniae, C. pneumoniae

- investigatie costisitoare; nu de rutina

Criterii de severitate dupa Criterii de severitate dupa British Thoracic SocietyBritish Thoracic Society

Confusion Urea > 20 mg/dl (7 mmoli/l) Respiratory rates > 30/min DBP < 60 mmHg or SBP < 90 mmHg Varsta > 65 ani Acronim: CURB-65

Mortalitatea :- 2,4% in abs. CURB- 8% - 1 criteriu prezent - 33% - 3 criterii prezente- 23% - 2 criterii prezente - 83% - 4 criterii prezente

Criterii de severitate dupa Criterii de severitate dupa American Thoracic SocietyAmerican Thoracic Society

Categoria Criterii

Majore 1. necesitatea ventilatiei mecanice

2. ↑ marimii infiltratelor cu >50% in 24 ore

3. soc septic / nevoia de vasopresoare

4. insuficienta renala acuta

Minore 1. RR > 30/min

2. TAS < 90 mmHg si TAD < 60 mmHg

3. PaO2/FIO2 < 250

4. afectarea bilaterala / multilobara

American Thoracic Society 2001 – Am J Resp Crit Care Med, 163:1730-1754American Thoracic Society 2001 – Am J Resp Crit Care Med, 163:1730-1754Ewig et al. Am J Resp Crit Care Med, 158: 1102-1108 Ewig et al. Am J Resp Crit Care Med, 158: 1102-1108

Criterii de severitateCriterii de severitate legate de legate de agentul etiologicagentul etiologic

Pseudomonas – Mt > 50% Klebsiella E. coli Staphylococcus aureus 30-35% Acinetobacter spp Pneumococ – serotipul capsular 3

Complicatii Complicatii

Insuficienta respiratorie Insuficienta cardiaca congestiva Soc Aritmii atriale Infarct miocardic Sangerari gastrointestinale Insuficienta renala

!!! Doar 30% dintre pacientii spitalizati nu au complicatii

MortalitateaMortalitatea

Mt intraspitaliceasca datorata pneumoniei ~ 8% ½ decese – legate de pneumonie,

½ de comorbiditati decesul – frecvent in prima saptamana

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

Exacerbarea acuta a BPOC Insuficienta cardiaca Embolia pulmonara Pneumonita de iradiere Bronsita acuta Cancer pulmonar / metastatic Atelectazie Vasculite Alveolite alergice extrinseci

Abordul pacientului cu CAPAbordul pacientului cu CAP

1. Apreciaza severitatea pneumoniei – semnele vitale, RR/1 min, SO2

2. Asigura oxigenarea si suportul circulator adecvat

3. Identifica agentul etiologic

4. Stabileste daca tratamentul se va efectua la domiciliu sau in spital – sectie sau terapie intensiva

5. Initiaza empiric tratamentul antibiotic

6. Exclude empiemul la pacientii cu lichid pleural > 1 cm la Rgf. toracica in decubit lateral

7. Nu uita niciodata de posibilitatea etiologiei cu BK sau Pneumocystis

8. Ia in considerare embolia pulmonara la pacientii cu durere toracica de tip pleuritic

Abordul pacientului cu CAPAbordul pacientului cu CAP

1. Monitorizeaza si trateaza comorbiditatile

2. Monitorizeaza pacientul pana la stabilizarea parametrilor fiziologici selectati

3. Apreciaza capacitatea de a desfasura activitatile zilnice

4. Apreciaza statusul mental

5. Ofera sfaturi de preventie: intrerupere fumat, vaccinare antigripala si antipneumococica, preventia aspirarii secretiilor orotraheale

6. Urmareste rezolutia radiologica – documentata la pacientii > 40 ani si fumatori

CAP- criterii de internareCAP- criterii de internare Frecventa respiratorie > 28/min

TAS < 90 mmHg sau cu 30 mmHg sub nivelul bazal Stare confuzionala sau alterarea constientei

Hipoxemie – PO2 <60 mmHg sau SO2 <90%

Boli asociate: ICC, diabet, alcoolism, imunosupresie

Pneumonie multilobara cu hipoxemie asociata

Lichid pleural > 1 cm pe Rgf. toracica decubit lateral cu caracter de pleurezie parapneumonica complicata la analiza lichidului

AntibioticeAntibiotice

Macrolide– acopera atipici, ineficiente in DRSP

Beta-lactami– nu pe atipici, eficienta pe DRSP

Fluorquinolone– rezistenta

AminoglicozideAnti MRSA

Principii de tratamentPrincipii de tratament

Pneumonie Pneumonie

Tratament Tratament ambulator p.o.ambulator p.o.

Tratament Tratament in spital i.v.in spital i.v.

1 antibiotic1 antibioticdaca nu exista daca nu exista

FR asociatiFR asociati Non STINon STI STISTI

1 / 2 antibiotice1 / 2 antibiotice 2 / 3 antibiotice 2 / 3 antibiotice

Terapia antibiotica empiricaTerapia antibiotica empirica

Medicare StudyMedicare Study

Initiere AB < 8 ore din mom. prezentarii la garda –

Mt Macrolid + cefalosporina II / non-pseudomonas III –

eficienta > cefalosporina in monoterapie Fluorquinolonele – asociate cu Mt Aminoglicozid + orice alt AB - Mt ; antipseudomonas

Terapia antibiotica empiricaTerapia antibiotica empiricaMedicare StudyMedicare Study

Rezistenta Streptococcus Pneumoniae– 1999 -2000 35% la penicilina; 25.9% la macrolide; 8.8%

la clindamicina; 16.4% la tetraciclina; 30.3% la TMP-SX; 22.5% - multirezistenti

Rezistenta la quinolone

– in crestere; factorii de risc: varsta > 64 ani istoric de BPOC tratament cu quinolone in ultimele 3 luni

Terapia antibiotica empiricaTerapia antibiotica empiricain CAPin CAP

Electie – macrolid ± β-lactamMacrolidele

– pneumococ + atipici (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella)

Doxiciclina– pneumococ si atipici – subutilizata

Meningita asociata– vancomicina + ceftriaxona

Terapia antibiotica in CAPTerapia antibiotica in CAP

Trecerea de la i.v. la per os: - nr. leucocite revine catre normal- min 2 t < 37,5 ºC la interval > 16 ore - ameliorarea tusei si a dispneei

Antibiotice cu absorbtie intestinala f. buna– Amoxicilina– quinolone “respiratorii” (moxi-, gemi-, levofloxacina) – ! terapia i.v. - in caz de hTA, greata sau varsaturi

Durata terapiei antibiotice in Durata terapiei antibiotice in CAPCAP

Durata standard 10-14 zile

Nu exista CRT care sa indice durata optima

Variabil - functie de agent si de antibiotic– Legionella, Pseudomonas, b. aerobi Gram

negativi 21 zile– pacientii tratati ambulator cu azitromicina 5 zile

Raspunsul favorabil in Raspunsul favorabil in pneumoniile necomplicatepneumoniile necomplicate

febra – scade in 2 zileleucocitoza – scade in 4 zilesemnele fizice persista ↑anomaliile radiologice 4-12 sapt

Criterii de externare in CAPCriterii de externare in CAPtemperatura orala < 37,5 ºC min 24 ore frecventa cardiaca < 100/min frecventa respiratorie < 24/min TAS > 90 mmHg SO2 > 90% abilitatea de a se hidrata si hrani status mental adecvat bolile asociate – stabile complicatiile rezolvate

Factori de luat in considerare cand Factori de luat in considerare cand CAP evolueaza nefavorabilCAP evolueaza nefavorabil

1. Reconsidera dg. alta boala care ~ cu pneumonia? (colagenozele cu afectare pulmonara)

2. Tratezi germenul care trebuie? (tratezi o bacterie conventionala si pneumonia e determinata de BK, Pneumocystis sau fungi)

3. Tratezi patogenul corect dar cu un antibiotic gresit? (exp. nafcilina pentru MRSA – necesita vancomicina sau linezolid)

Factori de luat in considerare cand Factori de luat in considerare cand CAP evolueaza nefavorabilCAP evolueaza nefavorabil

1. Exista o cauza mecanica care impiedica ameliorarea? (obstructie bronsica – carcinoame, dopuri)

2. Exista un focar piogen metastatic nedrenat? (empiem, abces cerebral, endocardita, abces splenic, osteomielita)

3. Pacientul are febra indusa de antibiotic?

Complicatiile Complicatiile pulmonare ale CAPpulmonare ale CAP

Pleurezia complicataPleurezia complicata 40% pacienti spitalizati cu CAP – pleurezie obligatorie – Rgf. in decubit lateral de partea

afectata; toracenteza daca D > 1 cm empiem daca:

- pH <7.0- glucoza drenaj- LDH > 1000 U- germeni pe frotiu sau in culturi

aspiratia de puroi franc tub de dren, agenti litici intrapleural, uneori toracotomie, decorticare – sub supraveghere chirurg toracic

Abcesul pulmonarAbcesul pulmonar

arie de supuratie localizata in tesutul pulmonar care duce la distructia parenchimului si la aspectul radiologic de cavitate cu nivel aer – lichid

4-5 cazuri / 10 000 pneumonii spitalizate

factorii de risc: – afectarea reflexului de tuse, aspiratia, alcoolismul, anestezia,

abuzul de droguri, epilepsia, AVC; cariile dentare, bronsiectaziile, carcinomul bronsic, infarctul pulmonar

frecvent cu bacterii aerobe si anaerobe

Abces pulmonarAbces pulmonar

Abcesul pulmonarAbcesul pulmonar

necesita terapie antibiotica tintita in functie de germenul izolat

durata – 6 - 8 saptamani pana la rezolutia rgf. insucces la ~10% cazuri drenaj percutan sau

lobectomie !!! Nu orice cavitate pulmonara = abces

- neoplasmele

- granulomatoza Wegener

- nodulii reumatoizi

- infarctul pulmonar

- leziunile TBC

- infectiile fungice

Pneumonia recurenta Pneumonia recurenta

10 – 15% dintre pacientii internati pentru CAP – nou episod in urmatorii 2 ani

! daca este afectat acelasi segment anatomic – probabilitate de obstructie bronsica prin tumora, corp strain

cauze frecvente: – macroaspiratia repetata, bronsiectaziile, BPOC– pneumonii frecvente cu localizari diferite, fara factori

de risc pentru aspiratie imunodepresie? – teste HIV, Ig,electroforeza, numaratoare limfocite T si B

CAP severa CAP severa

pneumonia care necesita internarea in terapie intensiva

necesita de obicei ventilatie mecanica pentru tratamentul hipoxemiei severe

ventilatia cu presiune continua pozitiva administrarea de inhibitori ai ciclooxigenazei –

aspirina, indometacin – reversul vasoconstrictiei arteriale pulmonare induse de hipoxemie

aerosoli cu prostaciclina sau NO – reducerea suntului intrapulmonar si a HTP

Pneumonia de aspiratie Pneumonia de aspiratie

Etiologie– Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, H.

influenza Localizare

– segmentele post ale LS si segmentele inf ale LI Tipuri

– pneumonia prin aspiratia florei oro-faringiene– pneumonita de aspiratie (prin aspiratia ac. gastric)

Favorizanti– alterarea constientei, incompetenta jonctiunii esogastrice,

presiunii intragastrice , b. neuromusculare ce afecteaza inchiderea glotei

Mt 23%

PNEUMONIAPNEUMONIAPNEUMOCOCICAPNEUMOCOCICA

PneumococulPneumococul(Streptcoccus pneumoniae)(Streptcoccus pneumoniae)

izolat in 188190 serotipuri (vaccinul acopera 23)serotipul 3 – agresivitate deosebitapatogenul majoritar la copii si adulti 50% - purtatatori asimptomaticidetermina otita medie, pneumonie,

meningita, bacteriemie!!! pneumococi cu rezistenta multipla la Atb

Factori de risc pentru Factori de risc pentru pneumonia pneumococicapneumonia pneumococica

Fumatul – !!! cel mai puternic predictor de boala pneumococica invaziva printre adultii tineri imuno-competenti

Dementa, convulsiile Insuficienta cardiaca congestiva Boala cerebrovasculara Alcoolismul – rezolutie lenta, empiem frecvent BPOC Sexul masculin, rasa neagra Bolile cronice Infectia HIV – risc de 40 ori mai mare

Anatomopatologic Anatomopatologic

I - congestia

- primele 24 ore

- plamanul - consistenta ~ “coca” - - congestie vasculara, alveolita catarala - bacteriile porii Cohn extensie

rapida la intregul lob; neutrofile rare

II - hepatizatia rosie - plaman ferm, fara crepitatii, ~ ficatul - - hematii, neutrofile, celule

descuamate, fibrina in spatiul alveolar

AnatomopatologicAnatomopatologic

III - hepatizatia cenusie - plaman uscat, friabil, gri-maron-galbui;

incepe procesul de rezolutie - - exudat fibrinopurulent cu macrofage,

neutrofile, bacterii –rar; hematii dezintegrate, hemosiderina

- durata II + III – 2- 3 zile fiecare

IV- rezolutia - digestia enzimatica a exudatului alveolar - resorbtia, fagocitoza, eliminarea detritusului si

restaurarea arhitecturii pulmoare normale - inflamatia – extindere la pleura – frecatura la

auscultatie rezolutie sau aderenta pleurala

Clinic Clinic Perioada de incubatie ~ 3 zile Perioada de stare

- debut brusc, in plina sanatate - frison solemn – unic; durata 30-40 min cefalee, voma- febra ~ 39-40C – in “platou”/neregulata

-cedeaza promt la tratament in 24 ore

-persistenta/ reaparitia ? complicatie

- junghi toracic – dupa frison; intens; localizat – frecvent submamar

- caracterele durerii pleurale – accentuat de tuse, inspir - poate sugera sediul pneumoniei

- tusea- initial uscata, iritativa- productiva - expectoratie ruginie, aderenta de vas - uneori – franc hempotoica sau purulenta

Clinic Clinic

dispnee – frecvent polipnee moderata ~ marimea pneumoniei

~ statusul pulmonar anterior varstnicii – frecvent debut insidios – astenie,

confuzie , fara febra, tuse redusa, fara sputa greata, varsaturi, diaree – la ~20% evolutia cea mai rapida – la pacientii

splenectomizati deces in 24 ore

Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica

Examenul obiectiv

- temperatura/ subfebra (batrani)/ hipotermie (asociata cu mortalitatii)

- pulsul, frecventa respiratorie

- herpes labial

- roseata pometelui de partea pneumoniei

- aparitia de noi sufluri – ? endocardita

- confuzie redoare de ceafa - ? meningita

Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica

Examenul obiectiv sindrom de condensare tipic

- ampliatii respiratorii de partea pneumoniei

- matitate/submatitate la percutie

- vibratii vocale

- respiratie suflanta sau suflu tubar

- raluri crepitante – accentuate de tuse

sindrom lichidian pleural – matitate

- vibratiile nu se transmit

- MV - frecatura pleurala

Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica

Radiografia toracica - tipic - condensare lobara

- bronhograma aerica in interior – la > 50%

- revarsat pleural minim/mediu la 30%

- rar - bronhopneumonie sau pneumonie dubla- abces pulmonar

Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara

Radiografia pulmonaraRadiografia pulmonara

Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica

Ex. bacteriologic– ex. sputa - coc Gram + in diplo; incapsulat– serotipuri – 1,2,3,5,7 – pneumonie lobara;

3,7,10,18,20 - bronhopneumonie– aderenta – contact direct bacterie – celula

umana (fara pili, fimbrii)– hemoculturi pozitive la ~ 25% (pozitivare

rapida in primele 12 ore de la recoltare)

PneumococulPneumococul

Ex. sputaEx. sputaCoci G+ in diploCoci G+ in diplo

Microscopie electronicaMicroscopie electronicaAderenta directa la celuleAderenta directa la celule

Pneumonia pneumococicaPneumonia pneumococica Biologic:

– leucocite / / N (! L < 6000/mm3 – la 5-10% din persoanele spitalizate; asociate cu Mt ; posibil legat de supresia maduvei la alcoolici)

– sindrom inflamator – VSH, fibrinogen, proteina C reactiva, α2 globulinele

– anemie – Hb < 10 g/dl – la ~ 25%– Bi usor – albumina < 2,5 g/dl – la ~ 30% - indica predispozitie

la malnutritie sau secundara sepsisului– retentie azotata (creatinina > 2mg/dl) – la ~20%– hipoxemie hipocapnie (in formele severe)

DDg.d. cug.d. cu alte pneumoniialte pneumonii

afectarea lobara– Klebsiella pneumoniae– Haemophilus influenzae– Streptococcus pyogenes– Staphylococcus aureus

opacitati nesegmentare– germeni atipici

DDg.d. cug.d. cu alte alte afecafecttiuni iuni pulmonarepulmonare

infarctul pulmonar atelectazii (obstructie benigna sau maligna) tumori pulmonare sau pleurale pleurezii inchistate abcesul pulmonar TBC boli de colagen vasculite in afectari pneumopatii alergice difuze

EEvolutievolutie Cu tratament antibiotic: - recuperarea completa a functiei si arhitecturii pulmonare

– febra în 24-36 h, afebrilitate ~ a 3-a zi– febra si L > 4-5 zile - ?empiem– sdr. condensare regreseaza in 3 - 5 zile 7 zile în

formele severe– rezolutie Rgf. in 10-14 zile (max 21 zile)– mortalitate:

generala 1% formele care necesită spitalizare in STI 25%

Fara tratament:– mortalitate medie ~ 30%

Complicatii Complicatii

Infectioase– Empiem pleural– Pneumonie necrotizanta– Abces pulmonar– Atelectazie– Suprainfectie– Rezolutie tardiva– Pericardita purulenta– Endocardita– Meningita– Artrita septica

Imunologice– Pleurezie sero-

fibrinoasa– Glomerulonefrita

• Complicatii rareComplicatii rare- Icter Icter - Decompensare ICDecompensare IC- Dilatatie gastricaDilatatie gastrica- Ileus paraliticIleus paralitic- TVPTVP

TratamentTratament energic, cat mai precoce, inainte de

rezultatele bacteriologice Obiective

combaterea infectiei prevenirea si tratamentul complicatiilor

Mijloace tratament etiologic tratament patogenic (complicatii) masuri suportive tratament simptomatic profilaxia (la persoane cu risc)

Tratamentul etiologicTratamentul etiologic

Sensibili la peniciline (CMI <0,1 g/ml) * Penicilina G iv 2-3mil UI la 4 ore x 7-10 zile – electie

* Ampicilina i.v.1-2 g la 6 ore/ Ampicilina-sulbactam

* Amoxicilina p.o. 1g la 8 ore – la cei tratati ambulator

* Gatifloxacina p.o 400 mg/24 ore

NB! minimum 3-4 zile de afebrilitate

Intermediari (CMI >0,1 g/ml dar <1 g/ml) ~ 20% * Penicilina G doze mari 24 mil UI/zi sau

* Ceftriaxona 2 g/zi

* Cefotaxim 2 g la 8 ore

Tratamentul etiologicTratamentul etiologic

Rezistenţi la peniciline (CMI >2 g/ml) ~ 15% NU -LACTAMI !!! Rezistenta frecvent si la macrolide, biseptol * Fluorquinolone – Levofloxacina 500 mg/zi * Imipenem-cilostatin 0.5-1 g la 6h iv

* Meropenem 0.5-1 g la 8h iv Plurirezistenti

* Vancomicina rifampicina Alergici la peniciline

* Vancomicina 1 g la 12 ore piv * Clindamicina 600 mg la 6-8 ore * macrolide

Tratamentul etiologicTratamentul etiologic

Durata tratamentului antibiotic – variabila de la 5-7 zile la 10-14 zile

Maximum inca 5 zile de la obtinerea afebrilitatii

La pacientii spitalizati – initial terapie parenterala, ulterior terapie orala

Tratamentul suportiv şi Tratamentul suportiv şi simptomaticsimptomatic Oxigen Hidratare corecta Antipiretice Analgetice

Tratamentul patogenic

• hTA:– lichide iv– dopamina– corticoizi iv

Profilaxia

• Vaccin anti -pneumococic

cu 23 de antigene

Imagini radiologiceImagini radiologice

Pneumonie axilara LSD

Pneumonie axilara LSD in rezolutie

Pneumonie LM in rezolutie

Pneumonie apicala LID

Pneumonie bazala LID

Pneumonie lingulara

Pneumonie LIS

Complicatii

Pn. Stg. abcedată

Faza de rezoluţie

Pneumonie pseudotumorala

Infarct pulmonar