ntrebri rezolvate la examenul de Neurologie, Medicina General, ediia 2014

Versiunea 1.1 (ultima revizuire 18/6/2014)

I. Semiologia

1. Viaa i activitatea profesorului N. Testemianu n dezvoltarea medicinei autohtone.

Nicolae Testemianu s-a nscut la 1 august 1927 n satul Ochiul Alb, judeul Bli ntr-o familie de rani mijlocai cu muli copii: tatl, Andrei Testemianu, de profesie agricultor, i trgea obria din Mihileni, sat mare din apropierea Ochiului Alb, i mama, Axenia Testemianu, de profesiune casnic.

i-a nceput cariera de munc n calitate de medic-ordinator al seciei Chirurgie a spitalului raional central din orelul Rcani, de unde peste cteva luni a fost absorbit din nou de capital. Din 1954 este numit asistent la catedra Chirurgie General a ISMC, activnd concomitent i n calitate de ef al seciei Medico-Sanitare a Ministerului de Interne al RSSM. Din anul 1955 este numit medic-ef al Spitalului Clinic Republican, funcie de rspundere care necesita profesionalism, aptitudini manageriale i organizatorice. Dnd dovad de abilitate i operativitate n munc, n scurt timp asigur o avansare n bine a treburilor de la SCR: deschide noi secii specializate, pe o baz mai trainic reaeaz gospodria de aici. Dispunnd de fore inepuizabile n activitatea cotidian, fondeaz concomitent revista Ocrotirea Sntii, fiind i primul ei redactor-ef, continu asiduu munca de cercetare la catedr, finisnd teza de doctor n medicin, pe care a susinut-o n anul 1958.

Acea activitate fructuoas a fost apreciat de autoriti, fapt care a decis naintarea sa n anul 1959 n funcia de rector al Institutului de Stat de Medicin din Chiinu, moment semnificativ, deoarece n fruntea instituiei respective este, pentru prima dat, desemnat un fost absolvent al ei de aici, de pe meridian moldav. Avea doar 32 de ani, era plin de romantism, purta n inim o dorin nestrmutat de a face ct mai mult bine poporului. Deschide noi faculti, construiete spaii pentru studii, cmine studeneti, laboratoare, o baz pentru odihn i sport pe litoralul Mrii Negre. Pune bazele serviciului traumatologic ortopedic, are n genere permanent n vizor dezvoltarea tiinei medicale, ncurajnd i promovnd n direcia dat ct mai muli tineri laborioi i talentai. La aceast etap i manifest plenar calitile organizatorice, demonstrnd prin fapte concrete de ce este n stare. Erau anii aa zisului dezghe hruciovist, cnd oamenii cu iniiativ i capabili gseau tot mai des cale verde spre afirmare.

n aceast ordine de idei, naintarea sa la funcia de ministru al sntii a fost considerat de conducerea republicii, dar i de ntreaga comunitate medical ca un act logic, menit s schimbe n bine situaia destul de complicat din ramur. A refuzat din start oferta, cci abia-i luase avnt n multiplele transformri de la Alma Mater, dar vocea partidului pe atunci era aspr i decisiv, mpotrivirile n faa ei nu aveau sens. A cedat, fiind ndemnat de gndul c din aceast funcie va reui s-i serveasc cu i mai mult consisten poporul, idealul su cel sfnt. Nu l-au speriat volumul muncii, nici dimensiunile acelui cmp n paragin din ramur: a venit cu idei noi, salvatoare, a emis strategii cu btaie lung n vederea pregtirii cadrelor de specialiti i savani, consolidarea bazei tehnico-materiale din domeniul medicinii. Zilnic se afla pe teren n sate, ctune, orele, orae analiznd cu discernmnt i n profunzime situaia la zi, concretizndu-i sie i echipei sale prioritile de moment. De pe atunci fu luat decizia de a acorda o atenie sporit calitii medicinii din spaiul rural; dac n orae era deja asigurat ct de ct asistena medical specializat, apoi la sat ea lipsea cu desvrire. Deci, se cerea gsit o ieire din situaie. A construit mult, mijloacele sclipuindu-le din fondul de stat, dar i din veniturile colhozurilor. A selectat i a recomandat la studii n doctorantur n diverse centre tiinifice din fosta Uniunea Sovietic circa 250 de persoane, care ulterior au revenit la batin cu o pregtire excelent, cu grade de cercettori n multe specialiti. Scopul su suprem era asigurarea sntii oamenilor i a pmntului. n bun parte a reuit, fiind unicul ministru din republicile unionale de atunci, care a reuit s duc o lupt eficient mpotriva abuzului de folosire a pesticidelor n agricultur (chimicale duntoare sntii oamenilor), trecnd prin guvern o decizie n aceast privin.

Prin tot ce fcea, prin comportarea ireproabil a sa de militant pentru propire i dreptate, devenise foarte popular n republic. Era deja considerat de ctre potentaii zilei drept rival al lor, lucru pe care nu au putut s i-l ierte. A urmat acea rfuial politic din 19 martie 1968, cnd, n rezultatul unor discuii de cteva ore la c.c. al p. c. m., Nicolae Testemianu a fost destituit din post. I-au pus n crc nclcarea principiului leninist de selectare i repartizare a cadrelor, nvinuire grea pe atunci, pe cnd, de fapt, l-au demisionat pentru naionalism. Destinul acesta au avut s-l nfrunte ulterior mai muli feciori destoinici ai plaiului moldav, fapt confirmat de arhive i martori oculari ai acelor timpuri.

Nu i-a pierdut cumptul; dei a fost solicitat s activeze n cadrul ministerului unional de ramur, a decis, totui, s rmn n Moldova, s se ocupe mai intens de cercetarea tiinific. Firete, rana sngernd, produs n urma acelei rfuieli politice, l-a durut permanent, rmnnd ca o cicatrice pe tot restul vieii. De felul su blajin de a fi, o lume cunoate, i-a iertat pe toi i pe toate, consacrndu-se totalmente muncii de cercetare. Este doctorand, activeaz un timp confereniar la catedra Medicin Social i Organizarea Ocrotirii Sntii a ISMC; n anul 1971 devine doctor habilitat n medicin, fiind profesor universitar la aceiai catedr. Din anul 1973 i pn la decesul subit, n anul 1986, este ef al catedrei Medicin Social i Organizarea Ocrotirii Sntii a ISMC. S-a adunat n sine, a pit peste toate greutile i a nvins.

Interesul su tiinific i practic era orientat spre argumentare necesitii de a lichida deosebirile de fond dintre nivelurile de asisten medical acordat populaiei rurale fa de cea urban. A creat o coal tiinific cu orientare aprofundat n direcia dat, a adunat n palmaresul su tiinific la peste 220 de lucrri publicate, inclusiv 15 monografii, a elaborat o nou concepie tiinific de organizare a asistenei medicale specializate de ambulatoriu i de staionar cu servicii de urgen acordate populaiei rurale.

2. Rolul savanilor J. Charcot, G. Marinescu, I. Pavlov n dezvoltarea neurologiei. B.I. arapov - fondatorul colii neurologice actuale din Moldova.

Jean-Martin Charcot (1825-1893) fondatorul neurologiei mondiale. ntre anii 1862 i 1870 J-M Charcot constituie bazele unei noi discipline medicale: Neurologia. 1882 crearea catedrei de boli nervoase. Clinician-neurolog i neuropatolog remarcabil. Studii clasice n problema: tabes-ului, artropahiei Articulaia Charcot ", Scleroza Lateral Amiotrofic (maladia Charcot), neuropatiile (Charcot-Marie-Tooth), poliomielita, anevrismele, clonusul plantar, Triada Charcot n SM. Studii n problema isteriei, a utilizat hipnoza n cercetarea fenomenelor isterice.

Gheorghe Marinescu (1863-1938) - Fondatorul colii romaneti de neurologie. n 1897 formeaz catedra clinic a maladiilor nervoase. Printre primii din lume a aplicat in neurologie metode histologice si histopatologice si metoda anatomoclinica in cercetarea stiintifica teoria troficitatii reflexe (reflexul palmo-mentonier, localizarilor nucleul nervului pneumogastric, al nervului facial, regenerare SN la bolnavii de tabes).

Ivan Pavlov (1849-1936) - Pavlov a fost educat pentru a deveni de preot, dar el a ales cariera de savant. A fcut studii n Germania. Contribuii numeroase n 4 domenii importante: fiziologia cardiac, digestie, SNC, psihofiziologie. Cercetrile n secreia digestiv i-au adus premiul Nobel n 1904. A dezvoltat faimoasa fistul a lui Pavlov ("Pavlov pouch). Studii psihologice cu utilizarea fiziologiei n acest domeniu. Cartea dedicat reflexelor este fundamental. Recunoscut ca cel mai remarcabil savant al Rusiei, n pofida faptului c el nu a acceptat Comunismul. Unul din celebri fiziologi al tuturor timpurilor.

Boris I. arapov a fondat catedra de neurologie, n octombrie 1945. A condus catedra n perioada anilor 1945-1953 i 1956-1969, fcnd ntrerupere, trei ani lucrnd n funcie de ef catedrei de neurologie al Institului de Medicin din Odesa. n aceast perioad au condus catedra confereniarul P.Varno (1953-1954) i profesorul S.Ahundov (1954-1956).

3. Cile conductive ale sensibilitii superficiale. Felurile de dereglare a sensibilitii. Examenul neurologic.

Sensibilitatea proprietatea organismului de a recepiona excitrile provenite din mediul extern sau organe i de a rspunde prin diverse reacii.

Sensibilitate superficial senzaiile provenite de la receptori externi (durere, termic i tactil). Este sensibilitate epicritic, fin.

Calea sensibilitii superficiale:Este format din 3 neuroni. Primul neuron se afl n ganglionul spinal. Axonul acestuia trec prin radiculele posterioare n mduva spinrii, n cordonul posterior, formnd sinaps cu al doilea neuron n cornul posterior. Dendritele pleac spre dermatomul corespunztor nervului spinal (dermatomul este zona inervaiei cutanate a unui ganglion intervertebral).Axonul neuronului doi trece prin comisura anterioar, de partea opus, n cordonul lateral. Aceast trecere se face oblic, cu 1-2 segmente mai sus. Axonul se ridic n sus, trece prin trunchiul cerebral pn la nucleii ventro-laterali ai talamusului, constituind al treilea neuron. Aceast cale constituie tractul spino-talamic.n bulb, tractul se afl dorsal de olive, iar la nivelul punii i mezencefalului, dorsal de lemniscul medial.Axonul neuronului trei urmeaz spre cortex, trecnd prin braul posterior al capsulei interne, posterior de tractul piramidal. Aceasta constituie tractul talamo-cortical, care se ramidic formnd corona radiata, i ajunge la circumvoluiunea postcentral a lobului parietal. n ariile senzoriale corticale, are loc repartizarea somatotopic a cilor conductive, astfel n partea superioar avem sensibilitatea membrului inferior, iar n partea inferioar pentru fa, membrul superior, cutia toracic i abdomen.

Feluri de dereglare a sensibilitii:- hiperestezie: recepie mai intens- hipoestezie: recepie mai slab - anestezie: lipsa recepiei- hiperpatie: modificarea pragului recepiei- dizestezie: dac este aplicat cldur, bolnavul percepe rece, i invers- poliestezie: o senzaie dureroas nglobeaz mai multe excitaii- parestezie: senzaii anormale precum amoreal, nepturi, furnicturi- algie talamic: durere cu caracter special, spontan, cu hiperpatie. Se intensific la orice excitaie n jumtatea corpului opus leziunii- algie fantom: la excitarea talamusului optic, apar dureri n membrul amputat- cauzalgie: dureri difuze vegetative fr a cunoate cauza

4. Durerea: fenomen complex neurofiziologic. Sistemul nociceptiv i antinociceptiv. Teoria "porii de control".

Durerea cel mai precoce simptom natural al unei maladii. Semnal de alarm. Durerea mobilizeaz toate sistemele funcionale de supravieuire ale organismului, pentru nlturarea aciunii factorului nociv. Este o experien senzorial i emoional dezagreabil, condiionat de o leziune tisural veritabil sau potenial. Anatomic i fiziopatologic este legat de calea sensibilitii superficiale. Exist 3 categorii de nociceptori: - termici: activai la 45*C sau la -5*C- mecanici: presiuni intense asupra pielii, sunt conectai cu fibrele A-delta- polimodali: stimuli termici, mecanici sau chimici, sunt asociai fibrelor C nemielinizante cu vitez mic de conducere (1 m/s).

Calea durerii:Primul neuron se afl n ganglionul spinal. Axonul ajunge n cornul posterior al mduvii spinrii unde se afl al doilea neuron, care are conexiuni cu celulele cornului lateral i cel anterior, asigurnd la nivel spinal reflexele somatice i vegetative asociate fenomenului algic. Majoritatea fibrelor neuronului 2 ce asigur transmiterea durerii, se proiecteaz contralateral (o mic parte ipsilateral), spre nivelele superioare. Aferenele nociceptive ncruciate se situeaz pe partea intern a tractului spino-talamic, asigurnd transmiterea rapid a durerii (aferene rapide). Aferenele lente (tract spino-reticular, spino-mezencefalic, cervico-talamic) se proiecteaz n formaiunea reticular, talamus etc. conectndu-se mai departe cu structurile sistemului limbic i alte formaiuni cerebrale. Cile de transmitere lent genereaz senzaii difuze, ru localizate, de la structurile profunde (organe interne, periost).Sunt 2 grupuri de nuclei ai talamusului care primesc informaia nociceptiv: - lateral: prin intermediul tractului spino-talamic, leziunea provoac durerea central, sindrom Dejerine-Roussy dureri spontane arztoare, dizestezii n diversiune regiuni ale corpului unde factorii nocivi nu provoac durere- medial: prin tractul paleo-spinal.De la nucleii talamici ncepe al treilea neuron nociceptiv, care se proiecteaz pe cortexul cerebral. n cortex, la rspunsul stimulenilor nociceptivi, activeaz 2 regiuni corticale: girus cinguli (parte a sistemului limbic, componenta emoional a dureri), i cortex insular (prelucreaz informaia din mediul intern, contribuie la apariia componentei vegetative a rspunsului la durere; leziunea acestuia duce la asimbolia durerii pacientul percepe durerea, dar nu are reacii vegetative adecvate asociate rspunsului nervos). Cortexul insular integreaz componentele senzoriale, afective i cognitive ale durerii.

Teoria porii de control a durerii:Durerea este rezultatul unui echilibru al activitii nociceptive i antinociceptive. Teorie formulat n 1965 de ctre Melzack i Wall.Teoria const n felul urmtor: un stimul aplicat pe tegumente activeaz att fibrele cu diametru mare ct i cele cu diametru mic. Dac intensitatea stimulului este mic, predomin vehicularea prin fibrele cu diametru mare, cu excitarea neuronului inhibitor, iar celula responsabil de transmiterea impusului nu va genera impulsul. Dac stimulul este intens, predomin vehicularea stimulului prin fibrele de diametru mic, interneuronul inhibitor tace, cu activarea celulei de transmitere, ceea ce condiioneaz durerea. Dou mecanism pot nchide aceast poart: impulsurile survenite prin fibrele de diametru mare i influenele descendente realizate pe cile recent descoperite de modulare.

Sistemul antinociceptiv:- sistem opioid endogen. Endomorfinele- sistemul adrenergic- sistemul GABA-ergic- sistemul serotoninergic- sistemul canabinoid

5. Cile conductive ale sensibilitii profunde. Tipurile de dereglare a sensibilitii. Examenul neurologic.

Sensibilitatea proprietatea organismului de a recepiona excitrile provenite din mediul extern sau organe i de a rspunde prin diverse reacii.

Sensibilitatea profund reprezint simurile poziiei corpului i extremitilor (mio-artro-kinetic. Presional. Vibrator. kinestetic), ofer simul de localizare, stereognozia.

Calea sensibilitii profunde:Primul neuron se afl n ganglionul spinal. Axonii trec prin radiculele posterioare n mduva spinrii, n cordonul posterior, apoi n componena fasciculelor Goll i Burdach se ridic n sus pn la bulbul rahidian. Neuronul doi se afl n nucleii canalului gracilis (Goll) i cuneat (Burdach). Axonii acestora trec pe partea opus, se ridic mai sus, iar la nivelul punii se asocieaz cu fibrele sensibilitii superficiale, ajungnd la talamus, constituind al treilea neuron. Aceasta constituie tractul bulbo-talamic (lemniscul medial). Axonii neuronului trei trec n cortexul parietal. Fibrele aferente se termin n circumvoluiunea postcentral a lobului parietal i precentral. Aceasta constituie tractul talamo-cortical.

Tipuri de dereglare a sensibilitii:Clasificare topografic:- periferic: mononeural, multineural, polineural, plexal- segmentar (dermatomer): ganglionar (erupii herpes Zoster), radicular (semne de elongaie), coarne posterioare (disociat), comisural (siringomielie)- conductiv (prezena nivelului de afectare): cordoane posterioare (ataxie senzitiv), sindrom Brown-Sequard (semiseciune transvers), seciune transvers complet, truncular, talamic, capsular- cortical- funcional

6. Calea piramidal: particularitile anatomo-fiziologice, examenul neurologic. Sindromul de neuron motor central.

Motilitatea se realizeaz datorit la 3 sisteme: - motilitate voluntar: contient, prin sistemul piramidal- motilitate involuntar: incontient, prin sistemul extrapiramidal- motoneuroni periferici: n coarnele anterioare ale mduvei spinrii

Neuronul motor centralEste format din cile motorii: calea piramidal (pleac din cortexul cerebral), din celulele Betz din aria 4 Brodmann. n cortex nu este o localizare strict a centrului motor, reprezentat de analizatorul cortical motor, care include: nucleul central i celulele ce ndeplinesc aceeai funcie, situate pe alte cmpuri corticale. Sunt circa 25000 celule Betz. Este prezent somatotopia, similar ca la sensibilitate. Astfel partea superioar a cortexului corespunde membrului inferior, iar circumvoluiunea precentral corespunde membrului superior, capului i trunchiului.

n componena tractului piramidal, pleac fibrele cortico-nucleare ce se termin n nucleii nervilor motorii cranieni situaia n trunchiul cerebral, destinai pentru inervarea muchilor feei, masticatori, laringelui i faringelui.La nivelul lobului paracentral, n apropierea proieciei membrului inferior se formeaz fibrele tractului cortico-lombo-sacral pentru inervarea somatic piramidal voluntar a organelor situate n bazinul pelvian (rect, vezica urinar, organe genitale).Fasciculul piramidal coboar de la cortex, formnd coroana radiat, trece prin braul posterior al capsulei interne.Ulterior trece prin trunchiul cerebral (peduncul cerebral), unde fibrele cortico-nucleare dein partea intern a piciorului, iar fibrele cortico-spinale sunt destinate membrului superior i inferior.Toi nervii motori din trunchiul cerebral se menin ntr-o legtur bilateral cu cortexul cerebral, excepie fiind nervul hipoglos (XII) i nucleul dorsal al nervului facial.Fasciculul piramidal la limita dintre bulbul rahidian i mduva spinrii 80% se ncrucieaz, formnd fasciculul piramidal ncruciat, iar 20% fasciculul piramidal direct. Cel ncruciat se afl n cordonul lateral n MS, 25% se termin n motoneuronii din coarnele anterioare, 75% ajung indirect la motoneuroni prin celulele intercalate. Fasciculul piramidal direct coboar n cordonul anterior, pleac prin comisura anterioar spre cornul anterior din partea opus.n coarnele anterioare sunt tipuri de celule difereniate: somatomotorii, alfa i intercalate (Renshaw).Celulele afla-somatomotorii se dispun n grupuri: antero-medial (la nivelul toracelui, inerveaz muchii lungi ai spatelui), antero-lateral (inerveaz muchii abdominali i intercostali), 5 grupuri nucleare (la nivel cervical i lombar, 2 nuclei mediali inerveaz muchii proximali, 2 nuclei laterali inerveaz muchii distali, 1 nucleu central din C3-C5 inerveaz diafragma toracic, iar din L2-S2 inerveaz diafragma pelvian).Motilitatea se realizeaz prin arcul reflex medular, care const din cale aferent senzitiv, eferent motorie i motoneuron motor situat n coarnele anterioare medulare. Axonii celulelor coarnelor anterioare, prsind MS, formeaz nervul spinal, ce se desparte n ramuri ventrale i inerveaz muchii minilor, picioarelor, trunchi.

Sindromul neuronului motor centralLezarea fasciculului piramidal la nivelul scoarei, trunchiului sau MS. Include paralizie, cu interesarea motilitii voluntare. Simptome: hipertonus muscular, hiperreflexie osteotendinoas, clonusul labei piciorului i rotulei, diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale i cremaster, reflexe patologice pozitive (Babinski, Oppenheim, Gordon, Rossolimo), sinkinezii.

7. Neuronul motor periferic: anatomia, semnele clinice de afectare (sindromul de neuron motor periferic).

Neuronul motor periferic este situat n coarnele anterioare ale MS, axonul trecnd n rdcinele anterioare i nervi periferici. Este unica legtur eferent a sistemului nervos cu muchii.

Sindromul neuronului motor perifericLezarea cornului sau a axonului cauzeaz denervarea motorie a muchiului. Sindromul const din paralizia muchilor (paralizie flasc). Deosebim simptome: atrofie muscular, fasciculaii musculare, hipotonie muscular, abolirea reflexelor osteotendinoase, reacie de degenerescen.

8. Nervul periferic: anatomia, fiziologia, semnele clinice i electrofiziologice de afectare.

Anatomia i fiziologiaRdcinile constituie partea intrarahidian a nervilor spinali i numr 31 de perechi: 8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrate i 1 coccigian. Rdcinile sunt de 2 feluri:- anterioar: fibrele axonale ale neuronului motor periferic- posterioar: fibrele axonale ale neuronului senzitiv, situat n ganglionul spinal, ce intr n MS la nivelul anului colateral posterior.Ambele rdcini se unesc la ieirea din gaura de conjugare, formnd nervul rahidian. La ieirea din gaura conjugare, rdcinile se despart n 2 ramuri terminale: plex cervico-dorsal (C5-D2), i plex lombo-sacral (L3-S3). n regiunea dorsal acestea formeaz nervii intercostali.Plexurile nervoase formeaz nervii periferici, care conine fibre senzitive, motorii i vegetative. Rdcinile senzitive au distribuie cutanat sub form de benzi (dermatomi).

Afeciunile SNPClinic- nevralgii: iritarea nervilor, pstrnd funcia (simptom de baz durerea)- nevrite (neuropatii): tulburri motorii sau senzitivo-motorii i vegetative, funcia dereglatTopografic- radiculopatii, funiculopatii, gangliopatiiNevritele pot fi: mono, multi i polinevriteEtiologic- exogen, endogen, primar i secundar

9. Simptomatologia afectrii n seciune transvers complet a mduvei spinrii la diverse nivele: cervical, toracic, lombar.

Afectarea de seciune transversal medular se manifest prin paraplegie sau tetraplegie, nsoite de dereglri ale sensibilitii de tip conductor sublezional, att profund (cordon posterior Goll i Burdach) ct i superficial (cordoane laterale tract spinotalamic), tulburri vegetative trofice.

Cervical superior C2-C4: tetraplegie spastic, pareza sternocleidomastoidian i trapez, pareza diafragmului (n. frenic), tulburri respiratorii (n. intercostali)Cervical inferior C5-C8: tetraplegie spastico-amiotrofic n membrele superioare i paraplegie spastic inferioar asociat cu dereglri ale sensibilitii de tip conductor, sindrom Claud Bernard-Horner (afectare coarne laterale vegetative C8-D1)Toracic T1-2: paraplegie spastic inferioar, dereglarea sensibilitii superficiale i profunde de tip conductor, abolirea reflexelor abdominale i sfincterieneLombar L1-4: paraplegie flasc inferioar cu dereglarea sensibilitii de tip conductor, dereglri sfincterieneEpiconus L5-S2: paralizii n membrele inferioare ce intersecteaz musculatura distal, reflex achilian abolit, tulburri de sensibilitate, tulburri sfincterieneConus terminal S3-S5: tulburri de sensibilitate n regiune genital, anal, n form de a, dereglri sfincteriene i sexuale.

10. Sindromul afectrii mduvei spinrii n semiseciune transvers.

Sindrom Brown-Sequard: pierderea sensibilitii i motilitii din cauza hemiseciunii laterale a MS. Se manifest prin hemiplegie ipsilateral cu durere contralateral i dereglri de sensibilitate (temperatura contralateral, din cauza ncrucirii fibrelor tractului spino-talamic, locul leziunii este cu cteva segmente mai sus). Deosebim sindromul neuronului motor periferic, din cauza distrugerii neuronilor din coarnele anterioare. Este pierdut sensibilitatea kinestezic, vibratorie, tactil de aceeai parte cu leziunea.Sindromul apare din cauza: traumelor, tumoare, hernii, hemoragii, infecii.

11. Tulburrile sfincteriene de origine nervoas.

Cele dou funcii ale sistemului vezico-sfincterian necesit structuri urologice(detrusor, sfincter uretral striat i neted), ct i neurologice (ci periferice, centriimedulari, protuberaniali si cerebrali) integre. Detrusorul este sub dependena sistemuluiparasimpatic sacrat prin intermediul plexului hipogastric i al nervilor pelvini. Sfincterulstriat este supus voinei, graie semnalelor ce trec prin fasciculul corticospinal, cu unreleu n coarnele anterioare ale maduvei sacrate (nucleul Onuf), prelungite de nervul2pudendal. n sfincterul neted se gsesc receptori alfa, aflai sub dependena sistemuluinervos autonom simpatic. Cile simpatice i au originea n mduva toraco-lombar (T10-L2) i se prelungesc cu nervul hipogastric.n mod normal, fiziologic, n timpul fazei de continen, vezica este capabil s seumple la 300-600 ml, pstrnd o presiune joas (< 20 cm H2O), graie proprietilorvsco-elastice ale peretelui pe de o parte, iar pe de alta inhibiiei activitii detrusorieneprin inhibiia reflexului metameric al miciunii. Pe de alt parte, creterea tonusuluiuretral (guarding reflex) permite continena. Toate aceste mecanisme sunt involuntare.Faza micional voluntar este mai scurt si presupune, pe de o parte, relaxareasfincterelor i, pe de alta, contracia detrusorului la presiuni de maximum 30-40 cm H2Ola brbat i inferioare la 25 cm H2O la femeie.n permanen exist deci o coordonare vezico-sfincterian prin echilibrul dintrentre sistemul simpatic i cel parasimpatic. Aceast sinergie este reflex, are punct deplecare perineal i este sub controlul centrului micional protuberanial (zis alsinergiei ).

12. Sistemul extrapiramidal: anatomia, fiziologia. Sindroamele hipertonic-hipokinetic i hiperkinetic-hipotonic.

Anatomie

Sistemul extrapiramidal include: arii corticale, formaiuni subcorticale, formaiuni din trunchiul cerebral.

Ariile corticale sunt din lobul parietal, temporal i occipital.

Formaiunile subcorticale sunt reprezentate de nucleii corpului striat: nucleul caudat i nucleul lenticular.Nucleul caudat mas de substan cenuie, sub form de virgul cu 3 poriuni cap, corp i coad.Nucleii extrapiramidali ai talamusului: nucleul ventral anterior, intermediar i centro-median Lewys.Caudatul cuprinde 2 tipuri de celule: mici i gigantice. Ambele conin serotonin (5-TH), noradrenalin (NA), acetilcolin (Ach), dopamin (DA) i acid gama-amino-butiric (GABA).Nucleul lenticular lateral de caudat i talamus, separat prin capsul intern. Forma de piramid, la baz este de culoare nchis (putamen), i la vrf mai deschis (palid). Palidul se mparte n 2 poriuni: intern (globus medialis) i extern (globus lateralis). Palidul conine pigment galben i cantitate mrit de GABA.

Formaiunile trunchiului cerebralNucleul rou la hotarul diencefal-mezencefal, are form oval, culoare roietic. Are 2 poriuni de neuroni: paleorubrum (cea mai veche filogenetic, neuroni mari, puin pigment, ocup polul inferior nucleului), i neorubrum (neuroni mici, mult pigment, ocup polul superior).Substana neagr transversal pe suprafaa dintre faa medial i lateral ale pedunculilor cerebrali. Are 2 zone: dorsal (neagr, dopaminergic, furnizor principal pentru corp striat) i ventral (roie-nchis, colinergic).Oliva bulbar lam de substan cenuie.Nucleii vestibulari situai n partea inferioar a protuberanei i superioar a bulbului (Deiters, Roller i Bechterew). Rol n formarea echilibrului.

Conexiunile sistemului extrapiramidalCircuite nchise (modalitate prin care circuitul se nchide la nivelul aceleiai formaiuni, de unde a plecat aferena sa)- cortico-strio-cortical: frneaz micrile involuntare, anormale- nigro-strio-nigral: cale dopaminergic, ntreruperea produce scderea concentraiei de dopamin n neostriat- strio-palido-intralaminostriat: trece prin fasciculul talamic

Circuite deschise (structura extrapiramidal se conecteaz cu cortex, MS)- nigro-caudato-palido-talamo-cortico-piramido-spinal: activitatea central extrapiramidal ajunge la nivelul motoneuronilor afla din cornul anterior al MS- nigro-caudato-palido-talamo-cortico-tegmento-spinal: ci multisinaptice, controleaz activitatea motoneuronilor gama- rubro-tegmento-spinal

n cornul anterior sunt celule afla, ce reprezint neuronii motorii periferici i celule gama pentru tonus funcional. Celulele alfa produc contracie brusc. Celulele gama fac ca muchii s se contracte pe o lungime prestabilit. Formaiunile extrapiramidale exercit asupra celulelor afla i gama att efect stimulator ct i inhibitor.

Fiziologie i biochimie

Sistemul motor extrapiramidal filogenetic este cel mai vechi. Asigur motricitatea, la om fiind cale secundar, n important n reglarea tonusului muscular, micrilor automate, inhibiia micrilor involuntare.

n funcionarea sistemului sunt importani neuromediatorii. Nucleii bazali conin cea mai mare concentraie de dopamin (nuclei bazali, locul niger), acetilcolin, GABA. Dopamina este important n sistemul nigro-striat, fiind sintetizat de neuronii substanei negre, i se acumuleaz n caudat i putamen. Scderea acesteia n substana neagr produce sindrom Parkinson. Fiind eliberat n caudat, dopamina este inactivat enzimatic de COMT (catecolometiltransferaza), i recaptat de neuroni dopaminergici. Dopamina nu trece bariera hematoencefalic. Din aceast cauz, n Parkinson, se administreaz precursorul acesteia L-Dopa. Se adaug i inhibitorul decarboxilazei, pentru a scade efectele secundare periferice.

Sindrom hipertonic-hipokineticSindromul Parkinson, caracterizat prin rigiditate plastic, asociat cu ncetinirea micrilor voluntare (akinezie) i tremurturi.Sindrom hipotonic-hiperkineticDomin micrile involuntare de tip coreic, atetozic, coreo-atetozic, hemibalic. Micrile sunt nsoite de hipotonie.

13. Semiologia micrilor involuntare: tremorul (parkinsonian, de atitudine, de aciune), coreea, atetoza, distonia, diskineziile iatrogene, ticurile, hemispasmul facial, miocloniile, hemibalismul.

Tremor- parkinsonian: caracter static, dispare n timpul exectur unei micri voluntare. Se manifest prin micri caracteristice precum a face pilule, a numra banii, a bate tactul.- de atitudine: postural, nu poate menine o poziie- de aciune: atunci cnd efectueaz o micare voluntar

Coreea apar micri involuntare, pot cuprinde toi muchii striai. Sunt micri brute, involuntare, dezordonate. Muchii feei afieaz grumase. Membrele superioare i inferioare execute micri variate. Bolnavul ridic umrul, arunc braul nainte. Hipotonia muscular poate fi ntr-att de mare, nct conduce la hiperextensia articulaiilor membrelor (recurbaie). Aceste micri se ntlnesc n: coreea acut (coreea Sydenham), coreea cronic (Huntington), gravidelor. Are evoluie lent, progreseaz spre demen. Poate fi provocat de encefalite infantile, leziuni vasculare (HTA, ateroscleroz).

Atetoza n segmente distale, sunt involuntare, lente, continui. Degetele efectueaz micri alternative, de flexiune i extensiune, de abducie i aducie. Se ntlnete n encefalite infantile, traumatisme cranio-cerebrale, dereglri vasculare cerebrale.

Distonia (spasm de torsiune) micri involuntare la nivelul trunchiului, centurilor scapulare, pelvian. Coloana vertebral efectueaz o tordiune de amplitud mare, micri de flexiune i extensiune. Dup spasm, muchii sunt hipotonici. Poate aprea n: encefalit, boal familial cu o ereditate patologic n forma hiperkinetic a degenerescenei hepatolenticulare.

Diskinezii iatrogene alterarea mecanismului de reglare a activitii motorii a organelor contractile, paralizie incomplet.

Ticurile micri involuntare, brute, localizate tot timpul la unul i acelai grup de muchi. Pot fi unilaterale sau bilaterale. Se manifest prin clipit, strmbturi ale feei, scuturarea capului, ticuri respiratorii, de mirosit, fonatoare, ridicare umerilor, fluturarea minilor. Apar din cauza leziunilor organice-inflamatoare sau vasculare, nevroze.

Hemispasm facial contracii iregulate, involuntare a unei pri faciale.

Mioclonii contracii musculare brute, involuntare, se localizeaz la unul i acelai grup de muchi.

Hemibalism micri involuntare violente de amplitudine mare, cuprind musculatura proximal, se asociaz cu simptome vegetative. Se manifest prin circumducia membrului cu proiectarea lui n afar. Apare din cauza leziunilor corpului Lewys.

14. Cerebelul: anatomia, fiziologia. Semiologia afectrii cerebelului: ataxia, dismetria, asinergia, adiadohokinezia, tremorul intenionat, tulburrile de limbaj i scris. Metodica examenului clinic.

AnatomieLocalizat n fosa posterioar. Pe faa inferioare are 3 perechi de pedunculi: superiori, mijlocii i inferiori. Acetia asigur legtura cu structurile albe i cenuii ale mezencefalului, punii i bulbului rahidian. Macroscopic aspect de fluture, avnd partea medial vermisul, i 2 pri laterale emisferele cerebelului.n componena cerebelului este substan alb i cenuie. Substana alb se aseamnn cu coroana unui arbore. Substana cenuie la suprafa formeaz cortexul, iar n profunzime 4 perechi de nuclei. n structura vermisului sunt 2 nuclei fastigiali, iar n componena emisferelor nucleii globusus, embolifom, dinat.Citoarhitectonic, deosebim: strat molecular, stratul celulelor Purkinje, stratul granul, centrul medular. Celule Purkinje primesc excitaii din stratul granular i molecular. Axonul celulei Purkinje se ndreapt spre interiorul cerebelului, fcnd legturi cu celulele nucleilor: dinat, emboliform, globosus, fastigii. Fibrele eferente pornesc pe calea pedunculului cerebelos superior spre mezencefal.

Conexiunile cerebeluluiPrin pedunculi superior, mijlocii i interior cerebelul asigur legtura cu structurile trunchiului cerebral, sistem extrapiramidal, cortex cerebral i mduva spinrii.Pedunculii cerebeloi superior au n componena lor fibrele provenite din nucleii proprii (dinat), ce se ndreapt spre nucleul rou de partea opus, formnd ncruciarea lui Werneking.Prin rencruciarea fasciculului rubro-spinal (Forell) se realizeaz legtura cerebelului cu MS.Pedunculul cerebelos mijlociu realizeaz conexiunile ponto-cerebeloase, care preiau informaia sosit prin fibre cortico-pontine.Pedunculul cerebelos inferior este strbtut de fibre, de aduc informaii senzitive prin tractul spino-cerebelos dorsal (Flechsig), fibrele Goll i Burdach. Asigur legtura cu formaiune olivei inferioare i substana reticulat bulbar.Cortexul vermisului are legturi cu musculatura axial. Emisferele cerebelului cu musculatura membrelor.

FiziologieRolul cerebelului este de a menine tonusul muscular, coordonarea micrilor pentru staiune i mers, executarea fin superioar a micrilor. Fiecare act motor voluntar particip grupele de muchi: agoniti, antagoniti, sinergiti.

Semiologia afectrii cerebeluluiAtaxia Asinergia Adiadohokinezia Tremor intenionat Tulburri de limbaj i scris

15. Semiologia dereglarilor de mers. Particulariti clinice de diagnostic topic si etiologic.

Mersul este constituit din acte motorii complexe, care necesit intregrarea ntre cortex, cile piramidale, sistem de coordonare i echilibru ale cerebelului i sistemului vestibular, extrapiramidale, reticulare, medulare, motorii, proprioceptive, neuronii motorii periferici i sistemul muscular.

Mers stepat unilateral picior atrnat, din cauza paraliziei muchilor flexori dorsali ai piciorului. Etiologie: paralizia n. sciatic popliteu extern, monoplegie crural, traumatisme.

Mers stepat bilateral apare n parapareza inferioar periferic. Etiologie: polineuropatie, polineurit, distrofie muscular progresiv.

Mers n heniile de disc lombar lent, pacientul se sprijin cu mna de old sau de regiunea lombar cu piciorul mergnd pe vrf, corpul fiind aplecat nainte, membrul afectat n flexie, laba piciorului n flexie plantar.

Mers de ra legnat, balansat, asociat cu lordoza accentuat a coloanei vertebrale la nivel dorso-lombar,. Apare n miopatie cu atrofii musculare, tulbur de metabolism (enzimopatii eredo-colaterale).

Mers monotonic lent, cu efort, din cauza dificultii de relaxare a muchiului. Afeciune eredo-familial.

Mers miastenic intensificarea progresiv a slbiciunii forei, ameliorare dup repaus. Apare n patologia timusului.

Mers tabetic talonat, hipermetric, ridic dezordonat, inegal, prea sus picioarele, aruncndu-le nainte i apoi clcnd brusc cu putere pe clci, producnd un zgomot caracteristic (calc prin tacmuri). n timpul mersului, privete cu atenie solul (merge cu ochii).

Mers vestibular mers n stea, cu devieri laterale de partea leziunii.

Mers cerebelos nu poate pstra linia dreapt n mers, dar deviaz. Apare n afeciunea vermisului, afeciuni vasculare, tumorale, toxice, congenital (boala Pierre Marie).

Mers cerebelos-tabeticAsocierea mersului cerebelos cu tabetic. n boala Friedreich, boli degenerative.

Mers spastic unilateral mers cosind, ncet, eapn, nu poate flexa piciorul n genunchi.

Mers spastic bilateral desprinde cu greu i puin picioarele de sol, flexia n genunchi fiind limitat.

Mers cerebelos spastic asocierea mersului cerebelos cu cel spastic.

Mers parkinsonian apare din cauza hipertoniei difuze extrapiramidale. Mers lent, greoi, cu pai mici, trunchiul aplecat anterior.

Mers hiperkinetic - aspect de dans.

Mers cortical frontal fenomen de magnet, lateropulsie de partea leziunii i retropulsie, cauzat de afectarea tractului fronto-ponto-cerebelar, spinal, contribuie la tulburarea armoniei mersului.Apraxia mersului tulburare cortical, cauzat de leziuni bilaterale ale lobului frontal. Pai mici, precipitani, continuarea mersului este imposibil, dup o pauz ciclul se repet.

Mers la senili atitudine n flexie a trunchiului cu flexia braelor i genunchilor, o diminuare a balansrii superioare i o scdere a lungimii pailor. Apare n ateroscleroza difuz cerebral, spondiloartroza.

Mers isteric la persoane neurotice, etiologie psihogen.

Mers simulat n mod intenionat simuleaz boala.

16. Mezencefalul, nervii oculomotori III, IV: particularitile anatomo-fiziologice, semnele de afectare.

MezencefalFace parte din trunchiul cerebral. Este continuarea punii. Format din 2 pedunculi cerebrali. Faa anterioar este o zon triunghiular cu vrful spre caudal, fosa interpeduncular. Faa posterioar este substana perforat posterioar, zon perforat de arterele cerebrale posterioare. Faa medial este locul originii nervilor oculomotori. Pe faa lateral este ncruciat nervul trohlear.

Semne de afectare

Nervul oculomotor IIIInerveaz muchii externi ai g.o, cu excepia extern drept i oblic superior, ridictor al pleoapei superioare, sfincterul pupilei, muchi ciliar.Este alctuit din 2 neuroni. Neuronul central este n regiunea inferioar a circomvoluiunii precentrale, axonii acestuia intr n tractul cortico-nuclear. Neuronul periferic este reprezentat de 5 nuclei, care sunt localizai n pedunculi cerebrali, la nivelul tuberculilor cvadrigemeni anteriori ai mezencefalului.

Semne de afectareSemnul clinic principal care permite diferenierea leziunii nucleare de cea a nervului, este starea de inervaie a ridictorului pleoapei superioare i a dreptului intern al g.o.Strabism divergent - n leziunea nucleului sufer toi muchii externi pe partea afectat, cu excepia dreptului intern, care se deconecteaz pe partea opus. Respectiv g.o din partea opus este deviat n afar pe contul dreptului extern.Oftalmoplegie extern dereglarea funciei muchilor externi.Sindrom altern Weber atunci cnd n afeciunea nuclear se include i pedunculul cerebral, este o afectare a nervului III de tip periferic pe partea respectiv i hemiplegie central pe partea opus.Sindrom Benedict focarul patologic este n partea dorso-medial a mezencefalului, leziunea nervului III tip periferic, aezat pe partea respectiv a focarului, coreoatetoz cu tremor intenionat n extremitile din partea opus.Oftalmoplegie intern: midriaz (dilatarea pupilei, n urma paraliziei iridoconstrictorului), se deregleaz reacia i acomodarea la lumin, anizocorie (papile de diferite dimensiuni).Ptoz (pareza muchiului ridictor al pleoapei superioare).

Nervul trohlear IVInerveaz muchiul oblic superior (ntoarce g.o. n jos i n afar).Este alctuit din 2 neuroni. Neuronul central este reprezentat de celule corticale din partea inferioar a circomvoluiunii precentrale, axonii crora fac parte din calea cortico-nuclear, i ajung la nucleul perechii a IV pe ambele pri. Apoi axonii se plaseaz n pedunculii cerebrali la nivelul tuberculilor cvadrigemeni posteriori ai mezencefalului, constituind neuronul periferic. De aici fibrele trec prin substana cenuie central, coboar ctre vl medular unde se intersecteaz, apoi apar n urma tuberculilor cvadrigemeni posteriori i coboar la baza creierului. Aici nervul trohlear se deplaseaz spre peretele lateral al sinusului cavernos, ptrunde n orbit prin fisura orbital superioar, inervnd muchiul.

Semne de afectareLimitarea micrilor g.o. n jos i n afarDiplopie (percepere dubl a imaginii unui obiect) la privire pe vertical n jos i ceva ntr-o parte.

17. Puntea lui Varolio, nervii cranieni V, VI, VII, VIII: particularitile anatomo-fiziologice, semnele de afectare.

Puntea lui Varolio

Nervul trigemen VAsigur partea senzitiv somatic a feei i cavitii bucale, fibre motorii pentru muchii masticatori, multe fibre vegetative.Componenta senzitiv este format din 3 neuroni. Primul neuron se afl n ganglionul semilunar (Gasser), n foseta Meckel de pe temporal. Dendritele se ndreapt spre tegumentele feei, mucoasei cavitii bucale, conjunctiva i corneea, meningele. Axonii ptrund n protuberan i se termin n nucleul tractului spinal, fiind al doilea neuron. Aici exist somatotopie (zonele Zelder). Axonii neuronului doi, trec pe partea opus, n componena lemnisculului medial se ndreapt spre talamus optic, fiind corpul celular al neuronului trei, axonii cruia se ndreapt spre cortex, terminndu-se n partea inferioar a circumvoluiunii postcentrale.Nervul trigemen are 3 ramuri:- oftalmic: sensibilitatea frunii, palpebra superioar, unghi intern ochi, mucoasa superioar cavitii nazale, meninge, os frontal i periost.- maxilar: regiunile temporal i zigomatic, mucoasa cavitii sfenoidului, nasului, faringelui, vl palatin, amigdale, buza superioar, dinii superiori.- mandibular: ramur mixt, se formeaz din fibre senzitive i motorii. Inerveaz partea inferioar a feei, brbia, buza inferioar, urechea extern, mucoasa fundului gurii, limbii, dinii inferiori, muchii masticatori (maseter, temporal, pterigoid, mielohioid).

Semne de lezareDereglri segmentare ale sensibilitii.Dac sufer ramura oftalmic, se pierd reflexele cornean i supraorbicular.Dac sufer ramura mandibular, dispare reflexul mandibular.Dac sufer ganglionul semilunar, sufer toate ramurile.Lezarea fibrelor motorii duce la parez, paralizie de tip periferic a muchilor masticatori. Apare hipotrofie, mandibula se deplaseaz n direcia muchilor lezai. La excitarea neuronilor motori, apare o ncordare tonic pronunat a muchilor masticatori (trismus).Leziunea unilateral a cilor corticonucleare nu provoac manifestri clinice, cci nucleii motorii ai trigemenului au legtur bilateral cu cortexul.

Nervul abducens VIInerveaz muchiul drept extern, responsabil pentru micarea de abducie a g.o. Este format din 2 neuroni. Neuronul central se afl n partea inferioar a circumvoluiunii precentrale, axonii trec n calea corticonuclear, ajungnd spre nucleul nervului abducens, care se afl n puntea Varolio, constituind neuronul periferic. Fibrele trec prin fanta sfenoidal, ptrund n orbit i inerveaz muchiul drept extern.

Semne de lezareSe include n aranoidit, tumori, intoxicaii, traumatismeStrabism convergentDiplopie pe orizontalSindrom altern Foville (simptome de afectare a nervului abducens cu paralizie facial periferic omolateral i o hemiplegie central din partea opus focarului).

Nervul facial VIIInerveaz muchii mimici ai feei, pavilionului urechii, craniului. Este format din 2 neuroni. Neuronul central se afl n partea inferioar a circumvoluiunii precentrale, axonii fiind n calea cortico-nuclear, se ndreapt spre protuberan, se termin n nucleii nervilor faciali. Corpii celulari motorii periferici formeaz nucleii nervilor faciali situai n partea inferioar a protuberanei. Axonii formeaz o rdcin comun, ce iese din protuberan la nivelul unghiului ponto-cerebelos mpreun cu nervul vestibulo-cohlear, nervul intermediar, scriei i marele nerv pietros superficial. Aceti nervi intr n conductul auditiv intern, traverseaz canalul Fallope i prsesc craniul prin gaura stilomastoidian. La nivelul lojei parotidiene facialul formeaz aa-numita pes anserinus major (laba de gsc), care mai departe asigur inervaia muchilor mimici expresivi. n canalul Fallope (canalul nervului facial) se desprind nervii:- pietros superficial mare: se termin n glanda lacrimal i sculeul lacrima. n caz de lezare apare xeroftalmie (uscarea conjunctivei i corneei), iar dac este excitare atunci apare sindromul lacrimilor de crocodil (lacrimare abundent).- muchiului scriei: asigur condiiile optime auditive. n lezare apare paralizie, care genereaz hiperacuzie (recepie violent a sunetelor).- coarda timpanului: asigur recepia gustativ de pe suprafaa celor 2/3 anterioare a limbii, conine fibre secretoare salivare.

Semne de lezareProzoplegie paralizia muchilor mimici.Asimetria feei, jumtatea feei din partea nervului afectat devine amimic.Pliurile hemifrunii i plicele nazo-labiale sunt terse.Lagoftalmie ochiul nu poate fi nchis complet.Unghiul gurii pe partea bolnav se plaseaz mai jos n raport cu partea sntoas.Charles Bell rugndu-l pe bolnav s nchid ochii, din partea bolnav g.o. este supus devierii fiziologice: n sus i n afar.Sindrom Millard-Gubler manifestri piramidale, atunci cnd fibrele radiculare se includ n procesul de leziune nuclear la nivelul protuberanei, cu apariia paraliziei muchilor mimici expresivi.Sindrom Foville afectare asociat i motilitii oculare, provocnd strabism convergent, paralizia vzului n direcia focarului de afectare.n caz de lezare a cii corticonucleare, paralizia muchilor mimici din partea opus focarului ine doar de grupul lor inferior. Din aceast parte se instaleaz i hemiplegia sau hemipareza. Acest lucru se explic prin faptul c nucleul motor al nervului facial face legtur bilateral cu cortexul doar pentru poriunile lui superioare, cele inferioare avnd legtur doar cu cea contralateral.

Nervul acustico-vestibular VIIIEste format din 2 rdcini: acustic (inferioar) i vestibular (superioar).Partea acustic (cohlear) este exclusiv senzorial, auditiv. ncepe de la ganglionul spiral Corti, din urechea intern. Dendritele se leag cu celulele senzoriale ale organului Corti din melc. Axonii ptrund n conductul auditiv intern mpreun cu partea vestibular. Ieind, nervul se ndreapt spre unghiul ponto-cerebelos, intr n calota ponto-bulbar, se termin n nucleii ventral i dorsal ai nervului acustic. Axonii nucleului ventral se finiseaz n oliva superioar i corpul trapezoid, de la acetia pleac axoni n corpii geniculai laterali i tuberculii cvadrigemeni inferiori. Axonii nucleului dorsal se finiseaz n tuberculii cvadrigemeni inferiori ai mezencefalului, iar o parte se proiecteaz pe cortex n partea medie circumvoluiunii temporale superioare.

Partea vestibular: corpul celular al primului neuron se afl n ganglionul Scarpa, din conductul auditiv intern. Dendritele pleac n labirintul membranos. Axonii prsesc osul temporal prin conductul auditiv intern, se ndreapt spre unghiul ponto-cerebelos, se termin n 4 nuclei (lateral, medial, superior i inferior), situai n trunchiul cerebral.

Semne de lezarePartea acusticDereglarea unilateral auditiv (diminuare sau surditate): n lezarea sistemului auditiv de recepie, a prii cohleare i nucleilorSemne de excitare (zgomote, fonete)Halucinaii auditive n excitarea cortexului (tumori)

Partea vestibularVertij, nistagmus, dereglri de echilibru i coordonare a micrilorBolnavul are senzaii de prbuire sau de micare a obiectelor din jurMers titubant

18. Bulbul rahidian, nervii cranieni IX, X, XII: particularitile anatomo-fiziologice, semnele de afectare.

Bulbul rahidian

Nervul glosofaringian IXConine 4 feluri de fibre: senzitive, motorii, gustative i secretoare.Partea senzitiv: compus din 3 neuroni. Corpul celular al primului neuron se afl n ganglionii superior i inferior dintr-o parte i alta a gurii rupte posterioare. Dendritele se ndreapt spre periferie, finisndu-se n receptorii n treimea posterioar a limbii, vl palatin, vestibul faringian, faringe, epiglot. Axonii ptrund n bulb, unde se termin n nucleul ariei cenuii, constituind al doilea neuron. Axonii acestuia trec pe partea opus, se finiseaz n talamus, constituind al treilea neuron. Axonii trec prin braul posterior al capsulei interne, se ndreapt spre partea posterioar a circumvoluiunii postcentrale a cortexului.Partea gustativ: const din 3 neuroni. Fibrele culeg simul gustativ de pe treimea posterioar a limbii i vlului lingual, i sunt dendritea ale celulelor nervoase din ganglionul inferior, fiind primul neuron. Axonii se finiseaz n nucleul tractului solitar (al doilea neuron), din bulbul rahidian. Axonii acestui nucleu pleac spre nucleii mediali i ventrali ai talamusului, constituind al treilea neuron. Axonii pleac spre cortex (opercul temporal, girus parahipocampal).Partea motorie: const din 2 neuroni. Neuronul central este reprezentat de celule nervoase ale poriunii inferioare a circumvoluiunii precentrale, axonul trece prin calea cortico-nuclear spre nucleul ambiguu, unde se afl corpul celular al motoneuronului periferic. Axonii motoneuronului prsesc cavitatea craniului prin gaura rupt posterioar, asigurnd inervaia muchilor: constrictor superior al faringelui, stilofaringe.Partea secretorie: fibrele parasimpatice ncep de la partea anterioar a hipotalamusului, se termin n nucleul salivator inferior, de la care este controlat secreia glandei parotide.

Semne de lezareHipognezie sau agnezie pierderea sensibilitii pe partea superioar a faringelui.Dureri n rdcina limbii sau amigdale, care se rspndesc

Nervul vag XConine fibre senzitive, motorii i vegetative. Partea senzitiv: primii neuroni sunt situai n ganglionii superior i inferior. Dendritele se ndreapt spre periferie, se termin cu receptori n pahimeningele fosei craniene posterioar. Axonii se ndreapt spre bulb n nucleul aripii cenuii, unde se finiseaz constituind al doilea neuron. Axonii pleac n talamus constituind al treilea neuron. Din talamus, trecnd prin capsula intern, fibrele neuronului III se proiecteaz pe poriunea inferioar a circumvoluiunii postcentrale a cortexului.

Partea motorie: compus din 2 neuroni. Neuronul central se afl n partea inferioar a circumvoluiunii precentrale. Axonii fcnd parte din calea cortico-nuclear, se termin n nucleul ambiguu, constituind al doilea neuron. Axonii prsesc prin gaura rupt posterioar cavitatea cranian i se ndreapt spre muchii striai ai faringelui, vl palatin, laringe.

Partea vegetativ: fibrele parasimpatice merg de la partea anterioar a hipotalamusului spre nucleul dorsal al nervului vag, iar de la el spre muchii inimii, netezi ai organelor interne. Excitarea provoac bradicardie, dilatarea vaselor, constricia bronhiilor, activitarea peristaltismului intestinal.

Semne de lezareSe deregleaz deglutiia pentru lichideVorbire nazonatGlas rguitAfonieAsfixieTahicardie sau bradicardie

Nervul hipoglos XIIInerveaz muchiul limbii, nerv motor. Este compus din 2 neuroni. Neuronul central este localizat n poriunea inferioar a circumvoluiunii precentrale a cortexului. Axonii n componena cii cortico-nucleae, trec prin genunchiul capsulei interne, pedunculii cerebrali, protuberan, i se termin n bulb. Aici, n nucleul nervului hipoglos din partea opus, se afl corpii celulari ai motoneuronilor periferici. Axonii prsesc bulbul la nivelul anului preolivar, apoi craniul prin canalul hipoglos, i se ndreapt spre muchii limbii.

Semne de lezareParalizie sau parez periferic din partea omolateral focarului.Atrofia hemilimbii, mucoasa fiind zbrcit.Fibrilaii musculare.n protruzia limbii are loc deviere spre partea paralizat.Leziunea bilateral provoac glosoplegie, anartrie (dereglarea funciilor de masticaie, deglutiie i articularea cuvintelor).n paralizie central la lezarea cii cortico-nucleare, are loc deplasarea n partea opus focarului. n paralizia periferic, are loc deplasarea n direcia focarului.

19. Sindroamele alterne. Noiuni generale. Clasificare. Sindromul Wallenberg.

Sindromul altern exprim o afectare a unui oarecare nerv cranian sau a nucleului lui permanent de aceeai parte cu leziunea i cu o hemiparez sau hemiplegie central din partea contralateral a corpului, ce apare n urma afectrii cilor piramidale, ncruciate mai jos de focarul afectrii.

Clasificare:- pedunculare- protuberaniene- bulbare

Sindroame alterne pedunculareApar n lezarea peduncurilor cerebrali. Sindromul Weber se manifest prin leziunea omolateral a nervului oculomotor III cu hemiparez sau hemiplegie central contralateral. Sindromul Benedikt este o asociere a leziunii omolaterale a nervului III cu hemisindromul extrapiramidal, manifestat prin micri coreoatetozice i tremurturi tip parkinsonian din partea contralateral a corpului.Sindrom Tiurc se manifest prin leziunea omolateral periferic a nervului trohlear i prin hemiparez sau hemiplegie cetral contralateral.

Sindroame alterne protuberanieneApar n leziunea protuberanei.Sindrom Rimon-Sestan se caracterizeaz prin pareza omolateral a vzului, asociat cu ataxie i coreoatetoz din aceeai parte i printr-o hemiparez central i hemianestezie contralateral.Sindrom Miliar-Gubler const din leziunea periferic omolateral a nervului facial i hemiparez central contralateral a corpului.Sindrom Foville este o leziune a nervului trohlear IV, ce se asocieaz cu o paralizie tip periferic a nervului facial, ambele de aceeai parte cu leziunea, i o hemiplegie sau hemiparez central contralateral a corpului.

Sindroame alterne bulbareApar la leziunea bulbului rahidian.Sindrom Wallenberg const din paralizia periferic a unui hemivl palatin i corzii vocale omolaterale, din hemianestezia vestibulului faringian i faringelui, din hemianestezie pe fa, sindrom ClaudeSindrom Jackson este constituit din simptomele alterrii omonime periferice a nervului hipoglos i dintr-o hemiplegie sau hemiparez central contralateral a corpului.Sindrom Avellis se amnifest prin afectarea nervilor glosofaringian, vag i hipoglos de tip periferic, aranjai pe partea leziunii, i printr-o hemiparez sau hemiplegie central contralateral a corpului.Bernard-Horner, sindrom vestibular, hemiataxie, dereglri de respiraie (toate omolaterale leziunii). Din partea opus focarului apare hemiplegia central, hemianalgezia i termoanestezie.Sindrom Schmidt este o lezare periferic omonim a nervilor glosofaringian, vag, accesor, hipoglos i o hemiparez sau hemiplegie central contralateral a corpului.

20. Nervul olfactiv: particularitile anatomo-fiziologice, semnele de afectare.

Perechea I.Realizeaza functia mirosului. Transmiterea impulsului se realizeaza prin 3 neuroni. I neuron in mucoasa cavitatii si septului nazal, are forma bipolara. Dendrita se ramifica in terminatii cu receptori, iar axonul e prezentat sub forma de fibre subtiri (fila olfactoria) patrunde prin lama ciuruita a osului sfenoidal in cavitatea craniului si se termina in bulb olfactiv unde se alfa neuronul II. Axonul neuronului II, formind bandeleta olfactiva, ajunge la centrele primare a mirosului: trigonul olfactoriu, subst perforata anterioara si septum pelucidum. De la celulele centrilor olfactivi neuritii lor se indreapta spre zonele corticale de proiectie ale analizatorului olfactiv in ambele emisfere, in circumvolutiunea parahipocampala (uncus) unde se si termina. Semne de afectare. Depinde de nivelul afectarii. Principalul simptom anosmia (pierderea mirosului). Celelalte-simpt secundare: hiposmia, dizosmia (inversarea), halucinatii olfactive. Este importanta diminuarea sau pierderea mirosului pentru a nu confunda cu o rinita acute sau cronice. Hiposmia sau anosmia survine in lezarea cailor olfactive pina la triunghiul olfactiv (intre neuronul I si II). Lezarea neuronului III n-are simptome clinice, fiindca comunica cu ambele emisfere. La afectarea cortexului olfactiv halucinatii olfactive.21. Nervul optic: particularitile anatomo-fiziologice, semnele de afectare.

Perechea II. Reprezinta un fascicul de subst alba, de fibre nervoase si isi ia inceputul de la celulele retinei oculare. Retine e constituita din 3 straturi de neuroni. Primii neuroni conuri si bastonase, se indreapta spre stratul de pigment. Axonii celulelor optice transmit excitatia neuronului II al retinei celulelor bipolare. Neuritul central al celulelor bipolare face legatura cu neuronul III al retinei celulelor ganglionare. Axonii celulelor ganglionare formeaza nervul optic. N.optic patrunde in cavitatea craniului prin foramen optic, se indreapta spre baza creierului si anterior de saua turceasca formeaza intersectia nervilor optici (chiasma). Se intersecteaza numai fibrele, care iau inceputul de la partile interne a retinei. Pina la intersectie, fibrele se numesc nerv optic, iar dupa intersectie bandeleta optica. Fibrele ei se convoaca in citeva structuri nervoase, cele mai multe in corpul geniculat lateral, restul in pulvinar thalami si tuberculii cvadrigemeni anteriori ai mezencefalului. Fibrele nervoase terminate in tuberculi cvadrigemen prezinta partea aferenta a arcului reflex al pupilei. Fibrele din tub. cvadr. se indreapta spre nucl. Iacubovici, de aici fibre spre muschiul sfincter al pupilei. In caz de afectare a unui segment din acestia dispare reflexul pupilar. Urmatorul neuron al cailor optice e situat in corp geniculat lateral. Axonii lui fascicul central optic (fascicul Gratiolet) si se termina in partea mediala a cortexului occipital, in regiunea scizurii calcarine.Semne de afectare: - in caz de lezare a n.optic orbirea ochiului respectiv (amauroza), dar cu pastrarea reactiei pupilare la lumina.- ambliopie diminuarea acuitatii vizuale. In caz de afectare a chiasmei optice hemianopsie bitemporala- hemianopsie binazala lezarea bilaterala a fibrelor neintersectate- hemianopsii omonime - lezarea tractului optic, corp geniculat lateral, capsula interna, fascicul Gratiolet, reg.calcarina. (la lez pe dreapta, hemianopsia e pe stinga si invers)

22. Sistemul nervos vegetativ: particularitile anatomice-fiziologice, examenul clinic i investigaii suplimentare, semnele de afectare.

Organizarea anatomic a sistemului nervos vegetativ: Nivelul Suprasegmentar: - Sistemul Limbic (functii: reglare emoional, reglare vegeto-visceral, funciile mnezice) - Hipotalamusul (functii: Centrul superior de integrare vegetativ, Centul motivaiilor biologice, Reglare neuro-endocrino-metabolic, Conrolul termoreglrii) - Formaia Reticulat (functii: Controlul strilor somn- veghe, Controlul muscular fazic i tonic, Descifrarea semnalelor i conducerea semnaleror venite pe diverse ci) - Scoara Cerebrala (functii: de analiza --- daptare fin a organismului la aciunea diferiilor excitani, de sinteza ----- capacitatea scoaei cerebrale de a grupa, de a sintetizaexcitanii ce acioneaz simultan sau succesiv asupra ei.) Nivelul segmentar-periferic: SNV simpatic (Activeaz toate organele corpului (exceptnd micrile intestinului) Acioneaz n primul rnd n situaii de alert, cind organismul trebuie s reacioneze eficient i rapid)

SNV parasimpatic (Acioneaz cu mare intensitate n repaus, activarea sa fiind predominant inhibitorie Intervine n cea mai mare parte a proceselor digestive, relaxnd sfincterile pentru ca alimentele digerate s treac dintr-un organ n altul.)Metodele de investigaie a SNV:Examenul clinic Anamnesticul are importan major Examenul neurologic-vegetologic (aspectul exterior ,ochii, pielea, dermografismul, Ps,TA, etc)Teste de explorare a SNV (nivelul suprasegmentar) nregistrarea poligrafic Poligrafia nocturn Extitabilitatea neuro-muscular Proba cu HV Testare psihologic Funciile hormonale i neuro-humorale

Studiul parametrilor vegetativi cardiovasculari (nivelul segmentar-periferic) Utilizarea testelor vegetative cardiovasculare: proba cu respiraie lent profund proba ortostatic activ 30/15 proba Valsalva proba ortostatic proba cu efort fizic izometric

Semnele de afectare a SNV:I. Sindroame clinice segmentare: Sindromul insuficienei vegetative periferice (Dizautonomia) Dereglri n sistemul cardio-vascular: Hipotensiunea ortostatic (sndr. Bradbury-Egglston) Sincopele ortostatice Tahicardie n repaos Puls fixat Dereglri gastro-intestinale Anorexie Diaree Constipaii Grea Vom Senzaie de stomac suprancrcat Dereglri urinare Incontinen de urin Atonia vezicii urinare Debarasare incomplet

II. Sindroame clinice supra-segmentare1. Tulburri afective: Anxietatea( ateptarea amenitoare neconcretizat, fr pericol real, asociat cu indispoziie i suferin): -- stare permanent de tensiune psihic, nelinite --- iritabilitate, irascibilitate --- lips de ncredere n propria persoan ---- incapacitate sau rezerve n asumarea unui risc ---- tremur, tahicardie, hiperventilaie i alte reacii neurovegetative --- diverse semne psihosomatice 1. Atacul de panic (criz vegetativ):

Pulsaii,palpitaii TranspiraiiUscciune n gur i tuse uscat frecventDispnee,sufocareDurere abdominal,balonri, spasme abdominaleDepersonalizareFric de moarte Fric de a pierde controlulFric de ai iei din miniAmorele, furnicturi

Sindromul hipotalamicCriterii de diagnostic: Tulb.neuro-endocrino-metabolice Tulb. motivaionale Tulburri de termoreglare

23. Particularitile anatomo-fiziologice ale regiunii hipotalamice. Sindroamele disfunciei hipotalamice. Criteriile clinice ale sindromului hipotalamic.

Hipotalamusul e localizat la baza encefalului avind anterior chiasma si tracturile optice si posterior cei 2 pedunculi cerebrali.Este organ neuroendocrin- primeste siintegreaza multiple:----- aferente senzoriale din mediulinconjurator(lumina, temperatura, mirosuri) ----- informatii privind mediul intern (TA, osmolaritate,metaboliti, hormoni)- secreta: neurohormoni neurotransmitatori: NE, E, DA, AC,serotonina, GABAneuromodulatori- transmite mesaje(adeno-, neurohipofiza, cortex, trunchicerebral, maduva spinarii) => raspunsuri endocrine, autonome sicomportamentale coordonate =>homeostazia organismului.

Sindroamele disfunctiei hipotalamice:1. Distrofiaadipozo-genital (Babinski-Frlich)---- lez.hipotalamo-hipofizare2. Tulburri ale functiei veghe-somn: Narcolepsia (Accese de somnolen imperativ Accese de cataplexieHalucinaii hipnogenice,rar-hipnopompiceCataplexia adormirii sau treziriiTulburarea somnului nocturn

Tratament:meridil (30-60 mg/zi) sidnocarb (20-50 mg/zi) melipramin Hipersomnia idiopatic:- Somnolen diurnAdormire n situaii linitite, absena violenei de adormireCreterea duratei somnului nocturn (10-12 ore) Adesea tulburri afectiveTulburri motivaionale

Tratamentul: sindnocarb (5 10 mg dim. i ziua)3. Tulburri de somn

Insomnia Prevalena: 28 45% din populaieTulb. de adormireTulb. somnului (treziri frecvente,etc)Tulb. dup trezire (oboseal,)

Cauze frecvente:

stresul (insomnie psihofiziologic)nevrozamaladii psihicemaladii somaticepsihotropealcooltulburri endocrine i metabolice

Sindromul apneei de somn Sforit n somnTreziri frecventeSomnolen diurn

Oprirea respiraiei n somnCefalee matinalHTAMicorarea libidoului

Pavor nocturn (teroare nocturn)

ipt n timpul somnului Tahicardie Transpiraie Hiperventilaie

Sindromul hipotalamicCriterii de diagnostic: Tulb.neuro-endocrino-metabolice Tulb. motivaionale Tulburri de termoreglare

24. Lobul frontal al scoarei cerebrale: semnele de afectare.

I. Semnele de afectare sunt reperezentate de pareze si paralizii:- pareza faciala centrala si hemipareza centrala hemilaterala.- afectarea reg premotorie: 1. Shiffing (pierderea abilitatii de a trece rapid de la o miscare la alta)2.apraxia mersului (initiere,magnet,foarfece,prehensiune apucare fortata)3. Sdr. Hipertonic-hipokinetic4. pareza privirii5. afazia motorie Broca: vb silabista,monotona, emboli verbali, parafrazii (schimba litere sau silabe)

- afectarea lobului frontal:1. hiposmie2. anosmie3. scaderea acuitatii vizuale4. sdr. Foster-Kennedy atrofia nervului optic pe partea afectarii, staza papilara la ochiul opus, anosmie uni- sau bilaterala.

- afectarea reg.anterioare a lobului frontal:1. tulburari de comportament2. hiperactivitate3. face glume urite4. vorbeste necenzurat5. lipsa rusinii in public6. sdr. Apatico-akinetic-abolic (lipsa de initiativa)7. tulburari de comportament8. tulburari de personalitate: tip I si tip II.

II. semne de iritare a lob frontal.1. criza jacksoniana motorie1. crize motorii generalizate1. la afectarea operculului masticatie involuntara.

25. Tulburrile de limbaj n afectarea scoarei cerebrale. Semiologia afaziilor.

Afazia perturbarea functiei limbajului, care rezulta dintr-o dezorganizare globala a functionarii cerebrale (contuzie mentala, dementa) , cit si dificultatile de comunicare (cecitate surditate, dizartrie-disfonie)1. sunt alterri ale mecanismului psihic al vorbirii i scrisului, constind n imposibilitatea de a exprima sau nelege cuvintele spuse sau scrise. Apar dup lezarea urmtoarelor structuri:1. Aria Broca: baza circumvoluiei 3 frontale de pe emisferul dominant, circumvoluia frontal in integrum, structurile corticale subiacente.1. Cortexul convexitii prefrontale situat puin naintea ariei Broca1. Aria Wernicke: posterioar a primei circumvoluii temporale, mpreun cu a doua circumvoluie temporal, pe emisferul dominant.1. Lobul parietal inferior de pe emisferul dominant->zona supramarginal1. Fasciculul longitudinal superior1. Aria motorie suplimentar cu structurile subcorticale subiacente (mai ales talamus)

Forme clinice de afazie:1. Afazia Broca (verbal, motorie): este afazia produciei de foneme, afazia agramatic. Leziunile sunt localizate n aria Broca, la baza circumvoluiei F3. Pacientul nu se poate exprima de loc sau scoate sunete/cuvinte disparate.Caractere: Expresie oral srac: de la stereotipii, disprozodii, la mutism. Dificultate n gsirea cuvintelor (anomie). Parafrazie. Frecvent progresie spre agramatism Scris deteriorat. nelegerea poate fi bun Frecvent asociat cu deficit motor pe partea dreapt. Rareori asociat cu hemianopsie. Aproape totdeauna bolnavul i contientizeaz deficitul, ceea ce l deprim.1. Afazia Wernicke (sintactic,acustic): este o afazie senzorial, urmare a lezrii ariei Wernicke, n partea postero-superioar a lobului temporal.Caractere: Ritmul vorbirii e mai mult sau mai puin normal Parafrazie, paragramatism, neologisme, jargon-afazie Deficit n nelegerea oral, dar pot exista i agrafie semnificativ i alexie Frecvent sunt prezente tulburrile de cmp vizual De regul nu apare deficit motor Pacienii au iniial anosognozia afaziei1. Afazia amnestic (nominal, anomia): leziunile sunt probabil n teritoriul postrolandic, n regiunea posterioar a zonei parietooccipitale stngi,n girusul angularCaractere: Ritm normal al vorbirii Articularea, repetarea, citirea i scrierea dup dictare sunt bune Posibil grad uor de parafazie nelegerea vorbirii i scrisului este bun Dificulti (care pot fi foarte mari) n gsirea cuvintelor, ceea ce determin numeroase ezitri n conversaie Bolnavul i contientizeaz i recunoate deficitul Comportament normal sau aproape normal1. Afazia global: leziunile afecteaz ntregul centru al limbajului, pre- i postrolandicCaractere: Tulburrile legate de exprimare se combin cu cele de tip Wernicke (defecte de recepie) Capacitatea de exprimare se reduce calitativ i cantitativ, pn la dispariie uneori Exprimarea verbal absent sau limitat la vagi stereotipii Deficitul afecteaz vorbirea i scrisul Tulburri severe ale nelegerii orale i scrise

26. Lobul temporal al scoarei cerebrale: semnele de afectare.

I. Semne de iritare:- Halucinatii: Olfactive (afectarea gyrusului hipocampic) Gustative (in crize uncinate) Auditive (afectarea bilaterala a gyrusurilor Henschle) Hemianopsie in cadranul superior (omonima) Epilepsie temporala Stare de vis Stari paroxistice de pierdere a constiintei Fenomene de deja vu si jamais vuII. Semne de lezare: Agnozie (olfactiva, gustativa, auditiva) hiposmie, aguezie, hipoacuzie sau surditate. Afazia senzoriala Wernicke (adica cuvinte pronuntate corect, dar fara logica) Tulburari de memorie.

27. Lobul parietal al scoarei cerebrale: semnele de afectare. Semiologia apraxiilor.

I. Semne de iritare:- crize jacksoniene senzoriale (fenomene paroxistice contralaterale in functie de somatotopie)

II. semne de lezare:-hemihipoestezii contralaterale- sdr. Gerstmann- Ataxie parietala (incoordonare pseudo-cerebeloasa)- Astereognozie (apraxie sau cecitate tactila)- Neglijenta spatiala unilaterala, deficite de perceptie a spatiului- Sdr. Anton-Babinski (nu-si recunoaste defectul)- Afazia amnestica (uita denumirea obiectelor) si afazia semantica (uita legatura intre cuvinte)- Deficit sau pierderea memoriei topografice (incapacitatea de a descrie verbal caracteristicile spatiale ale mediului familiar, intre camere si obiectele din casa bolnavului) s.a.

Apraxia= incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, n absena oricror tulburri neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburri de sensibilitate ,micri involuntare). Lezarea emisferului dominant determin apraxie bilateral, pe cnd cea a emisferului nedominant determin apraxie unilateral.Clasificare:1. Apraxia ideatorie: leziunile intereseaz centrul ideator parietal; este perturbat nsui planul general de execuie a actului motor. Bolnavul poate executa acte simple, dar nu i complexe, a cror secven logic,armonioas e perturbat. Este ns capabil de acte complexe, prin imitaie. Se nsoete frecvent cu afazie.Bolnavul se oprete la actele componente de gesturi sau nu respect ordinea normal a gesturilor1. Apraxia ideomotorie: leziunile intereseaz cile care unesc cei doi centrii;intereseaz att actele simple ct i pe cele complicate; se face remarcat numai la actele motorii comandate, nu i la cele spontane sau automate.-se produce o confuzie ntre micrile componente ale unei aciuni prin deraierea acestor micri spre alte teritorii musculare neadecvate sau prin suprimarea unor elemente componente ale aciunilor1. Apraxia melokinetic (inervatorie Kleist): leziuni ale centrului ideomotor frontal; este de obicei unilateral, posibil cu interesarea unui singur grup muscular. Micrile automate i cele voluntare sunt afectate.1. Apraxia constructiv Kleist: pacientul nu poate ordona spaial actele motorii necesare crerii unei forme; se manifest la desenat, mai ales la comand.Forme particulare:1. Apraxia buco-facial (buco-facio-lingual): este frecvent asociat cu afazia Broca; bonavul nu poate efectua micri voluntare comandate ale feei, gurii, limbii; acestea se pot ns executa reflex sau automat.1. Apraxia trunchiului: dificultate la aezare, ridicare din pat, rsucire n pat,la pire nainte-napoi1. Apraxia mersului: bolnavul i pierde iniiativa i abilitatea la mers.1. Apraxia de mbrcare : imposibilitatea de a se mbrca/dezbrca;nsoit de tulburri ale orientrii stnga-dreapta1. Apraxia amuzic: este o apraxie melokinetic pe muchii laringelui. Bolnavul (care putea cnta nainte) nu mai poate cnta.

28. Lobul occipital al scoarei cerebrale: semnele de afectare. Agnoziile.

I. Semne de iritare:- halucinatii vizuale

II. Semne de lezare: Agnozie vizuala (simultanognozie nu vede 2 parti integru, prozognozie nu recunoaste fetele) Sdr. Balent: -simultanognozie, -pareza psihica a privirii, -ataxie optica Hemianopsiile omonime (contralateral focarului) Metamorfopsii (perceperea gresita a obiectului) Acromatopsie (perceperea gresita a culorilor) Scotoame (negative sau pozitive) Fotopsii Iluzii optice Akinetopsii (nu poate urmari miscarea) Palinopsie (cind persista imaginea citeva minute in fata ochilor)Gnozia este o funcie integrativ, graie creia individul recunoate obiectele i fenomenele din mediul extern i intern i recunoate semnificaia lor pe baza calitilor senzitivo-senzoriale ale acestora.Agnozia= acea stare n care bolnavul, dei n deplintatea facultilor mintale i cu organele senzitivo-senzoriale intacte, nu poate recunoate obiecte, fenomene, semnificaia acestora, dei i erau cunoscute anterior.Clasificare:1. Agnozii tactile (astereognozii): deficit de recunoatere a obiectelor prin pipire, cu ochii nchii, n lipsa tulburrilor elementare de sensibilitate;apar n leziuni ale lobului parietal i girusului supramarginal1. Primare:1. Ahilognozia: bolnavul nu recunoate materialul din care e fcut obiectul.2.Amorfognozia: nu recunoate forma i dimensiunea obiectului.1. Secundare:asimbolia tactil hilognozia i morfognozia sunt intacte, dar nu este recunoscut obiectul.1. Agnozii vizuale: pierderea capacitii de recunoatere a obiectelor cu ajutorul vederii, dei nu exist modificri senzitivo-senzoriale sau mintale. pentru obiecte pentru imagini spaial a simbolurilor grafice asociativ pentru fizionomii (prosopagnozie) cecitatea psihic nu este posibil recunoaterea obiectului exclusiv prin vedere, fiind necesar recurgerea la alte mijloace senzitivo-senzoriale (pipit,auz,miros)-n cecitatea cortical se pierde complet orice senzaie i percepie vizual1. Agnozii auditive: imposibilitatea recunoaterii sunetelor i a semnificaiei lor.1. Surditatea psihic total ( agnozia auditiv complet): se face perceperea, compararea intensitilor, localizarea sunetelor spaial, dar este imposibil identificarea naturii, provenienei i semnificaiei lor.1. Surditatea verbal (agnozia verbal pur): nu sunt nelese cuvintele.1. Amuzia (agnozia muzical).1. Agnozia imaginilor corporale: sunt pierdute percepia, recunoaterea i reprezentarea n fiecare moment a existenei corporale n ntregime i pe segmente:1. Asomatognozie->nerecunoaterea prilor corpului1. Autotopoagnozie->imposibilitatea de a descrie prile corpului1. Agnozie digital (nu-i distinge degetele ntre ele) sdr. Gerstman : agnozie digital, dezorientare stnga dreapta, acalculie, agrafie.

29. Sistemul limbic: sindroamele de afectare.

Sistemul limbic (girusul cingulat sus, fornixla mijloc, amigdalele, hipocampuljos,bulbii olfactivistanga, corpii mamilari centru)

1. Boala Alzheimer - Atrofie cortical (predominant n regiunile frontal, parietal i temporal) Lrgirii anurilor dintre circumvoluiuni Tulburri de memorie Tulburri de vorbire Incapacitatea de a efectua diferite activiti motorii coordonate: bolnavul "nu mai tie" cum s se mbrace adecvat, cum se descuie ua cu cheia etc Imposibilitatea de a recunoate, identifica i denumi obiecte uzuale. Tulburri ale funciilor de organizare a activitilor zilnice, incapacitatea de a lua decizii. Probleme legate degndireaabstract, tulburri decalcul, dezorientare temporal i spaial, pierderea iniiativelor.1. Amnezia anterograda si retrograda.1. Sindromul Kluver-Bucy apare in leziuni bilaterale ale lobului temporal medial. Dereglare de comportament care se manifesta prin tendinta de a explora oral orice obiect sau de a-l minca, dezinhibitie sexuala (masturbare frecenta). Aceste persoane sunt incapabile de a explora un obiect cu ajutorul vazului.

30. Capsula intern: anatomia, fiziologia i semnele de afectare.Capsula intern(Capsula interna) este un strat masiv (cu o grosime de 8-10 mm) de substan alb a emisferelor cerebrale care separnucleul caudatitalamusulsituai medial denucleul lenticular(globul palidiputamen) situat lateral.Capsula intern e alcatuita din: 1) fibre ascendente de la talamus spre cortexul cerebral. 2) fibre descendente de la cortexul cerebral spretalamus. Capsula intern este principala cale prin care cortexul cerebral este conectat cutrunchiul cerebralimduva spinrii.Pe seciunea orizontal capsula intern are o forma literei "V", care se deschide lateral - genunchi, are 2 brae: anterior i posterior. Mai are partea retrolenticular sipartea sublenticular.SINDROAME:I. Infarct strio-capsular anterior- brat anterior al capsulei + nucleu caudat- hemipareza moderata cu cresterea rezistentei la mobilizarea pasiva (sdr. hemimotor nonpiramidal) + dizartrieII. Infarct lenticulo-striat (capsular pur)A. Infarct capsular lateral cel mai comun hemipareza pura (brat posterior al capsulei)B. Infarct de genunchi de capsulaa. Sdr. superior de genunchi capsular = sindrom facio-lingual (PFC severa + hemipareza limbii)b. Sdr. inferior de genunchi de capsula = sdr. confuzional acut - letargie si fluctuatii ale starii de constienta,- urmate de apatie, pierderea memoriei ce duce frecvent la dementaa) Tracturi:Tractul corticospinal (descendent) - conecteaza cortexul cerebral (girus precentral) cu MS (lateral si ventral), trecand prin 2/3 ant. ale bratului posterior al capsulei interne si se incruciseaza la nivel bulbar caudal Tractul corticobulbar (descendent)- conecteaza cortexul cerebral (girus precentral) cu nucleii dn trunchiul cerebral, trecand prin genunchiul capsulei interne- se incruciseaza inainte de conexiunea cu nucleii Tractul spinotalamic (ascendent) - conecteaza exteroceptorii cu cortexul cerebral (girus postcentral) controlateral, facand sinapsa cu al treilea neuron in talamus (nucleu ventral posterolateral)- trece prin bratul posterior al capsulei interneTractul spinobulbar (lemniscal) - conecteaza extero- si proprioceptorii cu cortexul cerebral (girus postcentral) controlateral, facand sinapsa cu al treilea neuron in talamus (nucleu ventral posterolateral)- trece prin bratul posterior al capsulei interne

b) Sistemul piramidal: capsula interna: - brat posterior: mb. inf.: posterior, mb. sup.: mijloc - genunchi: fata (fasc. geniculat)

c) Leziunea capsulei interne: - deficit motor egal distribuit la nivelul membrelor - asociaza uneori tulburari de sensibilitate prin afectare concomitenta talamica - hemipareza tranzitorie prin lezarea capsulei interne (in sdr. talamice); fetele laterale ale talamusului se invecineaza cu capsula interna

31. Investigaiile suplimentare folosite n neurologie: cu utilizarea ultrasunetului, electrofiziologice (EEG, EMG, ultrasonografia Doppler a vaselor magistrale cervico-cerebrale).

1. EEG (electroenefalografia) - o tehnica de inregistrare (in timp) si interpretare a activitatii electrice a creierului. Captarea se face prin intermediul unor electrozi asezati pe scalp, cuplati la un aparat numit electroencefalograf. Activitatea cerebrala se bazeaza pe conexiunile si comunicarea dintre neuroni, ce se realizeaza prin transmiterea unor mici semnale electrice, denumite impulsuri electrice.Activitatea spontana a neuronilor corticali este influentata de structurile subcorticale (talamus si formatiunea reticulara a mezencefalului). Sensibilitatea metodei creste cind in: aplicarea unui flux de lumina, in timpul somnului, in hiperventilatie. EEG normala: la adult contine unde sinusoidale alfa cu frecventa 8-12 cicluri/sec si amplitudinea 50 V in reg parietala si occipitala. Mai sint unde (frecv 12-30 Hz) , unde teta (4-7 Hz) la persoanele mai mari de 60 ani si unde delta (1-3 Hz) nu se depisteaza la adult in stare de vigilenta. EEG patologica: cea mai evidenta inlocuirea EEG normala prin silentium electrocerebral activitatea electrica absenta (intoxicatii cu droguri). O inregistrare sub forma de platou (mai mica de 2V) in hipoxie cerebrala, ischemie, traumatism si HT i/cran sporita. Daca trec mai mult de 6 ore moartea creierului.2. EMG (electromiografia) - permite evaluarea nervilor periferici sau a activitatii musculare. Denumirea corecta esteelectroneuromiografiesi testarea poate cuprinde doua parti : studiul conducerii nervoase si miografia. Se aplica un stimul electric de mica intensitate pe traiectul nervului cercetat se inregistreaza un raspuns evocat muscular si potentialul de actiune senzorial. Se inregistreaza amplitudinea, viteza de conducere, latente distale informatie cantitativa despre starea functionala a nervilor periferici.La pers sanatoase vit de conducere 40-45 65-70 m\s. Compresia focala a nervului blocaj de conducere. EMG patologica: 1) activitatea spontana patologica la relaxare (potentiale de fibrilatie, unde pozitive ascutite, crampe, descarcari miotonice, potentiale miochimice)2) modificarea amplitudinii, duratei si formei PUM (potentiale de unitati motorii).3) nr. PUM si modificarea paternului de descarcare4) variatia amplitudinii si nr.de faze a PUM pe parcursul contractarii voluntare a muschiului.3. Doppler. Metoda neinvaziva de studiere a fluxului sangvin. Cu sunetul cu frecventa mai mare de 20000 Hz pot fi evaluate arterele carotide, vertebrale si ramurile lor. - Aceasta metoda produce un tablou bidimensional al vaselor extracraniene examinate in plan longitudinal sau transversal. - Se determina diametrul vaselor- releva stenoza ori ocluzia vaselor.- determina particularitatile morfologice ale placilor (ulceratie, calcificare, hemoragii in placi)- metoda Doppler transcranian determinarea vitezei fluxului sanguin in art. majore intracraniene, -- stenoza vaselor majore bazale i/craniene, aprecierea fluxului colateral. + determinarea malformatiilor arteriovenoase, depistarea mortii creierului.

32. Metodele radiologice i neuroimagistice cu i fr folosirea substanelor de contrast: angiografia, mielografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, tomografia cu emisie de pozitroni.

1) Angiografia cerebrala - introducerea subs de contrast in lumenul vaselor cerebrale. Metoda de electie in diagnosticul anomaliilor vasculare cerebrale, stenozelor, obstructiilor vasculare. Subst de contrast se introduce direct in vas sau in artera femorala (metoda Selidinger). Complicatii: hematoame locale, afectarea locala a intimei vasculare, pseudoanevrisme, fistule arteriovenoase, anafilaxia.2) Mielografia este o investigatie radiologica cu substanta de contrast, ce ofera informatii despre vertebre, discurile vertebrale, maduva spinarii, radacinile nervilor spinali. Se introduce substante care contin ion in canalul medular. Permite examinarea tumorilor MS, herniilor de disc. Se foloseste rar.3) CT combina radiografia de rutina cu reconstruirea computerizata digitalizata, ce ofera imagini bidimensionale ale corpului. Se foloseste in: accidentele vasculocerebrale care determina hemoragiile i/cerebrale. Este metoda de electie in diferentierea ictusului ischemic de cel hemoragic!4) RMN. utilizeaza campul magnetic puternic, undele radio si un computer pentru a produce imagini ale structurilor corpului.In momentul in care asupra atomilor de hidrogen actioneaza un camp magnetic puternic, acestia se "aliniaza" spre o anumita directie. Apoi acestia sunt expusi unor impulsuri de unde radio. Metoda este mai sensibila in vizualizarea tumorilor cerebrale si medulare. RMN (fata de TC) depisteaza modificarile de tip infectios si inflamator.5) Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) - producerea unor imagini ale fiziologiei, nu numai a particularitatilor anatomice. Scanarea de tip PET este frecvent folosit pentru supravegherea periodic a posibilelor degenerri de tip malign. Este injectat intravenos o mic cantitate de glucoza marcat radioactiv. Scaner-ul PET se va roti in jurul corpului i va capta imagini ale zonelor din organism unde glucoza este consumat. Celulele maligne vor aprea mai luminoase deoarece sunt mai active metabolic i folosesc mai multa glucoz .Scanarea PET poate: diferenia tumorile maligne de cele benigne diferenia ntre un nodul limfatic malign i unul benign detecta degenerarea malign ntr-un esut cu aparen anatomic normal evalua rspunsul la tratamentul anti canceros poate fi folosit pentru msurarea metabolismului cerebral.

II. Nozologia neurologic

1. Polineuropatiile: etiologia, clasificarea, manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul.

DefiniieAfectarea nervilor periferici. Fenomene senzitivo-motorii i trofice, predominnd n extremitile distale bilateral simetric.

EtiologieToxico-infecioase (difterie, botulism), toxico exogene (intoxicaii cu plumb, arsen), toxice endogene (diabet, uremie).

Clasificare- infecioas primitiv- difteric- botulinic- alcoolic- saturnin- arsenic- diabetic

Manifestri cliniceSe manifest zile, sptmni prin amoreli n extremitile membrelor, ulterior cu deficit motor (iniial n picioare), evolund spre tetraparez senzitivo-motorie. Tulburrile motorii constau din paralizii simetrice de tip flasc. Mersul este stepat.Tulburrile senzitive se manifest prin dureri de tip polineuritic, bolnavii acuz parestezii. Se constat hipoestezie sau anestezie bilateral, simetric, n extremitile distale. Reflexele osteotendinoase scad i apoi dispar.Tulburri trofice se manifest bilateral prin atrofii musculare. Se pot asocia eriteme, ulcer perforant plantar. Pielea devine subire, lucioas, unghiile frmicioase, cu prezena dungilor albicioase (Mees).

DiagnosticExamenul electrofiziologic arat reacie de degenerare electric cu diverse intensiti. Electromiografia afieaz poteniale de fibrilaie i lungirea latenelor distale. LCR poate depista disociaie albumino-citologic.

Tratament

2. Afectare de n. median, n. ulnar, n. radial: etiologia, manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul.

Paralizia de Nerv Median (PNM)Etiologie: traumatisme directe, fracturi, procese inflamatorii i tumorale.Manifestri clinice: tulburri motorii (imposibilitatea flexiei n pumn a degetelor 1 i 2), senzitive, trofice i vegetative. Reflexul cubitopronator este diminuat sau abolit. Muchii tenarului se atrofiaz, mna capt nfiarea labei de maimu (mna simian). Hipercheratoza pielii, apar ulceraiile unghiilor. Anestezie sau hiperestezie.Diagnostic: Reaciile eletro-fiziologice constau n reacii de degenerescen.Tratament: etiologic, medicamentos i balnevofizioterapeutic.

Paralizia de Nerv Ulnar (cubital, PNU)Etiologie: locale (compresiuni externe, traumatisme, fracturi, tumori, inflamaie) i generale (infecii, intoxicaii, diabet zaharat).Manifestri clinice: atitudine a minii n form de ghear sau grif cubital, din cauza paraliziei lombricalilor i interosoilor. Flexia ultimelor 2 degete este sczut, bolnavul nu poate efectua micri n proba de zgriere. Este afectat micarea delicat (scriere, ncheiere nasture). Atrofia muchiului adductor al degetelui mare este accentuat. Eminena hipotenar pal. Mna capt aspect scheletic. Hipo sau anestezie. Tulburri vegetative accentuate (piele uscat, decolorat, subire i lucioas).Diagnostic: modificri de degenerare parial sau total.Tratament: etiologic, medicamentos i balnevofizioterapeutic.

Paralizia de Nerv Radial (PNR)Etiologie: locale (compresiune paralizia beivilor, fracturi, inflamaie, tumoare), i generale (intoxicaii cu plumb, arsen, infecii).Manifestri clinice: tulburri de motilitate voluntar, antebraul se gsete n flexie, iar mna atrn n hipereflexie (mna cznd, mna n gt de lebd). Dac aplicm palma una pe alta, ulterior ncercnd ndeprtarea suprafeelor de contact ale palmelor, observm c din partea nervului radial afectat degetele nu pot realizare micri de extensie, ci din contra se flecteaz, lunecnd pe palma minii sntoase. Reflexele stiloradial i tricipital sunt abolite sau diminuate. Muchii se atrofiaz. Hipo sau anestezie.Diagnostic: degenerescena parial sau total.Tratament: etiologic, medicamentos i balnevofizioterapeutic.

3. Afectare de n. peronier, n. tibial: etiologia, manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul.

Paralizia de nerv peroneu comunEtiologie: traumatimse (fractura capului peroneului).Manifestri clinice: picior n valgus ecvin. Este imposibil extensia piciorului i a degetelor acestuia. Mersul devine stepat, bolnavul flexeaz gamba n mod exagerat. Scad sau dispar reflexele achilian i medioplantar. Hipoanestezie.Diagnostic:Tratament:

Paralizia de nerv tibialEtiologie: traumatism (plgi n regiunea poplitee, gambei posterioare i plantar), procese compresive (sindromul canalului tarsian).Manifestri clinice: micrile active sunt diminuate la nivelul piciorului i degetelor. Bolnavul nu se poate ridica n vrful picioarelor, nu poate bate tactul. Atrofiile musculare intereseaz baza posterioar a gambei cu apariia atitudinii n ghear (degete n ciocan). Reflex achilian abolit. Hipoanestezie.Diagnostic:Tratament:

4. Factorii de risc ai osteocondrozei vertebrale. Semnele radiologice ale osteocondrozei vertebrale.

Osteocondroza vertebral - se afecteaz discurile intervertebrale si vertebrale nvecinate. Modificrile discurilor sunt condiionate de procesele degenerative-distrofice, care apar n urma mbtrnirii organismului.

Factori- predispozani: anomalii congenitale (spina bifida, sacralizri), constituia individului, obezi, insuficiena esutului conjunctiv de susinere- favorizani: hernii imature, puncie lombar, sarcina i naterea- determinani: traumatism, puncte slabe ale inelului fibros (poriunile postero-mediane i postero-laterale).

Semne radiologicePensarea spaiului intervertebral cu o disc-atroz secundar i ciocuri osteofitice, scolioz i dispariia lordozei lombare. Mai rar se pot observa subluxaie a vertebrelor L5-S1, L4-L5, care poart caracter de retro-, ante- sau lateroflexie.

5. Radiculopatia lombo-sacrat discogen: manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul conservator i chirurgical. Complicaiile radiculopatiei lombo-sacrate discogene.

Radiculopatia lombo-sacrat discogen (osteocondroza lombar) este frecvent (92%) i se poate manifesta prin sindrom vertebrogen compresiv i reflex.

a) Sindrom vertebrogen compresiv lombarDefiniie: hernia de disc lombar poate comprima diferite rdcini spinale, dar mai frecvent S1 (disc L5-S1), L5 (disc L4-5) i mai rar L4 (disc L3-4). Rdcina se afl n stare de ntindere (extensie) cu edem i staz venoas, mai trziu cu epidurit aseptic.Manifestri clinice:- dereglri statice: lordoza lombar tears i nlocuit cu cifoza lombar, poziie antalgic forat cu corpul nclinat anterior i lateral, anteflexie i retroflexie limitate, scolioza direct sau homolateral.- dereglri radiculare: sindrom dureros (lombalgie, sciatic). Deosebim puncte dureroase Valleix: punct lombar (unghiul sacro-vertebral), sacro-iliac (la nive