Disciplina Epidemiologie Lucrari practice – seria XII, 2014-15

Conf. Univ. Dr. Daniela Pitigoi

danielapitigoi@yahoo.co.uk

As. Univ. Dr. Maria Dorina Craciun

dorinacraciun@yahoo.com

Bibliografie• 1. Bocsan IS. Epidemiologie practica pentru medicii de familie. Cluj-Napoca: Ed.

Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, 1999. • 2. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Iasi: Ed. Polirom, 2002•  3. Baicus C. Dictionar de epidemiologie clinica si medicina bazata pe dovezi. Ed.

Medicala, Bucuresti, 2002•  4. Ciufecu C. Esential si actual in epidemiologia bolilor transmisibile. Ed. National,

Bucuresti, 2005•  5.Băncescu A. Elemente de epidemiologie în medicina dentară. Bucureşti: Cartea

Universitară, 2005.•  6. Băncescu A. Supravegherea şi controlul infecţiilor în practica stomatologică.

Bucureşti: Cartea Universitară, 2005; •  7. Pitigoi D, Ciufecu C. Ghid practic de vaccinari pentru medicii de familie. Ed. National,

Bucuresti, 2007•  8. Heymann DL. Manual de management al bolilor transmisibile. Editia 19-a. Bucuresti:

Editura Medicala Amaltea, 2012.•  9. Burlea M. (sub red.) – Recomandari de vaccinare in pediatrie, Ed. Medicala Amaltea,

2012 •  10. Gordis L. Epidemiology. 5th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014.

Imunoprofilaxia pasivaSeruri si imunoglobuline

Definitii• Imunitate activa = tip de imunitate care

se produce in urma interactiunii sistemului imun cu un antigen

• Imunitate pasiva = tip de imunitate obtinuta prin administrare / transfer de anticorpi preformati

DefinitiiAmbele tipuri de imunitate pot fi induse • natural

– Activ = infectie sau boala– Pasiv = transfer de la mama la fat (transplacentar,

alaptare)

sau • artificial :

– Activ = administrare de vaccinuri– Pasiv = administrare de produse care contin anticorpi

de origine animala (seruri), de origine umana (imunoglobuline) sau anticorpi monoclonali.

Definitii

• Imunitate de grup sau colectiva (herd immunity): se refera la imunitatea individuala a marii majoritati a membrilor unei colectivitati care determina limitarea sau imposibilitatea transmiterii unei boli infectioase.

• Trebuie ca imunitatea indivizilor din comunitate sa fie distribuita uniform (evitarea gruparii persoanelor fara imunitate)

• Eficacitatea imunitatii de grup este direct proportionala cu procentul persoanelor imune si depinde de acoperirea vaccinala si seroprevalenta.

Seruri

• Definitie: solutii de anticorpi care se obtin din serul animalelor imunizate (cai) cu antigene specifice.

• Serul obtinut de la animal este purificat si concentrat prin metode fizice si chimice.

Clasificare

• Seruri antitoxice: - ser antidifteric, antitetanic, antibotulinic

• Seruri antivirale– ser antirabic

• Seruri antiveninoase– ser antiviperin

• Seruri antibacteriene– ser antistreptococic

• Seruri mixte (antitoxice si antibacteriene)– ser antigangrenos, anticarbunos

Indicatii

• profilaxie – tetanos, rabie

• tratament – tetanos, difterie, botulism, antrax, toxiinfectie

gangrenoasa

• Mod de prezentare: – lichid limpede, usor opalescent, galben citrin sau galben rozat

• Cale de administrare: – intramuscular, la nivelul deltoidului sau cvadricepsului

• Pastrare: la temperatura de 4-8 C

• Doza: – variabila in functie de greutatea corporala, varsta,

forma clinica a bolii, scop (profilactic sau terapeutic).

Avantaje / Limite• Avantaje

– Protectie rapida– Cost redus

• Limite:– Protectia este de scurta durata (2-3 saptamani)– Serurile nu pot neutraliza decat toxinele sau virusurile

circulante, nu si pe cele fixate in celule. • trebuie administrate cat mai rapid dupa momentul presupus

infectant sau dupa debutul simptomelor

- Risc crescut de reactii adverse

REACTII SERICE

• cauzate de proteinele straine speciei umane ce se comporta ca alergene, determinand fenomene de sensibilizare, in special la persoanele cu teren predispus la hipersensibilitate.

• riscul este mai mare la persoanele care au mai primit anterior seruri heterologe.

Reactii serice imediate

• reactie generala nespecifica – apare in prima ora de la administrare si se manifesta cu febra,

frison, agitatie, durere la locul de inoculare – cu evolutie favorabila dupa administrare de simptomatice (antitermice, comprese locale)

• soc anafilactic– apare imediat dupa administrarea serului, mai frecvent la

persoane cu teren atopic sau la cele sensibilizate prin administrari anterioare de ser;

– se manifesta prin dispnee, cianoza, eruptii urticariene, edem glotic, insuficienta respiratorie si semne de soc (hipotensiune, puls filiform etc);

– necesita interventie de urgenta (garou la radacina membrului unde s-a administrat, adrenalina, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon)

Reactii serice tardive

• Locale – fenomen Arthus – apare la 4-5 zile de la administrarea serului si se manifesta printr-o reactie inflamatorie la locul de administrare → necroza → gangrena (complexe imune circulante);

• Generale – boala serului – apare la 6-12 zile de la administrarea serului si se manifesta cu subfebrilitate, eruptii, edeme, artralgii (complexe imune care se depun in peretii vaselor mici). Necesita tratament antihistaminic, in formele severe preparate cortizonice).

TESTAREA SENSIBILITATII

• Administrarea unui ser se practica:– NUMAI in conditii de spitalizare– Dupa testarea sensibilitatii fata de ser– Sub protectia unei doze de Romergan– In prezenta trusei de urgenta antisoc– Anamneza

• teren alergic (urticarie, astm, alergii alimentare, rinite etc)• administrari anterioare de ser (anticorpi antiser)

Teste de sensibilitate• Conjunctival

– o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 in sacul conjunctival – examinare dupa 30 de minute – pozitiv daca apare congestie conjunctivala, lacrimare sau chemozis

– nu se practica la copii mici, la persoane cu afectiuni oculare

• Cutanat– se depune o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 pe piele si se practica

cateva scarificari superficiale cu un ac steril – examinare dupa 30 de minute – pozitiv daca apare o congestie locala de 2-5 mm in jurul liniilor de scarificare

• Intradermic (utilizat in prezent)– se injecteaza strict intradermic pe fata anterioara a antebratului

0,1 ml ser diluat 1/100 sau chiar 1/1000 – pozitiv daca dupa 30 de minute apare o congestie locala de 2-5-10 mm, eventual insotita de edem.

Desensibilizare(I)

• Schema minima (anamneza, teste negative)– se injecteaza subcutanat 0,25 ml ser dilutie 1/10 - se asteapta

30 de minute– daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza

subcutanat 0,25 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute. – daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza

subcutanat 1 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute– daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza

restul cantitatii intramuscular.– daca apare o reactie locala sau generala dupa una dintre

administrari, se trece la schema de desensibilizare treptata.

Desensibilizare (II)

• Schema lenta tip BESREDKA– test pozitiv – anamneza sugestiva– reactie (locala / generala) aparuta in timpul

schemei minime de desensibilizare

Dilutie Cantitate (ml) Cale de administrare

Interval intre injectii (min)

1/100 0.2 Sc 301/100 0.4 Sc 301/100 0.6 Sc 301/10 0.2 Sc 301/10 0.4 Sc 301/10 0.6 Sc 30nediluat 0.2 Sc 30nediluat 0.4 Sc 30nediluat 0.6 Sc 30nediluat 1 Sc 30nediluat Restul

cantitatii im

Exemple

• In SUA se mai folosesc in acest moment - ser antidifteric, ser antibotulinic.

• In Romania se utilizeaza ser antirabic, antidifteric, antitetanic, anticarbunos, ser antibotulinic, ser antiviperin.

• Difterie– La bolnavul de difterie se administrează ser antidifteric, dupa

recoltarea unei probe de sange pt. testarea anticorpilor antitoxici (titru protector 1/640 HAP sau 0,03 UI/ml) si dupa testarea sensibilitatii la ser si eventuala desensibilizare. Dozele sunt variabile in functie de forma clinica a bolii (10-20000 UI pt. forme medii, 40-60000 UI pt. forme grave)

Imunoglobuline

Definitie

• solutii de anticorpi care se obtin din plasma umana, prin fractionare la rece cu etanol (metoda Cohn).

Avantaje / Limite• Avantaje:

– Nu determina reactii anafilactice, inlocuind cu succes serurile specifice in profilaxia si terapia unor boli infectioase.

– Pot fi administrate repetat, fara risc de sensibilizare– Nu prezinta risc de transmitere a virusurilor HIV, HCV, HBV

datorita metodelor de obtinere si a testarii donatorilor (studii efectuate in SUA nu au pus in evidenta niciun caz de hepatita sau infectie HIV dupa administrare de Ig).

• Limite:– Eficacitatea imunoglobulinelor este dependenta de precocitatea

administrarii lor, in primele zile dupa contactul infectant.– Durata scurta a protectiei (cateva luni)

Utilizare

• Profilaxia bolilor infectioase– imunoglobuline totale– imunoglobuline specifice

• Scop terapeutic

– imunoglobulinele cu administrare iv care contin numai IgG monomerice fara activitate anticomplementara

– recomandate:

• in terapia de substitutie a bolilor cu deficit imun (hipogamaglobulinemie, infectie HIV)

• in tratamentul bolilor autoimune (purpura trombocitopenica idiopatica, boala Kawasaki)

• in tratamentul unor forme severe de boala (septicemii, meningite, pneumonii)

Utilizare

• Cale de administrare: – intramusculara sau iv

• Doza: este variabila in functie de greutatea corporala

• Reactii adverse: – rar reactii locale usoare la locul de inoculare

sau febra usoara

Imunoglobuline totaleIndicatii

• profilaxia rujeolei – doza 0,2-0,4 ml/Kgc. – administrate in primele 6 zile dupa expunere previn

boala sau determina o evolutie atenuata a acesteia. – durata protectiei este de 3-4 luni.– recomandate pentru:

• persoane care au o contraindicatie la vaccin – femei insarcinate– alergii– imunodepresii

• contactii din focarul de rujeola care au afectiuni imunodeprimante

Imunoglobuline totaleIndicatii

• profilaxia hepatitei virale tip A– doza 0,02-0,05 ml/kgc. – se administreaza inainte de expunere sau in primele

7-14 zile dupa expunere.– durata protectiei este de circa de 3 luni.– Sunt recomandate pentru:

• copii expusi la VHA cu varsta sub 1 an• contactii cazului de hepatita A• persoane expuse SI care au contraindicatie la vaccin

Imunoglobuline specifice

• antihepatita B– profilaxia hepatitei B la nou nascutul din mame

purtatoare de VHB (administrate in primele 12-24 de ore de la nastere impreuna cu prima doza de vaccin hepatitic B)

– postexpunere • expuneri accidentale ale cadrelor medicale la

sange, produse patologice – administrare in primele 72 de ore,

• contact sexual neprotejat cu o persoana sigur infectata cu VHB administrare in primele 14 zile.

Imunoglobuline specifice

• antirabice – profilaxia rabiei (postexpunere). Sunt obtinute din sangele

recoltat de la persoane care au fost vaccinate cu vaccin rabic. Sunt recomandate persoanelor care prezinta muscaturi cu potential rabigen (muscaturi provocate de animale turbate, animale salbatice, muscaturi in zona capului, a membrelor superioare, a organelor genitale).

– Se administreaza o singura doza, la inceputul tratamentului profilactic (in primele 24-72 de ore de la muscatura). Administrarea se face prin infiltrare in jurul plagii atunci cand zona anatomica permite (jumatate din doza), iar restul intramuscular.

– Nu se amesteca in aceiasi seringa cu vaccinul. – Doza este de 20 UI/Kgc indiferent de varsta. – Durata protectiei este 21 de zile.

Imunoglobuline specifice

• Antivaricela– profilaxia infectiei cu virusul varicelo –zosterian – Se administreaza intramuscular– Sunt recomandate pentru:

• persoane susceptibile si care sunt la risc de a dezvolta o forma severa de varicela

• persoane cu afectiuni imunodeprimante• nou nascuti din mame care au prezentat semne, simptome

de varicela cu 5 zile inainte de nastere sau in primele 2 zile dupa nastere

• nascuti prematur expusi (contacti) si ai caror mame sunt nevaccinate

• femei insarcinate expuse

Imunoglobuline specifice

• Antitetanice– profilaxia si tratamentul tetanosului

• Anti-Virus sincitial respirator

Conduita profilactica si terapeutica in plaga

tetanigena

Plagi tetanigene• Plagi (aparente/inaparente, minore/majore) murdarite cu pamant, balegar sau

praf de strada • Plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita, altele (chiar şi dupa inchiderea

spontană a plagii); • Plagi prin muscaturi de animale; • Plagi cu retentia de corpi straini in tesuturi; • Plagi anfractuase cu zdobiri de tesuturi; • Plagi cu tesuturi devitalizate; • Plagi survenite in cursul accidentelor de circulatie; • Plagi infectate; • Plagi ale cordonului ombilical survenite in urma folosirii de instrumente nesterile

sau aplicarea de pansamente improvizate (nesterila) pe plaga ombilicala; • Fracturi deschise • Avort empiric • Dupa unele proceduri chirurgicale: circumcizie • Arsuri de gradul II sau III • Ulcere varicoase cronice infectate

Masuri de protectie nespecifice obligatorii in plaga tetanigena

• Se aplica indiferent de statusul imun antitetanic al persoanei– Curatirea chirurgicala– Aseptizarea plagii– Administrarea de AB

• Profilactic ( Penicilina G si Metronidazol- doza unica)• Tratament in caz de suprainfectare a plagii ( Pen G /Eritromicina si Metronidazol)

Asanarea chirurgicala si aseptizarea plagii au rol primordial in prevenirea tetanosului prin plagi

Masuri de protectie specifica in plaga tetanigena

• Se aplica diferentiat:– Persoanelor cert primovaccinate complet sau

revaccinate antitetanic– Persoanelor nevaccinate sau cu antecedente

vaccinale incerte sau cu vaccinari incomplete

Conduita profilactica si terpeutica in cazul plagilor tetanigene

Starea de imunitate

Curatirea chirurgicala si aseptizarea

plagii

Profilaxie/ tratament

cu AB

Vaccinare

(VTA sau dT sau DTPa

dTpa)*

Imumoglobuline specifice

sauSer antitetanic

VACCINAT COMPLET

SAU REVACCINAT

DA DAPenicilina G si

Metronidazol

1 doza 0.5 ml im Nu**

NEVACCINAT sau cu

antecedente vaccinale

incerte sau incomplete

DADA

Penicilina G siMetronidazol

3 doze 0.5ml im(Imediat - 14zile - 14

zile)

Imunoglobuline specifice

2500-500 ui Sau Ser

3000-20 000 UAI dupa desensibilizare

(spitalizare)

*) Functie de varsta pacientului si disponibilitatea vaccinului in unitatea sanitara **) Exceptie politraumatisme grave insotite de stare de soc si pierderi masive de sange si persoanele infectate cu HIV

Administrarea de ser antitetanic

• Numai in conditii de spitalizare• Sub protectie de antihistaminice (1 doza

corespunzatoare varstei) adm cu 15-20 min inainte • IM, in musculatura deltoid sau cvadriceps • Numai dupa testarea sensibilitatii la ser de cal prin :

• Anamneza amanuntita ptr antecedente alergice• Test intradermic :

– Test intradem negativ : schema minimala de desensibilizare– Test intraderm pozitiv ( congestie locala 5-10mm sau edem)-

desensibilizarea treptata – Besredka (5 ore)