VASCULITE. ERITEM POLIMORFREACŢII POSTMEDICAMENTOASE

cursul 6

VASCULITE

1. Definiţie

vasculitele sunt un grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin inflamaţia vaselor sanguine.

manifestările cutanate sunt asociate cu afectarea stării generale manifetări sistemice

2. Histopatologic

infiltrat inflamator caracteristic dispus perivascular alterări ale pereţilor vasculari

tumefacţia celulelor endoteliale (endotelita balonizantă)

degenerescenţa fibrinoidă şi necroză a pereţilor vasculari

hemoragii perivascularehialinizarea pereţilor vasculari, fibroză

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

infiltrat cu neutrofile (unele au nuclei picnotici sau "praf nuclear", sau fenomen de leucocitoclazie)

mecanism: complexe imune depozitate pe pereţii vasculari atrag complementul şi apoi PMN neutrofile (hipersensibilitate de tip III)

clinic: papule, noduli şi ulcereexemple:

purpura Henoch-Schonleinurticaria vasculiticălupus eritematos sistemic

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

2.2) vasculite limfocitare

infiltratul perivascular este format preponderent din limfocite şi macrofage

există şi neutrofile, mai ales în fazele iniţiale ale procesuluimecanism: alterarea celulei endoteliale atrage limfocitele T

care vor activa macrofagele . exemple

eritemul polimorfpitiriazisul lichenoid varioliform acut (Hucha-Haberman)înţepătura de insectesifilis

2.2) vasculite limfocitare

2.3) vasculite granulomatoase

infiltratul perivascular formează granuloame (necroză central şi histiotice împreună cu celule multinucleate în periferie)

mecanismul este incert (posibil ca limfocite T activate să transforme monocitele în macrofage şi celule celule gigante)

exemplegranulomatoza Wegenerarterita temporalăsifilis secundar

2.3) vasculite granulomatoase

2.4) vasculite obliterative

afectarea vasculară este ocluzivă, componenta infiltrativă având rol minim

mecanism: ocluzia vasului duce la alterarea endoteliului şi secundar apare infiltratul perivascular

exemplecrioglobulinemiapurpura trombotică trombocitopenicătrombembolismulvasculita livedoidă

2.4) vasculite obliterative

neutrofile limfocite

în general infiltratul inflamator iniţial este predominat de infiltratul cu PMN neutrofile pentru ca în stadiile ulterioare să sosească şi limfocitele care vor ajunge să fie preponderent reprezentate perivascular.

3. Clasificare

Prof. Dr. Aurel Conu a fost printre primii care a susţinut o clasificare în funcţie de calibrul vasului sanguin afectat.

3.1) vasculite ce afectează vasele mici

infiltrat neutrofilicvasculita alergicăeritema elevatum et

diutinumpurpura anafilactoidă

(Henoch-Schonlein)dermatita acută febrilă

neutrofilică (Sweet)eritemul nodos (iniţial)pyoderma gangrenosumboala Behceturticaria vasculitică

infiltrat limfociticerupţii postmederitemul polimorferitemul nodos (tardiv)pitiriais lichenoid acut

infiltrat granulomatosgranulomatoza Wegenergranulomatoza alergică

(sindrom Churg-Strauss)postinfecţios (lepră,

tuberculoză, sifilis)eritem indurat Bazin

3.2) vasculite ce afectează vasele mari

infiltrat neutrofilicpoliarterita nodoasă

infiltrat limfociticlupus eritematos

infiltrat granulomatosarterita cu celule gigante

4. Clinic

manifestări polimorfepredomină macule sau papule eritemato-purpurice

(culoarea nu dispare la vitropresiune)alte leziuni: urticariene, noduli, bule, ulceraţii, necrozese vindecă cu hiperpigmentare reziduală lent

rezolutivă sau cu cicatrici atrofice frecvent distribuite pe membre acral leziuni prezente timp de 1-4 săptămâni apoi valuri

succesive la intervale variabile (luni, ani)simptomatic: local: înţepături, durere, arsură dar şi

artralgii şi mialgii

5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)

afecţiune frecventăafectarea vaselor mici cutanate, infiltrat neutrofilicmecanism alergic (hipersensibilitate de tip III) factori declanşatori: virus hepatitic C, medicamente, autoanticorpi (lupus

eritematos)clinic

afectare acralăfebrăartralgiicefaleeacuze digestive

5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)

forme cliniceformă acută: macule purpurice centrate de

vezicule hemoragice apoi necroticeformă subacută: maculo-papule purpurice sau

noduli cu centru necroticformă cronică: "trisimptom" (purpură + papule +

noduli)evoluţie îndelungată tratament: Prednison, Colchicină, Dapsonă,

antihistaminice

5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)

5.2 Eritema elevatum et diutinum

afecţiune rară

clinicplăci purpurice sau noduli dispuşi simetric pe dosul mâinilor sau articulaţiiloriniţial catifelate leziunile devin în timp fibroase

tratament: Dapsonă

5.2 Eritema elevatum et diutinum

5.2 Eritema elevatum et diutinum

5.3 Purpura anafilactoidă (Henoch-Schonlein)

afecţiune frecventă, mai ales la copiivasculită caracterizată prin manifestări

cutanate articulare digestive renale

posibil etiologie infecţioasă (streptococică, virală)histopatologic se constată la IFD depuneri de IgA

prodrom cu cefalee, anorexie, febră, artralgii, dureri abdominale

erupţie dispusă pe extremităţi, fese eventual faţă şi alcătuită din macule eritematoase apoi purpurice şi sub formă de papule-plăci cu aspect urticarian

digestiv (mai ales la copii): colici, vomă, diaree (uneori: hematemeză şi melenă)

renal (30% din cazuri, mai ales la adulţi): hematurie, proteinurie eventual nefrită cronică. Este necesară supraveghere timp de 5 ani

5.3 Henoch-Schonlein: aspecte clinice

5.3 Henoch-Schonlein: tratament

repaus eliminarea factorului declanşator (ex. infecţie straptococică prin penicilină), cortizonice - ex. Prednison - (nu rezolvă purpura ci doar simptomatologia)

5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)

afecţiune rarăerupţie explozivă de plăci eritemato-violacee

(coloarea "prunelor"), dureroase dispuse pe membre şi asociate de febră

laboratorul identifică VSH crescut şi neutrofilie tratament: Prednison (ameliorare fulminantă)

5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)

5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)

depozite de fibrină nu există semne clare de vasculită

5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)

edem în dermul superior infiltrat neutrofilic endotelită balonizantă leucocitoclazie

5.5 Eritemul nodos

afecţiune frecventăerupţie eritemato-nodulară a zonelor de extensie (frecvent

gambe şi rar coapse sau antebraţe)patogenie: depunere de complexe imune în venulele dermului

profund şi hipodermuluietiologie

infecţii cu: streptococ, bacil Koch, Chlamydia ("boala ghearelor de pisică"), yersinia, Trichophiton

sarcoidoză (sdr. Lofgren = EN + febră + adenopatie hil)medicamente (sulfone, contraceptive, săruri de aur)colită ulcerativă, boală Crohnlimfoame

clinicprodrom cu ICARS, oboseală, artralgiifebră noduli dureroşi, simetrici, 2 - 50, dispuşi pe zonele

de extensie (anterior gambe)eritem purpuric ("dermatită contuziformă")valuri succesive cu leziuni de vârste diferite

tratamentrepaus la pat, NSAID (aspirină, indometacin, iodură

de potasiu, hidroxiclorochin)se evită Prednisonul

5.5 Eritemul nodos

5.5 Eritemul nodos

5.5 Eritemul nodos

EN TBCEN Lepra

5.5 Eritemul nodos

5.6 Pyoderma gangrenosum

afecţiune rarăevoluează cu leziuni

cutanate destructive, necrotizante debutate iniţial ca furunculi

etiologie ne-infecţioasăasociată cu leucemii,

colită ulcerativă, boală Crohn, sindrom Sweet

5.7 Boala Behcet

vasculită cronică recidivantă

asociază aftoză bipolară şi leziuni oculare

5.8 Urticaria vasculitică

studiată în cursul 5

5.9 Erupţii postmedicamentoase

- studiate în acest curs

5.10 Eritemul polimorf

- studiat în acest curs

5.11 Pitiriais lichenoid acut (varioliform)

Mucha-Haberman afecţiune rarăerupţie diseminată alcătuită din leziuni papulo-

necrotice care se vindecă cu cicatrici

5.12 Granulomatoza Wegener

afecţiune rarămanifestări ale căilor respiratorii superioare,

plămânilor, rinichilorcutanat: noduli inflamatori cu evoluţie spre necrozămucoase: ulceraţii laborator: autoanticorpi anti-citoplasmă neutrofilică

(c-ANCA şi p-ANCA) tratament: Prednison, Ciclofosfamidă, plasmafereză

5.12 Granulomatoza Wegener

5.12 Granulomatoza Wegener

•celule gigante•angeită destructivă•afectare artere şi vene•straturi elastice distruse

5.12 Granulomatoza Wegener

5.13 Granulomatoza alergică

sindrom Churg-Straussafecţiune rarăvasculită cutanată recurentă asociată bolilor

respiratorii cronice (astm bronşic) leziuni papuloase sau nodulare cu evoluţie spre

necroză şi ulcerare centrală infiltrat perivascular cu numeroase eozinofile tratament: Prednison

5.13 Postinfecţios

lepră tuberculozăsifilis

studiate cursul 3 şi ulterior în cursul 12

5.14 Eritem indurat (Bazin)

vasculită nodulară hipodermică ce afectează faţa posterioară a gambei

frecventă la femeidescrisă în cadrul infecţiei cu bacil Koch (tuberculide)clinic

gambe mărite de volum tegumente îngroşate noduli ce pot ulcera

5.15 Poliarterita nodoasă

periarterita nodoasă, PANafecţiune rarăafectare inflamatorie necrotizantă a întregului perete

arterial (artere mici şi medii) vizibile ca succesiuni de microanevrisme şi stenoze la angiografie

clinic: febră, pierdere în greutate, dureri abdominale, dureri articulare

cutanat: noduli dureroşi dispuşi grupat în lungul arterelor superficiale ce evoluează spre formare de anevrisme sau hematoame. Embolii trombotici ajunşi periferic pot determina infarctizări cutanate

livedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu noduli ce pot ulcera)

afectare cardiovasculară (tromboze coronare, pericardită), renală (glomeruloscleroză cu HTA),

tromboze mezenterice (dureri abdominale), pancreatită acută, polinevrită asimetrică, etc.

PAN la copii se poate manifesta ca boală Kawasaki fiind generată de super-antigene streptococice sau stafilococice. Se manifestă cu febră, rash scarlatiniform, adenopatie

tratament: corticoterapie; aspirină pentru boala Kawasaki

5.15 Poliarterita nodoasă

5.15 Poliarterita nodoasă

5.16 Lupus eritematos

studiat la reumatologie şi în cursul 8

5.17 Arterita cu celule gigante

arterită granulomatoasă generalizată a arterelor de calibru mediu sau mare

frecvent afectează artera temporală (boală Horton)80% din cazuri la vârstniciclinic

stare generală de rău, cefalee (uni-bilaterală)macule eritematoase şi noduli dureroşi palpabili / artera

temporală, occipitală…afectare arteră oculară (cecitate unilaterală bruscă)arterite ocluzive pe teritoriul carotidei, coronarelor,

mezentericelor etc. tratament: Prednison

5.17 Arterita cu celule gigante

5.17 Arterita cu celule gigante

vas calibru normal

celule gigante

5.17 Arterita cu celule gigante

ERITEMUL POLIMORF

I. Definiţie

modalitate de reacţie a vaselor sanguine dermice care determină modificări epidermice secundare

clinic: erupţie eritemato-papulo-veziculoasă caracteristică, “în ţintă” cu localizare tipică la extremităţi (mai ales palmar şi plantar) şi pe mucoase

este un sindrom cu manifestări clinice şi histologice specifice

II. Etiopatogenie factori declanşatori - multipli

infecţii virale (HS, mycoplasma, vaccinia, VHB, HIV)histolplasmozăinfecţii bacteriene – un spectru foarte larg RX-terapiacolagenoze şi alte vasculite sistemicecarcinoame, limfoame, leucemiisarcină, premenstrualreacţii postmedicamentoasesarcoidoza

mecanismul fiziopatologic este necunoscut (HSB IV)

III. Manifestări clinice

toate formele bolii pot apare la orice vârstă, chiar şi la copii foarte mici

forma buloasă severă este mai frecventă la copii şi tineri şi la sexul masculin

erupţia se dezvoltă în câteva zile şi durează 2-3 săptămâni

recurenţele sunt frecvente

1. Eritem polimorf minor

1.1 Forma simplă sau papuloasă

80% dintre cazuri. leziunile sunt maculopapuloase, roşu închis, rotunde

cu diametrul ce variază de la 1 la 3 cm în 48 de ore leziune tipică “în ţintă”: are 3 zone

central prezintă eritem intens sau purpurăzonă mai deschisă la culoare şi edemaţiată periferie cu inel eritematos precis delimitat

Leziunile atipice pot prezenta 2 din cele 3 zone

leziunile apar în valuri succesive pe durata câtorva zile şi dispar în 1-2 săptămâni, putând lăsa o zonă de hipopigmentare.

numeric, leziunile pot fi puţine sau foarte multe localizarea cea mai frecventă este acrală (dosul

mâinilor, palmar, încheietura pumnului, picioare, zonele de extensie ale coatelor şi genunchilor, foarte rar faţa)

erupţia prezintă simetrie Fenomenul Kobner poate fi prezent.Pot apare ocazional eroziuni sau bule pe mucoase.

1.1 Forma simplă sau papuloasă

1.1 Forma simplă sau papuloasă

1.1 Forma simplă sau papuloasă

apoptoza1.1 Forma simplă sau papuloasă

1.1 Forma simplă sau papuloasă

1.2 Forma localizată veziculo-buloasă

are o severitate intermediară leziunile sunt macule sau plăci eritematoase ce

prezintă central o bulă şi marginal un inel de vezicule (herpes iris Bateman)

mucoasele sunt adesea afectatedistribuţia leziunilor este acrală dar leziunile sunt mai

puţin numeroase

1.2 Forma localizată veziculo-buloasă

2. Eritem polimorf major

(forma severă buloasă; sindrom Stevens-Johnson)

2. Eritem polimorf major

debut brusc deşi pot exista simptome prodromale cu 1-14 zile înainte de apariţia erupţiei

afectează numeroase organe: cavitatea bucală: prezintă bule urmate de eroziuni

acoperite de cruste hemoragiceochii: catar, conjunctivită purulentă, ulceraţii

conjunctivale, uveită anterioară, panoftalmietegumentul: leziunile pot fi tipice sau buloase sau

pustuloase; se însoţesc de febră. Apar în valuri pe durat a 10 zile, uneori chiar 3-4 săptămâni

mucoasele genitale, anală: foarte frecvent lezate

aparat respirator: bronşită, penumonităaparat renal: hematurie, necroză tubulară renală

netratată – mortalitate 5-15%.

2. Eritem polimorf major

2. Eritem polimorf major

2. Eritem polimorf major

V. Tratatment

pentru primele două forme – simptomaticpentru forma majoră – se preferă unităţile de terapie

intensivă dermatologică sau secţiile de arşivaloarea corticoterapiei este subiect de controversăantibioterapia se face pentru prevenirea/ tratarea

infecţiilor bacterienepentru formele consecutive infecţiilor cu herpes

simplex – aciclovir curativ şi profilactic

REACŢII POSTMEDICAMENTOASE

I. Generalităţi

Medicament – substanţă chimică sau combinaţie de substanţe administrată în scop investigaţional, profilactic sau curativ pentru tratarea bolilor sau simptomelor, reale sau imaginare.

Reacţia adversă este o manifestare clinică nedorită ce rezultă din administrarea unui anume medicament şi include reacţiile determinate de supradozare, reacţiile previzibile sau pe cele neanticipabile.

Clasele de medicamente cel mai frecvent incriminate sunt antibioticele, antitumoralele şi anticoagulantele.

II. Clasificarea şi mecanismele reacţiilor postmedicamentoase

1. Non-imunologice

Previzibilesupradozarea, efectul cumulativefecte colaterale/adverseinteracţiunile cu alte medicamentealterarea metabolismuluiexacerbarea boliiteratogenicitate

imprevizibileintoleranţaidiosincrazia

2. Imunologice (imprevizibile)

Ig E dependente: urticaria şi anafilaxiaprin complexe imune: urticaria, anafilaxia, boala

serului, vasculite, reacţia Arthus (formă localizată a vasculitei cu complexe imune)

reacţii citotoxice: mediate de anticorpi; citoliza celulară are loc prin activarea complementului

reacţii mediate celular : Stevens-Johnson, TEN, erupţii lichenoide, sindrom lupus eritematos-like, pemfigus medicamentos, eritemul fix postmedicamentos

3. Diverse

reacţia Jarisch – Herxheimer reacţia la ampicilină ce apare în mononucleoza

infecţioasă

Maculopapuloasă (exantematică)

Este cea mai freceventă poate să apară după orice medicament Apare la max. 2 săptămâni după administrarea medicamnetului Se însoţeşte de febră, prurit, eozinofilie Medicamentul incriminat nu poate fi identificat după aspectul

erupţiei Erupţia este simetrică, poate avea aspect scarlatiniform,

rujeoliform sau morbiliform sau cu macule mari, policiclice Este important diagnosticul diferenţial cu exantemele virale Poate evolua către dermatite exfoliative

Maculopapuloasă (exantematică)

AmpicilinePenicilinefenilbutazonăSulfonamideFenitoinCarbamazepinăSăruri de aurGentamicină

Maculopapuloasă (carbamazepina)

Purpurică

Mecanisme alergice şi nonalergiceAspirinaAnticoagulanteCefalosporineCitotoxiceAINSDiuretice

Pitiriasis rozat – like

Săruri de aurBarbiturice - blocanteClonidinăCaptopril IsotretinoinOmeprazol

Psoriaziformă

Antimalarice - blocante Săruri de litiu AINS Captopril Interferon Penicilină

Reacţii anafilactice

Reacţii anfilactoide

Penicilina Substanţele de contrast Manitol Substanţe de contrast AINS

Urticaria

Seruri obţinute de la animale Vaccinuri Agenţi desensibilizanţi Antibiotice Antimicotice Derivate de sânge AINS Substanţe de contrast Analgezice Anestezice Enzime Hormoni Aditivi alimentari şi medicali

Alterarea pigmentării

contraceptive orale Minociclina Antimalaricele

Eritem polimorf /sindrom Stevens-Johnson

Antibiotice Antimicotice AINS Anticonvulsivante Antihipertensoare

TEN

Antibiotice Antimicotice AINS Anticonvulsivante Antihipertensoare

Eritem fix postmedicamentos

Antibiotice Barbiturice şi alte tranchilizante AINS

Acneiformă

ACTH Corticoterapia Steroizi anabolizanţi Androgeni Barbiturice

Boala serului

Apare la 3 – 20 zile după expunearea iniţialăAsociază urticarie,angioedem, artralgii, adenopatii,

nefrită, endocardită, eozinofilieSeruri heterologe ImunoglobulineAntibioticeAspirina

Lichenoidă

Afectează suprafeţe mariPoate apare la săptămâni/luni de la introducerea

medicamentuluiPoate evolua spre o dermatită exfoliativă

Sărurile de aurAntimalaricePeniciliaminaDiureticeAntihipertensoareHipoglicemianteAntituberculoaseCitostatice

Eczematoasă AminofilinăCimetidinăPenicilinăNitroglicerină

Buloasă BarbituricesulfamideFurosemidAINS

Vasculitică AINSAntidiabetice oraleDiureticeHipotensoare

Dermatomiozită-like

PenicilinaminaAINS

Sclerodermiforme

PenicilaminăBromocriptină

Afectareapilozităţii

Alopecie anagenică sau telogenică: antimitoticeAlopecie telogenică: anticoagulanteAlopecie prin alterarea keratinizării: retinoiziiHirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudină

Lupuseritematos-like

ProcainamidăHidralazinăAnticonvulsivante

III. Tratament

1. Suspendarea medicamentului suspectat2. Tratamentul urticariei, şocului anafilactic, TEN, etc.3. AntiH1, ANti H”, dermatocorticoizi topic, emoliente4. Desensibilizarea

Necroliza toxică epidermică (TEN)

sindrom Lyell - Detaşarea extensivă a epidermului (în toată grosimea lui) cel mai adesea ca o reacţie postmedicamantoasă. Se asociază cu mortalitate crescută (25-30% până la 50%).

- Factori cauzali: 1. Medicamentoşi: sulfonamide. anticonvulsivante, AINS, antibiotice, antipiretice, analgezice. 2. Alţi factori: virali, neoplazii, postvaccinare, radioterapie, reacţia grefă-contra-gazdă

- Fiziopatologie: mecanismul este necunoscut,dar există două direcţii principale de studiu: 1. anomalii ale matabolismului medicamentului incriminat 2. reacţie citotoxică mediată celular şi îndreptată împotriva keratinocitelor

- Manifestări clinice: ¤ Înainate de apariţia erupţiilor pot apare edem palpebral, conjunctival, genital, lingual; tegumentul devine sensibil, dureros şi apar febra şi anorexia. Tegumentul devine

eritematos, morbiliform sau cu numeroase macule discre care se unesc. Pe tegumentul eritematos semnul Nikolsky este prezent; se detaşează largi zone de epiderm necrotic, mai ales de pe zonele de fricţiune. Bulele nu sunt caracteristice dar pot fi prezente. Aceste fenomemne se pot desfăşura pe zone restrânse sau pot afecta tot tegumentul, lăsând arii largi denudate şi dureroase. ¤ Mucoasele sunt afectat pe zone mari. - Vindecarea apare în 14 zile şi se poate face cu cicatrice şi cu pierderea unghiilor şi a părului. Apariţia cicatricilor poate avea loc şi la nivel ocular rezultând opacifiere corneană şi cecitate.

- Tratament Preferabil, în ATI sau secţiile de arşi # menţinerea echilibrului hidroelectrolitic # menţinerea temperaturii corpului # asigurarea nutiţiei şi a igienei # consult oftalmologic: picături antiseptice, antibiotice, ruperea sinechiilor # limitarea infecţiilor # toaleta plăgilor: antiseptice, antibiotice; îndepărtarea detritusurilor necrotice, emoliente, pansamente biologice (xenogrefe, alogrefe, substituienţi tegumentari)

Lyell

lec

pemfigus foliaceu

pustuloza pp

familial benign chronic pemphigus

acrodermatitis continua

liching dermatisis) perioral dermatitis)

Churg Strrauss

2.2) vasculite limfocitare