8/19/2019 Informatii Privind Pacientul Propus Comisiei MDR

http://slidepdf.com/reader/full/informatii-privind-pacientul-propus-comisiei-mdr 1/2

Informatii privind pacientul propus Comisiei MDR 

1 Nume, prenume:..............................................................................................................................................

2 Varsta:....................ani.

3 Domiciliul:

Judetul............................................. Localitatea.................................................................4 Dispensatul PNF care are in evidenta bolnavul:....................................................................

Posibilitatea de a asi!ura D"# in $a%a de continuare:

a da, la dispensarul PNF

 b da, prin medicul de $amiliec da, suprave!&eat de alte persoane' speci$icati................................................................

d nu, pacientul va primi medicamente pentru autoadministrare( )omplianta pacientului la administrarea tratamentului:

a $oarte buna

 b buna

c satis$acatoared slaba

* +tarea !enerala a pacientului:

a $oarte buna b buna

c satis$acatoared mediocrae proasta

$ $oarte proasta, cu insu$icienta respiratorie severa

)omorbiditati asociate tuberculo%ei -D:................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Data -edic care propune ca%ul:

............................. ................................................. 

/nitatea:

  .................................................  #el0$a:

  ...............................................

8/19/2019 Informatii Privind Pacientul Propus Comisiei MDR

http://slidepdf.com/reader/full/informatii-privind-pacientul-propus-comisiei-mdr 2/2