CH_Pl_ANUL_6 copy

1262
!"# %&'() *"+,-+() .(/01 2!1 34!1 5673.89 :&;;<= 9>+-(;0; *;+)+' /& ?"@&)-( A 3"<B !"# 8@"+>>( C<)&,'0D 9&B *;+)+'( *4+"0"@+& 3;(,-+'( 2+'"<'4+"0"@+& .&'<),-"0'-+E(

Transcript of CH_Pl_ANUL_6 copy

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    1/1259

    !"# %&'() *"+,-+() .(/01 2!1 34!1 5673.89 :&;;+-(;0; *;+)+' /& ?"@&)-( A 3">( C

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    2/1259

    !"#$%&'& )*#) +, '-.,*$%

    /"012 +0 %.-#""% #3*,!)'4

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    3/1259

    !"#$%"$#& (#)*)+)#,,

    F#!&B+)+-++G#9'

    H# C,-&'+B+'&

    J#!;+'(K+;+-(-&

    L#3"+)'+>++ ,+ -&4)+'+ /& K(M(

    +) *4+"0"@+( 3;(,-+'(

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    4/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    5/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    6/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    7/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    8/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    9/1259

    +,5#*#$#, Chirurgia plastica este

    definita ca oriceprocedura chirurgicalafolosita pentru a corectasau restaura forma si

    functia oricarei parti acorpului uman.

    Se adreseaza modificarilorcorporale, chirurgieireconstructive si

    chirurgiei estetice /cosmetice.

    Dezvoltata ca specialitatede sine statatoare deaprox. 100 ani#

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    10/1259

    -36%*#%!&)0I+"&( ('-0;( ( ,>&'+(;+-(-++N

    CHIRURGIE PLASTICAESTETICA SI

    MICROCHIRURGIE

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    11/1259

    TERMENI Chirurgie

    Cheiros mana Ergos - lucru

    Plastic = capabil de a fi modelat Latina = plasticus, Greaca = plastikos In sens chirurgical, capabilitatea de a remedia o deficienta structurala, folosit prima data in

    1839

    Reconstructiv = reasamblare, reformare Chirurgia reconstructiva = Refacerea, restaurarea, corectarea aparentei sau functiei unei parti

    sau structuri corporale defecte, nefunctionala sau aberanta Cosmetic

    kosmetik tekhn, insemnand tehnica de a se imbraca si decora kosmtikos = priceput in ordonare si aranjare kosmos = ornament

    Estetic

    aisthetikos, insemnand estetic, sensibil, sensitive, simtitor tiin care studiaz legile i categoriile artei, considerat ca forma cea mai nalt de

    creare i de receptare a frumosului; ansamblu de probleme privitoare la esena artei,la raporturile ei cu realitatea, la metoda creaiei artistice, la criteriile i genurile artei

    Microchirurgie Mikros = mic Microchirurgie= termen care defineste tehnicile chirurgicale care au nevoie de un microscop

    operator

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    12/1259

    78%9 ":;: ;?@>< >AB>

    ;>=>A:0: =C?D0E?: FAB>B?=: A? H?=01=C?0D0E?:0>=1;AB0D=B?@: III

    Ariile de interactiune a mai multor domenii

    Abilitati speciale si un nivel de cunoastereadecvat sunt necesare pentru a devenichirurg plastician

    Rezultatul final rezolvarea problemei siobtinerea satisfactiei pacientului

    Chirurg al corpului si al psihicului

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    13/1259

    Repara leziunile tegumentului si partilor moi

    Reface stima si increderea in sine Succes in viata si deschide oportunitati

    Acceptare de catre societate

    Probleme amenintatoare de viata

    Efect pozitiv asupra sanatatii psihologice

    Stare de normalitate in compania semenilor

    8"++;& /& ('-+0)&

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    14/1259

    Risc de infectii, necroza, TVP, interventii secundare

    Rezultate sub asteptari Scumpa

    Genereaza un stres suplimentar organismului

    Timp indelungat pentru recuperare

    Sacrificarea rutinei zilnice pentru o perioada

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    15/1259

    )-./01. 2.31.!"#$%&' )%#*+,-

    FO >"

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    16/1259

    ),#&'.- /"'0&-+1&"-

    A cheltuit 4 milioane $ pentru chirurgie plastica

    A dezvoltat dependenta psihica si fizica

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    17/1259

    Katie Piper

    A apelat la chirurgie plastica dupa ce a fost atacata cu acidsulfuric la nivelul fetei

    Intreaga suprafata tegumentara a fetei a trebuit inlocuita

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    18/1259

    J:;> +1> Peste 100 injectii cu silicon

    Peste 20000 $

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    19/1259

    In ROMANIA

    CHIRURGIE PLASTICA, ESTETICA SI

    MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA PLASTICA = capabilitatea de a remedia o deficienta structurala

    RECONSTRUCTIVA = Refacerea, restaurarea, corectareaaparentei sau functiei unei parti sau structuri corporale defecte,nefunctionala sau aberanta

    MICROCHIRURGIE = tehnicile chirurgicale care au nevoie deun microscop operator

    ESTETICA = include proceduri chirurgicale si non-chirurgicalecare remodeleaza structuri normale ale corpului cu scopul de aameliora aspectul si stima de sine

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    20/1259

    SCOP & Obiectivele principale Prezervarea vietii si a integritatii

    corporale

    Restaurarea formei si functiei cuimbunatatirea calitatii vietii

    Mult mai aproape de zilele noastre aaparut si necesitatea de a imbunatatiimaginea corporala raportata laformele si standardele ideale

    Actualmente, standardele de evaluarea succesului in Chirurgia Plasticatrebuie neaparat sa includa satisfactiapsihica si coeficientul de reintegrare

    socio-profesionala a pacientilor

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    21/1259

    ISTORIA 2000 IC Sushruta

    descrie in SAMHITA

    (Enciclopedie)reconstructia diferitelorparti ale corpului.

    Reconstructia nasului sia urechilor printreprimele proceduri.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    22/1259

    Istoric WW I a fost perioada de explozie a chirurgiei plastice.

    Parintii chirurgiei plastice Neo-zeelandezul - Harold Gillies Americanul - Vilray Blair.

    Gillies a efectuat prima operatie de trans-sexualitate barbat-femeie in1951

    P+;;+&, 6;(+"

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    23/1259

    ISTORIA Intelegerea prezentului

    necesita cunoastereatrecutului.

    Viitoarele cai de dezvoltare

    Abilitatile chirurgicale suntbazate pe intuitie, munca

    dedicata si efortul generatiilorpremergatoare.

    Chirurgia Plastica

    Chirurgia Reconstructiva

    Chirurgia Estetica /Cosmetica

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    24/1259

    ISTORIC Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a

    putut defini identitatea actual, obiectivul ei principal armas acelai, anume refacerea formei i funciei normale

    a corpului omenesc. n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare

    preocupare pentru obinerea unor rezultate funcionale ctmai bune.

    Actualmente, standardele de evaluare a succesului nChirurgia Plastic trebuie neaprat s includ satisfaciapsihic i coeficientul de reintegrare socio-profesional apersoanelor ce au beneficiat de acest tip de intervenii.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    25/1259

    ANATOMIA No craftsman should work on an object without knowing it.

    Being the human body the object of the whole medical art, ofwhich surgery is one of the instruments, it is obvious that a

    surgeon who practices incisions on the different areas of thebody and on its limbs without being aware of their anatomy willnever operate well.

    Henry de Mondeville 1260-1320

    Perioada prestiintifica

    Perioada stiintifica

    Perioada moderna

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    26/1259

    ANATOMIA3&"+"&,-++)-+B+'(

    3(;&(-"0),& '0 '

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    27/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    28/1259

    ANATOMIA Perioada stiintifica sec XV sec XIX

    Desene anatomice, gravuri, detaliate, cu acuratete si calitateartistica

    Leonardo da Vinci

    Andrea Vesalius reforma metodelor de invatare a anatomiei

    De Humani Corpori Fabrica Libri Septem

    Dezvoltarea tehnicilor de disectie umana, in ciuda obstacolelorpuse de Biserica si mediul Academic

    Dezvoltarea tehnicilor de tiparire a dus la diseminarea ilustratiilorsi cunostintelor

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    29/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    30/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    31/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    32/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    33/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    34/1259

    ANATOMIAPerioada moderna sec XIX pana in

    prezent

    Aplecare spre anumite organe limfatic, vascularizatia pielii,anatomia pielii

    Bell Manchot

    Tansini primul lambou muscular

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    35/1259

    VINDECAREA PLAGILORPrimele reparari chirurgicale

    Papirusul Edwin Smith, 1600 1400 IC

    48 de cazuri chirurgicale

    comentateCodul lui Hammurabi

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    36/1259

    VINDECAREA PLAGILOR

    Suturi si bandaje

    Egiptieni E. Smith papirus

    Hindu Samhita scrisa deSushruta

    Greci Hippocrates

    primum non nocere

    Romani

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    37/1259

    VINDECAREA PLAGILOR

    U5279V8W8

    *(0-&"+M("& QU+>>

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    38/1259

    VINDECAREA

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    39/1259

    VINDECAREA

    PLAGILOR

    Societatile profesionale

    Ghilda Chirurgilor, Compania

    Barbierilor Chirurgia de razboi

    Ambroise Pare Les Ouvres

    Tratamentul plagilor

    Hemostaza prin ligatura

    Debridarea chirurgicala

    Instrumente chirurgicale

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    40/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    41/1259

    VINDECAREA PLAGILOR Astrologia, Alchimia, Magnetismul

    Digby Sympathetic Powder (vitriol inapa)

    Transfuziile sangvine

    Societatile stiintifice

    Acadmie Royale de Chirurgie,

    Acadmie Nationale de Mdecine

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    42/1259

    VINDECAREA

    PLAGILORInfectia

    Asepsia Lister

    Dezvoltareainstrumentelorchirurgicale

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    43/1259

    LAMBOURILE TISULARE Lambouri locale

    Lambouri de la distanta

    Renasterea Lambourile tubulizate

    Chirurgia vasculara simicrochirurgia

    Lambouri miocutanate Lambouri fascio-cutanate

    Expandarea tisulara

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    44/1259

    LAMBOURILE TISULARE Lambouri locale

    Lambouri de ladistanta

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    45/1259

    LAMBOURILE TISULARE

    Renasterea

    Sec XVIII

    Carpue 1816 lambou frontal

    Graefe lamboufrontal si italian

    Fritze & Reich 1845

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    46/1259

    LAMBOURILE TISULARE Lambourile tubulizate

    Filatov 1916

    Gillies 1917

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    47/1259

    LAMBOURILE TISULARE Chirurgia vasculara

    Manchot

    Abbe

    Sabattini

    Salmon

    Bakamjian

    Taylor McGregor

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    48/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    49/1259

    LAMBOURILE TISULARE Microchirurgia

    Microscop

    Instrumente

    Fire Kleinert & Kasdan vase

    Komatsu & Tamai vase

    Hari, Ohmori lambou scalp

    Taylor si Daniel lambou inghinal Cobbett transfer digital

    Replantari

    Free flap

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    50/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    51/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    52/1259

    LAMBOURILE

    TISULARE Lambouri miocutanate

    Tansini 1896

    McCraw & ArnoldMathes & Nahai

    LAMBOURILE

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    53/1259

    LAMBOURILE

    TISULARE

    Lambouri fascio-cutanate

    Ponten

    Cormack & Lamberti Expandarea tisulara

    Codivilla alungiri demembru

    Neumann balon decauciuc

    Radovan exapnder din

    silicon

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    54/1259

    GREFELE TEGUMENTARE Primele experiente

    Reverdin

    Grefe despicate Grefe toata grosimea

    Grefe splitt

    Homogrefe si rejectia Viabilitate si prezervare

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    55/1259

    GREFELE TEGUMENTAREPrimele experiente - anecdote

    Tiersch

    CooperDieffenbach

    Warren

    Bert teza de doctorat

    Grefele animale

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    56/1259

    GREFELE TEGUMENTARE Reverdin

    Mici insule aplicate pe tesut

    granular Ollier

    GREFELE

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    57/1259

    GREFELE

    TEGUMENTARE

    Grefe despicate

    Thiersch 1874

    Aderenta prin fibrina Revascularizare primele

    24 ore

    Importanta dermului simembranei bazale

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    58/1259

    GREFELE TEGUMENTARE Grefe toata grosimea

    Wolfe 1875

    Curatata de tesutul grasos

    Folosite la fata mai ales

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    59/1259

    GREFELE TEGUMENTARE Grefe split Lanz 1908

    Permite acoperirea suprafetelormari

    Homogrefe si rejectia Jensen 1903 rejectia

    homogrefelor dupa o priza initiala

    Fenomen imunologic

    Viabilitate si prezervare Racire

    Liofilizare

    Depopulare celulara

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    60/1259

    GREFELE TISULARE Tesut osos

    Grefe osoase precoce

    Cartilaj

    Grasime

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    61/1259

    ANESTEZIA Anestezia inhalatorie

    Anestezia intravenoasa

    Anestezia locala

    Anestezia regionala

    Alte directii

    A8)/ -4& X

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    62/1259

    ANESTEZIAU+>)

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    63/1259

    ANESTEZIAAnestezia inhalatorie

    Protoxid de azot

    Cloroform

    Ciclopropane

    A8)/ -4& X

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    64/1259

    ANESTEZIA8)&,-&M+( +)-"(E&) ,;&&> -- ()/ 4& -

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    65/1259

    ANESTEZIA

    Anestezia locala Coca cocaina

    1884 Koller

    Morfina Adrenalina

    Anestezia regionala Ac spinal 1853 Wood

    Alte directii Masca inhalatorie

    IOT

    Ventilator

    B(;; 0>- ()/ 4& -

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    66/1259

    CHIRURGIA COSMETICA Albucasis Cordoba 100 DC Al Tasrif (Metoda)

    Tratatul 19 chirurgia cosmetica, reductia mamara

    A Pare si Tagliacozzi importanta plagilor faciale

    Secolul 19 restrangeri date de normele etice

    Beauty doctors, quacks (sarlatani)

    Dieffenbach 1830 repara septul si amelioreaza nasul

    Roe, Monks rinoplastii la 1900

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    67/1259

    CHIRURGIA COSMETICA Introducerea parafinei

    Parafinoame, cancere

    Primele interventii estetice

    Miller blefaroplastie, rinoplastie, urechi 29 articole la 1908-1909

    1927 - The Dr. Charles Conrad Millers Review of Plastic and

    Esthetic Surgery. Influenta reconstructiei faciale dupa WWI

    Kazanjian, Joseph, Sanvenero Rosselli

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    68/1259

    CHIRURGIA COSMETICA Introducerea tehnicilor noi.

    Asociatia profesionala Board of Plastic Surgery 1935

    Parintii fondatori

    Blair, Noel, Sheehan, Maliniak

    Cresterea cererii de chirurgie cosmetica dupa WW II

    Practici private cu riscul de a pierde avizul de libera praxtica

    daca se facea publicitate Eliberarea de statutul de sarlatani - 1950

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    69/1259

    CHIRURGIA COSMETICA

    Rinoplastia

    De la operatii deschise la ccele inchise

    Dezvoltarea instrumentarului

    Rejuvenarea faciala Blefaroplastia, face lift de la piele la componente anatomice

    San

    Reductie, augmentare, proteze

    Silueta Abdominoplastia

    Lipoaspiratia

    C

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    70/1259

    Chirurgia Plastica este o

    STIINTA Chirurgul Plastic:

    Cunoaste normalul / idealul frumusetii

    Diagnosticheaza ceea ce lipseste sau ceea ce exista in exces Apoi, ghidat de ochii mintii, foloseste indemanarea si cunostiintele

    teoretice, combinate cu experienta pt a obine cel mai bun rezultat

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    71/1259

    Chirurgia Plastica este o

    ARTA!!

    *4+"0"@0; >;(,-+' &,-& +)-"^0) B&; ,'0;>-('+-(-& /& (>"&'+&"&&,-&-+'( >&)-"0 (

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    72/1259

    DOMENII Traumatisme cu distrugeri mari de tesuturi

    Malformatii congenitale

    Tumori cutanate si de parti moi Microchirurgia

    Transferul liber de tesuturi

    Amputatiile

    Transplante Chirurgia limfatica

    Chirurgia mainii

    Chirurgia cosmetica

    Chirurgia reconstructiva Arsurile

    Chirurgia estetica / cosmetica

    A t i Stii t Chi i i

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    73/1259

    Arta si Stiinta Chirurgiei

    Plastice*4+"0"@+( 3;(,-+'( &,-& 0)+'( /&+&;&1 -&,0-0"+ I

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    74/1259

    Managementul unui caz de Chirurgie

    Plastica

    Analiza defectului Identificarea obiectivelor chirurgicale Stabilirea momentului operator

    Evaluarea optiunilor chirurgicaleAlegerea procedeului reconstructiv optim Executia procedurii operatorii Evaluarea si analiza rezultatelor

    In Chirurgia Plastica solutiile se bazeaza rareori pe protocoalefixe

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    75/1259

    Chirurgia Plastica a fost,este si va ramane un

    domeniu de avantgarda,

    inovativ, plin de provocari si

    de satisfactii!

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    76/1259

    !" $"%&'%() *(+, -./()0!1 23!1 4./',"."

    5676869626*6:6;6!"#$%&'& ()#* ,- ./0-)$% 12/345 6/5 70/#""% 83)-9*':

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    77/1259

    DeiChirurgia Plastica fost relativ recent definitca specialitate de sine stttoare, nceputurile ei

    sunt mult mai vechi, confundndu-se cunceputurile medicinei ichirurgiei.Chirurgia Plastic a aprut i s-a dezvoltat din

    necesitatea de a corecta deficienele morfologice

    aparente, ulterior fiind posibil i corectareadeficitelor funcionaleasociate acestora, putnd ficonsideratunul dintre cele mai vechi idealuri aleartei vindecrii.

    Mult mai aproape de zilele noastre a aparut inecesitatea de a mbunti imaginea corpuluiraportatla formele istandardele ideale.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    78/1259

    !"#$%#!## '( )*+*

    0:?*:

    24:;>@: @< A

    =*757 >7=?07:*74:089?*@47 >@;?4:*7

    >7B@9

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    79/1259

    !"#$%#!## '( )*+*

    Primul obiectiv n analizarea unei probleme reconstructive esteun diagnostic corect.

    n vederea stabilirii planului reconstructiv trebuie apreciate

    extinderea leziunii, tipurile de esuturi afectate i

    deficitele funcionale.

    Acoperirea defectelor tisulare SCARA RECONSTRUCTIVAInchiderea primara

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    80/1259

    Inchiderea primara

    Inchiderea secundara

    Sutura secundara

    Vindecare asistata

    Grefe tegumentare Despicate

    Toata grosimea

    Lambouri locale

    Tegumentare pe circulatie intamplatoare

    Fasciocutanate

    Musculare plus grefe despicate

    Musculocutanate

    Lambouri de la distanta

    Din zone adiacente transfer direct

    Lambouri tubulizate

    Lambouri transferate liber microchirurgical

    Lambouri specializate

    Sensoriale

    Osteocutanate

    Compuse

    Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    81/1259

    Tehnicile de baz ale Chirurgiei Plastice

    se pot reduce n esen laexcizia leziunilor cutanate, nchiderea plgilor tegumentare,

    folosirea grefelor de piele, folosirea plastiilor ncruciate i alambourilor

    cutanate & tisularelambourile transferate liber microchirugical

    A i Chi i Pl i

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    82/1259

    Anestezia n Chirurgia Plastic

    Dei unitile n care se practicchirurgia plasticau cel puinunanestezist, n multe situaii anestezia i sedarea perioperatorie apacientului sunt efectuate de ctrechirurgul plastician.

    Chiar i n cazul n care anestezistul se ocup de anesteziapacientului, chirurgul mparte ntr-o bun msurresponsabilitateaintraoperatorie cu acesta, dar n ceea ce privete ngrijirea ievaluarea pre i postoperatorie chirurgului i rmne oresponsabilitate semnificativ.

    A i Chi i Pl i

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    83/1259

    Anestezia n Chirurgia Plastic

    ipurile de anestezie utilizate n chirurgia plastic sunt local

    infiltrativ sau

    prin aplicaii topice,

    regional i

    general.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    84/1259

    Anestezia n Chirurgia Plastic Cea mai utilizat metoddeanestezie localeste cea infiltrativ,n

    care substaneleanestezice sunt injectate la nivelul zonei operatoriifr sblocheze selectiv nervii ce deservesc aria respectiv.

    Injectarea poate fi intradermalsau subcutanat ieste nsoitde osenzaie dureroas,maipronunatn cazul anesteziei intradermice.

    dugareade bicarbonat de sodiu reduce durerea asociat infiltrriilocale, iar adugareade adrenalin prelungetedurata analgeziei ireduce sngerarea local prin efectul su vasoconstrictor (se evitadministrarea de adrenalina la nivelul etremitilor membrelor,organelor genitale externe, etc).

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    85/1259

    Anestezia n Chirurgia Plastic

    Tehnica de anestezie tumescent! implic infiltrarea unorvolume mari de soluie diluat de lidocain (0,1-0,05%) siadrenalin (1:100.000.000) n esutul adipos subcutanat nvedereapracticrii operaiilorde liposucie.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    86/1259

    Anestezia n Chirurgia PlasticAnestezia regional se obine prin realizarea unei blocade

    selective a nervilor periferici ce inerveazzona operatorie.

    Blocurile anestetice regionale pot fi

    minore, atunci cnd sunt blocainervi periferici individual(de exemplu blocul nervului radial), sau

    blocuri majore, atunci cnd sunt blocaidoi sau mai mulinervi sau un plex.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    87/1259

    Anestezia n Chirurgia Plastic nestezia general este indicat nu numai pentru operaii de

    mai mare anvergur, cat i pentru localizri mai speciale alecmpului operator.

    Avantajele anesteziei generale sunt posibilitatea de a controlafoarte precis reacia dureroas i

    rspunsul fiziologic al pacientului, precum i

    de a spori confortul general al acestuia.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    88/1259

    Manipularea atraumatic a esuturilor Manipularea ct mai atraumatic a esuturiloreste un principiu de

    bazal Chirurgiei Plastice.

    Ea este esenialnu numai n obinereaunei cicatrici liniare ct mai

    fine, ct i n toate celelalte situaii reconstructive, deoarece, prinlimitarea agresiunii mecanice sau termice asupra oricruitip de esutse limiteaz i reaciainflamatorie consecutiv,reducndu-se n finalsinteza de colagen, respectiv obinndu-se o cicatrice mai mic idemaibuncalitate.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    89/1259

    Manipularea atraumatic a esuturilor

    Trebuie evitat ca pielea i esuturilesubcutanate sfie strivite,expuse timp ndelungat la aer, arse cu electrocauterul, saustrangulate printr-o suturfoarte strns.

    n urma acestor agresiuni, se descarc numeroimediatori deinflamaie,iar celulele necrozate pot servi ca mediu de culturpentru infecii.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    90/1259

    Plasarea inciziilor cutanate,

    excizia leziunilor cutanate i a esuturilordevitalizate

    Tehnicile de baz n ecizia tegumentar ecizie eliptic,evitarea urechilor de cine,tehnica exciziilor multiple, ecizia marginilor plgii,excizii particulare de tip cuneiform, circular, etc.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    91/1259

    Plasarea inciziilor cutanate,

    excizia leziunilor cutanate i a esuturilordevitalizate

    Pentru obinerea unei cicatrici liniare ct mai fine chirurgulpoate aciona asupra ctorva factori controlabili

    folosirea unei tehnici atraumatice,

    eversiunea marginilor plgii,

    plasarea inciziilor paralel cu liniile de minim tensiune, etc.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    92/1259

    Liniile Langer

    Plasarea inciziei de elecie i respectiv a cicatricii postoperatoriitrebuie realizat ntotdeuna n aceeai direcie cu liniile Langer, culiniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii(inclusiv ridurile iliniiile de expresie de la nivelul feei.

    Aceste linii sunt n mod normal perpendiculare pe axele lungi alemusculaturii subiacente.

    Chiar dacliniile de expresie i anurilede flexie coincid n generalcu liniile de minim tensiune, eist totui i ecepii. De exemplucutele aprute la hiperextensia policelui i la flexia articulaieimetacarpofalangiene a indexului nu reprezint linii de minimtensiune. Un alt exemplu este anulsubmentonier.

    Liniile Langer

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    93/1259

    Liniile Langer

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    94/1259

    Liniile de flexie natural sau cele de minim tensiune ale pielii (RSTLs

    - relaxed skin-tension lines) sunt in schimb vizibile cand facem un pliu

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    95/1259

    ) p

    cutanat apar mici cute .

    Cu cat o incizie este facuta mai aproape de o RSTL, cu atat riscul ca

    cicatricea sa devina hipertrofica este mai redus.Trebuie evitat pe cat posibil efectuarea unor incizii perpendiculare pe

    aceste zone, cea mai mare cantitate de tesut lax se gaseste perpendicular pe

    RSTLs.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    96/1259

    Cicatrizarea

    Dintre factorii pe care un chirurg nu i poate controla n procesul dereconstrucie ide cicatrizare amintim: vrsta pacientului, zona anatomic eistanumite teritorii cutanate n care plasarea inciziilor

    conduce la rezultate nefavorabile, aa zisele zone blestemate !:presternal i deltoidian,

    tipul de piele (de exemplu cea gras, care conine glande sebaceehipertrofiate i hiperactive predispune la formarea de cicatricinesatisfctoare,

    bolile de piele, infeciile, deficitele mecanismelor de cicatrizare

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    97/1259

    Hemostaza

    Un principiu de baz al Chirurgiei Plastice este acela al uneiatente i minuioasehemostaze.

    Una dintre cele mai frecvente cauze de insucces chirurgical oreprezint apariiahematoamelor postoperatorii.

    Hemostaza la hematie ! prin electrocoagulare mono saubipolar precis i ligatura ngriit a vaselor importante senscrie n ABC-ul oricruirezident n Chirurgia Plastic.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    98/1259

    Drenajul aspirativ

    ncidena hematoamelor, a seroamelor i a infeciilorpostoperatorii este redus semnificativ prin plasarea subtegumentele decolate sau ntre spaiiletisulare profunde a unortuburi perforate de dren conectate la dispozitive de aspiraie.

    n acest fel cavitile ce apar inevitabil n anumite tipuri deintervenii sunt transformate n spaii virtuale, cu limitareasevera complicaiilorenumerate iasigurarea unei vindecridecalitate.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    99/1259

    Pansamentele compresive

    Pansamentele compresive reduc spaiilemoarte, previn apariiahematoamelor i imobilizeazgrefele de piele, mai ales n zoneleconcave.

    Utilizarea lor se face n funciede tipul operaiei ide zona n

    care se aplic. n zonele n care pansamentul compresiv estedificil de aplicat, se aplictuburi de drenaj aspirativ.

    Deipare un gest simplu, executarea unui pansament compresiveste un gest responsabil care reclam competen i eperien.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    100/1259

    Acoperirea defectelor de pri moi Cea mai dificil sarcin a chirurgului plastician n faa problemei

    de acoperire a unui defect tegumentar este stabilirea indicaieichirurgicale.

    l trebuie s cntreasc atent mai muli factori, printre care

    caracteristicile defectului,morbiditatea zonei donoare,

    compleitatea procedeului reconstuctiv i

    factori legai de pacient.

    Acoperirea defectelor de pri moi

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    101/1259

    n final chirurgul trebuie s aleag soluia optim n situaia dat. piunile tehnice sunt foarte variate

    nchiderea primar, primar amnat sau secundar,

    Procedee chirurgicale - folosirea grefelor de piele despicate sau toat grosimea, a lambourilor locale pe circulaie ntmpltoare, aializate, fasciocutane,

    musculare cu grefare tegumentar, sau miocutane, a lambourilor de la distan(din zone nvecinate, tubulare sau transferate

    liber), sau a lambourilor specializate (resensibilizate, osteocutane, compozite).

    periena personal este ceea ce ofer garania maim asupra indicaiei chirurgicalecorecte i a eecuiei actului chirurgical n condiii de competen desvrit.

    S t ra teg mentar

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    102/1259

    Sutura tegumentar Primele tehnici de suturau fost introduse de Ambroise Pare n 1575. Liniile de suturtrebuie plasate de-a lungul sau paralel cu liniile deminimtensiune. Liniile drepte trebuie ntrerupte de plastii n Z sau W pentru a

    redistribui forelede tensiune pe direciioptime. Acest principiu este baza tehnicilor dezvoltate pentru evitarea

    cicatricilor liniare contractile. Dac suturile liniare sunt plasate n zone favorabile (de-a lungul

    liniilor de minim tensiune) i marginile lor sunt aproximate cuacuratee,calitatea cicatrizriieste optim.

    Tensiunea la locul suturii trebuie evitat cu orice mijloc, fie prindecolarea marginilor plgii, fie prin folosirea grefelor de piele sau a

    lambourilor cutanate. O cicatrizare de bun calitate se obine printr-o bun aproximare i

    prin lipsa tensiunii la marginileplgilor.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    103/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    104/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    105/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    106/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    107/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    108/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    109/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    110/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    111/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    112/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    113/1259

    Ti i d t

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    114/1259

    Tipuri de sutur

    Cel mai frecvent tip de suturfolosit n Chirurgia Plasticestesutura eversatcu fire separate.Acul trebuie spenetreze tegumentul ntr-un unghi drept sau chiar

    puin oblic pentru a include n suturo poriune de derm sau deesut subcutanat mai mare dect cea din epiderm. n acest fel

    marginileplgiisunt eversate iaproximate eficient.Un alt tip de suturfrecvent folosit este sutura de capitonaj n

    care nodul este plasat n profunzimea dermului.Acest tip de sutureste folosit pentru descrcareatensiunilor de la

    nivelul liniei de sutur.

    Alte tipuri de suturi utilizate sunt cele de tip Blair verticale sauorizontale (folosite pentru eversarea marginilorplgilor,suturilecontinue cu blocare sau fr isutura intradermic continu.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    115/1259

    Tipuri de sutur

    Tipuri de sutur

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    116/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    117/1259

    Fi l d t

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    118/1259

    Firele de sutur

    Firele de suturperformante reprezint iele o condiiea calitiicicatrizrii.

    Oferta actualde materiale alternative, reprezentatde substaneadezive resorbabile sau neresorbabile, ofera noi oportunitipentru nchiderea plgilor tegumentare, permind obinereaunor cicatrici de foartebuncalitate.

    Grefele de piele

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    119/1259

    Grefele de piele

    Indienii foloseau nc de acum peste 2500 de ani grefe de piele liberca metod

    alternativde reconstrucie nazal i facialcu lambouri cutanate locale. n Europa, Fioravanti a descris pentru prima datutilizarea unei grefe de piele ntr-o

    lucrare scrisn 1570.

    Istoria modern a utilizrii grefelor de piele ncepe la sfritul secolului 18, cu

    celebrele experimente de grefare tegumentarla oi ale lui Barionio, incluse n carteasaOn Grafting in Animals.

    Prima grefare tegumentarcu succes la oameni a fost realizatde Astley Cooper n1817, care a utilizat o grefde piele toatgrosimea recoltatde la un police amputatpentru a acoperi bontul restant.

    Grefele

    de piele

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    120/1259

    de piele

    Abia nsa n 1869 Reverdin, ncurajat de mentorul su Guyon, a raportat

    folosirea grefelor de 2-3 mm epidermice!

    pentru accelerarea vindecriiplgilorgranulare. ceast tehnica fostperfecionatde Ollier, care a nelesimportana eisteneicomponentelor dermale n interiorul acestor grefe iaschimbat denumirea lor n grefe de piele!. n 1872 el a realizat prima grefarecu succes cu o gref toatgrosimea pentru tratarea unui ectropion.

    Un progres substaniala fost obinutprin folosirea metodei de recoltare agrefei de piele despicat, inventatde Thiersch n 1886.

    Probabil unul dintre cele mai mari progrese n grefarea pielii l reprezintinventarea dermatomului de ctrePadgett iHood (inginer mecanic) n 1939.

    Posibilitatea de a recolta rapid, usor, precis i uniform piele a fcut cadermatomul s revoluioneze tratamentul plgilor deschise i al arsurilor,rmnndunul dintre cele mai importante mijloace ale chirurgului plastic.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    121/1259

    Grefele de piele

    =".J.D. &,)' "./FD'('. +%) KF). +F)F(". &% '"()&J."('. %) KF).

    "./.E'F(". J("( F &,"&( E"FE"%. +. L(&/,D("%K('%.62"F/.&,D /(". &'( D( M(K( %)'.N"("%% N".J.% .&'. ()N%FN.).K(6

    A. GROSIMEAToata grosimea = PLTG se recolteaza epidermul si

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    122/1259

    g p

    dermul in totalitate.

    - recoltare cu bisturiul

    Despicate = PLD se recolteaza epidermul si diversegrosimi din derm: subtiri, intermediare, groase.

    - recoltare cu dermatomul manual sau electric

    ZONA DONOARE

    1 PLTG

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    123/1259

    1.PLTG

    recoltarea sa nu lasa in urma elemente epidermale (planul se afla intre derm si tesutul

    subcutanat) din care sa se produca vindecarea, de aceea zona donoare trebuie suturata. din regiuni in care exista exces de tegument

    manual, cu bisturiul

    2.PLD

    vindecarea se face spontan, prin repopularea suprafetei cu celule epidermice avand

    origine anexele restante foliculi pilosi, glande sudoripare. dermatom manual sau electric

    Zone de recoltare pentru grefele de piele

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    124/1259

    Zone de recoltare pentru grefele de piele

    toat grosimea

    Grefele de piele toat grosimea

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    125/1259

    Grefele de piele DESPICATA

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    126/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    127/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    128/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    129/1259

    C. ZONA RECEPTOARE1 PLTG

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    130/1259

    1.PLTG- defecte mici zone donoare limitate

    - intotdeauna folosite pentru fata; culoare si textura asemantoare, mult mai rezistente lacontractie secundara.

    2. PLD- defecte mari

    - se contracta in diverse grade in pe parcursul procesului de vindecare, functie de grosimeadermului pe care il contin.

    D. INTEGRAREA

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    131/1259

    PLTG si PLD: acelasi mecanism

    Imbibitia plasmatica - absorbtie pasiva prin difuzie a nutrientilor din patulplagii.

    Inosculatia din ziua 3, bonturile capilare din derm incep sa formeze

    conexiuni cu vasele zonei receptoare Angiogeneza pana in ziua 5 se formeaza neovascularizatia grefei.

    E. Neintegrarea grefelor de piele are la baza 4 mecanisme:

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    132/1259

    Patul vascular necorespunzator os neacoperit de periost, cartilaj neacoperit depericondru, tendon neacoperit de paratenon, tesuturi iradiate.

    Fortele de forfecare despart grefa de pat si impiedica revascularizarea acesteia. Hematomul/seromul drenaj in primele 3 zile. Infectia(incarcatura bacteriana >105/g) bacteriile produc enzime proteolitice care

    distrug lanturile proteice cu rol in revascularizare.

    F. Substituenti de piele

    1. Allogrefe: Alloderm, Allograft piele sau derm de la donator cadavru 2. Xenogrefe piele de la specii diferite - porc

    3. Sintetici Biobrane, Integra

    ALTE TIPURI DE GREFE

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    133/1259

    Nerv

    Grasime

    Tendon

    Cartilaj Os

    Muschi

    Grefa compozita mai multe componente diferite intr-o singura grefa

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    134/1259

    Plastia n presupune transpoziia ncruciarea a dou

    lambouri triunghiulare i prin aplicarea ei se poate obineo alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea tensiunii

    locale,

    o nterupere i o redistribuire a unei cicatrici liniare,

    o repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel culiniile de minim tensiune.

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    135/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    136/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    137/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    138/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    139/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    140/1259

    Principii

    Plastia cu lambouri ncruciate multiple produce rezultatesuperioare unei singure plastii n Z de mari dimensiuni.

    Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor care vor fincruciate.

    Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri simetrice) sauinegale asimetrice n funcie de distribuia rezervelortegumentare i a efectului vizat.

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    141/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    142/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    143/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    144/1259

    ist numeroase variaiifolosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu laturi inegale,

    a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse,

    plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri ncruciate,

    plastia n W,tehnica de avansare V-Y.

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    145/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    146/1259

    Plastii n Z

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    147/1259

    Avansare V-Y/ Y-V

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    148/1259

    Avansare V-Y/ Y-V

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    149/1259

    Plastie n W

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    150/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    151/1259

    LAMBOURILE

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    152/1259

    Lambourile se ridica dintr-o zona donoare si se transferaintr-o zona receptoare pastrandu-si vascularizatia proprieintacta.

    Sunt folosite in conditiile unui pat granular impropriu sauatunci cand este necesara o reconstructie ceva maicomplexa.

    I. CLASIFICAREA.Dupa compozitie tipul de tesut transferat

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    153/1259

    1. Componenta unica

    Lambou cutanat parascapularLambou muscular drept abdominal, latissimusLambou osos fibularLambou fascial serratus

    2. Multiple componenteFasciocutane antebrahial radial, anterolateral de coapsaMiocutane TRAMOsteoseptocutane fibula cu insula cutanata

    B. Dupa localizare distanta fata de defectul de acoperit

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    154/1259

    Apare un al doilea defect!

    1. Lambouri locale ridicate din tesuturi adiacente defectului primar sitransferate prin avansare, rotatie sau transpozitie lambouri V-Y, romboid,bilobat.

    2. Lambouri regionale ridicate din vecinatatea defectului, dar nu directadiacente acestuia, si transferate prin interpolare.

    3. Lambouri la distanta ridicate din tesuturi indepartate de defect sitransferate liber microchirurgical anastomoza pediculului vascular allamboului la o sursa vasculara din zona receptoare.

    C. Dupa patternul vascular

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    155/1259

    1. Intamplatoare vs. axiale

    a. Lambourile cu vascularizatie intamplatoare nu au incorporat un vasspecific, fiind din aceasta cauza limitate in dimensiuni raportlungime/latime.

    b. Lambourile axiale sunt proiectate de-a lungul unui sistem vascularprecis ce patrunde in baza si curge in axul lung al acestora, astfel

    ca pot fi ridicate oricat de lungi/late, functie de teritoriul vascular alarterei axiale.

    Peninsulare vas intact in pedicul si tegument supraiacent

    Insulare vas intact, dar fara tegument care sa acopere pediculul

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    156/1259

    2. Pediculate vs. libere

    a. Lambourile pediculate raman atasate la zona donoare pediculul estereprezentat de baza lamboului, care ramane atasata si include sursavasculara. Dupa transferul in zona receptoare, pediculul vascular(fasciocutan sau musculocutan) actioneaza ca o lesa.

    b. Lambourile libere sunt detasate, impreuna cu pediculul vascular, din

    zona donoare, tranferate in zona receptoare si reanastomozatemicrochirurgical la vasele receptoare.

    Lambouri tisulare

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    157/1259

    Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiescn primele 24 -

    48 de ore printr-un proces de imbibiie plasmatic inosculaie,lambourile cutanate supravieuiesc datorit eistenei uneivascularizaiialeatorii.

    niial dimesiunile lambourilor erau limitate de raportul lungime lime,ce varia de la 5:1 pentru fa, pnla 1:1 la nivelul membruluiinferior.

    datcu progresele nregistrate n cunoaterea vascularizaieiariilorcutanate, au fost descrise lambouri care au depait limitrileimpuse decirculaia ntmpltoarea primelor lambouri locale.

    La nivelul lambourilor viabile vascularizatia se reface gradat, iar vasele deneoformatieapar la 3-7 zile de la transfer.

    Un rol esential in neovascularizarea lambourilor il au celulele endoteliale stimulate

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    158/1259

    de AGF (factori de crestere angiogenetici) perioada de vindecare a ranilor.

    Lambourile pe perforante componenta cutanatasi/sau tesut subcutanat vascularizate de arteriole profunde; serecolteaza in acest mod pentru a diminua morbiditatea zonei

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    159/1259

    recolteaza in acest mod pentru a diminua morbiditatea zoneidonoare si pot fi transferate fie ca lambouri pediculate, fie liber.

    a. DIEP - deep inferior epigastric perforator tegument sigrasime de la nivelul abdomenului inferior (ramuri perforantedin artera epigastica inferioara profunda), fara muschiul dreptabdominal.

    b. ALTP - anterolateral thigh perforator tegument si grasimede pe fata antero-laterala a coapsei (ramul descendent al artereicircumflexe laterale si perforante venoase), fara vastul lateral.

    c. TAP - thoracodorsal artery perforator tegument si grasimede pe toracele postero-lateral (perforante ale artereitoracodorsale), fara latissimus dorsi.

    II. SELECTAREA LAMBOULUI

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    160/1259

    DEFECTUL PRIMAR consideratii legate de zona receptoare

    Locatia si dimensiunea Calitatea si vascularizatia tesuturilor din jur

    Expunerea structurilor nobile

    Consideratii functionale si estetice

    DEFECTUL SECUNDAR consideratii legate de zona donoare

    Locatia

    Conceptul angiozomilor - teritoriile vasculare

    Ce tip de tesut este necesar in reconstructie

    Morbiditatea functionala si estetica

    *, -*.%/0*"#+*1#* 1(2/3($1/0/#,

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    161/1259

    I(&.D. ("'."%(D. O,#/-*$&(,#),#/-*$+%) L(&.D.&,"&( C("'.". &.NP.)'(".&% +. +%&'"%M,'%.H6

    >"(&., L("%(M%D E. J('(&,E."J%/%(D( ( J(&/%.% &%(EF% &E". +."P6

    2D.G,"% &,M+."P%/1%)'"(+."P%/ &% (EF%&,M.E%+."P%/1 /F)./'('.%)'". .D. E"%) "(P,"%

    L."'%/(D.1 /, P(".L("%(M%D%'('. ".N%F)(D(C.GED%/( "(EF"',D +%J."%'4QDH6

    MODELUL NAKAJIMA.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    162/1259

    Angiosoame. Teritorii anatomice,

    dinamice , potentiale.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    163/1259

    >(RDF" +.&/"%. (E"FG%P('%L

    ;< %)0#393%=->-/#$3/## %)%$3=#*-

    $/#,#=-)9#3)%&- /(". ,) &%&'.PL(&/,D(" E"FE"%, E. /(". D. +.J%).&'.S()N%F&F(P.T1 &,M+%L%K%M%D. %)("'."%F&F(P. &% L.)F&F(P.6

    ;%&'.P. ()(&'FPF'%/. ("'."%(D. D( D%P%'(

    +%)'". .D.U (+.L("('. &(, &'"()N,D('.6

    PERFORANTE&ANGIOSOAME

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    164/1259

    PERFORANTE&ANGIOSOAME

    LATISSIM

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    165/1259

    SUPRAVIETUIREA

    A. SUCCESUL UNUI LAMBOU NU CONSTA

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    166/1259

    DOAR IN INTEGRAREA ACESTUIA, DAR SI INCAPACITATEA SA DE A INDEPLINISCOPURILE RECONSTRUCTIEI.

    B. ESECUL UNUI LAMBOU REZULTA FIE DINCAUZE VASCULARE, FIE DINNEINDEPLINIREA TELULUI RECONSTRUCTIV.

    1. Tensiune2. Torsiune

    3. Compresie4. Tromboza vasculara5. Infectie

    Principiul I: Defectele se acopera cu tesuturi cat maiasemanatoare.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    167/1259

    Principiul II: Reconstructia se gandeste functie deunitatile anatomice si structurale.

    Principiul III: Intotdeauna se imagineaza un plan derezerva.

    Principle IV: Steal from Peter to pay PaulPrinciple V: Nu se neglijeaza niciodata zona donoare.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    168/1259

    ?#/9$ &%@U ;FP. JD(E& P(V. %' +F ()+ &FP.

    +F)W'6

    !-*3), &%@U :DD FJ '3. J D(E X%DD &,"L%L..G/.E' '3. E("' '3(' RF, )..+6

    >A#/, &%@U @J ED() : J(%D&1 +F)W' P(V. ED() 8

    %+.)'%/(D 'F ED() :6

    ?3'/$A &%@U @' (DX(R& 3(EE.)& 'F P.6

    ?#4$A &%@U !F )F' +.D(R JD(E& CF)DR (J'." YUZZEP H6

    Luis Vasconez

    TERITORII ANATOMICE /

    DINAMICE / POTENTIALE

    EXEMPLU:

    Lamboul

    inghinal

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    169/1259

    DINAMICE / POTENTIALE.

    !"#$%$$ ()(%&*$+",D%P%'( +.PF)&'"(M%D(()('FP%/6

    !"#$%$$ -$)(*$+",'."%'F"%,D L(&/,D("&%N,"1 FM'%),' E"%)P()%E,D(".(E".&%,)%DF" DF/(D.6

    !"#$%$$ .&%")%$(/",

    ()'".)(".( L(&/,D("(( D(PMF,D,%6

    g

    normal pana la

    SIAS.

    Extins 10-15

    cm peste SIAS.

    Prin amanare

    inca 10 cm.

    La nivelul lambourilor viabilevascularizatia se reface gradat iar

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    170/1259

    vascularizatia se reface gradat, iarvasele de neoformatie apar la 3-7zile de la transfer.

    Un rol esential inneovascularizarea lambourilor il aucelulele endoteliale stimulate deAGF (fact de crestere

    angiogenetici) perioada devindecare a ranilor si la ovulatie.

    Lambouri de avansare

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    171/1259

    Lambouri de avansare

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    172/1259

    Lambourile de rotatie

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    173/1259

    Lambouri de rotatie

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    174/1259

    Lambourile de transpozitie

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    175/1259

    Lambourile de transpozitie

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    176/1259

    Lambourile de transpozitie

    4 M D M%

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    177/1259

    4(PMF,D "FPM%/

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    178/1259

    Lambourile de transpozitie

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    179/1259

    4(PMF,D M%DFM('

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    180/1259

    Lambouri interpolate

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    181/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    182/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    183/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    184/1259

    LAMBOURI MUSCULARE

    TIPURI DE VASCULARIZATIE

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    185/1259

    Lamboul pediculat m. latissimus dorsi

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    186/1259

    Lamboul pediculat m. latissimus dorsi

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    187/1259

    Reconstrucia DE SAN cu lambou miocutandin latissimus dorsi

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    188/1259

    Lamboul pediculat inghinal

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    189/1259

    Lamboul pediculat inghinal

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    190/1259

    Lamboul pediculat inghinal

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    191/1259

    Lambouri tisulare microchirurgicale

    Introducerea n arsenalul chirurgiei plastice a noilor variante delambouri n special a celor transferate liber a permis o diversificare

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    192/1259

    lambouri, n special a celor transferate liber, a permis o diversificare

    mult mai mare a opiunilorreconstructive. Principiile clasice ale chirurgiei lambourilor s-au modificat radical:

    limitele impuse de suportul vascular au fost depitede introducereatehnicilor microchirurgicale, astfel nct limitarea morbiditiila loculde recoltare a devenit cel mai important factor de selecie a

    lambourilor. De aceea chirurgii plastici au devenit eperi ntransferuri autloge de esuturimezo, ecto sau endodermale incluzndtendoane, muchi,nervi, etc.

    n acelaitimp, ritmul extrem de rapid de inovare a unor noi variantede lambouri, impune iun efort deosebit de adaptare a chirurgului la

    noile tehnici, stimulndu-i n acelaitimp i imaginaia.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    193/1259

    LAMBOURI TRANSFERATEMICROCHIRURGICAL.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    194/1259

    LAMBOURI TRANSFERATE

    MICROCHIRURGICAL.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    195/1259

    Lamboul radial transferat liber

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    196/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    197/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    198/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    199/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    200/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    201/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    202/1259

    Lamboul TRAM transferat liber

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    203/1259

    Lamboul TRAM transferat liber se bazeaz pe artera i vena epigastriceinferioare profunde.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    204/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    205/1259

    Transplantul de fata

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    206/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    207/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    208/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    209/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    210/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    211/1259

    Expandarea tisular

    Principiul epandriitisulare presupune mrirea suprafeeiunei

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    212/1259

    zone tegumentare adiacente ariei ce trebuie reconstruite prinintroducerea unui implant siliconic ce se augmeteazvolumetricprogresiv.

    Expandarea cutanat i tisular are avantajul furnizrii unui

    exces local de esutde culoare i tetur asemntoarecu zonareceptoare ireduceparialsau complet necesarul de esuturidinzone donoare aflate la distan.

    Expandarea tisular

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    213/1259

    ndicaiile epandrii tisulare sunt reconstrucii postcombustionale,

    reconstrucii postmastectomie,

    tratamentul alopeciilor,

    reconstrucia etremitilor, a capului i gtului, epandarea pediculilor vasculari sau nervoi, etc.

    Expandere (Proteze de expandare)

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    214/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    215/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    216/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    217/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    218/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    219/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    220/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    221/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    222/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    223/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    224/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    225/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    226/1259

    Peelingul chimic, dermabraziunea Pentru procesele ireversibile de mbtrnire cutanats-a ncercat camuflarea

    prin anumite tratamente clinice de tipul peelingului chimic i aldermabraziunii. n plus aceste metode pot ameliora aspectul cicatricilor ipot

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    227/1259

    p p p pndeprtaleziuni cutanate premaligne.

    Dermabraziunea ipeelingul chimic sunt tehnici care produc leziuni cutanatecontrolate care ulterior se vindecprin apariiaunui epiderm de mult maibuncalitate.

    De o foarte mare importan este realizarea acestei leziuni n planul tisularoptim, deoarece, dac leziunea este prea superficial, rezultatul estenesatisfctor,iar daceste preaprofund,rezultatul poate fi catastrofal.

    ubstanele chimice utilizate cel mai frecvent n peelingul chimic(chemoexfoliere) sunt acidul tricloracetic iacidul glicolic.

    PEELINGUL CHIMIC

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    228/1259

    Dermabraziunea

    Dermabraziunea presupune o ndeprtare mecanic a straturilor

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    229/1259

    superficiale ale pielii. vantaul acestei tehnici este acela cpermite un control direct atunci cnd se lucreaz la nivelulstraturilor profunde.

    Dermabraziunea uoar poate ndeprta maoritatea problemelor

    superficiale. cionarea n planurile mai profunde ale dermuluipapilar sau reticular, poate mbunti calitatea cicatricilorprofunde.

    Arta! dermabraziunii const n a ti ct de profund trebuie sacionezi.

    DERMABRAZIUNEA

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    230/1259

    Fillere

    Folosirea materialelor injectabile pentru augmentarea esuturilor

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    231/1259

    moi este un procedeu adjuvant n ncercarea de estompare aproceselor de mbtrnirela nivelul feei.

    Dup renunarea la injectarea de silicon, au fost propuse altesubstaneca de exemplu colagenul, acidul hialuronic, gelul de

    poliacrilamide, microsferele de polimerilmetacrilat, etc.

    TRATAMENTUL RIDURILOR CU ACIDHIALURONIC

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    232/1259

    Laserul n Chirurgia Plastic

    Introdus cu mult entuziasm n urmcu aproximativ 30 de ani n

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    233/1259

    arsenalul terapeutic medical, laserul i-a restrns n ultimul timpindicaiiledoar pentru afeciunicutanate bine selectate de tipul:

    leziuni vasculare (teleangiectazii, hemangioame, steluevasculare, etc),

    leziuni pigmentare epidermice sau dermice, inclusiv tatuaje,cicatrici, etc.

    Dintre aplicaiile mai noi ale laserului amintim mbuntireatexturii pielii (skin resurfacing) sau epilarea.

    Laserul n Chirurgia Plastic

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    234/1259

    Laserul n Chirurgia Plastic

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    235/1259

    Chirurgia reconstructiv i esteticaendoscopic

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    236/1259

    Folosirea endoscopului are o lung istorie, ns aplicaiileacestuia n chirurgia plastic reconstructiv i estetic au fostdescoperite abia de curnd.

    Avantajele acestei metode minim invazive sunt reducerea

    dimensiunilor cicatricilor operatorii ia morbiditiilocale.Principala limitare a tehnicii este aceea a excesului de piele,

    care, atunci cnd este prea mare, impune excizarea sachirurgical.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    237/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    238/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    239/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    240/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    241/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    242/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    243/1259

    Lifting endoscopic

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    244/1259

    Tratamentul chirurgical endoscopic alsindromului de canalului carpian

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    245/1259

    Concluzii

    Dei au trecut milenii pn cnd Chirurgia Plastic i-a pututd fi i id i l bi i l i i i l l i

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    246/1259

    defini identitatea actual,obiectivul ei principal a rmas acelai,anume refacerea formei i funcieinormale a corpului omenesc.

    n ultimele decenii s-a constatat ns o mai mare preocuparepentru obinereaunor rezultate funcionalect mai bune.

    Actualmente, standardele de evaluare a succesului n ChirurgiaPlastic trebuie neaprat s includ satisfacia psihic icoeficientul de reintegrare socio-profesionala persoanelor ce aubeneficiat de acest tip de intervenii.

    CONCLUZII.

    KISS K it

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    247/1259

    KISS Keep itsimple surgeons.

    Ian Taylor (2003).

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    248/1259

    PCP C

    PD

    Pielea poate fi considerat cel maivoluminos organ; nvelete corpul, separndmediul intern al acestuia de contactul, uneori

    i i l

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    249/1259

    agresiv, cu exteriorul.Defectul tegumentar este o soluie decontinuitate la nivelul pielii, cu diverse localizridimensiuni i etiologii, de vechime diferit care

    poate expune esuturi nobile subiacente (os,muchi tendon).

    Acoperirea acestor defecte este obligatorien vederea obinerii unei vindecri de calitate,

    prevenind contaminarea mediului intern alorganismului.

    +

    Metoda id l de acoperire a unui defect

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    250/1259

    Metoda ideal de acoperire a unui defecteste cea care reface ct mai exact conturulanatomic al regiunii, cu tegument de aceeaicalitate funcional i estetic cutegumentele din jur (culoare, tetur,sensibilitate, anexe ale pielii).

    +

    Avantajele epandrii tisulare

    - aduce tegument de culoare i textur foarte

    t d f t l i d it bidit t

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    251/1259

    asemntoare defectului de acoperit, cu morbiditatei cicatrice minim a zonei donatoare.- poate fi folosit n diferite regiuni ale

    corpului, pentru a aduce esuturi cu funcie

    senzorial sau cu anexe caracteristice (de exemplu,sensibilitatea superioar a lambourilor tegumentaren reconstrucia de sn sau lambourile de pr folositen tratamentul chirurgical al calviiei;

    - lambourile expandate sunt mai rezistente lainvazia bacterian fa de lambourile cu circulaie

    ntmpltoare.

    +

    Dezavantajele epandrii tisulare

    - deformarea temporar din timpul

    l i d d

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    252/1259

    procesului de expandare;- durata relativ lung a procedeului- preul ridicat al expanderului

    necesitatea unor proceduri chirurgicalemultiple;- complicaiile legate de introducerea

    subtegumentar a unui implant

    +!"#"$%$&"'

    Expandarea tisular produce modificri n

    l i i i ti it t l l t t l

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    253/1259

    vascularizaia i activitatea celular a tegumentelorinteresate.

    Creterea microcirculaiei produce lambouri

    mai rezistente la nivelul tegumentelorexpansionate, comparativ cu cele neexpansionate.

    Capsula periproteic particip activ laaceast hipervascularizaie

    Modificrile tisulare depind de rata volumuli durata expandrii

    +

    odificri histologice ale tegumentuluisupraiacent unui expandor:

    - iniial, epidermul se ngroa uor, cu hiperplazie celular,ocazional hipereratoz i paraeratoz;

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    254/1259

    - dermul se subiaz n timpul primelor trei sptmni, colagenulapare mai compact, iar fibrele elastice sunt fragmentate;

    - muchiul scheletic se atrofiaz sub aciunea epandrii, dar iconserv funcia;

    - esutul adipos tolereaz greu epandarea, suferind o atrofiepermanent, de -50%, cu distrugerea adipocitelor;

    - aneele tegumentare terminaiile nervoase, glandele sebacee isudoripare, foliculii piloi nu prezint modificri morfologice

    semnificative.

    +

    '()*+,*-'* /)-$0'#'%' ,' '()*+,*-'1

    mplanturile cele mai moderne sunt fcutedintr-un nveli siliconat texturat umplut prin

    i t i di l i l l l i fi i l i

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    255/1259

    inectare periodic la nivelul valvei cu ser fiziologicSiliconul este remarcabil prin ineria sa

    chimic fizic electric i biologicEl trebuie s ndeplineasc urmtoarele

    cerines fie indegradabilnon-toxic,non-alergic,non-carcinogenic,neiritant.

    +

    '()*+,*-'* /)-$0'#'%' ,' '()*+,*-'1

    ormele i dimensiunile expanderelor sunt

    dif it d t t di l i i l l i i

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    256/1259

    diferite adaptate diverselor regiuni ale corpului idimensiunilor defectului de reconstruit. Astfel,expanderele pot fi rotunde, rectangulare, npictur

    , miniproteze etc.Volumul acestora poate varia ntre cteva zeci

    i cteva sute de cmcalvele de umplere pot fi situate la distan

    ataate la expander printr-un tub conector sauncorporate n suprafaa expanderului

    +

    '()*+,*-'* /)-$0'#'%' ,' '()*+,*-'1

    Un alt dispozitiv care poate fi folosit este

    d l ti t fl bil hid l O

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    257/1259

    expanderul osmotic autogonflabil cu hidrogel. Odat implantat absoarbe lichid din organism pebaza gradientului osmotic relativ ntre implant iesuturile din ur

    Actualmente exist i dispozitive carerealizeaz expandarea esuturilor i care oac nacelai timp rolul de protez definitiv de exemplu

    implantele Becker).

    +

    '()*+,*-'* /)-$0'#'%' ,' '()*+,*-'1

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    258/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    259/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    260/1259

    +

    C PD

    Alegerea locului amplasrii expanderului

    depinde de natura lamboului dorit n general sef l d l i l d

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    261/1259

    depinde de natura lamboului dorit. n general, seprefer amplasarea expanderului pe un plan durdei exist i excepii de la regul de exempluregiunea cervical regiunea abdominal etc

    Pe marginea defectului de acoperit trebuie sexiste suficient esut sntosRegiunile anatomice difer n ceea ce privete

    tolerana la expandare aceasta scznd n ordinea

    scalp sn trunchi fa gt bra coaps antebra igamb

    +

    C PD

    Alegerea formei i a volumului expanderului

    influeneaz suprafaa i direcia de mobilizare al b l i bi t F l i i lt i lt

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    262/1259

    influeneaz suprafaa i direcia de mobilizare alamboului obinut. Folosirea simultan a mai multorexpandere n jurul zonei receptoare faciliteaz vitezai sigurana procedurii.

    Suprafaa real a excesului tisular obinut estedoar o fraciune (aproximativ 35%) din cea calculatteoretic. Expanderul se plaseaz sub esutul sntosdin vecintatea defectului. n general, diametrul

    bazei expanderului trebuie s fie egal cu cel aldefectului, n timp ce buzunarul disecat trebuie s fieceva mai mare.

    +

    REGIMURI DE EXPANDARE

    n funcie de intervalul dintre dou edine de

    umplere expandarea tegumentar poate fid l i i fl l 4 10 il

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    263/1259

    umplere expandarea tegumentar poate fi- expandare clasic progresiv umflare la 4-10 zile,n funcie de regiunea n care este plasat expanderul- expandare rapid dup scheme accelerate

    - expandare continu - deocamdat aflat n stadiuexperimental;- expandare imediat intraoperatorie folositpentru defecte de pn la cm Poate fi utilizat i n

    completarea expandrii clasice progresive

    +

    DC CC

    Alegerea udicioas a pacienilor permite

    obinerea celor mai bune rezultate ndicaiile

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    264/1259

    obinerea celor mai bune rezultate ndicaiilesunt reprezentate de:- defect tegumentar important;

    - necesitatea acoperirii cu tegument cuaceleai caracterisitci textur culoarefoliculi piloi- minimizarea sechelelor zonei donatoare prinsutur direct

    +

    DC CC

    a) Scalp

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    265/1259

    a)ScalpMetoda are indicaii n tratarea defectelor mari ale scalpuluia alopeciei de diferite etiologii a calviiei masculine.

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    266/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    267/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    268/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    269/1259

    +

    DC CC

    b) Fa

    ndicaiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de la

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    270/1259

    ndicaiile sunt reprezentate de defectele postexcizionale de lanivelul sprncenelor, regiunilor palpebrale inferioare,peribucale i perinazale; malformaiile congenitale (microtie,despicturile feei i ale buzei superioare); cicatrici

    posttrumatice i postcombustionale; reconstrucia fruniinasului i urechii.c) GtCicatricile retractile de la acest nivel sau reconstruciaetajului facial inferior beneficiaz de lambouri dezvoltate prinintroducerea expanderului deasupra muchiului platisma,pentru a evita lezarea ramurilor facialului.

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    271/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    272/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    273/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    274/1259

    +

    DC CC

    d) TrunchiDefectele de acoperit sunt adesea ntinse ca dimensiuni. Se

    poate practica nu doar expandarea tegumentar ci i a

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    275/1259

    p p p g lambourilor musculocutanate sau fasciocutanate, care vor fiapoi rotate sau transferate liber (de exemplu, lambouinghinal, scapular, dorsal mare etc.).

    Expandarea tisular este cea mai folosit tehnic nreconstrucia de sn Procedura poate fi efectuat fie imediatfie tardiv la sptmni sau ani de la procedura primarExpandarea se practic dup aceeai procedur esutul creat

    n exces folosindu-se pentru acoperirea unei protezedefinitive Expanderul se plaseaz ntr-un buzunarsubmuscular sub pectoralul mare i dinatul anterior care-lacoper total sau aproape total

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    276/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    277/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    278/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    279/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    280/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    281/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    282/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    283/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    284/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    285/1259

    +

    DC CCe)MembreExpandarea se folosete n tratamentul defectelor

    postexcizionale (tumori benigne, cicatrici cheloide, retractiled hi t t t lf iil it l

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    286/1259

    sau dehiscente tatuae n cura malformaiilor congenitalesau a sechelelor posttraumatice ale minii, pentru a permitenchiderea direct a zonei donatoare n cazul transferurilor

    libere, pentru acoperirea escarelor de decubit sau a defectelormembrelor inferioare.f) Gref liber totat grosimea dermului

    Expandarea zonei donatoare naintea recoltrii grefelor depiele toat grosimea dermului va crete impresionantdimensiunile esuturilor disponibile Rata de supravieuire agrefei expandate este egal cu cea a grefei neexpandate

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    287/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    288/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    289/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    290/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    291/1259

    +

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    292/1259

    +

    CPC PDTISULAREAcestea pot aprea din cauza plgii protezei procesului deexpandare sau calitii esuturilor

    Complicaiile minore nu mpiedic procesul de expandareDurerea difer de la un pacient la altul n funcie de

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    293/1259

    Durerea difer de la un pacient la altul n funcie desensibilitatea individual

    Seromul i hematomul apar rareori dac hemostaza

    este efectuat riguros iar drenaul este eficientDog ear sunt nite protuberane la nivelul

    marginilor plgii din cauza alinierii imperfecte a tranelor deseciune i a diferenelor de lungime ale acestora

    Lirea cicatricei este mai frecvent dup o expandaretisular insuficient Trebuie evitate suturile n tensiunen ceea ce privete modificrile culorii pielii expandate,aceasta poate deveni roiatic datorit dilataiei venoase

    +

    CPC PDTISULAREComplicaiile psihice: pe durata procedurii unii

    pacieni nu pot suporta desfigurarea temporar din aceast

    cauz n tot acest timp nu i mai prsesc domiciliul

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    294/1259

    Complicaiile majore perturb desfurarea procesului deexpandare, impunnd uneori ntreruperea acestuia.

    Dezumflarea brusc sau progresiv a expanderuluiapare din cauza unor defecte de fabricaienfecia apare rareori n ciuda capacitii crescute a

    lambourilor expandate de a rezista la infecie comparativ cualte lambouri prezena corpului strin poate favoriza apariiaacestei complicaii Agenii etiologici implicai frecvent sunt

    Stafilococul auriu,Pseudomonas, Escherichia coli.

    +

    CDC PD

    Metoda nu poate fi aplicat n anumitecircumstane care ar putea-o face ineficient sauchiar periculoas

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    295/1259

    tumor malign neexcizat radicalinfecie de vecintate

    esut iradiatesuturi slab vascularizatetratament chimioterapic;labilitate psihic

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    296/1259

    ( ( ) *+ * , -.*+/!012!03-.$,(-(

    4565758515%595:5!"#$%&'& ()#*+,-./,)$% 01.2345.46/.#""%72),8*'9

    /9;93139

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    297/1259

    :>=>%9

    139:=?9?;@

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    298/1259

    (5 * , -.*+0 0 0 -. ,(-(0>/4"9%83!9H?39

    :-.$#* "2#(,(I#- 1C*)$#.* /#.(E.2#(,(I#- %-.E+)$(,.$#J*:D#$*C,C "C#+#.&->(I-+$* 7,.,(-)$# K1(EL!( 9I(#DD*?E+-).,M

    !"#$%&'&(&$" Un lambou tisularpoate fi definit ca orice

    unitate de tesut care este transferata

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    299/1259

    unitate de tesut care este transferatadintr-o zona anatomica zona donor inalta localizare anatomica zona

    receptor- mentinand vascularizatia ei . Originea termenului lambou ( flap in

    literaratura engleza) este din cuvantul

    olandez appe, semnificand ceva careatarna liber si larg, fiind atasat doar lanivelul unei mar ini .

    DEFINITIE.5#*$#2)%. +,),2&2/#8:,

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    300/1259

    )*+,-. !"#"

    ;4N,.*$O &-.*(+-)*, &-D#-C- .*(-)-.E+)-(JO C*

    *PD,$*$##5

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    301/1259

    !,D* ,+## X *.,P YVVV*+# K6&Z#+1*D[(,)M5

    %-.E+)$(,.$#*+*),C,#&,D*P-$E&*C,#=*IC#*.E\\#5

    %-.E+)$(,.$#*+*),C,#&,D*P-$E&*#+*+*5

    ISTORIC.ISTORIC.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    302/1259

    %-.E+)$(,.$#* +*),C,#&,D* P-$E&* #+*+*5

    %-.E+)$(,.$#* +*),C,#&,D* P-$E&* C,#=*IC#*.E\\#5

    ISTORIC.(=>?@7A-?77B

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    303/1259

    P,).,C*(- T^_Y]T^b`5 X

    L*).#E.,$*+*$- T^bd57,+.c- ]!*+#-C]A*(## ]82PE(# X P#.(E.2#(,(I#-

    T W T T59)cE:-CS*J**(* X L(--)$[C-L(--LC*DT^bV56(EC0:D#(* ]:2-+ ]/E((#)E+X C*PNE,(# D(-L*N(#.*$-

    X 5=*[CE(];*c*S#P*]7CE+&--C ]A*CE.c ]e-#X

    C*PNE,(# N*\*$- D- J*)-D-(LE(*+$- X T^^VXD(-\-+$5X 5

    . .

    "2#(,(I#* C*PNE,(#CE( X

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    304/1259

    I),D(*)D-.#*C#$*$- *.2#(,(I#-# DC*)$#.-0PD(,P, * * ) -* - )D-. * * 5

    !#L-(-+$* P*SE(*/.,3% C&%:D2'g

    +1(-\-+$*0.-C D,$#+ $-PDE(*(0 C*,+C*PNE,5

    X 5

    "C*)#. X (*DE($E')/#:,CE%$#:,5 X

    4. INDICATII. SCARATabel 1. Acoperirea defectelor tisulare SCARA

    RECONSTRUCTIVA

    *.ED-(#(-* )$(,.$,(#CE(

    Inchiderea primara

    Inchiderea secundara

    Sutura secundara

    .,J*)., *( \* -D(-.*(*5

    Vindecare asistata

    Grefe tegumentare

    Despicate

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    305/1259

    D.EPN*$-(-* #+L-.$##CE(

    Toata grosimea

    Lambouri locale

    .(E+#.-5

    (-.E+)$(,.$#* ,+E(

    egumen are pe c rcu a e

    intamplatoare

    Fasciocutanate

    Musculare plus grefe despicate

    Musculocutanate5

    L,+.$## *N)-+$-B *(*C#\#- L*.#*C*0

    Din zone adiacente transfer direct

    Lambouri tubulizate

    Lambouri transferate liber

    microchirurgical

    Lambouri specializate

    )#+&(EP HECcP*+G5 Sensoriale Osteocutanate Compuse

    Compozite

    Acoperirea defectelor tisulare SCARA RECONSTRUCTIVA Inchiderea primara

    Inchiderea secundara

    Sutura secundara

    Vindecare asistata

    Despicate

    Toata grosimea

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    306/1259

    Toata grosimea

    Lambouri locale

    Tegumentare pe circulatie intamplatoare

    Fasciocutanate

    Musculare plus grefe despicate

    Lambouri de la distanta

    Din zone adiacente transfer direct

    Lambouri tubulizate

    am our trans erate er m croc rurg ca

    Lambouri specializate

    Sensoriale Osteocutanate

    Compuse Compozite / prefabricate/inginerie tisulara etc

    5. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA

    .

    9+*$EP#* J*).,C*(* *$-I,P-+$,C,# * LE)$ )$,*$* )#D,NC#.*$* &-+,P-(E)# *+*$EP#)$# )# .2#(,(I# h /*+.2E$

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    307/1259

    D IBTbb^G0:D*C$-2EC\ BTb^YG06))-( BT^`^G0:*CPE+BT^YWGX+-IC#S*$- .*#PDE($*+$*5

    7%)?%I&2.,+#L#.* L-(#$-C- &*$-C- -F#)$-+$- #+$(,+.E+.- $,+#$*(h

    4

    A. VASCULARIZATIA

    .

    H*)-C- *($-(#*C-,-./01)*, 2 ./01 +J*)- -

    ),()* B*($-(- )-IP-+$*(-# & #N # G

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    308/1259

    )# &-)$(#N,$#-G5 (*)-, J*( * D- * *

    ),D-(L#.#*C* *L*).#-# )#

    *DE# )D(- &-(P5 -F,( ), -(P .0#+$(*&-(P#. )# *DE#),N-D#&-(P#.0.E+-.$*$-

    J-($#.*C-0.,P*(-

    J*(#*N#C#$*$- (-I#E+*C*B-FDC#.* (*DE($,C L-(#$3]CG5

    "

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    309/1259

    Angiosoame. Teritorii anatomice,

    dinamice , potentiale.

    Taylor descrie aproximativ

    40 i

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    310/1259

    40 angiosoame Teritorii anatomice

    tridimensionale care un

    sistem vascular propriu pecare le definesteangiosoame, subdivizibile inarteriosoame si venosoame.

    Sisteme anastomoticearteriale la limita dintre ele:adevarate sau strangulate5

    (47108

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    311/1259

    9$8%084'($ : 4';&0

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    312/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    313/1259

    TERITORII ANATOMICE /

    EXEMPLU:

    DINAMICE / POTENTIALE" Lamboulinghinal

    2C#P#$* &-PE+)$(*N#C**+*$EP#.

    SIAS.

    Extins 10 15

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    314/1259

    *+*$EP#.5 Extins 10-15 (/ 0/ #&' 1( 2

    $-(#$E(#,C J*).,C*(

    )#I,(0EN$#+,$ D(#+

    cm pes e .

    Prin amanare

    inca 10 cm.P*+ D, *(-*D(-)#,+#CE( CE.*C-5

    .(/,-0/,, 0-(#-,&$( 2*+$(-+*(-* J*).,C*(*

    *C*PNE,C,#5

    6.CLASIFICAREA LAMBOURILOR TISULARE.

    ;4 E2*%H%., 8# :#M&2* +,+,"&%8%.,4;4 E2*%&,X (E$*$#-]$(*+)C*$#-]*J*+)*(-]#+$-(DEC*(-5

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    315/1259

    ;4 (#.*'&%$#, #)$%:"&%$2%.,54 X

    P,).,CE.,$*+*$- ]+-,(E.,$*+*$- ]J-+E*)-5

    N4 (2:"2H#$#, %)%$2:#*%X .,$*+*$- ]L*).#E.,$*+*$- ]

    P,).,C*(- ].EP E\#$- -$.5O4 P2+,&'& %$2:#*X ,+#L#.*$E( X D- N*\* .#(.,C*$#-#

    *)#I,(*$* &-J*)-D-(LE(*+$- (-.$- )# #+(-.$-51E$L##+.C,)- h

    U5 E%:D2'.# 0:2+,.),9 X I(-, &-.C*)#L#.*$X N*\*$- D- J*)-D-(LE(*+$-0D(-L*N(#.*$-02#P-(* -$.X5

    !"#$%&'('#%)*"

    A. Localizare si mijloc de

    deplasare

    Care se misca in jurulunui punct fix Rotatie

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    316/1259

    Rotatie Transpozitie

    Avansate Unipediculate Bipediculate

    Avansat V-Y s an a

    Pediculate Directe Tubulizate

    Transferatemicrochirurgical

    LAMBOURI LOCALE

    -

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    317/1259

    $%+,-.)'$-#%$*/0/12/34

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    318/1259

    Lambou local reconstructiaLambou local reconstructia

    mame onmame on

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    319/1259

    LAMBOURI TRANSFERATE

    .

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    320/1259

    LAMBOURI TRANSFERATE

    MICROCHIRURGICAL.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    321/1259

    6. CLASIFICARE.

    B. Anatomie

    Circulatieintamplatoare

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    322/1259

    p

    Cutanate

    Fasciocutanate

    musculocutanate.

    Venoase/venoase

    Neurocutanat.

    LAMBOURI AXIALE

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    323/1259

    14/>028& 4?&41$ =2(4'4($"

    LAMBOU CUTANAT. VAS AXIAL

    FRONTAL MEDIAN

    NASOLABIAL

    DELTOPECTORAL

    SUPRATROCLEAR

    ANGULARA NASALA EXTERNA

    PERFORANTELE MAMAREI INTERNE

    INGHINALDORSALIS PEDIS

    SCAPULAR / PARASCAPULAR

    CIRCUMFLEXAILIACA SUPERFICIALAPEDIOASA

    CIRCUMFLEXA SCAPULEI

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    324/1259

    "

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    325/1259

    LAMBOURI AXIALE CUTANATE.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    326/1259

    LAMBOURI FASCIOCUTANATE.

    Tipul A multiple

    perforante fasciale fara

    nv ua zare ana om caprecisa. (Superlambourile

    fasciale descrise de Ponten)

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    327/1259

    .

    pu s ngura

    perforante, individualizabila.

    De exemplu lamboul

    scapular/parascapular aca es e nc usa s asc a

    in disectia lui.

    Tipul C perforante

    multiple etajate, avand

    or g nea n r-un vas cu

    traiect subfascial - lamboul

    radial.

    Tipul D compozit de tip

    , care nc u e s un

    fragment osos -

    osteofasciocutan radial sau

    fibular.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    328/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    329/1259

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    330/1259

    P6?QL!R>6Q67

    X J*).,C*(=-+)E(,C&-L*).#*C*$*5 *-3457SD-.,C&EP#+*+$)#

    # C # C# # #

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    331/1259

    P*#P,C$# -.,C#P#+E(#5

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    332/1259

    LAMBOURI"

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    333/1259

    .

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    334/1259

    "

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    335/1259

    14/>028& /2

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    336/1259

    14/>028& /2

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    337/1259

    LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    338/1259

    LAMBOURI MUSCULOCUTANATE.

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    339/1259

    LAMBOURI MUSCULOCUTANATE

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    340/1259

    /2

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    341/1259

    @ A

    !-L*D$&%:D2'%F#%&XJ*).,C*(#\*$&-*F-C-

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    342/1259

    *($-(#*C-]J-+E*)-.*(-#+)E$-).+-(J##.,$*+*$#5

    F$(-P -,$ - +$(-#P-*)$*C* *I*PN-#

    5

    /*#P,C$XD-(LE(*+$-i

    ($8&(08&& 4'4(0/&=$ B #&'4/&=$ B 90($'(&41$14/>02 %4

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    343/1259

    ($8&(08&& 4'4(0/&=$ B #&'4/&=$ B

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    344/1259

    7. Lambouri bazate pe vase perforante

    "3?;?":?;139:=?":>%

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    345/1259

    5 ?+.*,$*(-*,+E(C*PNE,(#.*(-)*)*$#)L*.*.-(#+$-C-\E+-#(-.-D$E(.,

    (-D-(.,)#,+#P#+#P-*),D(*\E+-#&E+E(5K%EN1-$-($ED*[1*,CM5

    "E+.-D$+*).,$+.E+$(#N,$##J-()-0#+.,()&-,+#L#.*(-h

    7CE+&--C 1;0J*+3*+&,[$ fA0/E+)$(-[ :'/)#.EC*N5=2-K

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    346/1259

    KJFNEF*OIJ

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    347/1259

    KJFNEF*OIJ

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    348/1259

    KJFNEF*OIJ

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    349/1259

    Lambouri bazate pe vase perforante

    P4< 9$8%084'(X J*).,E(#I#+-* #+J*)-C- *F#*C- 0.*(-)$(*N*$- E)$(,.$,(* *+*$EP#.* B-F5=-),$ .-C,C*(

    J

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    350/1259

    J 5

    9$8%084'($h

    X 5 "'!"#$%&$X )$(*N*$ *C$* )$(,.$,(* BP,).2#0)-D$0-$.G5

    LAMBOURI BAZATE PE

    PERFORANTE - DEFINITII

    Q *P E, D-( E(*+$-)$-.E+)$ $, $ +$-I,P-+$) )*,$-),$.-C,C*(),N.,$*+5

    #JNGOGIG* RQ D-(LE(*+$*P,).,C*(*X .-*.*(-)$(*N*$-P,).2#,C#+5

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    351/1259

    #JNGOGIG* SQ D-(LE(*+$*)-D$*C*X )$(*N*$-&E*()-D$,C5

    #JNGOGIG* TQ C*PNE,CD-(L,\*$&-ED-(LE(*+$*P,).,C*(*g

    KP,).C- -(LE(*$E(LC* M #JNGOGIG* UQ C*PNE,CD-(L,\*$&-,+J*)D-(LE(*+$)-D$*CgK)-D$*C

    D-(LE(*$E(LC*Dk5

    #JNGOGIG* VQ ,+C*PNE,N*\*$ - -(LE(*+$-X &-+,P#$&, *J*),C+,$(#-+$)#+,&,D*P,).2#,C),NS*.-+$5!*.*)-DE$(#.*P*#P,C$-C*PNE,(#N*\*$-D-*.-C*)#J*)D-(LE(*+$-C-)-JE(&-+,P#&,D*

    (-I#,+-**+*$EP#.*)*,P,).2#,C(-)D-.$#J5

    1*+,E.FG ,*H*IJ KJ L*MJ

    e-#4"0'*#+H0"-C#c;0-$*C5A*J-Z-LE,+&*+#&-*C)EL$

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    352/1259

    $#)),-LC*Di 9+-FD-(#-+.-Z#$2W_`*+$-(EC*$-(*C$2#I2LC*D51C*)$%-.E+)$(:,(I`VV`lTV^h``T^`W

    6m6/136h

    ?.E+EI(*L#-D(-C,*$*+1%:`VV`lTV^

    n * )) P"#(.,PLC-F*#C#*.*D(EL,+&* -$.5

    n3E.*CX )-DE*$-*DC#.*.E+.-D$,C5

    . IN INERIE TI LARA.

    "C#+#.)#+1C*)$#.:,(I-([58.$`VVY5=?::>66;

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    353/1259

    5!$.%$,/##B

    =-),$,C &E+E(X D(-C*P#+*$ X D-.,C J*).,C*(5 1-.,C J*).,C*(X D(-L*N(#.*(- X $-),$ &E+E(5 /*$(#.- o.-C,C- oL*.$E(# &-.(-)$-(- X $-I,P-+$EN$#+,$ D(#+

    #+I#+-(#- $#),C*(*5

    8(#.*(- J*(#*+$* X )*$#)L*.-(-* *,.#)$,&2. H2),#

    +2)2.4

    "

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    354/1259

    INGINERIE TISULARA.(2)$.#D'$##B

    =*+*c*0jE)2#E/5!5l:,+I0f#"2,C /5!5l=),$),P#09c#(*/5!5l82N*0:E,),c- /5!5l>-&*0fE#.2#/5!5l/E((#)E+0e* +-9545%595"5:5075:?#88',L) #),,.#) !Y#)Z&% 8B[\#*\

    J%8*'&%.(%..#,.]

    6.$,.#2G,)2'8 !\')$

    E22"

    2.

    6.$,.#2G,)2'8 A')+&,]

    Q%8

    P2.,

    12$,)$#%&32.6)/#2/,),8#8%)+?#88',^,),.%$#2)_1C*)$#.a%-.E+)$(,.$#J-:,(I-([5`VVYlTT`BWGhTWYWTWdd0;EJ-PN-(5

    / # e 9 1 # $ 9 ' f $ : f & " CC 1 "C# # C C# $# & $ 2 # C

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    355/1259

    /E((#)E+0e59501-+#+I$E+095'50f,P$*0:5f50*+&"*CC*+015"C#+#.*C*DDC#.*$#E+)*+&$-.2+#.*CC#P#$*$#E+)ELD(-L*N(#.*$-&LC*D)51C*)$5%-.E+)$(5:,(I5^^hY_b0T^^_5

    f#P,(*0;*E2#(E /5!5lA*),P#0=E)2#*c#/5!5l:*$E20f*+-)2#I- /5!51.,3%D.#*%$,+?\#)

    Z&%"-8#)/

    $\,

    ?.%)8G,.8% Z%8*#%

    %8

    %

    (%..#,.4

    1C*)$#.a%-.E+)$(,.$#J-:,(I-([5`VVTTVb _ hT^_`T^bV0 -.-P -(5

    A#.c-[0/#.2*-C'5125!5le#C)E+0jJE++-/575"2575045%5"5:5BlA,(C-[0'E2+H5/5!50125!5045%5"51l/E((#)E+0e*[+-95/5!5075:5045%595"P2+,23J%8*'&%.#H%$#2) 23(2)$.2&%)+A%8#*Z#D.2D&%8$^.2`$\Z%*$2.!$#:'&%$,+1.,3%D.#*%$,+!Y#)Z&%"841C*)$#.a

    -.E+) (,. J- ,(I-([5TVT U T`^ TYVd0 D( T^^ 5

    /."EPN-0!54%9":l!E+*$E0%54%9":lAEL-(0:5/!l/E((#)E+0e5/!04%9":

    Z.,,

    Z&%"8

    #)

    $\,

    ?.,%$:,)$

    23

    E2*%&&I

    6+G%)*,+

    P%/)%)*I

    23

    $\,

    !*%&"

    %)+

    Z2.,\,%+4

    9++*C)EL1C*)$#.:,(I-([5dbBWGhWVVWVW0',+-`VV`5

    W" 14/>028&1$ X&/$84#GYIGEO*F3ZJ3OJE)E[GM+J \#:a.b!"85

    ;4 ' -" PE+)$(,.,.E(D ,P $*$- - -,) ,P $*$- -.*D(O0.,*(#D#)#.*D&-D*)O(-&-D(*&O)#.,.E*&O&-N*C*,(5

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    356/1259

    )*,P*#P,Cp#\#IE$#)$#+.$#5 c(*P,(O*,+-#DC*+$-.*(-D(-\#+$O&E##+J#\#&-

    .E+)$#$,$##L-(#$-5

    O4q+.2#D,#(-0L*+$-\#-#(-*C#\*N#COl#C,\#-5 d4D-)$-2ECE.-L*C.,.E(D,C*C,+I#$)#$,($#$C*$-(*C0C#D)#$&-)EC\#0.,I,(*J-+$(*CO0.,+$#D,p#+#0q+LE(PO&-DCO.#0+*L,+&,CE.-*+-CE(5BRL(51+,'9/(0C*$51+,'&(/&0I(5:+,'&,/&G

    #GYIGEO*F3J\K)GY*IGL

    Q7Pe@CCfr,8";X;5>?-@?./@0ABP2)8$.'#:%/#)%$*'*%"+,&,']*2."+,*%".b8#*2%+b+,8%.",4`G/E$#J&-.E(*$#J(-D(-\-+$Q+&,+*)$L-C&-PE+)$(,5YGs+.2#D,#(-LO(O$-P-#0#(-*C#\*N#COl#C,\#-5t

  • 7/21/2019 CH_Pl_ANUL_6 copy

    357/1259

    !E,*C*PNE,(#B&,NC-0.,LC,F#+.E+$#+,#$*$-0-$.G5

    3*PNE,.EPDE\#$X PEN#C#$*$-(-)$(*+)*#+$(-)$(,.$,(#C-.EPDE+-+$-5?&-*CX ,+)#+I,(C*PNE,.,.EPDE\#$#-P,C$#DC*0

    J*).,C*(#\*$ #+$(E)#+ ,(*-$* *5

    14/>021 X&/$84"3*PNE,CA?/6%9X C*PNE,.EPDE\#$&-$#D)D-.#*CX

    .E+$#+-)$(,.$,(#*+*$EP#.-*D*($#+*+&*.-C,#*)#X J

  • 7/21/2019 CH