ANEXA 4UNITATEAStr. . nr., Bl. ., sc. , et. ap. ..sector/jude Codul fscal ..Contul ..Banca/Tre!orera.Nr. ../ C"T#E , CASA $E ASI%U#"#I $E S"N"TATEBI&'#Untatea ., cod fscal cu sedul n localtatea . Str. nr. (l. .., sc. ., et. .., ap. Sector/jude , cont. ...................desc)s la Banca.....................................*+ ru,+- a ne *ra su-a de............................./ le repre!ent0nd dferena dntre su-a nde-n!alor cu*ente . tp nde-n!a/ . . . . .1 contr(ua de conced 1 nde-n!a de as,ur+r socale de s+n+tate datorat+ de an,ajator pe luna/peroada dup+ cu- ur-ea!+Total cuantu- presta de suportat dn (u,etul2NUASS pentru conced 1 nde-n!apl+ttepe luna/peroada.su-ale.Total contr(u pentru conced 1 nde-n!a datorat de an,ajator pe luna/peroada .. su-a ..le.Total su-+ de recuperat de la 2NUASSpentru conced 1 nde-n!a pe luna/peroada.. su-a .le.3a pre!enta cerere depune- un nu-+r de .. certfcate de concedu -edcal aferente lun/peroade pentru care se solct+ restturea su-elor.Neasu-+- r+spunderea pentru realtatea datelor pre!entate -asus1 pentru corecttudneadeter-n+r drepturlor de nde-n!a socale de s+n+tate.Ane4+5Central!ator pr*nd certfcatele de concedu -edcal aferentlun/lunlor..............................Cope $eclarate pr*nd o(l,atle de plata a contr(utlor socale,a -po!tulu pe *ent se*denta no-nala a persoaneloras,urate pre*a!ute n &% 6789/:;6; .$eclarata 66:< Ane4a 6 sAne4a 6.6/ $I#ECT'# $I#ECT'# EC'N'=IC.A$=INIST#AT'#/