Lectia Pneumoniile Stupneumoniiledenti DRusu 2011 p.1

8/9/2019 Lectia Pneumoniile Stupneumoniiledenti DRusu 2011 p.1

1/78

PNEUMONIILE

1


2/78

2

PneumoniilePneumoniile reprezintreprezint o grup de afeciunio grup de afeciuni

inflamatorii acute ale parenchimuluiinflamatorii acute ale parenchimuluipulmonar depulmonar de origine infecioasori

gine infecioas variat (devariat (deobicei, bacterian), caracterizate prinobicei, bacterian), caracterizate prin

alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamatoralveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator

interstiial, care realizeazinterstiial, care realizeazcondensare pulmonar (exprimat clinic icondensare pulmonar (exprimat clinic i

radiologic) iradiologic) imanifestri de impregnare infecioasmanifestri de impregnare infecioas


3/78

EPIDEMIOLOGIE (1)

n lume incidena pneumoniei comunitare la aduli

5-16 cazuri la 1000 populaie

nMoldova anual sufer de pneumonie ~ 23 000-30 000

persoane (indicele morbiditii ~ 5-9 la 1000populaie)

3


4/78

EPIDEMIOLOGIE (2)

Incidena pneumoniilor sporete odat cu avansarea n

v!rst" la persoanele cu multiple comor#iditi$

constituie 20-%0& cazuri la v!rstnicii aflai n familie 60-115& cazuri la cei aflai n instituiile 'eriatrice

n rile (niunii )uropene pneumonia se situeaz pelocul I* n structura 'eneral a mortalitii" fiindprecedat doar de #oala isc+emic a cordului" #olilecere#rovasculare i cancerul pulmonar

n ,( pneumonia .mpreun cu 'ripa/ se situeaz pelocul *I-*II printre cauzele de deces

4


5/78

Indicele letalitii n pneumonii

-n medie - 10%- n pneumoniile intraspitaliceti - 30%- n pneumoniile nosocomiale la vrstnici - 60-70%

- cel mai mic indice al letalitii .1-3/ la persoaneletinere sau de v!rst medie fr #oli asociate

- la pacienii spitalizai 2 -30 .fiind n medie 1%/

- la v!rstnici" la persoanele cu multiple comor#iditi i la#olnavii cu pneumonii severe .care necesit tratament n,I/ letalitatea poate atin'e 50-0

5

EPIDEMIOLOGIE (3)


6/78

CLASIFICAREA ETIOLOGIC APNEUMONIILOR (1) Pneumonii bacteriene

Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococi din grupul A Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans!ermeni !ram negativi aemophylus influenzae !oraxella catarrhalis "lebsiella pneumoniae "bacilul #riedlander# $seudomonas aeruginosa "bacilul piocianic# %scherichia coli $roteus spp&

Serratia spp& %nterobacter spp& 'cinetobacter spp&!ermeni anaerobi acteroides spp&

#usobacterium nucleatum i al$ii 6


7/78

CLASIFICAREA ETIOLOGIC A PNEUMONIILOR(2)

Pneumonii virale

*irusuri 'ripale i para'ripale *irusul sinciial respirator *irusul citome'alic denovirusuri )nterovirusuri *irusuri +erpetice *irusul )#stein-arr 4oronavirusuri

7


8/78

CLASIFICAREA ETIOLOGIC APNEUMONIILOR (3)

Pneumonii determinate de agen$i atipici hlamydophila (hlamydia) pneumoniae !ycoplasma pneumoniae "agentul aton# *egionella pneumophilla

hlamydophila (hlamydia) psittaci

oxiella burnetti

Pneumonii &ungice 'ctinomyces israeli "actinomico'a# occidiomycosis "coccidiomico'a# 'spergillus fumigatus "aspergilo'a# istoplasma capsulatum "(istoplasmo'a# andida albicans "candido'a# $neumocystis +iroveci (carinii)

8


9/78

Clasifcarea !e"#$!iil$r (1)

)n &unc$ie dee*tinderea procesului

- unilaterale- #ilaterale

- totale- lo#are- se'mentare

- lo#ulare

volutiv$- acut-

trenant!ravitatea evolu$iei- uoar

- de 'ravitate medie

- 'rav- etrem de 'rav

9


10/78

Clasifcarea !e"#$!iil$r (2)

n funcie de 7terenul7 pe care survine

- primar- secundar

+linico-mor&ologic

- pneumonia lo#ar .sau se'mentar/- #ron+opneumonia- pneumonia interstiial .sau 8atipic7/

10


11/78


12/78

Pneumonie &ranclobar,

,e poate o#servadiferena dintre lo#ulsuperior i lo#ulinferior indurat

12


13/78

PNEUMONIE LO%AR

adiogra&ie de &a$, i pro&il drept4Pneumonie pneumococic, lobul mediu drept4

13


14/78

adiogra&ie de &a$, i pro&il drept4Pneumonie pneumococic, lobul mediu drept4

14


15/78

15


16/78

5n e*emplu debron(opneumonie

,ectoarele de culoare maidesc+is de pe seciune suntporiuni de induraie

pulmonar9

16


17/78

BRONHOPNEUMONIE

:adio'rafia de fa arat o opacitate de intensitate medie"neomo'en i cu contur nere'ulat supradiafra'mal pe

dreapta - #ron+opneumonie9 17


18/78

18


19/78

19


20/78

20


21/78

Pe stnga alveolele sunt umplute cu e*sudat cu neutro&ile cecorespunde indura$iei4 Pe dreapta - pulmonul aerat4

21


22/78

;a amplificarea mai mare se poate vedea sectorul neomo'en de alveole" umplute cucelule inflamatorii9 ,tructura pulmonar mai este nc pstrat" astfel c aceastpneumonie se rezolv cu sec+ele reziduale minimale9

22


23/78

)ste ima'inea microscopic a pneumoniei virale cuinfiltraie interstiial limfocitar9


24/78

Clasificarea pneumoniilorn funcie de mediul unde s-a dezvoltat boala i de

reactivitatea imunologic a pacientului

Pneumonii comunitare, extraspitaliceti Pneumonii nosocomiale, intraspitaliceti Pneumonii prin aspiraie Pneumonii la persoanele cu imunitate

compromis

25


25/78

Pa&$'e!ie

microaspira$ia secretului oronaso&aringian

in(alarea microorganismelor cu aerul respirator

r,spndirea (ematogen, a germenilor din &ocarele

e*trapulmonarer,spndirea nemilocit, a in&ec$iei din $esuturileadiacente a&ectate sau n re'ultatul in&ect,rii directe

aspira$ia corpurilor str,ine "mai des alimente#

26


26/78

MECANISMELE DE PROTECIE PULMONAR (1)

ecanicePasaul na'al tortuosPerii na'aliStr,nutulusea

Activitatea mucociliar,

+elulareacro&age alveolare8eutro&ile+elule dendriticeonocite,spunsuri mediate celular "celule #

+itoto*icitate direct, i lim&o9ine

27


27/78

MECANISMELE DE PROTECIEPULMONAR (2)

Secretoriiucus:munoglobuline secretorii ":gA#

:munoglobuline serice;i'o'imSur&actant:nter&eron

+omplement

28


28/78

Pa&$'e!ie

microaspira$ia secretului oronaso&aringian

in(alarea microorganismelor cu aerul respirator

r,spndirea (ematogen, a germenilor din &ocarele

e*trapulmonarer,spndirea nemilocit, a in&ec$iei din $esuturileadiacente a&ectate sau n re'ultatul in&ect,rii directe

aspira$ia corpurilor str,ine "mai des alimente#

29


29/78

Pneumoniile - mni!e"#$%i &lini&e (1)

use )pectoraie de sput


30/78

Pneumoniile - mni!e"#$%i &lini&e (2)'#e oieie

Modificri tipice .sindrom fizic de condensarepulmonar/ > 15-30 cazuri

,emne unice" modeste" .su#matitate" diminuarea

murmurului vezicular" epir prelun'it" raluri umede"crepitaie/ sau lips .n 20 cazuri/ ?recvena respiratorie i cardiac nalt @ipotensiune arterial

31


31/78

Sindromul de condensare

?reamt vocal accentuat MatitateAsu#matitate fi ,uflu tu#ar ron+ofonie Bectorilocvie afon

32


32/78

Pneumoniile - mni!e"#$%i &lini&e (2)'#e oieie

Modificri tipice .sindrom fizic de condensarepulmonar/ > 15-30 cazuri

,emne unice" modeste" .su#matitate" diminuarea

murmurului vezicular" epir prelun'it" raluri umede"crepitaie/ sau lips .n 20 cazuri/ ?recvena respiratorie i cardiac nalt @ipotensiune arterial

33


33/78

P!e"#$!ia c$#"!i&ar *&iic+


34/78

P!e"#$!ia c$#"!i&ar *&iic+

'eni cauzali > #acterii etracelulare$

Streptococcuspneumoniae

Haemophilus influenzae

lebsiella !neumoniae

Staph"lococcus aureus

#ora$ella cataralis

35


35/78

P!e"#$!ia c$#"!i&ar *a&iic+

Brodrom ndelun'at ,imptome i semne etrapulmonare

frecvente$ rtral'ii" erup ii cutanate" mDrin'itis" mial'ias" simptome

'astrointestinale" neurolo'ice

,put non-purulent

Cpacitate difuz

36


36/78

Gra,i&a&ea e,$l"-iei !e"#$!iei(1) Eradul de intoicaie cu posi#ile sindroame

neurolo'ice.stare soporoas" psi+oz" reaciemenin'eana etc9/

Insuficiena vascular sau cardiovascular .oc

toicoseptic cu edem pulmonar lezional" colaps"astm cardiac/ Insuficiena respiratorie .dispnee" cianoz"

+ipoemie" tul#urri ale meta#olismului acido-

#azic/ Brezena proceselor distructive pulmonare"

complica ii

37


37/78

Gra,i&a&ea e,$l"-iei !e"#$!iei(2) n forma u%oar semnele de intoicaie sunt uoare sau

lips" manifestrile insuficienei respiratorii sunt minime"semnele de activitate a procesului inflamator sunt sla#pronunate

Bneumonia de &ra'itate mediese caracterizeaz prinfe#r i intoicaie moderat .cefalee" astenie/" manifestrimoderate ale insuficienei respiratorii .ndeose#i la efort

fizic/" manifestri cardiovasculare ca ta+icardia i+ipotensiunea

38


38/78

Gra,i&a&ea e,$l"-iei !e"#$!iei(3) n forma &ra'semnele de intoicaie sunt pronunate .adinamie/"

sunt prezente insuficiena respiratorie" tul#urrile +emodinamice ialte complicaii" care ns nu prezint pericol nemiFlocit pentru viaa#olnavului .pleurezie para- sau metapneumonic" miocardit etc/

Bneumonia e$trem de &ra'se manifest prin intoicaie foarte

pronunat cu posi#ile sindroame neurolo'ice .stare soporoas"psi+oz acut" reacie menin'ean etc9/" insuficien cardiovascularacut recidivant" insuficien respiratorie 'rav cu +ipoemie itul#urri ale meta#olismului acido-#azic" procese distructivepulmonare

39


39/78

Criteriile de evoluie grav n PC(internarea n serviciul de reanimare)

- manifestrile neurologice (stare confuz, delir)

- frecvena respiraiei peste 30/min; SaO2sub 96%

- hiperpirexia (peste 39!), hipotermia (su" 3#!)

- $% su" 90/#0 mm Hg; prbu irea cu peste 40 mm Hg- tahicardia excesiv (neadecvat fe"rei) peste &'/minut

- afectarea "ilateral sau mai mult dect a unui lo"

- necesitatea *n ventilaie asistat

- radiologic extinderea opacitii cu peste 0+ *n ore- hiperleucocitoza (. ',0x&09)

- leucopenia ( ,0x&09)

- de"it urinar su" '0 ml/or

40


40/78

E.l$rri aracli!ice

@emoleuco'rama )amenul radiolo'ic al cutiei toracice n 2

incidene )amen micro#iolo'ic

41

Descriere Motivele Paii


41/78

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical rimar

1. Pro!ila"ia

1.1 Pro!ila"ia rimar!'31

2accinul pneumococic reduce incidena ! prinpneumococ, numrul de spitalizri 4i mortalitate la

persoanele cu factori de risc pentru evoluia severa "olii 5 v*rstnicii cu "oli asociate 6&'7

2accinul antigripal reduce incidena !postgripale 6&'7

#ecomandare$2accinul pneumococic cu revaccinare la ani

2accinul antigripal anual (caseta )

%. Diagnostic%.1. Con!irmarea

diagnosticului de PC ievaluarea severitii&oliiC.%.'.1. C.%.'..

*namne+a ermite susectarea PC la

ma,oritatea acienilor -.Creitaia este semnalat n / 02 ca+uri.Sindromul clasic de condensare ulmonar estere+ent doar la 13'2 acieni cu PC. 4n %2ca+uri de PC semnele !i+ice lisesc -56.7a 362 &olnavi cu PC se o&serv leucocito+acu deviere sre stnga a !ormulei leucocitare -.8ierglicemia (este 11 mmol/l) este un !actorindeendent de risc de mortalitate n PC

1951.Diagnosticul de PC necesit con!irmarearadiologic a !ocarului de in!iltraie ulmonararut recent -565165%.

:&ligatoriu$

*namne+a (caseta 0);"amenul !i+ic (caseta


42/78

E l i li i (3)


43/78

E.l$rri aracli!ice (3)E*men mi&%oiolo+i&

/acterioscopiei sputei cu e*aminareacitologic, pentru a con&irma provenien$aprelevatului din c,ile respiratorii in&erioare

)ns,mn$area sputei


44/78

Brelevarea sputei > dificult i

lipsa tusei productive n 20-30 cazuri sau imposi#ilitatea de aepectora

pro#e nevalide de sput .la eamenul citolo'ic/ > secret dincavitatea #ucal

sputa epectorat este contaminat de flora cavitii #ucale necesitatea transportrii rapide a materialului n la#orator necesitatea unui serviciu #acteriolo'ic #ine dotat dificultatea interpretrii rezultatelor .nu ntotdeauna 'ermenul

evideniat determin pneumonia/ unele microor'anisme necesit medii speciale de nsm!nare i

incu#are ndelun'at" metode serolo'ice i #iomoleculare dedia'nosticare" sau c+iar prelevarea materialului prin #iopsiepulmonar

45

E l i li i (3)


45/78

E.l$rri aracli!ice (3)E*men mi&%oiolo+i&

/acterioscopiei sputei cu e*aminarea citologic,"peste 25 leucocite i mai puin de 10 celule epitelialeplate n cAv# pentru a con&irma provenien$aprelevatului din c,ile respiratorii in&erioare

)ns,mn$area sputei


46/78

E.l$rri aracli!ice (/)E*men mi&%oiolo+i&

=iagnosticul serologic "metode ;:SA :A :># clasic cu aprecierea creterii de ? ori a titrului de

anticorpi ":g i :g!# n seruri perec(i sau determinarea doar a nivelului nalt al

imunoglobulinelor :g "titrului acut# eac$ia de polimeri'are n lan$ "P+#

etode rapide de diagnostic determinarea antigenilor urinari ai pneumococului

i ;4pneumop(ila reac$ia de imuno&luorescen$, ":>#

47


47/78

E*menul %,iolo+i&

Manifestarea radiolo'ic tipic a pneumonieieste opacitatea cu #ron+o'ram aeric iAsaualveolo'ram aeric" care este determinat

de condensarea alveolar sau interstiial9

Mai rar" unica manifestare radiolo'ic a

infiltraiei pulmonare poate fi semnul siluetei.semnul ?elson/

48


48/78

49


49/78

50


50/78

51


51/78

52


52/78

53


53/78

54


54/78

55


55/78

56

4 toracic la un pacient cu pneumonie

- situaiile clinice cu simptomatolo'ie cert de pneumonie i fr

modificri la radio'rafia toracic > pneumoniile radiolo'ic-ne'ative- pneumoniile cu modificri atipice la radio'rafia toracic .determinatede atelectazie" pleurezie" infarctul pulmonar" tu#erculoz sau a#cesulpulmonar/-depistarea complicaiilor" evidenierea eventualei necrotizri"

diferenierea naturii infiltraiei pulmonare - indurarea pneumonic cu#ron+o'ram aeric sau condensarea pulmonar secundar o#struciei#ron+ului central-pneumoniile recidivante" pneumonii trenante .posi#ilele cauze$

cancerul #ron+opulmonar" #roniectaziile" BC4" sec+estrul pulmonar"lic+idul pleural incapsulat" tra+eo#ron+ome'alia" diverticulul esofa'ian"sindromul lo#ului mediu/


56/78

57


57/78

58


58/78

59

E l i li i (/)


59/78

E.l$rri aracli!ice (/)

Buls-oimetria ;a pacienii cu semne de insuficien respiratorie -

e'aluarea &lobal a schimbului&azos.BaC2" Ba4C2/ ns!n'ele arterial sistemic

co&rafia toracelui pentru$

- decelarea epanamentelor pleurale minime- determinarea epanamentelor pleurale nc+istate

- localizarea eact a coleciei pleurale i '+idarea puncieidia'nostice sau curative

60

E l i li i (0)


60/78

E.l$rri aracli!ice (0)

)amenul lic+idului pleural - #ioc+imic" citolo'ic" #acteriolo'ic i

#acterioscopic

#etode in'azi'e de dia&nostic - rezervate cazurilor mai speciale.suspecie de tuberculoz pulmonar *n lipsa tusei producti'e+ ,pneumoniaobstructi', pe fondal de carcinom bron%ic+ aspiraia unui corp strin+

dificulti de dia&nostic diferenial cu alte afeciuni bronhopulmonare/$ #ron+oscopia .prin #ron+oscop cu fi#re optice/ cu periaF sau

aspiraia secreiilor lavaFul #ron+oalveolar cu eamen micro#iolo'ic

aspiraia transtra+eal" #iopsia transtoracic" etc9

61

li /iil iil


61/78

om.li&/iile .neumoniilo%

?recvente Bleurezia .aseptic" purulent/" a#cesul pulmonar"

suprainfecia" strile septice .inclusiv ocul septic cuinsuficiena multipl de or'ane/" pneumonia pro'resiv

:are Insuficiena cardiac acut" resor#ie ntrtiat" pericardita

purulent" endocardita" menin'ita" 'lomerulonefrita :arisime

rtrita septic" dilataia 'astric acut" ileusul paralitic

62


62/78

63

%xemple de diagnostice clinice

19 Bneumonie comunitar pe dreapta lo#ul inferior"

cauzat de Streptoccocus pneumoniae" evoluiesever" complicat cu oc septic29 Bneumonie comunitar #ilateral" lo#ii inferiori" deetiolo'ie neidentificat" evoluie sever9 Insuficienrespiratorie acut .data/9 Bleurezie parapneumonic

#ilateral939 Bneumonie comunitar pe st!n'a" se'mentul H"evoluie uoar" cauzat de #"coplasma pneumoniae%9 Bneumonie comunitar pe dreapta" lo#ul inferior"etiolo'ie neidentificat" evoluie trenant9


63/78

PNEUMONII%ACTERIENE

64

B i f l #


64/78

65

Bneumonia franc lo#ar

@ pleuropneumonie pneumonie crupoas, pneumonie lobar,

%tiologieStreptococcus pneumoniae

$atogenie

volu$ia stadial,- congestie- (epati'a$ie roie- (epati'a$ie cenuie- re'olu$ie


65/78


66/78

67

biectiv

Sindrom clasic de condensare pulmonar,

Bneumonia franc lo#ar


67/78

68

Bneumonia franc lo#ar*plor,ri paraclinice

Semnele radiologice n evolu$ia bolii


68/78

P!e"#$!ia ra!c l$ar ratamentul etiolo'ic nti#ioticorezistena do#!ndit i natural a pneumococilor9

:ezistena ncruciat9 ?actorii de risc pentru anti#iorezisten$ v!rsta peste 65 ani"

tratamentul cu #etalactame n 3 luni precedente" etilismul cronic" strileimunodeficitare .inclusiv corticoterapia sistemic/" comor#iditileimportante9

ratamentul simptomatic9

P!e"#$!ia ra!c l$ar


69/78

P!e"#$!ia ra!c l$arPr$fla.ia

*accinarea antipneumococic$- copiii cu v!rsta 2 ani- v!rstnicii 65 ani

- adulii cu risc sporit de infecie pneumococicsever .#oli pulmonare i cardiovascularecronice" #oala @od'Gin" dia#et za+arat" ciroza

+epatic" insuficiena renal" splenectomia"infecia @I*" tratament imunosupresiv/9


70/78

$acientul !&, -. ani

constructor ne&um,tor &,r, boli concomitentecunoscute

spitali'at "trans&er din S+/: 4+iorb,2# la a D-a 'i de la

debutul bolii .29J92005/

71

%$l!a,"l M (1)

%$l!a,"l M (2)


71/78

%$l!a,"l M (2)

ebutul bolii acut (.0&1&0-) cu &ebr, peste ?0E + &risoane stare de r,u general cu mialgii artralgii la a 3-a 'i a bolii

apare icterul cutanat a c(emat repetate ori Salvarea2 n leg,tur, cu &ebra

"C1-CB4F40B# i se administrau A:8S ns, &ebra semen$inea 3D . 3GE +H icterul a &ost negliat pneumonia a&ost suspectat, doar la CB4F40B

;a a 7-a 'i este internat de urgen$, n S+/: 4 +iorba2cu suspec$ie de (epatit, viral, acut,

72

%$l!a,"l M (3)


72/78

%$l!a,"l M (3)

2n S3 45&iorba6

r ?G * 101C

Il


73/78

'(45a 6i e la e"&"l $lii)

74

Pe stnga opacitate masiv confluent n lobulinferior i segmentele linguale; pe dreaptaopacitate preponderent la nivelul segmentului 3.

Hilurile indurate mrite.

%$l!a,"l M (/)


74/78

%$l!a,"l M (/)

*a a 78a zi a bolii (.9&1&0-) la internare

&ebra peste 3DE + sdr de impregnare

in&ec$ioas, tuse seac, icter cutanat edeme pe gambe sindrom de condensare pulmonar,

preponderent pe stnga "interscapular

subscapular-ba'al a*ilar# pe dreapta .a*ilar cu raluri crepitante n aceste'oneH raluri ron&lante i sibilante "maipu$ine la num,r# bilateral

> C?Imin >++ 7BImin A 1?0IG0 ratament

+S ::: K

75


75/78

Rai$'rafa c"&iei &$racice(13 i &ii & i )


76/78

(135a 6i e a!&ii$&eraie)

77

!esorbia nsemnat a infiltraiei dar incomplet. "ic#idinterlobar pe dreapta indurri pleurale.

1


77/78

78

Rai$'rafa c"&iei &$racice(175a 6i e la e"&"l $lii)

19


78/78

Lectia Pneumoniile Stupneumoniiledenti DRusu 2011 p.1

Documents

Transcript of Lectia Pneumoniile Stupneumoniiledenti DRusu 2011 p.1