1

3. INVESTIGAII PARACLINICE LA PACIENTUL CU BOAL RENAL

3.1. Determinarea funciei excretorii renale

Determinarea funciei excretorii renale este esenial pentru diagnosticul insuficienei

renale acute sau cronice. De asemenea, cunoaterea exact a capacitii excretorii renale este

indispensabil pentru determinarea dozajului medicamentelor, mpiedicnd astfel poteniale

accidente legate de supradozaj.

Toi pacienii ambulatorii cu mare risc de boal renal (diabetici, hipertensivi,

aterosclerotici, pacieni cu antecedente familiale sau personale de boal renal, pacieni

expui unei medicaii cronice potenial nefrotoxice) trebuie investigai obligatoriu, periodic,

n ceea ce privete funcia renal. Parametrii de retenie azotat vor fi obligatoriu determinai

de asemenea la toi pacienii internai, indiferent de boala sau secia n care acetia sunt

investigai.

Funcia excretorie renal se determin utiliznd n principal doi parametri sangvini

uor de efectuat i ieftini ureea plasmatic i creatinina seric. Dintre acetia, creatinina

seric reflect mai fidel funcia renal; totui, rata de filtrare glomerular se apreciaz mai

exact cu ajutorul unor formule (vezi mai jos) dect prin simpla determinare a creatininei

serice. Ureea i creatinina seric fac parte din bilanul biologic de rutin, efectuat anual de

ctre medicul de familie, la toi pacienii nscrii pe liste, chiar i n plin sntate aparent.

I. Ureea plasmatic (valori normale V.N. = 10-50 mg/dl):

Valori crescute se ntlnesc n: IRA, IRC i stri nsoite de hipercatabolism (sepsis,

tratament cu corticosteroizi n doze mari etc)

Valori reduse ale ureei sunt sugestive pentru disfuncie hepatic sever i malnutriie.

n lumea anglo-saxon, frecvent n locul ureei plasmatice se determin BUN (blood

urea nitrogen = azotul ureic). Echivalena dintre uree i BUN se obine mprind valoarea

ureei plasmatice la 2,2.

II. Creatinina seric (V.N.= 0.6 - 1,0 mg/dl la femei, 0,8 -1,3 mg/dl la brbai, conversia de

la mg/dl la moli/l se face nmulind valoarea n mg/dl cu 88,4)

2

Valori crescute se ntlnesc n IRA i IRC (ns numai dup o reducere cu cel puin

50% a funciei excretorii renale!), rabdomioliz, acromegalie

Valori reduse sunt ntlnite n malnutriie, la pacieni cu mas muscular redus,

sarcin (hemodiluie)

Pentru exprimarea acestor parametri n moli se folosesc formule de conversie:

Creatinina n moli = creatinina mg/dl x 88,4

Ureea n mmoli = ureea mg/dl mprit la 5

Valori normale:

- uree = 10 40 mg/dl (2 8 mmoli/l)

- creatinina seric normal la adult:

o brbat: 0,8 1,3 mg/dl (70 114 moli/l) o femeie: 0,6 1,0 mg/dl (53 88 moli/l)

Raportul normal ntre valorile ureei i creatininei este de 30:1. Cnd acest raport este

mult mai mare, este sugestiv pentru IRA funcional sau pentru o stare hipercatabolic.

Valorile normale (n special limita superioar a normalului) pentru creatinina seric

trebuie interpretate cu mare precauie. Creatinina seric este dependent de sexul, vrsta i

dimensiunile pacientului, precum i de masa muscular! Creatinina seric crete peste

valorile normalului doar la o reducere cu cel puin 50% a ratei de filtrare glomerular

(vezi Figura 1).

S lum ca exemplu o pacient vrstnic (de 70 de ani), cu greutate de 45 kg, care are

clearance creatininic de 31 ml/min n condiiile unei creatinine serice de 1,2 mg/dl! Ca

urmare, aceast pacient prezint o reducere la o treime a funciei renale! Aceast constatare

are importante consecine clinice:

1. pacienta are mare risc de progresie spre insuficien renal cronic terminal (n

cazul n care disfuncia renal este cronic); pacienta prezint IRA semnificativ (n

cazul unor valori anterioare mai reduse ale creatininei serice);

2. pacienta prezint un risc cardiovascular foarte mare (disfuncia renal cronic

reprezint un factor de risc cardiovascular mult mai potent dect factorii de risc

cardiovascular tradiionali dislipidemia, fumatul etc);

Loc pt Figura 1

3

3. pacienta este foarte vulnerabil la orice factor de acutizare a disfunciei renale

(hipovolemie, hipotensiune, deshidratare, medicaie precum AINS, IECA, diuretice,

aminoglicozide etc);

4. n absena calculrii clearance-ului creatininic, riscul de supradozare a

medicamentelor este foarte mare. De exemplu, dac doza obinuit de vancomicin

este de 2 g/zi la funcie renal normal, la aceast pacient, doza adecvat este de

1 g la 3 zile!

La subieci cu nlime i greutate mic, vrstnici, cu mas muscular redus, chiar

la o reducere cu 70% a funciei excretorii renale, creatinina seric poate fi nc normal.

Ca urmare, pacieni cu disfuncie renal important (fie prin IRA, fie prin boal renal

cronic) pot rmne nediagnosticai dac medicul se bazeaz doar pe valoarea creatininei

serice cu consecine terapeutice i prognostice nefaste!

n consecin, pe baza creatininei serice, se efectueaz o estimare mai precis a ratei

de filtrare glomerular, prin clearance-ul de creatinin. La pacienii spitalizai, se poate

calcula direct clearance-ul creatininic dupa urmtoarea formul:

Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m2) = creatinina urinar (mg/dl) x volum urinar

(ml) / creatinina seric (mg/dl) x timpul de colectare (minute = 1440 minute n 24 ore).

Aceast determinare, dei mai fidel dect calcularea indirect a clearance-ului de

creatinin, este relativ dificil de implementat n practica medical curent, deoarece

presupune colectarea precis, pe 24 de ore, a urinii pacientului. n cazul pacienilor cu

complian redus, erorile n colectarea urinii pot duce la concluzii false.

n practica medical curent, cea mai utilizat este Formula Cockroft-Gault:

Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m2) = [(140-vrsta) x greutatea (kg) / 72 x

creatinina seric (mg/dl)] (x 0,85 la femei)

Cl de creatinin =(140 vrsta) x G x 1,23 (B) sau 1,04 (F)/ creatininemia (mol/l)

Aceast formul, extrem de uor de calculat de ctre orice medic, trebuie folosit la

orice pacient internat, n vederea estimrii funciei excretorii renale. O formul de calcul i

4

mai precis este formula MDRD, utilizabil cu un calculator de buzunar relativ performant

(actualmente, se utilizeaz n special pentru studii clinice):

Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m2) = 186 x [creatinina seric (mol/l) x 0.0113]-

1.154 x vrsta (ani)-0.203 (x 0.742 n cazul femeilor)

186 x cr s n mg/dl -1,154 x vrsta -0,203 se multiplic cu 0,762 la F, i cu 1,21 pentru rasa neagr

creatininemia n mg/l = 8,89 = creatininemie n mol/l

Exist n prezent calculatoare pe diverse site-uri de internet, care permit determinarea

rapid a clearance-ului de creatinin dup formula MDRD:

http://www.nephron.com/cgi-bin/MDRD_GFR.cgi i

http://www.aranesp.com/professional/ckd/gfr_calc/gfr_abbr_mdrd.jsp

Valorile normale pentru clearance-ul creatininic sunt:

la brbai: 125 25 ml/min

la femei: 95 20 ml/min

ncepnd cu al 40-lea an de via, exist o reducere fiziologic a ratei de filtrare

glomerular cu circa 1 ml/an. Disfuncia renal cronic (boala cronic de rinichi) este cert

prezent dac subiectul prezint o reducere a clearance-ului creatininic la sub 60 ml/min timp

de mai mult de 6 luni (vezi Cap. Boala cronic de rinichi).

5

Fig. 1. Relaia dintre creatinina seric i clearance-ul creatininic.

6

3.2. Examenul de urin

Examenul de urin reprezint o investigaie esenial i indispensabil la pacienii cu

afeciuni renale. Examenul de urin cuprinde examenul sumar de urin i examenul n

microscopie optic al sedimentului urinar.

I. Examenul sumar de urin (ESU) reprezint o investigaie biochimic simpl,

rapid i ieftin. ESU este un test screening obligatoriu la toi pacienii internai, indiferent de

natura bolii care a necesitat internarea. De asemenea, ESU ar trebui sa fac parte din

investigaiile periodice (anuale) n populaia general, chiar i la persoanele n aparent stare

de sntate. n mod deosebit, detectarea semicantitativ a hematuriei i proteinuriei prin ESU

ofer informaii importante asupra unor afeciuni nefrologice i urologice cu evoluie

subclinic sau clinic frust (vezi capitolele respective). Cu att mai mult, ESU este indicat

periodic la pacienii de mare risc renal (diabetici, hipertensivi, aterosclerotici, subieci cu

rude de gradul I prezentnd afeciuni renale severe etc).

Ideal, ESU se realizeaz din prima urin de diminea (cea mai concentrat), colectat

ntr-un recipient foarte curat (nesteril). Firete, n cursul prezentrilor de urgen la medic,

ESU se efectueaz din prima urin disponibil. Se prefer, ca i n cazul uroculturii, urina

prins n zbor din jetul mijlociu. n cazul n care colectarea urinii de ctre pacient este

imposibil (pacient necooperant), se utilizeaz cateterizarea vezical (riscul infeciei urinare

la o cateterizare unic este neglijabil). La brbatul necooperant poate fi utilizat i punga

colectoare ataat la un prezervativ. Pacienii care sunt cateterizai permanent prezint n

punga colectoare urin expus unei staze prelungite; ca urmare, de preferin, urina colectat

la acest tip de pacieni se obine prin clamparea tubului de dren i extragerea urinii de

deasupra locului de clampare. n fine, la copii, urina pentru examenul urinar se poate obine

prin aspiraie suprapubian.

Pentru ESU se utilizeaz bandelete reactive (dipstick), care se cufund pentru cteva

secunde n urina pacientului. Bandeleta se compar cu un etalon, indicnd semnificaia

virajului de culoare a unora dintre elementele bandeletei vezi Figura 2. n general, cu ct

virajul de culoare este mai intens, cu att elementul patologic este prezent n cantitate mai

mare (astfel, proteinuria, hematuria, leucocituria sau glucozuria se determin semicantitativ

7

cu +, ++, +++, ++++). Pentru alte elemente, virajul de culoare indic, cu aproximaie, o

anumit valoare (de ex. a pH-ului, densitii urinare). n fine, unele elemente investigate de

ctre ESU se exprim ca prezent/absent (de exemplu nitriii). ESU poate fi determinat de

ctre orice medic, n ambulator; atunci cnd exist probe numeroase, se prefer citirea

automat a virajului de culoare de ctre un aparat, care elibereaz un mic buletin-tip.

Care sunt elementele clinice investigate i informaiile oferite de ctre examenul sumar de

urin?

pH-ul urinar variaz n mod fiziologic, n funcie de tipul de alimentaie (predominant

proteic pH acid sau predominant vegetarian pH bazic), de la 4,5 la 8; acesta este

i intervalul pe care l poate msura ESU. Determinarea pH-ului urinar are valoare

limitat (de exemplu n determinarea complianei la tratamentul de alcalinizare a

urinii). Pentru evaluarea acidozelor tubulare, ESU nu este suficient de sensibil.

Densitatea urinar specific n urina concentrat de peste noapte este ntre 1015-

1030. Determinarea unei densiti 2000 mg/l. Aceste cifre au valoare pur orientativ, evaluarea mai exact

realizndu-se prin determinarea cantitativ a proteinuriei/24 ore. Bandeleta reactiv

este foarte sensibil la prezena albuminei n urin i mai puin la prezena globulinelor,

hemoglobinei sau lanurilor uoare. Urina negativ pentru proteine la metoda

bandeletei reactive dar pozitiv (>0,3 g/24 ore) la determinarea cantitativ cu acid

sulfosalicilic sugereaz prezena lanurilor uoare. Urina foarte acid i prezena unor

contaminani pot da reacii fals pozitive. De asemenea, penicilina n doze mari,

tolbutamida i sulfonamidele, precum i substanele de contrast iodate pot determina

Loc pt. Figura 2

8

reacii fals-pozitive pentru proteinurie. Metoda dipstick nu este suficient de sensibil

pentru detectarea microalbuminuriei.

Determinarea prezenei sngelui n urin (vezi i Cap. Diagnosticul i evaluarea

hematuriei). Metoda bandeletei reactive se bazeaz pe activitatea peroxidazic a

hemoglobinei, aceasta cataliznd formarea unui peroxid organic, urmat de oxidarea

unei substane coninute n bandelet. Hematiile intacte determin o colorare punctat a

bandeletei, n timp ce hemoglobina liber (rezultat frecvent din hemoliza hematiilor n

urina depozitat timp mai ndelungat) determin colorarea uniform a bandeletei.

Reaciile fals-pozitive sunt determinate de ali oxidani contaminani de tipul

poliviodon-iodului, hipocloritului sau peroxidazei bacteriene. De asemenea,

mioglobina este detectat ca fals hematurie, datorit capacitii oxidative proprii. Ca

urmare, n situaia n care exist o reacie intens pozitiv pentru hematii la ESU, n

schimb la examenul microscopic al sedimentului urinar nu se constat prezena unei

hematurii microscopice semnificative, se suspicioneaz prezena hemoglobinuriei sau a

mioglobinuriei. Prezena acidului ascorbic n urin d reacii fals negative pentru

hematurie.

Determinarea prezenei nitriilor n urin reprezint un test screening pentru

bacteriurie. Aceast reacie se bazeaz pe capacitatea bacteriilor gram-negative de a

transforma nitraii urinari n nitrii, reacie ce activeaz un cromogen. Reacii fals-

negative se produc n infeciile cu enterococi i ali germeni care nu produc nitrii n

prezena acidului ascorbic. De asemenea, reacii fals-negative se constat n situaiile n

care urina nu a fost reinut n vezica urinar suficient timp (minim 4 ore) pentru a

permite transformarea unei cantiti suficiente de nitrai n nitrii.

Determinarea leucocituriei se bazeaz pe capacitatea esterazelor secretate de ctre

granulocite de a cliva pirol-aminoacid-esterii, rezultnd piroli liberi, care reacioneaz

cu un cromogen coninut n bandeleta reactiv. Testul pozitiv corespunde (funcie de

sensibilitatea testului) prezenei a cel puin 5-15 leucocite/cmp microscopic cu

rezoluie nalt. Reacii fals-negative se constat n prezena glicozuriei, n cazul unei

densiti urinare mari, excreiei excesive de oxalai, precum i la pacienii n tratament

cu cefalexin sau tetraciclin. Reacii fals pozitive se nregistreaz n cazul contaminrii

urinii cu secreie vaginal.

9

Determinarea glucozei n urin se bazeaz pe capacitatea glucoz-oxidazei de a cataliza

formarea de hidrogen peroxid, care reacioneaz cu peroxidaza i cu un cromogen

coninut n bandelet. Prezena n urin a acidului ascorbic sau a corpilor cetonici poate

determina reacii fals-negative. Totui, n cazul cetoacidozei diabetice, glucozuria

important previne reaciile fals-negative, chiar n prezena unei cetonurii importante.

Pragul sangvin de eliminare renal a glucozei n urin este de 180 mg/dl. n absena

hiperglicemiei, glucozuria este prezent n tubulopatii i n unele afeciuni renale

cronice cu lezare tubulo-interstiial important.

Cetonuria este prezent n cetoacidoza diabetic i n postul extrem. Rezultate fals-

pozitive se nregistreaz la pacienii n tratament cu medicaie coninnd gruparea

sulfhidril (captopril, mesna), precum i la subiecii n tratament cu levodopa.

Urobilinogenul (UBG) reprezint un pigment produs n intestin prin metabolizarea

bilirubinei. O parte este excretat prin fecale, majoritatea UBG fiind ns absorbit i

eliminat prin urin. n icterul obstructiv, bilirubina nu ajunge n intestin i cantitatea de

UBG urinar este redus; n celelalte forme de icter, dimpotriv, UBG este prezent n

cantitate mare n urin. Sulfonamidele pot determina reacii fals-pozitive, n timp ce

degradarea UBG pn la urobilin determin reacii fals-negative.

Determinarea bilirubinei n urin se bazeaz pe reacia cromogenic a acesteia cu

srurile de diazoniu. n mod normal, bilirubina conjugat nu este prezent n urin.

Reacii fals-pozitive se observ la pacienii n tratament cu clorpromazin, n timp ce n

prezena acidului ascorbic se constat reacii fals-negative.

II. Examenul microscopic al sedimentului urinar (EMSU)

Examenul microscopic al urinii este considerat o veritabil biopsie renal in

vitro, oferind informaii importante asupra eventualelor procese patologice desfurate la

nivel renal. EMSU urmrete prezena celulelor i cilindrilor n cmpul microscopic realizat

cu un obiectiv cu magnificare nalt (x 400). Se folosete sedimentul obinut din urina

centrifugat timp de 5 minute la 1500-2000 rotaii/minut i resuspendat n cteva picturi de

urin. Se pot utiliza diverse coloraii care accentueaz detaliile microscopice. Pentru

cuantificarea prezenei elementelor patologice este necesar examinarea a cel puin 10

cmpuri de rezoluie nalt (high-power field - HPF). Rezultatele se exprim

10

preferabil/HPF; frecvent se utilizeaz ns termeni mai puin specifici de tip rare,

ocazionale, puine, frecvente i numeroase.

Care sunt principalele elemente descrise la examenul microscopic al sedimentului urinar?

Hematiile. Sursa prezenei eritrocitelor n urin poate fi de la orice nivel al tractului

urinar, ncepnd de la nivelul glomerulului i terminnd cu meatul urinar. Prezena a

>3 hematii/HPF este de regul patologic. Eritrocitele cu origine non-glomerular i

pstreaz de regul forma biconcav, n timp ce hematiile de origine glomerular (care

au trecut prin filtrul glomerular) sunt dismorfe, prezentnd spiculi, precipitate

citoplasmatice submembranare, vezicule, membrana celular ndoit etc (vezi Figura

3). Examinarea formei hematiilor se realizeaz cu ajutorul microscopiei n contrast de

faz.

Leucocitele. Poliomorfonuclearele (PMN) se examineaz cel mai bine n urina

proaspt, nainte ca nucleii i granulele intracitoplasmatice s degenereze. Prezena

PMN indic inflamaia tractului urinar vezi Figura 4. Leucocitele (normal

11

Celulele grsoase, ntlnite n sindromul nefrotic, sunt celule epiteliale care au

reabsorbit lipide. Aceste celule pot aglutina, formnd corpi grsoi ovalari sau se pot

fixa pe cilindrii hialini, rezultnd cilindrii grsoi.

Alte celule prezente n urin sunt celulele scuamoase (de origine cutanat, uretral sau

vaginal), de dimensiuni mari, plate, cu nucleu mic. Celulele epiteliale tranziionale i

au originea n uro-epiteliu, ncepnd de la nivelul pelvisului i terminnd cu uretra

proximal.

Cilindrii hematici sunt specifici glomerulopatiilor, indicnd o hematurie de origine

glomerular; sunt constituii din numeroase eritrocite fixate pe o matrice proteic.

mpreun cu hematiile dismorfe i n prezena proteinuriei semnificative sunt ntlnii

n sindromul nefritic vezi Figura 5

Cilindrii leucocitari constau n leucocite fixate pe o matrice proteic. Sunt frecvent

prezeni n nefropatiile tubulo-interstiiale (inclusiv n pielonefrita acut) Figura 6.

Cilindrii epiteliali constau ntr-un numr variabil de celule epiteliale aglutinate i

fixate pe o matrice hialin; sunt frecvent ntlnii n necroza tubular acut Figura 7.

Cilindrii hialini sunt constituii exclusiv din proteine; sunt nespecifici, fiind prezeni

att n urina normal, ct i n numeroase afeciuni renale.

Cilindrii granulari sunt constituii din material proteic granular, rezultat fie din

alterarea proteinelor serice, fie din alterarea celulelor prezente n urin. Prezena

cilindrilor granulari este de regul patologic, nefiind ns specific unei anumite boli

renale. Pot fi ntlnii att n necroza tubular acut, ct i n glomerulopatii sau

nefropatii tubulo-interstiiale.

Loc pt. Figura 5

Loc pt. Figura 6

Loc pt. Figura 7

12

Cilindrii ceroi sunt constituii din material hialin format n tubii renali dilatai sau

atrofiai din bolile renale cronice.

Cristaluria este prezent n mod fiziologic n urin; prezena masiv a cristalelor n

urin este ns patologic. Cristalele de oxalat de calciu prezint o form specific, de

plic sau bipiramidal. Sunt ntlnii n cantiti mari n oxalurie i n intoxicaia cu

etilenglicol. Cristalele de cistin au form hexagonal, iar cele de acid uric apar

romboidale sau aciculare. n fine, cristalele de fosfai amonio-magnezieni prezint o

form rectangular.

13

3.3. Determinarea i evaluarea proteinuriei n mod normal, n urin se excret o cantitate minim de proteine (n medie 80 mg/zi,

15% fiind reprezentate de albumin), sub posibilitile de detectare cu mijloacele uzuale (<

0,15-0,3 g/24 ore). Ca urmare, proteinuria se definete ca o excreie urinar de proteine de

peste 0,3 g n urina din 24 de ore. n caz de boal febril, infecie urinar sau de efort

excesiv, proteinuria poate s devin, tranzitoriu, semnificativ (dar n general sub 1g/24 ore),

fr o semnificaie deosebit pe termen lung.

I. Proteinuria (PU) persistent are o semnificaie patologic deosebit:

1. semnalizeaz de regul o boal renal cronic; n nefropatiile tubulo-interstiiale

cronice i nefropatiile vasculare, proteinuria este de obicei modest (< 1 g/24 ore). n

bolile glomerulare, proteinuria este moderat (1-3 g/24 ore) sau, frecvent, sever (> 3

g/24 ore de rang nefrotic)

2. proteinuria este un factor de prognostic major al evoluiei afeciunii renale; cu ct

proteinuria este mai mare la debut (i rmne considerabil n ciuda tratamentului

antiproteinuric), cu att riscul de progresie al bolii renale ctre insuficien renal

cronic (IRC) i a IRC ctre stadiul terminal este mai mare

3. pacienii cu proteinurie persistent, indiferent de cauza acesteia, prezint un risc

cardiovascular crescut (risc mai mare de morbiditate cardiovascular sau deces prin

boli cardiovasculare)

4. proteinuria moderat poate fi singurul semn, subclinic, al unei nefropatii cu evoluie

torpid, dar cu potenial de evoluie spre insuficien renal cronic.

II. Proteinele prezente n urina normal i n cea patologic provin din 3 surse majore:

proteine plasmatice filtrate n mod fiziologic sau patologic de ctre capilarele

glomerulare i care scap reabsorbiei sau degradrii la nivelul tubilor renali

proximali

proteine secretate n mod fiziologic de ctre celulele tubulare (de ex. proteina

Tamm-Horsfall) sau pierdute n lumenul tubular datorit lezrii tubulare

14

proteine secretate de ctre celule sau glande de la nivelul tractului urinar inferior

sau proteine rezultate din inflamaia tractului urinar

III. Funcie de mecanismul care a determinat pierderile urinare de proteine, se disting 5

tipuri de PU:

PU fiziologic: de efort sau ortostatic; apare tranzitoriu la anumii indivizi

predispui; este de regul uoar i nu are semnificaie patologic deosebit. De

asemenea, o proteinurie uoar poate s apar n strile febrile, n insuficiena cardiac

decompensat, precum i la pacienii la care s-au administrat ageni presori de tipul

noradrenalinei.

PU glomerular este rezultatul afectrii permeabilitii selective la nivelul peretelui

capilarelor glomerulare, rezultnd filtrarea proteinelor n urina primar n cantiti

anormale. Aceste cantiti depesc capacitatea de reabsorbie tubular, astfel c se va

constata excreia urinar crescut de proteine n urin. Permeabilitatea selectiv a

barierei glomerulare poate fi afectat n special n componenta sa electric (pierderea

sarcinilor electrice negative, care resping moleculele de albumin din snge, de

asemenea ncrcate negativ), cum se constat n nefropatia cu leziuni minime. Dac

exist o afectare structural important a barierei glomerulare, atunci aceasta i pierde

selectivitatea de mrime, explicnd astfel prezena n urin a proteinelor cu greutate

molecular mare, rezultnd o PU neselectiv, ntlnit n majoritatea glomerulopatiilor

cronice.

PU tubular rezult din resorbia inadecvat la nivel tubular a proteinelor excretate n

mod fiziologic n urina primar (- i -globuline, cantiti mici de albumin). PU

tubular izolat este consecina unor defecte tubulare proximale ereditare (de ex. n

sindromul Fanconi) sau ctigate. Detectarea proteinelor tubulare necesit, pe lng

electroforeza urinar, i alte tehnici imunofixarea, imunelectroforeza.

PU de suprancrcare (prin prea-plin, overflow) se datoreaz filtrrii unor

proteine cu G.M. mic ntr-un pat glomerular iniial normal, asociat cu o reabsorbie i

degradare tubular incomplete. Aceast filtrare anormal se constat datorit prezenei

n snge a unor cantiti mari de proteine anormale, ale cror dimensiuni, form i

sarcin electric permit trecerea barierei glomerulare. Din aceast categorie fac parte

15

imunoglobulinele monoclonale (lanurile uoare), mioglobina i hemoglobina liber.

Cantitatea de proteine de suprancrcare variaz de la urme pn la proteinurie de rang

nefrotic.

PU tisular rezult din procese inflamatorii sau neoplazice la nivelul tractului

urinar. Acest tip de proteinurie rareori determin excreii urinare de peste 0,5 g/24h.

IV. Proteinuria se determin semicantitativ cu mare uurin, ieftin i rapid, n cadrul

examenului sumar de urin (prin metoda bandeletei reactive dipstick). Pot fi decelate

astfel urme, +, ++, +++, ++++ (vezi i Cap. Examenul de urin). Estimarea prin metoda

bandeletei reactive este grosier, necesitnd confirmarea prin determinarea proteinuriei

cantitative (vezi mai jos).

Examenul sumar de urin, avnd n vedere importana diagnostic i prognostic a

proteinuriei i a hematuriei (vezi capitolul respectiv) reprezint o investigaie obligatorie la

toi pacienii spitalizai, indiferent de diagnostic i de secia n care au fost internai. Mai

mult, examenul sumar de urin ar trebui s reprezinte o investigaie obligatorie n cadrul

bilanului anual al strii de sntate la toi indivizii, chiar n plin sntate aparent. Aproape

jumtate dintre pacienii nou inclui n program de dializ, avnd insuficien renal cronic

terminal, sunt pacieni care s-au prezentat direct cu sindrom uremic, evoluia bolii renale

care a determinat IRC fiind subclinic sau cu elemente clinice discrete! Depistarea precoce a

bolii renale, prin simpla determinare a sumarului de urin la aceti pacieni ar fi dus la

diagnosticarea lor din timp, cu vindecarea printr-un tratament specific sau cel puin cu

ntrzierea evoluiei bolii renale cronice!

Determinarea cantitativ a proteinuriei (PU) prin metode chimice sau imunochimice

necesit de regul colectarea urinii/24 de ore. Aceasta se poate realiza n spital, ns cu

verificarea strict a surselor de eroare (colectare incomplet, colectarea pe un timp mai scurt

dect 24 de ore etc), iar la pacienii cu complian bun, n condiii de ambulator. Excreia

urinar de proteine

16

1. proteinurie uoar (0,3-1g/24h), ntlnit de regul n nefropatiile tubulo-

interstiiale (inclusiv pielonefrita acut), dar i n IRA intrinsec sau n faza de

remisiune a glomerulopatiilor

2. proteinurie moderat, de rang subnefrotic (1-3 g/24h), se ntlnete n nefropatii

tubulo-interstiiale (depind ns rareori 2 g/24h), dar mai ales n glomerulopatii

nensoite de sindrom nefrotic; proteinuria moderat definete de asemenea

remisiunea parial a sindromului nefrotic

3. proteinuria sever (>3 g/24h) este nsoit de regul de celelalte elemente ale

sindromului nefrotic, fiind cel mai des ntlnit n glomerulopatii, dar i n

afeciuni sistemice de tipul amilodozei sau diabetului zaharat cu nefropatie

diabetic.

Proteinuria cantitativ se poate exprima i ca raport proteinurie/creatininurie (fr

unitate de msur), caz n care nu este necesar colectarea urinii/24h, aceast determinare

realizndu-se din urina emis spontan. Determinarea acestui raport are multiple avantaje:

elimin eroarea determinat de colectarea inadecvat a urinii i poate fi aplicat la pacienii

incompliani sau cu dizabiliti. Mai mult, la pacienii cu insuficien renal, exprim mai

adecvat excreia urinar de proteine dect proteinuria de 24 de ore. Raportul

proteinurie/creatininurie se coreleaz bine cu excreia urinar de proteine/24 de ore. Ca

urmare, acest raport are, n termeni cantitativi, aceeai semnificaie ca proteinuria/24 de ore

(raport 3 PU sever). Determinarea

cantitativ a proteinuriei este esenial pentru diagnosticul adecvat al bolilor renale, dar i

pentru urmrirea eficienei diverselor terapii n glomerulopatiile cronice, respectiv

formularea unui prognostic renal (vezi Cap. Glomerulopatiile).

Determinarea calitativ a PU se realizeaz cu ajutorul electroforezei proteinelor

urinare. Aceast investigaie permite decelarea tipului de proteinurie: glomerular

(coninnd predominant albumin), tubular, mixt (glomerular i tubular) i monoclonal

(prezena unor proteine anormale structural). PU pur glomerular este prezent n

glomerulonefrite (mai ales n stadiile incipiente), cea mixt n glomerulopatiile avansate

(cnd exist o important afectare tubulo-interstiial avansat), n timp ce PU tubular se

constat n afeciunile tubulo-interstiiale acute i cronice. Prezena unui peak monoclonal

la electroforeza proteinelor urinare semnific excreia unor proteine anormale, sugernd

17

diagnosticul de gamapatie monoclonal (mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenstrm,

boala lanurilor uoare).

Electroforeza proteinelor urinare distinge i ntre PU glomerular selectiv (coninnd

aproape n exclusivitate albumin, pe lng alte cteva proteine cu greutate molecular mic

n cantiti reduse, ca n cazul nefropatiei cu leziuni minime) i PU glomerular neselectiv

(n care, pe lng albumin, se gsesc cantiti importante de globuline i alte proteine cu

greutate molecular mare (majoritatea glomerulopatiilor cronice).

Microalbuminuria (MA) reprezint un caz special de excreie anormal de proteine n

urin. MA semnalizeaz prezena unei disfuncii endoteliale semnificative la indivizi de mare

risc cardiovascular (diabetici, hipertensivi), ca urmare indicnd lezarea relativ incipient a

organului-int rinichiul. n mod normal, cantitile de albumin definitorii pentru

microalbuminurie (30-300 mg/24 ore) nu pot fi constatate cu tehnicile semicantitative de

determinare uzuale ale proteinuriei (n spe, metoda bandeletei reactive). MA se determin

cel mai fidel cu metode imunochimice foarte sensibile.

Indivizii cu microalbuminurie prezint un risc cardiovascular i renal crescut n

comparaie cu subiecii cu excreie urinar de albumin (EUA) normal (

18

Fig. 8. Algoritm de diagnostic al pacientului cu proteinurie

Sumar de urin pozitiv pentru proteinurie (metoda bandeletei

reactive)

Istoric Examen fizic

Sediment urinar

Fr boal renal sau sistemic evident

Boal renal sau sistemic

evident

Repet sumarul de urin de cel puin 2 ori

Toate determinrile

negative

Se opresc investigaiile

Consult nefrologic PU/24h, S-crea, Clearance

creatininic Eco renal Teste serice, imunologice etc

Determinri pozitive pentru

PU

PU

19

3.4. Diagnosticul i evaluarea hematuriei

I. Hematuria microscopic (Hm) se definete ca prezena a >10 hematii/HPF (cmp

microscopic cu rezoluie nalt high power field), dar fr a determina modificri ale

culorii urinii sesizabile cu ochiul liber. La proba Addis, Hm corespunde la >10.000

hematii/min (normal 100 hematii/HPF

(corespunznd unui debit >300.000 hematii/min la proba Addis). Un ml de snge la un litru

de urin este suficient pentru a determina modificarea de culoare a urinii. Intensitatea culorii

sau nuana urinii nu sunt n general proporionale cu importana i gravitatea hematuriei.

II. Metodele de evaluare a hematuriei se refer la obiectivarea hematuriei i la

investigarea etiologiei acesteia. n ordinea abordrii lor, metodele obligatorii de evaluare a

prezenei i cauzei hematuriei sunt: anamneza, examinarea macroscopic a urinii, sumarul de

urin prin metoda bandeletei reactive, examinarea microscopic a sedimentului urinar,

determinarea cantitativ a proteinuriei. Metodele de evaluare electiv se utilizeaz n funcie

de rezultatele furnizate de investigaii; metodele elective cuprind: ecografia renal i vezico-

prostatic, cistoscopia, urografia intravenoas, RMN, tomografia computerizat, puncia

biopsie renal, citologia urinar, investigaii imunologice.

III. O evaluare corect a prezenei hematuriei implic n primul rnd o recoltare corect a

urinii n ceea ce privete:

momentul recoltrii - prima urin de diminea pentru sumarul de urin (concentraie

maxim a urinii), a doua urin de diminea pentru examinarea microscopic (n urina

de peste noapte elementele figurate pot fi fragmentate).

factori care in de pacient: anterior recoltrii probei se evit efortul fizic, posibil

generator de hematurie tranzitorie de efort; mesele copioase pot modifica aspectul

urinii prin alcalinizare i precipitarea fosfailor; rezultate fals pozitive pot surveni n

20

timpul fluxului menstrual (sngele de origine vaginal contamineaz urina). La

purttorii de sond uretrovezical, hematuria poate fi consecina sondajului per se;

cnd exist dificulti de recoltare, se prefer puncia suprapubian.

tehnica de recoltare se refer la igienizarea minilor i a organelor genitale externe

(cu ap cald, fr dezinfectante ale meatului uretral - la femeie dup ndeprtarea

labiilor, la brbat dup decalotare) i la prelevarea urinii de preferat din jetul mijlociu.

pstrarea probei se realizeaz ntr-un recipient curat; se evit dezinfectantele cu sruri

cuaternare de amoniu, care dau rezultate fals pozitive pentru proteinurie pe bandeleta

reactiv; examinarea se realizeaz n prima or dup recoltare.

tehnica prelucrrii probelor: urina se lucreaz imediat (odat cu trecerea timpului

survine liz celular); volumul de urin folosit trebuie s fie standard; centrifugarea

trebuie s fie blnd pentru a evita liza celular i dezagregarea cilindrilor hematici;

supernatantul se nltur cu blndee.

IV. Examinarea macroscopic a urinii este util n primul rnd pentru aprecierea culorii.

Pentru acuratee trebuie respectate condiii optime de examinare luminozitate, recipient

transparent, fond de examinare alb. Culoarea normal variaz de la galben pal la galben

nchis. Hematuria macroscopic determin modificarea culorii urinii de la roz pal la brun, n

funcie de numrul de hematii, pH (pH-ul acid determin o culoare mai nchis), durata

contactului sngelui cu urina (contactul prelungit determin o culoare mai nchis). Exist i

alte cauze dect HM de modificare n rou/brun a culorii urinii care pot induce n eroare la

examinarea cu ochiul liber: hemoglobinuria, mioglobinuria, consumul de medicamente

(rifampicina, imipenemcilastatin), prezena bilirubinei conjugate, porfiria, alkaptonuria

(culoarea normal la emisie, n acest ultim caz, se modific n brun n timp, dup expunerea

la lumin).

Aspectul urinii intr-o hematurie macroscopic poate da informaii despre sediul

sngerrii: culoarea roie apare de obicei n sngerarea extraglomerular, coloraia brun

(asemntoare bulionului) este mai frecvent n glomerulopatii (se formeaz

methemoglobin datorit expunerii la un pH acid, consecin a trecerii sngelui prin tubii

renali).

Examinarea cu bandeleta reactiv (dipstick) a urinii furnizeaz informaii

semicantitative asupra hematuriei (+ pn la ++++), avantaje importante fiind durata scurt

21

de examinare, costul redus i obinerea de informaii simultane (asocierea hematuriei cu

proteinuria, cu leucocituria etc). Examinarea cu bandeleta reactiv furnizeaz de regul

rezultate fidele. Rezultate fals negative pentru hematurie se nregistreaz n cazul prezenei

unei cantiti mari de acid ascorbic n urin. Rezultatele fals pozitive (datorate de regul

hemoglobinuriei, mioglobinuriei sau contaminrii urinii cu snge vaginal) pot fi identificate

relativ facil prin examinarea microscopic a sedimentului urinar (vezi mai jos).

Dat fiind frecvena relativ ridicat a rezultatelor fals pozitive la examinarea

macroscopic, dar i n cazul examenului sumar de urin cu bandeleta reactiv, se impun

examinri suplimentare ale urinii:

1. centrifugarea urinii pentru a verifica dac coloraia roie ine de supernatant sau de

sediment. Hematuria este confirmat cnd culoarea roie apare exclusiv la nivelul

sedimentului. Dac supernatantul este colorat n rou-brun sau orange trebuie

examinat cu bandeleta urinar; dac aceasta relev prezena hemului, semnific

prezena hemoglobinuriei sau a mioglobinuriei. Supernatantul negativ pentru prezena

hemului sugereaz diagnosticul de porfirie (situaie rar).

2. examinarea microscopic a sedimentului urinar furnizeaz informaii:

calitative confirm prezena hematiilor

cantitative (normal sunt prezente 1-2 hematii/HPF)

de detaliu - dismorfismul hematiilor, prezena cilindrilor hematici;

evaluarea corect a morfologiei hematiilor se realizeaz folosind

microscopia cu contrast de faz. Dismorfismul hematiilor din

hematuriile glomerulare se datoreaz expunerii eritrocitelor la

modificri de osmolalitate i pH la trecerea prin segmentele tubului

nefronului.

Determinarea cantitativ a proteinuriei n urina hematuric este foarte util,

magnitudinea proteinuriei sugernd sediul hematuriei (o proteinurie >2 g/24 ore este foarte

probabil de origine glomerular).

V. Clasificarea hematuriilor

O clasificare simpl distinge ntre hematuriile de origine glomerular, de origine

extraglomerular (de cauz nefrologic sau urologic) i hematuriile determinate de tulburri

de hemostaz.

22

1. Hematuriile glomerulare sunt prezente n cvasi-totalitatea glomerulopatiilor (cu

excepia nefropatiei cu leziuni minime), precum i n sindromul Alport.

2. Hematuria extraglomerular de cauz nefrologic poate fi cauzat de cistita

infecioas, boala polichistic renal, nefritele interstiiale acute, necroza papilar,

boli vasculare (tromboembolismul arterei renale, tromboza venei renale, infarctul

renal).

3. Hematuria extraglomerular de cauz urologic poate fi determinat de tumori

uroteliale, litiaza urinar, cancerul renal, angiomiolipomul renal, afeciunile prostatei,

tuberculoza urinar, traumatisme renale, malformaii vasculare renale etc.

4. Hematuria din cadrul tulburrilor de hemostaz se poate datora diatezelor

hemoragice (trombocitopenii, hemofilie etc), tulburrilor de hemostaz din

coagularea intravascular diseminat, consumului de medicamente (AINS,

anticoagulante). Terapia anticoagulant nu trebuie considerat cauz, ci doar factor

favorizant pentru o sngerare la un nivel la care se afla o leziune preexistent.

Cele mai frecvente cauze de hematurie sunt inflamaia/infecia vezicii urinare i ale

prostatei; cauze relativ frecvente de hematurie sunt reprezentate de nefropatiile glomerulare,

litiaza renal i cancerul urotelial.

Pentru a direciona eficient evaluarea diagnostic a hematuriei trebuie precizate:

tipul hematuriei (macro- sau microscopic); nu exist ns o relaie proporional ntre

gradul hemoragiei i severitatea afeciunii cauzale. Hematuriile de origine glomerular

sunt de regul microscopice (cu excepia nefropatiei cu IgA, n care sunt posibile

episoade de HM).

asocierea simptomatologiei algice; hematuria nu este de obicei dureroas, cu excepia

cazurilor n care este asociat cu inflamaie (infecie urinar joas sau nalt) sau

obstrucie (cistit hemoragic, obstrucia ureteral cu cheaguri). Un caz particular l

constituie nefropatia cu IgA, n care episoadele de hematurie macroscopic sunt

nsoite de dureri lombare necolicative.

momentul micional n care apare hematuria; hematuria iniial (rar) are originea la

nivelul uretrei sau prostatei, de obicei secundar leziunilor inflamatorii. Hematuria

total este cea mai frecvent, sngerarea avnd originea n parenchimul renal sau la

nivelul tractului urinar superior. Hematuria terminal are de obicei sursa la nivelul

vezicii urinare.

23

prezena sau absena cheagurilor; prezena cheagurilor semnific o amploare mai mare

a sngerrii, sugernd o afeciune urologic major (frecvent tumoral).

contextul anamnestic i clinic (vezi i Cap. Abordarea clinic a paicentului cu boal

renal). Asocierea hematuriei cu piurie i/sau disurie este sugestiv pentru infecia de

ci urinare; infecia recent a tractului respirator sugereaz glomerulonefrita

postinfecioas sau nefropatia cu IgA; antecedentele familiale de afectare renal pot fi

ntlnite n sindromul Alport, boala polichistic renal; durerea lombar unilateral

orienteaz ctre obstrucie ureteral prin calcul sau cheag; disuria sau alte anomalii ale

miciunii la un brbat vrstnic sugereaz suferin prostatic; relatarea unui exerciiu

fizic intens sau a unui traumatism pot fi de asemenea n relaie de cauzalitate cu

hematuria. Anamneza ofer informaii privind consumul de medicamente, potenial

cauzatoare de nefrit interstiial acut sau cronic. Sunt utile de asemenea informaii

anamnestice privind factorii de risc pentru cancerul de uroteliu (colorani, cauciuc,

fumatul, fenacetina, ierburile chinezeti, ciclofosfamida).

caracterul persistent sau tranzitoriu al hematuriei macroscopice; sngerarea

recurent ciclic n relaie cu sngerarea menstrual la femeie sugereaz endometrioza

de ci urinare; hematuria tranzitorie dup solicitarea fizic excesiv indic hematuria

de efort. HM recurent se ntlnete n nefropatia cu IgA (hematurie recurent, dar fr

istoric familial), sindromul Alport (hematurie recurent, dar cu istoric familial de

insuficien renal cronic), hematuria familial benign (hematurie macroscopic cu

caracter familial, dar fr antecedente familiale de insuficien renal). Hematuria

microscopic tranzitorie este frecvent ntlnit la adult (40% dintre brbaii tineri

prezint cel puin un episod, iar 13% dintre femeile la menopauz prezint Hm

tranzitorie n absena unei cauze decelabile).

tipul glomerular sau extraglomerular al hematuriei (vezi mai jos)

Diagnosticul diferenial dintre hematuria glomerular i hematuria extraglomerular este

esenial n cadrul algoritmului de diagnostic. Elemente foarte sugestive pentru hematuria

glomerular sunt:

- absena simptomatologiei algice

- absena cheagurilor i a hematuriei macroscopice

- prezena a >30% hematii dismorfe (eritrocite inegale, cu contur modificat, protruzii

veziculare i pierderi segmentare de membran) i a cilindrilor hematici; modificrile

24

morfologice ale hematiei survin n urma traumatismului mecanic i osmotic din

capilarele glomerulare i din diferitele segmente ale nefronului. Evaluarea corect a

morfologiei globulelor roii se realizeaz n microscopia cu contrast de faz.

Aprecierea morfologiei eritrocitelor din urin este extrem de dependent ns de

experiena operatorului.

- proteinurie >1g/24h, dar mai ales >2g/24h.

Pacientul la care exist argumente pentru originea glomerular a hematuriei trebuie

adresat nefrologului pentru puncie-biopsie renal i alte investigaii complexe, n special

imunologice (vezi Tabelul I). Dac este exclus cauza glomerular a hematuriei i nu sunt

elemente clinice i paraclinice pentru o cauz urologic, nefrologul investigheaz o cauz

parenchimatoas non-glomerular pentru pierderile urinare de snge.

Funcie de datele clinice i paraclinice existente la un moment dat, explorarea

imagistic a pacientului cu hematurie se face difereniat (vezi i Cap. Explorri imagistice

n nefrologie). Examenul ecografic este util n special pentru diagnosticul bolii polichistice

renale, litiazei renale i vezicale, neoplasmului renal. Urografia intravenoas este indicat

pentru diagnosticul tumorilor de uroteliu, a anomaliilor congenitale i dobndite ale tractului

urinar. Tomografia computerizat este deosebit de util n diagnosticul extensiei tumorilor

renale, dar i a altor formaiuni nlocuitoare de spaiu la nivel renal. Examenul prin RMN

este indicat n special n cazul evalurii patologiei vasculare a rinichilor. Cistoscopia este

necesar pentru evaluarea oricrei hematurii macroscopice (dac nu exist infecie vezical)

i a oricrei hematurii microscopice persistente (n absena cauzelor evidente de hematurie cu

origine glomerular sau n tractul urinar superior). Cistoscopia poate stabili eventualul

caracter unilateral al sngerrii (cu origine n ureterul sting sau drept). Sursa unilateral a

sngerrii sugereaz existena unei tumori uroteliale, cancerului renal, malformaiilor

arteriovenoase, unei fistule arteriovenoase sau a varicelor venoase. Citologia urinar este

util n special pentru urmrirea pacienilor cu risc de tumori uroteliale.

25

Tabelul I. Investigaii necesare la pacientul cu hematurie de origine glomerular

Cauza suspectat Investigaii utile

Vasculita sistemic ANCA, crioglobuline, proteina C reactiv,

anticorpi anti- membran bazal glomerular

(anti-MBG), hemoculturi

Lupus eritematos sistemic Anticorpi anti-ADN dublu catenar, anticorpi

antinucleari totali, C3, C4

Boala Goodpasture Anti-MBG, ANCA, crioglobuline

Glomerulonefrita rapid progresiva

(crescentic)

ANCA, anti-MBG, C3, C4, crioglobuline

Glomerulonefrita acut post-

streptococic

ASLO, anticorpi anti-ADNaza B, C3, C4

Purpura Henoch-Schoenlein IgA seric, IgA-fibronectina

Endocardita infecioas C3, C4, factor reumatoid, hemoculturi

Glomerulonefrita

membranoproliferativ

C3, C4, crioglobuline, anticorpi anti- HCV,

AgHBs, factorul C3 nefritigen

Sdr. Alport Audiograma, examen oftalmologic

Glomerulopatie fibrilar Electroforeza seric i urinar, C3, C4

Nefrita interstiial acut Coloraie Hansel pentru evidenierea

eosinofilelor, proteina C reactiv

ANCA anticorpi anti-citoplasma netrofilelor; MBG membrana bazal glomerular

26

3.5. Investigaii biochimice la pacientul renal

Ionograma seric este esenial n cadrul evalurii majoritii pacienilor cu boli

renale, n special la subiecii cu disfuncie renal (acut sau cronic), dar i la cei la care se

suspicioneaz HTA secundar. Mai mult, sunt frecvente cazurile cnd ionograma seric

reprezint o investigaie de urgen, tulburrile ionice avnd implicaii vitale. Valorile

normale pentru principalii ioni serici cu semnificaie pentru cazurile nefrologice sunt redate

n Tabelul II.

I. Modificrile potasiului seric (vezi i Cap. Hipo i Hiperkaliemii)

1. Hiperkalemia prezint un important risc aritmogen la pacienii cu afeciune

cardiovascular preexistent. Valori fals ridicate ale potasiului seric se nregistreaz n cazul

stazei prelungite (utilizarea unui garou la recoltarea sngelui, scuturarea recipientului,

stocarea prelungit a sngelui recoltat datorit hemolizei).

Hiperkalemia (K >5 mmol/l) se ntlnete n:

insuficiena renal acut i cronic

tratament cu IECA, sartani, spironolacton, AINS etc.

hipoaldosteronism

insuficiena cortico-suprarenalian

acidoza metabolic sever (acidoza extrage potasiul din celule)

sindromul de liz tumoral (potasiul este un ion predominant intracelular)

2. Hipokalemia (K

27

II. Modificrile sodiului seric (vezi Cap. Dezechilibre hidroelectrolitice)

Att reducerea, ct i creterea sever a sodiului seric pot determina manifestri

clinice importante, n special n sfera neurologic.

1. Hipernatremia (Na >145 mmol/l) se ntlnete n caz de:

diaree, febr, transpiraii importante, poliurie (prin pierderi de ap relativ mai

mari dect cele de sodiu)

aport hidric insuficient

tratament cu diuretice (n special furosemid, n anumite cazuri)

tulburri hormonale (diabet insipid, hiperaldosteronism, tratament cu

corticosteroizi)

2. Hiponatremia (K 2,65 mmol/l sau >10,6 mg/dl) se

ntlnete n urmtoarele situaii:

sdr. paraneoplazic;

hiperparatiroidism primar i teriar;

imobilizare prelungit;

sarcoidoz, boala Paget;

tratament cu thiazidice, vitamina D, sruri de litiu, rini schimbtoare de ioni

(n general, doar la doze mari).

n caz de staz (utilizarea garoului) sau depozitare prelungit a probei sangvine,

frecvent se constat o fals cretere a nivelurilor serice ale calciului.

28

2. Hipocalcemia (calciu total

29

IRA funcional, sindrom nefrotic, sindrom hepato-renal, insuficien

cardiac congestiv;

insuficien renal cronic moderat/sever (majoritatea cazurilor);

stress post-operator, sindrom Cushing.

b) Natriuria crescut se ntlnete n urmtoarele situaii:

aport alimentar crescut;

IRA (n faza poliuric);

nefropatii tubulo-interstiiale cu pierdere de sare;

sindrom Schwartz-Bartter, sindrom Fanconi;

hipoaldosteronism, sindromul secreiei inadecvate de ADH (SIADH);

alcaloz metabolic, cetoacidoz, intoxicaie cu ap.

2. Determinarea potasiului urinar (valori normale 30-100 mmol/24h) este util n

evaluarea pacienilor cu anumite afeciuni renale, precum i la subiecii cu tulburri serice ale

potasiului.

a) Kaliuria redus este un element ntlnit n caz de:

vrsturi, diaree, drenaje gastro-intestinale, sondaj, fistule;

nefropatii cu oligurie;

boala Addison, abuz de laxative.

b) Kaliuria crescut se constat n:

faza poliuric a IRA, nefropatii tubulo-interstiiale, acidoz tubular;

sindrom Fanconi, sindrom Bartter;

hiperaldosteronism, sindrom Cushing, diabet zaharat, acidoza i alcaloza

metabolic;

tratament cu diuretice, glucocorticoizi, ACTH, aminoglicozide.

3. Ureea i creatinina urinar prezint valoare n special pentru determinarea

funciei renale (clearance-urilor ureei i creatininei vezi Cap. Evaluarea funciei excretorii

renale)

30

Uricozuria (valori normale 10 mg/10kg/24ore) i calciuria prezint interes la

pacienii litiazici, n cadrul evalurii factorilor metabolici care contribuie la riscul litogen.

Tabelul II. Valorile normale pentru principalii ioni serici cu semnificaie n nefrologie

Na 135-145 mmol/l (= mEq/l)

K 3,5-5 mmol/l (= mEq/l)

Ca 9-10 mg/dl (= 4,5-5 mEq/l, = 2,25-2,5 mmol/l pentru calciu total; pentru a obine valorile normale pentru calciu ionic, fiecare dintre aceste valori trebuie divizat prin 2)

P 0,84-1,45 mmol/l (2,6-4,5 mg/dl)

Cl 97-103 mmol/l (= mEq/l)

RA 24-27 mmol/l (= mEq/l)

31

3.6. Investigaii imunologice la pacientul renal Examenele imunologice permit depistarea unor eventuale anomalii ale imunitii

umorale prin studiul imunoglobulinelor, al complementului total i al fraciunilor sale i

detectarea de anticorpi anormali.

Dozarea imunoglobulinelor serice se poate realiza prin turbidimetrie pe analizor

automat. Principiul metodei const n formarea unei turbiditi (opalescente) generat de

legarea imunoglobulinei (Ig) cercetate (de tip IgG, M, A) de antiserurile specifice; aceast

turbiditate este msurat fotometric i este direct proporional cu cantitatea de Ig msurat

n ser (mg/dl). Aceast metod ajut diagnosticul de nefropatie cu depozite mezangiale de

IgA. Studiul imunoglobulinelor este indispensabil pentru diagnosticul disproteinemiilor i

pentru caracterizarea n snge i urin a proteinelor monoclonale, n particular a proteinelor

Bence- Jones n urin.

Complementul: activitatea complementului total este explorat prin metoda

hemolitic, care utilizeaz calea clasic de activare. Rezultatele se exprim prin uniti

hemolitice (UH50). Prin metoda turbidimetric i ELISA se pot doza fraciunile

complementului: C1, C3, C4 (fracia C3 d informaii privind activarea pe cale clasic, iar

C4 privind activarea cii alternative a complementului). Diminuarea complementului seric

(prin consum local crescut) se ntlnete frecvent n glomerulonefritele acute, nefropatia

lupic, unele glomerulonefrite membranoproliferative, nefropatia crioglobulinemic etc (vezi

Cap Nefropatii glomerulare proliferative).

Auto-anticorpii antinucleari (AAN) reprezint un grup de anticorpi dirijai

mpotriva diferiilor constitueni ai nucleelor celulare; se cerceteaz prezena anticorpilor

AAN totali, precum i a unor anticorpi specifici: anti-ADNdc (dublu catenar), anti-RNP,

anti-Sm, anti- SSa/Ro (ntlnii n LES, sindrom Sjgren), anti SSb/La (ntlnit n sindrom

Sjgren), anti-histone (LES indus de medicamente). Prezena anticorpilor anti-ADN dublu

catenar este considerat specific pentru lupus eritematos sistemic.

Crioglobulinele sunt imunoglobuline prezente n ser, care posed proprietatea de a

precipita la o temperatur sub 37C i de a se redizolva n cursul renclzirii. Sngele va fi

meninut la 37 de la prelevare pn la retracia cheagului. Ulterior, serul exprimat este

incubat la +4C i se va urmri apariia unui crioprecipitat n urmtoarele zile. Exist trei

categorii de imunoglobuline dup natura constituenilor:

32

- crioglobuline monoclonale de tip I, sunt constituite dintr-o singur imunoglobulin

monoclonal;

- crioglobuline de tip II, asociaz o imunoglobulin monoclonal i una policlonal;

- criglobuline de tip III, asociaz dou imunoglobuline policlonale.

Anticorpii anti-membran bazal glomerular sunt prezeni n glomerulonefrita

rapid progresiv asociat sau nu cu manifestri pulmonare din boala Goodpasture.

Anticorpii anticitoplasmatici din polinucleare neutrofile ANCA - se dozeaz prin

metoda ELISA, imuno-enzimatic. Exist 2 tipuri de ANCA:

- anticorpi perinucleari cu fluorescen perinuclear p-ANCA cu specificitate anti

mieloperoxidazic (MPO) mai frecvent n poliangeita microscopic (N = 015

U/ml);

- anticorpi citoplasmatici cu fluorescen citoplasmatic difuz c-ANCA cu

specificitate anti proteinaz (PR3); sunt ntlnii foarte frecvent n granulomatoza

Wegener (N = 015 U/ml).

Tabel III. Determinri imunologice valori normale

Ac anti-ADNdc < 40 UI/ml

Ac ACL (anti cardiolipinici) < 20 UI/ml

c-ANCA < 15 UI/ml

p-ANCA < 15 UI/ml

Ac anti-Sm < 15 UI/ml

Ac anti-MBG < 15 UI/ml

CIC < 16 Equiv/ml

ASLO

33

3.7. Explorri imagistice n nefrologie

Explorarea imagistic a rinichilor este esenial pentru diagnosticul adecvat al bolilor

renale, fiind inclus n toi algoritmii de diagnostic utilizai n nefrologie. Imagistica ofer

date de finee despre structura rinichilor i, frecvent, despre funcia renal.

I. Ecografia renal

Ecografia renal (ER) este tehnica imagistic cea mai frecvent utilizat pentru

diagnosticul pozitiv i diferenial al bolilor renale. ER reprezint o tehnic simpl, rapid,

neinvaziv i relativ ieftin de caracterizare a prezenei, poziiei, dimensiunilor, ecostructurii

i anomaliilor la nivel renal (vezi Figura 9). n ciuda aparentei simpliti, vizualizarea n

grab de ctre un ecografist neexperimentat poate s duc la confuzii diagnostice sau

omiterea unor aspecte patologice importante. n acest sens, exemplele clasice sunt descrierea

unor dimensiuni renale mai mici dect cele reale (cnd ecografistul nu obine o imagine

renal n axul cel mai lung) sau confundarea bolii polichistice renale cu hidronefroza

important. Informaiile asupra funcionalitii rinichilor oferite de ctre ecografie sunt

minime i indirecte, fiind necesar asocierea altor investigaii imagistice.

Care sunt indicaiile cele mai frecvente ale ecografiei renale?

cuantificarea dimensiunilor renale este obligatorie la orice pacient cu semne i

simptome de boal renal sau cu boal sistemic cu potenial de afectare renal; n mod

normal, dimensiunile renale 1,5 cm ntre cei doi

rinichi sunt clar patologice la adult. Descrierea dimensiunilor renale este foarte

important n realizarea diagnosticului diferenial ntre IRA i IRC. De asemenea,

descrierea indicelui parenchimatos (distana dintre sinus i capsula renal, normal >14

mm) ofer informaii importante asupra viabilitii parenchimului renal, cu implicaii

prognostice.

screening-ul pentru hidronefroza/insuficiena renal obstructiv; la orice pacient cu

disfuncie renal, oligurie/anurie sau colic renal, ecografia renal trebuie efectuat de

Loc pt. Figura 9

34

urgen, nc n ambulator/camera de urgen, pentru a decela acele cazuri (de obicei

de IRA obstructiv) care trebuie adresate urologului (vezi Figura 10). Pe lng

informaiile asupra consecinelor urodinamice ale obstruciei, ER poate descrie

prezena, numrul i dimensiunile unor calculi la nivel renal.

caracterizarea maselor intrarenale (de regul tumori, abcese, chisturi) - la orice

pacient cu hematurie macro- sau microscopic sau cu semne de infecie urinar nalt;

evaluarea spaiului perirenal (abces, hematom, chisturi renale cu dezvoltare

extrarenal) este necesar ndeosebi la pacieni cu traumatisme, sindrom infecios sau

dup puncie-biopsie renal (PBR);

screening-ul pentru boala polichistic - forma autosomal dominant este de dorit la

toate rudele de gradul I ale unui pacient cu boal cunoscut;

localizarea rinichilor (pentru proceduri invazive, de ex. PBR, puncionarea unui chist

renal etc).

II. Ecografia vascular renal (EVR)

EVR utilizeaz procedeul Doppler (color, pulsat i power-Doppler) pentru

caracterizarea vascularizaiei intrarenale, dar i a vaselor renale n traiectul extrarenal. Se pot

astfel decela absena total sau segmental a vascularizaiei (infarct renal, stenoza total a

arterei renale), trombozele venei renale, stenozele pariale ale arterelor renale. n acest din

urm caz, pe lng vizualizarea direct a stenozei arterei renale la emergena din aort, pentru

caracterizarea fluxului sangvin arterial renal sunt utile anumite msurtori (indicele de

rezistivitate, indicele de pulsatilitate, raportul dintre viteza sistolic i cea diastolic,

nclinaia undei sistolice) care sugereaz prezena unei stenoze (de obicei ostiale) de arter

renal. EVR este foarte util i n urmrirea grefei renale n perioada post-transplant (stenoza

renal, semn subtil de rejet etc).

La pacientul renal, ecografia Doppler este foarte util i n cazul evalurii unor

complicaii asociate bolilor renale (tromboza venoas profund la pacieni cu sindrom

Loc pt. Figura 10

35

nefrotic sever, stenoz carotidian i arterial periferic la bolnavi cu nefropatie ischemic

sau alte semne de ateroscleroz generalizat). EVR este relativ costisitoare necesit un

aparat de ecografie de nalt performan, timpul de investigare este ridicat (de la 30 min. la 1

or), este dificil la pacientul obez sau necooperant i depinde ntr-o msur semnificativ de

experiena ecografistului.

III. Radiografia renal simpl (RRS)/radiografia abdominal pe gol

RRS ofer informaii asupra dimensiunilor i conturului renal (la pacienii

nemeteorizai), poziiei i dimensiunilor calculilor radioopaci, prezenei unei patologii

asociate la pacienii n stare critic (de ex. existena nivelurilor hidroaerice, malpoziia

cataterului de dializ peritoneal). Singura contraindicaie la RRS este sarcina.

IV. Urografia intravenoas (UIV)

UIV are avantajul de a da o imagine general asupra structurii (i, ntr-o oarecare

msur, a funciei) rinichilor, pelvisului, ureterelor i a vezicii urinare. UIV realizeaz

radiografii secveniale, la anumite intervale, nainte i dup administrarea substanei de

contrast iodate (SCI) vezi Figura 11. ntr-o prim instan, cnd SCI este eliminat la nivel

renal, se realizeaz o nefrogram, care poate indica diferene n capacitatea de excreie a

celor doi rinichi. Prezena insuficienei renale (mai ales dac nivelul creatininei serice

depete 2 mg/dl) scade valoarea diagnostic a UIV i crete exponenial riscul de IRA la

SCI (vezi Cap. Insuficiena renal acut). Mrimea aproximativ a rinichilor la UIV este

de 11 cm (uor mai mare dect la ecografie, datorit unui efect de magnificare); rinichiul

stng este ceva mai mare dect cel drept.

1. Ca urmare, UIV d informaii anatomice i funcionale despre:

mrimea i poziia rinichilor,

prezena calcificrilor intraparenchimatoase,

anomalii ale conturului renal i ale papilelor renale,

mase intrinseci sau extrinseci care altereaz anatomia normal a sistemului

pielocaliceal, ureterului i vezicii urinare,

36

refluxul vezico-ureteral (date orientative),

existena unor variante anatomice congenitale (duplicitate pielo-caliceal, rinichi n

potcoav, duplicitate ureteral, rinichi ectopic etc),

golirea vezicii urinare.

2. Ca urmare, indicaiile UIV pot fi sintetizate astfel:

evaluarea cauzelor de hematurie de origine non-glomerular

investigarea infeciilor urinare recidivante

detectarea i localizarea calculilor

evaluarea obstruciei de ci urinare

evaluarea dimensiunilor i conturului renal (complementar cu ecografia renal)

3. Contraindicaiile UIV sunt alergia cunoscut la SCI (contraindicaie absolut) i disfuncia

renal (n cazul unei disfuncii renale uoare/moderate, cnd UIV poate oferi informaii

importante sau indispensabile, procedura se efectueaz cu precauie, realiznd profilaxia IRA

la substane de contrast iodate).

V. Computertomografia (CT)

CT este util n precizarea, atunci cnd este necesar, a unor anomalii renale decelate

la examenul ecografic sau la UIV. Detaliile anatomice i funcionale obinute prin CT sunt

mai precise dect la aceste dou investigaii imagistice, fiind deosebit de utile n special la

pacienii obezi i/sau intens meteorizai (vezi Figura 12). Cu excepia cazurilor cnd se

urmrete prezena hemoragiei sau a calcificrilor, CT se efectueaz cu substan de contrast

iodat, avnd deci aceleai contraindicaii ca i UIV.

1. Indicaiile CT sunt urmtoarele:

evaluarea detaliat a maselor intrarenale;

caracterizarea calcificrilor n masele intrarenale;

Loc pt. Figura 11

37

evaluarea functionalitii rinichilor;

evaluarea extinderii unui proces traumatic renal;

ghidarea punciilor-biopsie/punciilor-aspiraie renale;

evaluarea glandelor suprarenale (dg. HTA secundar).

VI. Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN reprezint o metod non-invaziv, n multe sensuri mai sensibil dect CT n

evaluarea proceselor patologice renale. Are avantajul c nu necesit, de regul, administrarea

unei substane de contrast i dezavantajul c este mai costisitoare n raport cu CT. Este

superioar CT n evaluarea leziunilor vasculare (venoase i arteriale), fiind chiar de preferat

(ca RMN cu administrare de substan de contrast), dup unii autori, angiografiei renale

pentru diagnosticul stenozei de arter renal. n cazul caracterizrii calcificrilor intrarenale

i a unor tumori renale ns, CT este mai adecvat dect RMN.

1. Principalele indicaii ale RMN sunt:

examen complementar cu CT pentru caracterizarea maselor renale vezi Figura 13

alternativa la CT renal la pacieni cu alergie la iod

evaluarea feocromocitomului

evaluarea trombozei de ven renal

evaluarea stenozei de arter renal (n cazul contraindicaiilor sau eecului celorlalte

metode).

VII. Nefroscintigrafia

Injectarea unui radioizotop i urmrirea excreiei acestuia la nivel renal poate da

importante informaii anatomice i funcionale asupra rinichilor. Principalul avantaj este c

Loc pt. Figura 12

Loc pt. Figura 13

38

datele funcionale (att n ceea ce privete timpul vascular, ct i cel excretor al izotopului)

sunt separate pentru fiecare dintre cei doi rinichi. Ca urmare, n cazul n care se

suspicioneaz o diferen de funcie sau afuncionalitatea unuia dintre rinichi, iar metodele

imagistice necesitnd administrarea SCI sunt contraindicate, nefroscintigrafia este metoda de

ales.

Nefroscintiografia reprezint o metod de explorare imagistic mult utilizat n

trecut pentru diagnosticul stenozei de arter renal (SAR), mai ales cnd explorarea bazal s-

a asociat cu administrarea unui inhibitor de enzim de conversie. Metodele moderne de

diagnostic al SAR (ecografia Doppler, angiografia renal selectiv, RMN) au redus mult din

importana metodei izotopice, care are o sensibilitate i specificitate diagnostic modest i

este relativ pretenioas logistic.

VIII. Angiografia renal selectiv (ARS)

ARS reprezint standard-ul de aur n diagnosticul stenozei de arter renal, fiind

util i n tromboza de ven renal, infarctul renal, masele renale vascularizate, fistulele

arterio-venoase i vasculita vaselor relativ mari (panarterita nodoas); are ns dezavantajul

costului ridicat, invazivitii i necesitii administrrii SCI (cu potenialul nefrotoxic

binecunoscut). ARS se efectueaz prin canularea arterei femurale, n unele cazuri adaugndu-

se tehnici de substracie digitalic, care mresc sensibilitatea procedurii. Incidentele care pot

apare n timpul ARS sunt asemntoare cu cele nregistrate n timpul coronarografiei

(sngerri importante la locul de puncie, disecia arterei, embolism colesterolic etc).

Angiografia este aadar procedura de elecie n stenoza aterosclerotic sau

fibromuscular de arter renal, atta timp ct se ntrevede un beneficiu terapeutic clar

(absena unei disfuncii renale vechi, prezena HTA severe necontrolabile medicamentos i a

disfunciei renale cu progresie relativ rapid, posibilitatea stentrii n acelai timp cu

angiografia a leziunilor stenozante sau ulterior, realizarea unui by-pass aorto-renal). ARS

reprezint o investigaie imagistic indispensabil pentru caracterizarea vascularizaiei renale

la potenialii donatori vii de gref renal, n cadrul evalurii pre-transplant vezi Figura 14.

Loc pt. Figura 14

39

IX. Venografia renal selectiv (VRS)

VRS reprezint o investigaie imagistic efectuat relativ rar, pentru diagnosticul de

finee al trombozei de ven renal i pentru colectarea de snge venos n diagnosticul HTA

secundare de cauz hormonal.

40

3.8. Puncia-biopsie renal Puncia-biopsie renal (PBR) reprezint o manevr invaziv, efectuat de ctre

nefrolog n vederea precizrii tipului morfopatologic de afeciune (n principal glomerular)

renal. PBR se realizeaz n condiii sterile, cu ajutorul unui dispozitiv (pistol) special,

semiautomat, utiliznd un ac de 18-20 G, sub control ecografic. Ecografia precizeaz n acest

caz adncimea i poziia rinichilor, permind o biopsie cu riscuri minime n minile unui

nefrolog experimentat vezi Figura 15.

I. Indicaiile PBR:

n general, orice afeciune renal la care informaiile morfopatologice oferite de

ctre examinarea morfopatologic a esutului renal prezint un potenial beneficiu

terapeutic

sindromul nefrotic la adult

tabloul clinic i paraclinic sugestiv pentru glomerulonefrita rapid progresiv

(reprezint o urgen diagnostic i terapeutic!)

anomalii urinare asimptomatice (proteinurie moderat, subnefrotic i hematurie

microscopic persistent timp de luni sau ani de zile, dac exist consimmntul

informat al pacientului)

orice insuficien renal acut sever, n care cauza nu este reprezentat n mod

evident de ctre necroza tubular acut NTA (prin hipovolemie absolut sau

relativ, respectiv prin mecanism toxic tubular direct)

orice IRA considerat initial a fi cauzat de NTA, la care nu se constat o

ameliorare net a reteniei azotate, dup 3 sptmni de tratament (eroare de

diagnostic? cauz suprapus de IRA?)

orice disfuncie renal de cauz necunoscut, n prezena unor rinichi de

dimensiuni normale

Loc pt. Figura 15

41

disfuncia renal la pacientul transplantat renal, la care se dorete realizarea

distinciei dintre rejetul acut i nefrotoxicitatea imunosupresivelor (de tipul

ciclosporinei A, tacrolimus-ului etc)

n multe centre nefrologice se practic biopsia renal conform protocolului la

pacientul transplantat renal, n absena modificrilor clinice sau biologice

semnificative, pentru a intercepta modificrile subtile de rejet acut/nefrotoxicitate a

medicaiei imunosupresive

II. Indicaiile re-biopsierii renale sunt mai reduse:

puncie-biopsie alb la prima investigare, cnd informaiile diagnostice i terapeutice

poteniale sunt deosebit de valoroase

boal sistemic (n special lupus eritematos sistemic) cu afectare renal, n care se

suspicioneaz, pe baza datelor clinice i biologice, o evolutivitate a bolii renale

n general, cnd se suspicioneaz o boal renal suprapus, alta dect boala renal

iniial

III. Contraindicaiile punciei-biopsie renale:

1. Absolute:

Generale cnd nu se ateapt un beneficiu terapeutic n urma examenului

morfopatologic al biopsiatului renal

Rinichiul unic, morfologic sau funcional (cu excepia rinichiului transplantat)

Malformaii urinare importante (rinichi n potcoav, malrotaii importante, rinichi

ectopic)

Diateza hemoragic necorectat

Refuzul sau lipsa total de complian a pacientului

Tumora renal (risc de diseminare a esutului neoplazic)

2. Relative:

Hipertensiune arterial necontrolat medicamentos (se va ajusta medicaia

antihipertensiv)

Infecia urinar (se va trata nti infecia urinar)

42

Rinichi de dimensiuni reduse, sugestive mai degrab pentru o afectare renal

cronic ireversibil

IV. Pregtirea pacientului pentru PBR.

Consimmntul informat al pacientului la care s-a propus PBR este obligatoriu. Cu o zi

anterior trebuie efectuate probele de coagulare (IP/INR, APTT, hemoleucograma, timp de

sngerare, timp de coagulare), precum i alte investigaii (ex. sumar de urin, grupa sangvin

etc). Se va evita administrarea de antiagregante (asprin!) i anticoagulante orale cu cteva

zile naintea PBR. Se vor administra sedative (diazepam) i anticolinergice (atropina s.c.) cu

1-2 ore inainte de PBR.

V. Urmrirea clinic post-PBR. Monitorizarea frecvent a TA i pulsului sunt obligatorii

imediat post PBR. Se va urmri de asemenea apariia hematuriei macroscopice masive. n

caz de instabilitate hemodinamic i/sau hematurie macroscopic masiv (examenul

macroscopic al urinii!), se vor urmri valorile hemoglobinei serice/hematocritului. Se va

efectua ecografie de control (obligatorie), cel mai trziu n ziua urmtoare punciei. n cazul

prezenei unui hematom perirenal, acesta va fi urmrit ecografic i n zilele urmtoare. n

rarele cazuri de instabilitate hemodinamic, vor fi administrate i.v. ser fiziologic i alte

substane hemodinamic active (snge integral, plasm), precum i hemostatice (etamsilat,

adrenostazin etc).

VI. Complicaii. Cea mai frecvent complicaie este sngerarea, dar aceasta este de obicei

autolimitat (un mic hematom peri-renal este obinuit la pn la 30% dintre pacienii

biopsiai, necesitnd doar urmrire ecografic ulterioar). Foarte rar, aceast sngerare este

att de important, nct s impun transfuzii de snge sau chiar embolizarea arterei

rinichiului sngernd. Mortalitatea de 0,07% este comparabil cu cea a biopsiei hepatice sau

a angiografiei coronariene.

VII. Situaii excepionale: Cnd, dintr-un motiv sau altul, PBR nu este posibil, ns

imperios necesar, se poate efectua biopsia renal prin laparoscopie sau prin chirurgie

deschis. De asemenea, PBR se poate efectua sub ghidaj computertomografic.

43

VIII. Informaiile oferite de examenul morfopatologic al biopsiatului renal: examinarea

morfopatologic obligatorie este reprezentat de ctre microscopia optic, la care se adaug,

de cte ori este posibil, examinarea prin microscopie cu imunofluorescen i examinarea

prin microscopie electronic. n general, este necesar prezena a cel puin 8-10 glomeruli n

biopsiat. Pentru detectarea complet a leziunilor morfologice, ideal ar fi prezena a 20 de

glomeruli n biopsiat. n circa 10% din cazuri, PBR sunt albe, deci coninnd fragmente

tisulare neinterpretabile.

Examenul microscopic prin imunofluorescen presupune recoltarea special a unui

fragment renal care va fi expus unor seruri speciale (coninnd anti-imunoglobuline, anti-

fragmente al complementului etc). Aceti anticorpi (de ex. anti-IgG) sunt marcai cu

fluorescein. Ca urmare, la examinarea microsopic n contrast de faz, n cazul prezenei

unor anticorpi anume, lamele tratate cu anticorpii directionai mpotriva acestor anticorpi

fixai la nivel renal vor prezenta glomeruli imunofluoresceni, cu o distribuie particular,

funcie de tipul de glomerulopatie. n rare cazuri, microscopia electronic ofer date

morfologice suplimentare fa de microscopia optic/cea prin imunofluorescen.

Modificrile morfopatologice urmrite n cazul examinrii morfopatologice a

biopsiatului renal sunt cele glomerulare (proliferare, ngroare, fibroz a structurilor

glomerulare), tubulare (atrofie, necroz, fibroz etc), vasculare (necroz, tromboz, fibroz

etc). Aceste modificri prezint o importan terapeutic i prognostic deosebit.

Bibliografie

Berhand Y, Dussol B. Nephrologie, Elsevier Paris 1999

Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS (eds). Handbook of Dialysis (4th ed). Lippincott, Philadelphia 2005.

Johnson RJ, Feehally J (eds). Comprehensive Clinical Nephrology (2nd ed). Mosby, Edinburg 2003

Risler T, Mueller GA, Rosendahl W. Therapieschemata Nephrologie (2nd ed). Urban & Schwarzenberg,

Muenchen 1997

Ungureanu G, Covic M. Terapeutica medicala, Polirom, Iai 2000

44

Figura 15. Tehnica realizrii PBR

45

46

47

48

49

I. Modificrile potasiului seric (vezi i Cap. Hipo i Hiperkaliemii)1. Hiperkalemia prezint un important risc aritmogen la pacienii cu afeciune cardiovascular preexistent. Valori fals ridicate ale potasiului seric se nregistreaz n cazul stazei prelungite (utilizarea unui garou la recoltarea sngelui, scuturare...II. Modificrile sodiului seric (vezi Cap. Dezechilibre hidroelectrolitice)