Post on 12-Aug-2015
CUPRINS
Cuprins
Introducere
PARTEA I
PANCREATITA ACUTĂ
1. Definiţie
2. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a pancreasului
Configuraţia externă
Configuraţia internă
Pancreasul exocrin
Pancreasul endocrin
Vascularizaţia pancreasului
Inervaţia pancreasului
3. Explorări funcţionale paraclinice
A. Explorare radiologică
Radiologia abdomenului pe gol
Explorare tomografică
Examenul radiologic al stomacului şi duodenului
Radiografia căilor biliare
Examen angiografic
B. Pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică
C. Exlorare laparoscopică
D. Citologia şi biopsia pancreatică
Examenul citologic al sucului pancreatic
Biopsia pancreatică postoperatorie
1
E. Tomografia computerizată în exporarea pancreasului
F. Explorarea scintigrafică şi ecografică
Scintigrafia
Ultrasonografia
G. Explorarea funcţională a pancreasului
Explorarea directă a secreţiei pancreasului endocrin
Teste coprologice
Determinarea enzimelor pancreatice din sânge şi urină
Teste de citoliză pancreatică
4. Etiologia pancreatitei acute
5. Mecanisme patogenice implicate în pancreatita acută
6. Morfopatologie
7. Simptomatologie
8. Examene paraclinice
9. Forme clinice
10.Diagnostic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenţial
11.Evoluţie. Complicaţii. Prognostic
Evoluţie
Complicaţii
Prognostic
12.Tratament
Tratament curativ
Tratament medical
Tratament chirurgical
Tratament profilactic
2
PARTEA II
PARTEA SPECIALĂ
Obiectivele studiului
Meterial şi metodă
Rezultate şi discuţii
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PANCREATITĂ ACUTĂ
STUDIU CLINIC
Cele 14 nevoi fundamentale
Cazul I
Informaţii despre pacient
Nevoile pacientului
Plan de îngrijire – Caz I
Cazul II
Informaţii despre pacient
Nevoile pacientului
Plan de îngrijire – Caz I
Cazul III
Informaţii despre pacient
Nevoile pacientului
Plan de îngrijire – Caz I
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
3
Pancreatita acută este o afecţiune gravă ce poate pune în pericol
viaţa omului.
Spectrul pancreatitei acute variază de la forme uşoare, în care
inflamaţia se limiteză la pancreas (pancreatita acută edematoasă), la forme
severe caracterizate prin necroze în pancreas (pancreatita acută
necrotizantă). Prezenţa hemoragiilor în interstiţiul pancreatic realizează
pancreatita acută hemoragică, variantă a pancreatitei acute necrotizante.
Forma necrotizantă hemoragică, prin vehicularea enzimelor şi toxinelor în
circulaţie, devine o boală sistemică. Astfel ea devine una din cauzele care, ca
şi alte cauze neinfecţioase (traumatise) şi cauze infecţioase (sepsis), pot
declanşa un răspuns sistemic inflamator şi insuficienţe multiple de organ şi
sistem. Pancreatita acută severă poate determina disfuncţie cardiovasculară
până la şoc, insuficienţă renală, respiratorie, hepatică tulburări hemoragice
grave.
În prezenta lucrare ne propunem să studiem despre afecţiunile
inflamatorii acute pancreatice, despre manifestările pancreatitei acute şi în
special despre îngrijirea pacienţilor cu această afecţiune.
Am realizat prezenta lucrare în ideea de a prezenta şi preciza
câteva particularităţi referitoare la această afecţiune.
Pe această cale doresc să-i mulţumesc ........................................
care m-a sprijinit la realizarea acestei lucrări şi cu profesionalism mi-a
coordonat activitatea.
PARTEA I
4
PANCREATITA ACUTĂ
1. Definiţie
Pancreatita acută este o afecţiune a pancreasului cu caracter
acut şi dramatic, provocată de leziuni edematoase, hemoragice şi necrotice,
datorată activităţii intraglandulare a precursorilor enzimelor pancreatice.
Deşi este denumită pancreatită terminaţia “ ită “ nu implică o natură
inflamatorie, putând surveni în afara oricărui proces inflamator (ex. :
traumatism, infarct pancreatic).
Este o afecţiune gravă, care poate pune viaţa în pericol (până la
20 % sunt forme severe).
În lucrarea “ Principes des medicine interne “ N.J. Greenberger
clasifică bolile inflamatorii pancreatice în:
Pancreatită acută
Pancreatită acută recidivată
Pancreatită acută în puseu
Pancreatită cronică
Această clasificare se face în principal pe baza criteriilor clinice
şi a modului de vindecare: definitivă sau sechele permanente.
2. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a pancreasului
5
Pancreasul este o glandă mixtă, exo şi endocrină, cu multiple
roluri fundamentale în digestie şi metabolism.
Configuraţia externă
Pancreasul are o lungime de 10 – 22 cm, glanda fiind milt mai
mică la femei. Greutatea pancreasului este de 70 – 90 grame şi variază cu
vârsta. Ca şi celălalte viscere, pancreasul creşte până la vârsta de 40 ani, şi
rămâne staţionar până la 50 ani, apoi treptat, treptat începe să se atrofieze.
Este situat profund în abdomen, retroperitoneal, transversal,
aplicaz pe coloana vertebrală (la nivelul primelor vertebre lombare), capul
pancreasului fiind cuprins în concavitatea duodenului.
Pancreasul configuraţa exernă Fig 1.1.
Anatomic i se disting patru porţiuni:
Capul, sau regiunea cefalică (porţiunea cea mai
voluminoasă);
Istmul (o porţiune mai îngustă);
Corpul;
Coada (ajunge până în vecinătatea pediculului splenic)
este partea mobilă a pancresului.
Configuraţia internă
Structura microscopică evidenţiază două componente diferite
embriologice, histologic şi funcţional: una răspunzătoare de secreţia
exocrină şi cealaltă de secreţia endocrină.
Pancreasul exocrin (97 – 99 % din volumul glandei) este
format din acini de tip seros, asemănători cu cei din glandele salivare.
6
Este acoperit cu o capsulă fibroasă care trimite spre interior
pereţi ce împart glanda în lobi şi lobului. Lobulii sunt formaţi din acini
glandulari, iar aceştia sunt alcătuiţi la rândul lor din celule pancreatice care
secretă sucul pancreatic. Fiecare acin prezintă un canal excretor.
Canaliculele excretoare unindu-se, formează canale excretoare, care se
deschid în două canale mari colectoare: calnalul Wirsung şi canalul
Santorini.
Pancreasul exocrin Fig. 1.2
Canalul principal Wirsung se întinde de la coadă până la cap şi
împreună cu canalul coledoc se dechid într-o mică cavitate situată în peretele
duodenal, numită ampula lui Vater. Canalul Wirsung primeşte, pe toată
lungimea lui, canale colectoare secundare, care se deschid ăerăendicular pe
lumenul lui.
Canalul Santorini sau canalul pancreatic accesoriu, lung de 5 –
6 cm, situat în partea superioară a capului pancreasului, ia naştere din
lumenul canalului Wirsung. La nivelul gâtului pancreasului traversează
orizontal, de la stânga la dreapta, capul glandei şi se varsă în duoden.
Pancresul exocrin secretă fermenţi digestivi foarte activi,
secreţia lor fiind ritmată de ingerarea alimentelor şi influenţată de cantitatea
şi componenţa acestora. În funcţia exocrină a pancresului intervine un
mecanism reglator neuroumoral. Pe de o parte, secreţia pancreatică este
influenţată pe cale sanguină de secreţia duodenală, iar pe de alta, scoarţa
cerebrală intervine în secreţia pancreatică prin relaţiile nervoase viscero-
corticale şi cortico-viscerale.
Secreţia exocrină a pancreasului, sucul pancreatic, este un
lichid incolor, cu reacţie alcalină (bogat în bicarbonat), care împreună cu bila
7
şi cu secreţiile intestinale, contribuie la neutralizarea acidităţii
chimuluigastric, iar prin conţinutul enzimatic, hidrolizează parţial sau total
diverşii constituenţi ai raţiei alimentare.
Principalele enzime ale sucului pancreatic sunt: tripsina,
amilaza şi lipaza.
Tripsina – este un ferment proteolitic, activat de tripsinogen,
prin enterokinaza intestinală; continuă digestia substanţelor proteice
(începute în stomac).
Amilaza – este o enzimă foarte activă, ce transformă amidonul
în maltoză, care va fi transformată în glucoză de maltază.
Lipaza – scindează grăsimile în glicerină şi acizi graşi în
prezenţa bilei.
Funcţia normală secretorie a pancreasului exocrin este în
strânsă dependenţă de funcţia normală gastrică, duodenală şi biliară.
Secreţia pancreatică bazală la om este foarte redusă (2-10 ml
/oră), iar secreţia pancreatică postprandială e corelată în faze similare cu
sistematizarea secreţiei gastrice.
Pancreasul endocrin constituie 1 – 35 din volumul glandei şi
reprezentat de insulelel lui Langerhans, răspândite difuz în ţesutul exocrin
(mai numeroase la nivelul cozii pancresului) şi alcătuite din mai multe tipuri
de celule insulare.
Pancreasul endocrin Fig. 1.3
Pancreasul endocrin Fig. 1.4
Celule A (), care eliberează glucagon;
Celule B (β), secretoare de insulină;
Celule C (în număr redus), secretă somatostatină;
Celule PP care secretă polipeptidul pancreatic;
8
Celule D (δ) care secretă gastrină.
Insulina este principalul hormon secretat de pancreasul
endocrin, având rol în metabolismul glucidelor, influenţând totodată
metabolismul proteinelor şi al lipidelor, are o acţiune hipoglicemiantă.
Vascularizaţia pancreasului
Arterele care vascularizează pancreasul provin din artera
splenică, artera hepatică şi mezenterică superioară.
Venele se adună în vena splenică şi mezenterică superioară,
care se varsă direct în vena portă.
Limfaticele drenează limfa spre ganglionii mezenterici
superiori, ganglioni situaţi de-a lungul vaselor splenice şi în ligamentul
spleno-pancreatic.
Vascularizaţia pancreasului Fig. 1.5
Inervaţia pancreasului
Sistemul nervos vegetativ asigură inervaţia pancreasului prin
fibre nervoase care provin din plexul celiac.
Astfel, sistemul nervos vegetativ simpatic are efect inhibitor
asupra secreţiei pancreatice, iar sistemul nervos vegetativ parasimpatic, prin
nervul vag şi fibrele colinergice, are efect stimulator pancreatic, inducând o
secreţie de suc pancreatic cu o concentraţie crescută în enzime.
Studiile efectuate în ultimii ani nu au reuşit să răspundă la
întrebarea “ Care din cele mecanisme reglatorii – nervos şi hormonal – este
preponderent?”, dar se presupune că există o interacţiune complexă între
aceste sisteme reglatorii, ele împreună modulând secreţia pancreatică.
Inervaţia pancreasului Fig. 1.6
9
3. Explorarea funcţiei pancreatice
A. Explorarea radiologică
Radiologia abdomenului pe gol
Evidenţierea directă a pancreasului este practic imposibilă, cu
excepţia rarelor cazuri de hipertrofie importantă (tumori, pseudochiste), când
se delimitează o opacitate omogenă, transversală.
Vizibile sunt calcificările pancreatice, puţin numeroase de
obicei, orientate adesea în axua marilor canale, calcificările mici sunt
dispuse în grămezi izolate sau reunite.
Semnele indirecte de afectare pancreatică sunt în principal
“semne gazoase”, semne ce însoţesc pancreatita acută. Aspectul cel mai
caracteristic fiind distensia gazoasă a primei anse jejunale, care traduce un
ileus paralitic.
Explorarea tomografică
Nu se decelează în pancreatita acută decât formaţiunile
importante ale glandei (exemplu: calcificările).
Examenul radiologic al stomacului şi duodenului
Prin acest examen se pot cel mai bine identifica indirect
modificările patologice ale pancreasului.
Examenul radiologic al stomacului poate evidenţia o deplasare
a acestuia înainte şi la stânga, cu creşterea spaţiului retrogastric, modificări
cauzate de hipertrofia voluminoasă a pancreasului, care comprimă faţa
posterioară a stomacului sau împinge mica/marea curbură, determinând
modificări şi la nivelul corpului stomacului.
La nivelul duodenului, în cazul creşterii volumului capului
pancreasului, se observă o lărgire a cadrului duodenal.
10
Radiografia căilor biliare
Prin acest examen se poate aprecia gradul de afectare biliară în
cazul suferinţelor pancreatice, şi totodată descoperii suferinţa biliară
ascociată, ce are eventual un rol etiologic în patologia pancreatică (exemplu:
calcul biliar, îngustarea coledocullui, stenoza coledocului inferior).
Examene angiografice
Arteriografia are drept scop opacifierea directă a
pancreasului (prin injectarea de substanţă de contrast simultan sau succesiv
în artera mezenterică superioară şi în trunchiul celiac).
Pentru obţinerea unei pancreatografii de bună calitate, se pot utiliza diverşi
agenţi (secretină, pancreazimină, bradichinină ş.a), care favorizează
penetrarea substanţei de contrast în parenchimul pancreatic.
Splenoportografia permite evaluarea repercursiunilor
leziunilor pancreatice asupra venelor din sistemul portal, cu care glanda vine
în raport; hipertrofia pancreasului antrenează o compresiune situată la
nivelul venei splenice, care provoacă o hipertensiune portală segmentară.
B. Pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică (ERCP)
Pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică constă în
cateterizarea papilei Vater şi introducerea substanţei de contrast direct în
canalul coledoc şi Wirsung prin intermediul endoscopului, iar
pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică se proliferează ca o metodă
electivă înm diagnosticul afecţiunilor biliopancreatice. Pe lângă vizualizarea
directă a papilei şi injectarea canalelor biliare şi pancreatice, ea scote în
evidenţă detaliile asupra conformaţiei anatomice biliopancreatice şi
depistează afecţiunile contingente.
11
C. Explorarea laparascopică
Laparascopia nu poate vizualiza direct pancreasul, dar cu toate
acestea, la unii bolnavi neobezi, se poate, să se vizualizeze corpul pancreatic
prin intermediul micului epipoln.
În pancreatitele acute, explorarea laparoscopică aduce
informaţii indirecte prin vizualizarea petelor de citosteatonecroză, care pot fi
şi biopsiate.
În cazurile de neoplasm cefalic cu obstrucţie coledociană,
laparoscopia pune în evidenţă un ficat verde de colestază, cu veziculă biliară
mare.
Laparoscopia Fig. 1.7
D. Citologia şi biopsia pancreatică
Examenul citologic al sucului pancreatic are valoare în
diagnosticul cancerului pancreatic.
Celulele neoplazice prezente în sucul duodenal semnifică
existenţa unei tumori la nivelul duodenului, căilor biliare sau pancreasului;
apariţia acestor celule numai după stimularea cu secretină sugerează originea
lor pancreatică.
Biopsia pancreatică post operatorie este posibilă pe cale
laparoscopică sau transcutanată cu un ac subţire din tumora localizată prin
angiografie sau ultrasonografie.
E. Tomografia computerizată în explorarea pancreasului
Pancreasul este, alături de glandele suprarenale, organul care a
beneficiat în mod determinant de explorare T.C.
Indicaţiile expolorării T.C a pancreasului se împart în două
grupe:
diagnosticul meselor tumorale presupuse a fi pancreatice
12
diagnosticul lezunilor princeps şi a complicaţiilor
pancreatitei acute.
Pentru utilizarea eficientă şi rentabilă a metodei este necesară delimitarea
prealabilă a unui sindrom pancreatic prin examen clinic completat cu
explorarea radiologică, ecografică şi scintigrafică a pacientului.
13