Ingrijirea pacientului cu leucemie acuta

Asist. Univ. Dr. Cristina ciufu

Leucemia acuta

• Boala a celulei stem• Debut acut• Expresie clinica a insuficientei medulare :

sindrom anemic, infectii, hemoragii• Diagnostic : hemoleucograma, medulograma

(aspirat medular +/- biopsie osteomedulara), coloratii sange periferic +/- aspirat medular, imunofenotipare sange periferic +/- aspirat medular

• Examen citogenetic, examen molecular

Tratament

• Specific – chimioterapie

• Scopul chimioterapiei – remisiunea completa

• Adjuvant – tratament suportiv, in aplazia postchimioterapie

Chimioterapia – date generale

• Instrumentul de baza in terapia neoplasmelor hematologice

• Utilizeaza un grup heterogen de medicamente antineoplazice cu mecanisme de actiune complexe

• Actioneaza la nivel celular – sunt toxice celulare• Interactioneaza cu proteine intracelulare sau cu

acizi nucleici (AND, ARN) → blocarea ciclului celular /moartea celulara

Chimioterapia – date generale

• Celulele tumorale, ca si celulele normale – pot fi in proces de proliferare sau in repaus ( faza G0)

• Ciclul celular cuprinde 4 faze• Majoritatea antimetabolitilor sunt transportati activ prin

membrana celulara si transformati intracelular in compusi toxici, care sunt competitivi fata de substraturi endogene prin legarea de enzime tinta.

• Sunt necesare concentratii citotoxice intracelular in momentul sintezei AND = dependente de faza ciclului celular

• Efect dependent de doza si durata de expunere

Chimioterapia - scopuri

I. Chimioterapia curativa

II. Chimioterapia neoadjuvanta

III. Chimioterapia de inductie

IV. Chimioterapia de intretinere

V. chimioterapia adjuvanta

VI. Chimioterapia paleativa

Chimioterapia curativa

• Scop – vindecarea

• Se pot obtine remisiuni complete ( 100%) fara alte modalitati terapeutice asociate. Exemple : limfom Burkitt, boala Hodgkin, LAL ( mai ales la copii), LAM

• Se pot obtine remisiuni cu alte terapii asociate. Ex: leucemia mieloida cronica, mielom multiplu

Chimioterapia neoadjuvanta

• Utilizata in scopul reducerii dimensiunilor tumorii inainte de interventia chirurgicala ( daca aceasta reprezinta primul gest terapeutic cu intentie de radicalitate)

• Inhiba cresterea celulelor neoplazice din periferia tumorii ( unde este cea mai activa) → scade posibilitatea desprinderii celulelor tumorale si a aparitiei micrometastazelor la distanta. S-a demonstrat ca celulele neoplazice maligne desprinse din tumora primara – desi in numar mic – sunt cele mai agresive

Chimioterapia de inductie

• Tratament de linia I in cancere avansate

• In functie de raspunsul obtinut – interventie chirurgicala, radioterapie

• Dupa obtinerea raspunsului terapeutic – pentru mentinere – se administreaza chimioterapie de intretinere

• Scop : distrugerea cat mai rapida si cat mai mare a celulelor maligne

Chimioterapia de intretinere

• Mentinerea raspunsului terapeutic determinat de chimioterapia de inductie

• Reducerea dozei fiecarui medicament in parte

• Cresterea intervalului liber dintre ciclurile terapeutice

Chimioterapia adjuvanta

• Pentru distrugerea metastazelor microscopice dupa inlaturarea chirurgicala radicala a tumorii si adenopatiilor regionale/radioterapia cu acelasi scop ( sterilizarea tumorii)

• La pacientii cu cancere aparent localizate, dar la care markerii de histoprognostic reprezinta elemente de risc pentru metastazare

• Toxicitate mult redusa decat cea folosita in cancere avansate

• Se utilizeaza polichimioterapia – rezultate superioare monoterapiei

Chimioterapia paleativa

• Scop – incetinirea procesului de dezvoltare tumorala → cresterea supravietuirii, inlaturarea simptomelor care apar ca rezultat al complicatiilor precoce

Principiile generale ale chimioterapiei antineoplazice

1. citostaticele vor fi administrate in dozele maxime tolerate

2. asocierile citostaticelor se vor administra pe durata mai multor zile, pentru a realiza un contact cat mai prelungit cu celulele tumorale

3. daca se administreaza mai multe citostatice intr-o zi – se respecta ordinea administrarii acestora, in functie de mecanismul de actiune al fiecaruia, pentru a obtine efectul tumoricid maxim

Principiile generale ale chimioterapiei antineoplazice

4. tratamentul antineoplazic – de lunga durata, pentru a obtine vindecarea

5. de preferat – a se utiliza medicamente cu mecanisme de actiune diferite – pentru a preveni aparitia rezistentei

6. se vor alege cicluri de tratamente intermitente, pentru a nu se acumula efectele toxice asupra celulelor normale.

Daca intervalul de timp intre 2 cicluri este mai mare - celulele tumorale recupereza pierderea celulara produsa prin chimioterapie/ crestere numerica superioara celei anterior chimioterapiei

7. polichimioterapia este superioara monoterapiei.

Principiile polichimioterapiei

1. fiecare medicament utilizat in combinatie trebuie sa aiba singur eficienta maxima. Intre 2 medicamente se prefera cel care determina remisiune completa fata de cel care determina remisiune partiala

2. trebuie sa aiba mecanisme de actiune diferite

Principiile polichimioterapiei

3. toxicitatea medicamentelor administrate combinat trebuie sa fie diferita, pentru a evita cumularea acesteia

4. trebuie administrate medicamentele care NU determina rezistenta incrucisata a celulelor tumorale

Avantajele polichimioterapiei

- dintr-o populatie tumorala heterogena – sunt acoperite mai mult liniile celulare chimiorezistente de novo

- se va preveni/incetini dezvoltarea unor linii celulare rezistente

- se va asigura mecanismul de distrugere al celulelor tumorale, in contextul mentinerii unei toxicitati tolerante de catre populatia celulelor gazda

Chimioterapia - clasificare1.Antimetaboliti ( inhibitori enzimatici) : methotrexat, cytarabina,

hidroxiuree,fludarabina, fluorouracil2. agenti alkilanti : - derivati de azot de mustar : caryolizina, myleran, leukeran, alkeran,

endoxan, holoxan, natulan, dacarbazina- nitrozouree : lamustin, carmustin, bendamustin- saruri de platina : cisplatina, carboplatina3. agenti intercalanti – antibiotice tumorale : daunorubicina,

doxorubicina, farmarubicina, idarubicina, mitoxantrona, bleomicina4. toxice ale fusului mitotic : vincristina, vinblastina, vindesina5. inhibitori ai topoizomerazei II : etoposide, teniposid

Chimioterapia – cai de administrare

• Perfuzie intravenos• Bolus intravenos• Subcutanat• Intramuscular• Intratecal• Intrapleural • Oral Atentie : de respectat indicatiile terapeutice,dozele

recomandate, caile de administrare

Chimioterapia – cai de administrare

• Onkotron ( mitoxantron) – piv scurt 15-30 min/IV min 15 minute lent/intrapleural

• Ciclofosfamida (endoxan) – oral/IV lent sau perfuzie ( cand se administreaza o doza mare)

• Bleomicina – intramuscular/IV lent 10 min/intraarterial piv continuu/intrapleural

• Citarabina (Cytosar) – subcutanat/piv/intratecal

Chimioterapia – cai de administrare

• Dacarbazina – piv• Methotrexat – im/piv/intratecal/oral• Ifosfamida (Holoxan) – piv• Carboplatin- piv/IV lent• Fludarabina – piv/IV lent/oral• Hidroxiureea (Hydrea) – oral• Daunorubicin – piv/IV lent• Vinblastin – piv• Vincristin – piv continuu/iv• Asparaginaza – im/IV lent• Alkeran – oral/piv• Leukeran - oral

Accidente, incidente - cauze

I. Nerespectarea :

1. cailor si modului de administrare – majoritatea citostaticelor se administreaza IV, extrem de rar i.m. si s.c. Calea i.m. – contraindicata la pacientii cu trombopenie si tratament anticoagulant

Accidente, incidente - cauze

I. Nerespectarea :

1. cailor si modului de administrare – majoritatea citostaticelor se administreaza IV, extrem de rar i.m. si s.c. Calea i.m. – contraindicata la pacientii cu trombopenie si tratament anticoagulant

Accidente, incidente – cauze

I. nerespectarea

2. timpului de administrare – ex. Doxorubicina in cura CHOP se administreaza in bolus IV; in cura VAD – piv continuu 24 ore; Vincristin se adm. Pic continuu in cura VAD, bolus in CHOP.

Unele citostatice se administreaza lent - daca se adm. rapid→ hipotensiune severa, reactii alergice sau soc anafilactic ( etoposide)

Accidente, incidente - cauze

I. nerespectarea3. vehiculului recomandat – trebuie

respectat cu strictete tipul de vehicul conform indicatiilor

• Daca este necesara administrarea mai multor chimioterapice → mai multe linii venoase

• NU se amesteca in acelasi flacon de vehicul !

Accidente, incidente - cauze

II. Reactia alergica

• Oricare substanta citostatica→ reactie alergica : eritem, prurit→soc anafilactic

• Unele citostatice – puternic alergizante – necesita testare in prealabil (asparaginaza)

Accidente, incidente - cauze

III. Extravazarea solutiei injectabile din vasul sanguin- iritare- eritem- edem - necroza- flebite- hipertrofia lumenului venos, induratii• Se opreste administrarea imediat !• Se continua administrarea pe alta linie !• Se aplica masuri de urgenta – difera in functie de

citostatic, cantitatea extravazata si concentratia de substanta extravazata !

Substantele extravazate

• Iritante – vezicante

• Iritante

Extravazari iritante-vezicante

• Idarubicin – nu exista antidot

- frigul, caldura locala, corticoizii sunt ineficienti

• Vincristin – nu exista antidot

- local – caldura 15-20 min de 4 ori/zi in primele 48 de ore + se tine locul afectat ridicat

• Vinblastin – similar cu Vincristin

Extravazari iritante-vezicante

• Vinorelbine – nu exista antidot - local – comprese caldute 15-20 min

de 4 ori /zi in primele 24-48 ore - vezicant moderat - se recomanda administrarea bolus

6-10 min → reduce incidentele ca flebita, lombalgii severe

• Mitoxantrona – antidot necunoscut - daca medicamentul este

concentrat - ulceratii

Extravazari iritante

• Dacarbazina – nu exista antidot

- poate produce flebite

- medicamentul se protejeaza de lumina

• Ifosfamida – nu exista antidot

• Doxorubicin lipozomal – nu exista antidot

- produce eritem si edem local

- potential ulcerant scazut

Extravazari iritante

• Bleomicina – nu exista antidot• Etoposide – nu exista antidot - local pachet cald • Teniposide – tratamentul este necesar daca a

extravazat o cantitate mare de solutie concentrata

- local – pachet caldut 15-20 min de 4 ori/zi in primele 24-48 ore si zona ridicata

- flebite, uritcarie - se injecteaza local HHC + unguent

cu HHC pana la disparitia eritemului

Extravazari iritante

• Doxorubicina – nu exista antidot

- local – comprese reci 15-20 min de 4 ori/zi in primele 24-48 ore

- extravazarea a mai putin de 2 cc de obicei se vindeca spontan

- extravazarea > 3 cc → ulceratii

- se protejeaza suprafata de caldura si lumina

• Daunorubicin – nu exista antidot

Precautii in reconstituirea si pregatirea solutiilor injectabile

citostatice

• Echipament de protectie ( halat, manusi, masca, ochelari)

• De preferat – dizolvare sub hota ( pt a preveni inhalarea vaporilor)

• Suprafata de lucru – protejata cu sac de plastic / hartie absorbanta, care se arunca ulterior in saci speciali pentru incinerare

• In cazul contaminarii cu aceste substante – se spala suprafata contaminata cu apa calda si sapun/ solutie de bicarbonat de Na ( in cazul contaminarii cu Doxorubicina)

Concluzii

1. Administrarea citostaticelor se face doar la indicatia medicului specialist ( oncolog, hematolog)

2. Dozele, modul de administrare, durata de administrare – se stabilesc de catre medic

3. Pacientul este supravegheat de catre personalul medical in timpul si imediat dupa adminstrarea tratamentului citostatic

4 . Datorita toxicitatii crescute – se impune respectarea cu strictete a masurilor de protectie in timpul prepararii si administrarii acestora.

Tratamentul aplaziei medulareTrombocitopenia

• Trombocite < 150.000/mmc

• Risc crescut de sangerare

• Semne si simptome : sangerare, purpura, echimoze, hematoame

• Etiologia trombocitopeniei : infiltrare medulara, CID,disfunctii plachetare, trombocitopenie imuna, indusa de tratament ( chimioterapie, radioterapie)

Managementul trombocitopeniei

• T<100.000/mmc – reducerea dozei de chimioterapie sau temporizarea chimioterapiei

• T<50.000/mmc – monitorizare mai atenta• T<20.000/mmc – spitalizare• T< 10.000/mmc – transfuzii cu concentrat

trombocitar• Alte terapii ; acid tranexamic, terapii

investigationale

Impactul trombocitopeniei

• Cresterea mortalitatii – prin cresterea riscului de sangerare

• Cresterea morbiditatii – infectii, reactii imune transfuzionale

• Reducerea dozei de chimioterapie• Scaderea calitatii vietii – limitarea efortului

fizic• Tratament costisitor – spitalizari

prelungite, transfuzii ( costisitoare)

Neutropenia

• Reducerea numarului de neutrofile – cea mai frecventa cauza de conditionare a dozei de citostatic

• Asimptomatica, cel mai frecvent

• Simptomele sunt asociate cu complicatiile neutropeniei – infectie

• Neutropenia febrila – urgenta, posibil fatala

Neutropenia

• Etiologie :infiltrare medulara, indusa de tratament – chimioterapie, radioterapie

• Simptome : asimptomatica, astenie, dispnee, ulceratii mucoase, febra

• Impactul neutropeniei ; reducerea/temporizarea chimioterapiei, antibotice, infectii,spitalizare prelungita

• Riscul netropeniei febrile evaluat pe baza terapiei citostatice, factorilor de risc ( legati de pacient)

• Tratament cu factor de crestere granulocitar, antibioterapie profilactica