Post on 04-Apr-2018
7/30/2019 Icterul 2012
1/96
Icterul2012
D Isacoff
Spitalul Clinic Coltea
7/30/2019 Icterul 2012
2/96
ICTERUL: Culoarea galbena a
tegumentului, membranelor mucoasesi sclerelor prin acumularea excesiva
de bilirubina
http://www.merck.com/mmhe/au/sf/multimedia/10116ap/t/sec10-ch135-ch135b.html7/30/2019 Icterul 2012
3/96
ICTER
Colorarea galbena a pielii,membranelor mucoaselor, sclereidatorita exces bilirubinei in plasma
NU este o boala, ci un semn carepoate aparein mai multe boli diferite
Normal5-17 m
mol/l
Clinicevident
50 mmol/l(2.5mg/dl)
Diagnosticul diferential alcoloratiei galbene a tegumentului
este limitat, si includeCarotenodermia
Utilizarea de QuinacrineExpunerea excesiva la fenoli
in carotenodermie pigmentuleste concentrat pe palme, plante,
fata si santurile nasolabiale.Carotenodermia poate fidiferentiata de icter prinprezervarea sclerelor
SUBICTER
7/30/2019 Icterul 2012
4/96
Carotenodermia
7/30/2019 Icterul 2012
5/96
7/30/2019 Icterul 2012
6/96
7/30/2019 Icterul 2012
7/96
7/30/2019 Icterul 2012
8/96
Hem
Biliverdina
Bilirubina
neconjugata
Bilirubinaconjugata
Urobilinogen
Stercobilina
Globina
Hem oxigenaza
Biliverdin reductaza
UDPGT
Bacterii intestinale
FICAT
INTESTIN
RINICHI
Urobilinogenurinar
7/30/2019 Icterul 2012
9/96
Productia & Metabolismul
bilirubinei:FormareabilirubineiinspecialinSRE(splina)
Conjugare
abilirubinei
inhepatocite
Aprox 70 - 80% din250 - 300 mgbilirubina este
produsa zilnic derivadin degradarea
hemoglobinei din
hematiile senescente
Restul provinedin distructia
celulelor premature
erythroide inmaduva osoasa si
din turnoverhemoproteinelor ca
mioglobina sicitocromii gasiti
in tesuturileorganismului.
Excretie
7/30/2019 Icterul 2012
10/96
Hematii
FICAT
Bilirubin diglucuronid(hidrosolubil)
2 UDP-glucuronic acid
via duct biliar in intestin
Stercobilina
excretata in fecale
Urobilinogen
format de bacterii RINICHI
Urobilina
excretata in urina
CO
Biliverdina IX
Hem oxigenazaO2
Bilirubina(liposolubila)
NADP+
NADPH
Biliverdin
reductaza
HemGlobina
Hemoglobina
reabsorbit
in sange
Bilirubina(liposolubila)
via sange
la ficat
INTESTIN
Catabolismul hemoglobinei
7/30/2019 Icterul 2012
11/96
A. Anemia hemolitica
Hemoliza
in exces
bilirubina neconjugata(in sange)
bilirubina conjugata(eliberata in duct
biliar)
B. Hepatita
bilirubina neconjugata(in sange)bilirubina conjugata
(in sange)
C. Litiaza coledociana
bilirubina neconjugata(in sange)
bilirubina conjugata
(in sange)
Hiperbilirubinemii
7/30/2019 Icterul 2012
12/96
IN CARE TIP DE ICTER EXISTA
SPLENOMEGALIE?
7/30/2019 Icterul 2012
13/96
Hiperbilirubinemia
Rezulta din unul sau mai multe dereglari
ale procesului complex care echilibreaza
formarea bilirubinei cu clearance-ul ei
Icterul poate indica o dezordine a:
Metabolismului bilirubinei
Functiei hepatice Cailor biliare
Combinatii intre acestea
7/30/2019 Icterul 2012
14/96
Importante in abordarea pacientului
cu icter:
Culoarea tegumentelor?
Culoarea scaunului?
Culoarea urinii?
7/30/2019 Icterul 2012
15/96
Diagnosticul diferential al icterului
Alte modificari ale culorii tegumentului:
Hipercacarotenemia
Pigmentarea uremica Ingestia de acid picric
Tratament cu quinacrine
NU COLOREAZASCLERELE
(bilirubina are
afinitate pentru
tesutul elastic)
7/30/2019 Icterul 2012
16/96
7/30/2019 Icterul 2012
17/96
HEMOLIZA
7/30/2019 Icterul 2012
18/96
Icterul prehepatic (hemolitic) Rezulta din productia in exces
de bilirubina (peste capacitatea
ficat de a o conjuga) dupahemoliza
Liza excesiva a hematiilor este
frecvent rezultatul bolilorautoimune; boala hemolitica anou-nascutului(incompatibilitate Rh sau ABO);hematii structural anormale
(Sicklemia); sau hemolizasangelui extravazat
Concentratii plasmatice mari debilirubina neconjugata
(concentratia normala ~0.5
Icterul prehepatic (hemolitic)
7/30/2019 Icterul 2012
19/96
7/30/2019 Icterul 2012
20/96
Icterul intrahepatic
Alterate: captarea,
conjugarea sau secretiabilirubinei
Reflecta disfunctiegeneralizata a ficat(hepatocite)
In acest caz,hiperbilirubinemia este de
obicei insotita de alteanomalii biochimice alefunctiei hepatice
Icterul intrahepatic
7/30/2019 Icterul 2012
21/96
Icterul posthepatic Produs de obstructia arborelui
biliar
Bilirubina plasmatica esteconjugata si alti metabolitibiliari ca acizii biliari se
acumuleaza in plasma
Caracterizat prin scaunedecolorate (absenta in fecale a
bilirubinei sau urobilinei) urinainchisa (crescuta bilirubinaconjugata)
In obstructia completa,
urobilina este absenta din urina
Icter posthepatic
7/30/2019 Icterul 2012
22/96
Diagnosticul diferential al icterului
Bilirubina conjugata absenta crescuta crescuta
AST sau ALT normala crescuta normala
FAL normala normala crescuta
Bilirubina in urina absenta prezenta absentaUrobilinogen urina prezent prezent absent
PREHEPATIC HEPATIC POSTHEPATIC
7/30/2019 Icterul 2012
23/96
Factori importanti din anamneza
pacientului cu icter acut instalat
Generali
Pierderea ponderala cancer
Prurit colestaza intra-/extra-hepatica
Durerea calculi coledocieni
Scaune decolorate, urina inchisa colestaza
Fluctuatia icterului litiaza coledociana
Simptome prodromale hepatita virala
7/30/2019 Icterul 2012
24/96
Factorii de risc pentru boalahepatica
Episoade anterioare de icter
Transfuzii de sange: HBV, HCV
Utilizare droguri i-v: HBV, HCV Alcoolism
Istoric sexual: HBV, HCV
Istoric de calatorii: HAV, HBV, HEV, malaria
Istoric medicamente include: antibiotice recente,OTC si remedii din plante, recreationale ( MDMA)
7/30/2019 Icterul 2012
25/96
Contacte
Expunere la factori de mediu & alimente
Boala autoimuna anterioara:
ciroza biliara primitiva,
hepatita auto-imuna
Boala neoplazica anterioara
7/30/2019 Icterul 2012
26/96
Examenul clinic general
Puls, TA si T vor fi notate.
Cauta semnele pierderii ponderale recente.
Limfadenopatia poate indica infectia cu virus
Epstein-Barr sau limfom.
Leziuni de grataj indica prurit si astfel colestaza.
Cauta stigmate ale bolii hepatice cronice: stelute
vasculare, eritem palmar si ginecomastie. Tatuaje, body piercing, semne injectii pot fi
relevante in cazurile de hepatita virala.
7/30/2019 Icterul 2012
27/96
Inspectia
Aspectul general al pacientului poate sugera boalahepatica cronica:
Casexie,
Topire musculara,
Eritem palmar, Contractura Dupuytren
Leuconichia,
Hipertrofia parotide,
Pigmentare cutanata,
Xanthelasme
Ex torace: ginecomastie, stelute vasculare, vene dilatate
.
7/30/2019 Icterul 2012
28/96
INSPECTIA
Abuzul de alcool frecvent determina roseata
fetei cu/fara:
Acnee rosacea Rinofima
Telangiectazii ale pometilor obrajilor
Hipertrofie parotidiana Stelute vasculare
FACIES DE PODGOREAN
7/30/2019 Icterul 2012
29/96
Examenul aparatului
cardiovascular si respirator
Cautam in special turgescenta jugularelor
(presiune venoasa jugulara crescuta) si
semnele ICD, care produce congestie
hepatica si icter in special la varstnici.
! Mixom atrial relevat prin icter
7/30/2019 Icterul 2012
30/96
Examenul abdomenului
Organomegalia va fi cautata si caracterizata. Vezica biliara palpabila sugereaza carcinom al
capului pancreasului.
Splenomegalia poate indica HTPo si astfel boala
hepatica cronica, boli hematologice sau infectii(virus EB)
Cauta dovezi pentru boala hepatica cronica siascita
TR va fi efectuat daca exista suspiciune decauza neoplazica a icterului, rectoragii saumodificarea recenta a tranzitului intestinal
7/30/2019 Icterul 2012
31/96
Examenul neurologic
Atentie particulara pentru prezenta
encefalopatiei la un pacient cu icter
Cauta afectarea cognitiva, apraxia
constructionala si flapping tremor
Inversarea ritm somn/veghe sugereaza
encefalopatia de grad mic
7/30/2019 Icterul 2012
32/96
Palparea
Marimea si consistenta ficatului: ficat dur,nodular poate sugera ciroza
Palparea unei tumori hepatice poate indica
un abces sau tumora maligna Daca diam ficat >15 cm, poate fi infiltrarea
grasa a ficat, congestia, alte boli infiltrative
sau maligne. Sensibilitatea ficat la palpare poatetraduce boala acuta (de mai mic ajutor)
7/30/2019 Icterul 2012
33/96
AUSCULTATIA
Prezenta frecaturilor peritoneale sau a
suflului sugereaza boala maligna.
Suflu poate fi gasit in hepatita alcoolica si
cancerul hepatic.
Stelute vasculare, eritem palmar si vene
abdominale destinse la pacient icteric
indica ciroza
7/30/2019 Icterul 2012
34/96
Ascita in prezenta icterului de obicei indicaciroza, dar poate fi gasita si in boli maligne sauhepatite alcoolice sau virale severe
Splenomegalia poate fi intalnita la pacientii cu
infectii, boli infiltrative, insuficienta cardiacacongestiva, hepatita virala sau ciroza.
Vezica biliara destinsa, palpabila sugereazaobstructia biliara, adesea de origine maligna.
Asterixis este un semn neobisnuit cu exceptiainsuficientei hepatice fulminante si bolii hepaticein stadiul final.
7/30/2019 Icterul 2012
35/96
Complicatiile colestazei
Pruritul este frecvent asociat cu colestazasi poate limita activitatea, produce
anxietate, perturba somnul si conduce la
infectii secundare ale tegumentului
Are origine centrala, fiind mediat de opioizi
endogeni sau serotonina
7/30/2019 Icterul 2012
36/96
Complicatiile colestazei
Osteodistrofia hepatica este boalaosoasa metabolica din bolile hepatice
cronice in particular cu colestaza
Poate duce la durere si imobilitate ca
rezultat al aparitiei fracturilor
Poate cuprinde:
osteoporoza
osteomalacia
7/30/2019 Icterul 2012
37/96
Complicatiile colestazei
Deficiente de vitamine liposolubile:frecvente la pacientii cu colestaza
prelungita
7/30/2019 Icterul 2012
38/96
Neconjugata vs. Conjugata
Neconjugata
productiei
depaseste abilitatea
ficat de a conjuga Ex. Anemii hemolitice,
hemoglobinopatii,
erori inascute ale
metabolism,
transfuzii.
Conjugata
Poate produce dar nu
excreta
Defect metabolic Obstructia intra- sau
extrahepatica
7/30/2019 Icterul 2012
39/96
Hiperbilirubinemii familiale
I. Hiperbilirubinemii neconjugateA. Productie crescuta de bilirubina 1. Anemii hemolitice
a. Hemoglobinopatiib. Sindroame talasemicec. Deficite enzimaticed. Defecte de membrana, etc.
2. Hiperbilirubinemii de sunta. Sindroame diseritropietice congenitaleb. Diverse
B. Prin clearance defectiv al bilirubinei hepatice1. Sindromul Gilbert
2. Sindromul Crigler-Najjar
a. Tip I rezistent la fenobarbitalb. Tip II responsiv la fenobarbital
II. Hiperbilirubinemii conjugate
A. Sindromul Dubin-Johnson
B. Sindromul Rotor
7/30/2019 Icterul 2012
40/96
http://www.google.jo/imgres?imgurl=http://www.med.und.edu/users/jwhiting/duppalm.JPG&imgrefurl=http://www.med.und.edu/users/jwhiting/dupdef.html&usg=__wpY7lh1v-APKZF5VfJ6TDe2DenA=&h=336&w=473&sz=17&hl=ar&start=10&itbs=1&tbnid=WZTIWJDaepB6hM:&tbnh=92&tbnw=129&prev=/images?q=Dupuytrens&hl=ar&gbv=2&tbs=isch:17/30/2019 Icterul 2012
41/96
Steluta vasculara
Retractie palmara
Eritroza hipotenara
Unghii albeDeget in bat de toba
Ascita
Sti matele bolii he atice cronice
http://www.google.jo/imgres?imgurl=http://www.med.und.edu/users/jwhiting/duppalm.JPG&imgrefurl=http://www.med.und.edu/users/jwhiting/dupdef.html&usg=__wpY7lh1v-APKZF5VfJ6TDe2DenA=&h=336&w=473&sz=17&hl=ar&start=10&itbs=1&tbnid=WZTIWJDaepB6hM:&tbnh=92&tbnw=129&prev=/images?q=Dupuytrens&hl=ar&gbv=2&tbs=isch:17/30/2019 Icterul 2012
42/96
7/30/2019 Icterul 2012
43/96
7/30/2019 Icterul 2012
44/96
Ascita: matitate deplasabila
7/30/2019 Icterul 2012
45/96
caput medusa
7/30/2019 Icterul 2012
46/96
7/30/2019 Icterul 2012
47/96
7/30/2019 Icterul 2012
48/96
Inel Kayser-Fleischer
Depozitarea pigment auriu-brun de cupru din boala Wilson
7/30/2019 Icterul 2012
49/96
Caracteristici clinice
Anamneza si examen fizic atente
AHC (Gilbert, Rotor, Crigler-Najjar, Dubin-
Johnson, Sickle Cell)
Persoana tanara sanatoasa cu febra,
mialgii, indispozitie = hepatita virala
7/30/2019 Icterul 2012
50/96
Caracteristici clinice
Simptome aparute progresiv = obstructie
canal hepatic/coledoc (considera
hepatopatia alcoolica/ciroza)
Apare acut cu durere abdominala =
colangita acuta secundara coledocolitiazei
7/30/2019 Icterul 2012
51/96
Caracteristici clinice
Icterul instalat fara durere la varstnic cutumora epigastrica si scadere ponderala =
obstructie biliara prin cancer
Hepatomegalie cu edeme ale membrelor
inferioare, jugulare turgescente si galop
ventricular = ICC
7/30/2019 Icterul 2012
52/96
Teste de laborator
Bilirubina serica
(totala si directa)
Aminotransferaze
Fosfataza alcalina Sumar urina pentru
bilirubina si
urobilogen
HLG
Proteine totale
Alte teste pertinente
anamnezei Test Coombs
Electroforeza Hb
Markeri virali US hepatica
7/30/2019 Icterul 2012
53/96
7/30/2019 Icterul 2012
54/96
Icter nou aparut
Hepatita virala Hepatopatia alcoolica
Hepatita autoimuna
Hepatopatia indusa medicamentos
Litiaza coledociana
Cancerul cap de pancreas Ciroza biliara primitiva (CBP)
Colangita sclerozanta primitiva (CSP)
7/30/2019 Icterul 2012
55/96
Icterele ca urgente
Toxicitatea paracetamol
Insuficienta hepatica fulminanta Colangita ascendenta
7/30/2019 Icterul 2012
56/96
Ictere fara legatura cu boala
7/30/2019 Icterul 2012
57/96
Ictere fara legatura cu boala
hepatica intrinseca Hemoliza (obisnuit BrbT < 4mg/dl)
Transfuzia masiva
Resorbtia hematom Eritropoieza ineficienta
Tulburari ale conjugarii
Sindromul Gilbert
Colestaza intrahepatica
Sepsis, TPN, post-operator
7/30/2019 Icterul 2012
58/96
7/30/2019 Icterul 2012
59/96
Hepatopatia alcoolica Anamneza este cheia 60 grame/zi Ginecomastia, hipertrofia parotide, Dupuytren
Laborator: AST/ALT > 2, MCV > 94
AST < 300 Hepatita alcoolica:
Anorexia, febra, icter, hepatomegalie
Tratament:
Abstinenta
Nutritie
Considera prednisolon sau pentoxifilina
H i i
7/30/2019 Icterul 2012
60/96
Hepatita autoimuna
Prezentare clinica variabilaAsimptomatic TFH anormale (ALT si AST)
Hepatita severa cu icter
Ciroza si complicatii ale HTPo Frecvent asociata cu alte boli autoimune
Diagnostic:
Prezentarea clinica compatibilaANA sau ASMA cu titru 1:80 sau mai mare
IgG > 1.5 limita superioara a normal
Biopsia hepatica: limfocite portale + plasmocite
7/30/2019 Icterul 2012
61/96
H t ti i d di t
7/30/2019 Icterul 2012
62/96
Hepatopatia indusa medicamentos
Mecanism hepatocelular
acetaminofen, HIN, methyldopa, MTX
Colestaza
chlorpromazina, estradiol, antibiotice
Hepatita cronica
methyldopa, phenytoin, macrodantin, PTU
Reactie de hipersensibilitate Phenytoin, Augmentin, allopurinol
Steatoza microvesiculara
amiodarona, tetraciclina i-v, AZT, ddI, stavudine
7/30/2019 Icterul 2012
63/96
Toxicitatea paracetamol
Doze periculoase (pacient 70 kg)
Toxicitate posibila > 10 g
Toxicitate severa sigura > 25 g
Doze mai mici potential hepatotoxice in:
Alcoolismul cronic
Malnutritia sau post indelungat
Dilantin, Tegretol, fenobarbital, HIN, rifampicin
NU in ingestia acuta de alcool
NU in bolile hepatice cronice non-alcoolice
7/30/2019 Icterul 2012
64/96
Insuficienta hepatica fulminanta
Definitie: Dezvoltarea rapida a disfunctiei hepatice
Encefalopatie hepatica
Absenta bolii hepatice in APP Cauzele cele mai frecvente:
Paracetamol
Necunoscuta Reactie medicamentoasa idiosincrazica
HAV sau HBV acute (sau HDV sau HEV)
7/30/2019 Icterul 2012
65/96
Icterul obstructiv
7/30/2019 Icterul 2012
66/96
Icterul obstructivColedocolitiaza vs. tumora
Trasaturi clinice care favorizeaza litiazacoledociana:
Varsta < 45
Colica biliara
Febra
Crestere tranzitorie a AST sau amilazei
Trasaturi clinice care favorizeaza cancer:
Icter nedureros Scaderea ponderala
Vezica biliara palpabila
Bilirubina > 10 mg/dl
7/30/2019 Icterul 2012
67/96
Icterul posthepatic (obstructiv)
Ludwig Courvoisier (1843-1918) legea Courvoisier:
'if in the presence of jaundice the gallbladder ispalpable, then the jaundice is unlikely to be due to a stone.'
(The pathology and Surgery of the Gallbladder published 1809)
C
7/30/2019 Icterul 2012
68/96
Colangita ascendenta
Puroi sub presiune Triada Charcot: febra, icter, colica biliara
Toate 3 prezente la 70% din pacienti, iar febra > 95%
Poate exista confuzie sau hipotensiune
Microorganismele cele mai frecvente:
E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus
anaerobii sunt rari si de obicei post-operator
Tratament: Antibiotice: Levaquin, Zosyn, meropenem
ERCP cu drenaj biliar
C l i d
7/30/2019 Icterul 2012
69/96
Colangita ascendenta
Indicatii ERCP de urgenta Durere abdominala persistenta
Hipotensiune in ciuda administrariii-v de lichide
Febra > 39C
Confuzie mentala Absenta ameliorarii dupa 12 h de
antibiotice si tratament suportiv
7/30/2019 Icterul 2012
70/96
Icterul obstructiv:
Cauze maligne Cancerul pancreas
Cancer al ductelor biliare(Colangiocarcinomul)
Tumori ampula Vater Limfadenopatie portala
7/30/2019 Icterul 2012
71/96
CT scan: dilatare canalicule intrahepatice cu invazia
tumorii in vena porta
Ciroza biliara primitiva
7/30/2019 Icterul 2012
72/96
Ciroza biliara primitiva Hepatopatie colestatica (ALP)
Cele mai frecvente simptome: prurit si fatigab Multi pacienti asimptomatici, dg prin TFH
anormale
Raport F/B 9:1 Diagnostic:
Prezentare clinica compatibila
Titru AMA 1:80 sau> (95% sens/spec) IgM > 1.5 limita superioara a normal
Biopsia hepatica: distructia ducte biliare
Tratament: ac ursodeoxicolic 15 m /k
Colangita sclerozanta primara
7/30/2019 Icterul 2012
73/96
Boala hepatica colestatica (ALP)
Inflamatia canale biliare mari
90% asociata cu BII
Dar numai 5% din pacientii cu BII fac CSP Diagnostic: ERCP (acum MRCP)
Nu autoAc, nu sunt crescute globulinele
Biopsia: fibroza concentrica in jurul
canaliculelor biliare
Colangiocarcinom: 10-15% risc
Colangita sclerozanta primara
Cauze neobisnuite de icter
7/30/2019 Icterul 2012
74/96
Cauze neobisnuite de icter Hepatita ischemica
Hepatopatia congestiva
Boala Wilson
Colangiopatia AIDS
Amanita phalloides (ciuperci)
Jamaican bush tea
Boli infiltrative ale ficatuluiAmiloidoza
Sarcoidoza
Neoplazii: limfomul, boala metastatica
7/30/2019 Icterul 2012
75/96
CALCUL
COLEDOCIAN
OBSTRUCTIV
7/30/2019 Icterul 2012
76/96
Icterul posthepatic (obstructiv)
TFH dereglate: FAL si GGT
Bilirubin conjugata crescuta
Anamneza foarte buna
Debut, droguri, durere, atacuri anterioare, alcool,calculi, scaune acolice, urina hipercroma,
pierdere ponderala
Cauta semnele insuficientei hepatice Ex US - calculi vezica biliara?
- coledoc dilatat +/- ducte IH dilatate
7/30/2019 Icterul 2012
77/96
Classificarea icterului obstructiv
Courvoisier Type I Tumora periampulara
Courvoisier Type II Litiaza biliara cronica
Courvoisier Type III Sindrom Mirizzi
Courvoisier Type IV tumora Klatskin
Icterul obstructiv
C f
7/30/2019 Icterul 2012
78/96
Cauze frecvente
Calculi si carcinomul pancreas
Rar colangiocarcinom, pancreatita
Ex US > 90% prezenta calculi Absenta calculi sau a durerii semnificative
examen CT abdomen
TFH vitale fluctuante sau progresive
7/30/2019 Icterul 2012
79/96
7/30/2019 Icterul 2012
80/96
I t di i
7/30/2019 Icterul 2012
81/96
Icter verdinic
http://www.merck.com/mmhe/au/sf/multimedia/10116ap/t/sec10-ch135-ch135b.html7/30/2019 Icterul 2012
82/96
Intrebari in evaluarea pacientului
7/30/2019 Icterul 2012
83/96
Intrebari in evaluarea pacientului
icteric
Boala hepatica acuta sau cronica
Hepatocelular vs. Colestatic
Obstructie biliara vs. Colestaza intrahepatica
Febra
Pacientul are colangita ascendenta?
Encefalopatie pacientul are insuficienta hepatica fulminanta?
Evaluarea pacientului icteric
7/30/2019 Icterul 2012
84/96
p
ANAMNEZA
Durere
Febra
Confuzie Scadere ponderala
Sex, droguri, R&R
Alcool Medicatii
prurit
indispozitie, mialgii
urina inchisa
circumferinteiabdominale
edem
Alte boli autoimmune
HIV Interventie chirurgicala
anterioara biliara
AHC de boli hepatice
Evaluarea pacientului cu icter
7/30/2019 Icterul 2012
85/96
p
EXAMENUL FIZIC
TA/AV/Temp
Starea mentala
Asterixis Sensibilitate abd
Dimensiunile ficat
Splenomegalia
Ascita
Edeme
Stelute vasculare
Hiperpigmentare
Inel Kayser-Fleischer
Xantoame
Ginecomastie
Adenopatie
supraclavicular stang
(ganglion Virchow)
Evaluarea pacientului icteric
7/30/2019 Icterul 2012
86/96
p
EVALUAREA de LABORATOR
AST-ALT-FAlcalina
Bilirubina T/I
Albumina INR
Glucoza
Na-K-PO4, acido-bazic
Nivel paracetamol
HLG/Trombocite
Amoniac arterial
Serologie virala
ANA-ASMA-AMA
Imunelectroforeza
Ceruloplasmina
Profilul Fe
Hemoculturi
Evaluarea pacientului icteric
7/30/2019 Icterul 2012
87/96
p
Ultrasonografia:
Mai sensibila decat CT pt calculii vezicii biliare Egal sensibila pt dilatarea canale biliare
Portabila, ieftina, fara iradiere, fara contrast i-v
CT:
Imagistica mai buna a pancreas si abdomenului
MRCP:
Imagistica arborelui biliar comparabila cu ERCP
ERCP: Interventie terapeutica pentru calculi
Brasaj si biopsie pentru neoplazii
7/30/2019 Icterul 2012
88/96
Al it di ti i t
7/30/2019 Icterul 2012
89/96
Cum evaluam clinic pacientul ?
Care teste ajuta la diagnosticul diferential?
Ce studii imagistice sunt utile ?
Cum monitorizam evolutia ?
115
Algoritm diagnostic icter
P i t
7/30/2019 Icterul 2012
90/96
Prima etapa
Estimarea bilirubinei serice
Este mai mica de 1 mg/dl? Normala
Este mai mare de 1mg/dl? Crescuta
Etapa a II a Brb>1 mg/dl
7/30/2019 Icterul 2012
91/96
Etapa a II-a: Brb>1 mg/dl
Este bilirubina neconjugata?
Este bilirubina conjugata?
Icter hemolitic
Icter hepatocelular
Icter obstructiv
Bilirubinei neconjugate
7/30/2019 Icterul 2012
92/96
Bilirubinei neconjugate
ICTER HEMOLITIC1.TULBURARI HEMOLITICE CU ANEMIE
EREDITARE: SFERO, SICKLEMIA, G6PD, PK
DOBANDITE: AHAC, HPN
2. ERITROPOIEZA INEFICIENTA: B12, Fe, F
3. MEDICAMENTE: Rifampicina, Probenecid
4.CONGENITALA: Crigler-Najjar, Gilbert
Etapa a 3-a : Brb conjugata este
7/30/2019 Icterul 2012
93/96
p j g
crescuta
Efectueaza AST, ALT
Crescute AST si ALT
ICTER HEPATOCELULAR
EFECTUEAZA: FAl, GGT
FAl, GGT in ICTERUL OBSTRUCTIV
AST & ALT VOR FI NORMALE
Etapa a 4 a : Icter hepatocelular
7/30/2019 Icterul 2012
94/96
Etapa a 4-a : Icter hepatocelular
Icter hepatocelular: caractere&diagnostic diferential
Bilirubina conjugata este crescuta
AST si ALT crescute
Normale: FAl, 5Nucleotidaza, GGT
Hepatite: A,B,C,D, E; CMV, VEB
Hepatita toxica: medicamente, alcool
Neoplazii: hepatocarcinom primar
Ciroze: alcoolica, virala,
ICTER
7/30/2019 Icterul 2012
95/96
Bilirubina indirecta Bilirubina directa
Productie
crescutaAlterarea
conjugariiBoli hepatice
dobanditeDezordini genetice
cu excretie alterata
Colestaza
extrahepatica
Colestaza
intrahepatica
Colestatic Hepatocelular
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL PACIENTULUI ICTERIC
EVALUARE CLINICA
(anamneza, ex clinic, teste laborator)
7/30/2019 Icterul 2012
96/96
( , , )
EVALUARE IMAGISTICA(US/CT/MRI)
Suspiciune colestaza
intrahepaticaSuspiciune colestaza
extrahepatica
Teste suplimentare
PBH
Boala intrahepatica
confirmata
Fara obstructie
extrahepatica
Boala extrahepatica
confirmata
ERCP/EUS
PTC/MRCP