Evaluarea mersului în accidentul

vascular cerebral, faza de sechelă

Introducere

-AVC(problemă de deplasare

-mers, din punct de vedere al funcționalității, importanța

mersului

Capitolul I

1.1 Sistemul nervos AVC (anatomo patologie)

Faza de sechelă

1.2 Mers

Capitolul II

2.1 Ipoteza

2.2 Scopul (rolul evaluării în cadrul procesului de recuperare)

2.3 Obiective (identificarea programelor, subiectului)

Motivarea alegerii temei

Accidentele vasculare cerebrale încă reprezintă o majoră problemă de sănătate cu care populația se

confruntă la nivel mondial dar și una dintre cele mai mari amenințări la adresa societății în prezent și în

viitor.Accidentele vasculare cerebrale constituie a treia cauză a morbidității și mortalității în Europa și

SUA iar pentru România, conform statisticilor efectuate de O.M.S. , se situează pe primul loc, cu privire

la mortalitate dar și invaliditatea majoră.

Consider că pentru o recuperare și o reeducare generală, precum și a mersului în special, dar și pentru o

profilaxie a acestei afecțiuni neurologice,kinetoterapia este indispensabilă. Motivul pentru care

kinetoterapia reprezintă un sine qua non spre o recuperare și reeducare cât mai calitativă il constituie

creșterea mobilității articulare, ameliorarea coordonării și a echilibrului precum și creșterea forței

musculare.

Anatomia și fiziologia circulației cerebrale

Emisferele cerebrale au în componența lor un sistem vascular ce este format din artere, capilare,

vene.

Sistemul arterial cerebral.

Emisferele cerebrale sunt irigate de arterele magistrale ale capului, acestea fiind reprezentate de

arterele carotide interne dar și de arterele vertebrale, formând prin unirea lor la baza creierului,

poligonul lui Willis.

Hemoragia cerebrală

Noțiuni etio-patogenice

Extravazarea sanguină la nivelul emisferelor cerebrale sau noțiunea de hemoragie cerebrală

clasică a fost mult timp explicată printr-o ruptură vasculară, ca urmare a unui puseu hipertensiv.

Charcot și Bouchard au descris modificările pereților vasculari sub forma de anivrisme miliare,

ce ar facilita ruptura vasculară.Existența rupturii vasculare a fost contestată ulterior de numeroși

autori, aceștia susținând teorii ce explică apariția hemoragiei cerebrale prin așa numitele procese

de diapedeză. Această hemoragie prin diapedeză poate fi întâlnită la bolnavii care prezintă în

structura pereților vasculari modificări sub formă de arterioscleroză cerebrală, fiind însoțită de

hialinoza sau de angionecroza vaselor mici, aceste fenomene fiind frecvent întâlnite la

hipertensivii vechi, dar și în alte afecțiuni ce aparțin sistemului vascular.Leziunile grave ale

patului vascular cerebral vor duce la modificarea permeabilității pereților vasculari, ceea ce

permite extravazarea plasmei dar și a elementelor figurate ale sângelui.Sângele se află în spațiul

perivascular, producând în același timp și infiltrația țesutului cerebral. Astfel se realizează ce T.

Horneț a numit „unitate hemoragică”. Mai multe astfel de unități confluează realizând hemoragia

cerebrală propriu-zisă.

În prezent putem admite că hemoragia cerebrală are ca mecanism de producere diapedeza, însă

referindu-ne la hemoragia prin ruptură vasculară este mai frecventă la marii hipertensivi, mai

ales cu leziuni grave angio-necrotice ale vaselor cerebrale.Caracteristice acestor pacienți sunt

debutul brutal și coma profundă.

Date anatomo-patologice

Cele mai întâlnite focare hemoragice din substanța cerebrală sunt localizate în stratul profund al

arterei cerebrale mijlocii în special la nivelul arterelor lenticulo-striate, artere ce asigură

vascularizația nucleilor cenușii centrali precum și ai capsulei interne. Sângele are capacitatea de

a infiltra țesuturile din jur precum și de a inunda uneori sistemul ventricular producând

sindromul inundației ventriculare sau rareori acesta poate dilacera scoarța trecând în spațiul

subarahnoidian, asociindu-se astfel și o hemoragie subarahoidiană.

Hemoragia cerebrală se poate localiza și în alte teritorii ce aparțin emisferelor, trunchiului

cerebral sau cerebelului.

Fenomene de stază venoasă precum și prezența edemului cerebral se pot constata în jurul

focarului hemoragic. Uneori la distanță față de focarul marjor se întâlnesc mici hemoragii.

Clinica hemoragiei cerebrale

Hemoragia cerebrală are o frecvență mai mare între 50 și 60 de ani.

Debutul , mai ales cel diurn, poate fi brutal, bolnavul intrând direct în comă, cu ocazia unui efort.

Uneori hemoragia cerebrală are un debut ce prezintă cefalee violentă, amețeli, grețuri dar și

vărsături, imediat urmate de instalarea comei. Rareori, tabloul clinic se constituie în mod treptat

în câteva ore sau chiar în câteva zile. Se descriu 3 faze evolutive în hemoragia cerebrală: coma,

hemiplegia flască precum și hemiplegia spastică.

1. Faza comatoasă

a.Aspectul general al bolnavului în comă este caracterizat prin următoarele semne:

- adesea fața este congestionată;

- în timpul expirului obrazul de partea paralizată se va „umfla”, constituindu-se „semnul

pânzei de corabie” primind această denumire deoarece acest fenomen al feței este

comparat cu pânzele unei corăbii când sunt umflate se vânt. De asemenea în timpul

expirului aerul este eliminat prin comisura bucală aflată homolateral paraliziei: „bolnavul

fumează pipă” acest fenomen comparându-se cu obiceiul fumătorilor cu pipă, de a

elimina aerul precum și fumul de tutun prin comisura bucală opusă comisurii în care își

țin pipa între dinți;

- dacă focarul cerebral este iritativ, capul și globii oculari sunt deviați spre partea

hemiplegică, iar dacă focarul cerebral este distructiv aceștia vor fi deviați spre partea

opusă;

- la unii bolnavi se poate constata anizocorie, pupila midriatică situându-se de partea

hemoragiei

- din cauza hipotoniei vălului palatin precum și mucozităților din faringe și laringe,

respirația este zgomotoasă.uneori constatându-se chiar o respirație de tip Cheyne-Stokes.

b. Examenul neurologic evidențiază în stadiul de comă, pe lângă pierderea cunoștinței,

următoarele semne:

-în comele profunde, sensibilitatea este alterată și bolnavul nu va reacționa nici la

excitanții dureroși.Durerea provocată în comele superficiale va fi urmată de mobilizarea

membrelor sănătoase. Contracția mușchilor feței de partea sănătoasă este determinată de

compresiunea pe globii oculari ori pe unghiul mandibulei.

- motilitatea și tonusul sunt dispărute. Pentru evidențierea tulburărilor de motilitate se vor

ridica membrele bolnavului

Mișcarea influențează corpul omenesc, formându-l și structurându-l apt să execute

mișcări din ce in ce mai complexe. Structurile corpului omenesc sunt structuri

funcționale, fiind produse de funcție având scopul de a crea funcții.

Funcția este cea care reprezintă excitantul indispensabil existenței materiei însăși.Acesta

fiind defap modul de existență a formei. Aceasta are înainte de toate, o valoare trofică,

întreținând astfel forma, fără a se exercita direct asupra acesteia, aceasta realizându-se

prin intermediul sistemului nervos. Fiind vorba astfel, de o valoare trofică mediată.

Mișcările segmentelor aparatului locomotor, locomoția, exercițiile fizice reprezintă astfel

funcția aparatului locomotor, forma fiind reprezentată de factorii morfofuncționali ce îl

alcătuiesc. Intercondiționarea dintre funcție reprezentată de locomoție și formă

reprezentată de aparatul locomotor, este evidentă, fiind una dintre premisele de principale

ale fundamentării științifice precum și ale importanței educației fizice.

Mișcarea locomotorie trebuie înțeleasă ca rezultând din interacțiunea forțelor interioare

ale corpului nostru omenesc ( actele de voință, impulsurile nervoase motorii, contracțiile

musculare, pârghiile osteoarticulare.) cu forțele exterioare ale mediului de deplasare

( presiune atmosferică. gravitație, inerție, rezistențe diverse).

Principii generale de anatomie funcțională și biomecanică

Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor sunt discipline ce fac parte din

științele exacte. Formularea trebuie înțeleasă intr-un sens mai larg decât în cazul

celorlalte științe, ca orice organism viu, corpul omenesc dispunând de posibilități

complexe de adaptate funcțională și comportare biomecanică, posibilități ce nu pot fi

interpretate matematic în mod integral. Pentru studiul anatomofuncțional dar și

biomecanic al diverselor mișcări sunt indispensabile unele jaloane ce au o aplicativitate

mai largă, adică unele precizări cu un caracter mai general, cd pot fi ridicate la, în mod

convențional la rangul de „principii generale”. Astfel enunțarea acestora va facilita

munca celor interesați de analiza mișcărilor dintr-un punct de vedere anatomofuncțional

dar și biomecanic.

1. Orice mișcare începe fie prin stabilizarea în poziție favorabilă, fie prin mobilizarea

centrului de greutate principal al corpului. Exemplu: lovirea cu pumnul. Această

mișcare putând a fi realizată necesită ca centrul de greutate sa se stabilizeze prin

intrarea în acțiune a centurii musculare ce aparține trunchiului din apropierea

centrului de greutate principal al corpului.

Un alt exemplu este constituit de pornirea din ortostatica în mers. Pentru ca inerția

statică să poată fi învinsă precum și pentru ca primul pas să poată fi făcut, centrul de

greutate va fi mobilizat mobilizat pe direcția de deplasare. Trunchiul va fi aplecat

înainte prin intervenția mușchiului psoas iliac precum și a mușchilor abdominali.

Celelalte mișcări cu ajutorul cărora se realizează mersul încep doar în momentul când

proiecția centrului de greutate s-a deplasat înainte.

2. Pornind de la centura musculară a centrului de greutate, acțiunea de mobilizare a

segmentelor se realizează de la centru spre periferie, sub forma unei pete de ulei.

Exemplu: din poziția stând, se vor ridica brațele prin lateral.Astfel în acest caz,

lanțurile musculare vor intra în acțiune în următoare ordine: centura musculară a

trunchiului va stabiliza centrul de greutate principal; mușchii centurii scapulare vor

stabiliza centura la trunchi și vor începe să o ridice; Mușchii adductori ai brațului vor

adduce brațul; Mușchii extensori ai antebrațului vor menține antebrațul extins;

Mușchii extensori ai mâinii și degetelor vor menține mâna și degetele extinse:

Mușchii lombricali și interosoși vor menține degetele apropiate; mușchiul adductor al

policelui va menține policele lipit de marginea radială a mâinii.

3. Când membrele superioare sau cele inferioare acționează ca lanțuri niște cinematice

deschise, deci cu extremitatea lor periferică liberă, mușchii care vor intra în acțiune

își vor lua punct fix de inserție pe capetele lor centrale și vor acționa asupra

segmentelor prin capetele lor periferice. Exemplu: din poziția stând, se vor ridica

brațele oblic în sus. Pentru ca această mișcare să se poată realiza, mușchii centurii

scapulare își vor lua punct fix pe coloană și vor trage centura înăuntru și în sus:

mușchii adductori ai brațului vor lua punct fix pe centura scapulară și vor duce brațele

în abducție; mușchii extensori ai antebrațului vor lua punct fix pe braț și vor menține

antebrațul în extensie; mușchii extensori ai mâinii și ai degetelor vor lua punct fix pe

antebraț și vor menține extensia acestor ultime segmente.

Mersul normal

Mersul reprezintă deprinderea motorie prin care se poate realiza în mod obișnuit deplasările

corpului nostru omenesc. Mersul are ca mecanism principal mișcarea alternativă și constantă a

ambelor membre inferioare, care își asumă consecutiv funcția de suport precum și funcția de

propulsor. Acest mecanism a fost denumit de Oliver Holmes „o cădere continuă cu ridicare

proprie continuă (self recovery)” iar de Steindler „alternating bipedalism” .

Evoluția filogenetică a făcut posibilă dezvoltarea unor asemenea forme arhitecturale ale corpului

omenesc , astfel încât acesta să fie capabil să acționeze cu o remarcabilă conservare energetică și

in același timp să și respecte cele două cerințe ale mersului: stabilitatea precum și mobilitatea.

Stabilitatea este caracteristica esențială mersului normal deoarece balansarea dar și echilibrul

trebuie susținute în timpul accelerării, precum și în timpul deaccelerărilor și oscilațiilor ce se

produc cu fiecare pas. Mobilitatea ce rezultă din coordonarea activității musculare, a inerției

sistemelor de pârghii, precum și a gravitației, este indispensabilă pentru actul dirijării diferitelor

segmente ale corpului pe o traiectorie de progresiune.

Traiectoria centrului de greutate și acțiunea forțelor externe

Mersul ca orice altă deprindere motorie, se bazează pe diferite acțiuni biomecanice.

Corpul omenesc, fiind considerat un mobil, este supus în deplasare acțiunii forțelor ce acționează

asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), forță ce îl atrage în jos și rezistența aerului (A),

forță ce i se opune din față. Aceste forțe, conform principiului paralelogramului forțelor, vor da

rezultanta R, ce va trebui învinsă de forța F. Pentru ca deplasarea să fie posibilă, valoarea forței F

va trebui să depășească cu puțin pe cea a rezultantei R.

Mersul este astfel inițiat și controlat din punct de vedere mecanic de forțe externe, forțe

precum gravitatea și rezistența aerului, ce se aplică asupra centrului de greutate sub forma

rezultantei R. Valoarea pe care această rezultantă o deține este strâns legată și de alți factori ce

depind de rezistența precum și de aderență solului. Aceste forțe trebuie învinse de cele interne

ale corpului, ce sunt reprezentate de grupele musculare ce intră în acțiune prin intermediul

sistemului de pârghii osteoarticulare. Odată ce mișcarea a fost inițiată, forței musculare i se

adaugă inerția precum și viteza de propulsie, factori pur mecanici, ce pot suplini până la un punct

chiar forța musculară ; factori la care se poate apela într-un program de reeducare a mersului, la

bolnavii ce prezintă o forță musculară deficitară. Odată obținută, viteza de propulsie este și factor

de echilibru, factor ce acționează ca o componentă utilă pentru diminuarea amplitudinilor

deplasărilor laterale.

Pentru mersul normal, drept înainte, subiectul se deplasează pe o linie de progresiune imaginara.

Linia aceasta este considerată cea mai scurtă între două puncte prin care a trecut subiectul și este

în relație cu planul sagital al corpului. Astfel, marginea internă a plantelor vor cădea pe această

linie, obținându-se cea mai mare economie a consumului de energie musculară precum și cea

mai mare stabilitate.

Oscilațiile corpului

În timpul mersului corpul execută oscilații în sens vertical, transversal dar și longitudinal,

oscilații ce complică adevărata traiectorie parcursă de centrul de greutate.

Oscilațiile verticale, în medie de 4-5 cm (Saunders) sau de 4-6 cm (Demeny), au valorile

maxime în momentul verticalei iar valorile minime în perioadele de sprijin bilateral.Astfel în

timp ce membrul pendulant va executa faza posterioară, corpul se va ridica, iar în timp cd

membrul pendulant va executa pasul anterior, corpul va coborî.

Oscilațiile transversale, de 4,4 cm (Saunders), au valoarea maximă în momentul

verticalei și corespund înclinărilor alternative ale trunchiului spre partea membrului de sprijin.

Acestea au scopul apropierii proiecției centrului de greutate de baza de susținere.

Oscilațiile longitudinale descriu înclinările trunchiului în sens anterior-posterior. În

perioada sprijinului bilateral, corpul are o poziție verticală; acesta înclinându-se înapoi în faza

posterioară a perioadei sprijinului unilateral. În momentul verticalei acesta va avea din nou o

poziție verticală, înclinându-se spre înainte în faza anterioară a perioadei sprijinului unilateral. În

afara deplasărilor verticale dar și transversale, bazinul mai prezintă și o mișcare de rotație în jurul

unui ax vertical de câte 4° de fiecare parte, precum și o mișcare de rotație executată în jurul unui

ax anteroposterior, de câte 5° ( Saunders).

Prin urmare traiectoria centrului de greutate nu este rectilinie, ci sinuoasă. In timpul

mersului corpul omenesc nu se înfige în spațiu , ci se înșurubează în el.

Fazele mersului

Ca în orice mișcare executată de corpul omenesc, întâiul impuls va porni din apropierea centrului

de greutate. Pentru ca proiecția centrului de greutate să ajungă înaintea bazei de susținere,

trunchiul se va apleca înainte; aproape concomitent, membrul inferior se va extinde iar corpul va

fi proiectat înainte și puțin în sus; în același timp, celălalt membru inferior, care va deveni

pendulant, va părăsi solul fiind proiectat înaintea membrului de sprijin, în final fixându-se din

nou pe sol. Lucrurile se vor repeta apoi cu membrele inversate.

Mersul este compus din perioade de sprijin unilateral, scindate prin perioade de sprijin dublu.

„ Pasul” a fost interpretat diferit. Pentru Littre acesta ar corespunde intervalului existent între

două sprijine, în timp ce pentru Marey, unui pas dublu ce corespunde seriei de mișcări

consecutive între cele două poziții identice ale aceluiași picior. Ultima interpretare esre cea

acceptată astăzi, diverși autori recunoscând o serie de momente mai importante în cadrul unui

pas.

Astfel Ducroquet scindează pasul în patru timpi:

1) Dublul sprijin posterior de elan

2) Perioada oscilantă

3) Dublul sprijin anterior de recepție

4) Sprijinul unilateral

Grossiord dar și alți autori mai recenți, ce au studiat mersul prin intermediul înregistrărilor

cinematografice de mare viteză împart pasul în următorii timpi: 1) debutul dublului sprijin; 2)

dublul sprijin; 3) sprijinul unilateral cu: a) semipas posterior; b) momentul verticalei; c) semipas

anterior și 4) debutul dublului sprijin anterior etc.

Debutul dublului sprijin se execută cu membrul inferior anterior, având piciorul la

unghi drept pe gambă, genunchiul va fi extins iar coapsa la 30° față de verticală, în timp ce

celălalt membru inferior va avea calcaneul ridicat de pe sol, genunchiul ușor flexat iar șoldul în

hipertextensie de 15°. Aici intră în acțiune lanțul muscular al triplei extensii membrului inferior

posterior. Principalul mușchi al elanului este tricepsul sural, mușchi ce extinde piciorul pe

gambă. Cu cât lungimea pasului crește, cu atât și puterea dezvoltată de tricepsul sural va fi mai

mare. Extensia articulației tibioastragaliene va ajunge la aproximativ 30° și va fi însoțită și de

flexia degetelor. Simultan ischiogambierii vor extinde șoldul și genunchiul.

Propulsia membrului inferior va fi însoțită și de înclinări laterale.Înainte de elevația

călcâiului de pe sol, tibia se va înclina medial iar astfel va avea loc o înclinație în varus a

piciorului. Apoi, dupa desprinderea de pe sol a călcâiului se va produce o înclinare inversă de

deviere în valgus a piciorului, având de data aceasta, ca punct de producere articulația

mediotarsiană.

Dublul sprijin din durata unui semipas 1/6 ( Marey), 1/4 – 1/8( Demeny), sau mai putin

1/4 ( Grossiord), în timp ce membrul inferior anterior își va așeza piciorul pe sol, gamba va face

un unghi de 10° cu verticala, apoi se va verticaliza. Genunchiul se va flecta ușor, apoi se va

extinde iar soldul își va reduce lent flexia. În același timp, la membrul inferior posterior de la 15°

de flexia dorsală, piciorul va trece la unghi drept, ajungând la o flexie plantară de 30° cu primele

falange hiperextinse; genunchiul se va flecta până la 50°, hiperextensia șoldului va descrește iar

piciorul va părăsi solul.

Sprijinul unilateral urmează perioadei sprijinului dublu. Membrul va părăsi solul și va

deveni pendulant ( semipas posterior ), va trece pe lângă membrul de sprijin dirijat la verticală,

realizând astfel momentul verticalei(articulația gleznei se va găsi în dreptul proiecției centrului

de greutate) și devenind anterior (semipas anterior). În perioada de sprijin unilateral, membrul

de sprijin va fi blocat de șoldul și genunchiul hiperextinși, datorită musculaturii fesiere, a

ischiogambierilor precum și a cvadricepsului, ce alcătuiesc un puternic manșon în jurul acestor

articulații, mișcarea de rulare a plantei pe sol fiind controlată de tricepsul sural și de gambierul

anterior. Solul va fi atins de plantă mai întâi cu călcâiul care va absorbi primul șoc al contactului

cu solul, apoi va atinge cu marginea externă, pentru ca în final toată greutatea corpului să fie

transmisă prin bolta anterioară, dinspre în afara spre înăuntru, spre capul primului metatarsian.

Tibialul anterior deține rolul de a susține greutatea piciorului (la care se va adăuga greutatea

încălțămintei) pentru a nu cădea brusc pe sol, în momentul atacului solului se către plantă cu

călcâiul. Peronierii au rolul de a redresa piciorul în poziția de valgus, dupa rularea acestuia pe

marginea externă în ușor varus, pe când musculatura tricepsului sural, extensorului propriu al

halucelui, extensorului comun al degetelor și cea a peronierilor are rolul de a executa extensia

piciorului, întrucât la începutul următoarei perioade de sprijin bilateral contactul cu solul să fie

păstrat doar de haluce.

Propulsia se va realiza prin mișcarea de extensie a șoldului , a genunchiului precum și a

piciorului, deci prin inițierea acțiunii lanțului triplei extensii. Acest mecanism explica motivul

pentru care pacienții cu paralizii, unde sprijinul se realizează printr-o blocare pasivă a șoldului

dar și a genunchiului în hiperextensie, propulsia va fi greu de realizat deoarece hiperextensia

necesară realizării acesteia va fi utilizată pentru sprijin.

Mișcarea de extensie a piciorului pe gambă se va face într-o primă fază pe principiul unei

pârghii de gradul al II-lea (FRS): sprijinul (S) aflându-se la nivelul degetelor, rezistența la nivelul

articulației tibiotarsiene iar forța (F) la nivelul punctului de inserție a tendonului ahilian pe

calcaneu. Echilibrul corpului ca fi ridicat pe vârful piciorului, proiecția centrului de greutate (R)

deplasându-se înaintea sprijinului (S) iar mișcarea va continua pe principiul unei pârghii de

gradul I (FSR).

Simultan cu toate aceste acțiuni pe care membrul inferior de sprijin le suferă, membrul

inferior pendulant va prezenta și el o serie de acțiuni importante. Înainte de a deveni pendulant,

acesta se va extinde din șold și se va flecta din genunchi, datorită acțiunii musculaturii

ischiogambierilor. În momentul în care halucele va pierde contactul cu solul, flexia genunchiului,

ce atinge aproximativ 60° în acest moment, va fi frânată de contracția musculaturii

cvadricepsului. În această poziție, în mod normal, întregul membru inferior ar putea să penduleze

spre înainte fără a atinge solul, prin ușoara flexie a coapsei pe bazin. După trecerea de momentul

verticalei