Post on 05-Sep-2015
description
Urgente hematologice
Asist . Univ. Dr. Cristina Ciufu
Anemia in neoplaziile hematologice
Mecanisme:
Dislocarea hematopoiezei leucemii acute, limfoame std. IV, mielom multiplu, amiloidza
Sangerare datorata trombocitopeniei : CID si leucemie acuta
- ulcer gastric : boli mieloproliferative, limfoame
- perforatie gastrointestinala : limfom agresiv
3. Anemie cronica simpla boala Hodgkin
4. Aplazia seriei eritroblastice LLC
5. Anemie hemolitica autoimuna : LLC, limfoame
- microangiopatica : CID si leucemie acuta
6. Hipersplenism - LLC, limfoame, mielofibroza
7. Anemie macrocitara - sindrom mielodisplazic, leucemie acuta mieloblastica
Anemia in neoplaziile hematologice
Semnele clinice corelate cu severitatea anemiei , gradul de compensare a anemiei, bolile cardiovasculare asociate, varsta pacientului. Ex : pacient varstnic cu boala pulmonara asociata toleranta la valori ale Hb nu foarte reduse
Spt respiratorii si CV de obicei dupa efort : dispnee, oboseala, palpitatii. Daca anemia e severa apar si in repausSemne suflu sistolicAnemia
Paloarea semn al anemiei- poate fi mascata de icter, cianoza, hiperpigmentare
Paloarea asociata cu anemia cel mai bine detectata la nivelul mucoaselor : gura, faringe, conjunctive, buze, patul unghial
Alte modificari : unghii casante, fara luciu; par friabil ( anemie feripriva); ulcere cutanate ( anemii hemolitice); glosita ( anemie pernicoasa)
Anemia
Modificari neuromusculare :
- cefalee
- vertij
- tinitus
- stare de lesin
- scotoame
- senzatie de neliniste
- slabiciune musculara
parestezii ( anemia megaloblastica)
Modificari oculare :
hemoragii in flacara:
exudate
edem papilar ( rar)
Modificari gastrointestinale :
manifestari ale bolii de fond : hernie hiatala, ulcer duodenal, carcinom gastric
modificari date de anemie : limba depapilata ( anemia megaloblastica), ulceratii orale si la nivelul faringelui ( anemia aplastica, leucemie acuta)
disfagie ( anemia feripriva)
Anemia
Management :
- anemia nu este o boala !
- intotdeauna trebuie precizata etiologia
- tratamentul conditiei etiologice ( ex : corectarea deficientei de fier, vit. B12 etc)
- tratament substitutitv cu concentrat eritrocitar ( anemia severa de orice etiologie), eritropoietina ( SMD, sd. limfoproliferative cronice), corticoterapie ( anemia hemolitica autoimuna)
Sindroame hemoragipare
Petesii, echimoze, purpura cele mai comune manifestari ale hemoragiei ( la diagnostic 40-70% din pacientii cu LA). Localizari predilecte : piele, mucoasa nazala si gingivala, retina, tract gastro-intestinalHemoragii severe la nivelul tractului GI, SNC, pulmonare, genitaleHemoragia cauza de deces in 40% din LA, mai putin frecventa in sindroamele mielo/limfoproliferative croniceSindroame hemoragipare
Trombocitopenia cel mai frecvent rezultatul chimioterapiei sau infiltrarii medulare, dar si CID, infectie, hipersplenism secundar splenomegalieiDisfunctii plachetare in bolile mieloproliferative cronice ( PV 70%, MMM 50%, LMC 30%)Coagulopatii CIDSoc septic/Neutropenie febrila
Una dintre cele mai frecvente urgente hemato-oncologiceSimptome/semne de infectie la un pacient cu neutropenie < 1.000/mm, frecvent cu agranulocitoza < 100/mm! Poate aparea fara febra, in special pacientii aflati in tratament cortizonic
Clinic: frecvent asemanator socului cardiovascular: tahicardie, hipotensiune, tahipneeSoc septic/neutropenie febrila
Tratament de urgenta:
Suport cardiovascular si respirator daca este necesarOxigenoterapie daca saturatia < 95%Screening pentru infectiiAntibioterapie de prima linie imediatMonitorizarea diurezeiSoc septic/neutropenie febrila
2. Tratament de fond:
Antibioterapie conform antibiogramei sau conform sediului probabil al infectiei daca culturile sunt negativeIn caz de insuficienta renala antibiotice fara nefrotoxicitate (ex. Ceftazidim, Ciprofloxacin), nu aminoglicozideContinuarea antibioterapiei minim 7-10 zile pana la remiterea neutropenieiDaca culturile indica cateterul central sursa infectiei si pacientul nu raspunde la tratament, acesta trebuie indepartatMasuri profilactice pentru pacientul neutropenic
Risc de infectie corelat cu severitatea si durata neutropenieiRisc mai mare in anomalii imunologice asociate: hipogamaglobulinemia in mielom, defectele celulei T, infectia HIV, tratament imunosupresor (ex Ciclosporina post transplant), pacienti varstniciRisc mare pentru infectii bacteriene si virale in special herpes si CMVMasuri profilactice pentru pacientul neutropenic - protocol
Izolare: spalarea mainilor, restrictia vizitelor, purtarea mastilor. Lichide: apa fiarta si racita sau minerala. Nu lapte pasteurizat sau suc proaspat de fructeHrana: de evitat inghetata, branzeturi fermentate sau cu mucegai, oua crude, maioneza, peste crud, fructe necuratate de coaja, piper macinatIgiena orala: apa de gura antiseptica, profilaxie antifungica cu NistatinMasuri profilactice pentru pacientul neutropenic - protocol
Profilaxie antibacteriana: are ca scop modificarea florei si impiedicarea colonizarii cu germeni din exterior Ciprofloxacin sau Cotrimoxazol sau Colistin si Neomicin toate administrate oral dupa profilaxie antifungicaProfilaxie antifungica: sistemica Fluconazol oralProfilaxie antivirala: Acyclovir pentru preventia reactivarii herpesuluiProfilaxie in situatii speciale: anti-TBC (la cei cu TBC in antecedente), la pacientii splenectomizati pt infectii cu germeni incapsulati (streptococ, hemofilus) Penicilina V sau Eritromicina oralGhid de folosire a antbioticelor i.v la pacientul neutropenic
Se incepe tratamentul la un pacient neutropenic daca:
Apare un croset febril > 38CApar 2 crosete febrile > 37.5C intr-o oraSimptome/semne de sepsis chiar si fara febraGhid de folosire a antibioticelor i.v la pacientul neutropenic
Evaluare:
Simptome/semne locale de infectieExamen clinic generalSaturatia in oxigen (pulsoximetrie)Screening pentru infectii:3 seturi de hemoculturi: daca pacientul are cateter central, se iau 2 probe periferie si central
Un set de hemoculturi daca pacientul nu raspunde dupa 48-72 ore
Culturi din: plagi, cateter central, faringe, sputaCoproculturi daca este simptomatic inclusiv pt C difficileSerologie viralaRadiografie pulmonara si uneori de sinusuriLavaj bronhoalveolar daca are focar pulmonarRisc ridicat pentru infectii fungice invazive: CT toraceGhid de folosire a antibioticelor i.v la pacientul neutropenic
Tratament empiric:
Incepere tratament cu antibiotice cu spectru largStop profilaxie cu CiprofloxacinPrima linie:- Tazocin plus Gentamicin
- In caz de alergie la Penicilina Ceftazidim in loc de Tazocin
Daca se suspicioneaza infectarea cai venoase centrale se asociaza Vancomicina
Daca exista semne de sepsis cu punct de plecare zona perianala, mucozita sau infectii intraabdominale sau cu C difficile se adauga Metronidazol
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la pacientul neutropenic
Reevaluare la 48-72 ore:
Daca nu raspunde la antibiotice si culturi negative:Adaugare Vancomicina
Daca e deja tratat cu Vancomicina, indepartarea cateterului venos
CT torace cei cu risc crescut pt infectii fungice severe
Reevaluare dupa inca 48-72 ore:
Daca nu raspunde la antibiotice si culturile sunt negative:
Daca exista risc crescut de infectii fungice invazive:
Stop antibioticele anterioare
Amfotericina plus Ciprofloxacin
Stop Fluconazol/Itraconazol profilactic
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la pacientul neutropenic
2. Daca exista risc scazut de infectie fungica invaziva:
- Schimbare antibiotice cu Meronem plus Gentamicina
Reevaluare dupa alte 48 ore:
Daca nu raspunde la Amfotericina, inlocuire Ciprofloxacin cu Meronem asociat cu Gentamicina
Daca nu e sub tratament cu Amfotericina, atunci se administreaza Amfotericina asociata cu Ciprofloxacin si stop antifungic profilactic
Ghid de folosire a antibioticelor i.v la pacientul neutropenic
Durata tratamentului:
Daca scade febra, dar culturile sunt negative, se continua tratamentul pana la 72 de ore de afebrilitate sau minim 5 zile
Daca e tot neutropenic se reincepe antibioterapia profilactica
Tratamentul cu Amfotericina se poate continua pana la remiterea neutropeniei sau atingerea unei doze totale de 1g
Daca culturile sunt pozitive: antibioterapia poate fi schimbata in functie de antibiograma
Tratamentul sepsisului cu punct de plecare neprecizat la pacientul neutropenic
Urgenta!Evaluare clinica rapidDe obicei semnele clinice ale socului cardiovascularMontare linie venoasa centralaOxigenterapie daca saturatia in oxigen < 95%Screening complet pentru infectiiAdministrarea primei doze din antibioticul de prima linieDaca se afla sub tratament antibiotic de prima linie, se inlocuieste cu Vancomicina/Ciprofloxacin sau Vancomicina/Meronem Monitorizarea diurezeiTratamentul sepsisului cu punct de plecare neprecizat la pacientul neutropenic
Tratament de fond:
Antibioterapie conform antibiogramei sau sursei probabile daca culturile sunt negativeAminoglicozide nefrotoxiceTratament antibiotic 7-10 zile minim si de obicei pana la remiterea neutropenieiDaca sunt pozitive culturile din cateterul central se inlaturaTratamentul sepsisului cu punct de plecare precizat/suspectat la pacientul neutropenic
Cateter venos central infectat:
FrecventDe obicei cu Staph epidermidis, dar si alt stafilococ sau Gram negativiClinic: eritem/edem in jurul cateterului, durere/eritem/durere la nivelul traiectului venosHemoculturi periferie si cateter centralTratament cu VancomicinaNu raspunde/se deterioreaza stare clinica se inlatura imediat cateterul !!!Tratamentul sepsisului cu punct de plecare precizat/suspectat la pacientul neutropenic
Zona perianala sau cavitatea bucala:
Sedii comune de infectie la pacientii neutropeniciLeziunile perianale pot fi suprainfectateTratament cu MetronidazolAbcesele dureroase pot necesita incizareBolile gingiilor si abcesele dentare localizate sunt fecvente tratament cu metronidazol si interventie chirurgicala daca nu raspund la tratament si tratarea cauzei locale dupa restabilirea numarului de neutrofileTratamentul sepsisului cu punct de plecare precizat/suspectat la pacientul neutropenic
Plaman:
Infectii cu microorganisme atipice
Risc inalt imunodeprimati (ex HIV): Mycoplasma de obicei pneumonie comunitaraTratament: Azitromicina sau Claritromicina timp de 5 zile tratamentul de electie absorbtie buna, mai putine reactii adverse decat la EritromicinaPneumonia cu Pneumocystis carinii
Rup de risc: neoplazii limfoide, corticoterapia, tratament cu analogi purinici (ex. Fludarabina) Tratament: Cotrimoxazol doza mare initial i.v urmarirea functiei renale, puls de corticoterapieTratamentul sepsisului cu punct de plecare precizat/suspectat la pacientul neutropenic
3. Fungi:
Grup de risc: neutropenia severa, prelungita, corticoterapie prelungita, antibioterapie prelungita. Risc crescut pentru infectie cu Aspergillus chimioterapie agresiva, post transplant de celule stemTratament: Amfotericina i.v, iar dupa ce cresc neutrofilele profilaxie cu Fuconazol oral4. Virale: CMV
Grup de risc: dupa transplant alogen de celule stem. Este de regula reactivare, nu infectie de novo. Poate da: pneumonie, gastrita, esofagita, scadere ponderala, retinita, cistita hemoragica, vertijTratament: Ganciclovir sau Foscarnet + imunoglobuline i.vTratamentul sepsisului cu punct de plecare precizat/suspectat la pacientul neutropenic
4. Viral: HSV/VVZ:
Grup de risc: rar determina pneumonie, de regula la pacienti dupa transplant de celule stem si limfoame chimiotratate agresivTratament: doza mare Acyclovir i.v minim 10 zile5. Tuberculoza si micobacterii atipice:
Grup de risc: pacienti cu imunosupresia limfocitelor T - corticoterapie prelungita, tratament cu Ciclosporina, TB in antecedente, infectie HIVTratament: adesea greu de diagnosticat tratament empiric pe langa tripla terapie standardProfilaxia la pacientii tratati cu analogi ai purinelor
Indicati in protocoale pentru limfoproliferariInduc neutropenie la 14 zile dupa administrareInhiba limfocitele T helper infectii fungice, herpes zosterEx: Fludarabina Preventie:Iradierea produsilor de sange inanite de transfuzie
Profilaxie cu antibiotic de la inceperea chimioterapiei: Cotrimoxazol de 3 ori pe saptamana
Profilaxie antivirala (herpes zoster): Acyclovir continuu
Sindromul de liza tumorala
Sindrom metabolic cu potential letal indus de tratament sau spontan necroza tumorala induce complicatii renale, cardiace, neurologiceDe regula apare in neoplazii rapid progresive, chimiosensibile cu incarcatura tumorala mare: leucemii cu numar mare de leucocite (LAL, LAM, LGC, LLC) si limfoame maligne nonhodgkiniene (in special limfom Burkitt sau LDH seric crescut)Poate aparea la 5 zile (de obicei 48-72 ore) dupa initerea chimioterapieiSindromul de liza tumorala
Fiziopatologie: liza rapida a unui numar mare de celule tumorale elibereaza ioni si metaboliti in circulatie, determinand rapid:
Hiperuricemie datorata metabolizarii acizilor nucleici; apar artralgii si colica renalaHiperpotasemie datorata lizei celulare rapide; precipita calciul in tesuturi; apar parestezii, slabiciune musculara, aritmiiHiperfosfatemie datorata lizei celulare rapideHipocalcemie secundara hiperfosfatemiei; apar parestezii, tetanie, confuzie, convulsii, aritmiiInsuficienta renala acuta favorizata de depletia volemica si tulburari preexistente; datorata nefropatiei urice, nefrocalcinozei si precipitarii xantinei; oliguria determina supraincarcare volemica si edem pulmonar; uremia determina stare generala alterata, greata, anorexie, prurit, pericardita; de obicei reversibila dupa tratament promptSindromul de liza tumorala
Masuri generale:
Identificarea pacientilor cu risc crescut, initierea masurilor preventive inaintea inceperii chimioterapiei, monitorizare atenta clinica si paraclinica
Diagnostic si tratament prompt atunci cand apare
Masuri preventive:
Monitorizare zilnica: greutate, diureza, balanta hidroelectrolitica, functia renala, poasiu, fosfat, calciu, acid uric seric, ECGHidratare i.vPreventia hiperuricemiei: AlopurinolAlcalinizarea urinii: bicarbonatReechilibrare hidro-electrolticaDializa: indicata in caz de hiperpotasemie/retentie azotata/hiperuricemie sau hipocalcemie simptomaticaHipercalcemia
Simptome si semne:
Generale slabiciune, scadere ponderalaSNC afectarea capacitatii de concentrare, schimbari de personalitate, comaDigestiv anorexie, greata, varsaturi, dureri abdominaleGenitourinar poiurie, polidipsieCV - interval QT, aritmii, HTARenal deshidratare, insuficienta renala, calculi renaliHipercalcemia
Cauze hematologice:Mielom multiplu
Limfom malign nonhodgkinian
ATLL (limfom/leucemia cu celula T a adultului)
Leucemie acuta limfoblastica
Alte cauze: cancer de san, prostata, plaman cu metastazeTratament:Hidratare cu solutii saline 4-6 l/24 ore
Oprire diuretice tiazidice
Bifosfonati: Pamidronat i.v
Tratamentul neoplaziei
Dializa in caz de complicatii
Hipervascozitatea
= cresterea vascozitatii sangvine ca rezultat al cresterii componentelor eritrocitare, leucocitare sau plasma, de obicei Ig
Situatii frecvente:
Policitemia vera (eritrocit)
Leucemia acuta limfoblastica sau mieloblastica (blasti)
Macroglobulinemia Waldenstrom
Clinic:
- Letargie
- Prurit
Cefalee
HTA
Tromboze arteriale: IMA, AVC, ocluzie artera centrala a retinei
Tratament de urgenta:
- Sangerare izovolemica 500 ml sange inlocuit cu 500 ml SF
Leucostaza
= afectare de organ datorata sludging-ului din capilare cat si numarului mare de blasti din circulatie si a erodarii peretelui vascular producand tumori si hemoragii
Caracteristici:
Mai frecventa in LAM si LGC puseu blasticSe asociaza cu cresterea exponentiala a blastilor in circulatieComplicatii severe: leucostaza pulmonara sau cerebralaLeucostaza pulmonara determina dispnee progresiva cu debut brusc, cu febra, tahipnee, hipoxie, infiltrat interstitial difuz vizibil radiologicLeucostaza cerebrala determina anomalii neurologiceAnemia poate proteja pacientul cu leucocitoza marcataLeucostaza
Tratament:
Leukafereza de urgenta la pacientii cu leucocitoza marcata > 200.000/mm sau la oricare pacient la care se suspicioneaza leucostazaChimioterapia se poate incepe concomitent pentru a reduce mai mult numarul de leucocite, dar cu risc crescut de hemoragie pulmonara si SNCCoagulare intravasculara diseminata
Definitie : proces patologic activarea intravasculara a mecanismelor hemostazeiformare fibrina, activarea fibrinolizei si consumul factorilor de coagulare, trombocite. De obicei predomina hemoragia ( prin fibrinoliza excesiva).
Fiziopatologie CID poate fi initiat de :
Lezarea endoteliului endotoxine, citokine
Eliberare enzime proteolitice in sange pancreatita,venin de sarpe
Tromboza masiva
Hipoxie severa, acidoza
Coagulare intravasculara diseminata
Cauze de CID:
Leziuni tisulare : traumatism, arsuri, interventii chirurguicale, hipoxie, ischemie/infarct, embolie grasoasa
Complicatii in sarcina : embolie cu lichid amniotic, abruptio placentae, eclampsia si pre-eclampsia, ruptura uterina, avort septic, mola hidatiforma
Neoplasme : tumori solide, leucemii
infectii : meningococ, pneumococ, anaerobi, TB, virusuri, fungi
Boli vasculare : hemangiom gigant, anevrism de aorta, chirurgie vasculara, TEP, IMA, hemoragie subarahnoidiana
Imunologice : reactie acuta hemolitica transfuzionala, trombocitopenia heparin-indusa, vasculite, medicamente ( chinina)
Pancreatita
Insuficienta hepatica fulminanta,
Coagulare intravasculara diseminata
CID acut ( necompensat) activare rapida si extensiva a coagularii, fibrinolizei sau ambele, cu consumul factorilor de coagulare si inhibitorilor hemoragie importantaCID cronic ( compensat) consum lent al factorilor de coagulare cu val. N sau crescute; de obicei asimptomatic sau asociat cu trombozeClinic : echimoze, petesii, sangerare prelungita la locurile de venopunctie, sangerare prelungita post-operator; disfunctie renala, cerebrala, leziuni cutanate ( prin microtromboze)Coagulare intravasculara diseminata
Management:
Identificarea cauzei
Tratament suportiv repletie volemica in soc
Tratament substitutiv in hemoragie : transfuzii cu concentrat trombocitar, crioprecipitat ( pt fibrinogen), plasma proaspata congelata( pt alti factori de coagulare), concentrat eritrocitar ( in anemia severa)
Monitorizare raspunsului la terapie( HLG, coagulograma)
Heparina in CID cu tromboza