Post on 09-Jul-2016
description
Evaluarea mersului în accidentul
vascular cerebral, faza de sechelă
Introducere
-AVC(problemă de deplasare
-mers, din punct de vedere al funcționalității, importanța
mersului
Capitolul I
1.1 Sistemul nervos AVC (anatomo patologie)
Faza de sechelă
1.2 Mers
Capitolul II
2.1 Ipoteza
2.2 Scopul (rolul evaluării în cadrul procesului de recuperare)
2.3 Obiective (identificarea programelor, subiectului)
Motivarea alegerii temei
Accidentele vasculare cerebrale încă reprezintă o majoră problemă de sănătate cu care populația se
confruntă la nivel mondial dar și una dintre cele mai mari amenințări la adresa societății în prezent și în
viitor.Accidentele vasculare cerebrale constituie a treia cauză a morbidității și mortalității în Europa și
SUA iar pentru România, conform statisticilor efectuate de O.M.S. , se situează pe primul loc, cu privire
la mortalitate dar și invaliditatea majoră.
Consider că pentru o recuperare și o reeducare generală, precum și a mersului în special, dar și pentru o
profilaxie a acestei afecțiuni neurologice,kinetoterapia este indispensabilă. Motivul pentru care
kinetoterapia reprezintă un sine qua non spre o recuperare și reeducare cât mai calitativă il constituie
creșterea mobilității articulare, ameliorarea coordonării și a echilibrului precum și creșterea forței
musculare.
Anatomia și fiziologia circulației cerebrale
Emisferele cerebrale au în componența lor un sistem vascular ce este format din artere, capilare,
vene.
Sistemul arterial cerebral.
Emisferele cerebrale sunt irigate de arterele magistrale ale capului, acestea fiind reprezentate de
arterele carotide interne dar și de arterele vertebrale, formând prin unirea lor la baza creierului,
poligonul lui Willis.
Hemoragia cerebrală
Noțiuni etio-patogenice
Extravazarea sanguină la nivelul emisferelor cerebrale sau noțiunea de hemoragie cerebrală
clasică a fost mult timp explicată printr-o ruptură vasculară, ca urmare a unui puseu hipertensiv.
Charcot și Bouchard au descris modificările pereților vasculari sub forma de anivrisme miliare,
ce ar facilita ruptura vasculară.Existența rupturii vasculare a fost contestată ulterior de numeroși
autori, aceștia susținând teorii ce explică apariția hemoragiei cerebrale prin așa numitele procese
de diapedeză. Această hemoragie prin diapedeză poate fi întâlnită la bolnavii care prezintă în
structura pereților vasculari modificări sub formă de arterioscleroză cerebrală, fiind însoțită de
hialinoza sau de angionecroza vaselor mici, aceste fenomene fiind frecvent întâlnite la
hipertensivii vechi, dar și în alte afecțiuni ce aparțin sistemului vascular.Leziunile grave ale
patului vascular cerebral vor duce la modificarea permeabilității pereților vasculari, ceea ce
permite extravazarea plasmei dar și a elementelor figurate ale sângelui.Sângele se află în spațiul
perivascular, producând în același timp și infiltrația țesutului cerebral. Astfel se realizează ce T.
Horneț a numit „unitate hemoragică”. Mai multe astfel de unități confluează realizând hemoragia
cerebrală propriu-zisă.
În prezent putem admite că hemoragia cerebrală are ca mecanism de producere diapedeza, însă
referindu-ne la hemoragia prin ruptură vasculară este mai frecventă la marii hipertensivi, mai
ales cu leziuni grave angio-necrotice ale vaselor cerebrale.Caracteristice acestor pacienți sunt
debutul brutal și coma profundă.
Date anatomo-patologice
Cele mai întâlnite focare hemoragice din substanța cerebrală sunt localizate în stratul profund al
arterei cerebrale mijlocii în special la nivelul arterelor lenticulo-striate, artere ce asigură
vascularizația nucleilor cenușii centrali precum și ai capsulei interne. Sângele are capacitatea de
a infiltra țesuturile din jur precum și de a inunda uneori sistemul ventricular producând
sindromul inundației ventriculare sau rareori acesta poate dilacera scoarța trecând în spațiul
subarahnoidian, asociindu-se astfel și o hemoragie subarahoidiană.
Hemoragia cerebrală se poate localiza și în alte teritorii ce aparțin emisferelor, trunchiului
cerebral sau cerebelului.
Fenomene de stază venoasă precum și prezența edemului cerebral se pot constata în jurul
focarului hemoragic. Uneori la distanță față de focarul marjor se întâlnesc mici hemoragii.
Clinica hemoragiei cerebrale
Hemoragia cerebrală are o frecvență mai mare între 50 și 60 de ani.
Debutul , mai ales cel diurn, poate fi brutal, bolnavul intrând direct în comă, cu ocazia unui efort.
Uneori hemoragia cerebrală are un debut ce prezintă cefalee violentă, amețeli, grețuri dar și
vărsături, imediat urmate de instalarea comei. Rareori, tabloul clinic se constituie în mod treptat
în câteva ore sau chiar în câteva zile. Se descriu 3 faze evolutive în hemoragia cerebrală: coma,
hemiplegia flască precum și hemiplegia spastică.
1. Faza comatoasă
a.Aspectul general al bolnavului în comă este caracterizat prin următoarele semne:
- adesea fața este congestionată;
- în timpul expirului obrazul de partea paralizată se va „umfla”, constituindu-se „semnul
pânzei de corabie” primind această denumire deoarece acest fenomen al feței este
comparat cu pânzele unei corăbii când sunt umflate se vânt. De asemenea în timpul
expirului aerul este eliminat prin comisura bucală aflată homolateral paraliziei: „bolnavul
fumează pipă” acest fenomen comparându-se cu obiceiul fumătorilor cu pipă, de a
elimina aerul precum și fumul de tutun prin comisura bucală opusă comisurii în care își
țin pipa între dinți;
- dacă focarul cerebral este iritativ, capul și globii oculari sunt deviați spre partea
hemiplegică, iar dacă focarul cerebral este distructiv aceștia vor fi deviați spre partea
opusă;
- la unii bolnavi se poate constata anizocorie, pupila midriatică situându-se de partea
hemoragiei
- din cauza hipotoniei vălului palatin precum și mucozităților din faringe și laringe,
respirația este zgomotoasă.uneori constatându-se chiar o respirație de tip Cheyne-Stokes.
b. Examenul neurologic evidențiază în stadiul de comă, pe lângă pierderea cunoștinței,
următoarele semne:
-în comele profunde, sensibilitatea este alterată și bolnavul nu va reacționa nici la
excitanții dureroși.Durerea provocată în comele superficiale va fi urmată de mobilizarea
membrelor sănătoase. Contracția mușchilor feței de partea sănătoasă este determinată de
compresiunea pe globii oculari ori pe unghiul mandibulei.
- motilitatea și tonusul sunt dispărute. Pentru evidențierea tulburărilor de motilitate se vor
ridica membrele bolnavului
Mișcarea influențează corpul omenesc, formându-l și structurându-l apt să execute
mișcări din ce in ce mai complexe. Structurile corpului omenesc sunt structuri
funcționale, fiind produse de funcție având scopul de a crea funcții.
Funcția este cea care reprezintă excitantul indispensabil existenței materiei însăși.Acesta
fiind defap modul de existență a formei. Aceasta are înainte de toate, o valoare trofică,
întreținând astfel forma, fără a se exercita direct asupra acesteia, aceasta realizându-se
prin intermediul sistemului nervos. Fiind vorba astfel, de o valoare trofică mediată.
Mișcările segmentelor aparatului locomotor, locomoția, exercițiile fizice reprezintă astfel
funcția aparatului locomotor, forma fiind reprezentată de factorii morfofuncționali ce îl
alcătuiesc. Intercondiționarea dintre funcție reprezentată de locomoție și formă
reprezentată de aparatul locomotor, este evidentă, fiind una dintre premisele de principale
ale fundamentării științifice precum și ale importanței educației fizice.
Mișcarea locomotorie trebuie înțeleasă ca rezultând din interacțiunea forțelor interioare
ale corpului nostru omenesc ( actele de voință, impulsurile nervoase motorii, contracțiile
musculare, pârghiile osteoarticulare.) cu forțele exterioare ale mediului de deplasare
( presiune atmosferică. gravitație, inerție, rezistențe diverse).
Principii generale de anatomie funcțională și biomecanică
Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor sunt discipline ce fac parte din
științele exacte. Formularea trebuie înțeleasă intr-un sens mai larg decât în cazul
celorlalte științe, ca orice organism viu, corpul omenesc dispunând de posibilități
complexe de adaptate funcțională și comportare biomecanică, posibilități ce nu pot fi
interpretate matematic în mod integral. Pentru studiul anatomofuncțional dar și
biomecanic al diverselor mișcări sunt indispensabile unele jaloane ce au o aplicativitate
mai largă, adică unele precizări cu un caracter mai general, cd pot fi ridicate la, în mod
convențional la rangul de „principii generale”. Astfel enunțarea acestora va facilita
munca celor interesați de analiza mișcărilor dintr-un punct de vedere anatomofuncțional
dar și biomecanic.
1. Orice mișcare începe fie prin stabilizarea în poziție favorabilă, fie prin mobilizarea
centrului de greutate principal al corpului. Exemplu: lovirea cu pumnul. Această
mișcare putând a fi realizată necesită ca centrul de greutate sa se stabilizeze prin
intrarea în acțiune a centurii musculare ce aparține trunchiului din apropierea
centrului de greutate principal al corpului.
Un alt exemplu este constituit de pornirea din ortostatica în mers. Pentru ca inerția
statică să poată fi învinsă precum și pentru ca primul pas să poată fi făcut, centrul de
greutate va fi mobilizat mobilizat pe direcția de deplasare. Trunchiul va fi aplecat
înainte prin intervenția mușchiului psoas iliac precum și a mușchilor abdominali.
Celelalte mișcări cu ajutorul cărora se realizează mersul încep doar în momentul când
proiecția centrului de greutate s-a deplasat înainte.
2. Pornind de la centura musculară a centrului de greutate, acțiunea de mobilizare a
segmentelor se realizează de la centru spre periferie, sub forma unei pete de ulei.
Exemplu: din poziția stând, se vor ridica brațele prin lateral.Astfel în acest caz,
lanțurile musculare vor intra în acțiune în următoare ordine: centura musculară a
trunchiului va stabiliza centrul de greutate principal; mușchii centurii scapulare vor
stabiliza centura la trunchi și vor începe să o ridice; Mușchii adductori ai brațului vor
adduce brațul; Mușchii extensori ai antebrațului vor menține antebrațul extins;
Mușchii extensori ai mâinii și degetelor vor menține mâna și degetele extinse:
Mușchii lombricali și interosoși vor menține degetele apropiate; mușchiul adductor al
policelui va menține policele lipit de marginea radială a mâinii.
3. Când membrele superioare sau cele inferioare acționează ca lanțuri niște cinematice
deschise, deci cu extremitatea lor periferică liberă, mușchii care vor intra în acțiune
își vor lua punct fix de inserție pe capetele lor centrale și vor acționa asupra
segmentelor prin capetele lor periferice. Exemplu: din poziția stând, se vor ridica
brațele oblic în sus. Pentru ca această mișcare să se poată realiza, mușchii centurii
scapulare își vor lua punct fix pe coloană și vor trage centura înăuntru și în sus:
mușchii adductori ai brațului vor lua punct fix pe centura scapulară și vor duce brațele
în abducție; mușchii extensori ai antebrațului vor lua punct fix pe braț și vor menține
antebrațul în extensie; mușchii extensori ai mâinii și ai degetelor vor lua punct fix pe
antebraț și vor menține extensia acestor ultime segmente.
Mersul normal
Mersul reprezintă deprinderea motorie prin care se poate realiza în mod obișnuit deplasările
corpului nostru omenesc. Mersul are ca mecanism principal mișcarea alternativă și constantă a
ambelor membre inferioare, care își asumă consecutiv funcția de suport precum și funcția de
propulsor. Acest mecanism a fost denumit de Oliver Holmes „o cădere continuă cu ridicare
proprie continuă (self recovery)” iar de Steindler „alternating bipedalism” .
Evoluția filogenetică a făcut posibilă dezvoltarea unor asemenea forme arhitecturale ale corpului
omenesc , astfel încât acesta să fie capabil să acționeze cu o remarcabilă conservare energetică și
in același timp să și respecte cele două cerințe ale mersului: stabilitatea precum și mobilitatea.
Stabilitatea este caracteristica esențială mersului normal deoarece balansarea dar și echilibrul
trebuie susținute în timpul accelerării, precum și în timpul deaccelerărilor și oscilațiilor ce se
produc cu fiecare pas. Mobilitatea ce rezultă din coordonarea activității musculare, a inerției
sistemelor de pârghii, precum și a gravitației, este indispensabilă pentru actul dirijării diferitelor
segmente ale corpului pe o traiectorie de progresiune.
Traiectoria centrului de greutate și acțiunea forțelor externe
Mersul ca orice altă deprindere motorie, se bazează pe diferite acțiuni biomecanice.
Corpul omenesc, fiind considerat un mobil, este supus în deplasare acțiunii forțelor ce acționează
asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), forță ce îl atrage în jos și rezistența aerului (A),
forță ce i se opune din față. Aceste forțe, conform principiului paralelogramului forțelor, vor da
rezultanta R, ce va trebui învinsă de forța F. Pentru ca deplasarea să fie posibilă, valoarea forței F
va trebui să depășească cu puțin pe cea a rezultantei R.
Mersul este astfel inițiat și controlat din punct de vedere mecanic de forțe externe, forțe
precum gravitatea și rezistența aerului, ce se aplică asupra centrului de greutate sub forma
rezultantei R. Valoarea pe care această rezultantă o deține este strâns legată și de alți factori ce
depind de rezistența precum și de aderență solului. Aceste forțe trebuie învinse de cele interne
ale corpului, ce sunt reprezentate de grupele musculare ce intră în acțiune prin intermediul
sistemului de pârghii osteoarticulare. Odată ce mișcarea a fost inițiată, forței musculare i se
adaugă inerția precum și viteza de propulsie, factori pur mecanici, ce pot suplini până la un punct
chiar forța musculară ; factori la care se poate apela într-un program de reeducare a mersului, la
bolnavii ce prezintă o forță musculară deficitară. Odată obținută, viteza de propulsie este și factor
de echilibru, factor ce acționează ca o componentă utilă pentru diminuarea amplitudinilor
deplasărilor laterale.
Pentru mersul normal, drept înainte, subiectul se deplasează pe o linie de progresiune imaginara.
Linia aceasta este considerată cea mai scurtă între două puncte prin care a trecut subiectul și este
în relație cu planul sagital al corpului. Astfel, marginea internă a plantelor vor cădea pe această
linie, obținându-se cea mai mare economie a consumului de energie musculară precum și cea
mai mare stabilitate.
Oscilațiile corpului
În timpul mersului corpul execută oscilații în sens vertical, transversal dar și longitudinal,
oscilații ce complică adevărata traiectorie parcursă de centrul de greutate.
Oscilațiile verticale, în medie de 4-5 cm (Saunders) sau de 4-6 cm (Demeny), au valorile
maxime în momentul verticalei iar valorile minime în perioadele de sprijin bilateral.Astfel în
timp ce membrul pendulant va executa faza posterioară, corpul se va ridica, iar în timp cd
membrul pendulant va executa pasul anterior, corpul va coborî.
Oscilațiile transversale, de 4,4 cm (Saunders), au valoarea maximă în momentul
verticalei și corespund înclinărilor alternative ale trunchiului spre partea membrului de sprijin.
Acestea au scopul apropierii proiecției centrului de greutate de baza de susținere.
Oscilațiile longitudinale descriu înclinările trunchiului în sens anterior-posterior. În
perioada sprijinului bilateral, corpul are o poziție verticală; acesta înclinându-se înapoi în faza
posterioară a perioadei sprijinului unilateral. În momentul verticalei acesta va avea din nou o
poziție verticală, înclinându-se spre înainte în faza anterioară a perioadei sprijinului unilateral. În
afara deplasărilor verticale dar și transversale, bazinul mai prezintă și o mișcare de rotație în jurul
unui ax vertical de câte 4° de fiecare parte, precum și o mișcare de rotație executată în jurul unui
ax anteroposterior, de câte 5° ( Saunders).
Prin urmare traiectoria centrului de greutate nu este rectilinie, ci sinuoasă. In timpul
mersului corpul omenesc nu se înfige în spațiu , ci se înșurubează în el.
Fazele mersului
Ca în orice mișcare executată de corpul omenesc, întâiul impuls va porni din apropierea centrului
de greutate. Pentru ca proiecția centrului de greutate să ajungă înaintea bazei de susținere,
trunchiul se va apleca înainte; aproape concomitent, membrul inferior se va extinde iar corpul va
fi proiectat înainte și puțin în sus; în același timp, celălalt membru inferior, care va deveni
pendulant, va părăsi solul fiind proiectat înaintea membrului de sprijin, în final fixându-se din
nou pe sol. Lucrurile se vor repeta apoi cu membrele inversate.
Mersul este compus din perioade de sprijin unilateral, scindate prin perioade de sprijin dublu.
„ Pasul” a fost interpretat diferit. Pentru Littre acesta ar corespunde intervalului existent între
două sprijine, în timp ce pentru Marey, unui pas dublu ce corespunde seriei de mișcări
consecutive între cele două poziții identice ale aceluiași picior. Ultima interpretare esre cea
acceptată astăzi, diverși autori recunoscând o serie de momente mai importante în cadrul unui
pas.
Astfel Ducroquet scindează pasul în patru timpi:
1) Dublul sprijin posterior de elan
2) Perioada oscilantă
3) Dublul sprijin anterior de recepție
4) Sprijinul unilateral
Grossiord dar și alți autori mai recenți, ce au studiat mersul prin intermediul înregistrărilor
cinematografice de mare viteză împart pasul în următorii timpi: 1) debutul dublului sprijin; 2)
dublul sprijin; 3) sprijinul unilateral cu: a) semipas posterior; b) momentul verticalei; c) semipas
anterior și 4) debutul dublului sprijin anterior etc.
Debutul dublului sprijin se execută cu membrul inferior anterior, având piciorul la
unghi drept pe gambă, genunchiul va fi extins iar coapsa la 30° față de verticală, în timp ce
celălalt membru inferior va avea calcaneul ridicat de pe sol, genunchiul ușor flexat iar șoldul în
hipertextensie de 15°. Aici intră în acțiune lanțul muscular al triplei extensii membrului inferior
posterior. Principalul mușchi al elanului este tricepsul sural, mușchi ce extinde piciorul pe
gambă. Cu cât lungimea pasului crește, cu atât și puterea dezvoltată de tricepsul sural va fi mai
mare. Extensia articulației tibioastragaliene va ajunge la aproximativ 30° și va fi însoțită și de
flexia degetelor. Simultan ischiogambierii vor extinde șoldul și genunchiul.
Propulsia membrului inferior va fi însoțită și de înclinări laterale.Înainte de elevația
călcâiului de pe sol, tibia se va înclina medial iar astfel va avea loc o înclinație în varus a
piciorului. Apoi, dupa desprinderea de pe sol a călcâiului se va produce o înclinare inversă de
deviere în valgus a piciorului, având de data aceasta, ca punct de producere articulația
mediotarsiană.
Dublul sprijin din durata unui semipas 1/6 ( Marey), 1/4 – 1/8( Demeny), sau mai putin
1/4 ( Grossiord), în timp ce membrul inferior anterior își va așeza piciorul pe sol, gamba va face
un unghi de 10° cu verticala, apoi se va verticaliza. Genunchiul se va flecta ușor, apoi se va
extinde iar soldul își va reduce lent flexia. În același timp, la membrul inferior posterior de la 15°
de flexia dorsală, piciorul va trece la unghi drept, ajungând la o flexie plantară de 30° cu primele
falange hiperextinse; genunchiul se va flecta până la 50°, hiperextensia șoldului va descrește iar
piciorul va părăsi solul.
Sprijinul unilateral urmează perioadei sprijinului dublu. Membrul va părăsi solul și va
deveni pendulant ( semipas posterior ), va trece pe lângă membrul de sprijin dirijat la verticală,
realizând astfel momentul verticalei(articulația gleznei se va găsi în dreptul proiecției centrului
de greutate) și devenind anterior (semipas anterior). În perioada de sprijin unilateral, membrul
de sprijin va fi blocat de șoldul și genunchiul hiperextinși, datorită musculaturii fesiere, a
ischiogambierilor precum și a cvadricepsului, ce alcătuiesc un puternic manșon în jurul acestor
articulații, mișcarea de rulare a plantei pe sol fiind controlată de tricepsul sural și de gambierul
anterior. Solul va fi atins de plantă mai întâi cu călcâiul care va absorbi primul șoc al contactului
cu solul, apoi va atinge cu marginea externă, pentru ca în final toată greutatea corpului să fie
transmisă prin bolta anterioară, dinspre în afara spre înăuntru, spre capul primului metatarsian.
Tibialul anterior deține rolul de a susține greutatea piciorului (la care se va adăuga greutatea
încălțămintei) pentru a nu cădea brusc pe sol, în momentul atacului solului se către plantă cu
călcâiul. Peronierii au rolul de a redresa piciorul în poziția de valgus, dupa rularea acestuia pe
marginea externă în ușor varus, pe când musculatura tricepsului sural, extensorului propriu al
halucelui, extensorului comun al degetelor și cea a peronierilor are rolul de a executa extensia
piciorului, întrucât la începutul următoarei perioade de sprijin bilateral contactul cu solul să fie
păstrat doar de haluce.
Propulsia se va realiza prin mișcarea de extensie a șoldului , a genunchiului precum și a
piciorului, deci prin inițierea acțiunii lanțului triplei extensii. Acest mecanism explica motivul
pentru care pacienții cu paralizii, unde sprijinul se realizează printr-o blocare pasivă a șoldului
dar și a genunchiului în hiperextensie, propulsia va fi greu de realizat deoarece hiperextensia
necesară realizării acesteia va fi utilizată pentru sprijin.
Mișcarea de extensie a piciorului pe gambă se va face într-o primă fază pe principiul unei
pârghii de gradul al II-lea (FRS): sprijinul (S) aflându-se la nivelul degetelor, rezistența la nivelul
articulației tibiotarsiene iar forța (F) la nivelul punctului de inserție a tendonului ahilian pe
calcaneu. Echilibrul corpului ca fi ridicat pe vârful piciorului, proiecția centrului de greutate (R)
deplasându-se înaintea sprijinului (S) iar mișcarea va continua pe principiul unei pârghii de
gradul I (FSR).
Simultan cu toate aceste acțiuni pe care membrul inferior de sprijin le suferă, membrul
inferior pendulant va prezenta și el o serie de acțiuni importante. Înainte de a deveni pendulant,
acesta se va extinde din șold și se va flecta din genunchi, datorită acțiunii musculaturii
ischiogambierilor. În momentul în care halucele va pierde contactul cu solul, flexia genunchiului,
ce atinge aproximativ 60° în acest moment, va fi frânată de contracția musculaturii
cvadricepsului. În această poziție, în mod normal, întregul membru inferior ar putea să penduleze
spre înainte fără a atinge solul, prin ușoara flexie a coapsei pe bazin. După trecerea de momentul
verticalei