Post on 04-Dec-2015
description
CURS 1 NEUROLOGIE
SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR NEUROLOGICE
ATITUDINEA
- E determinata de : paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, miscari involuntare,
dureri (atitudini antalgice)
Atitudini particulare
• în boala Parkinson - atitudine rigidă, corpul anteflectat, capul, antebraţele şi genunchii
uşor flectaţi (aspect de „semn de întrebare”), cu o mimică inexpresivă, privire fixă şi
clipitul foarte rar
• în meningită - poziţia de „cocoş de puşcă”
• în paralizia radialului – mână balantă, “în gât de lebădă”
Echilibrul static (staţiunea verticală)
- Este tulburat în leziuni ale sistemului vestibular, sistemului extrapiramidal (boala
Parkinson), în tabes şi polinevrite
• Proba Romberg
- Bolnavul, în poziţie verticală, cu picioarele apropiate, cu vârfurile şi călcâiele lipite, este rugat
să închidă ochii. În caz de leziuni vestibulare şi ale sensibilităţii profunde (tabes, polinevrite),
bolnavul nu poate menţine această poziţie (proba Romberg este pozitivă); la cerebeloşi, proba
Romberg este negativă.
Echilibrul dinamic (mersul)
Poate prezenta următoarele tulburări:
• „spasmodic” - mers rigid, greoi, târând picioarele (scleroza în plăci);
• “târât” - cu căutarea unui punct de sprijin pentru mâini şi după ce-l găseşte, bolnavul îşi
trage piciorul (isterie, parapareze);
• “cosit” - duce lateral membrul inferior bolnav, descriind un semicerc (hemipareza
spastică);
• „stepat” - piciorul cade balant, bolnavul flectează mult gamba pe coapsă şi coapsa pe
bazin pentru a nu atinge solul cu vârful degetelor (paralizia nervului sciatic popliteu
extern); „talonat” - bolnavul prezintă o dimensionare greşită a mişcărilor, ridică
membrul inferior mai sus şi-l fixează pe sol cu călcâiul (tabes);
• „ebrios” - „în zig-zag", nesigur, pe două cărări, parcă ar fi beat (sindrom cerebelos);
• „legănat” - „de raţă” sau „mersul salutând”, cu aplecarea pe spate la fiecare pas (luxaţie
unilaterală congenitală de şold).
• „rigid” - mers cu paşi mici, cu corpul aplecat înainte (boala Parkinson);
• „dansant”, ţopăit (coree);
Motilitatea voluntară (activă)
Se cercetează:
• mişcările spontane, prin simpla inspecţie a bolnavului;
• amplitudinea mişcărilor (cerem bolnavului să execute diferite mişcări în diverse
articulaţii), viteza (rapiditatea cu care se face mişcarea) şi forţa musculară (se cere
bolnavului să execute o mişcare în timp ce medicul se opune ei).
• Motilitatea activă poate prezenta un deficit parţial (pareză) sau total (paralizie).
Denumirea paraliziei este în raport cu segmentele afectate: monoplegie (paralizia unui
membru), hemiplegie (paralizia unei jumătăţi de corp cu membrele respective),
paraplegie (paralizia ambelor membre inferioare) şi tetraplegie (paralizia membrelor
superioare şi inferioare); în cazul parezei se folosesc termenii de monopareză,
hemipareză, parapareză şi tetrapareză.
• CEFALEEA
• Ca în orice tip de durere, în cefalee anamneza trebuie să precizeze sediul (difuz,
hemicranie, occipital, frontal etc.), intensitatea, caracterul (pulsatil, menghină, de
arsură etc.), durata, orarul (matinal, nocturn etc.), factori agravanţi (zgomot, lumină) şi
amelioranţi (repaus, întuneric, linişte, somn), simptomele de acompaniament (greţuri,
vărsături etc.).
CEFALEEA--Cauze
1) cauze vasculare:
• cefalee vasomotorie, întâlnită în surmenaj, alcoolism, tabagism;
• tulburări vasculare determinate de spasme de acomodare (presbiopie, astigmatism),
stază cerebrală şi hipercapnie (cord pulmonar cronic), edem cerebral;
• modificări ale tensiunii arteriale – HTA, hipotensiunea arterială;
2) cauze intracraniene : tumori cerebrale, encefalite, meningite, abces cerebral; hematom
cerebral;
3) cauze extracraniene: nevralgie de trigemen, spondiloză cervicală, otite, sinuzite.
MIGRENA – cefalee caracterizata prin hemicranie asociata cu manifestari oculare ce survin in
crize periodice; precedata de neliniste, tulburari de vedere, scotoame luminoase (aura), urmate
de instalarea unei hemicranii violente cu caracter pulsatil, insotita de tulburari vegetative,
congestia conjunctivelor, lacrimare, constipatie, greturi, varsaturi.
AMETEALA SI VERTIJUL
AMETEALA=senzaţie de falsă deplasare a persoanei în raport cu reperele de mediu, sau a
acestuia faţă de ea, senzaţie eronată de dezechilibru, de balansare, de pulsiune laterală,
verticală sau giratorie, de dezorientare statică
• CAUZE
- fiziologice ocazionale si patologice
• PARTICULARITATI
- Modalitate de debut,Factori declansatori ,Factori agravanti ,Evolutie ,Caracterul ,Durata
- Semne si simptome asociative
- VERTIJUL = ameţeală cu caracter rotator, de intensitate severă, violentă, brutală, cu
instalare paroxistică şi evoluţie recurentă (accese) şi care asociază deseori greţuri,
vărsături, transpiraţii şi o marcată stare de anxietate.
ATAXIA
=Tulburarea de coordonare a miscarilor
1. Ataxie cerebeloasa – apare in leziuni cerebeloase si se caracterizeaza prin:
• dismetrie cu hipermetrie pusa in evidenta prin proba index-nas (se cere bolnavului sa
duca degetul aratator pe varful nasului) si calcai-genunchi (bolnavul, in decubit dorsal,
este solicitat sa duca calcaiul pe genunchiul opus) ;in ambele probe, bolnavul nu atinge
tinta (dismetrie), ezita si chiar o depaseste (hipermetrie) ;
• asinergie - defect de coordonare a miscarilor simultane care participa la executarea unei
miscari complexe ;
• adiadococinezia - imposibilitatea de a executa miscari repezi, succesive si de sens
contrar- evidentiata prin proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului si prin proba
moristii
• tremuratura cerebeloasa statica (apare in timpul statiunii si mersului, dispare in
decubit) si kinetica (intentionala), in timpul miscarilor voluntare;
• tulburari de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadata, monotona, lenta) si de
mers (nesigur, in zig-zag).
2. Ataxia tabetica (în tabes) se caracterizeaza prin:
• mers talonat, cu baza largita;
• dismetrie cu hipermetrie, cand bolnavul inchide ochii;
• proba Romberg pozitiva; abolirea ROT (reflexe osteo-tendinoase).
Miscarile involuntare
I.Tremuraturile – miscari involuntare ritmice , egale si de amplitudine mica
Clasificare
• fiziologice – apar la frig, emotii
• patologice
- parkinsoniana – apare in repaus si dispare la miscarile voluntare si in somn- in boala
Parkinson
- basedowiana – ritm rapid de 8-10/sec.-in boala Basedow
- intentionala –in cursul miscarilor voluntare – in scleroza in placi, leziuni cerebrale
- alcoolica – tremuraturi mici,regulate , la degetele de la maini, mai accentuate dimineta pe
nemancate , diminua dupa ingestia de alcool
- senila – ritm rar, intereseaza mainile si capul – dupa 70 de ani
II.Convulsiile – contractii musculare bruste , neregulate si intermitente ce duc la deplasari
ale segmentelor
Clasificare
• dupa localizare :generalizate si partiale
• dupa durata :
- tonice – contractii care determina rigiditate si imobilitate a segmentelor interesate –in
tetanos, epilepsie , tetanie
- clonice – succesiune de miscari bruste , regulate , separate prin scurte intervale de
rezolutie musculara- in epilepsie
III.Fasciculatiile musculare – contractii limitate la fibra musculara, se manifesta prin miscari
ondulante ale muschiului
IV.Miscari coreice – dezordonate bruste , accentuate de miscarile voluntare , diminua in
repaus, dispar in somn
V.Miocloniile – contractii involuntare bruste , de scurta durata , localizate la un singur
muschi sau grup muscular , nu dispar in somn , nu produc miscari ale segmentelor
VI.Crampele functionale – contractii tonice , trecatoare , limitate la un grup muscular care
participa la un act profesional , intotdeauna acelasi – crampa scriitorului, crampa pianistului
VII.Ticurile – miscari bruste , cu caracter semiconstient , accentuate de emotii, diminuate de
vointa , dispar in somn
VIII.Trismusul – contractia muschilor maseteri cu imposibilitatea deschiderii gurii- in
tetanie, epilepsie, tetanos
Reflexele
=rãspunsul motor sau secretor la un excitant din mediul intern sau extern
1. Reflexele cutanate se cerceteaza excitand pielea cu un varf de ac:
a) reflexul palmo-mentonier - leziuni piramidale;
b) reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu si inferior) - diminuat sau abolit in
leziuni piramidale ;
c) reflexul cutanat plantar: excitatia marginii externe a plantei de la calcai spre degete
produce, normal, flexia degetelor; in leziuni piramidale, degetul mare face o miscare de
extensie (semnul lui Babinski), care poate fi insotita de desfacerea in evantai a celorlalte
degete.
2. Reflexele osteotendinoase (ROT) – cercetarea acestora se face cu ciocanele de reflexe,
percutand tendonul si obtinand contractia muschiului respectiv:
• reflexul rotulian
• reflexul achilian
- ROT pot fi: - scazute (abolite): in tabes, mielite
- exagerate: in leziuni piramidale
3. Reflexele pupilare:
• fotomotor (de acomodare la lumina): normal, pupilele se micsoreaza (mioza)
• de acomodare la distanta - pierderea reflexului fotomotor cu pastrarea celui de
acomodare la distanta se constata in sifilisul nervos (semnul lui Argyll-Robertson).
TONUSUL MUSCULAR
- clinic, se evidentiaza prin misc.pasive
- hipotonie – nevrite, polinevrite, miopatii, sdr. Cerebeloase
- hipertonie –piramidala –plegii spastice
-extrapiramidala-Parkinson
TROFICITATEA MUSCULARA
- mentinuta de celula neuronului motor periferic, a carui suferinta duce la atrofie
musculara(amiotrofie) – atrofie neuropatica
- atrofii prin leziuni primitive ale muschiului (miopatii primitive) – lordoza accentuata,
picioare departate, omoplati inaripati
• mâna în “grifã”, cu atrofii musculare
interosoase şi flexie fixã a degetelor, în
paralizia de nerv cubital
DISFONII
=tulburarea emisiunii cuvintelor, ca urmare a paraliziei unor elem.fonatorii
- afonia-imposibilitatea emiterii oricaror sunete
- Ex. : paralizie n. Recurent
DIZARTRII
- Tulburare ce perturba articularea cuvintelor, ritmul, modulatia, inflexiunile sau accentul
tonic al vorbirii
- Ex.: cerebeloasa, extrapiramidala (parkinsoniana)
- ESCARE
- = tulburari trofice : in paraplegii
- TULBURARI DE CONSTIENTA
- a) Torpoarea (somnolenţa) este asemănătoare fazei de inducere a somnului, având şi un
grad de dezorientare (surmenaj, boli febrile etc.).
- b) Obnubilarea - bolnavul răspunde cu greu la întrebări, dă impresia de “om rătăcit”
(stări toxice, boli infecţioase).
c) Stupoarea reprezintă o accentuare a obnubilării, bolnavul prezentând tulburări de
memorie şi dezorientare temporo-spaţială (schizofrenie, tumori cerebrale, boli infecţioase).
d) Pierderea conştienţei:
• Sincopa
• Coma
- Se caracterizează prin pierderea totală a stării de conştienţă şi a vieţii de relaţie, cu
păstrarea funcţiilor vitale vegetative.
GRADE
• uşoară (precomă, subcomă), cu reacţie la excitanţi;
• vigilă, în care este păstrată sensibilitatea dureroasă;
• profundă („carus”), cu pierderea totală a conştienţei şi reflectivităţii la excitanţii externi,
însoţită de alterarea gravă a funcţiilor vegetative (cardiorespiratorii); acest tip de comă
este obişnuit ireversibilă.
Cauzele comelor:
• centrale (hemoragie, embolie, encefalită, meningită, tumori, traumatisme);
• endogene (diabetică - hiper- şi hipoglicemică, uremică, hepatică, mixedematoasă,
addisoniană);
• exogene (intoxicaţii cu morfină, CO, somnifere etc.).
EPILEPSIILE - sunt denumite şi comiţialităţi
• = apariţia unor crize intermitente de durată diferită rezultate dintr-un sdr. organic
cerebral
• - criza = apariţia unor evenimente complexe cu debut şi sfârşit brusc
• - criza are ca şi mecanism patogenetic o descărcare paroxistică hipersincronă excesivă a
unei populaţii cerebrale
• - durata crizei variază de la câteva secunde la 3-5 minute (cel mai frecvent); excepţional
poate dura ore, zile sau săptămâni
• - poate exista şi o simptomatologie intercritică
• - în funcţie de localizarea focarului, criza poate prezenta fenomene motorii, senzitive,
senzoriale, vegetative, psihice, cu sau fără pierderea conştienţei
• - corespondentul acestor manifestări se evidenţiază prin înregistrarea EEG
Etiologie :
• factori determinanţi
- factorul genetic
- factorul organic->prezenţa focarului epileptic (cicatricea realizată de orice insult
anterior) - pt.ca o sechelă să fie epileptogenă trebuie să existe neuroni lezaţi anatomic
sau funcţional; zonele care nu au neuroni nu sunt epileptogene
• factori precipitanţi ai crizei->!!! fără prezenţa acestora criza nu se produce
- febră, foame, stress , somnul, lipsa de somn, insomnia
- ciclul menstrual (epilepsie catamenială)->tratamentul este diuretic
- stimularea luminoasă intermitentă (televizor, calculator)
- stimuli sonori specifici individual, lectura ,- calculul matematic ,- alcoolul
- atingeri tactile ale anumitor zone, specifice individual
Clinica crizelor epileptogene:
• epilepsii generalizate
- epilepsii neconvulsivante = absenţe epileptice (petit mal) - întrerupere a
activităţii,absenţă din mediu - pt.câteva secunde devine inconştient, nu aude, nu vede,
nu simte, nu ştie ce s-a întâmplat cu el dar rămâne în picioare, frecvenţa poate fi de
100/zi şi determină manifestări psihice; pacientul are ochii ficşi şi priveşte în gol,
paloare/eritem facial, mici mioclonii la nivel palpebral şi la nivelul buzei superioare, nu
răspunde la stimulii din mediu; aceste crize sunt foarte sensibile la tahipnee ca şi
modalitate de provocare
- apar între 3 şi 15 ani, rar la adult
- la adolescenţă se pot transforma în epilepsii convulsivante
- epilepsii convulsivante = crize tonico-clonice generalizate (grand mal) - mioclonii
(fracţiuni de secundă->secunde), pacientul emite brusc un sunet anormal determinat de
contracţia diafragmului însoţit de eliminarea bruscă a aerului, devine inconştient şi se
prăbuşeşte; intră în contracţie tonică generală, iniţial în flexie,ulterior în extensie,cu
durata de 30-40 secunde, bolnavul fiind şi în apnee; urmează faza clonică în care apar
clonisme generalizate care includ şi musculatura feţei; durează 20-30-40 secunde,
pacientul este cianotic,↑ TA,tahicardie,↑ secreţiile salivare şi bronşice cu scurgerea
prin gură a unui lichid aerat cu sau fără sânge (rezultat din muşcătura obrajilor, buzei,
limbii sau prin sufuziuni sanguine prin stază); pot aparea peteşii la nivelul feţei, ochilor;
- faza de comă postcritică (1-2 minute)se caracterizează prin oprirea mişcărilor, relaxarea
sfincterelor şi respiraţie stertoroasă prin relaxarea musculaturii velo-palatine şi prin
hipersecreţii; faza postcritică este caracterizată prin revenirea treptată a conştienţei în
câteva minute după care urmează somnul postcritic care durează minute sau ore; la
trezire pacientul prezintă cefalee şi dureri musculare (stare de febră musculară); nu ştie
ce s-a întâmplat cu el dar poate recunoaşte faza postcritică anterioară
- epilepsii parţiale
- semiologia este legată de funcţia zonelor cerebrale afectate
- crize parţiale complexe cu focar temporal/frontal->importantă simptomatologie
psihică: fenomene deja vu/jamais vu, fenomen de stare de vis, gândire impusă,
modificări afective->iritaţie, depresie critică, euforie critică, halucinaţii
-simptomatologie de tipul automatismelor: automatisme psihomotorii, somnambulism
care poate fi epileptic, psihogen sau în cadrul disfuncţiilor legate de somn
Principii de tratament în epilepsie
- Epilepsii neconvulsivante – acid valproic
- Epilepsii convulsivante – fenobarbital, acid valproic, carbamazepina
- Epilepsii partiale – carbamazepina, lamotrigina
- terapie medicamentoasă de prevenire a recidivelor
-se alege medicamentul cel mai potrivit
-se începe cu o doză medie şi se ↑ până la doza maximă
-doza optimă asigură controlul crizelor şi nu determină efecte secundare
-dacă pacientul nu răspunde la primul medicament se introduce al 2-lea medicament cu
scoaterea progresivă a primului (sevrarea poate fi extrem de gravă pt.pacient)
-în cazuri excepţionale se asociază 2-3 medicamente
- tratamentul se face între 1 şi 5 ani de la ultima criză
- medicul de familie trebuie să urmărească hemograma, Ca, Mg, funcţia hepatică
- specialistul urmăreşte aspectul EEG al bolnavului,iniţial la 1 lună, apoi la 3 luni
-medicamentele se scot progresiv în luni de zile
-pacientul trebuie să facă şcoala de care mintea lui este capabilă
-este necesară o corectă îndrumare profesională
- consiliere psihologica
Statusul epileptic
- apare dacă criza este prelungită peste 30 minute sau dacă crizele sunt repetate la un
interval foarte scurt de timp şi bolnavul nu-şi mai recapătă conştienţa
- dacă nu este asistat bolnavul poate să moară
- tratament:
- protejarea bolnavului ca să nu se lovească
- bolnavul întors cu capul lateral pt.a elimina secreţiile şi vărsăturile
- eliberarea căilor nazale
- diazepam i.v./intrarectal + fenobarbital i.m.
- tratamentul edemului cerebral->manitol, dexametazonă
- după ce iese din status->medicamentul antiepileptic cel mai potrivit
CEFALEEA. NEVRALGIILE--PATOLOGIA VASCULARA ---TIPURI DE CEFALEE
Cefaleea din hipertensiunea intracraniana
- surda, continua, difuza, mai accentuata dimineata, accentuata de eforturi si decubit, se
asociaza cu varsaturi de tip cerebral, modificari ale fundului de ochi(staza papilara)
- Apare, de obicei, in neoformatiuni intracraniene: tumori cerebrale, hematoame
intracraniene, abces cerebral, AVC, encefalite pseudotumorale, tulb.in dinamica
LCR(hidrocefalie)
Cefaleea din hipotensiunea intracraniana
- Este frontala sau occipitala, asociata cu vertij, greturi, varsaturi, astenie; tulburarile se
accentueaza in ortostatism, diminua in decubit, la ingerare de lichide si compresiunea
jugularelor
- Poate aparea dupa traumatisme craniene sau ca o complicatie dupa punctia lombara
- Cefaleea din nevralgii
- - supraorbitare, suborbitare, suboccipitale – durerea este localizata pe traiectul nervului
respectiv si se accentueaza la presiunea punctelor de emergenta a acestor nervi
- NEVRALGIA
- = durere frecvent paroxistica, localizata pe traiectul unui nerv senzitiv sau in teritoriul de
inervatie al acestuia
- - ex.: nevralgia de trigemen, nevralgia intercostala, nevralgia crurala, nevralgia sciatica
NEVRALGIA TRIGEMINALA
- apare la pers. de varsta a doua, a treia
- afecteaza mai frecvent femeile
- episoade scurte de durere faciala lancinanta, cu aparitie brusca, de obicei in zona
comisurilor bucale, dupa care iradiaza instantaneu catre ureche, ochi sau narina
ipsilaterala
- durerea poate fi declansata sau precipitata de anumiti factori, cum ar fi stimularea tactila,
mimica si masticatia
- Pot aparea remisiuni spontane
- Cu timpul, episoadele dureroase devin mai frecvente, perioadele de remisiune mai
scurte si mai rare; poate persista o durere continua intre epis.de durere lancinanta;
simptomatologia ramane cantonata in terit.de distributie al n.trigemen, strict unilateral
- Cauze – idiopatica
- scleroza multipla, neoplasm
trunchi cerebral
- Tratament – carbamazepina, injectii cu alcool, sectionarea chirurgicala a radacinii nervului;
controlarea mimicii
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
Caracteristici
- Deficit neurologic cu debut brusc
- Antecedente de HTA, DZ, valvulopatii, ATS
- Semne neurologice ce reflecta interesarea unei anumite regiuni cerebrale
Tipuri – infarcte (trombotice, embolice),- hemoragii
INFARCTUL CEREBRAL
Cauze – embolii: aritmii cardiace, trombi murali intracardiaci
- tromboze: ATS
Deficitul ce apare depinde de vasul care este implicat
Ocluzia arterei cerebrale medii
- Debut brusc, cu hemiplegie controlaterala, pierderea sensibilitatii la un hemicorp si
hemianopsie omonima (pierderea simetrica bilaterala a vederii in jumatate din campul
vizual), cu privirea deviata catre partea leziunii; daca e interesata emisfera dominanta –
afazie globala (ansamblul tulburarilor capacitatii de comunicare prin intermediul vorbirii,
scisului sau semnelor, ca urmare a unor leziuni cerebrale)
Investigatii paraclinice – Rx toracica (cardiomegalii, calcificari valvulare), CT (pt. excluderea
hemoragiei), HLG, glicemie, lipide serice, EKG (aritmii cardiace)
Tratament – heparina, terapie trombolitica i.v., corticosteroizi, terapie fizicala (miscari
pasive pt.evitarea contracturilor, mobilizare precoce si recuperare activa), protezare in cazul
deficitelor motorii severe si persistente
HEMORAGIA INTRACEREBRALA
Cauze – anomalii vasculare(ex.anevrisme), - HTA
- tulburari hematologice si de coagulare (trombocitopenia, hemofilia)
- trat. Anticoagulant,- afectiuni hepatice
- tumori cerebrale primare/secundare
Clinic – pierderea/alterarea constientei, varsaturi, cefalee, simptome de focar in functie de
sediul hemoragiei; in h. Din HTA exista, de obicei, un deficit neurologic cu evolutie rapidasau
forma de hemiplegie sau hemipareza cu tulburare senzitiva unilaterala in cazul leziunilor
situate mai profund
Paraclinic – CT (confirmarea hemoragiei, determinarea sediului si marimii hematomului),
angiografie cerebrala, HLG, timp de sangerare, timp de protrombina, timp partial de
tromboplastina , teste hepatice
Tratament – conservator si suportiv
- decomprimare (in cazul compresiei si inceputului de herniere)
- trat. leziunilor organice/tulb. de coagulare
BOALA PARKINSON
DEFINITIE=afecţiune neurologică progresivă cauzată de degenerarea neuronilor
dopaminergici
ETIOPATOGENIE
- Scadere a dopaminei in locus niger si locus caeruleus/dezechilibru intre sist colinergic si
dopaminergic (prin cresterea tonusului sist. colinergic sau prin scaderea sist. dopaminergic)
– infectii (p.postencefalitic), proc. degenerative (p.aterosclerotic), intoxicatii (CO),
medicamente TABLOU CLINIC
• Debut insidios – tremor, rigiditate
- Tremorul – extremitatile mb., unilateral; cu timpul se generalizeaza; apare in repaus si
diminua in timpul miscarilor active; poate fi accentuat de stres
- Rigiditatea – rezistenta la misc. pasive – rigiditate plastica, dispusa omogen pe muschii
flexori si pe extensori
- Bradikinezie, dificultati de mentinere a pozitiei (neuroleptice – scad catecolaminele din
creier)
- La ex. clinic – facies imobil, cu fante palpebrale larg deschise, tremor perioral si al
buzelor, rigiditatea membrelor, dificultati de ridicare de pe scaun si de demarare a
mersului, care se face cu pasi mici, cu absenta balansului normal al bratelor, instabilitate
la miscarile de intoarcere si de oprire si tendinta la cadere
- Deteriorare intelectuala
- Incetinirea tranzitului intestinal, tulb.urinare, hipersudoratie
INVESTIGATII PARACLINICE
CT cerebral - atrofie cerebrala in evolutie
PRINCIPII DE TRATAMENT
• individualizat
• trebuie să ţină cont de profesie, vârstă, angrenare socială şi starea emoţională
• în principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor şi de gradul de
dizabilitate funcţională
• să se controleze adecvat simptomele şi semnele
• să se evite cât mai bine efectele secundare
• să fie eficient un timp cât mai îndelungat
• Dieta: să fie bogată în legume, fructe; aminoacizii de origine animală, resorbiţi intestinal
în cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa
• Activitate fizică:adaptată posibilităţilor dar constantă
• Medicamentos
- Agenţi dopaminergici: L-Dopa , precursor dopaminic
- Agenţi nondopaminergici: anticolinergice, antihistaminice, antidepresive triciclice,
antipsihotice, miorelaxante
• Trat.chirurgical
• Psihoterapie
SINDROMUL DE NEURON MOTOR---CENTRAL SI PERIFERIC
SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC
- Neuron motor periferic=calea finala a actului motor
- Corpul n.m.p. – cornul ant. al maduvei pt. nervii rahidieni (spinali) si nucleii nervilor
motori cranieni din trunchiul cerebral
- Aici, n.m.p. primeste aferente motorii voluntare (prin fasciculul piramidal) sau
involuntare (prin cai extrapiramidale)
- Axonul n.m.p. rahidian paraseste maduva prin radacina anterioara, unindu-se cu
radacina senzitiva, alcatuind nv. radicular, ce se divide intr-un ram posterior (inerveaza
ms.paravertebrali) si un ram anterior (nv. spinal=intercostal)
- Fiecare n.m. inerveaza prin axonul sau un grup de fibre musc.=>unitatea motorie
- Leziunile n.m.p.=>paralizie
• Deficit motor – partial, limitat la un grup muscular, interesand toate componentele
activitatii motorii (voluntara,automata); paralizia e flasca, insotita de hipotonie
• Atrofii musculare
• ROT si reflexele cutanate abolite/diminuate
• Contractie ideomusculara pastrata/pierduta
• Ex.electric – modif. a excitabilitatii n.m.p=hipoexcitabilitate
• Electromiografia – modif. de tip neurogen= activitate bioelectrica spontana de tip
fasciculatii, fibrilatie electrica ; disparitia activitatii de activare
- sdr. de n.m.p. – pur/impur (se asociaza cu tulb. de sensibilitate sau vegetative)
SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL
- n.m.c. – se intinde de la niv. scoartei cerebrale (frontala ascendenta, campul 4) pana la
niv. maduvei spinarii
- Calea piramidala – motilitatea voluntara
- Leziunile de-a lungul fasciculului piramidal=sdr.n.m.c.=> plegii
• Deficit motor mai intins, predominand pe musculatura cu actiune voluntara mai fina si
diferentiata, in special la extremitatile membrelor (extensori la mb.inf.si flexori la
mb.sup)
• Hipertonie musculara cu caracter piramidal, elastica, “in lama de briceag” (pe flexori la
mb.sup., pe extensori la mb.inf.) ; cand leziunea se instaleaza brusc (AVC, traumatisme,
encefalite), paralizia e flasca, trecand ulterior (1-2 luni) in faza spastica; cand leziunea se
instaleaza lent (neoformatii, scleroza multipla), creste treptat tonusul muscular
• Troficitatea musculara e, in general, pastrata
• ROT exagerate; cand leziunea se instaleaza brusc, sunt abolite, apoi revin si se
exagereaza in faza spastica; sunt exagerate de la inceput cand leziunea se instaleaza lent
• Reflexele cutanate sunt diminuate/abolite; reflexul cutanat plantar e inversat
(s.Babinski +); sunt prezente reflexe patologice (ex.palmo-mentonier)
• Ex.electric clasic – modif.ale excitabilitatii neuro-musc.
PATOLOGIA NERVILOR PERIFERICI
Neuropatia periferica
=afectiune a sistemului nervos periferic
- asimetrica = mononeuropatie (deficit senzitiv, motor sau mixt limitat la terit.nervului afectat)
- simetrica = polineuropatie
POLINEVRITE
= neuropatie cu afectarea simultana a mai multor nervi periferici
- cauze: intoxicatii, alcoolism cronic, DZ, boli toxiinfectioase, congenitala, necunoscuta
- Deficit senzitiv si motor, bilateral si simetric
- Procesele patogene sunt rareori de origine inflamatorie pura => se prefera termenul de
polineuropatie
Paralizia de nerv radial
- teritoriul motor-> este nervul extensiei şi supinaţiei.
- teritoriul senzitiv: faţa posterioară a braţului, antebraţului, mâinii, suprapus peste teritoriul
senzitiv al nervilor vecini, astfel încât numai o mică arie, corespunzătoare tabacherei anatomice
îi aparţine în exclusivitate.
- Lezare:
• traumatisme (fracturi de humerus sau de radius, cu deplasare)
• compresiuni (adenopatii axilare, la nivel humeral prin calus vicios)
• procese locale (lipoame, inflamaţii ale burselor tendinoase, tumori ale nervului)
Clinic:
• Atitudine particulară: antebraţ în flexie, mâna atârnă în hiperflexie şi pronaţie (mâna
căzândă, în gât de lebădă),police în abducţie şi uşor flectat,ultimele 4 degete uşor
flectate
• Deficite motorii:
• imposibilitatea extensiei antebraţului si mainii
• imposibilitatea extensiei primelor falange, paralizia extensiei şi abducţiei policelui
• imposibilitatea supinaţiei şi abducţiei mâinii
• flexia antebraţului este diminuată ,diminuarea flexiei degetelor
• Abolirea ROT: tricipital şi stiloradial.
• Tulburări de sensibilitate: anestezie în tabachera anatomică, faţa dorsală a policelui,
primul spaţiu interosos.
• Tulburări trofice: diminuarea reliefului regiunii posterioare a braţului şi antebraţului.
Mâna prezintă cianoză şi edem.
Paralizia sciaticului popliteu extern
- teritoriul motor: muşchii lojii anteroexterne a gambei, asigurând dorsiflexia şi statica piciorului
- teritoriul senzitiv: 1/3 inferioară a feţei anteroexterne a gambei, faţa dorsală a piciorului,
haluce
- Lezare:
• fracturi ale colului peroneului
• compresiuni prelungite în poziţii vicioase (picior peste picior, ghemuit pe vine, în somn)
• injecţii greşite
Clinic:
• Picior în picătură, ca atitudine particulară. Abolirea flexiei dorsale a piciorului.
• Mers stepat. Imposibilitatea mersului pe călcâie.
• Imposibilitatea abducţiei şi rotaţiei externe a piciorului.
• Hipoestezie. Atrofia lojii anterolaterale a gambei.
• Nevralgia sciatică
• Etiopatogenie: urmare a unui conflict disco-radicular, cu compresiunea discului asupra
rădăcinii respective, care interesează fie discul L4-L5 şi rădăcina L5, fie discul L5-S1 şi
rădăcina S1.
• - efort/treptat pe fondul unei lombalgii cronice, expunere la frig, miscare brusca a
coloanei lombare
Clinic:
1.Durere:
• debut brusc
• precedată în aproximativ ½ din cazuri de lombalgie
• în afectarea rădăcinii L5, durerea interesează fesa, faţa posterioară a coapsei, faţa
externă a gambei, dosul piciorului şi halucele
• în afectarea rădăcinii S1, durerea cuprinde fesa, faţa posterioară a coapsei, faţa
posterioară a gambei,moletul, planta şi degetul V
• se intensifică la tuse,defecaţie sau la mişcări bruşte
• asociată cu parestezii
2.Atitudine antalgică: scolioza coloanei lombare.
3.Contractură pe musculatura paravertebrală.
4.Sensibilitate la presarea sau percuţia apofizei spinoase (semnul clopoţelului).
5.± Deficit motor.
6.Tulburări de sensibilitate: : în lezarea L5 apare hipoestezie pe faţa anteroexternă a gambei,
dosul piciorului, faţa dorsală a halucelui, în timp ce în lezarea S1 hipoestezia apare pe faţa
posterioară a gambei, plantă şi deget V.
7.Radiologic se evidenţiază triada :
• pensarea spaţiului intervertebral
• rectitudinea coloanei (dispariţia lordozei fiziologice)
• scolioză
Tratament:
• repaus la pat ,antialgice ,AINS (fenilbutazonă, indometacin, diclofenac, ibuprofen,
piroxicam)
• blocaje radiculare prin infiltraţii cu corticoizi ,miorelaxante ,fizioterapie ,chirurgie
PATOLOGIA MUSCULARA--PATOLOGIA SPINALA---PROCESE EXPANSIVE CEREBRALE
MIASTENIA GRAVIS
= afectiune a placii neuromusculare, cu caracter autoimun, susceptibilitate genetica,
debut insidios, rezultatul final fiind scaderea fortei musculare; initial, miscarile puternice
duc la o oboseala rapida; musc.extrinseca oculara si anumiti muschi cranieni, inclusiv
masticatori, faciali si faringieni sunt in mod special afectati, ca si musc.respiratorie si a
membrelor
• Caracteristici:
- Pareza fluctuanta a musculaturii voluntare folosita in mod frecvent, ce produce
simptome cum ar fi diplopia, ptoza palpebrala si dificultati de deglutitie
- Activitatea accentueaza pareza musculaturii afectate
- Anticolinesterazicele cu durata scurta de actiune amelioreaza tranzitoriu pareza
- Tendinta la recaderi si remisiuni
- Reflexele pupilare normale, ca si sensibilitatea; de obicei, nu exista nici un fel de
modificari ale reflexelor
- Investigatii de laborator: ex.electrofiziologice indica o perturbare a transmiterii
neuromusc.a influxului; nivele crescute de anticorpi circulanti antireceptor acetilcolinic
- Tratament: aminoglicozidele exacerbeaza boala; anticolinesterazicele aduc beneficii
simptomatice, dar nu influenteaza cursul bolii; se pot administra corticosteroizi celor cu
rasp.slab la anticolinesterazice; plasmafereza, imunoglobuline
MIOPATII
= Distrofii musculare si dermatomiozita/polimiozita
Distrofii musculare
- miopatii ereditare caracterizate prin slabiciune si atrofie musculara progresiva
- In d.m.Duchenne(defect genetic) pseudohipertrofia musc.se manifesta mai frecvent la
niv. mai multor sist.si aparate; retardul intelectual e frecvent; mai pot aparea deformari
ale scheletului, contracturi musculare si interesare cardiaca; niv.creatinfosfokinazei
serice e crescut; electromiografia – hipotonie de tip miopatic; ex.histopatologic; trat.nu
e specific – repausul prelungit la pat trebuie evitat; terapie fizicala, mijloace ortopedice
de corectie a deformarilor/contracturilor
Dermatomiozita/polimiozita
= afectiune sistemica de etiologie necunoscuta, caracterizata prin afectarea musulaturii
striate prin procese inflamatorii nesupurative
- Termenul de polimiozita se utilizeaza cand afectarea nu atinge si tegumentele; asocierea
rashului cutanat caracteristic defineste dermatomiozita
• Clinic
- Stare febrila prelungita
- Manifestari musculare: astenie musc.progresiva, ce cuprinde musculatura centurii
pelvine si a coapsei, ulterior ms.centurii scapulare, cefei, facand dificila ridicarea din
pozitia sezand si in genunchi, urcarea scarilor, pieptanatul, atrofii musc.cu zone indurate
tardiv, disfagie, disfonie, dizartrie prin afectarea ms.
faringelui si laringelui, diminuarea tardiva a ROT
- Manifestari cutanate: eritem liliachiu, periorbitar, pe nas si obraji, frunte gat, edem
periorbitar si uneori la nivelul fetei si membrelor, telangiectazii periunghiale
- Manifestari articulare: artrita acuta tranzitorie, artrita de tip reumatoid cu evolutie
cronica, deformanta
- Manifestari cardiovasculare: miocardite cu tulb.de ritm si de conducere, insuf.cardiaca
- Manifestari pulmonare: dispnee, prin afecarea ms.respiratori si fibroza pulmonara,
embolii pulm.
• Paraclinic
- VSH accelerat, leucocitoza, sdr. De miocitoliza(CPK,TGO,LDH),alterari electromiografice
- Biopsie musculara
• Tratament – antiinflamatoare(Corticoterapie, Imunodepresive citotoxice), Plasmafereza,
Repaus la pat in formele acute, Mobilizare progresiva, kineto si fizioterapie
PATOLOGIA SPINALA
Sdr.de sectiune totala
- cauze: mielite, procese vasculare, compresiuni medulare bruste in cadrul
traumatismelor vertebromedulare ->plegie
- Stadii: soc medular(plegie flasca, Babinski +, anestezie de la niv leziunii in jos, tulburari
sfincteriene – retentie de urina si materii fecale si incontinenta de urina prin preaplin,
tulb.vegetative ce duc la escare, infectii urinare), automatism medular, stadiul final, cu
disparitia oricarei activitati reflexe
- In faza de automatism – reaparitia activitatii reflexe medulare - reflexe vegetative
sfincteriene, misc.reflexe de mers, ROT; in lez.mai usoare se reinstaleaza motilitatea si
sensibilitatea, bolnavul ramanand cu o pareza spastica
- Cand leziunea e deasupra lui C5 -> tetraplegie
- Cand leziunea e sub D2 -> paraplegie
PROCESE EXPANSIVE CEREBRALE
- Tumori intracraniene primare
- Tumori intracraniene metastatice(cancer primar la nivel pulmonar, san, rinichi,tract
digestiv)
- Abcese cerebrale – cefalee, ameteala, tulb.de atentie, confuzie convulsii, HIC, deficite
neurologice; CT, RMN, arteriografie; antibiotice i.v.+drenaj chirurgical, dexametazona
pt.reducerea edemului asociat
Tumori intracraniene primare
• Caracteristici
- Tulburari generalizate si/sau focale ale functiei cerebrale
- Hipertensiune intracraniana (HIC) la unii pacienti
- Evidentierea neuroradiologica a unor formatiuni inlocuitoare de spatiu
• Clinic
- Modificari de personalitate, declin intelectual, labilitate emotionala, convulsii, cefalee,
greata, stare generala alterata
- Procese herniare – midriaza, apnee, colaps circulator
- Leziuni lob frontal: depreciere intelectuala progresiva, lentoare a activitatii mentale,
anosmie, convulsii, deficite controlaterale de tip piramidal
- Leziuni lob temporal: convulsii cu halucinatii olfactive sau gustative, depersonalizare,
deficit de camp vizual, tulb.de comportament
- Leziuni lob parietal: tulburari senzitive controlaterale
- Leziuni lob occipital: deficite de camp vizual, pierderea perceptiei pt.culori,
imposibilitatea de a identifica un chip familiar
- Leziuni de trunchi cerebral si cerebel: paralizii de nv.cranieni, lipsa de coordonare,
deficite senzitivo-motorii de tip piramidal la niv.membrelor
• Paraclinic
- CT/RMN
- Arteriografie – tractiuni ale vaselor cerebrale de catre tumora sau/si existenta
vascularizatiei proprii tumorii
- EEG – functia cerebrala/activitati de focar
- Punctia lombara – rara, aduce date insuficiente si are riscul de a provoca un sdr.de
angajare
• Tratament
- Chirurgical – depinde de tipul si sediul tumorii si de starea pacientului ,Radioterapie
- Corticosteroizi, manitol – pt. Combaterea edemului cerebral,Anticonvulsivante
COME---NEUROINFECTII
• COMA – pierderea totala a starii de constienta si a vietii de relatie (motricitate si
sensibilitate ) cu pastrarea functiilor vitale vegetative (puls, TA, respiratie, temperatura)
Cauze de coma
• Centrale – hemoragie cerebrala, embolie, encefalita, meningita, tumori cerebrale,
traumatisme craniene,etc.
• Endogene – coma diabetica , uremica, hepatica , endocrina (mixedematoasa,
addisoniana ),etc.
• Exogene – intoxicatii cu morfina, cu CO, cu somnifere, cu alcool, etc.
GRADE
• uşoară (precomă, subcomă), cu reacţie la excitanţi;
• vigilă, în care este păstrată sensibilitatea dureroasă;
• profundă, cu pierderea totală a conştienţei şi reflectivităţii la excitanţii externi, însoţită
de alterarea gravă a funcţiilor vegetative (cardiorespiratorii); acest tip de comă este
obişnuit ireversibilă.
Ex.clinic al unui comatos – se cauta cele 3 urgente :
• Asfixia acuta – se asculta respiratia traheala si pulmonara
• Oprirea cardiocirculatorie – puls, TA
• Anoxia cerebrala – se examineaza pupilele
Se apreciaza starea de constienta - dupa SCALA GLASGOW, care monitorizeaza deschiderea
ochilor (se dau note de la 1 la 4 ) , raspunsul verbal ( se dau note de la 1 la 5 ), raspunsul
motor (se dau note de la 1 la 6 ) , se aduna notele si rezulta :
• SCOR NORMAL = 14 – 15
• COMA ≤ 7
TRATAMENT – etiologic,cu sustinerea functiilor vitale, combaterea edemului asociat cu
manitol, dexametazona
NEUROINFECTII
• Abcese cerebrale – cefalee, ameteala, tulb.de atentie, confuzie, convulsii, HIC, deficite
neurologice; CT, RMN, arteriografie; antibiotice i.v.+drenaj chirurgical, dexametazona
pt.reducerea edemului asociat
• Meningite, meningoencefalite – bacterii, virusuri, fungi, paraziti – infectia se realizeaza
pe cale hematogena (de la un focar infectios), prin contiguitate (de la un focar de
vecinatate – ex.otita), prin insamantare directa (traumatisme cranio-cerebrale)
- Simptome clinice: debut (brusc in meningitele bacteriene si virale, insidios in cele
tuberculoase) cu cefalee difuză, permanentă, exagerată de zgomot, lumină şi mişcare,
vărsături fără efort, febra, fotofobie
- Semne obiective:
• Contracturi cu:
- redoarea cefei (imposibilitatea flexiei anterioare a extremităţii cefalice prin limitarea algo-
contracturală)
- semnul Brudzinski (tentativa de flexie a cefei antrenează o triplă flexie a membrului
inferior)
- semnul Kernig (ridicând membrele inferioare complet întinse, se flectează gambele pe
coapse şi coapsele pe abdomen)
• Disociaţia puls-temperatură (pulsul mai puţin accentuat) la debut, ulterior, in perioada
de stare, tahicardie in concordanta cu temperatura
Atitudini caracteristice – in per.de stare
OPISTOTONUS – decubit dorsal , corpul face o extensie fortata descriind un arc de cerc ,
avand ca puncte de sprijin capul si calcaiele
“COCOS DE PUSCA” - decubit lateral , cu spatele la lumina , capul in hiperextensie ,
gambele flectate pe coapse si coapsele pe abdomen
Investigatii paraclinice
- Teste inflamatorii sangvine pozitive (VSH,CRP, fibrinogen crescute, leucocitoza in cazul
etiologiei bacteriene)
- Examenul lichidului cefalo-rahidian – macroscopic (aspect purulent in meningitele
bacteriene, lichid clar/xantocromic in cele virale)+microscopic+culturi
Tratament -> precoce!!!(urgenta medicala)
- Repaus la pat
- Simptomatic – antitermice, antiinflamatoare
- Etiologic - antibiotice (in cazul in care infectia e bacteriana) – initial conform suspiciunii
clinice, ulterior conform antibiogramei
- Sustinerea functiilor vitale
Semnul Brudzinski Semnul Kernig