TARTRUL DENTAR

1

2

Tartrul dentar este un complex organo-mineral, aderent de suprafeţele dentare naturale şi artificiale rezultat din mineralizarea plăcii bacteriene.

80/95% la adulţi; 35% între 9 – 14 ani excepţional sub 9 ani Hipocrat 460-374 î.e.n. – tartrul cauza gingivitelor

Tartrul supragingival - caracteristici

3

se depune la nivelul coroanei dentare, deasupra marginii gingivale, fiind vizibil în cavitatea orală;

depunerea se realizează mai întâi la nivel cervical, pentru ca mai apoi să acopere suprafeţe din ce în ce mai extinse;

depunerea poate fi la un singur dinte, pe un grup de dinţi, sau generalizată;

la început, are culoare alb-gălbuie, cu consistenţă redusă, este moale, grunjos şi se înlătură cu uşurinţă

în timp, consistenţa şi aderenţa tartrului cresc, iar culoarea tinde spre maroniu-negru, prin impregnare cu pigmenţi din alimente, băuturi, nicotină la fumători

4

Zonele predispuse depunerilor de tartru: suprafaţa linguală a incisivilor inferiori, în dreptul orificiului

canalului Wharton; suprafaţa vestibulară a molarilor superiori în dreptul

orificiului canalului Stenon; suprafaţa ocluzală a dinţilor laterali, cu o igienă deficitară. în cazuri extreme, tartrul poate forma o structură

asemănătoare unei punţi întinse pe dinţi adiacenţi, sau poate acoperi feţele ocuzale ale dinţilor fără antagonişti funcţionali

5

Tartru supragingival a) alb-gălbui. b) impregnat cu pigment nicotinic.

Tartrul subgingival- caracteristici

6

este situat sub marginea gingivală, în şanţul gingival şi în pungile parodontale;

în pungile parodontale adânci, tartrul se fixează în profunzime, pe rădăcina dintelui;

are culoare maroniu închis spre negru;

este dens, foarte aderent şi greu de dislocat;

se evidenţiază cu ajutorul sondei parodontale.

Depunerea sărurilor minerale se face în general între 2-14 zile de la formarea plăcii bacteriene, prin nuclei de mineralizare pe faţa internă adiacentă dintelui, care ulterior confluează generând depozite tartrice.

Viteza de precipitare a sărurilor este variabilă (0,10-0,15mg/zi) şi depinde de:

7

calitatea şi cantitatea secreţiei salivare, precum şi de variaţiile individuale ale fluxului salivar;

alinierea dinţilor pe arcadă; mecanismele locale de autocurăţire; gradul igienei orale; obiceiurile alimentare; pH-ul salivar crescut; concentraţiile mari de ioni de calciu şi fosfat în salivă; concentraţiile mari ale proteinelor şi lipidelor bacteriene; concentraţiile mari ale proteinelor şi ureei la nivelul glandei submandibulare; nivel-ul ridicat al lipidelor salivare.

8

9

Compoziţia şi structura tartrului

10

substanţe minerale - 75%, (după alţi autori variază între 70-90%)

substanţe organice - 15%; apă – 8%

Componenta organică

11

se depune la suprafaţa dintelui în straturi succesive, fiind formată din: mucopolizaharide, celule epiteliale

descuamate, leucocite, resturi alimentare, mucus, glucide, fosfolipide, acizi graşi, colesterol şi proteine complexe.

elementele organice sunt sintetizate fie de o floră bacteriană variată, fie sunt de origine salivară sau sanguină şi sunt capabile să se mineralizeze.

microorganismele predominante sunt: bacili, coli, coci, actinomicete, bacili filamentoşi, fungi.

Componenta anorganică

12

este reprezentată de: Ca3(PO4)2 - în proporţie de 75%: Ca2CO3 - în proporţie de 3%; Mg3(PO4)2 şi alte săruri. Proporţia elementelor minerale este:

Ca=37%, P=20%. Mg= I % şi Na = 0.2% şi cantităţi foarte reduse de Zn, Sn, Br, Cu, Mn ,W, Au, Si, Al, Fe, F, etc.

Structura este predominant cristalină:

13

fosfat octocalcic [Ca8(PO4)4(HPO4)25HO] (OCP);

hidroxiapatită [Ca10(PO4)6 (OH)2] şi

fosfatul tricalcic (whithelockita) [Ca10(HPO4)(PO4)6] formează partea anorganică a ambelor forme de tartru (supra- şi subgingival), în timp ce

brushita [CaHPO4-2H2O] se întâlneşte doar în fazele iniţiale ale mineralizării tartrului supragingival.

Ataşarea tartrului la suprafaţa dentară

14

Mecanisme: prin intermediul peliculei

dobândite; zona joncţiunii smalţ-cement

(datorită neregularităţilor anatomice);

penetrarea bacteriilor din placa bacteriană şi tartru direct în cement.

Relaţia tartru – parodonţiu marginal

15

Tartrul acţionează asupra parodonţiului prin două modalităţi:

prin acţiunea mecanică ce provoacă şi întreţine ulceraţii gingivale, cu apariţia ţesutului de granulaţie;

prin acţiunea microorganismelor componente ale plăcii bacteriene nemineralizate de la suprafaţa tartrului.

16

PROFILAXIA PRIMARĂ ODONTO- PARODONTALĂ

- PROFILAXIA CU FLUOR -

17

I. GENERALITĂŢI: SURSE-APORT, METABOLISM, ELIMINARE

II. RELAŢIA FLUOR-STRUCTURI DENTARE 1.Noţiuni de ontogeneză a smalţului 2.Doza cariopreventivă, efectul cariopreventiv 3.Nocivitatea fluorului

PROFILAXIA CU FLUOR 1.Fluorul aplicat sistemic- mecanisme şi

metode 2.Fluorul aplicat local- mecanisme şi metode

18

I.GENERALITĂŢI:

SURSE-APORT, METABOLISM, ELIMINARE

APA – cu conţinut de peste 0,5 ppm , natural sau artificial - apa potabilă – conc. variabilă în funcţie de zonă ALIMENTELE – cu conţinut natural de fluor:- frunzele de ceai (0,5 – 4 ppm), orez nedecorticat, peşte oceanic- unele ape minerale (1,8 – 5,8 ppm)- condimente – magadi (189 – 83000 ppm F) PRODUSELE COMERCIALE stomatologice cu fluor:- sistemice (tablete, picături)- cu aplicare locală (geluri, lacuri, soluţii) DIVERSE SURSE DE FLUOR:- contaminarea apei, solului, aerului în zonele cu industre a aluminiului, sau

din fertilizatori cu fluor- medicamente (tranchilizante, anestezice, etc.) cu fluor, fără contribuţie

majoră- vesela utilizată la gătit (tetrafluoretilena=teflon, elibereaza F la fierbere)

19

este dependentă de felul sării, deci şi de a ionului de însoţire (Ca, Mg, Fe, Na, P);

Combinaţiile cu Ca, Mg, Fe, sunt greu solubile şi deci greu resorbabile;

Combinaţiile cu Na şi P se resorb aproape în totalitate;NaFl se absoarbe f. rapid (minute). Alimentele scad absorbţia – lapte- 70% (interacţiune Fl/Ca)

Absorbţie în stomac (in funcţie de pH, se cuplează cu ionul de hidrogen_ formând acidul fluorhidric care străbate membranele biologice) şi intestin

F este transportat de către sânge, (plasma val. 0,7-2,4 microM– Fl.ionic şi neionic) repartizându-se ţesuturilor dure (os, dinte), în proporţie de 90% restul fiind depozitat în ţesuturile moi (rinichi, creier, muşchi);

La nivelul oaselor şi al dinţilor, nivelul de F poate creşte în funcţie de:

concentraţia din aport perioada de timp cât se face aportul vârsta la care se face administrarea

Absorbtia Fla nivelul tractusului digestiv

20

Pe cale generală, încorporarea F în hidroxiapatită, determină formarea de fluorapatită şi fluorhidroxiapatită si depinde de perioada în care a survenit (preeruptiv sau posteruptiv):

Fluorapatita (microfotografie electronica x 1700)

21

Smalţul dentar conţine hidroxiapatita, compus cristalin format din Ca, P, H şi O2. Acidul lactic produs de bacterii prin metabolizarea hidrocarbonatelor scade pH-ul cavităţii orale suficient pentru a dizolva hidroxiapatita. Dacă remineralizarea nu este sufficient de rapidă cu depozitare de Ca şi P provenind din salivă se produce caria dentară.

Aplicarea fluorurilor are două efecte:

•Ionii de fluor înlocuiesc grupul hidroxil în moleculele de hidroxiapatita formând fluorapatita mai rezistentă la atacul acid

•Fl de la suprafaţa dinţilor creşte depozitarea de Ca şi P remineralizând smalţul

22

Preeruptiv

Din fluidu(date recente din literatură sugerează o eficienţă cariopreventivă redusă a acestui tip de acumulare de F la nivelul smalţului). După formarea coroanei, înaintea erupţiei

dentare, deci în perioada maturării preeruptive, smalţul beneficiază de F din fluidul tisular din jurul coroanei care se fixează în structurile dure dentare.

Justifică fluorizarea pe cale generală Studii experimentale arată că:

la limita smalţ-dentină, gradientul este de 100 ppm F,

la suprafaţa externă a smalţului, valoarea este de 500 ppm F.

23

Posteruptiv

creşterea concentraţiei de F de la suprafaţa dintelui este datorată în exclusivitate F ionic din fluidele orale, remodelarea generală nemaifiind posibilă;

valoarea gradientului de F: nemodificată la joncţiunea smalţ-dentină, la exterior până la 900 ppm F (în zonele sărace în

F) şi 1600 ppm F acolo unde aportul zilnic este de 1 mg F.

24

La nivelul dentinei şi cementului F se acumulează numai prin aport pe cale generală. Dentina conţine de 4 ori mai mult F decât smalţul. Valoarea se menţine constantă atât timp cât dintele rămâne vital.

Administrarea F în perioada prenatală nu se mai recomandă.

25

ELIMINAREA FLUORULUI

Rinichii reprezintă calea de elecţie pentru eliminarea F din organism.

O mică parte se elimină prin transpiraţie Prin proces de difuziune ajunge în salivă

şi în fluidul gingival, până la echilibrarea cu concentraţia plasmatică.

26

PIERDEREA FLUORULUI DIN SMALŢ

FLUORUL LOCALIZAT SUPERFICIAL se poate pierde prin schimb, difuzie si migratie de la mineral la fluidul ce inconjoara smaltul.

FLUORUL LEGAT FERM in cristalele de apatita se poate pierde doar prin distrugerea cristalului : eroziuni acide severe, resorbtia osteoclastica a tesuturilor

mezenchimale

27

FLUORUL IN SMALTUL DENTAR VARIANTE STRUCTURALE

1. Fluor incorporat structural, ca parte integranta a retelei cristaline, cind poate fi localizat: in interiorul cristalului, legat ferm la suprafata cristalului, adsorbit (puternic sau

slab)

2. Ca ion independent (fluorul liber din fluidul intercristalin)

3. Sub forma de cristal secundar (CaF2) depus la suprafata cristalelor de apatita sau in afara smaltului.

28

II. RELAŢIA FLUOR-STRUCTURĂ DENTARĂ

Cristalele de la nivelul smalţului au formă şi dimensiuni regulate, creşterea lor fiind controlată de o proteină din smalţ-enamelină. F interacţionează cu această proteină nepermiţând înlocuirea ei de la nivelul cristalelor.

Aplicarea F pe cale generală favorizează creşterea regulată a cristalelor.

Distribuţia F în grosimea smalţului imatur nu este uniformă, concentraţia fiind mai mare la suprafaţă. Într-un studiu realizat la nivelul dinţilor frontali recent erupţi, cea mai mare concentraţie găsită a fost la nivelul marginii incizale, aceasta scăzând spre regiunile cervicale mai recent formate. În cazul dinţilor maturi situaţi se inversează.

Acumularea F la suprafaţa dinţilor este continuă atât timp cât smalţul este poros, deci până la încheierea mineralizării dinţilor.

29

1. STRUCTURA FIZICO - CHIMICĂ A ŢESUTURILOR DENTARE MINERALIZATE

a) SMALŢ: Solid poros fază cristalină 96%

Componenţii fazei cristaline:

Fosfat de calciu cristalizat sub diferite forme, cu diferite solubilităţi şi proporţii Ca/P:

Carbonoapatita (predominantă); fosfat octocalcic cristalizat; fosfat acid de calciu cristalizat; fosfat acid de calciu anhidru.

matrice: apă/material organic (proteine, lipide), 4%

b) DENTINĂ, CEMENT: porozitate mult mai mare: - fază cristalină: ~ 60% amestec apă/material organic:~30% acces al fluorului considerabil mai mare decât în smalţ (de

aprox. 4x) capacitate limitată de remineralizare a dentinei, datorită fosfoproteinei (proteină necolagenică) ce blochează acţiunea fluorului.

30

ACŢIUNEA ANTICARIE A FLUORULUI

Efecte Substrat

FORMA ACTIVĂ/ Locul acţiunii/ Condiţii de aplicare Efecte determinate Mod de acţiune

1. DIR. Ţesutul dentar mineralizat

-Fluorul ionic/interfaţa dinte: fluide orale.-Conc. mică, aplicare frecventă, topică.-Acţionează la pH acid ( 5,5)

1.reducereademineraliz.2.accelerarea remineralizării

-reducerea pH-ului critic (de la 5,5 la 4,5);-creşterea rezistenţei la acid;-scăderea solubilităţii HAP;-depunere FHAP şi FAP.

2. INDIR. Microflora plăcii bacteriene

-Fluorul ionic/interfaţa fluide orale:placă bacteriană.-Concentraţie mică, aplicare frecventă, locală.Acţionează la pH 5,5

1.Acţiune antimicrobiană2.Reducerea mediului acid din cavitatea orală.

Mecanismul de remineralizare

31

-Demineralizarea smaltului determina eliberarea ionilor de Ca si P din hidroxiapatita in saliva care din solutie nesaturata se transforma intr-una saturata in ioni de Ca si P - capacitatea tampon a salivei ridica pH la un nivel neutru iar ionii de Ca si P se precipita pe suprafata smaltului producand in strat de HA mai rezistent la atacul acid; - daca exista suficiente fluoruri in saliva se formeaza FAP care este mai rezistenta la atacurile acide comparativ cu HA

MECANISMELE ANTICARIE ALE FLUORULUI

32

În condiţiile în care este disponibil la suprafaţa dinţilor, fluorul acţionează prin trei mecanisme principale topice :

- Reducerea demineralizării prin reducerea vitezei de dizolvare a cristalelor superficiale de smalţ în condiţii acide

- Creşterea remineralizării la suprafaţa cristalelor din stratul superficial şi din zonele subsuperficiale.

- Inhibarea activităţii bacteriilor sensibile (Streptococ Mutans), prin: influentarea structura membranei celulare, cu scăderea utilizării glucozei

necesare multiplicării celulare si reducerea formării polizaharizilor extra si intracelulari;

inhibare activitatea enzimatică la nivelul eunolazei, urmată de scăderea productiei de acid;

La suprafata smaltului reduc energia liberă inhiband aderenta microbiană; în salivă si la nivelul plăcii bacteriene determină intensificarea

remineralizării smaltului prin potentializarea tendintei de precipitare a componentelor anorganice, cu formarea unor cicatrici din cristale de fluorapatită foarte rezistente la atacul acid.

33

DOZA CARIOSTATICĂ ,DOZA CARIOPREVENTIVA Doza cariostatică - e dată de cantitatea de F ce poate

opri evoluţia proceselor carioase. Efectul cariostatic-se referă la acţiunea F de a întrerupe

evoluţia proceselor carioase. Doza cariopreventivă-cantitatea de F care aplicat pe cale

generală, are efect cariopreventiv maxim, iar riscul de apariţie a fluorozei dentare este minim. Valoarea este de 1mg/zi F.

Efectul cariopreventiv-fenomenul de prevenire a reducerii leziunilor carioase. Se obţine prin asigurarea zilnică a 1-1.3 mg şi depinde de: aportul zilnic vârsta la care se începe administrarea forma de aplicare, generală sau locală intervalul de timp cât se asigură administrarea

34

INTOXICAŢIA CRONICĂ – FLUOROZA DENTARĂ

apare în condiţiile unui aport crescut (pste 2 -3 mg F/ zi, din surse cumulate sau singulare) în perioada dee formare a smalţului dentar (până la vârsta de 6 -7 ani).

35

FACTORI DE RISC PENTRU FLUOROZA DENTARA• factorii individuali• factorii de mediu

FACTORII INDIVIDUALI• Malnutritia. Argument: fluorul se absoarbe mai repede la un copil malnutrit, pentru ca F nu formeaza complexe insolubile cu alte substante. Contraargument:la un copil malnutrit depozitarea F este mai lenta datorita unei cresteri osoase lente.

• Intarcarea prematura – copiii alimentati natural sunt mai putin expusi la fluoroza

• Aciditatea urinara crescuta (dieta este determinantul major al pHului urinar. pH-ul mai depinde si de anumite medicamente, afectiuni respiratorii si activitatea fizica) – favorizeaza retentia de F

• Afectiunile metabolice – pot, de asemenea, sa influenteze retentia de F (diabet).

36

FACTORI DE MEDIU

Temperatura – influenteaza cantitatea de apa consumata.

Altitudinea – se presupune ca altitudini de peste 1000 m ar favoriza aparitia fluorozei dentare (acidoza respiratorie)

pH-ul apei influenteaza c% de F din apa: apele acide au c% mai mari de F

37

FLUOROZA DENTARA – GRADE (DEAN)

fluoroza incerta – smaltul prezinta mici linii albicioase.

fluoroza incipienta – smaltul prezinta mici pete albicioase care nu depasesc mai mult de 12% din suprafata dintelui.

fluoroza benigna – benzile opace cuprind 50% din suprafata dentara.

fluoroza moderata – toate suprafetele dintelui sunt interesate + abraziune avansata.

fluoroza severa – aspect erodat al dintelui, cu mici cavitati izolate sau confluate.

38

FLUOROZA DENTARĂ OPACITĂŢI LOCALIZATE SAU GENERALIZATE ALE

SMALŢULUI

DISTRIBUŢIE* simetrice* interesează majoritatea dinţilor

* foarte rar simetrice* interesează unul sau câţiva dinţi

LOCALIZARE

de elecţie la nivelul marginii incizale sau ocluzale, fiind vizibilă pe toată suprafaţa dintelui bine uscat.

mai ales la nivelul feţei vestibulare a incisivilor maxilari, la mijlocul 1/3 incizale.

ASPECT

placarde opace, orizontale difuze, situate dincolo de striaţiile naturale ale smalţului.

opacităţi bine circumscrise sub formă de pete rotunde sau ovale.

EVIDENŢIERE vizibile în lumina reflectată pe dinte perfect uscat.

vizibile direct în lumina naturală.

39

Diagnosticul diferenţial al fluorozei dentare cu opacităţi localizate sau generalizate ale smalţului:

40

Fluorizarea pe cale generala

Metode fluorizarea apei potabile fluorizarea sării de bucătărie fluorizarea diverselor alimente fluorizarea cu tablete

41

FLUORIZAREA APEI- Istoric

In sec. XIX, in America de Nord si Europa – zone cu pătare endemica a dintilor

Frederick McKay – primul care a investigat “petele brune de Colorado”, puse inintial pe seama conditiilor geologice.

In 1920, doua comunitati isi schimba sursele de alimentare cu apa.

In 1930, se perfectioneaza metodele analitice de dozare a fluorului in apa.

In 1931 – Dean este desemnat sa clarifice legatura dintre F si pătarea endemica a dintilor.

In 1933 – Dean publica primul studiu referitor la distributia fluorozei in SUA.

42

Fluorizarea apei -IstoricNIVELUL F IN APA SI CARIA DENTARA

In 1940 s-a publicat “studiul celor 21 de orase” (Dean). Cea mai importanta afirmatie: “prevalenta extrem

de scazuta a cariei dentare asociata cu o concentratie de 1 ppm F in apa de baut, care produce doar ocazional forme medii de fluoroza, fara semnificatie estetica”.

FLUORIZAREA APEI IN SUA Ipoteza realizarii artificiale a c% de 1ppm in apa potabila. In ianuarie 1945 a demarat primul experiment de

fluorizare artificiala a apei din lume, in Grand Rapids (Michigan).

43

LA NIVELUL ANULUI 2002

162 milioane e oameni, reprezentind 62% din populatia SUA, consumau apa fluorizata

44

Oponentii fluorizarii apei

45

1.Fluorizarea apei inseamna irosirea fluorului. R: Mai putin de 0,1% din apa fluorizata este consumata de copii,

restul fiind utilizata in scop sanitar,etc.

2.Fluorul determina corodarea tevilor de distributie a apei . R: Coroziunea este determinata de calitatile fizico-chimice ale apei.

3.Fluorul modifica gustul ,culoarea si mirosul apei .R: Experimentele realizate nu idica prezenta modificarilor mentionate

anterior.

4.Duritatea apei ingreuneaza introducerea fluorului.R: Ca si Mg pot reduce solubilitatea fluorului ,efectul fiind neglijabil.

5.Distributia neuniforma a fluorului in apa , rezultand concentratii inegale.

R:La o concentratie de 1ppm fluorul nu se precipita in apa

6.Este imposibil de controlat cantitatea de fluor ingerata de fiecare persoana.

R: Concentratia de 1ppm a fost stabilita luand in consideratie aceste variabile

Argumente / contraargumente

46

7.Apa pura este mai buna. R: Nu exista apa pura, in aceasta existand substante cu

concentratii mai mari considerate periculoase 8.Fluorul introdus in apa ar putea contamina mediul

inconjurator. R: Fluorul este prezenta in toate tipurile de apa ,cu exceptia

apei de ploaie.Concentratia in apa marii este de 1,2ppm

9. Fluorul cauzeaza boli de inima,rinichi,ficat si diabet. R: Rezultatele studiilor realizate in 64 de orase nu sustin aceste

afirmatii.

10. Fluorul reprezinta medicatie in masa. R:Fluorul nu trateaza.Este o substanta nutritiva care previne

aparitia cariei dentare,asemenea altor minerale care participa la formarea structurii dentare.

11. Fluorul din apa potabila poate produce reactii adverse.

R:Studiile realizate indica faptul ca la o concentratie de 1ppm de fluor in apa reactiile alergice sunt extrem de rare.

.

47

Fluorizarea cu tablete

ADMINISTRAREA TABLETELOR FLUORURATE- se recomandă copiilor din grupurile „high risk”- nu se asociază cu alte metode de fluorizare generală (fluorizarea apei, fluorizarea laptelui, fluorizarea sării de bucătărie)Produs fluorurat Concentratie (mg)

Tablete

ZymafluorEtheDentLuride Lozi-TabsFluoritabPharmaflur 1.1Generic sodium fluorideKaridiumLuride-SF Lozi-TabsFluoride,Flura

0.25mg, 1 mg0.25mg, 0.5mg, 1mg0.25mg, 0.5mg, 1mg0.5mg0.5mg0.5mg,1mg1mg1mg1mg

48

SCHEMĂ DE ADMINISTRARE A TABLETELOR FLUORURATE(„Recomandări privind administrarea calciului, fosforului, magneziului, vitaminei D şi fluorului”. Washington DC, 1997)

Concentraţia F în apa de băut

Vârsta < 0,3 ppm F 0,3 – 0,6 ppm F > 0,6 ppm F

0 - 6 luni Nimic Nimic Nimic

6 luni – 3 ani 0,25 mg/zi Nimic Nimic

3 – 6 ani 0,50 mg/zi 0,25 mg/zi Nimic

6 – 16 ani 1,0 mg/zi 0,50 mg/zi Nimic

49

RECOMANDĂRI PRIVIND APORTUL ZILNIC TOTAL DE FLUOR (ALIMENTAŢIE + SUPLIMENTE) ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTĂ ŞI GREUTATE CORPORALĂ (ADA Fluoridation Facts, 20 mai, 2002)

*1 – aport cu efect maxim de prevenire a cariei dentare fără a produce efecte secundare notabile ( fluoroză dentară moderată)

*2 – doza maximă de fluor care poate fi ingerată zilnic fără riscul a produce efecte secundare generale, valabilă pentru aproape întreaga populaţie.

Vârsta Greutatea (kg) Doza adecvată* (mg/zi)

Doza maximă tolerabilă* (mg/zi)

0 – 6 luni 7 0,01 0,7

6 – 12 luni 9 0,5 0,9

1 – 3 ani 13 0,7 1,3

4 – 8 ani 22 1,1 2,2

≥ 9ani 40 - 76 2,0 – 3,8 10,0

50

PAUZE ÎN ADMINISTRAREA TABLETELOR FLUORURATE

Se recomandă întreruperea fluorizării prin tablete în perioada de mineralizare a smalţului la nivelul incisivilor superiori, pentru a minimaliza riscul de apariţie a “mild fluorosis”:

La băieţi: între 15 – 24 luni La fete: între 21 – 30 luni

51

CONTRAINDICATII IN ADMINISTRAREA TABLETELOR FLUORURATE

• Artrita;• Boli de stomac sau intestinale;• Boli renale;• Dinti modificati de culoare, patati sau gauriti;• Reactii alergice sau reactii neobisnuite la fluor,

tartazina, alte medicamente, alimente, vopsele sau conservanti;

• Femei gravide sau care urmeaza tratamente de fertilizare;

• Femei care alapteaza la san;• Interactiunea cu alte produse care contin saruri

de aluminiu, calciu si magneziu (ex. antiacide)

52

Dozele recomandate de fluorura de sodiu produc rare efecte adverse. Efecte secundare severe pot aparea in cazul unui aport in exces de fluor si ele include: •Durere si redoare in oase si articulatii;•Scaune negre “ca de smoala”;•Sange in vomismente;•Dinti patati sau cu modificari de culoare;•Greata, voma;•Eruptii cutanate, prurit;•Rani in cavitatea orala si pe buze;•Dureri de stomac;•Astenie neobisnuita.

EFECTE ADVERSE ALE TABLETELOR FLUORURATE

53

FLUORIZAREA SĂRII DE BUCĂTĂRIE

Se practică în special în Elveţia, Franţa, Ungaria şi recent, în Romania (insuficient promovată => ineficienţă).

La un consum mediu de 6 g sare/zi, se impune un adaos de 200 – 250 mg NaF/kg sare.

Oferă libertate de alegere.

La copii nu poate asigura un aport optim de fluor.

Efectul cariostatic se instalează la un aport de 1 mg F/zi.

54

Tari in care se practica fluorizarea laptelui: ANGLIA SI SCOTIA CHILE UNGARIA RUSIA BULGARIA CHINA

DOZA: 5 ppm NaF se adauga in 200 ml lapte. Laptele trebuie consumat in decurs de 30 de minute.

FLUORIZAREA LAPTELUI

55

PLANIFICAREA UNUI PROGRAM DE FLUORIZARE A LAPTELUI

Aspecte care se iau in considerare inainte de demararea unui program de fluorizare a laptelui:

1. Statusul odontal: indicele CAO determinat trebuie sa fie moderat catre foarte mare. Indicele SiC trebuie sa fie de asemenea foarte mare.

2. Existenta altor surse de fluorizare sistemica ( F in apa, ingestia tabletelor fluorurate).

3. Analiza urinei. Este obligatorie monitorizarea nivelului de fluor in urina.

4. Distributia laptelui. Existenta unui sistem de distributie a laptelui in scoli sau gradinite si desemnarea persoanelor de supraveghere a consumului de lapte.

56

EFECTELE FLUORULUI APLICAT PE CALE GENERALĂ, SUNT:

creşterea vitezei de dezvoltare a cristalelor, care în final ating o talie mai mare

sunt mai uniforme şi mai rezistente la atacul acid

atenuarea reliefului ocluzal şi a taliei dinţilor

întârzierea erupţiei dentare (6-12 luni)

57

Fluorizarea locala

58

EFECTELE FLUORULUI APLICAT LOCAL

reducerea demineralizării şi favorizarea remineralizării

concentraţia crescută de fluor favorizează captarea lui de către mineral, diminuându-i rata de disociere.

concentraţia redusă de fluor – inhibă producerea de acid de către bacteriile din placa bacteriană.

Efectul preventiv al fluorului implică trei mecanisme principale: reducerea demineralizării smalţului în condiţii acide creşterea ratei de remineralizare la nivelul leziunilor

incipiente la nivel bacterian F inhibă enolaza, care reduce rata

glicolitică şi transportul intracelular al glucidelor

59

METODE DE APLICARE LOCALĂ A FLUORULUI

A. METODE NON-PROFESIONALEB. METODE PROFESIONALE

60

A. METODELE NON-PROFESIONALEPastele de dinţi

substanţe active: NaF, SnF2, aminofluoruri, MFPconcentraţii:

1000 - 1500 ppm F (adulţi)250 – 550 ppm F (copii)

Rata de înghiţire a pastei de dinţi de către copii:la 2 ani: 80%între 2-4 ani: 60% la 6 ani: < 20%

61

Consum de pastă

C% F în pastă 1 periaj dentar

Copii 250 – 500 ppm 1 g pastă - 1mgF/ mai puţin de 5 mm

1000 – 1500 ppm 0.25 g pastă – risc de înghiţireDoza toxică –33g (1500ppm) 50g (1000ppm)

Adulţi 1000 – 1500 ppm 1 g pastă

62

Apele de gură cu F

Eficiente in reducerea riscului la caria dentara

se pot face clatiri cu frecventa variabila in functie de substanta activa si de concentratie ( zilnice pana la o clatire la 2 luni)

Poate urma dupa periajul dentar cu paste care contin fluor ( nu exista risc de supradozare)

usor de aplicat si costuri reduseMETODE Concentraţie (ppm)

0.1%F–1000ppmReducerea cariei

(%)

Soluţie-0.05% NaF, clătiri zilnice 225ppm 30 – 40

Soluţie-0.4% SnF2, clătiri zilnice 200 ppm 30 – 40

Soluţie–0.2% NaF, clătiri saptamânale 900ppm 30 – 40, după 2 ani

Soluţie-1% SnF2, clătiri săptămânale 2500 ppm  

Soluţie aminofluoruri 5 min/ zi - CHX 250 ppm  

ACTFluorigardListerine Tooth DefenseGel-KamMouthKote

0.05%Na F0.05%Na F0.0221% Na F0.04% Na F0.04% NaF

FluorisePoint-TwoPreviDent RinseStannous Fluoride Gel-Kam

0,2% Na F0.2% Na F0.2% Na F0.63% SnF0.63%Sn F

Produse fluorurate

63

In anul 1999 a fost introdus la populaţia şcolară (clasele I

- IV) din patru centre pilot din România (Bucureşti, Iaşi ,

Timişoara şi Constanţa) Programul Naţional de

Prevenire a Afecţiunilor Oro-Dentare, care constă în clătiri

orale săptămânale cu o soluţie fluorurată (NaF 0,2%) – soluţia Fluorostom produsă

la ICCF Bucureşti.

64

65

“KING FLUORIDE “(Oregon,USA)

Programe de clatiri orale cu NaF0,2% in scoli in USA(2004)

Protocol administrativ :1.Realizarea unui chestionar destinat parintilor .Se obtin date concrete in privinta interesului acestuia de a participa la program2.Obtinerea aprobarii directorului de scoala3.Obtinerea aprobarii scrise a parintilor.4.Asigurarea unui spatiu adecvat depozitarii solutiei fluorurate (intuneric,20-25grade)5.Recrutarea si pregatirea parintilor si a profesorilor voluntari in defasurarea programului .6.Pregatirea fiselor individuale de clatire a copiilor utile la prelucrarea statistica a datelor(se face annual).7.Pregatirea solutiilor de clatire(mixarea pulberilor de NaF cu apa)8.Repetitii cu copii inainte de clatirile cu solutiile de NaF9.Predarea fiselor pentru prelucrarea statistica la data de 15 martie in fiecare an

66

Geluri Gel neutru NaF 1.1% (5000 ppm), pH 7

(NeutroGard) se poate utiliza în loc de pastă de dinţi Indicaţii: copii “high risk”, după vârsta de 6

ani

Gel-KamGel-TinStopFlorura de staniu

0.4% SnF0.4% SnF0.4% SnF0.4% SnF

KlarigelKlarigen-NPrevidentThera-FlurThera-Flur-NDentaGel 1.1%NeutraGard AdvancedLuridePrevident Plus

1.1%Sn F1.1%Sn F1.1%Sn F1.1%Sn F1.1%Sn F1.1%Sn F1.1%Sn F1.2% SnF1.2% SnF

Geluri fluorurate

Alte modalităţi de aplicare locală non-profesională a fluorurilor:

67

Scobitorile impregnate cu fluor (Sanodent 0,1mg / scobitoare; TePe 0,15 mg/scobitoare): sunt impregnate cu fluoruri si CHX si utlizate in spatiile

aproximale ale dintilor posteriori cu risc crescut de dezvoltare a afectiunilor odonto-parodontale

Scobitorile impregnate cu NaF elibereaza rapid F, utilizarea acestora timp de 1 min nu asigura cantitatea necesara de F asigurata de o tableta de 0,25 mg F dar ramane un vehicul eliberator de F utilizat acasa.

Aţa dentară impregnată (Sanodent 0.035mg F/m , Dentotape 0.33mg F/m )

Gumele cu fluor (Fluorette, Fluodent, cu 0,025 mg F) Substituenţii de salivă cu fluor

Saliva substitutes, 0.02% F , (NaF+Xylitol) or 0.2% F Saliva substitutes, 0.02% F , (Natrium-monofluor- fosfat

+ Xylitol)

68

B. METODE PROFESIONALESoluţii fluorurate Soluţie neutră de NaF 2%

Aplicaţii săptămânale, timp de 4 săptămâni la copii de 3,7,11,13 ani

Scop: prevenirea cariei dentare După KNUTSON, sol. neutră de NaF 2% se

aplică de3 ori pe an, timp de 3 – 8 minute. Fluorură de Staniu 8%

Este instabilă, se recomandă prepararea ei pentru fiecare pacient

Se aplică la interval de 6 luni Dezavantaje: gust neplăcut, coloraţii dentare,

dificil de aplicat la copii

69

Solutia APF(fluorura fosfatica acidulata) 1,23% pH= 3,5Se aplică similar cu SnF2Dezavantaje: este agresiv faţă de restaurările compozite, porţelan

Aminofluoruri (Fluoramin)Se aplică numai după vîrsta de 4 ani, de două ori pe anProtocol clinic asemănător cu cel de la Sn F2Se evită contactul prelungit cu mucoasa oralăDupă aplicarea soluţiilor fluorurate nu se bea, nu se mănîncă, nu se clăteşte timp de 30 min.Solutii bicomponente: SnF2 (1,64% F) + APF (0,31%F)Eficienţă superioară soluţiilor monocomponente

Protocol de utilizare:- Preparare prin amestecare cu apa- Clatire 60 s. SnF2- Clatire 60 s. cu APF

70

SolutiiProtocol clinic: - periaj profesional , numai în prima şedinţă a fiecărei

serii de 4 aplicaţii - se izolează grupul de dinţi, se usucă - se aplică sol. de NaF 2% - se lasă să se usuce timp de 3 minute - se evită contactul cu parodonţiul marginal

METODE Concentraţie (ppm)0.1%F–1000ppm

Reducerea cariei (%)

Soluţie-0.05% NaF, clătiri zilnice 225ppm 30 – 40

Soluţie-0.4% SnF2, clătiri zilnice 200 ppm 30 – 40

Soluţie–0.2% NaF, clătiri saptamânale 900ppm 30 – 40, după 2 ani

Soluţie-1% SnF2, clătiri săptămânale 2500 ppm  

Soluţie aminofluoruri 5 min/ zi - CHX 250 ppm  

71

GeluriAPF (Fluorură Fosfatică Acidulată) 1,23 % F-, pH = 3,5 Indicaţii:- desensibilizare, o dată pe săptămână ,

timp de 1 – 6 săptămâni - profilaxia cariei dentare: de două ori pe

an Are proprietăţi tixotropiceProtocol clinic periaj profesional cu pastă sau pulbere fără F uscarea arcadei aplicare cu ajutorul gutierelor prefabricate ( max.

2,5 ml in fiecare gutieră) şi menţinerea acestora pe arcade timp de 4 min.

se îndepărtează gutierele şi se menţine aspiraţia salivară timp de 10 min.

nu se bea, nu se mănîncă, nu se clăteşte timp de 30 min.

72

Spume fluorurate

2,0 % NaF, pH neutru Indicaţii şi protocol clinic - aceleaşi ca la APF

Lacuri fluorurate

73

Indicate la copii cu risc mediu sau mare de producere a cariei dentare ,în special la copii necooperanţi, sau la marginile restaurărilor protetice, pe rădăcini dezgolite, pe carii incipiente

rezistă în cavitatea orală pînă la o săptămână eliberează fluorul lent devenind un rezervor de

fluorura de calciu,care elibereaza F in momentul in care pH salivar scade

Trebuie aplicate la intervale de 3-4 luni pentru a mentine efectul cariopreventiv

Duraphat nu are efect semnificativ asupra Streptococcus mutans din saliva, efectul cariostatic fiind determinat de remineralizarea leziunilor initiale carioase.(Zikert si Emilson)

pot exista usoare reactii adverse Nu se utilizeaza la pacientii cu gingivite si

stomatite Nu exista riscul intoxicatiilor deoarece se aplica o

cantitate redusa de lac (0,3-0,6 ml)

Produs Concentratie (ppm)0.1%F–1000ppm

Reducerea cariei (%)

NaF – 1.7% 8.000ppm 40 - 50

NaF – 5% - Duraphat si Duraflor2,26%F

25.000ppm 50 - 60

NaF – 5% - Fluor Protector -1% F

10.000ppm  

74

75

(Duraphat, 22.600 ppm F)

Protocol clinic: periajul suprafeţei dentare (nu este obligatoriu) uscarea suprafeţei dentare ( nu este obligatorie) aplicarea lacului pe suprafeţele dentare după uscarea acestuia, timp de 4 ore nu se bea,

nu se mănîncă în ziua aplicării se evită periajul dentar

Fluorprotector (5,0% NaF)Protocol clinic:- asemănător aplicării Duraphat

76

PROTOCOL CLINIC AL APLICARII LACURILOR FLUORURATE

Dinti temporari cu zone de demineralizare

77

PROTOCOL CLINIC AL APLICARII LACURILOR FLUORURATE

1. Aplicarea unei picături de lac într-un godeu

2. Ştergerea suprafeţelor dentare cu comprese sterile

78

PROTOCOL CLINIC AL APLICARII LACURILOR FLUORURATE

3. Pensularea lacului pe suprafetele dentare

79

PROTOCOL CLINIC AL APLICARII LACURILOR FLUORURATE

4. Aspect final, dupa aplicarea si priza lacului

80

Dispozitive cu eliberare lentă de fluor-Se recomandă copiilor “high risk”

Centrix - FluoroDose™ FluoroDose™ este un lac de

fluorizare ce contine 5% fluorura de sodiu (22.600 ppm) ambalat in unidoza LolliPack patentata.

Asepsie totala nu coloreaza dintii in culoarea

galbena. Fiecare unidoza contine 0.3 ml si un

aplicator BendaBrush care ajuta la mixarea gelului inainte de aplicare si garanteaza un nivel constant de flor la fiecare aplicare.

Doar indepartati ambalajul, inmuiati aplicatorul,mixati si aplicati.

acest lac este capabil sa ramana in contact cu suprafata dentara 6-8 ore.

Poate fi aplicat la nivelul smaltului, dentinei sau cementului, fiind folosit pentru a prevenii caria dentara, pentru remineralizarea suprafetei dentare si pentru a trata hipersensibilitatea dentinara.

Procedura de aplicare: nu este neaparat nevoie sa se faca

un periaj profesional inainte de aplicare; este recomandat ca dintii sa fie curatati cel putin cu o periuta dentara.

Varnishul va adera de dinti inclusiv daca acestia sunt umezi.

Se va aplica un strat subtire de lac cu aplicatorul inclus in unidoza.

Subiectii nu trebuie sa se perieze pana la sfarsitul zilei. Periajul poate fi reluat incepand cu a doua zi.

Pentru a fi eficient in prevenirea cariei dentare lacul trebuie aplicat cel putin de 2 ori pe an.

la pacientii cu risc crescut si moderat de aparitie a cariei dentare, in special la pacientii pana in 5 ani.

Ca agent desensibilizant pe suprafetele radiculare expuse. La pacientii la care nu se poate face florizare intr-un alt

mod(gutiere, etc.) Ca metoda de prevenire a cariilor radiculare. Pentru florizarile necesare in timpul tratamentului ortodontic

si dupa decimentarea bracketurilor. La pacientii ca care exista riscul de inghitire al

solutilor.gelulilor sau pastelor cu fluor. Dupa detrartraj si periaj profesional. Dupa albirea dentara. La pacientii cu xerostomie. La pacientii cu reflux gastrointestinal. La pacientii care locuiesc in zone in care apa este saraca in

fluor. La pacientii cu carii incipiente, sau carii active.

Este disponibila in mai multe arome si nu are gustul amar al altor geluri de florizare.

Este foarte usor si rapid de aplicat. Nu necesita instrumentar specializat, Face priza si adera de dinte in prezenta salivei. este varianta de florizare cea mai indicata in special

la pacientii cu reflex de voma pronuntat. Datorita timpului scurt de priza si a cantitatii mici,

cantitatea de fluor ingerata este neglijabila. Datorita faptului ca adera de dinte,  fluorul va fi in

contact direct cu dintele timp de cateva ore. Este indicat si la copii sub 6 ani nefiind un factor de

risc in aparitia florozei dentare, fiinca aplicatia este topica.

Dispozitive cu eliberare lenta de F

86

Tablete bioadezive ce se fixează pe dinţii care prezintă cariosusceptiblitatea cea mai mare.

Membranele copolimerice au apărut recent în S.U.A. şi sunt de tipul unui rezervor cu eliberare controlată formate dintr-un miez de copolimer hidroximetil metacrilat / metil metacrilat încărcate cu o cantitate precisă de fluorură de sodiu; rata de eliberare a fluorului – între 0.02 şi 1.0 mgF/zi pe o perioadă cuprinsă între 30 şi 180 de zile.

Plăcuţele de sticlă au apărut pentru prima dată în Marea Britanie. Aceste plăcuţe au diametrul de 4mm şi se fixează la nivelul molarilor maxilari prin tehnica laminării, se dizolvă lent în contact cu saliva, eliberând astfel fluorul conţinut.

Obturaţii coronare cu materiale ce elibereaza F : glass ionomeri, răşini modificate glass ionomeri, giomeri, compomeri, compozite cu fluor.

Scheme de aplicare locală a fluorurilor în funcţie de riscul carios şi vârsta pacientului, propuse de

Disciplina de Dentistică Preventivă Iaşi (Dănilă, 2005)

RISC CARIOS INDICAŢII DE APLICARE LOCALĂ A FLUORURILOR

Copii de 2 – 3 ani Copii de 3 – 6 ani Adulţi şi copii peste 6 ani

Risc carios mic Paste fără F2 periaje/zi

Paste cu 250-550 ppm F2 periaje supravegheate/zi

Paste cu 1000 – 1500 ppm F,2 periaje /zi

Risc carios înalt

Paste cu 250-550 ppm F,2 periaje supravegheate/zi

Paste cu 250-550 ppm F 2 periaje supravegheate/zi- Aplicare de lacuri fluorurate, de 2 ori/an

- Paste cu 1000 - 1500 ppm F, în 2 periaje /zi- Clătiri orale cu sol. NaF, zilnice (0,05%)/ săptămânale (0,2%).- Aplicare bianuală profesională de gel fluorurat (12.300 ppm F), sau aplicare săptămânală individuală de gel fluorurat (5000 ppm)- aplicare de dispozitive cu eliberare lentă de fluor

87

Scheme propuse de aplicare locală a fluorurilor în cazuri speciale (Dănilă,

2005)SITUAŢIE CLINICĂ INDICAŢII DE APLICARE LOCALĂ A FLUORURILOR

Purtător de aparate ortodontice, punţi dentare, femei gravide

- Paste cu 1000 – 1500 ppm F, 2 periaje /zi- Clătiri orale cu sol. NaF, zilnice (0,05%)/ săptămânale (0,2%).- Aplicare de dispozitive cu eliberare lentă de fluor (unde este posibil)

Hiposialie, xerostomie - Paste cu 1000 – 1500 ppm F, 2 periaje /zi- Clătiri orale cu sol. NaF, bizilnice (0,2%), în special după mese.- aplicaţii lunare de gel fluorurat (12.300 ppm)

Eroziune dentară - Paste cu 1000 – 1500 ppm F, 2 periaje /zi, cu periuţe „soft”. Se evită pastele cu efect de albire (abrazive)- Gel fluorurat cu aplicare individuală (5000 ppm), seara înainte de culcare

Hiperestezie dentară - Lacuri fluorurate, în aplicaţii consecutive pe zonele de hiperestezie, sau- Geluri fluorurate neutre (NaF 2%), aplicate zilnic până la remiterea simptomelor, sau- Aplicaţii topice profesionale cu soluţii fluorurate (2% sau 8%)

88

Pacient R.D. 26 ani - prezintă leziuni de demineralizare la nivelul grupului frontal inferior. Obturaţii cu glass ionomer.

89

90

91

Pacient S.D. Leziuni erozive grup lateral ambele arcade

92

93

Pacient T.G. 20 ani – leziuni de demineralizare

94

95

Pro sau contra fluorizare?

96

Exista numeroase grupuri care, inca din vremea Razboiului Rece, sunt impotriva mijloacelor de fluorizare, considerand aceste masuri drept manipulare din partea guvernelor sau, si mai grav, drept intentii de otravirea a populatiei;

Adeptii acestor miscari aduc drept argumente faptul ca fluorul a fost folosit de nazisti pentru sterilizarea si sedarea detinutilor din lagarele de concentrare, el gasindu-se in medicamente precum Prozacul (Hidrocoluria Fluoxetena) sau in gazul Sarin (Fluorura Isopropil-Methil-Fosforil), precum si in otrava impotriva rozatoarelor;

97

Exista cercetari care sustin ca fluorul scade durata de viata, reduce IQ-ul, provoca boli ale sistemului osos,boli degenerative precum Alzheimer (prin afinitatea sa pentru aluminiu), afectiuni renale, diabet;

Aceste cercetari nu sunt insa confirmate de comunitatea stiintifica de drept, existand chiar studii care dezmint afirmatiile de mai sus;

(www.iluminati.com)

versus

(www.mercola.com)

Conversia concentratiei fluorului ( % / ppm)

APF (10)(%)(1000) ppm1.1% 10,000

1.23% 12,300

NaF (4.5)(%)(1000)

0.05% 225

0.20% 900

0.44% 1,980

1.0 % 4,500

1.1% 4,950

2.0% 9,0005.0% 22,500

SnF2 (2.4)(%)(1000)

0.40% 960

0.63% 1,512

98