Post on 07-Nov-2015
description
05. 11. 2012
a ntreba / a nu ntreba ... a explica / a nu explica
proiecte / programe / congrese ... ultima clip
de unde ncepe TSA
reluarea discuiei privind erori n practica ABT
definiie ... istoric mecanisme
clasificri pentru antibiotice i chimioterapice
rezistena la Ab/Ct i mecanismele apariiei TSA
From: Mircea Ioan Popa [mailto:mircea_ioan_popa@yahoo.com] Sent: 4 noiembrie 2012 19:21
To: Subject: RE: tema3
4 noiembrie 2012, ora 19.19Acesta este ultimul mesaj nesemnat la care mai rspund / pe care l mai iau n seam.A trecut O LUN ai primit mesajul corect de nenumrabile ori.TCBMP
PS. Numele bacteriilor se scriu cu liter mare (plus alte erori la scriere)
From: ... ... ...Sent: 4 noiembrie 2012 18:44To: mircea_ioan_popa@yahoo.comSubject: tema3
Cauz-efect
A - daca ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist o relaie de tip cauz-efect;
B - daca ambele propoziii sunt adevrate, dar intre ele nu exista o relatie de tip cauz-efect;
C - daca prima propozitie este adevarata si cea de- a doua este
falsa;
D - daca prima propozitie este falsa si cea de-a doua este
adevarata;
E - daca ambele propozitii sunt false
0 0 0 0 00
0 0
2
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Series2
Series1
0
5
0
0
02
0 1
6 6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Series2
Series1
0
8
1
11
4
1
2
8
6
0
20
40
60
80
100
120
Series2
Series1
0
8
11 3
5
1
5
8
7
0
20
40
60
80
100
120
M. Engl.
FMAM S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
Series2
Series1
nvtorii i deschid ua, ns tu nsui trebuie s treci prin ea.
Caracterul fr inteligen poate mult, darinteligena fr caracter nu valoreaz nimic.
Cine ntru muritori este att de nvat, cruia mai mult parte a nvturii s nu-i lipseasc ?
Dimitrie Cantemir
Buna seara,
Domnul Profesor, Imi pare rau ca va deranjez dar sunteti persoana cea mai indicata pentru a ma putea lamuri si pe mine referitor la niste analize personale pe care vi le atasez la email.
Va rog inca o data sa nu va suparati ca am indraznit si va multumesc anticipat.
Cu stima ... grupa ... an 2 (acum anul 3 )
Antibiotice i Chimioterapice
Erori n practica antibioticoterapiei
Antibioterapia se afl n IMPAS !
Erori n practica antibioticoterapiei
Principalele PROBLEME ?
un numr IMENS de prescrieri abuzive
folosirea IRAIONAL a unor antibiotice uzuale sau de excepie (60% = RISIP inutil)
Erori n practica antibioticoterapiei
REZULTATUL ?
apariia de specii sau de tulpini mutante
nmulirea reaciilor adverse + modificarea tablourilor clinice clasice ale patologiei infecioase + patologia iatrogen post-Ab
Erori n practica antibioticoterapiei
SOLUIA ?
descoperirea de noi antibiotice ...
folosirea raional a bateriei de Ab existent
EVITAREA frecventelor erori ntlnite n practic !!!
Erori n practica antibioticoterapiei
1. ESTE incorect utilizarea antibioticelor
n lipsa diagnosticului clinic,
n orice stare febril,
n bnuiala unei infecii,
n cursul unui tratament la ntmplare sau pe ncercate, nefundamentat pe criterii raionale
febr = infecie = antibiotice
RAIONAMENT GREIT !
Erori n practica antibioticoterapiei
2. Utilizare fr a interpreta corect datele de laborator
noiuni elementare de bacteriologie = anul al II-lea
recoltarea produsului patologic
efectuarea unor ex. paraclinice elementare (leucogram, VSH, radiografie, sumar de urin etc)
efectuarea de frotiuri (colorate Gram, cu albastru de metilen, Giemsa etc)
interpretarea corect a sensibilitii la antibiotice (TSA)
evitarea tratamentului unor germeni saprofii
Erori n practica antibioticoterapiei
3. Prescriere nejustificat, spre ex. n
stri febrile neinfecioase (boli cu mecanism alergic, boli de colagen, neoplazii etc)
n boli infecioase cu ageni patogeni insensibili la antibiotice (absurd n tratamentul gripei)
n cazul unor supuraii colectate neglijnd sau temporiznd incizia i drenajul
Erori n practica antibioticoterapiei
4 (1). Erori n alegerea antibioticelor, prin
necunoaterea sau nerespectarea spectrului antimicrobian
necunoaterea antagonismului antimicrobian
necunoaterea reaciilor adverse fa de antibiotice
Erori n practica antibioticoterapiei
4 (2). Erori n alegerea antibioticelor, prin
nefolosirea antibioticului de elecie
utilizarea de antibiotice nedifuzibile n focar
neconsiderarea situaiei clinice particulare a unui anumit pacient
Erori n practica antibioticoterapiei
5. Utilizarea antibioticelor n scop profilactic
n principiu, trebuie privit cu rezerve
exist situaii n care antibiotico-profilaxia este util i recomandabil
ideea se poate reine nc din al doilea an de studiu !
Erori n practica antibioticoterapiei
6. Necorelarea noiunilor ...
7. Lipsa colaborrii ...
Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene =
grup de substane medicamentoase
capabile s
distrug sau
blocheze multiplicarea unor microorganisme
implicate etiologic n boli infecioase / transmisibile.
Au
aciune selectiv asupra celulelor microorganismelor,
exercitnd aciuni minime asupra celulelor organismului gazd.
Aceste substane pot fi:- antibacteriene;- antivirale;- antifungice;-antiparazitare.
Clasic, n grupa antibioticelor i chimioterapicelor au fost incluse i medicamentele antineoplazice.
Puin istorie
1820 chinina1926 antimalaricele de sintez
1926 Fleming testeaz Penicilina in vitro1946 se demonstreaz utilitatea practic a Penicilinei
1820 chinina1926 antimalaricele de sintez
1926 Fleming testeaz Penicilina in vitro1946 se demonstreaz utilitatea practic a Penicilinei
1949 nucleul betalactam / betalactamine1950 sunt descrise betalactamazele1977 se obin inhibitorilor de betalactamaze (acidclavulanic, sulbactam, tazobactam)
1946-1950 era sulfamidelor1948 apare clasa tetraciclinelor
1952 apare Eritromicina1969 Cotrimoxazolul (biseptol = Ctx + TMP)
1979 nucleul carbapenem1979-1982 fluorochinolonele (norfloxacina )1982 monobactamii (ex. aztreonam).
Apare vaccinul Salk
A.L. Reinglod : Infectious disease
epidemiology in the 21st Century: Will it be
eradicated or will it reemerge?
Epidemiologic Reviews, 2000, 22,1, 57-62
Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor
a). origine;
b). efectul bacteriostatic sau bactericid;
c). mecanism de aciune;
d). spectru de aciune i
e). structura chimic.
n funcie de originea, Ab si Ct pot fi
a). Origine biologic elaborate de anumite microorganisme (antibioticele), ex. penicilina G;
Bacteriocinele
b). Produi de semisintez - pornind de la un nucleu elaborat de un microorganism, nucleu care sufer apoi prelucrri chimice (de exemplu meticilina, o penicilin de semisintez);
c). Produi de sintez chimic integral (chimioterapice antiinfecioase), de exemplu acidul nalidixic sau sulfamidele (sulfonamidele).
Atenie la denumire !
n funcie de efectul lor, Ab si Ct pot fi
Bacteriostatice = efect limitat la oprirea multiplicrii bacteriene (de exemplutetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina, clindamicina, sulfamidele etc).
Bactericide = aciunea duce la distrugerea bacteriilor (de exemplu penicilinele, cefalosporinele, aminoglicozidele, rifampicina,vancomicina etc).
Atenie la modul de alegere !
n funcie de mecanismul de aciune
a). inhibarea sintezei peretelui celular = efect bactericid (ex. peniciline, cefalosporine, bacitracin, vancomicin, cicloserin etc);
n funcie de mecanismul de aciune
a). inhibarea sintezei peretelui celular = efect bactericid (ex. peniciline, cefalosporine, bacitracin, vancomicin, cicloserin etc);
b). inhibarea funciei membranei celulare = efect bactericid (ex. polimixine, colistin, imidazoli, nistatin, amfotericin B etc);
n funcie de mecanismul de aciune (2)
c). inhibarea sintezei proteice la nivelul ribozomilor (ex. aminoglicozide, tetracicline, cloramfenicol, macrolide, lincomicin, clindamicin etc);
d). inhibarea sintezei acizilor nucleici (ex. rifampicin, chinolone, sulfamide, trimetoprim, pirimetamin etc).
n funcie de spectrul de aciune
Antibiotice cu spectru ngust
-spectru de tip penicilinic, active pe bacili gram-pozitivi, coci gram-pozitivi i coci gram-negativi (ex. majoritatea penicilinelor, macrolidele, lincosamidele etc);
- spectru de tip streptomicin, active pe bacili gram-negativi, coci gram-negativi, coci gram-pozitivi (ex. aminoglicozidele, polimixinele etc).
n funcie de spectrul de aciune (2)
Antibiotice cu spectru larg
-active pe bacili gram-pozitivi i negativi, coci gram-pozitivi i negativi. -active i pe spirochete, leptospire, rickettsii, chlamydii, mycoplasme. n acest grup au fost incluse cloramfenicolul i tetraciclinele.
Se pot aduga alte antibiotice, cum ar fi: penicilinele cu spectru lrgit (ampicilina, amoxiciclina etc), ureidopenicilinele, tienamicinele, cefalosporinele din generaiile II-IV, unele fluorochinolone, unele sulfamide etc.
Atenie la modul de utilizare !
n funcie de structura chimic
1. Antibioticele betalactaminice
- penicilinele naturale (ex. penicilina G);- aminopenicilinele (ex. ampicilina, amoxicilina);- penicilinele penicilinazorezistente (ex. oxacilina, dicloxacilina);- carboxipenicilinele (ex. carbenicilina, ticarcilina);- ureidopenicilinele (ex. azlocilina, piperacilina);- alte peniciline i inhibitori de beta-lactamaze (ex. acid clavulanic + amoxicilin / ticarcilin, sulbactam + ampicilin, tazobactam + piperacilin);
n funcie de structura chimic (2)
Antibioticele betalactaminice
- Cefalosporinele- generaia I (ex. cefalotina);- generaia a II-a (ex. cefamandola);- generaia a III-a (ex. ceftriaxona);-generaia a IV-a (ex. cefepima).
- Alte antibiotice beta-lactaminice- monobactamii (ex. aztreonamul);- penemii (ex. ritipenemul);- carbapenemii (ex. imipenenul, meropenemul, imipenemul + cilastatina).
n funcie de structura chimic (3)
2. Aminoglicozidele- streptomicina (un oligozaharid);- kanamicina, gentamicina, amikacina, netilmicina etc.
3. Ciclinele (ex. tetraciclina, doxiciclina);
4. Ansamicinele (ex. rifampicina, rifabutina)
5. Macrolidele (ex. eritromicina, claritromicina, azitromicina)
n funcie de structura chimic (4)
6. Polipeptidele ciclice (ex. polimixinele, bacitracina)
7. Antibioticele care nu se ncadreaz n nici una din grupele de mai sus
- cloramfenicolul;- lincosamidele (lincomicina i clindamicina);- glicopeptidele (vancomicina, teicoplanina)- antibiotice antistaficlococice de rezerv (acidul fusidic) etc.
n funcie de structura chimic (5)
Chimioterapicele
1. Sulfamidele (sulfonamidele);
2. Cotrimoxazolul (asociere trimetoprin + sulfametoxazol, denumit de ex. biseptol)
3. Dapsona (diaminodifenilsulfona);
4. Ethambutolul;
n funcie de structura chimic (6)
Chimioterapicele (2)
5. Hidrazida acidului izonicotinic (HIN);
6. Chinolonele (ex. acidul nalidixic, ofloxacina, ciprofloxacina etc);
7. Nitrofuranii (ex. nitrofurantoina);
8. Nitroimidazolii (ex. metronidazolul) etc.
Genomul bacterian este alctuit din :
1. genele eseniale, localizate n structura cromozomului bacterian i
2. genele accesorii extracromozomale prezente n structura:
- plasmidelor i- elementelor genetice transpozabile.
Plasmidele
1. elemente genetice extracromozomale
2. capabile de replicare fizic independent de cromozom
3. conin informaie genetic neesenial
4. unele plasmide (episomi) pot exista alternativ n stare autonom (libere n citoplasm) sau integrate n cromosomul celulei gazd (ex. factorul F, bacteriofagul temperat etc).
Clasificarea plasmidelor:
1. plasmide care codific rezistena la ageni antibacterieni:factorii R; plasmidele de rezisten la UV
2. plasmide care codific sinteza unor ageni antimicrobieni:factorii Col etc.
3. plasmide de patogenitate care codific sinteza de:- hemolizine;- factorii de colonizare;- enterotoxine etc.4. plasmide care codific enzime ale unor ci metabolice
particulare;5. plasmide criptice
Factorul F (factorul de sex, factorul de fertilitate)
1. Bacteriile F-
2. Bacteriile F+
3. Bacteriile Hfr (cu mare frecven de recombinare) dein factorul F integrat n cromozomul bacterian.
4. Bacteriile F dein o structur plasmidic de tip special (factor de fertilitate recombinant) care a fost anterior integrat n structura unui cromozom i s-a desprins din acesta, ncorpornd n structura sa unele gene cromozomale.
Plasmidele R
Au o structur genetic complex, fiind alctuite din:- gene care asigur proprietatea de rezisten la
antibiotice;- gene care formeaz factorul de transfer al rezistenei (RTF)
Transferul plasmidelor R se poate face prin - conjugare bacterian sau - transducia mediat de fagi.
Rezistena microbian la antibiotice
Rezistena microbian la antibiotice
capacitatea unor microorganisme de a supravieui i de a se multiplica n prezena Ab / Ct
poate fi natural sau dobndit.
Rezistena natural
rezistena tuturor membrilor unei specii bacteriene fa de un antibiotic
este determinat geneticex. rezistena bacilului Koch la penicilina G
Rezistena dobndit
necaracteristic unei specii bacteriene achiziionat de anumite subpopulaii din acea specie n
circumstane dateEx. antibioticul acioneaz ca un presor selectiv
poate fi cromozomial sau extracromozomial.
Mecanisme implicate n rezistena la antibiotice
- producerea de ctre bacterie a unei enzime care inactiveaz antibioticul, ex. penicilinaza stafilococului auriu (codificat plasmidic);
- scderea permeabilitii peretelui sau membranei citoplasmatice pentru antibiotic (ex. formele L);
Mecanisme implicate n rezistena la antibiotice (2)
- elaborarea n exces de ctre bacterie a unor enzime complementare, care limiteaz sau anuleaz aciunea antibacterian a antibioticului, exercitat la nivelul enzimei respective;
- alterarea intei intracelulare (ex. modificarea proteinelor ribozomale),
- amplificarea sintezei de acid paraaminobenzoic, anulndu-se astfel prin diluare aciunea inhibitorie a sulfamidelor etc.
Rezistena cromozomial
se poate dezvolta ca rezultat al unei mutaii spontane la nivelul unui locus ce controleaz sensibilitatea fa de un anumit produs antimicrobian
prezena substanei active = mecanism selector, suprimnd organismele sensibile i favoriznd dezvoltarea unei populaii provenite din organismele mutante, rezistente la antibiotic.
Rezistena cromozomial
mutaia spontan apare cu o frecven ntre 10-12-10-7.
Mutaiile cromozomiale: - sunt definitive- afecteaz numai un anumit antibiotic- se transmit vertical la toi descendenii
Rezistena extracromozomial
mult mai frecvent (circa 90% din cazurile de rezisten
transmiterea materialului genetic se poate face transversal (orizontal), la toi membrii populaiei bacteriene existente la un anumit moment dat prin:
- plasmide, - material plasmidic sau- transpozoni.
Transferul materialului genetic se poate realiza prin:
- transducie;
- transformare;
- conjugare;
- transpoziie.
Tipuri de rezisten
A. - monovalent (monorezistena), - plurivalent (rezistena multipl la mai multe
antibiotice);
B. - direct (leag o anumit bacterie de un singur anumit
antibiotic);- ncruciat (rezistena unei bacterii fa de mai muli
ageni antimicrobieni cu structur i/sau mecanism de aciune asemntor);
Tipuri de rezisten (2)
C. Dup ritmul de instalare, rezistena poate fi:- cu tip rapid de instalare (monostadial), tip
streptomicin;- de tip intermediar, tip eritromicin;- cu tip lent de instalare (pluristadial), tip penicilin;- cu tip foarte lent de instalare, tip vancomicin.
Modificri ale spectrului antimicrobian iniial
Implicaiile clinice, terapeutice, epidemiologice = extrem de mari.
Selectarea tulpinilor rezistente duce la: -infecii cu germeni rezisteni,-apariia i transmiterea germenilor de spital, -devalorizarea i pierderea unor medicamente
antibacteriene etc.
Este strict necesar supravegherea fenomenului de rezisten la antibiotice i chimioterapice, testarea sensibilitii germenilor, notificarea i evaluarea statistic, publicarea periodic a datelor i punerea lor la dispoziia sistemului sanitar.
69
Cum apare Rezistena antimicrobian ?
Mai multe sectoare de ngrijiri de sntate interconectate(ex.: hrana pentru animale, alimentele, populaia general ipacienii n comunitate, spitalele, unitile medico-sociale ispitalele de cronici)
Multe tipuri de infecii, ex.: hematogene, de tractrespirator, piele i esuturi moi, de plag chirurgical, nlegtur cu dispozitive medicale etc.)
Multe bacterii/microorganisme
Multe antimicrobiene i mecanisme de rezisten
Un subiect mai degrab dect o boal